Hepatitele cronice

Hepatitele cronice

• Boală inflamatorie cronică a ficatului

caracterizată prin necroză hepatocitară şi
inflamaţie de intensitate variabilă urmate,
neobligatoriu, de fibroză şi care durează peste 6
luni de la expunerea iniţială şi/sau o decelare
iniţială a bolii hepatice
• Etiologia :

- virală

- autoimună

- medicamentoasă

- alcoolică

- af. congenitale (B. Wilson, alfa 1–AT)

- necunoscută
 I. H.C. Virale

• Virusurile hepatice:

– H.C.V. = B, C, D (VHE GT3, GT4)

– nu cronicizează: A, E, F, GB, TTV

– tropism hepatic : VCM, V E-B, febrei galbene

(nu sunt cauză semnificativă de H.C.V.)

1. VHB :
– hepadnavirus
– Ser:
• particule complete Ø 42 nm
• particule subvirale: spirale, filamente
(Ag HBs fără potenţial infectant)
Structura VHB :
a) înveliş extern:
- Ag HBs: mare/mediu/mic
- determinanți antigenici (2-5): serotipare
a) Nucleocapsida:
– exterior Ag HBc; Ag HBe
– genomul : ADN – VHB dublu helix
ADN - polimeraza
• Infecţia VHB =

– 25% = HAcB (1% deces – IH fulminantă; 4 mil/an HAcB )

– 65% = infecţie acută subclinică/tranzitorie autolimitată

– 10% = infecție cronică →

• 70% HCB ( 10% Ag HBs+ fără afectare hepatică)

• 15-40% = CH

• 5% = CHC
2. V.H. Delta (D)

– dimensiuni mici:

• înveliş Ag HBs

• nucleocapsida (ARN – VHD incomplet + Ag HD:

mic + mare)

– multiplicarea Ag HBs dependentă

– 3 genotipuri (cel mai frecvent 1)

– infectează numai hepatocitele (citopatogen)

• Co-infecţia: VHB + VHD (2% cronicizare)
– Ag HBs +
– Ac anti – HBc/IgM+
– Ac anti – HD/IgM+
– ARN-VHD +

• Suprainfecţia: VHD la purtător VHB

– agravare HCB = CH Ag HBs +
– 75% cronicizare Ac anti – HBc/totali +
– evoluţie rapidă CH (2-15a) ARN-VHD +
– 15% deces la 1-2a Ag VHD+
3. V.H.C.
– V. ARN = Flaviviride

– Structura :

• anvelopă lipidică

• nucleocapsida (ARN – VHC)

– 7 genotipuri/67 subtipuri (variabilitate genetică)

– 1b = virulenţă maximă, rezistenta terapeutica (60% - 1)

– Incidență: 3–4 mil. pacienţi infectaţi/an ↑ dramatică (x3) după

anul 2000 (droguri inj.)

– Prevalență: 185 mil. - 3%/glob (60-80% droguri i.v.)

• Particularităţi infecţie VHC:
– episodul acut = evoluţie subclinică (10% icter)
– 20-30% clearance spontan al VHC după infecţie ac.
– cronicizare ↑ (85%) şi CH (20% → 25-30 a)
– risc de CHC (1-5%/an)
– evoluţie lentă, necunoscută frecvent
– fibroză:
• 10% <10 a
• rapidă = <20 a
• intermediară: >20 a
• lentă = fără CH
 II. Boala hepatică indusă de
medicamente

• Haptoltip HLA DRB1∗15:01-DQB1∗06:02 = ↑ susceptibilitatea

de boala hepatica indusa de medicamente

• ATB , antituberculase (izoniazida), antivirale

• C – V = alfa-metildopa, amiodaronă

• G – I = sulfasalazină, steroizi anabolizanţi, oxifenisatina

• Antipiretice, antitumorale, imunosupresoare, antidiabetice,

 III. H.C. congenitale

• Boala Wilson:

– alterare metabolism Cu ++/a- ac (ATP7B)

– afectarea hepatică (F)/neuro-psihică/oculară/an.hemolitică

– Ceruloplasmina <10 mg% , Cu urină >100 µg/24h

– Tratament: penicilamină trientin, Zn, tetramolibdat de

NH4

• Deficit de alfa 1 – AT = evoluţie la CH

 Explorarea pacientului cu H.C
A. Testele funcţionale hepatice
a) Citoliza:
• AST (GOT)
• ALT (GPT) AST/ALT >1 = fibroză avansată/C.H.
• LDH
b) Colestaza:
• B.T. >1 mg%
• ↑ urobilinogenului
• ↑ FAS = m. plasmatică hepatocit
intestinala, osoasă, renală, leucocitară
• ↑ G–GT (rinichi, prostată, pancreas, intestin)
• 5` - nucleotidaza
c) Capacitate de sinteză:

• ↓ albuminemia

• ↓ colestarolul esterificat

• ↓ factori ai coagulării: fibrinogen, protrombină,

V, VII, IX, X

d) Modificări imunologice:

• ↑ gamaglobuline

• ↑ IgG/IgA/IgM
e) Teste specifice – dgs. etiologic:
- markeri infecţie virală
- auto – Ac (ASMA, ANA, ATy etc.)
- determinări speciale : alfa 1– AT, ceruloplasmina, HLA

B. Bilanţ hematologic: hemogramă completă:

- anemie (feriprivă/macro/hemol)
- hipersplenism/CID
hemostaza

C. PBH /biomarkeri serici (FibroTest/Fibromax)

elastografie
 Aspecte histologice

• 1. H.C. periportală ( interfață):

– piecemal necrosis
– II cu L, Pl
– hepatocite edemaţiate, necroză focală, apoptoză,
corpi Mallory
– spaţiu port lărgit
– anomalii ale epiteliului d. biliare/foliculi limfoizi
– necroză în punţi/multilobulară
2. H.C. portală:

• II cu L, Pl preponderent portal

• arhitectonica lobulară păstrată

• absenţa proliferării biliductelor

3. H.C. lobulară:

• afectare hepatocitară parcelară

• predominanţa lobulară

• II redus în spaţiul port

• Indexul de activitate histologică (HAI)

– Gradingul: severitatea/activitatea

necroinflamatorie (A0 – A4: minimă-severă)

– Stagingul: fibroză (Fo– F4 = CH)

– Scor Knodell/Ishak/Metavir
 Tipurile etiologice de H.C.
A. HCB
• Incidenţa: 240 mil. infectaţi cronic/ 2 mld. infecție
prezentă sau în antecedente
• Prevalenţă: <2%->8% → România 2-7%
• Transmisia infecţiei de la om-om :
a) orizontală:
– parenterală/percutan (trat. cosmetic, dentar)
– sexuală
– nonsexuală (colectivităţi/familie)
b) vericală:
– Perinatal (30-42% din mame infectate)
• Cronicizarea infecţiei VHB:
– absenţa seroconversiei Ag HBe/Ac anti-HBe

– 60-90% infecţie perinatală (intrauterin, la naștere, sugari

din mame infectate)

- 20-50% l-5 a

- 10-15% >8–10 a

– 1-2% la adulţi tineri

– peste 50% la imunodeficienţi

• Localizarea VHB: ficat, limfocite, splină, ggl. limfatici →

reinfecţie posttransplant
• Simptomatologia
a) frecvent asimptomatică la debut
rar aspect de HBAc
b) Manifestări nespecifice – apar în timp
– astenie accentuată de efort
– greaţă, anorexie
– stadiu avansat :
– icter/urini hipercrome
– ↓ G/sindrom dispeptic
– hepatalgii/epigastralgii
– CH = ascită, edeme
• Examen fizic:

– hepatomegalie moderată (<2–4 cm), elastic-

renitent

– icter fluctuant

– spenomegalie moderată (50%)

– tardiv : eritroză palmară, HTp

c) Formă severă de HCB (10-20%)

• artralgii/artrită
• mialgii
• erupţii cutanate/urticariene/rash/eritem nodos – femei
• ↓ G, greaţă, anorexie, dureri abdominale, pancreatită cr.
• vasculită :
- s. Raynaud (CME)
- GN (CIC-HBs+) – copii predomină zona tropicală b. hepatică
mai uşoară 30-60% remisie spontană
- neuropatie periferică
- poliarterită nodoasă
- poliserozită
• amenoree/anemie aplastică
• acrodermatită papuloasă (<4 a)
 Complicaţii
CH, CHC, insuficienţă hepatocelulară:

- CH: 8-20% la 5 ani/

20% CH decompentata dupa 5 ani

- CHC: 2-5% risc anual

- Risc ↑ de limfom non-hodgkinian la tineri (zone

endemice)
 Diagnosticul pozitiv
A. Markerii serologici

• Ag HBs+ → persistenţă >6 luni

• Ac anti–HBc +:
- IgM = infecţie acută/replicare virală
- IgG = infecţie cronică (Ag HBs+)
• Ag HBe: 25-50% din HCB, evoluţie agresivă a bolii

• Ac anti-HBe : seroconversie Ag/anti-HBe, replicare virală ↓= prognostic

bun, mutant pre-C (Ag HBe-/anti-HBe+/AND-VHB+)

• ADN–VHB: cantitativ >10.000 copii/ml (>2000 UI/ml)

• Ag HBcr (Ag HBc, Ag Hbe, proteina core-related) = corelat cu ADN VHB

• Infecție cronică (replicare scăzută - purtator inactiv ) cu AgHBs >100 UI/ml

+ AND-VHB >200 UI/ml = risc crescut de reactivare

B. TFH.: ALT, AST, GGT, FAS, BT/D, albumină + γ globuline, HLG, TQ

• ALT/AST ↑ = persistenţă/intensitate ↑ 5–8 x N

• (Ag HBe+) = replicare virală

• ↑ uşoară G-GT, LDH, FAS (exacerbare)

• Ecografie abdominală – Fibrotest – Elastografie

• AFP → în zonele endemice/ acces greu la Ecografie

C. Histologia (PBH):
– anterior tratamentului antiviral
– specificitate maximă severitate HCB
– superioară ALT/AST
• leziuni HAI >4 - Knodell
– localizare portală/periportală/lobulară
– necroinflamaţie/fibroză
– hepatocite “în sticlă mată”
– displazie
– imunohistochimie (Ag HBc+/Ag HBs+)
 Forme clinice de hepatită/infecție cr. VHB+
Hbe+ Hbe-

ALT ↑↑ ALT ↑↑ ALT = N

v. sălbatic ADN+ ADN- ADN <2000 U/ml

AgHBs+(<1000 U/ml)
v. mutant VHC, alcool, anti-Hbe+
droguri, CHC
Purtator cr. – infecție VHB
cr. cu
replicare scazută
 Infecţia ocultă cu VHB
• Criterii: - Ag HBs (-) → 0,5-1%/an dispariție spontană
- ADN – VHB (+) <2000 UI/ml
Seropozitiv: - Ac anti HBc IgG (+)
- Ac anti-HBs (+/-)
Seronegativ: - Ac anti-HBs/Ac anti-HBc IgG (-)
- ALT = Normal
• Cauze : - VHB replicat extrahepatic
- CIC = Ag + Ac VHB
- mutanţi HBs
• Consecinţe: - risc transmisie infecţie VHB
- CH criptogenetică
- CHC: dispariție Ag HBs >50 a/apariția CH/VHC
- reactivare sub citostatice
 B. H.C.D
• 15–20 mil. infectaţi cronic (5% din VBH+)

• zone geografice de infecţie endemică

• Leziuni necro-inflamatorii severe

• Suprainfecţie VHD : episod acut icteric pe fond de

HCB, brusc evoluţie severă din acel moment

- mai severă

- evoluţie mai frecventă spre C.H.

- risc mai mare de decompensare şi de CHC

 Coinfecţia VHB + VHD

• Hepatita acută severă:

- icter
- ↑ ALT/AST: uneori în doua faze
- Ag HBs+ și Ac anti-HBc IgM+
- ARN VHD+, tardiv Ac anti-VHD IgM și IgG

• Evoluție cronică: Ag HBs+ și anti-VHD IgM și

IgG
 C. H.C.C.
• Simptomatologie:
– frecvent asimptomatică
– 6% nespecifică (severitate):
• fatigabilitate, inapetenţă
• hepatalgii, mialgii
• greaţă, anorexie, disconfort abdominal
• ↓ capacitatea de concentrare
– Stadiul avansat : icter, H-S megalie (79% v. 34%)
– Transmisie materno–infantilă (intrauterin, la naștere)
4,3% → 24% (HIV+)
• Manifestări extrahepatice (mai ales în CH)

– CME (>65 a, F, CH)

– S. Sjögren, AR, LES,
– Ty. autoimună
– limfom nonhodgkinian cu celule B
– manifestari nespecifice: astenie, dureri cronice, fibromialgie
– vasculită sistemică necrotizantă
– fibroză pulmonară/afectare cardiacă
- tulburări neuro-psihice: fatigabilitate, depresie, anxietate

• Asocierii : CHC = 50-75% VHC+, >28 a

• Dgs +
– Anti–VHC+: infecție activă (ac./cr.), tratată; reacție fals +
– Ag VHC core: confirmă infecția VHC
– ARN– VHC cantitativ = confirmă infecția/imunodeprimaţi/
– Genotipare (pretratament) Anti-VHC+
– TFH : Ag VHC core
• ALT/AST : + -
– N: 30-50% ↓ ↓
– ↑ 25% (factori de risc) Tratament ARN – VHC
– ondulante/constant ↑ ↓ ↓
(anti-TNF, VHB/D,
VHA, VHE, CMV) + -
• alte teste modificate în stadiul avansat
• Infecția ocultă: ARN-VHC+ hepatocite/monocite/SNC
– PBH :

• foliculi limfoizi cu centrii germinativi sp. port

• afectarea biliductelor (10-15%)

• steatoză micro-/macroveziculară (50%, genotip 3)

• necroinflamaţie ↑↑, fibroză (PBH, Fibrotest, Fibroscan)

– ECO : adenopatie hil

– ARN-VHC: Ac anti-VHC- dar în ultimele 6 l expuși la VHC

clearance postterapeutic/spontan → risc reinfecție (alt genotip)

 II. Hepatita autoimună

• Caracteristici generale:

– preponderenţă feminină (4:1)

– hipergamaglobulinemie

– auto-Ac

– fenotip HLA – DR3/DR4

– răspuns bun la imunosupresive

– incidenţa : 2 – 24,5/100 000

• Simptomatologie:
– Debut : 34-45% asimptomatic (↑ AST/ALT)
a) insidios :
• nespecific/luni .
fatigabilitate progresivă, anorexie
• greaţă, vărsături, diaree, dureri abdominale
• icter intermitent (25%), prurit/rash cutanat
• artralgii, mialgii, fenomene cushingoide
• Ciroză hepatică: 25% sau boală cr. hepatică
b) Acut (40%):
. anorexie, greţă, vărsături, durei abd., icter
• ocazional (25%, cu icter si I.H.ac 5%)
• asemănător HAc fulminanta
 – APP/AHC + : DZ-I, Ty (18%), CU, B. celiacă, AR, LES
poate apare la orice vârstă (42%)
• pubertate/decadele 4-6
• Etiologia : necunoscută
• Patogenia: LT CD4+ mediată, LT reg incapabile de
controlul / supresia inflamaței intrahepatice
– Susceptibilitate genetică: HLA DR-B1- 0301/0401
– Auto-antigene şi mimetism molecular (CMV, HS,VHC, VHA)
– Imunoreglare alterată: deficit (nr./funcţie) LT reg
– Medicamente: nitrofurantoin, minociclina, atorvastatin,
halotan; IFN (agravant)

– NU virusuri hepatitice
• Laborator :
– Hiper-γ globulinemie policlonală
– ↑ IgG ≥1,5 x N
– AST/ALT = 50 x N
– ↑ BT
– FAS = N, moderat ↑
– FAS/AST = ↓
– ↓ complement C4 şi IgA (HAI tip II)
– cel. LE = 10-50%
– Ac anti–VHC fals +
• Histologia : PHB obligatoriu = hepatită de interfaţă

– necroinflamaţie portală/septală, II dens cu L, Pl

necroze în punte/panlobulară/multilobulară

– rozete hepatocitare/emperipoleză/regenerare nodulară

– NU leziuni : biliducte/granuloame/alte etiologii

Răspunsul la tratament → Dgs. +

• Autoanticorpii : subtipuri de HAI

• Tip I :

– ASMA (100%) - Anti – SLA/LP (30%)

– ANA >1/80 (70-80%)

– ANCAp (90 %), anti-actină (AAA), anti-cromatină

– asociere : Ty, PR, an. Biermer, ScS, vasculită

– predomină la adult
• Tipul II :
– Anti – LKM -1 (CYP4502D6) (95-100%)
– Anti – LC – 1
• prepoderenţă la copil, F, evoluţie CH (50%)
• Ac anti – rceptor asialoglicoptroteină hepatică
(88%) anti-ASGPR: comun ambelor tipuri

• Complicații: hipertensiune portopulmonară

(4-8%)
• Formele variant :

– HAI + CBP: prezente 2 din 3 =

. ALT >5 x ULN

. IgG >2 x ULN / ASMA+,

. hepatită de interfaţă (moderat-severă)

– HAI + CSP + BII / HAI + colangita autoimună

 III. H.C. medicamentoasă
1. Toxicitate directă (intrinsecă):
• previzibilă
• dependentă de doză
• apariţie la scurt timp (paracetamol, iproniazidă)
2. Toxicitate indirectă (idiosincrazie):
• metabolică/imunoalergică
• imprevizibilă
• nu depinde de doză
• apariţie la expuneri repetate (halotan, alfa
metildopa)
• Leziuni cronice induse medicamentos: >6 luni de la sitarea
medicamentului (TFH modificate)

a) acute : necroză, steatoză, colestază

b) cronice : ficat gras, hep. cr., CH, B. venoocluzivă

– Cauze de H.C. medicamentoasă:

– izoniazida, alfa metildopa

– ATB: ac.clavulanic-amoxi; biseptol; azitromicină

– acetaminofen (Alc)

– MTX (PBH peste 3,5–4g)

• Simptomatologia: asemănătoare H.V cr.

• apariţie la continuarea administrării după primele

semne de hepatotoxicitate

• remisiunea fenomenelor la sistarea produsului

• teren favorizant: F >40 ani

• Forma acută: ALT ≥5 x N + FAS ≥2 x N + BT ≥2 x N

 Boala hepatică alcoolică
Totalitatea leziunilor morfopatologice asociate cu un
spectru larg de manifestări clinico-patologice induse de
consumul de alcool:
- asimptomatică (ficat gras/ steatoza alcoolică)
- steatohepatita alcoolică (necroinflamatie, fibroză)
- boala hepatică alcoolică avansată:
- hepatita alcoolică
- ciroza hepatică (cu complicațiile sale)
- carcinomul hepatocelular
 Abuzul de alcool
> 5 doze la B și >4 doze la F, consumate în 2 ore
- 1 doză = 14 g alcool → 360 ml bere (5%)
(10 g) 150 ml vin (8-10%)
45 ml spirtoase (40-45%)

- Risc de BHA: >3 d/zi - B și >2 d/zi – F

- Dgs. de BHA: consum regulat de A + TFH alterate

 Ficatul gras / steatoza hepatică
alcoolică
Morfologie: - macrovezicule lipidice: >90% în primele 2 sapt.
de consum regulat de A; dispar rapid după sistarea consumului
- proliferare REN
- megamitocondrii
- Continuarea consumului → 1/3 = evoluție HA/CH
- 50% au fibroza avansata sau CH la biopsie

Clinica
 2/3 HM asimptomatică / ușor sensibilă
Consumul excesiv de alcool: recunoscut/chestionare
Uneori: greață, anorexie, vărsături, dureri în hipocondrul dr, icter,
meteorism, flatulență, ↓ capacități intelectuale, impotență,
s. Zieve
 Hepatita alcoolică
-Apare în orice stadiu al BAH
- >80% cu forma severă au CH necunoscută
- Pot sa aibă complicații ale CH și stare septică
≥40 g/zi-F/ ≥50-60 g/zi-B consum alcool ≥8 s anterior
episodului
- 30% mortalitate în prima luna

Morfologie
- steatoză macroveziculară
- hepatocite balonizate, mitocondrii gigante
- infiltrat inflamator cu PMN și cel.mononucleare
- fibroza intrasinusoidală, distorsiune lobulară (SHA)
- necroza sclerozantă hialină, colestază canaliculară
 Clinica
- Debut acut, recent (<3 luni), tineri, F (în absența altor cauze), abuz de
alcool cu ≥8 s. anterior debutului simptomelor

- Febră, icter, anorexie, greața, astenie fizică, angioame stelate, dureri

abdominale (HM dureroasa – 95%), ↓ G

- Ascită, EH, HTp, sângerare variceală, insuficiență hepatică

(chiar in absența CH)

+/- Sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS): tahicardie, ↑ NL,

CRP, procalcitonina (inflamație sterilă/infecție) →
IR ac, insuf. multiplă de organ

- S. Zieve (în forma severă de HA): an. hemolitică, hipercolesterolemie

- 30% mortalitate în prima luna – IHAFC→ IRac

 Tratamentul hepatitelor cronice

I. HCB

a) Profixalia infecţiei VHB: vaccin specific recombinat anti-hepatită B →

persoane la risc (mediu sanitar, deplasare regiuni endemice)

a) Gravidele antepartum (trim III) cu AND VHB >2000 IU:

. Tratament antiviral/lamivudina

. NN/ după expunere acută : imunoglobulină antihepatită B = 0,06mg/Kc

postpartum + vaccin
 Obiectivele tratamentului

• Prevenirea preogresiei bolii și cosecutiv apariția

CH → CHC
• Imbunatatirea supraviețuirii și calității vieții

 Prevenirea: - transmisiei materno-fetale

- reactivarea hepatitei B
 Prevenirea și tratamentul manifestărilor
extrahepatice asociate VHB
b) Terapia antivirală

- imunomodulatoare

- analogi nucleozidici/-nucleotidici

• Obiective

- eliminarea/supresia permanentă a VHB

- reducerea/stoparea necroinflamaţiei

• Comorbiditati: H. alcoolică, HAI, SHNA, VHC,

VHD, HIV, Ac anti-VHA
 Indicaţii/parametrii
a) virusologici:

– ser = Ag HBs+

ADN–VHB+ ≥2000 UI/ml

IgG anti HVD-

b) biologici: ALT ≥2 x N, repetat în 6 luni

c) fibroza: PBH sau Fibromax, Fibroscan: ≥F1/A1/7 pKA

d) Pacient naiv: entecavir, adefovir, tenofovir, lamivudina, Peg IFN

A0FO sau <7 pKA + nu se tratează, indiferent de valoarea ADN-VHB

1. IFN alfa –2a/2b recombinat

IFN = glicoproteină specifică secretată v. stimuli

virali/bacterieni/macromolecule nonself

• legare de receptor specific

• Forme :

– IFN α: Mcf, PMN

– IFN β: fibroblaşti

– IFN γ: LThl (imun)

 1) IFN alfa –2a/2b recombinat

– Peg–IFN α–2a: 180 µg/săpt x 12 luni

• seroconversie Ag HBe/anti – HBe

• seroconversie Ag HBs/anti – HBs (15-20%)

• normalizarea AST/ALT

• ↓ HAI ≥2 pct
• R.A.
a) constituţionale :
– pseudogripale
– ↓ G, greaţă, diaree
– paracetamol/algocalmin
b) hematologie : ↓ NL, NTr (Eltrombopag)
c) autoimune : DZ, Ty, H autoimună
AH, auto - Ac
d) neuropsihice

Stop la 12s: - AgHBe+: nu ↓ Ag HBs şi AND-VHBs <20.000 UI/ml

- Ag HBe-: nu ↓ Ag HBs şi AND VHB <2 log copii/ml
 Analogi nucleozidici/nucleotidici
2. Lamivudina: 100 mg/zi >12 luni
YMDD = mutant gena P
Indicaţie : AST/ALT > 5 x N/absenţa răspunsului
IFN/CH compensată
3. Telbivudină, Entecavir (0,5 mg/zi)
4. Adefovir (10 mg/zi), Tenofovir
5. Telaprevir, Boceprevir/ inhibitorul polimerazei analogului
uridin-nucleotidului
• Ag HBe + = Lamivudină
• Ag HBe - = Lamivudină /Telbivudină +
Tenofovir/Entecavir/Adefovir

Evaluare raspuns: la 6 luni (ALT + ADN) şi la 12 luni după viremie nedetectabilă

(ALT, seroconversie HBs şi HBe, ADN-VHB)
Pacient pretratat: analogi nucleozidici/nucleotidici

Tratamentul actual prin supresia replicării virale NU determină și

“vindecarea” prin dispariția Ag HBs

Chimioterapie: Ag HBs+ → analogi nucleozidici (perioada tratament + 6-12

luni ulterior)

Rituximab: Ag HBs-, Ac anti-HBc+ → monitorizare → AN daca Ag HBs+

 II. HCD
Vaccinare anti-VHB la cei cu risc

Eradicare = clearance-ul AgHBs.

Persistenţa lui = VHD ramâne infectant şi capabil

de reactivare a hepatitei

. IFN alfa-2a = 6 mil.UI/m2 x 3/s x 48 sapt.

 Criterii de tratament VHC

• Ac anti – VHC (+) cu ARN – VHC (+)

• ALT normale/crescute

• Fibroza: A/F/S >1 (PBH/Fibromax/Elastografie)

• Vârsta <65ani

• CH compensată

• CGM II, vasculită, GN

 III. HCC

. Peg–IFNα–2a = 180µg/săpt x 12 luni

• Peg–IFNα–2b = 0,5–1 µg/kg/săpt

• RVS = ALT – N (40-54%)

• negativare ARN–VHC

• îmbunătăţire histologică
A) Terapie combinată :
Peg–IFN + Ribavirină 0,8–1,2 g/zi p. o. X 12 luni
+ telaprevir/boceprevir (in fibroză mare: genotip 1) –
inhibitori de protează

B) Terapia orală (Antivirale cu actiune-directa), IFN free şi

Riba: CH compensata (C-P A, F3,F4)
• Sofosbuvir (inhibitor analog nucleotidic) +
simeprevir/ledipasvir/faldaprevir x 12 săpt.
>90% răspuns terapeutic
• R.A. Riba : anemie: <10g% Hb = eritropoetina
<8,5g% Hb = stop Riba
c. i. = la femeia gravidă
• Tratament adjuvant:

– silimarină (1g p.o. anti - VHB ?)/lagosa

– liv 52

– essenţiale ...
 IV. H. autoimună

a) Imunosupresoare – forme severe:

- ALT >10 x N/ALT >5 x N + IgG >2N

- necroze în punţi/hep.interfaţă severă, manifestări extrahepatice

P 30 mg/s I, scădere treptată la 10-15 mg/zi x 6-12 luni

P (20 mg) +Aza (50–100 mg) – menţinere răspuns (≤2 ani remisiune)

74% recăderte la sistarea terapiei

30% răspuns incomplet la 3 ani de tratament

• Alte imunosupresoare
– Mycofenolat mofetil (intoleranță AZA)

– Tacrolimus/Rituximab, anti-TNFα

– Budesonid, deflazacort

– Ciclofosfamidă + P

b) Transplant hepatic ortotopic (recădere 20-30%) la

cei cu CH, fără răspuns terapeutic
 V. Hepatita alcoolică
- Sistarea consumului de alcool (consum exagerat/ nociv,
abuzul de A, probleme cu A, dependența
de A)
HA + CHA
- Combaterea malnutriției proteino-calorică:
I) cauze: - aport caloric alimentar ↓; apetit ↓ (disgeuzie,
esofagită, gastrită, dentiție deficitară)
- nu acceptă diete hiposodate
- diaree, insuf.pancreatică exocrină
- prezența complicațiilor CH

II) Proteine: 1,2-1,5 g/Kcorp/zi

Calorii: 35-40 Kcal/Kcorp/zi
Suplimente nutriționale (vit. grup B, tiamină, Zn)
- Alimentare pe cale enterală; albumină desodată i.v.p.
 Tratament farmacologic
Hepatita alcoolică

Internare în TI: EH gr.III/IV, instabilitate hemodinamică, șoc septic,

ventilațe mecanică

Sepsis →ATB; Hb<7-8 g% → transfuzii; control glicemie

- Prednisolon: 40 mg/zi x 4 sapt. (DF >32) – c.i. VHB, TBC activ

Metilprednisolon 32 mg/zi

Potențial: - pentoxifilină: 40 mg x3/zi x 4 sapt. + CST (la cei cu SHR)

- N-acetilcisteină: în SHA după supradoză de paracetamol
- Factorul de stimulare al coloniilor de granulocite
 VI. Hepatita medicamentoasă

Sistarea medicamentului incriminat – criterii:

- ALT >8 x N

- ALT >5 x N >2 săpt.

- ALT >3 x N + BT >2 x N sau INR ≥1,5