Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Departamentul Pediatrie
ef Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco Conductorul grupei .

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A COPILULUI

Schema pentru studeni

Copilul (N P)__________________________________________________________ Diagnosticul clinic: Diagnosticul principal:___________________________________________________ Diagnostice secundare (complicaii):________________________________________ Boli concomitente:______________________________________________________

nceputul curaiei ( data ) Finisarea curaiei (data) Curator: NP studentului, grupa, anul de studii.

FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE Numele, Prenumele copilului________________________ Data nateri: zi___ luna_________ anul ___________ Vrsta (ani, luni)____________________________ Domiciliul legal Ora/mun./raion/localitatea___________________________ Ocupaia _______________________________________________________ Data i ora spitalizrii_____________________________ Data externrii (nu se indic n cazul n care la momentul finisrii curaiei copilul se afl spitalizat)_________________________ Zile pat spitalizate (nu se indic n cazul n care la momentul finisrii curaiei copilul se afl spitalizat)____________________________ Trimis de (se indic instituia de trimitere)_________________________________________ Diagnosticul de trimitere______________________________________________________ Diagnostic la internare________________________________________________________

Diagnosticul clinic la externare:

Diagnosticul Principal Complicaii Boli concomitente

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNRII

Acuze la internare-din foaie de observaie. Acuze la ziua curaiei (sunt expuse succint, concret).

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE. (debutul bolii, manifestrile clinice, evoluia bolii pn la

momentul curaiei, tratamentul administrat i eficacitatea lui). Atenie!!! La sfritul seciunii se fac concluzii n baza acuzelor i a istoricului bolii cu presupunere a organelor afectate i/sau sisteme, uneori cu indicarea diagnosticului prezumitiv.

II.

ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice.

1. Date despre perioada perinatal: Copil nscut de la sarcina_____________, naterea_________; Evoluia sarcinii; toxicoza n I i al II-lea trimestru de sarcin (greaa, voma, edeme, nefropatie,

hipertensiune arterial, eclampsie); Patologii ale mamei n timpul sarcinii, tratamentul urmat; Alimentaia mamei pe parcursul sarcinii; Noxe profesionale; Iminen de avort spontan, msuri de profilaxie; Alte particulariti ale evoluiei sarcinii;

Evoluia naterii: la termen, prematura, suprapurtat;

Perioada neonatal:
masa, lungimea coprului, perimetrul cranian, perimetrul toracic; a ipat deodat, asfixie (se indic gradul de asfixie scor Apgar); icterul neonatal (nivelul bilirubinei, msuri de tratament, etc.); traume perinatale suportate; ziua externrii din maternitate, masa la externare, vaccinoprofilaxia; cordonul ombilical (la a cta zi czut), cicatrizarea ombilical;

timpul de expunere la sn a copilului imediat dup natere; patologii suportate n aceast perioad. 2. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copilului: Dinamica creterii masei corporale i a taliei copilului, lunar; Dezvoltarea neuro-psihic pe etape; Vrsta copilului la nceputul frecventrii grdiniei, a colii; Reuita colar;
Concluzii despre dezvolatrea fizic, neuro-psihic a copilului.

3. Alimentaia copilului.

Alimentaie natural, artificial, mixt, cauza ultimelor 2 tipuri de alimentaie; Cnd a fost luat copilul de la sn, cauza; Diversificarea alimentaiei, vrsta, corect/incorect; Regimul de alimentare, volumul, componena alimentelor, introducerea sucurilor;

n prezent alimentat cu:

Este necesar de indicat n fia de observaie clinic alimentaia copilului la momentul spitalizrii, apoi, n cazul alimentrii iraionale de efectuat corecia; n cazul n care alimentaia de baz a copilului, regimul de alimentaie, tipul sau volumul alimentelor este iraional, este necesar de menionat din start i de indicat recomandrile Dvs-r.

4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin. 5. Vitamina D: nceputul profilaxiei, durata profilaxiei, doza total.

6. Patologii suportate:
Vrsta, forma nozologic, evoluia lor, complicaii survenite;

Msuri de tratament. Atenie!!! n cazul descrierii acestui compartiment eszte necesar de a se lua n considerare gravitatea, durata patologiilor suportate i vrsta la care le-a suportat. n dependen de aceste date unele patologii se vor descrie n detaliu, altele mai nesemnificative nu vor fi descrise.

7. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologic.

8. Condiiile de trai: satisfctoare, nesatisfctoare.

Tata: vrsta, profesia, starea sntii, factori nocivi. Mama: vrsta, profesia, starea sntii, factori nocivi. Date despre starea sntii redelor de gradul I-II.

9. Anamneza epidemiologic (cu concluzii).

Concluzii conform anamnezei vieii i anamnezei epidemiologice (aceast seciune este completat doar n fia de observaie clinic de ctre student. Medicul aceast concluzie o face individual, pentru sine, lund n consideraie multipli factori). Alte date.
III.

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

(la momentul curaiei)

Starea general a copilului (satisfctoare, gravitate medie, grav, extrem de grav - argumentat).
n continuare se descriu:

Atitudinea pacientului, contactul cu cei din jur; Poziia pacientului: activ, pasiv, forat; Contiina: clar, confuz, absent; Dispoziia: bun, suprimat, euforic; Somnul; Pofta de mncare. La sugarul mic se apreciaz indicii de baz funcionali ai sistemului nervos central:
Activitatea fizic; Reflexele fiziologice; Tonusul muscular;

Intensitatea suptului; iptul; Termoreglarea.

Date antropometrice: Greutatea, talia, perimetrul cranian, perimetrul toracic. Constituia. Aprecierea dezvoltrii fizice conform tabelelor cu percentile, inclusiv concluzii. Atenie!!! Urmtoarele sisteme de organe vor fi descrise doar n ordinea:
Date obiective-inspecia;

Palpaie; Percuie: Auscultaie.

Tegumentele: culoarea i modificrile ei (paliditate, icter, hiperemie, cianoz), elasticitatea, umiditate (piele transpirat, uscat), erupii cutanate, hemoragii cutanate, cicatrici, prul, unghiile. Mucoasele: culoare, hemoragii, depuneri.

esutul adipos subcutanat: uniformitatea distribuiei, grosime, edeme (distrubuie i localizare), turgorul. Sistemul muscular: dezvoltarea muscular slab, satisfctoare (corespunde vrstei), tulburri de dezvoltare muscular (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii). Sistemul osteo-articular:
Dimensiunea i forma capului, modificrile acestora (bosa frontal, parietal, proeminena occipital,

craniotabes, etc.), dimensiunile fontanelei anterioare, forma i marginile ei; costale, deformarea coloanei vertebrale i ale extremitilor, picior plat;

Forma cutiei toracice, semne de rahitism, anul Harisson, brri metafizare, mtnii condro-

Forma, dimensiunile, numarul, consistena, mobilitatea, intensitatea durerii, tumefierea i hiperemia articulaiilor .

Atenie!!! n cazul descrierii datelor de mai sus este necesar de luat n considerare necesitatea descrierii unor simptome n dependen de vrsta copilului (de exemplu: n cazul semnelor de rahitism ca brrile metafizare, mtniile condro-costale ele se indic i se descriu doar la copiii cu vrsta de 1-2 ani, astfel nct diagnosticul de rahitism poate fi stabilit anume n aceast perioad. La copiii cu vrsta peste 2 ani nu este necesar de menionat aceste modificari).

Sistemul ganglionar limfatic: n cazul n care gabglionii limfatici se palpeaz, este necesar de precizat sediul, numrul, consistena, aderena, sensibilitatea, dimensiunile lor.

Aparatul respirator:
Inspecia: Frecvena respiraiei pe minut;

Ritmul (respiraie ritmic, aritmic); Tipul respiraiei: toracic, abdominal, mixt; Tipul respiraiei patologice (haotic, tip Biot, Kussmaul, Shein-Stokes, Grocco-Frugoni); Respiraia nazal: liber, dificil, absent; Vocea: rguit, afonie, etc; Tusea la momentul examinrii, prezena sputei; Dispneea: inspiratorie, expiratorie, mixt;
Palpaia: Cutia toracic: forma, localizarea coastelor, uniformitatea i participarea n actul de

respiraie;

Freamtul vocal;

 Percuia topografic: nivelul apexului pulmonar anterior, posterior, limea cmpurilor Kroenig,

limita pulmonar inferioar, linia parasternal, medioclavicular, axilar anterioar, medie i posterioar, linia scapular, paravertebral, excursia pulmonar;

Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor n zonele simetrice ale cutiei toracice- clar, submat, mat, timpanic, sunet de cutie;
Auscultaia: respiraia pueril, vezicular, bronhial, aspr, diminuat, amforic, sacadat; raluri

uscate (ronflante, sibilante), raluri umede buloase mici, medii, mari, crepitaii, frecturi pleurale cu precizarea localizrii; Bronhofonia.

Aparatul cardiovascular:
Examenul fizic (inspecia) i palpaia: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena venelor,

reeaua venoas, ghebul cardiac, ocul cardiac, pulsaia epigastric, ocul apexian (sediul, limea, nlimea, rezistena), semnul torsului pisicii, pulsul pe artera radial si caracterul luifrecvena/minut, sincronizarea, amplitudine, intensitatea, ritmul;

Percuia: limitele matitii absolute i relative cardiace; Auscultaia: caracterizarea zgomotelor cardiace (sonoritatea, tonalitatea, frecvena, accentele,

dedublarea, ritmul; caracteristica suflului sistolic i diastolic- tembrul, intensitatea, focarele de auscultaie mai clar a suflurilor, iradierea, propagarea, modificarea lor la schimbarea poziiei corpului i a efortului fizic), flotaia pericardic;

Tensiunea arterial;
Probele funcionale cardiace: tanghe, Shalkov, la copii cu vrsta pese 5 ani.

Aparatul digestiv: Inspecia cavitii bucale: mucoasa (umed, uscat, curat, culoarea), istmul faringian (culoarea, prezena/absena depunerilor, starea amigdalelor), limba (culoarea, umed, uscat, curat/cu depuneri, modificri de relief, starea papilelor linguale, amprenta dentar, ulceraii, motilitatea limbii , dinii (dentiia de lapte, dentiie permanent, formula dentar, carii);
Inspecia abdomenului: forma i configuraia, modificri de volum, tulburri circulatorii (circulaia

colateral), peristaltismul, participarea abdomenului n actul de respiraie, diastaza muchilor drepi abdominali, starea ombilicului; Kurlov, simptomul Mendel;

Percuia abdomenului: ascit, simptomul de balotare, determinarea dimensiunilor ficatului dup

Palparea superficial a abdomenului: rigiditate, sensibilitatea dureroas, hiperestezie, duritate, cu precizarea prezenei i localizrii;
Palparea profund a abdomenului dup metoda Obrazov-Strajesko: colonul sigmoidian, cecul,

partea terminal a ileonului, colonul ascendent i descendent, colonul transvers, palparea ficatului (limita inferioar- ascuit, rotunjit, moale, dur, dureroas, nedureroas, suprafaa ficatului neted, nodular, neregulat), semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr,

palparea stomacului (dureroas, sunetul de stropi), palparea splinei, a ganglionilor limfatici mezenteriali, a pancreasului (semnul Grott, punctele dureroase Dejardin, Meyo-Robson), semnul Shetkin-Blumberg, Rowsing, etc.; Auscultaia: dimensiunile stomacului dup metoda ausculto-percuie, intensitatea peristaltismului; Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal; Masele fecale: culoarea, mirosul, consistena, modificrile patologice.

Aparatul reno-urinar: Inspecia: prezena paliditaii, edemelor, starea regiunii lombare;

Palparea: renal, vezica urinar, a ureterelor;

Percuia limitei superioare a vezicii urinare;

Semnul Gordano - Pasternaki;

Frecvena i caracteristica miciilor (intensitatea durerii, incontinen urinar);

Urina: Culoare, transparen, prezena de mucus, puroi, sedimentul;

Sistemul nervos: La copiii de vrst fraged (< 3 ani) se descriu criteriile dezvoltrii neuro-psihice i corespunderea lor etapei de formare. n cazul devierilor patologice (prezena rigiditii muchilor occipitali, bombarea fontanelei anterioare, semnul Kernig, Brudzinski pozitiv, etc.) datele se indic la toate grupele de vrst. Organele sensitive: vz, auz, olfactiv, gustativ. Sistemul endocrin: modificri ale taliei (nanism, gigantism, hipostatur) i a masei corporale (hipotrifia, anorexie, paratrofie sau obezitate), starea glandei tiroide (dimensiunile, consistena, formaiunile nodulare), dezvoltarea sexual (caracteristicile sexuale secundare exprimate, corespunderea vrstei, ciclul menstrual la fete).

Alte examene de specialitate (dup caz).

IV. Diagnosticul prezumtiv (cu argumentare).

V. Planul de investigaii suplimentare ale bolnavului - investigaii de laborator, imagistice, etc.,

consultul specialitilor, care considerai c sunt necesare de efectuat pentru confirmarea diagnosticului clinic.

VI. Rezultatele investigaiilor paraclinice - din datele cartelei de spitalizare, interpretarea clinic a

lor.

VII. Consultaiile specialitilor - din datele cartelei de spitalizare.

VIII. Diagnosticul diferenial- se vor compara rezultatele obinute la examinare a pacientului cu tabloul

clinic al altor afeciuni care au manifestri clinico-paraclinice asemntoare maladiei de baz. De menionat aceste afeciuni, de specificat trsturile comune cu boala suspect, dar i deosebirile. De argumentat excluderea afeciunilor care au manifestri clinice asemntoare cu boala suspect la pacientul n cauz.

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaiilor curente, CIM X):

Diagnosticul principal:___________________________________ Complicaii ale patologiei de baz:_________________________ Boli concomitente:_______________________________________

IX. Etiologia i patogenia bolii- sunt utilizate datele din literatur, curs de pediatrie, manuale,

monografii.

X. Tratamentul pacientului - se descriu concret dieta, regimul, preparatele, grupa din care face parte,

scopul i mecanismul de aciune, dozele, durata.

XI. Zilnicul de eviden a bolnavului- descrierea pe scurt a strii pacientului, zilnice, pe parcursul

perioadei de curaie (4-5 zilnice).

XII. Se recomand anexarea foii de monitorizare a termometriei, n care se indic dinamica

temperaturii corpului dimineaa i seara din prima pn n ultima zi a curaiei.

XIII. Prognosticul.

XIV. Epicriza.

Planul de scriere a unei epicrize: NP, vrsta pacientului; Data internrii; Diagnosticul de trimitere; Diagnosticul la internare; Datele clinico-paraclinice (includ rezultatele investigaiilor efectuate pe parcursul spitalizrii); Diagnosticul clinic; Tratamentul urmat; Dinamica strii generale a copilului; Particularitile evoluiei bolii; La a cta zi de spitalizare este externat copilul, starea general la externare; Recomadri.

XV. Bibliografie

Semntura studentului curant.

Autor Petru Martalog