Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

"Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Boli chirurgicale

Sef disciplină d.h.ș.m.,prof.universitar
Adrian Hotineanu
Conducatorul grupei:
Borta Eduard

Foaie de observație clinică

Pacientul: Troianovschii Serghei Mihail
Diagnosticul clinic: Ocluzia intestinala, Malnutritia proteino-
energetica usoara, Pancreatita cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocrine,
acutizare, Colecistita cronica acalculoasa, acutizare, Gastrita cronica tip C,
acutizare.

Efectuat: Chiorescu Ana-Maria

M 1827

Chişinău 2022
I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Troianovschii Serghei Mihail
Virsta: 60 ani
Data naşterii: 19.08.1962
Sexul: Masculin
Domiciliu: TDN Nistrului, Dubasari, str.Z.Kosmodemianskaia 35
Locul de munca: Nu lucreaza, Invalid Gr. 2
Data internării:19.10.2022
Tipul internarii: programat
Diagnosticul de trimitere: Ocluzia intestinala, alte si neprecizate
Diagnostic la internare: Ocluzia intestinala, alte si neprecizate
Diagnosticul clinic : Ocluzia intestinala, Malnutritia proteino-energetica usoara,
Pancreatita cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocrine, acutizare,
Colecistita cronica acalculoasa, acutizare, Gastrita cronica tip C, acutizare.

II. DATE SUBIECTIVE

Acuzele
Sindromul Algic
• Dureri abdominale usoare
Sindromul asteno-vegetativ
• Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
Sindromul dispeptic
• Scadere in greutate:5 kg in ultimele 3 luni.
• Diaree
• Balonare abdominală
• Greață
• Vomă
• Scaun alternant, constipatie cu diaree mai mult de 3 luni.
Istoricul actualei boli
Se considera bolnava de 10 ani , după ce a apărut dureri in regiunea epigastrica
si. Au aparut pe fundalul unui stres mare, ulterior a facut investigatii unde au
fost depistate gastrita, a urmat tratament ambulator dar starea de sanatate s-a
inrautatit si a solicitat internarea in stationar.
S-a recomandat spitalizarea in secția gastrologie a SCR Timofei Moșneaga in
vederea evaluări stării de sănătate și a tacticii de tratament.

Istoricul vietii
Date succinte biografice
Conform spuselor pacientei,aceasta s-a născut la sat , într-o familie numeroasă,
fiind al 2 din cei 3 copii la părinți,locuind în condiții de viață adecvate, cu
alimentație rațională și echilibrată, la școală a mers de la 6 ani și a finisat 9 clase
.În copilarie pacientul relatează că a corespuns grupului de vârstă conform
dezvoltării fizice.Relatează că i s-au efectuat la timp vaccinurile.
Activitatea de muncă.
La moment pacientul este pensioneră, dar în trecut a activat in agricultura ca
sofer din satul natal.
Deprinderile nocive
Pacientul neagă consumul exagerat de produse picante,sare ,băuturi tonizante
precum Pepsi,Cola,etc. ,abuz de lipide. Consum de droguri/fumat-neagă.
Anamneza alergologică
Pacientul alergie la medicamente, vaccinuri,seruri,polen,materiale de pansament
, produse alimentare neagă,iar în cartela de ambulator date despre alergii nu
sunt.
Reacții alergice manifestate prin:
• urticarie (erupție pe piele notabilă pentru umflăturile palide roșii și
mâncărime)-pacientul prezent.
 • șoc anafilactic(insuficiență circulatorie acută consecutivă unei alergii severe
față de o substanță)- pacientul neagă.
Anamneza de asigurare socială
Este asigurată medical, deținând polița de asigurare medicală obligatorie ,de
asemenea nu are grad de dezabilitate.

III. DATELE O B I E C T I VE
• Inspectia generala
• Starea generala : de gravitate medie.
• Starea de conştiinţă : clară, la intrebări raspunde adecvat.
• Expresia fetei : obișnuita
• Pozitia bolnavului : activa
• Tipul constitutional: normostenică, normoponderal.
masa 63 kg, talia-1,62m; IMC-23,2
• Tegumentele : palide, edeme periferice - nu
• Umeditatea şi turgorul pielii: pastrat.
• Părul – cu luciul păstrat
• Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în
regiunea Traube - 1,5 cm, fără regiuni de depuneri de grăsimi.
• Edeme gambiene - nu prezinta.
• Capul si gitul: proporţionali, fara particularitati, puncte dureroase lipsesc.
• Ganglionii limfatici : nu se palpeaza.
• Sistemul osteo-articular : fara particularitati.
Inspectia pe sisteme
• Aparatul respirator
Inspectia.respiraţia nazală liberă, vocea – neschimbată. Cutia toracică de formă
obişnuită. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Tipul
respiraţiei abdominal. Frecvenţa respiraţiei 14-16/min.
Palparea Elasticitatea şi mobilitatea cutiei toracice sunt păstrate, Vibraţia vocala
se propaga simetric pe arii pulmonare. Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percutia.
Percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar.
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Percultia topografica

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie
Auscultatia.Frecvenţa respiraţiei 14-16/min, respiratie înăsprită difuz
bilateral,raluri absente.
• Aparatul cardiovascular
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arcului aorte la
nivelul fosei jugular, alte pulsatii -venelor jugulare, arterei carotide, nu se
determină.
Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
Palpare:La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm
medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,
înălţimea, puterea şi rezistenţa de intensitate normală. Şocul cardiac nu se
determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percutie:Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află
în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1.5 cm medial de linia medioclaviculară; limita
superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.
Auscultatie:zgomotele cardiace ritmice, clare . Modificari de ritm dedublari nu se
determina.Zgomote supraadaugate nu se determina.
Frecvenţa contracţiilor cardiace 78 bătăi/minut.
TA = 140/72 mm col. Hg,.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi
tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul " gîtului de
gîscă ". Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic
la ambele mîini, cu frecvenţa 70/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar
lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu
Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea
venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator
segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stîng 140/72 mm Hg
braţul drept 140/70 mm Hg
• Aparatul digestiv
Inspectie:
• Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
• Limba e umeda, curată.
• Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.
Dinţii – lipsa de dinţii, cu proteze dentare . Vălul palatin de culoare roz, fără
ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.
• Forma abdomenului- obisnuita,e simetric, participa in actul de respiratie.
Palpare:
Palpatia supericiala:
• Abdomenul la palpare superficiala e moale, moderat balonat,; la palpare
profunda e sensibil în epigastru și epigastru și hipocondrul stîng.
• Ficatul la rebordul costal drept
• Splina nu se palpează.
Palpaţia profundă: după Obrazţov – Strajesco
• Colonul spasmat pe traiectul colonului ascendent.Scaun alternant.
Percutie:
• Ficatul dupa Curlov ( 10/9/6 cm) - norma.
• Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 8 cm şi transversal 5 cm..
La auscultaţie:
Se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
• Aparatul urogenital
Fara particularitati patologice.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani negativ bilateral.
Auscultaţia
Suflu nu se determină.
Micţiunile: libere, indolore
• Sistemul endocrin
Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii,
hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.
• Sistemul nervos
Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi
reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se
determină.
 Diagnostic prezumtiv:
Pe baza acuzelor:
• Dureri moderate in epigastru si paraombelical , disconfort in
regiunea ombilicala, periodice aparute la pozitia de anteflexie.
Senzatie de greutate in hipocondrul stang.
• Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
• Scadere in greutate: 8 kg in ultimele 6 luni.
• Balonare abdominală
• Scaun alternant, constipatie cu diaree mai mult de 3 luni.
Istoricului actualei boli:
Se considera bolnava de 10 ani , după ce a apărut dureri in regiunea epigastrica
si. Au aparut pe fundalul unui stres mare, ulterior a facut investigatii unde au
fost depistate gastrita, a urmat tratament ambulator dar starea de sanatate s-a
inrautatit si a solicitat internarea in stationar.
S-a recomandat spitalizarea in secția gastrologie a SCR Timofei Moșneaga in
vederea evaluări stării de sănătate și a tacticii de tratament.

Se presupune Diagnosticul prezumtiv: Ocluzie intestinala

Tratamen empiric
• Masa N 5
• Susp. Silmagel 1 ling. x 3 ori pe zi cu 40 min. Inainte de masa 2 saptamini
• Tab. Eglonili 25mg x 2 ori pe zi – 2 luni
• Caps. Heptral 500 mg, 1 tab x 2 ori pe zi peste 2h de la masa (10:00 si
16:00) – 1 luna
• Tab. Salminet 500mg, 2 tab x 3 ori pe zi – 2 luni (apoi de ajustat doza in
dependeta de evolutia bolii)
• Sup. Mesalozil 500mg x 2 ori pe zi – timp indelungat
• Clizme cu Salofalc 2g seara – 2 saptamini
• Tab. Prednizoloni 5mg, 2 tab – 8:00, 11:00 dupa masa pana la ameliorarea
clinica (s-a explicat pacientului), apoi de micsorat pe schema cite ½ tab pe
saptamina pina la anulare
• Caps. Enterol 250mg, 1 caps x 2 ori pe zi – 20 zile
• Tab. Calciu D3 1t pe zi permanent
• De efectuat peste 6 luni HIV/SIDA, markerii hepatitei virale (s-a transfuzat
CE)
Avind in vedere rezultatul la irigoscopie – suspecta la tumora maligna cu
cresterea infiltrativa, mixta, ce stenozeaza ¼ lumenului rectului (s-a
prelevat biopsie – in lucru) se recomanda consultatie repetata la
gastroenterolog/proctolog pentru reevaluarea diagnosticului si aprecierea
tacticii de tratament ulterioare.
Control si evidenta la medicul de familie.
PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
SUPLIMENTAR
• Analiza generală a sîngelui pentru evaluarea modificărilor
• Analiza biochimică a sîngelui pentru determinarea funcţiei hepatice:
• sindromul citolitic: ALAT, ASAT
• sindromul colestatic: Fosfataza alcalină, Bilirubina totala, Bilirubina
conjugată, Bilirubina liberă, Colesterol, β-lipoproteide, Trigliceride,
Gamma GTP
 • sindromul hepatopriv: Proteina totală, Albumina, Protrombina.
• Enzimele pancreatice pentru evaluarea modificărilor în activitatea
pancreasului: Amilaza directă, Lipaza, Elastaza
• Determinarea Helicobacter pylori în frotiu
• Profil glicemic cu scop de evaluare a funcţiei endocrine a pancreasului.
• EKG evaluarea activităţii cordului
• EDS pentru aprecierea stării esofagului, mucoasei stomacului şi duodenului
• Irigoscopie
• R Grafia cutiei toracice
• Examinarea prin RM organelor bazinului mic
•

DATELE INVESTIGATIILOR DE LABORATOR

INVESTIGATII DE LABORATOR:

1.Hemoleucograma
ANALIZE REZULTATE Interval de referinta · UM · Tipul p
WBC 13.50 4- 9 * /ul (Sange)
RBC 4.19 3.70 – 5.00 * /ul (Sange)
HGB 11.30 12 – 16 * g/dl (Sange)
HCT 33.70 36 – 40 * % (Sange)

MCV 80.40 80 – 100 * fL (Sange)

MCH 27.00 27 – 31.2 * pg (Sange)

RDW-CV 18.60 11.5 – 14.5 * g/dl (Sange)
PDW 9.80 * fL (Sange)
NEUT# 11.57 2 – 5 * /ul (Sange)

LYMPH# 0.89 1.2 – 3 * /ul (Sange)

MONO# 1.02 0.09 – 0.60 * /ul (Sange)
EO# 0.00 0.03 – 0.04 * /ul (Sange)
BASO# 0.02 0.0 – 0.65 * /ul (Sange)
IG# 0.06 * /ul (Sange)
NEUT% 85.70 47 – 72 % (Sange)
LYMPH% 6.60 19 – 37 * % (Sange)
MONO% 7.60 3 – 11 % (Sange)
data si ora: 26/10/2022 17:05
Concluzii: conform rezultatelor putem constata anemie moderata și  
semne de inflamație cu devierea formulei leucocitare spre stânga.

2.BIOCHIMIE

Interval biologic de referinta · U

ANALIZE REZULTATE Tipul probei
Bilirubina totala 5.00 3.3 – 21 * µmol/l (Ser)
ALAT 8.70 0 – 41 * U/L (Ser)
Albumina 29.20 37.5 – 54.0 * g/l (Ser)
Amilaza 41.00 0 – 100 * U/L (Ser)
ASAT 13.10 0 – 37 * U/L (Ser)
Bilirubina directa 1.0 0 – 5.0 * µmol/l (Ser)
Albumina 56.00 70 – 112 * µmol/l (Ser)
Proteina totala 50.00 65 – 85 * g/l (Ser)
Protrombina dupa Quick 114.40 70 – 130 * % (Plasma)
Timpul trombinei 13.90 14 – 21 * sec. (Plasma)
TTPA 33.40 25.1 – 37.7 * sec. (Plasma)
Fibrinogen 4.40 2 – 4 * g/l (Plasma)
data si ora: 27.10.2022 4:00  

4.Analiza generală a urinei

ANALIZE REZULTATE Interval de referinta · UM · Tipul pr
Cantitatea 100 · ml  (Urina)  

Culoarea Galbena    (Urina)  

Densitatea 1.009   (Urina)  

Reactia Acida    (Urina)  

Transparenta Clara    (Urina)  

PH 6.50 5 – 7.4 (Urina)

Glucoza Negative (Urina)

Proteine negativ Negativ  (Urina)  

Acid ascorbic Negative (Urina)

Leucocite Negative    (Urina)  

data si ora: 20/10/2022 10:15
Concluzii: În cadrul rezultatelor obținute nu observam schimbari  
majore specific patologiei.

MARKERII tumorali
• Alfa feto proteina 3.57 0-7 ng/ml
• CA 19-9 2.00 0-35 U/ml
Probe reumatice
• Proteina C reactive 12.00 0-5 mg/l

Radiografia regiunii toracice. 19.10.2022

Descriere: Pulmonii transparenti. Diafragmul net. Sinusurile pleurale libere.
Cord norma.
Examinarea prin RM organelor bazinului mic. 21.10.2022
Concluzie: Formatiune de volum colonului sigmoid si rectului (la nivelul
jonctiunii recto-sigmoide) asociata cu dilatarea prestenotica a colonului sigmoid.
Modificari care pot fi caracteristice pentru hiperplazia benigna a prostatei. Necroza
aseptica a capului femurului bilateral. Coxartroza deformata pronuntata pe dreapta
gr. Ⅳ
DIAGNOSTICUL CLINIC

Ocluzia intestinala, Malnutritia proteino-energetica usoara, Pancreatita cronica

recidivanta cu dereglarea functiei exocrine, acutizare, Colecistita cronica
acalculoasa, acutizare, Gastrita cronica tip C, acutizare.

TRATAMENT
Interventie chirurgicala:
Diagnostic clinic: Cancer a portiunii superiuare a rectului
Indicatii operatori: Prezenta la bolnav a tabloului anamnestico-clinic, endoscopic si
radiologic de Boala Crohn, evolutie cronica recidivanta cu afectarea hemicolonului
stang, ocluzie intestinala partiala (suspectie la malignizare) constituie indicatiile
pentru tratament chirurgical in mod programat hemicolectomia pe stanga.

SCOPURI:
• Oprirea evoluției
• Menținerea stării de compensare și inactivitate a bolii
• Prevenirea decompensării și complicațiilor
• Tratamentul complicațiilor .
Recomandari pentru pacient:
• Regim de lucru de exlus efort fizic greu timp de 6 luni. De purtat corset
abdominal timp de 2 luni. Ingrijirea adecvata a ileostomei
• Regim dietetic la bolnavi cu ileostoma
• Evidenta la medic de familie, medic oncolog si medic proctology
• Curs de chimio-, radioterapie postoperatorie