Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie’’Nicolae Testemitanu”

Catedra Chirurgie OMF şi Implantologie orală “Arsenie Guţan”

Chisturile Neodontogene si Pseudochisturile de maxilar.

Etiologie, anatomie patologica, clinica, diagnostic, tratament.
Aspecte clinice comune ale chisturilor neodontogene de
maxilar.

dr. med., conferenţiar universitar Sirbu Dumitru

 CLASIFICAREA CHISTURILOR DE MAXILAR
(OMS 1983)

EPITELIALE NEEPITELIALE
(PSEUDOCHISTURI)
ODONTOGENE NEODONTOGENE
DE ORIGINE DE DEZVOLTARE - MEDIAN NAZO-PALATIN (INCISIV) - CHISTUL OSOS SIMPLU TRAUMATIC,
INFLAMATORIE CHISTUL OSOS HEMORAGIC, SOLITAR
- MEDIAN PALATIN POSTERIOR
-RADICULAR -FOLICULAR
- CHIST OSOS ANEVRISMAL
- MEDIAN ALVEOLAR SUPERIOR
-REZIDUAL -DE ERUPTIE

- MEDIAN MANDIBULAR - CAVITATI OSOASE IDIOPATICE

-COLATERAL -LATERAL
INFLAMATOR PARODONTAL
- GLOBULO-MAXILAR
-PARADENTAR -GINIGIVAL AL
COPIILOR - NAZOALVEOLAR (NAZOLABIAL)

-GINGIVAL AL
ADULTILOR

-ODONTOGEN
CALCIFIAT

-PRIMORDIAL
(KERATOKISTUL)
 Clasificarea chisturilor maxilare dupa OMS
I. Chisturi de dezvoltare
A. Chisturi odontogene
• -keratochistul odontogen
• -chistul folicular (dentiger)
• -chistul de erupţie (hematomul de erupţie)
• -chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
• -chistul gingival al adultului
• -chistul gingival (alveolar) al nou-născutului
• -chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu „celule fantomă”)
• -chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)
B.Chisturi neodontogene
• -chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
• -chistul median palatinal-chistul nazo-labial (nazo-alveolar)
• - „chistul globulomaxilar”
II. Chisturi inflamatorii
• -chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral-chistul rezidual
III. Pseudochisturi
• -cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic)
• -chistul osos anevrismal
• -defectul osos Stafne
 Etiologia
Chisturile de dezvoltare provin din structuri epiteliale intraosoase remanente in
urma dezvoltarii embriologice. Unele provin din celulele epiteliale remanente
din dezvoltarea dintilor (chisturile odontogene, cum ar fi keratochistul
odontogen), din resturile epiteliale ale unor canale embrionare (chisturile
neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazopalatin), sau din resturile
epiteliale de la nivelul unor zone de fuziune In cadrul dezvoltarii
viscerocraniului (chistul canalului tireoglos, chistul nazo-labial, chistul
branhial).
Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul radicular, par a avea la prima vedere un
caracter inflamator, dar aceasta incadrare este de fapt articifiala. In aceste
cazuri, reactia inflamatorie produce citokine si factori de crestere, care
stimuleaza de fapt resturile epiteliale remanente din dezvoltarea dintelui
(resturile lui Malassez), acestea proliferand chistic. In acelasi mod, un chist
branhial sau unul de canal tireoglos poate aparea clinic In legatura cu o infectie
a cailor respiratorii superioare.
Chisturile de maxilar. Generalitati

Chisturile maxilarelor sunt tumori cavitare endoosoase, alcatuite ca structura

dintr-o membrana epiteliala si un continut lichid.
Aparitia acestor chisturi se datoreaza in primul rand existentei tesutului epitelial
in grosimea spongioasei oaselor maxilare, fapt ce constituie o deosebire
intre acestea si alte oase ale scheletului. Originea acestui epiteliu poate fi
odontogena sau neodontogena.
Epiteliul odontogen provine din organul adamantin al lamei dentare si este
reprezentat fie de organe de smalt nedezvoltate sau anormale, fie de resturi
epiteliale (resturi Malassez).
Membrana epiteliala a chisturitor odontogene deriva in principal din trei tipuri de
structuri reziduale ale formarii dintelui: (1) resturile Serres, care persista dupa
dezintegrarea laminei dentare si care dau nastere keratochistului odontogen,
precum si altor leziuni, cum ar fi chistul parodontal lateral sau chistul gingival;
(2) epiteliul adamantin redus, derivat din organul smaltului si care acopera
coroana unui dinte complet format, dar neerupt; din acesta deriva chistul
folicular (dentiger), chistul de eruptie si o entitate mai rara numita chistul
paradentar; (3) resturile Malassez, formate dupa dezintegrarea tecii epiteliale
radiculare Hertwig; din acestea deriva chisturite radiculare. Asa-numitul chist
osos traumatic, care este defapt o cavitate osoasa, nu este un chist in adevaratul
sens, deoarece nu prezinta o membrana epiteliala. Totusi denumirea a fost
mentinuta, desi nu este un chist, si de altfel nici nu apare in legatura cu un
traumatism. De aceea, termenul corect si actual este de cavitate osoasa
idiopatica. Chistul anevrismal este de asemenea un pseudochist, considerandu-
se in prezent ca este o varianta de tumora osoasa cu celule gigante. Cavitatile
acestei formatiuni sunt tapetate de pereti formati din fibroblasti, si nu de
epiteliu. Dimpotriva, tumora odontogena adenomatoida prezinta un epiteliu
acoperitor provenit din membrana radiculara Hertwig, fapt pentru care
incadrarea corecta ar fi chist adenomatoid odontogen, si nu de tumora sau
hamartom.
 Patogenia
Evolutia obisnuita a chisturilor este de stimulare a resturitor epiteliale de
dezvoltare, urmata de proliferarea unei mase de celule epiteliale, fara
invazia tesuturitor adiacente. Pe masura cresterii volumetrice a masei
epiteliale, celulele situate central se repozitioneaza spre periferie, cat mai
aproape de sursa de vascularizatie. Totusi, unele celule raman in hipoxie,
se lizeaza si astfel se formeaza progresiv continutul chistic. Acesta, din
cauza structuritor celulare lizate, este hiperton, fapt pentru care atrage
transsudat, care la randul sau creeaza presiune hidrostatica, si deci
resorbtie osoasa prin presiune. Astfel, chistul creste in dimensiuni.
Hipoxia celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica, hipertonia,
transsudatul, presiunea hidrostatica, liza osoasa, cresterea volumetrica a
chistului si deci din nou hipoxia celulelor epiteliale situate spre cavitatea
chistica - toate acestea formeaza un cerc vicios care, din punct de vedere
macroscopic, se traduce prin cresterea progresiva a chistului. Continutul
chistic este adeseori bogat in granule de colesterol, rezultate prin liza
membranei celulare si a celei nucleare.
 Odata cu cresterea chistului, acesta comprima tesutul conjunctiv adiacent,
care va forma un strat conjunctiv care va inconjura la exterior membrana
epiteliala a chistului. Membrana epiteliala se matureaza in timp si dezvolta
membrana bazala. Cresterea chistului continua pana cand cercul vicios este
intrerupt prin: (1) indepartare (chistectomie); (2) deschiderea intr-o cavitate
naturala (ca de exemplu cavitatea orala sau cea sinuzala sau prin
marsupializare) si astfel nu mai exista presiune hidrostatica care sa lizeze
structurite osoase adiacente (3) indepartarea factorului stimulator
reprezentat de citokine, prin inlaturarea factorului cauzal (de exemplu
tratamentul endodontic sau extracţia dentară în cazul chistului radicular).
Majoritatea chisturitor oaselor maxilare au caractere clinice similare, si
anume cresterea lenta, asimptomatica, expansiva, ce va duce in cele din
urma la deformarea corticalelor osoase, aspectul radiologic caracteristic
constituind in general un indicator pentru stabitirea diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza in final pe rezultatul examenului
histopatologic.
DEZVOLTAREA
UNUI CHIST
Stimularea
resturilor epiteliale Proliferarea masei
de dezvoltare epiteliale

Liza celulelor
epiteliale situate
Rezorbţie osoasă central. Formarea
prin presiune conţinutului chistic
hipertonic

Atragerea
transsudatului
intrachistic cu
formarea presiunii
hidrostatice
Chisturile de maxilar. Generalitati

Epiteliul neodontogen se gaseste in special la maxilar si reprezinta resturi ale

epiteliului care acopera procesele embrionare ce vor forma maxilarul.
Acestea se gasesc pe linia mediana a palatului, in zona dintre incisivul
lateral si canin si la baza narinei.
In afara acestor categorii mai exista in interiorul oaselor maxilare o serie de
cavitati care nu sunt chisturi propriu-zise pentru ca nu sunt captusite cu
epiteliu si care sunt cunoscute sub numele de "chisturi neepiteliale " sau
pseudochisturi.
 CHISTUL NAZO-PALATIN

• A fost descris prima data de catre Meyer in 1914

• Este un chist de dezvoltare neodontogen care ia
nastere din resturile epiteliale restante in canalul
nazo-palatin.
• Sinonime: chistul canalului incisiv, chist median
anterior al maxilarului.
• Se dezvoltă în zona mediană între rădăcinile
incisivilor centrali
• Se formeaza din celulele epiteliale care se gasesc
pe peretii canalelor incisive.
• Evoluţie foarte lentă (diagnosticate intre 30-70 ani)
Clinic:
• Apare o tumefactie palatinala la nivelul papilei
incisive sau vestibular median.
• La inceput tumefactia este nedureroasa.
• Odata cu cresterea tumefactiei atit palatinala cit si
vestibulara durerile devin violente.
• Iniţial, incisivii centrali sunt vitali dar prezintă o
înclinare convergentă a axei lor de implantare.
• Pe masura ce chistul se dezvolta, îşi pierd
vitalitatea , inclinarea canalelor spre convergenta
se accentueaza, este posibila aparitia mobilitatii
dentare
 Examenul Radiologic

CHISTUL NAZO-PALATIN
- Prezenta o zona de
radiotransparenta in
forma de inima cu
virful in jos

- Se poate confunda
cu două chisturi
radiculare pe ambii
incisivi superiori din
cauza proiecţiei spinei
nazale anterioare
 Tratamentul
De electie consta in excizia sa pe cale bucala sau palatinala.
Recidivele sunt neobisnuite, in literatura raportindu-se o rata
de 0-11 % in primii 3-6 ani de la tratamentul initial si de
regula sunt consecinta exciziei incomplete. Lezarea nervului
nazo-palatin in cursul inlaturarii chistului duce la parestezia
palatului anterior. In literatura de specialitate sunt citate doua
cazuri de transformare maligna.
Chistul globulo-maxilar A fost descris pentru prima data de catre
Thoma in 1937
Isi are originea din resturile epiteliale de la
nivelul jonctiunii proceselor embrionare
median nazal si maxilar. Intrucit se
presupune ca iau nastere din portiunea
globulara a proceselor nazale mediane si din
procesele maxilare, ele au primit denumirea
de “chist globulo-maxilar”
Se localizeaza endoosos- între incisivii
laterali şi caninii superiori şi determină
divergenţa rădăcinilor acestora.
Clinic evolueaza multa vreme endoosos, asimptomatic, fiind descoperit accidental in
urma unor radiografii de rutina. Exteriorizarea este de obicei mai tardiva, de regula
vestibular dar poate insa deforma si bolta palatina intre canini si incisivul lateral.
Microscopic este tapetat de epiteliu scuamos stratificat, subtire. Peretele este alcatuit
din tesut conjuctiv fibros lipsit de inflamatie, iar continutul consta din keratina
degenerata.
Diagnosticul diferential se face cu tumora cu mieloplaxe şi chiar cu ameloblastomul,
si cu alte varietati de chisturi de maxilar
Tratamentul – de regula nu necesita tratament, involuind spontan sau se rup la nivelul
cavitatii orale.
 Chistul nazo-labial
 Prima data acest chist a fost descris de Zuckerlandl in 1882

Este un chist neodontogen de dezvoltare, extraosos, dezvoltat cu putin in afara liniei mediane intre
aripa nazala si maxilar superior.

Sinonime- chist nazo-alveolar, chist nazo-vestibular.

Etiologie – ia nastere din ramasitele epiteliale ale ductului nazo-lacrimal, ramase intre procesul nazal
lateral si ce maxilar.

Localizare – se dezvolta in buza superioara, lateral de linia mediana sub aripa nazala in regiunea
caninilor.
 Chistul nazo-labial
Clinic- chistul evolueaza cel mai frecvent catre peretele lateral al fosei nazale sup
cornetul inferior, dar pot evolua si catre fundul de sant vestibular superior, mai ales la
purtatorii de preoteze. Desi sunt chisturi extraosoase , pot eroda osul, in special
peretele lateral al fosei nazale( se pot percepe la palparea bimanuala cu un deget
plasat in narina si un deget in vestibul). Daca creste in volum poate duce la obturarea
fosei nazale, sau se poate deschide spontan. Are o consistenta elastica, este dureros
in cazurile in care se suprainfecteaza de regula dupa deschiderea spontana a chistului.

Diagnosticul diferential se face cu:

- abcesele vestibulare, dintii adiacenti isi
pastreaza vitalitatea
- chistul radicular cu punct de plecare
canin superior(in caz de suprainfectare
procesul evolueaza spre obraz si pleoapa
inferioara).
- furuncul nazal- are o evolutie rapida, la
ex. vestibulului nazal se evidentiaza burbionul
caracteristic
- chistul salivar labial superior- evolueaza
mai mult catre mucoasa
Chistul median al mandibulei
Sunt exceptionale, iar
originea lor neodontogena
este controversata.
Apar intre radacinile
incisivilor centrali inferiori
carora le deviaza axul de
implantare.
Dintii adiacenti sunt vitali
intr-un prim stadiu, dar
apoi, prin crestere, este
interesat si pachetul
vasculonervos al acestora.
Histologic au structura
epiteliala pavimentoasa.
CHISTURI NEEPITELIALE (PSEUDOCHISTURI)
CHISTUL OSOS SIMPLU TRAUMATIC, CHISTUL OSOS HEMORAGIC, SOLITAR
CHIST OSOS ANEVRISMAL
CAVITATI OSOASE IDIOPATICE

CHISTUL OSOS SIMPLU TRAUMATIC, CHISTUL OSOS HEMORAGIC, SOLITAR

• Se intilneste mai frecvent in sectoarele laterale ale mandibulei in perioada cresterii intensive a
scheletului (12-14 ani)
• - Rar provoacă deformare osoasă de aceea este descoperit intimlator la un examen radiologic (
cavitate osoasa bine delimitata , cu marginile osoase sclerozate )
• - Apar ca urmare a unor hemoragii sau traumatisme la nivelul oaselor maxilare
• - Este lipsit de continut sau poate fi plin cu un lichid fluid sau hemoragic
• - Peretele chistic este alcătuit dintr-un strat subţire de ţesut conjunctiv fibros.
• - De obicei dintii radacinile carora sunt in focar, sunt vitali.

• - Complicaţiile constau în mobilizarea dinţilor sau fractura în os patologic

• Diagonstic diferenţial:
• - cu chistul osos anevrismal şi cu granulomul central cu celule gigante

• Tratamentul
• - chiuretajul chistului şi umplerea cavităţii osoase cu autogrefă de spongie sau injectarea unei soluţii de
cortizon în cavitate
 CHISTURI NEEPITELIALE (PSEUDOCHISTURI)
CHISTUL OSOS SIMPLU TRAUMATIC, CHISTUL OSOS HEMORAGIC, SOLITAR
CHIST OSOS ANEVRISMAL
CAVITATI OSOASE IDIOPATICE

• CHIST OSOS ANEVRISMAL

• - doar 1-3% - la oasele craniului, preponderent la mandibulă
• - este o leziune osteolitica expansiva, adesea multioculara, consta din spatii pline cu singe
separate de septuri fibroase ce contin celule gigante de tip osteoclastic.
• - poate fi primar sau secundar in ate leziuni osoase cum ar fi leziunea cu celule gigante sau
displazia fibroasa osoasa
• - simptomele comune sunt durerile şi deformarea osoasă
• - poate eroda corticala osoasă şi produce mobilizarea şi deplasarea dinţilor
• Radiologic - structură chistică uni- sau multiloculară, uneori cu aspect de “baloane de
săpun”
• Diagnostic diferenţial : - cu aspect radiologic similar, cu tumorile maligne, cu granulomul
central cu celulegigante
• Tratament
• - chiuretaj până în ţesut sănătos urmat de umplerea defectului rezultat cu grefa osoasa.
• - rata de recidive constituie 53-66%
• - în caz de recidivă se practică tratamentul radical constând în rezecţia cu întreruperea
continuităţii osului
 Caz clinic
Pacientul 29 ani,
barbat s-a adresat
la medic cu dureri
pronunţate in
regiunea unghiului
drept al mandibulei.
La examenul
radiologic a fost
Fig. 1 ortopantomograma, chist osos anevrismal depistată o leziune Fig . 3 ortopantomografia dupa inlaturarea chistului

unioculară osoasă
între dinţii 45-47.
Cu 2 ani în urmă s-
a efectuat o
interventie
chirurgicala în
acelasi loc.

Fig. 2 TC, proiectie sagitala Fig. 4 Au fost fixati 2 implanti la un an de

la interventie.
Fig. 1 Chist osos anevrismal
Fig. 3 Chist osos hemoragic

• Fig. 2 Chist osos anevrismal

 Aspecte clinice comune ale chisturilor de maxilar
Toate chisturile de maxilar evolueaza in doua faze succesive:

Perioada de latenţă Perioada de exteriorizare

• - este îndelungată, asimptomatică, chistul este

intraosos sau chiar extraosos, dar de dimensiuni
mici
• Endooral
• - un dinte cu necroză sau gangrenă sau un rest
radicular (chist radicular sau periodontal)
• - absenţa unui dinte permanent sau persistenţa
unui dinte temporar (chisturile dentigere -foliculare)
• - deplasări ale axelor de implantare a
dinţilor (chisturilele neodontogene: chistul globulo-
maxilar şi nazo-palatin)
• Endooral:
• - senzaţie anormală de tensiune în regiunea data
• - pot acuza dureri nevralgiforme asemănătoare
celor din parodontita apicală cronică
• - descoperit prin examen radiologic de rutină sau a
tratamentului unui dinte devital
• - în cazul trepanării unui dinte când se produce
scurgerea unui lichid sero-citrin
• - în cazul unei extracţii dentare, când se elimină un
fragment de membrană sau chistul în totalitate
• - chistul deformează conturul osos în şanţul
vestibular, lingual sau bolta palatină
• - bombarea devine evidentă şi la examinare
exoorală
• - mucoasa endoorală ce îl acoperă este integră
• - la palpare se percepe un plan neted, dur,
nedureros
• - prin creşterea chistului corticala osoasă se
subţiază, dând mai întâi senzaţia de “minge de
celuloid” sau “coajă de ou spart” – semnul
Dupuytren, iar după rezorbţia completă a osului
se palpează membrana chistică, senzaţia fiind
de fluctuenţă delimitată de o margine osoasă
dură
• - poate afecta rădăcinile dinţilor vecini
• - dinţii aflaţi în relaţie cu chistul - sunt în general
devitali şi adesea suferă deviaţii, deplasări sau
pot fi mobili din cauza rezorbţiei suportului lor
osos
 Diagnosticul diferenţial
- cu tumori benigne
- cu tumori maligne aflate la debut
- de tumora cu mieloplaxe,
- displazia fibroasă,
- ameloblastomul
-osteomielită cronică,
-osteodistrofiile maxilarelor,
- condromul,
- carcinomul , in special adenoidul chistic,
- sarcoame,
-metastaze ale unor tumori maligne din alte regiuni.
 Evolutie si complicatii
1. Infectarea chistului
- de la pulpa gangrenoasă, prin canalul radicular,
- de la o pungă parodontală adâncă,
- printr-o plagă postextracţională,
- apar tumefacţia, congestia mucoasei, durerea, febra - se poate ameliora când supuraţia
endoosoasă fistulizează spontan- infecţia se poate propaga în oasele maxilare,
producând osteite, osteomielite sau sinusite maxilare.
2. Fractura spontana
- în urma unor traumatisme minime
3. Ruperea peretelui chistului
- produce fistule în cavitatea bucală, sinusul maxilar sau în fosele nazale
4. Malignizarea
-se citează cu totul excepţionale
5. Pot recidiva
 Metodele de tratament chirurgical

Chistotomia (Parsh I) Chistectomia (Parsh II)

(suprimarea unui perete a membranei (extirparea completa a memranei
chistice si transformarea acesteia intr-o chistului, si constituie metoda de
cavitate anexa a cavitatii bucale)
electie)
- In chisturile voluminoase,
supurate cind colectia este in - Toate chisturile de maxilar
tensiune odontogene si neodontogene
de marimi nu prea mari
- Chisturi dentigere ce au numerosi
muguri dentari sau dinti in eruptie la
copii

- Cind peretele chistului este

singura bariera cavitatea chistica si
si mucoasa fosei nazale sau
sinusale

- Cind starea generala a pacientului

nu permite cura radicala, existind
riscul dehiscentei.
 Evoluţie postoperatorie
- Edemul postoperator - maxim la 48 ore, remiţându-se complet în 6 – 7 zile.
- Tratament antiinflamator.
- Tratament antimicrobian si analgetic.
- Pot aparea tulburări de sensibilitate pe traiectul ramului nervului trigemen
- Parestezii, hipoestezii sau chiar anestezii, se remit în 6 – 8 săptămâni, până
la 3 – 4 luni sau chiar ani.
- Dehiscenţa plăgii poate să apară în caz de hematom intracavitar evolutiv şi
duce la infectarea sa.
- Dacă apare supuraţia, se fac lavaje cu soluţii antiseptice, iar procesul de
vindecare este întârziat cu 2 – 3 săptămâni.
- Recidivele se produc mai frecvent în cazul keratochistelor, celelalte chiste
recidivează numai dacă au fost incomplet extirpate.
 Bibliografie
1. Burlibasa C. Chirurgie orala si maxilofaciala ,
Bucuresti Editura Medicala 2005.
2. Timosca G, Burlibasa C. Chirurgie orala si
maxilofaciala ,Chisinau 1992.
3. Margaritescu C, Simionecu C, Tumori si Pseudotumori
maxilare.
4. Internet.