Boala celiacă

Boală autoimună cronică generată de un RI aberant

la ingestia de gluten apărut la persoane cu
predispoziție genetică

Alte denumiri: sprue celiac, enteropatia gluten-sensitivă,

sprue nontropical

Cea mai υ boală inflamatorie neinfecțiaosă intestinală

.
 Epidemiologie

- Prevalență: 1% SUA, Eur. (3,95% RO) → 5,6%

Sahara
- F/B: 1:3
- Apariție: primii 3 ani și decadele 3-4 → 8 de viață
- >70% la copii/tineri (<20 ani)
- Rol protector H.p+

- Risc crescut: rudele de gr.I, DZ-I, b. autoimune,

infecții virale (adenovirus, VHC, rotavirus)
 Etiologie
A)F. de mediu:
GLUTEN: prolamină și glutelină
• Gliadina: amestec de polipeptide bogate în prolină și
glutamină alcool-solubilă (α,γ,ω) = 33 a-ac

• Surse: - grâu (gliadină)

- orz (hordeine)
- secară (secaline)

Intoleranța la gluten poate să apară oricând în timpul vieții

 B) Factori imunologici
Gluten
Stomac
Glutelină Prolamină
(Gliadină) + IgA → Transferină I.S.
glutamină prolină
Mucoasă
Transglutaminaza dezaminare

tisulară (tTG)

glutamat + HLA DQ2/DQ8

LTh2 CD4+ LTh1 CD8+
IL-21, IFNγ
LB

Ac anti: ↑↑ LTc CD8+

- gliadină IgA
- endomisiu IgA IL-15 Citotoxicitate
- tTG IgA
 C) F. genetic – b. poligernică
 HLA DQ2: - 90-96%
- risc ↑ = HLA DQ2.5 + alele HLA B1*02

 HLA DQ8: - 10%

- risc ↓ (heterozigoți

Absența DQ2/DQ8 = exclude b. celiacă

 Patogeneza

• - Ac anti-tTG
• - Ac anti-EDM → similitudine: musculatura netedă cu lamina propria
• - Citotoxicitatea → distrucție enterocite

Dispariția vililor intestinali Scurtarea criptelor intestinale

Distrucția suprafeței de absorbție a IS (↓)

Maldigestie + Malabsorbție
 Mecanismele patogenice ale diareei

A) Steatoree: secundară modificărilor mucoasei jejunale

B) Deficit de lactază, peptidază: afecarea enzimelor de la

nivelul margiunei în perie a jejunului → ↓ digestia
enzimatică de contact

C) Malabsorbția ac. biliari → flux ↑ în colon, ileon

D) Alterarea permeabilității intetsinale → secreție

lichidiană endogenă (secundară hiperplaziei criptelor)
 Simptomatologie
A. Digestivă
- Diaree (45-85%): 3-4 scaune apoase/semilichide, uleioase sau
spumoase, urât mirositoare, constipație
- Abdomen balonat, borborisme (35-72%), flatulență (28%),
- Greață, vărsături, crampe abdominale, anorexie/bulimie (rar)

B) Extradigestivă
- ↓ greutate (45%)
- Astenie, fatigabilitate (70-80%)
- Anemie feriprivă (rar deficit de ac.folic, B12)
- Osteopenie/osteoporoză (malabsorbtie Ca + vit.D)
- T. neurologice (hipocalcemie), hiperparaTy
- Af. cutanată: dermatită herpetiformă, sângerări cutanate
- Hematurie, HD (deficit vit.K)
- B.autoimune asociate: DZ-I, deficit IgA, SSj, LES, vasculite, BII, CBP
 Forme clinice
• B. celiacă nonclasică: constipație, fatigabilitate,
depresie

• B. celiacă asimptomatică (subclinică): în prezența

leziunilor intestinale caracteristice
(50% dintre cei nediagnosticați)

 Criza celiacă: diaree severă + t. hidroelectrolitice

→ instabilitate hemodinamică și metabolică
 Ex. fizic
- Distensie abdominală
- Edeme/ascită (hipoproteinemie severă)
- Hipotrofie musculară, pliu cutanat, emaciere
- Hipotensiune ortostatică
- Echimoze, paloare
- Hiperkeratoză foliculară, cheilită, glosită
- Chvostek/Trousseau
- Neuropatie periferică
- Depresie, iritabilitate
- Cecitate nocturnă (↓ vit.A)
- Amenoree/infertilitate (anamnestic)
 Serologie
1. Ac anti-endomisiu IgA (IgA EMA)
2. Ac anti-transglutaminază IgA (IgA anti-tTG)
3. Ac anti-peptide gliadinice diaminate IgG si IgA
(IgG anti-DGP / IgA anti-DGP) – la cei cu
deficiat de IgA și teste IgA negative
4. Ac anti-gliadină

- Imunograma: titrul IgA (3-5% deficit IgA)

- Se indică la cei cu manifestări/semne clinice
 Ex. histologic
• Afectarea mucoasei IS proximal
• Severitatea modificărilor ↓ gradual către IS distal
• 4-6 biopsii (1-2/DI + 4/DII-IV) după 2 s de regim alimentar cu gluten
• NU daca IgA anti-tTG ≥10 x N
Leziunile histologice caracteristice
- densitate ↑ a infiltratului cu L intraepitelial (≥25/100 enterocite)
- hiperplazia criptelor, cu ↓ raportului vili / cripte
- atrofia sau dispariția vililor intestinali
- infiltrat cu plasmocite în lamina propria
- afectarea epiteliului, a cel. epiteliale
- depozite IgA anti-tTg2 in mucoasa IS
 Stadializare histologică

- St. 0 - Normal
- St. 1 – Creșterea procentajului de L intraepitelial (>30%)
- St. 2 – Creșterea prezenței de cel. inflamatorii și
proliferarea cel. criptelor cu păstrarea
arhitecturii viloase
- St. 3 – Atrofie vilozitară usoară (A), moderată (B) și
subtotala pana la totala (C)
- St. 4 – Hipoplazie totală a mucoasei
Stadiul O
 Genotipare – 95% +

Determinare HLA DQ2 și DQ8 → în cazurile seronegative

→ lipsește la cei care nu au boala

Laborator
- HLG: anemie microcitară/macrocitară
- ↑ ALT/AST, FAS
- ↓ Ca, Ph, Mg
- acidoză metabolică
- ↓ albuminemie
 Diagnostic
1. simptome de B. celiacă
2. serologie +
3. HLA DQ2/DQ8 +
4. absența / atrofia vililor cu
>25 limfocite/100 enterocite
5. ameliorare după dieta fără gluten
Dgs.+ = 4/5 prezente
= 3/4 în absența genotipare HLA
Nediagnosticată/diagnosticată: 8/1
 Tulburări induse de gluten

Autoimune Non-autoimune/-alergice Alergice

- Boala celiacă - Sensibilitate la gluten --Alergie

alimentară

- Dermatită - Anafilaxie
herpetiformă

- Astm
- Ataxia indusă de
gluten - Deramtită de
contact
 Sensibilitatea la gluten non-celiacă

- F/B: 6/1
- dureri abdominale, diaree, flatulență (SII)
- ↓ G, eritem, eczeme, cefalee, astenie mentală (“ceață
cerebrală”), contracturi musculare
- dispar la introducerea AFG
- serologie normală (50% IgG-anti-gliadină+)
- HLA DQ2/DQ8+ (50%)
- histologie → N

- NU: malabsorbție/deficite nutriționale, asociere cu b.

autoimune, limfom intestinal
 Complicații
- Neoplazii (risc ↑ în primul an de la diagnosticare,
↓ dupa 5 ani)
- Limfom malign cu cel.T
- AK de IS, orofaringian, esofag
- Jejunoileită ulcerativă cronică (ulcerații + stenoze
multiple IS, anemie, hemoragie, perforații) →
refractari la gluten, risc de limfom
- Infertilitate
- Osteoporoză (30-40%), fracturi osoase
- Cardiomiopatie, tromboze, tromboflebite
 Tratament
• Alimentație/medicamente fără gluten →
TOATĂ VIAȚA
• NU: grâu, orz, secară/ derivați (ketchup,
iaurt, supe, smântână, conserve de carne, prajituri,
paste, bere)
- ameliorare clinica (2 săpatămâni), serologică și histologică
(ani)

• Alimente cu conținut ↑ în Fe, ac. folic

 Alimente permise
• Porumb - mălai, popcorn ,fasole, nuci, năut
• Ovăz (necontaminat)
• Cartofi
• Orez, făină de tapioca
• Lactate, carne proaspătă
• Legume, fructe (suc proaspăt/congelat)
• Ulei vegetal, oțet (mere, vin)
• Dulciuri: zahăr, miere; cipsuri de cartofi
 Monitorizare

• Serologie la 3-6 luni → pana la normalizare,

ulterior → 1-2 ani

- Determinare periodică: Fe, ac. folic, vit.D, vit.B12

(terapie de substituție: Ca lactic, ac.folic, vit.B12, vit.D3, sulfat
feros)

- Protocol de urmărire a evoluției

 Bola cliacă non-responsivă la tratament
Persistență/recurență clinică și histologică în
condițiile AFG >12 luni și în absența altor
afecțiuni (limfom, intoleranță lactoză/fructoză etc):
- Tip I: IIL asemănător B. celiacă netratată
- Tip II: LT CD3+ → >50 ani, risc deces↑

- Tratament: corticosteroizi, budesonid, AZA,

metotrexat, ciclosprină, anti-TNFα