Hepatitele virale acute

Hepatitele virale reprezintă un grup heterogen de infecţii cu virusuri cu tropism hepatic, în

principal virusurile hepatitice A, B, C, delta E (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE).

Alături de aceste virusuri hepatitice, o serie de alte virusuri pot fi responsabile de o

afecţiune hepatică:virusurile herpetice (Epstein-Barr, virusurile Herpes simplex,
virusul varicelo-zosterian).

În functie de tipul de virus, evoluţia bolii poate fi diferită:

- de la forme asimptomatice la forme fulminante şi respectiv
-de la infecţii autolimitante la forme cronice, care pot asocia în timp inclusiv
progresia către ciroză şi / sau carcinom hepatocelular.
Hepatitele acute VHA şi VHE

Epidemiologie (VHA, VHE)

Calea de transmitere- similara:
- pe cale fecal-orală (sau prin “mâini murdare”),
- prin apă contaminată – transmisie digestivă,
-contact direct cu pacienţi cu infecţie acută

receptivitatea este generală, trecerea prin boală lăsând ulterior o imunitate durabilă.

România a fost zonă endemică pentru VHA; VHE-rar intilnita

India si Mexic, VHE responsabil de epidemii hidrice.

VHA poate fi prevenită prin vaccinare anti-VHA (două doze) sau imunizare concomitentă
anti-VHA şi anti-VHB.
În focare sau epidemii de hepatită acută VHA, în cazuri selecţionate se pot administra
imunoglobuline umane standard.

În China se utilizează un vaccin anti-VHE ; în Europa există indicaţie limitată pentru

vaccinarea anti-VHE.
 Hepatitele acute VHA şi VHE

Etiologia (VHA, VHE)

VHA şi VHE:- sunt virusuri cu genom de tip ARN,
- provoacă hepatite acute,
cu evoluţie autolimitantă,
care nu necesită tratament si, de regulă,
nu se cronicizeaza.
(exceptie : cazuri rare de hepatită cronică VHE la pacienţi cu imunodepresie)
Hepatitele acute VHA şi VHE

Manifestări clinice (comune hepatitelor virale acute)

VHA- perioada de contagiozitate începe cu circa o săptămână înaintea debutului clinic;
În majoritatea cazurilor infecţia este asimptomatică,

debutul clinic poate consta în : sindrom pseudogripal, astenie, tulburări

gastrointestinale, , erupţie urticariană, etc.
Cu câteva zile înainte de instalarea icterului sclero-tegumentar urina devine hipercromă,
iar scaunul acolic.
La apariţia icterului simptomatologia dispare (viraj icteric) însă contagiozitatea continuă
timp de încă două săptămâni.

Examenul clinic obiectiv: hepatomegalie +sensibilitate la palpare în hipocondrul drept.

Scăderea rapidă în dimensiuni a ficatului sugerează o evoluţie fulminantă.
Forme fulminante rare în hepatita acută VHA.
În cazul hepatitei acute VHE au fost raportate cazuri fulminante la pacienţi taraţi sau la
femei în timpul sarcinii.
Elemente sugestive pentru o potenţială evoluţie înspre o formă fulminantă sunt
fatigabilitatea pronunţată şi sângerările (de exemplu gingivoragii, menstre abundente,
etc.).
 Manifestari clinice
• Faza icterica (1-3 saptamani):
– intensitatea simptomelor prodromale scade
– Icter
– Urini hipercrome
– Scaune decolorate
– Prurit
• Uneori (10%) forme bifazice, cu reaparitia
simptomelor prodromale si evolutie prelungita

VHA
 Hepatitele acute VHA şi VHE
• Explorări paraclinice (VHA, VHE)
• SCOPUL: a)PRECIZAREA ETIOLOGIEI şi
• b)EVALUAREA FUNCTIILOR FICATULUI

– a)seroligie VHA (IgM VHA – contact recent; IgG VHA – contact vechi sau vaccinare,
cicatrice serologică)
– AcVHE

• b)transaminazele (ALT, AST) :mult crescute (>> 10 X),

• ALT este mai specific pentru ţesutul hepatic
• concentraţia de protrombină – sub 25 % forma fulminantă; între 26 – 50 % forma severă.

• Bilirubina totala
Hepatitele acute VHA şi VHE

Diagnostic (VHA, VHE)

Sugerat de contextul epidemiologic, confirmat de semnele clinice si de laoborator;

Diagnosticul diferential include hepatitele autoimune, medicamentoase, boala Wilson,

icterul post-hepatic, etc.

Complicaţii (VHA, VHE)

Hepatitele acute virale, VHA si VHE, rareori sunt fulminante, cu prognostic rezervat;

Tratament (VHA, VHE)-simptomatic, atunci cind starea clinica o impune;

Evoluţia hepatitelor acute cu VHA şi VHE este în general autolimitantă
Sunt necesare masuri nespecifice de profilaxie a transmiterii infecţiei si prin izolare în
timpul perioadei de contagiozitate .
În absenţa unei intoleranţe digestive, în general nu este necesară prescrierea unui regim
alimentar.
 Hepatita acută VHB
Epidemiologie (VHB)
CALEA DE TRANSMITERE:- prin contact sexual neprotejat,
- pe cale parenterală (IDU, piercing, tatuaje)
- pe cale verticală de la mama la fat.
Sursa de infecţie : pacienţi cu infecţie VHB.
Receptivitatea este generală.
În România prevalenţa ridicată,
programul naţional de imunizare prevede vaccinarea anti-VHB a nou-născuţilor.
vaccinarea se poate efectua şi la vârsta adultă, fie separat (trei doze de vaccin anti-VHB la
0, 1 şi 6 luni), fie imunizare concomitentă anti-VHA şi anti-VHB.
Prevenirea transmiterii verticale:- monitorizarea viremiei în timpul sarcinii.
-cind viremia >> 2000 UI / ml,
în trimentrul III de sarcină, se recomandă:
- administrarea unui tratament antiviral;
- Naşterea se va efectua prin cezariană,
-nou-născutul nu va fi alăptat la sân,
-va primi imunoglobuline umane specifice anti VHB
-se va efectua schema completă de vaccinare.
Pacientele cu infecţie cronică VHB vor fi monitorizate în ultimul trimestru de sarcină şi în primele 6
luni post-partum,
Hepatita acută VHB

Etiologie (VHB)
Virus ADN, care îşi integrează materialul genetic în celula-gazdă prin intermediul formelor
ADNccc (covalently closed circular DNA) şi poate persista aici inclusiv după aparenta
remisiune a infecţiei.
De aici rezultă riscul de reactivare a infecţiei în caz de imunodepresie sau de
tratament imunosupresor, de exemplu în situaţia transplantului de organe.

Se poate recomanda administrarea unui tratament antiviral pentru prevenirea

reactivării infecţiei, pe durata imunosupresiei.

Infecţie VHB la adult in 85% din cazuri, clearance spontan în decurs de 6 luni din
momentul infecţiei acute,
Infecţia VHB survine în copilărie, majoritatea cazurilor vor evolua spre o hepatită
cronică, cu afectare hepatică îndelungată.
Hepatita acută VHB

Explorări paraclinice (VHB)

• AgHBs – antigenul de suprafaţă al VHB;

• AgHBs pozitiv indică prezenţa infecţiei
• AgHBs negativ exclude prezenţa infecţiei (cu excepţia unor cazuri rare de tulpini
virale cu mutaţii preS) (4)
• AcHBs – anticorpi împotriva antigenului de suprafaţă :
• AcHBs pozitivi indică :
• clearance-ul infecţiei sau
• protecţie în urma vaccinării.
• AcHBc – anticorpi anti core
• AcHBc pozitivi sunt sugestivi pentru contactul cu virusul (nu apar în urma
vaccinării)
• AcHBc de tip IgM – sugerează infecţie recentă
Hepatita acută VHB

Explorări paraclinice (VHB) (continuare)

• AgHBe şi Ac HBe
• AgHBe pozitiv cu AcHBe negativ = infecţie cu virus replicativ
• AgHBe negativ cu AcHBe pozitiv = infecţie cu virus nereplicativ

Precizarea etiologiei:

• INFECTIE ACUTA:
• AgHBs pozitiv
• AcHBs negativi
• AcHBc de tip IgM pozitivi
• încarcătura virală (ADN VHB)
 Diagnostic
Test Hepatita Imunitate Imunitate Hepatita Infectie
acuta prin prin cronica inactiva
VHB infectie vaccinare VHB
AgHBs + - - + +
Ac anti
- + + - -
HBs
AgHBe +/-
+ - - -

Ac anti +/-
- +/- - +
Hbe
Ac anti
HBc + + - + +
totali
IgM HBc + - - - -
ADN
+ - - + +
VHB
TGP Crescut NormalVHB Normal Crescut Normal
Hepatita acută VHB

Explorări paraclinice (VHB) (continuare)

• evaluarea fibrozei hepatice se poate afectua prin :
• puncţie biopsie hepatică
• teste non-invazive : FibroMax, FibroScan, etc.
• transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste 10 ori limita superioară
a normalului în hepatitele acute (dintre cele două, ALT este mai specific pentru ţesutul
hepatic)
• concentraţia de protrombină sub 25 % formă fulminantă; între 26 – 50 % formă
severă
• În formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei de protrombină.

În hepatita cronică VHB este recomandată evaluarea la interval de 6 luni, inclusiv cu

ecografie abdominală.
Se recomandă totodată şi screening-ul periodic pentru suprainfecţie VHD, prin
determinarea AcVHD sau a AgVHD.
Hepatita acută VHB

Diagnostic (VHB)
În hepatitele virale acute diagnosticul ia în calcul contextul epidemiologic şi elementele
clinice şi paraclinice descrise mai sus.

Diagnosticul diferenţial include hepatitele autoimune, medicamentoase, boala Wilson,

icterul post-hepatic, etc.

Complicatii (VHB)
În situaţia în care pe parcursul primelor 6 luni din momentul infecţiei nu apare clearance
spontan, are loc trecerea într-o formă cronică de hepatită VHB. Aceasta asociază în
timp dezvoltarea unei fibroze hepatice, cu evoluţie în general lent progresivă înspre
ciroza hepatică (aceasta asociind la rândul său riscul de decompensare).

Virusul hepatitic B are potential oncogen, existând riscul de apariţie a carcinomului

hepatocelular, indiferent de gradul de fibroză (fără a fi necesară existenţa cirozei).

Forma acută a hepatitei B sau ulterior o reactivare sau un flare pot fi responsabile de
forme fulminante, cu prognostic rezervat (concentraţie de protrombină sub 25 %),
coagulopatie, sindrom hemoragipar, encefalopatie hepatică, etc
Hepatita acută VHB

Tratament (VHB)

Hepatita acută :-nu necesită tratament antiviral;

-tratamentul simptomatic.
În formele cronice : -interferon pegylat pe durata de 48 de săptămâni sau
- analogi nucleozidici / nucleotidici (tenofovir sau entecavir) pe
termen lung.

INFECTIA cu VHB= infecţie cu evoluţie îndelungată,

momentul începerii tratamentului este stabilit în funcţie de:
- nivelul ALT,
-încărcătura virală,
-existenţa fibrozei sau a activităţii necroinflamatorii, .
 Hepatita acută VHB + VHD

Epidemiologie (VHB + VHD)

Virusul hepatitic delta are aceeaşi cale de transmitere ca virusul hepatitic B,

Poate fi o suprainfecţie la pacienţii care aveau deja hepatită B

sau
poate fi o coinfecţie în situaţia în care ambele infecţii se produc simultan.

Nu există un vaccin anti-VHD, însă deoarece populaţia receptivă este reprezentată de

pacienţii cu hepatită B, profilaxia infecţiei cu VHB (inclusiv vaccinarea anti-VHB)
este utilă şi pentru prevenirea infecţiei cu VHD.

Etiologie (VHB + VHD)

VHD este un virus cu genom de tip ARN, defectiv, care nu are anvelopă proprie, motiv pentru
care utilizează antigenul de suprafaţă VHB pentru asamblarea noilor virioni şi implicit
pentru infectarea de noi celule.

La pacienţii cu infecţie cronică VHB se recomandă screening-ul periodic pentru suprainfecţie

VHD, prin determinarea AcVHD sau a AgVHD.
Cronicizarea apare mai frecvent în cazul suprainfecţiei decât în cazul coinfecţiei .
Hepatita acută VHB + VHD

Explorari paraclinice (VHB + VHD)

• Pentru diagnosticul etiologic :
• A)suprainfecţie :
• serologie VHB sugestivă pentru infecţia cronică (AgHBs pozitiv, AcHBs negativi,
AcHBc totali pozitivi)
• AcVHD IgM
• B)coinfecţie :
• serologie VHB sugestivă pentru infecţia acută (AgHBs pozitiv, AcHBs negativi,
AcHBc IgM pozitivi)
• AcVHD IgM

• evaluarea fibrozei se poate efectua prin :

• puncţie biopsie hepatică
• teste non-invaziveI FibroMax, FibroScan, etc.
Hepatita acută VHB + VHD

Explorarea functiei hepatice:

• transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste 10 ori limita superioară
a normalului în hepatitele acute

• concentraţia de protrombină sub 25 % formă fulminantă;

• între 26 – 50 % formă severă.
• hiperbilirubinemie, etc.

În formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei de protrombină şi a altor

factori sintetizaţi la nivelul ficatului.

În hepatita cronică VHB este recomandată evaluarea la interval de 6 luni, inclusiv cu

ecografie abdominală.
Ţinând cont de faptul că prezenţa virusului hepatitic delta are tendinţa de a agrava
leziunile hepatice, poate fi recomandată o evaluare mai frecventă decât în
monoinfecţia VHB.
 Hepatita acută VHB + VHD
nostic (VHB + VHD)
erat de contextul epidemiologic, sustinut de elementele clinice şi confirmat de investigatiile de
aborator.

nosticul diferenţial :- hepatitele autoimune,

-medicamentoase,
- boala Wilson,
-icterul post-hepatic, etc. În plus, suprainfecţia cu VHD la un pacient cu hepatita B
pune în discutie un diagnostic diferential cu un flare, un puseu de activitate al hepatopatiei de fond.

mplicaţii (VHB + VHD)

unile hepatice şi fibroza au tendinţa de progresie mai rapidă, ciroza instalându-se mai rapid.

sul hepatitic B are potenţial oncogen, existând riscul de apariţie a carcinomului hepatocelular, indiferent
de gradul de fibroză (fără a fi necesară existenţa cirozei).

mele fulminante de boală sunt mai frecvente decât în cazul monoinfecţiei şi evoluţia către o formă
ronică de infecţie cu virus hepatitic B şi delta este frecventă, în special în cazul suprainfecţiei la un
pacient cu infecţie cronică VHB.
 Hepatita acută VHB + VHD

Tratament (VHB + VHD)

Tratamentul hepatitei VHB + VHD face apel la interferon pegylat pe durata de cel puţin
48 de săptămâni.
În această situaţie, spre deosebire de mono-infecţia VHB, nu mai este recomandat
tratamentul cu analogi nucleozidici / nucleotidici.
Hepatita acută VHC

Epidemiologie (VHC)

Calea de transmitere: -pe cale parenterală,

-IDU
- piercing,
-tatuaje,
-utilizarea în comun de obiecte tăietoare,
- transmitere este cea verticală.
- pe cale sexuală (este mai rară).
Sursa de infecţie: pacienţii cu infecţie VHC, motiv pentru care aceştia trebuie informaţi cu
privire la modalitatea de transmitere a infecţiei. În momentul de faţă nu există un
vaccin anti-VHC,
Receptivitatea : generală.

Etiologie (VHC)
VHC este un virus de tip ARN, care rareori determina o infecţie acută clinic manifesta; ca
în majoritatea cazurilor evoluează spre hepatită cronică, asociind în timp dezvoltarea
unei fibroze hepatice, cu evoluţie în general lent progresivă înspre ciroză hepatică.
 Ciclul vietii VHC

a. Legare si internalizare
b. Eliberarea intracitoplasmatica
c. Translatie
d. Replicare
e. Ambalare si asamblare
f. Maturatie si eliberare

VHC
Hepatita acută VHC

Explorari paraclinice (VHC)

În evaluarea pacienţilor cu hepatită acută virală, se urmăreşte identificarea etiologiei şi
determinarea funcţiei hepatice :
• diagnostic etiologic :
• AcVHC
• încărcătură virală (ARN VHC)
• evaluarea fibrozei se poate efectua prin :
• puncţie biopsie hepatică
• teste non-invaziveI FibroMax, FibroScan, etc.
• transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute ,
• concentraţia de protrombină sub 25 % formă fulminantă; între 26 – 50 % formă
severă. hiperbilirubinemie, etc.
În formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei de protrombina
 Evolutia naturala
Expunere 100
6 luni
60-85%
80
Rezolvare Persistenta 20 ani
5-20%

8
Stabilizare Ciroza 5 ani
25%

2
Lent progresiva HCC, decompensare

VHC
Hepatita acută VHC

Diagnostic (VHC)
În hepatitele virale acute diagnosticul ia în calcul contextul epidemiologic şi elementele
clinice şi paraclinice descrise mai sus.

Diagnosticul diferenţial include hepatitele autoimune, medicamentoase, boala Wilson,

icterul post-hepatic, etc.

Complicatii (VHC)
În situaţia în care pe parcursul primelor 6 luni din momentul infecţiei nu apare clearence
spontan, are loc trecerea într-o formă cronică de hepatită C. Aceasta asociază în timp
dezvoltarea unei fibroze hepatice, cu evoluţie în general lent progresivă înspre ciroză
hepatică (aceasta asociind la rândul său riscul de decompensare şi de aparitie a
carcinomului hepatocelular).

Hepatita C poate prezenta forme fulminante, cu prognostic rezervat (concentraţie de

protrombină sub 25 %), coagulopatie, sindrom hemoragipar, encefalopatie hepatică,
etc.
Hepatita acută VHC

Tratament (VHC)
În cazul în care în primele 12 săptămâni nu se înregistrează clearence spontan, poate fi
încercată o monoterapie cu interferon pegylat, în faza acută (7). Daca tratamentul nu
este început în faza acută, se recomandă tratament combinat, care asociază
ribavirina şi un agent antiviral direct (DAA – direct-acting antiviral) la interferon
pegylat pe durată variabilă, în functie de genotipul viral.

Date derivate din studii recente par să schimbe complet paradigma tratamentului
hepatitei C, oferind alternative antivirale fără interferon, cu rate de răspuns înalte şi
cu efecte adverse minime.