Sunteți pe pagina 1din 114

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I

FARMACIE
Departamentul Pediatrie

RAHITISME VITAMINO-D REZISTENTE


Hipocalcemia
Hipercalcemia

RAHITISME VITAMINO-D REZISTENTE


Sunt un grup heterogen de afectiuni, caracterizate prin:
lipsa de raspuns clinic, radiologic si biologic la dozele terapeutice
de vitamina D;
necesitatea unui tratament intensiv cu doze mari, timp indelungat
tendinta de recadere la stoparea tratamentului
caracter familial, congenital, caracter ereditar
debut la varste mari (chiar la copii mai mari de 2-3 ani)

www.medikal.ro

Clasificare:
Carena

n vitamine
Rahitism evolutiv
Osteomalacia
infantil
juvenil

Cu

excepia: Rahitism
celiac
Crohn
neevolutiv
renal
rezistent la vitamina D
Carena n vitamina D
fr precizare
Avitaminoza D
Clasificarea Internaional a Maladiilor,
ed. X

Clasificare :
Rahitism vitaminorezistent
eriditar (primar):
rahitism pseudo-carential de
tip 1
rahitism pseudo-carential de
tip 2
rahitism X-linked
rahitism hipofosfatemic
dominant
rahitism hipofosfatemic cu
hipercalciurie

Rahitism vitaminorezistent
secundar:
tubulopatii:

sd de Toni-Debre-Fanconi,
sd dAlbright

tumori

mezenchimale

A.M.Ecochard,Endocrinologie
de

ladolescent, 2012

Clasificare:

Rahitism

hipofosfatemic
Rahitism vitamino-rezistent pseudocarential
Tip 1 (deficit alfa-hidroxilaza)
Tip 2 (rezistenta periferica la calcitriol)
Unele tubulopatii

Dana Anton, Romania, 2012

Clasificare :

a)

b)

c)

Primar (idiopatic)
Rahitism pdeudocarential eriditar
(Prader)
Rahitism vitamino-D
rezistent
hiposfatemic( diabet
fosfatic familial Albright)
Rahitism vitamino-D
rezistent hiposfatemic
cu debut tardiv (Mc
Ardle)

Secundar

a.

Cauze
intestinale( mucoviscidoza,
celiachie, rezectie)
Cauze hepatice ( hepatita
neonatala , ciroza hepatica)
Cauze renale ( tubulopatii
idiopatice,tubulopatii secundare,
etc.)
Tumori osoase,ale tesutului
conjuctiv
Iatrogen= tratament indelungat
cu preparate anticonvulsivante

b.
c.

d.
e.

prelegere, 2013

Clasificare :
Rahitisme ereditare:
Rahitism
Tip

I
Tip II

vitamin D-dependent (pseudocarenial, Prader).

vitamin D-rezistent hipofosfatemic cu hiperfosfaturie:


Hipofosfatemie Albrightt;
Sindrom De Toni-Debre-Fanconi;
Cistinoza;
Tirozinoza;
Sindrom Lowe
Acidoze tubulare renale
Rahitism

Protocol Clinic National, Chisinau, 2010

Clasificare (continuare):
Rahitisme secundare:
Rahitisme din insuficiena cronic renal, n sindroame
nefrotice.
Rahitism din insuficiena cronic hepatic.
Rahitism din sindromul de malabsorbie.
Rahitism din atrezii ale cilor biliare.
Rahitism indus de tratamentul cu Fenobarbital, corticosteroizi,
antacide.
Rahitism din hepatite cronice si ciroze
Rahitism din gastrectomie,colectomie
Rahitism din imobilizare indelungata

Protocol Clinic National, Chisinau, 2010

Clasificare:
Severitate:
Grad I
Grad II
Grad III

In dependenta de faza bolii:


Debut
Stare
Covalescenta
Reziduala

Evolutie:
Acuta
Subacuta
Recidivanta
Protocol Clinic National, Chisinau, 2010

Fiziopatologie

Sursa:endogena (sinteza la nivelul


pielii sub actiunea razelor UV) si
exogena (alimentara)

Transportul vitaminei D n ficat

Hidrolizarea hepatic cu formarea


metabolitului activ antirahitic 25(OH)D2 (25 hidrocolecalciferol).

Hidrolizarea renal cu formarea


metabolitului superactiv (10-100
ori mai activ dect vit. D)
1,25(OH)2D3 (1,25 dihidroxicolecalciferol)

Actiunea fiziologica a vitaminei D


Organe tinta:
1. Intestin
moduleaza absorbtia intestinala si transportul activ al
Calciului la nivelul duodenului
2. Os
realizeaza concentratii suficiente de ioni de Ca si P
necesari mineralizarii osoase
creste osteoliza prin interactiunea reciproca cu PTH
3. Rinichi
Metabolitul activ al vitaminei D inhiba excretia urinara a
Ca si P prin cresterea reabsorbtiei de Ca si P la nivelul
tubului contort proximal

Alte actiuni:
4.Celule imune
induce diferentierea
5.Microclimat tumoral
inhiba proliferarea
induce diferentierea
inhiba angiogeneza

6.Paratiroide
Controlul sintezei si eliberarii
de PTH
7. Muschi
Mentinere tonus muscular
Sinteza proteinelor
contractile

Etiologie:
Factori eriditari
Absorbie

intestinal redus a vitaminei D;

Scderea proteinelor serice care


transport vitamina D i metaboliii ei;

Defectul reacionarii organelor int la


1,25(OH)2D;

Sintez redus a 25(OH)D n ficat n


boli cronice hepatice;

Sintez redus a 1,25(OH)2D n


rinichi n insuficiena cronic renal.

Defectele 25-hidroxilrii hepatice;


Defectele 1-a hidroxilrii renale;

Protocol Clinic National, Chisinau, 2010

Factori de risc
favorizanti:

Creterea inactivrii vitaminei D,


indus de Fenobarbital.

Micorarea formrii 25(OH)D n ficat


n bolile cronice hepatice.

Reducerea sintezei 1,25(OH)2D n


rinichi (insuficien cronic renal).

Tulburri ale sintezei vitaminei D n

piele.

Insuficiena

medicamentoas, aport
redus al vitaminei D.
Absorbie intestinal redus a vitaminei
D.

Reducerea

vitaminei D

proteinelor serice purttoare a

Protocol Clinic National, Chisinau, 2010

Copii cu risc crescut:

copii din tari nordice


copii din zone urbane cu poluare atmosferica crescuta
copii cu piele hiperpigmentata
copii din mame carentate, cu sarcini iarna
prematuri, gemeni
copii cu GMN
copii care primesc medicamente care interfera cu
metab. sau actiunea vit D (anticonvulsivante,
corticoizi)
acceleratia

Principii de diagnostic
Anamnez

Date clinice
Date de laborator
biochimie serica
spectru hormonal
biochimia urinei
Date instrumentale
radiologia sistemului osos
densitometria osoasa

Anamneza:
Legate

de mama
Exemplu: boli metabolice,patologie hepatica,
renala,
TGI, etc.)

Legate

de copil
Exemplu: patologia pielii, ficat, rinichi, TGI
utilizare indelungata de
anticonvulsivante

Date clinice
A.Semne osoase
Craniu
Craniotabes (minge de
ping-pong)
Bose frontale
Aplatizarea oaselor
parietale/occipitale
(plagiocefalie)
Frunte olimpiana
Macrocranie (FA mare)

Date clinice
Torace
Matanii costale
Sant submamar Harrison
Cifoscolioza
Stern infundat/proeminent
Deformarea claviculelor
Fracturi spontane ale
coastelor (forme grave)

Date clinice
Membre
Deformarea metafizelor
bratari rahitice (MI: aspect
de maleola dubla)
Deformarea diafizelor-la
nivelul MI apare:

Genu valgum (picioare in


X)
Genu varum (in paranteza)
Genu recurvatum
Fracturi spontane

Date clinice

Bazin si coloana vertrebala


cifoz,

scolioz, lordoz;
micorarea diametrului
antero-posterior i a celui
lateral al bazinului;
coxa vara sau coxa valga.

Date clinice
B. Modificare la nivelul dentitiei
Intirziere in aparitia danturii,ordinii aparitiei
Distrofii dentare,hipoplazia smaltului
Dinti slab dezvoltati ,fragili, carii precoce
C. Semne musculo-ligamentare
Hipotonie musculara, retard in achizitii
Laxitate ligamentara (picior de balerina)
D. Semne neuro-musculare
Hiperexcitabilitate neuro-musculara

Date clinice

E. Semne asociate
Paloare
Cresterea susceptibilitatii la infectii
Transpiratii, predominant cefalice
Etc.

Date de laborator
Biochimia serica:
Ca, P, FA

Spectru hormonal:
PTH, calcitonina, metaboliti activi ai vit.D

Biochimia urinei:
Ca, P

Stabilirea formei rahitismului in dependenta de


modificarile biochimice:

Hipocalciemie, hipofosfatemie, fosfataz


alcalin mrit, fosfor urinar micorat:
rahitism

vitamin D-dependent (pseudocarenial Prader);


rahitisme careniale secundare din:
- sindroamele de malabsorbie;
- hepatitele cronice i ciroze;
- atrezia cilor biliare;
- tratament cu Fenobarbital;
- sindroamele nefrotice;
- tratament cu corticosteroizi;
- gastrotomie, colonectomie;
- imobilizare ndelungat

Hipocalciemie, hipofosfatemie, fosfataz


alcalin seric majorat, fosfor urinar majorat :
rahitisme hipofosfatemice cu hiperfosfaturie:
- hipofosfatemia Albright (acidoz tubular distal);
- sindromul De-Toni-Debre-Fanconi;
- cistinoz, tirozinoz;
- sindromul Lowe (acidoz tubular secundar proximal);
- acidoze tubulare renale (tip 1, tip 2).

Hipocalciemie, hiperfosfatemie, fosfataz alcalin


mrit, PTH majorat:

boli renale cu funcie renal normal - osteodistrofia


Albright;
boli renale cu funcie renal micorat (ICR) osteodistrofia ICR.

Hipocalciemie, hiperfosfatemie, fosfataz alcalin


mrit, PTH micorat:

hipoparatiroidism

Date instrumentale
Examen

radiologic

osteoporoz
mineralizare redus a oaselor tubulare lungi
coaste slab mineralizate
fracturi rahitismale ale oaselor tubulare
modificri ale zonei metafizare a oaselor tubulare
deformare n cup a zonelor de cartilaj

Date instrumentale

Densitometrie

osoasa:

Reducerea densitatii scheletului

Rahitism vitamin D dependent


(pseudocarential Prader)

Clasificare:
rahitism pseudo-carential de tip 1
rahitism pseudo-carential de tip 2

Rahitism vitamin D dependent


(pseudocarential Prader)
Etiologie:
AR
AD - in forme familiale

Patogenie:
Micsorarea activitatii a-hidroxilarii in rinichi cu
nivel micsorat de 1,25 (OH)2 D (tip I) si al
raspunsului organelor tinta ( tip 2)

Rahitism vitamin D dependent


(pseudocarential Prader)
Date clinice:
Debut:

sfirsitul primului an sau inceputul al


doilea an de viata
Hipocalcemie:
Agitatie
Tremuraturi
Miina de mamos
Crize de convulsii tonicoclonice sau clonice
recidivante

Rahitism vitamin D dependent


(pseudocarential Prader)
Treptat:
intirziere in crestere
hipotonie musculara
deformatii scheletice
fracturi scheletice multiple
dureri osoase
intirziere in dezvoltare neuromotorie
defecte de smalt dentar

Rahitism vitamin D dependent


(pseudocarential Prader)
Date de laborator:
Biochimia serica:
Hipocalcemie
Hipofosfatemie
Fosfataza alcalina marita
Spectru hormonal:
PTH crescut

Rahitism vitamin D dependent


(pseudocarential Prader)

Biochimia urinei:
Hipofosfaturie, sau N
1,25 (OH) 2 D micsorat
25 (OH) D normal
Hipocalciurie, sau N

Rahitism vitamin D dependent


(pseudocarential Prader)
Date instrumentale:
Asemanator cu forme
severe de rahitism
carential
fracturi multiple
zone Looser
(pseudofracturi)

Rahitism pseudo-carential de tip 1


Etiologie :
AR
Patogenie:
Mutatie genei ce codifica 1 a hidroxilaza
renala, ceea ce duce la nivel micsorat de
1,25(OH)2 D
Date clinice:
Prezent in primii 2 ani de viata
Poate avea oricare din caracteristicile clasice ale
rahitismului inclusiv si a hipocalcemiei

Rahitism pseudo-carential de tip 1


Date de laborator:
Biochimia serica:
Hipocalcemie
Hipofosfatemie
Fosfataza alcalina marita
Spectru hormonal:
PTH crescut

Rahitism pseudo-carential de tip 1

Biochimia urinei:
Hipofosfaturie, sau N
1,25 (OH) 2 D micsorat
25 (OH) D normal
Hipocalciurie, sau N

Rahitism pseudo-carential de tip 1


Tratament:
Terapie de durata cu 1,25-D (calcitriol), doza initiala 0,25-2
micrograme/zi, iar doze mai joase se utilizeaza cind rahitismul sa vindecat
Aport adecvat de calciu
Monitorizare periodica a excretiei de calciu:
Nivel: < 4 mg/kg/zi

Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu,


Chisinau, 2003

Rahitism pseudo-carential de tip 2


Etiologie :
AR
Sporadic
Patogenie:
Mutatie genei codificatoare a receptorilor
vitaminei D => dereglarea raspunsului normal
fiziologic la 1,25 D => nivel crescut de 1,25 D

Rahitism pseudo-carential de tip 2

Date clinice:
50-70%

prezinta alopecie areata/totala (tinde


sa fie asociata cu forme mai severe a maladiei)
Chisturi epidermale mai putin caracteristice

Rahitism pseudo-carential de tip 2


Date de laborator:
Biochimia serica:
Hipocalcemie
Hipofosfatemie
Fosfataza alcalina marita
Biochimia urinei:
Hipofosfaturie, sau N
1,25 (OH) 2 D crescut
25 (OH) D normal
Hipocalciurie, sau N

Rahitism pseudo-carential de tip 2

Tratament:
Unii pacienti in special cei fara alopecie, raspund la
tratament cu doze extrem de mari ale vitaminei D (datorata
fuctionarii partiale a receptorilor vitaminei D)

Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau,


2003

Rahitism pseudo-carential de tip 2


Tuturor

pacientilor se recomanda a proba


administrarea timp de 3-6 luni doze inalte de
vitamina D si Calciu oral

Doza

initiala de :
1,25-D = 2 micrograme/zi (in unele cazuri 50-60
micrograme /zi)
Calciu = 1000-3000 mg/zi
Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau, 2003

Rahitism pseudo-carential de tip 2

Pacientii

ce nu raspund la doze mari de vitamina D =>


calciu i/v timp indelungat, cu posibila suplinire cu doze
inalte de calciu prin administrare orala

Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau, 2003

Rahitisme hipofosfatemice cu hiperfosfaturie

Diabet fosfatic familial Albright;


De Toni-Debre-Fanconi
Cistinoza
Tirozinoza
S.Lowe
Acidoze tubulare renale

Gene responsabile de rahitisme hipofosfatemice


cu hiperfosfaturie
1.PHEX (Phosphate regulating Endopeptidase Homolog, Xlinked) :
este localizata pe Xp22.2-p22.1,
Mutatie => cresterea in ser a nivel de FGF23 (fosfatine)
2.FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23 ):
localizat pe 12p13.3
Mutatie =>cauzeaza scaderea la nivel renal 1 a
hydroxylase si duce la afectarea sintezei 1,25 (OH) 2
vitamina D cu crestere degradarea acesteia

Gene responsabile de rahitisme hipofosfatemice


cu hiperfosfaturie

3.DMP1 ( Dentin Matrix Acidic Phosphoprotein 1)


localizata pe 4q21
Mutatia => determina hipofosfatemie AR, ce se manifesta
prin rahitism (copii) si ostiomalacie (adulti)

Diabet fosfatic familial Albright

Diabet fosfatic familial Albright


Definitie:
Hipo = putin
Fosfor = element vital pentru corpul uman
Rahitism = inmuiere a oaselor la copii ca
urmare a deficientei sau alterarii
metabolismului vitaminei D , Ca, sau Fosfor ce
determina aparitia fracturilor sau deformarilor
Atunci => inseamna lipsa de fosfor ceea ce
duce la rahitis
Xia W, Meng X, Jiang Y, Li M, Xing X, Pang L, Wang O, Pei Y, Yu Ly, Sun Y, Hu Y, Zhou X. Three
novel mutations of the PHEX gene in three Chinese families with X-linked dominant
hypophosphatemic rickets. 2007

Diabet fosfatic familial Albright


Etiologie:
X-linkate

dominant (forma tardiva rahitismala)


Sex feminin > sex masculin
Prevalenta = 1:25000
Prevalenta = 1:20000

Xia W, Meng X, Jiang Y, Li M,Xing X, Pang L, Wang O, Pei Y, Yu Ly, sun Y, Hu Y, Zhou X. Three novel mutations of
the Phex gene in three Chinese families with X-linked dominant hypophosphatemic rickets, 2007

Diabet fosfatic familial Albright (fiziologie normala)

Takeda Bio Factors 2004

Diabet fosfatic familial Albright (fiziopatologie)

Takeda Bio Factors, 2004

Diabet fosfatic familial Albright

Date clinice:
Pina la 6 luni dezvoltare normala
Uneori apar curburi ale MI
Incetinirea cresterii => nanism

Diabet fosfatic familial Albright


Date de laborator:
Pierdere de fosfor la nivelul tubi renali conduce la :
Biochimia serica:
Hipocalcemie
Hipofosfatemie
Fosfataza alcalina marita
Biochimia urinei:
Hiperfosfaturie
1,25 (OH) 2 D micsorat/normal
Hipocalciurie, sau N

Sindrom De Toni-Debre-Fanconi
Definitie: reprezint fie o entitate clinico-biologic, fie
congenital, fie dobndit i care se caracterizeaz prin tulburri
situate la nivelul tubului proximal.
Defectele cele mai tipice privesc resorbia
fosfailor, glucozei i aminoacizilor
Tabloul clinico- biologic este caracterizat prin
hiperaminoacidurie generalizat, glicozurie, hiperfosfaturie,
rahitism sau osteomalcie.
Se pot asocia i tulburri n resorbia apei, bicarbonailor i
potasiului.

Sindrom De Toni-Debre-Fanconi
Clasificare:
Exist mai multe tipuri ale sindromului Fanconi, n
legtur cu factorii etiologici sau cu relaiile privitoare
la diversele tulburri metabolice.
I.Forma idiopatic congenital fr cistinoz.
II. Forma cu cistinoz.
III.Forma idiopatic la adult.
IV.Forma secundar

Sindrom De Toni-Debre-Fanconi (fara cistinoza)


Etiologie:
AR
Patogenie:
Alterarea reabsorbtiei tubulare a fosfatului la
nivelul tubului contort proximal => deficit de
fosfor in lichidul extracelular => limiteaza
depunerea de hidroxiapatita in matricea osoasa
=>modificari scheletice tipice ale rahitismului

Sindrom De Toni-Debre-Fanconi (fara cistinoza)

Date clinice:
Copii - manifestari ale rahitismului
Maturi osteomalacie

Sindrom De Toni-Debre-Fanconi (fara cistinoza)


Date de laborator:
Biochimia serica:
Hipocalcemie
Hipofosfatemie
Fosfataza alcalina marita
Biochimia urinei:
Hiperfosfaturie
Glucozurie
AA crescut
Acid uric crescut
Bicarbonat crescut

Sindrom De Toni-Debre-Fanconi (fara cistinoza)


Tratamentul:
Scop: corectarea diferitelor tulburri, n primul rnd a
celor osoase.
Se d pentru aceasta mult calciu natural
Dac n urma tratamentului medicamentos i combinat
leziunile osoase se vindec se ia doar n continuare
calciu doar pentru ntreinere.
Va fi tratat de asemenea acidoza prin bicarbonat de
sodiu alimentar i alimente neutre din punct de vedere
al aciditii.
Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau, 2003

Cistinoza (Sd Lignac)


Etiologie:
AR
Patogenie:
Este

o tulburare congenital a metabolismului proteic


caracterizat prin depozitarea cistinei n numeroase
organe i esuturi inclusiv rinichiul (la nivel tubi
contorti proximali) => micsorare reabsorbtiei de fosfati
=> semne rahitismale tardive

Cistinoza (Sd Lignac)


Date clinice:
Copii - manifestari ale rahitismului
- statura mica
Date de laborator:
Biochimia serica:
Hipocalcemie
Hipofosfatemie
Fosfataza alcalina marita
Biochimia urinei:
Hiperfosfaturie

Cistinoza (Sd Lignac)

Evoluia : progresiv
Pronosticul: grav.
Tratamentul: este lipsit de eficacitate.

Sindromul Lowe
Sinonime: distrofia oculocerebrorenala
Etiologie:
AR
sex masculin > sex feminin
Patogenie:
Gena responsabila de boala este localizata Xq26.1 ( depistata in
1992 ),ce codeaza proteina OCRL 1 localizata la nivelul
Aparatului Golgi => mutatia => alterarea f(x) proteinei OCRL =>
instalarea tabloului clinic

Sindromul Lowe
Date clinice (afectare cerebrala, oculara, renala):
Fontanela

bombata

Nanism
Dismorfie

faciala
Osteoporoza sau rahitism
Retard psihic
Hipotonie musculara
Cataracta
IRC precoce

Sindromul Lowe
Date de laborator:
Biochimia serica:
Hipocalcemie
Hipofosfatemie
Fosfataza alcalina marita
Biochimia urinei:
Hiperfosfaturie

Sindromul Lowe

Tratament:
Tratament

de fond a maladiei nu exista


Medici in majoritatea cazurilor trateaza
consecintele renale, oculare, osoase.

Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau, 2003

Acidoze tubulare renale (ATR)


Definitie: sindroame clinico-biochimice,
caracterizate prina cidoze metabolice determinate de dezechilibrul balantei hidrice.
Clasificare:
Tip I
Tip II
Tip IV

Acidoze tubulare renale (ATR)


Tip I
Etiologie:
AD, AR, XL
Sporadic, dobindita
Patogenie:
Deteriorarea secretiei protonice in tubul distal,
cu acidoza metabolica fara gaura anionica

Acidoze tubulare renale (ATR)


Tip II
Etiologie:
AD, AR, XL
Dobindita
Patogenie:
Reducerea reabsorbtiei de bicarbonat,cu
acidoza metabolica fara gaura anionica

Acidoze tubulare renale (ATR)


Tip IV
Etiologie:
Dobindita
Patogenie:
Reducerea secretiei de protoni si potasiu

Acidoze tubulare renale (ATR)


Date clinice (determinate de acidoza metabolica):
Polipnee
Anorexie
Vome
Tulburari

de crestere
Semne poliuropolidipsie
Hipotonie musculara pronuntata
Semne rahitismale

Acidoze tubulare renale (ATR)


Date de laborator:
Biochimia serica:
Hipocalcemie
Hipofosfatemie
Fosfataza alcalina marita
Biochimia urinei:
Hiperfosfaturie

Acidoze tubulare renale (ATR)


Tratament:
Scop : corectia acidozei si suplimentarea cu
preparate de potasiu la necesitate
Tip I - preparate alcaline (ex. bicarbonat de natriu )
Tip II - preparate alcaline (ex. bicarbonat de natriu )
frecvent preparate de potasiu
Tip IV- dieta saraca in potasiu
- mineralocorticoizi
Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau,
2003

Acidoze tubulare renale (ATR)

Prognostic:
Tip I - sever (datorita complicatiilor)
Tip II -benign
Tip IV- rezervat (instalare de IRC)

Rahitisme vitamino-D rezistente secundare


Sindroamele de malabsortie
Etiologie:
Dereglarile metabolismului vitaminei D este legata de:
Absorbtie de vitamina D la nivel de intestin
Sinteza insuficienta de proteina specifice de trasportat al Ca
Date clinice, de laborator, imagistice: similare rahitismului
carential
Tratament: vitamina D, i/m
Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau, 2003

Rahitisme vitamino-D rezistente secundare


Hepatite cronice si ciroze :
Etiologie:
Sinteza micsorata de 25 (OH)D
Limitarea in formarea bilei si taurocolatului de natriu
Date clinice, de laborator, imagistice: similare rahitismului
carential
Tratament: calcidioli per os sau i/m
Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau, 2003

Rahitisme vitamino-D rezistente secundare


Atrezia cailor biliare:
Etiologie:
Lipsa bilei,in special a taurocolatului de natriu in intestin
(f(x) formarea miceliilor ce permit microsuspensia
vitaminei D in mediu apos si absorbtia intestinala a acesteia)
Date clinice, de laborator, imagistice: similare rahitismului
carential
Tratament: Calcidioli, vitamina D, i/m

Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau, 2003

Rahitisme vitamino-D rezistente secundare


Tratament cu fenobarbital
Etiologie:
Medicamentele anticonvulsivante stimuleaza activitatea enzimei
hepatice citocrom P450-hidroxilaza, ce transforma 25(OH)D intr-un
metabolit inactiv.
Date clinice, de laborator, imagistice: similare
rahitismului carential
Tratament: vitamina D
Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau, 2003

Rahitisme vitamino-D rezistente secundare


Sindroame nefrotice
Etiologie:
Dereglarea activitatii hidroxilazelor care induc formarea
metabolitilor activi de origine renala ai vitaminei D.
Date clinice, de laborator, imagistice: similare
rahitismului carential
Tratament: vitamina D
Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau, 2003

Rahitisme vitamino-D rezistente secundare


Tratament cu corticosteroizi
Etiologie:
Micsorare absorbtiei tubulare a calciului ,care il
blocheaza
Reabsorbtia calciului in tesutul osos
Date clinice, de laborator, imagistice: similare
rahitismului carential
Tratament: vitamina D
Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau, 2003

Rahitisme vitamino-D rezistente secundare


Gastrectomie, colectomie
Etiologie:
Micsorare absorbtiei vitaminei D cauzata de micsorarea
suprafetei de absorbtie
Date clinice, de laborator, imagistice: similare rahitismului
carential
Tratament: vitamina D
Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau,
2003

Rahitisme vitamino-D rezistente secundare


Imobilizare indelungata
Date clinice:
Dureri articulare
Dureri la nivelul oaselor, de obicei in timpul mersului
Date de laborator:
Hipocalcemie
Fosfataza alcalina crescuta
Date imagistice: Osteoporoza
Tratament: Calciferoli, preparate de calciu
Boli reno-urinare a copiluluiin medicina primara contemporana, P.Mogoreanu, Chisinau, 2003

Rahitisme vitamino-D rezistente secundare

Tratament:
bolile

renale =calcitriol oral n doz de 4.000-40.000 UI/zi


bolile hepatice = Vitamina D oral n doz de 4.000-8.000
UI/zi
vitamino-D rezistent = Vitamina D oral n doz de 40.00080.000 UI/zi

Bucureti, 2012

Dr. Moldovanu F., Dr. Nanu M.,

Prognostic
Rahitismele vitamino-D rezistente
primareau un prognostic mai prost, legat de
rezistenta terapeutica, frecventa crescuta a
sechelelor scheletice severe, frecventa
intoxicatiei cu vitamina D.
In rahitismele vitamino-D rezistente
secundareevolutia si prognosticul depind de
cauza.

Hipercalcemie (supradozare si intoxicare cu


vitamina D)
Definitie: cresterea concentraiei calciului seric total i/sau
ionizat
Principalii factori implicai n homeostazia
calciului sunt:

Parathormonul - calcemia

Calcitonina - calcemia

Vitamina D - calcemia

Hipercalcemie (supradozare si intoxicare cu


vitamina D)
Calciu plasmatic :
8,5 -10,5 mg/dL
2,2 - 2,6 mmoll
Hipercalcemie:
Ca total > 10,5 mg/dl
Ca ionizat> 5,6mg/dl
Ca plasmatic>11,5mg/dl
Aiem Wisit,Internal MedicineatBassett
Healthcare

Hipercalcemie (supradozare si intoxicare cu


vitamina D)
Severitate (Ca plasmatic):
Usoara <12 mg/dl
Moderata 12-14 mg/dl
Severa >14 mg/dl

Aiem Wisit,Internal MedicineatBassett


Healthcare

Hipercalcemie (supradozare si intoxicare cu


vitamina D)
Date clinice:
>12 mg/dl - apar manifestarile clinice
>13mg/dl -se dezvolta calcificari renale si insuficienta renala
>15 mg/dl- hipercalcemie severa
- urgenta medicala
- posibil dezvoltarea comei si stop cardiac

Hipercalcemie (supradozare si intoxicare cu


vitamina D)
Manifestri renale:

colici renale
poliurie
nicturie
hematurie

Manifestri neurologice:

depresia SNC
scderea reflexelor

Hipercalcemie (supradozare si intoxicare cu


vitamina D)
Manifestri cardiace:

scurtarea intervalului QT
tahicardie sinusal
extrasistole ventriculare

Manifestri digestive:

ulceraii gastrice
pancreatite
constipaie
scderea apetitului

Hipercalcemie (supradozare si intoxicare cu


vitamina D)
Manifestri osteoarticulare:
artralgii
redoare articular
fracturi spontane

Hipercalcemie (supradozare si intoxicare cu


vitamina D)
Date de laborator:
calciurie/24
calcemie

ore > 5 mg/kgc/zi

> 10,5 mg/dl

Hipercalcemie (supradozare si intoxicare cu


vitamina D)
Tratament (hipercalcemie determinata de
supradozare si intoxicatie cu vitamina D):
intreruperea
suprimarea
reducere
evitarea

aportului de vit D

Ca medicamentos

la minim a alimentelor bogate in Ca

expunerii la soare
Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE, Bucuresti, 2013

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Definiie: scderea concentraiei calciului seric total i/sau
ionizat.
Valori sczute ale calciului seric total n funcie de vrst:
<7,6 mg/dl, n primele 10 zile de via;
<8,8 mg/dl, ntre 20 zile 12 ani;
<8,4 mg/dl, ntre 12-18 ani.

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Valori sczute ale calciului ionizat n funcie de vrst:
<2,24 mg/dl, n primele 10 zile de via;
<4,8 mg/dl, ntre 10 zile 18 ani.

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE, Bucuresti, 2013

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Date clinice:
Simptomatologie amenintoare de via:
apnee,

sincop, fibrilaie ventricular, tahicardie


ventricular,
insuficien cardiac congestiv, tetanie, convulsii.

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Simptome neuromusculare:
parestezii ale buzelor i extremitilor;
laringospasm, stridor;
spasme musculatur scheletal;
wheezing, bronhospasm;
disfagie;
semnul Chvostek pozitiv;
semnul Trousseau pozitiv.

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Simptome neurologice:
iritabilitate,

modificri de personalitate;
fatigabilitate;
insomnie;
micri necontrolate (coreoatetoz, spasme distonice,
micri parkinsoniene).

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Simptome cronice:
pr friabil, alopecie;
fragilitate unghial;
piele uscat, psoriazis, prurit cronic;
boal periodontal;
cataract;
creterea peristaltismului intestinal, diaree;
osteoporoz.

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Date de laborator:
calciu seric total;
calciu ionizat;
magneziu seric;
fosfor seric;
proteine totale;
albuminemie;
fosfataza alcalin;
PTH;
calciu, fosfor, creatinin n
urin/24 ore;

Date instrumentale:
ECG (pentru msurarea
QT);

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Investigaii de laborator i paraclinice opionale:
metabolii

vitamina D;
anticorpi antiparatiroidieni, antitiroidieni;
investigarea imunitii celulare;
cariotip;
EMG, EEG.

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Tratament:
Scopul tratamentului
Meninerea unei calcemii > 8 mg/dl.
Tratamentul

intravenos (de urgen)


Tratamentul oral se adreseaz formelor asimptomatice,
simptomatice uoare i tratamentului de fond

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE, Bucuresti, 2013

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Tratamentul intravenos (de urgen)
Se

adreseaz formelor simptomatice, severe: tetanie, aritmie cardiac,


convulsii i hipocalcemie neonatal.
100-200

mg/kgc calciu gluconic 10%, i.v. lent (n 10-15 minute; rata


de 1 ml/min), cantitate diluat n pri egale cu glucoz 5%;
doza se poate repeta dup 6 ore;
SAU
Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE, Bucuresti, 2013

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)

200-500 mg/kgc/24 ore (1.000 mg calciu elemental/m/24


ore) n perfuzie continu (10 ml n 100 ml glucoz 5%);

durata i ritmul perfuziei se ajusteaz n funcie de


valoarea calcemiei;

monitorizare ECG (administrarea i.v. se oprete imediat


dac alura ventricular scade sub 80 b/min);

dup 48 ore se poate trece la administrarea oral de calciu;


Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE, Bucuresti, 2013

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)

cazul formelor de hipocalcemie neonatal precoce


este necesar administrarea iniial a unui preparat de
magneziu

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE, Bucuresti, 2013

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Tratamentul oral:
Se adreseaz formelor asimptomatice, simptomatice
uoare i tratamentului de fond

1.000

mg calciu elementar/m/24 ore, sub form de


preparate orale.

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE, Bucuresti, 2013

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Consideraii speciale

examinarea sistematic a locului perfuziei cu calciu gluconic

(necroz tisular la administrarea i/v);


calciul

gluconic nu se administreaz concomitent (n acelai

flacon) cu bicarbonatul de sodiu (precipit sub form de carbonat


de calciu);
calciul

gluconic nu se administreaz i.v. la bolnavii digitalizai.

Hipocalcemie ( in deficit de vitamina D)


Evolutie, complicatii:
Majoritatea

formelor de boal evolueaz cronic (sunt


posibile sechele neurologice).
Formele

amenintoare de via pot evolua ctre deces prin


colaps cardiovascular, hipotensiune, aritmii cardiace.

Va multumesc pentru atentia si


rabdarea acordata ;)