Bolile inflamatorii cronice

intestinale
BII = boală idiopatică determinată de
alterarea răspunsului imun față de flora
intestinală a gazdei
 Caracteristici generale
Inflamație a tractului gastrointestinal idiopatică, cu evoluție
cronică, remisiuni și recăderi

a) Colita ulcerativă (CU): inflamație difuză a mucoasei limitată la

colon și rect
b) Boala Crohn (BC): poate afecta orice segment al TD
(cu precădere IS și/sau C), cu leziuni transmurale
c) BII neclasificată: nu se poate face diferențierea între CU, BC, alte
forme de colite anamnestic, endoscopic, histologic și Rx
d) Colita nedeterminată: overlap BC și CU (anatomopatologic)

- 5-15% dintre cei cu afectare colonică → manifestări comune

- CU și BC au manifestări clinice și patologice similare și distincte
 Epidemiologie
Incidența: CU ↑ în Europa; >B
BC ↑ în SUA; >F
bimodală: 15-40 ani, 60-70 ani (CU)
Prevalența R: CU = 1,42/100.000
BC = 1,52/100.000

Etiologie
a) Predispoziția genetică
b) Răspuns alterat față de flora intestinală
c) Alterarea răspunsului imun
 Predispoziția genetică
- Determină susceptibilitatea la BII, tipul comportamental
și răspunsul la tratament

- Polimorfism genetic: autofagia, producerea RLO

a) BC: CARD15/NOD2, IL23R, CARD9…(30)
b) CU: ECM1 (23)

- Rolul factorilor de mediu: ↑ riscul de boală

a) Fumatul: ↑ riscul de BC complicată (2x)
↓ riscul de CU
b) Dieta: laptele, grasimile → puseu CU, BC
dulciuri → BC
 Răspuns alterat față de flora
intestinală
- Alterarea epiteliului intestinal: cel. Paneth, ↓ mucina,
joncțiuni i.cel. → disbioză → inflamație
- ↑ translocația florei intestinale → răspuns imun susținut
- Disbioza → exces de Ag bateriene intestinale
↑ permeabilitatea intesinală
declanșarea RI patologic → LTh, LTreg →
inflamație
- ↑ migrația, aderarea și infiltrarea cu PMN a epiteliului
intestinal sub acțiunea COX
 Alterarea răspunsului imun
Ag alimentare, bacteriene → Mcf → LTCD4+

LTh1 LTh17 LTh2 LTreg

IFNγ IL17 IL4 TNFβ

TNFα IL23R IL5 IL1
IL12
Inflamație mucoasă + submucoasă

Inflamație transmurală Abcese criptice

Fistule Fisuri Stricturi Diaree Rectoragii

BC CU
 CU – aspecte generale
- Inflamație continuă, confluentă și circumferențial ă a
mucoasei: rect → valva ileocecală
pancolita → ileita de reflux

- Extinderea proximală: progresie / regresie

recăderea >v. puseul anterior

- Factori de protecție: fumatul, apendicectomia

- Factori de risc: AINS non-selective, ATB, contraceptive orale

Alterarea microbiotei intestinale

 CU - Simptomatologie
- Diaree: - scaune apoase (nr.↑, <6 sc.), sânge, exudat
mucopurulent, defecație nocturnă,
crampe abdominale (forma severă)
- constipație, rectoragie, tenesme →
localizare rectală
- Rectoragie (>90%): - sânge roșu = proctită
- închis la culoare = extindere colon
- Dureri abdominale colicative: flanc, FIS, preced /
ameliorate de defecație; intensă → megacolon TX
- Formele severe: febră, transpirații, greață, vărsături
tegumente palide, tahicardie
 CU - Forme clinice
- Proctosigmoidita: diaree, rectoragii, eliminare de (Proctita)
mucus, tenesme, dureri în FIS

- Colita stg.: diaree, rectoragii, tenesme, dureri în flanc

si FIS, coardă colică stg, +/- semne generale

- Colită extensivă (Pancolita): extindere deasupra flexurii

splenice scaune numeroase cu sânge, mucus, puroi,
inclusiv nocturne, dureri abdominale difuze, semne
generale

- Colita acută fulminantă: rară, severă→ febră, frison,

tahicardie, diaree (>10 sc./zi), anemie, abdomen destins
 Forme clinice - severitate
Scorul Truelove-Witts
Caracteristici Forma uşoară Forma severă Forma fulminantă
Număr scaune/zi <4 ≥4 - <6 ≥6
Rectoragii Intermitent Frecvent Continuu
Temperatura Normală >37,5° C >37.5° C
Puls Normal >90 >90
Anemie - Hb normal <75% Necesar transfuzii
VSH (mm/h) <30 >30 >30
Evoluţia Activitatea zilnică se Activitatea zilnică este Stare generală profund
desfăşoară normal sever influenţată, afectată, poate evolua
simptomele apar spre megacolon toxic
frecvent şi nocturn, iar sau perforaţie
semnele sistemice
sunt prezente

Forme evolutive: cronică recurentă (60%),

cronică continuă (>6 luni),
fulminantă
 BC - Simptomatologie
x– Inflamație transmurală a peretelui intestinal,
cu distribuție neuniformă/ discontinuă
(lasă zone normale de mucoasă)

Debut: - insidios (diaree)

- acut: - ocluzie intestinală
- masă abdominală + dureri
abdominale și febră (apendicită ac.)
- Factori de risc: fumatul, apendicectomia anterioară,
AHC+, infecții
digestive
 BC - Simptomatologie
- Diaree cronică (>6 luni): steatoree + volum ↑ - ileală
scaune volum ↓ - colonică
- Dureri abdominale: difuze / localizate (stenoză, abces,
fistulă digestivă)
- ↓ ponderală (60%)
- Rectoragii/H. oculte: BC colonică - proctita (40-50%)

- Malabsorbție: BC ileală, fistulă enterală, IS contaminat

- Manifestări de afectare sistemică: febră, fatigabilitate,
astenie fizică, greață, vărsături (puseu acut)

- Semne și simptome determinate de complicații

 BC – Localizare
- Tubul digestiv superior: pirozis, disfagie, greață, epigastralgii,
vărsături, fistulă DD, icter obstructiv; υ
asociată cu formele intestinale
- Ileală: diaree, dureri abdominale, malabsorbție, stenoze IS, ↓ G,
febră, dureri abdominale colicative
(masă abdominală, stenoză)
- Colonică (drept): diaree, rectoragii, tenesme (fără afectare rect)
- Perianală: asociată altor localizări, fistule perianale, lez. cutanate

Forme clinico-patologice: - stenozantă

- penetrantă(fistule, abcese) -
nonstenozantă / nonpenetrantă
Severitate: scor CDAI: ușoară (150-220), moderată (220-450),
severă (> 450)
 BII - Laborator
- anemie feriprivă/ macrocitară; ↑ NL, NTr
- ↑ VSH, CRP, α-2 globuline
- ↓ albumina, proteine; TFH
- ↓ K, Mg, Ca, Zn, vit. B12, vit. A,D,E,K (BC)
- ↑ calprotectina fecală (CU)
- Markeri imunologici: BC = ASCA, OmpC (Ac IgA anti-E.coli), Cbir1
CU = pANCA

- coprocultură, infecție C. difficile, CMV (imunosupresie - CU),

Yersinia enterocolitis (BC)
- ex. coproparazitologic
Endoscopie + biopsii
Modificari endoscopice ale mucoasei
CU BC
Rectosigmoidoscopie Colonoscopie totală
Colonoscopie totală EDS – BC de TDS
CVE – c.i. stenoze;

afectarea rectului afectare anală (1/3)

eritem difuz edem submucos , "piatră de pavaj"

afectare uniformă continuă arii neafectate

ștergerea desenului vascular ulcere aftoide,

ulcerații ale ileonului terminal,
mucoasă granulară ulcere lineare sau serpiginoase

absența fistulelor fistule

pseudopolipi postinflamatori pseudopolipi postinflamatori

 CU
Mucoasa denudată, sângerare spontană
 CU
Mucoasa friabila, sangeranda
 BC
Ulcerație valva ileocecală Inflamație segmentală,
ulcer linear
 BC - CVE
Ulcerație aftoidă ileon
 BC
Stenoză circumferențială a ileonului terminal
 Imagistica
- Rgf. abdominală simplă:
- megacolon toxic -Ǿ ≥5,5cm)
- ocluzie intestinală (nivele hidroaerice)
- perforație (pneumoperitoneu)

- Irigografia: - dehaustrarea colonului, psudopolipi (CU)

indicație → c.i. colonoscopia (stenoză stransă)

- Substanță baritată cu dublu-contrast: enterografie,

enterocliza (înclocuite cu CT/IRM)
 Imagistica
- CT, IRM, enterografia CT/IRM:
- mai ales în BC (IS)
- extinderea și severitatea complicațiilor:
. îngustarea lumenului IS
. polipi
. ulcerații
. îngroșarea peretelui intestinal
. stenoze
. fistule
. abcese abdominale/perineale
 CU - Irigografie
Dehaustrare colon descendent, mucoasa granulară
 Ecografia
- Ecografia intestinală: activitatea bolii în timp real (1/an)
- Ecografia abdominală de înaltă rezoluție
- Ecografia cu substanță de contrast
- Ecografia ecoendoscopică: fistule perirectale, abcese

- DXA: osteoporoză
- Rgf. torace: excluderea TBC (BC)
 Morfologie
Aspecte macroscopice
Caracteristica Colita ulcerativă Boala Crohn

Localizare Rect şi colon Orice segment al tubului

digestiv
Rect Totdeauna afectat Cruţat; afectare anala (1/3)
Colon Frecvent colonul stâng Frecvent colonul drept

Ileon Rar: ileită de reflux Frecvent

Distribuţia Continuă, circumferenţiară Discontinuă, asimetrică

Straturi perete intestinal Mucoasa Toate

Ţesuturi periintestinale Nu Frecvent

Ulcere Ulceraţii superficiale Ulcere aftoide, ulcere

profunde
Fisuri Colita fulminantă Da
Fistule Colita fulminantă Da

"piatră pavaj" Nu Prezent

Polipi inflamatori Da Rar

Stricturi Rar Frecvent

 Histologie
Aspecte microscopie
Caracteristica Colita ulcerativă Boala Crohn

Localizare Mucoasa Toate straturile

Glande criptice Prezent Rar

distorsionate, ramificate
Infiltrat inflamator Difuz - Plasmocitoză bazală Focal

Inflamaţie acută Difuz Focal

Criptite, abcese criptice Difuz Cripte anormale

Depleţie de mucus Frecvent Rar

Agregate limfoide Rar Frecvent

Granuloame necazeificate Rar Frecvent

Hipertrofie musculară Rar Frecvent

Hiperplazie neuronală Rar Frecvent

Metaplazia celulelor Paneth Prezentă Rar

Colagenizare Nu Frecvent
CU - histologie
Abces criptic
BC - histologie
Granulom noncazeificat
Diagnostic diferențial CU/BC
Aspecte tipice
Colita ulcerativa Boala Crohn

Clinica - Frecvent diaree cu - Diaree însoțită de

volum mic și urgentă durere abdominală și
- Diaree predominant malabsorbție
sanghinolentă - Masă abdominală
- Afectarea rectală - Leziuni perianale

Endoscopie și imagistică - Inflamație confluentă, - Leziuni discontinui

continuă colonică asimetrice transmurale
- Implicarea rectului - Mai ales ileonul și
- Friabilitate, ulcerații colonul dr.
- Demarcație neta între - "piatră pavaj"
zona inflamată și - Ulcere longitudinale
mucoasa normală - Fisuri profunde
- Sângerare spontană - Stenoze/fistule

Histopatologie - Inflamație difuză în - Inflamație

mucoasă și submucoasă granulomatoasă
- Distorsiunea - Pot fi vazute fisuri sau
arhitectonicii și ↓ nr. ulcerații aftoide; uneori
criptelor ; absența inflamație transmurală
granuloamelor

Markeri serologici - pANCA - ASCA și alți anticorpi

față de antigene
microbiene
 Complicații intestinale
CU
- Megacolon toxic: - CU severă, ↓ K, colonoscopie, antidiareice;
- stare generală alterată, abdomen meteorizat,
↓ zgomote abdominale, rectoragii, ↓ TA, tahicardie,
Rx, CT: Ǿ colon ≥5,5 cm
- Displazie de mucoasă → cancer de colon (CU extensivă, colon stg.)
cromoendoscopia
BC
- Fistule entero-enterice/-cutanate/-vezicale/-vaginale
- Abcese: ileon terminal, retroperitoneu, splină, perianal
- Stenoze: fibroase/inflamatorii → dureri, ocluzie intestinală
- Leziuni perianale: fisuri, fistule, abcese, stenoze locale
BII – Complicații
Intestinale
CU BC
Frecvenţă Frecvenţă
Megacolon toxic ++ +

Perforaţie ++ ++

Stenoze + ++

Ocluzie + ++

HDI ++ +

Displazie, CCR ++ +

Fistule, abcese Rar ++

abdominale
Leziuni perianale Rar ++

Malabsorbţie Rar ++
Megacolon toxic
CU
 Manifestări extraintestinale
a) Cutanate: - eritem nodos (BC)
- pioderma gangtrenosum (CU)
b) Oculare: - episclerită
- uveită
c) Artropatie: - axială (SA, sacroiliita)
- periferică: pauciarticulară/poliarticulară
d) Osteoporoză postcortizonică
e) Hepatobiliare: - CSP, pericolangită, SH, HC, CH
- litiază biliară
f) Pulmonare (BC): secundare BII / tratamentului
g) Renale: litiază renală
h) Tromboze, trombembolism pulmonar
Pyoderma gangrenosum
 BII
Manifestări extraintestinale
CU BC

Cutanate: eritem nodos, ++ ++

pioderma gangrenosum
Ocular: uveite, ++ ++
irite,episclerite
Osoase şi articulare: ++ ++
osteoporoză, osteopenie,
artrite, spondilită
anchilozantă

Pulmonare: bronşiectazie, ++ ++
bronşită cronică, sarcoidoză
Hepatobiliare: steatoză, ++ +
hepatită cronică, ciroza
hepatica, CSP, litiază biliară

Renale: litiază renală + ++

Hematologice: ++ ++
tromboembolism pulmonar,
anemie megaloblastică
 Tratamentul BII
Obiective

- Tratamentul puseului acut

- Inducerea remisiunii: - clinică → scor activitate
- endoscopică → dispariția ulcerațiilor
- histologică
- Menţinerea remisiunii şi prevenirea recăderilor
- Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor
 Dieta
- Puseul acut: excludere → lapte, branzeturi fermentate,
grăsimi
- Fructe/legume crude: NU în puseul acut
DA în proctita cu constipație (CU)
- Dietă lichidă sau APT: la cei cu sindrom obstructiv (BC)

- Suplimente nutriționale (malnutriție), multivitamine

- Ca + vit.D: tratament CST >1 an
 Tratamemnt medicamentos
Grup medicamentos
Aminosalicilați: salazopirina,
mesalazina, olsalazina, balsalazina
Efect antiinflamator
Corticosteroizi
Efect antiinflamator
Imunosupresoare
AZA, 6-MP, MTX
Terapia biologică
- anti-TNFα (infliximab,
adalimumab, certolizumab pegol)
- anti-adeziune (vedolizumab)
Antibiotice
Indicatii
Inducerea remisiunii:
formele ușoare / moderate de BII
Inducerea remisiunii:
perioadele de activitate(formele
moderat /severe de BII), CU
fulminantă, megacolon toxic
Merntinerea remisiunii;
rezitență sau răspuns ↓ la 5-ASA sau
CST
Formele grave/nonresponsive
CU: moderat/severa
BC: fistulizanta/ moderat/severa
Compolicații infecțioase: colita
fulminantă, megacolonul toxic
CU – Tratament chirurgical
Indicaţii de urgenţă Indicaţii elective

Colita acuta fulminantă Formele refractare la

tratament

Megacolon toxic Displazie de mucoasă

Perforația Polipii adenomatoși

Hemoragie digestivă Cancerul colorectal

inferioară

Manifestări extraintestinale:
anemie hemolitică, artrite,
trombembolism, eritem
nodos, fără răspuns la
tratament
BC – Tratament chirurgical
+ AZA/MTX: x 3 luni p.op.
Indicații de urgență Indicații elective

Perforație intestinală Stricturi fibrotice

Abces abdominal Fistule intratabile

Hemoragie digestivă Cancer colonic

Ocluzie intestinală Lipsa raspunsului la

tratament medical