CURS 1

Rolul si locul implantologiei in reconstructia protetica pe

implanturi

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne, astfel
incat stomatologia de astazi nu poate functiona fara aceasta frumoasa arta...

Anestezia generală şi apoi cea locală au revoluţionat stomatologia. Anestezia a

eliminat durerea şi a permis medicului să prelungească diferiţi timpi operatori pentru
finalizarea unor procedee terapeutice. Insă adevărata revoluţie în stomatologie a realizat-o
implantologia orală, care a răsturnat concepţii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari şi
a adus un suflu nou în protetică, mai mult, a generat apariţia unei protetici noi. Moses Strock,
Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini şi Per Ingvar Branemark au adus un aport de
credibilitate remarcabilă implanturilor
dentare. Concepţia de osteointegrare, regenerare tisulară dirijată, grefele osoase, intervenţiile
de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaţiilor implanturilor dentare şi la creşterea ratei
succeselor. Implanturile dentare au penetrat în aproape toate ramurile stomatologiei.

Aplicatiile implantologiei orale în protetică:

•Edentaţiile unidentare beneficiază de refaceri protetice pe implanturi, fără a mai fi necesară

prepararea dinţilor limitrofi breşei pentru o punte
•Edentaţiile terminale se pot proteza graţie implanturilor cu restaurări protetice conjuncte
•Edentaţiile parţiale întinse de peste trei dinţi pot fi rezolvate cu restaurări protetice conjuncte
prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari
•Edentaţia totală maxilară sau mandibulară poate fi la ora actuală rezolvată graţie
implantologiei orale prin lucrări conjuncte. De obicei se inseră cinci sau şase implanturi la
mandibulă în zona interforaminală, sau şase-opt implanturi la maxilar pe care se agregă o
suprastructură fixă
•Retenţia unei proteze parţiale mobilizabile poate fi îmbunătăţită considerabil prin inserarea
unor implanturi prevăzute cu mijloace speciale de menţinere şi stabilizare evitand aplicarea
unor croşete pe dinţii naturali

Aplicatii in endodontie:
Esecurile din endodonţie (recidivele leziunilor periapicale, canalele impermeabile, dinţii
fracturaţi) duc adeseori la îndepărtarea unor dinţi. Inserarea unui implant imediat
postextracţional (procedeu pe care îl poate învăţa orice endodont calificat) poate să-l salveze
adeseori din situaţii neplăcute.

Aplicatii in ortodontie:
Implanturile sunt din ce în ce mai des utilizate în ortodonţie pentru tracţionarea unor dinţi la
pacienţi cu edentaţii parţiale, servind drept suport pentru aplicarea unor forţe intraorale ce
contribuie la redresarea şi/sau repozitionarea acestor dinţi.
Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala
Implanturile se folosesc tot mai des şi în chirurgia oro-maxilo-facială pentru deplasarea sau
stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.

Istoricul implantologiei orale

Codul lui Hamurabi (2600 îen) menţionează persoane care practicau extracţia dinţilor.
Dezvoltarea societăţii umane a pus noi probleme ìn rezolvarea pierderilor dentare, respectiv
de înlocuire a dinţilor extraşi prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care
foloseşte termenul de “implantation” pentru a desemna “operaţiunea de introducere a unei
rădăcini naturale sau artificiale într-o alveolă creată artificial în procesul alveolar”.
Primele secvenţe dentistice datează de la egipteni (papirusul Ebers – din anul 3700
îen). Escavand în 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Wilson descoperă un craniu din
anul 600 îen cu doi dinti artificiali sculptati dintr-o scoică care înlocuiau incisivi inferiori.
Radiografiile au demonstrat existenţa în jurul acestor implanturi a unui ţesut osos compact.

Istoricii impart evolutia implantologiei in sase etape distincte:

1) Etapa antica (de la inceputuri pana in anul 1000 en) – se foloseau dinti de animale sau
sculptati in fildes
2) Perioada medievala (1001-1799) – transplante din os de bou, metale sau dinti umani
3) Perioada fundamentarii (1800-1910) – Magillio (1809) insera un implant din aur in alveola
unui dinte proaspat extras. Znamenski (1891) descrie implantarea unor dinti din portelan,
gutaperca si cauciuc, iar Bonwell practica implantari de tuburi din aur sau iridium ca suport
pentru viitoare coroane
4) Perioada premoderna (1911-1930) – in 1937 Adams patenteaza un implant endoosos
cilindric in forma de surub avand un manson gingival neted si un element de retentie extern
de forma rotunjita
5) Perioada moderna (1931-1977) – Venable perfectioneaza aliajul Cr-Co- Mo, cunoscut azi
sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibila aparitia tipului nou de implant in procedeele
protetice ale decadei viitoare
6) Implantologia orala contemporana (1978-prezent)

Tipuri de implanturi
• Implanturi endoosoase
– Ac
– Lama
– Surub
– Cilindru
• Implanturi juxtaosoase
– Subperiostale
• Partiale
• Totale
Curs 2

CONSIDERAŢII ANATOMICE ÎN IMPLANTOLOGIA ORALĂ

În cadrul planificării inserării implanturilor dentare trebuie evaluate particularitățile anatomice

ale pacientului:
• Oferta osoasă în sens vertical – distanța dintre creasta alveolară și prima barieră anatomică
podeaua foselor nazale, podeaua sinusului maxilar, canalul mandibular, fosa glandei
submandibulare, etc)
• Oferta osoasă în sens orizontal – dimensiunea vestibulo-orală a procesului alveolar
• Relația procesului alveolar cu elementele anatomice de vecinătate

CALITATEA OSOASĂ (poze curs)

RESORBȚIA OSOASĂ (poze curs)

ANATOMIA OSOASĂ A CAVITĂŢII ORALE

Osul maxilar - Corpul osului maxilar este descris ca o piramidă cu patru laturi cu baza
localizată în zona mediană a craniului. Corpul maxilarului prezintă o cavitate piramidală mare
ce găzduieşte sinusul maxilar, denumit si antrul Highmore. Podeaua cavităţii sinusale este
formată din procesul alveolar, ce prezintă o formă neregulată datorită rădăcinilor dinţilor. Toţi
pereţii interiori ai
sinusului maxilar sunt acoperiţi de o membrană mucoasă – mucoasa schneideriană.
Sinusul maxilar ne interesează în mod deosebit deoarece în multe din cazuri este hotărâtor în
alegerea implantului folosit la un pacient cu o edentaţie terminală maxilară. Din momentul în
care se extrag dinţii sinusali se produce pneumatizarea sinusurilor maxilare, care de cele mai
multe ori reduce sau elimină complet înălţimea osului alveolar. Această problemă poate fi
depăşită cu ajutorul unei operaţii de augmentare a podelei sinusului maxilar (sinus lifting).
Procesul alveolar - Dinţii maxilari sunt poziţionaţi oblic faţă de axa verticală a craniului,
ceea ce face ca rădăcinile dinţilor să fie la o distanţă mai mică între ele decât coroanele
dinţilor respective. Axul de deviaţie al incisivului central
este de 3 grade iar cele ale molarilor de 1.5 grade până la 2 grade. Este important să păstrăm
relaţiile anatomice în momentul când se inseră implanturile.
Mandibula este cel mai mare şi mai puternic dintre oasele faciale; ea prezintă un corp sub
formă de potcoavă (în care sunt implantaţi dinţii inferiori) şi două ramuri. Când ne referim la
implantologia orală, cel mai important element
pentru noi este corpul mandibulei, chiar dacă există şi aspecte relevante la nivelul ramului
mandibular.
Foramenul mentonier este un canal prin care trece mănunchiul vasculo-nervos mentonier.
Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are un traseu paralel cu corpul mandibulei,
începe de la nivelul premolarului doi situându-se aproximativ la jumătatea distanţei dintre
procesul alveolar şi bazilara mandibulei.
Foramenul mandibular este localizat pe suprafaţa medială a ramului mandibular, în
apropierea liniei mediane a acesteia.
Canalul mandibular are un traseu oblic spre anterior şi inferior, găzduind mănunchiul
vasculo-nervos alveolar inferior. După ce ajunge la nivelul corpului mandibular, canalul se
continuă orizontal spre anterior. Când canalul ajunge în dreptul premolarului doi, el se
împarte în canalul mental, ce are o direcţie laterală şi superioară şi care se termină la nivelul
foramenului mental, şi canalul incisiv ce inervează şi vascularizează dinţii anteriori.
Distanţa dintre plafonul canalului mandibular şi apexul rădăcinilor dinţilor este de 3-4 mm în
regiunea molarului trei şi de aproximativ 3 mm sub primul molar. Această relaţie va fi însă
categoric modificată ca urmare a atrofiei procesului alveolar mandibular, atrofie determinată
de pierderea dinţilor şi de vârsta pacientului. Astfel, după pierderea dinţilor creasta alveolară
se atrofiază; mai mult decât atât, o dată cu vârsta apar şi modificări degenerative a părţii
bazale a mandibulei, modificări ce interesează mai mult regiunea orală decât cea vestibulară.
La nivelul feţei interne, de mare importanţă este fosa sublinguală ce conţine glanda salivară
omonimă. Fosa sublinguală este localizată de-a lungul liniei milohioidiene, locul de inserţie al
muşchiului milohioidian. În zona superioară şi anterioară a acestei linii se află un spaţiu
triunghiular - fosa sublinguală, iar inferior se delimitează o zonă ovalară - fosa
submandibulară. În timpul operaţiei de inserare a implanturilor este foarte importantă evitarea
lezării acestor structuri anatomice, ce poate apărea din cauza angulaţiei osoase.

INERVAŢIA CAVITĂŢII ORALE

Nervul maxilar este în întregime senzitiv, el prezintă trei ramuri cutanate ce inervează
porţiunea mijlocie a feţei, pleoapa inferioară, zona laterală a nasului, buza superioară,
mucoasa nazofaringelui, sinusul maxilar, palatul moale, tonsila palatină, gingia şi dinţii
superiori. Ramurile cutanate ale nervului maxilar sunt: nervul infraorbital ce trece prin
foramenul infraorbital inervând aripa nasului, buza superioară şi pleoapa inferioară, nervul
zigomatico-facial cu emergenţă în osul zigomatic la nivelul foramenului cu acelaşi nume, ce
inervează pielea din zona osului zigomatic, precum şi nervul zigomatico-temporal, ce
inervează pielea din regiunea temporală.
Nervul mandibular este cea de-a treia şi cea mai mare ramură a trigemenului. El este un
nerv mixt, ce conţine fibre senzitive şi întreaga componentă motorie a nervului trigemen.
Cele trei ramuri senzoriale ale nervului se separă de acesta la aproximativ 5 pana la 10 mm
inferior de baza craniului.
Ramurile interne sunt nervul bucal şi nervul lingual, ce inervează arii extinse de mucoasă.
Ramura intermediară este reprezentată de nervul alveolar inferior, ce inervează dinţii
mandibulari, pielea şi mucoasa buzei inferioare precum şi pielea de la nivelul bărbiei.

Ramura externă a nervului mandibular, reprezentată de nervul auriculo-temporal inervează

suprafaţa superioară a feţei, o porţiune din bărbie şi regiunea posterioară a zonei temporale ce
include şi părţi ale urechii externe.
Fibrele motorii ale nervului mandibular care stimulează contracţia nervilor masticatori sunt
reprezentate de către nervul maseterin, nervii temporali anterior şi posterior, nervul
pterigoidian medial si nervul pterigoidian lateral.

Nervul facial emerge de la baza craniului prin foramenul stilomastoidian, între procesul
mastoid şi stiloid al osului temporal, şi aproape imediat intră în glanda parotidă. Are traiect
superficial în glanda parotidă înainte de ramificarea în cele cinci ramuri terminale: nervul
temporal, nervul zigomatic, nervul bucal, nervul marginal mandibular şi nervul cervical.
Toate aceste ramuri ale nervului facial îşi au originea în marginile superioară, anterioară şi
inferioară ale glandei parotide.

Curs 3

Biomateriale folosite în implantologia orală

European Society of Biomaterials defineşte termenul de “biomateriale” ca fiind

“materiale fără viaţă, utilizate în domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu
scopul de a produce o interacţiune cu sistemul biologic” (Wagner, 1991).

Materiale utilzate pentru realizarea implanturilor endoosoase

 In cursul anilor s-a încercat utilizarea unui număr variabil de materiale pentru
confecţionarea implanturilor, din care au supravieţuit doar câteva, care posedă anumite
proprietăţi obligatorii ce se impun în vederea obţinerii unui succes pe termen lung.
 condiţie obligatorie impusă tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate
locală şi generală. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene,
alergice şi/sau radioactive.
 In general, biomaterialele trebuie să fie compatibile din punct de vedere biologic,
mecanic, funcţional, rezistente la coroziune, şi să se adapteze uşor unor tehnologii
clinice şi de laborator.

Biocompatibilitatea
 Prin biocompatibilitate se înţelege posibilitatea ca un organism viu să tolereze, în
anumite limite, fără a determina apariţia unor reacţii de apărare, un material străin de
el, inserat în intimitatea lui.
 Rateitschack şi Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este
biocompatibil dacă la nivelul unui organism viu produce doar reacţii dorite sau
tolerate ” sau “ un material cu o biocompatibilitate optimă nu produce reacţii tisulare
nedorite”.
 Există mai multe grade de compatibilitate. “ O biocompatibilitate absolută este o
utopie” (Williams).
 Ca etalon în ceea ce priveşte biocompatibilitatea materialelor folosite în implantologia
endoosoasă este considerat în primul rând reacţia lor cu osul, cu toate că şi
comportarea mucoasei în zona periimplantară este tot atât de importantă.
 Aceasta se datorează faptului că majoritatea cercetărilor în legătură cu
biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care
 utilizează doar implanturi intraosoase şi unde nu se ridică probleme periimplantare la
nivel de tegumente sau mucoase.
 Interacţiunea dintre implant şi ţesuturile periimplantare nu are voie să inducă, prin
coroziune, liză osoasă şi biodegradare la nivelul suprafeţei acestuia, modificări
secundare în organism (metaloze) sau o instabilitate biologică a implantului.
 Nu este permisă decât utilizarea unor materiale standardizate prin norme
internaţionale.

Compatibilitatea mecanică
 Biomaterialele utilizate în implantologia orală trebuie să asigure transmiterea forţelor
ocluzale ţesuturilor de susţinere. In acest sens, ele trebuie să prezinte o rezistenţă
mecanică suficientă pentru a nu suferi modificări în cursul exercitării forţelor
fiziologice.
 Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate şi rezistenţa la
tracţiune. De aici se poate conchide că materialele polimerice şi aliajele pot îndeplini
mai bine aceste cerinţe, în timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile şi mai rigide,
nu pot îndeplini în aceeaşi măsură aceste condiţii.

Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică

Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică se referă la implantul în sine, care trebuie:
 să fie clinic utilizabil, oferind posibilităţi de protezare estetice şi funcţionale
 să permită sterilizarea şi, ulterior, igienizarea corespunzătoare
 să poată fi inserat, şi, eventual, îndepărtat fără manevre chirurgicale laborioase

Există mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecţionează implanturi,
cea mai convenţională fiind cea imunologică. Aceasta împarte biomaterialele în patru clase:
materiale autogene, omoloage, heteroloage şi aloplastice.

MATERIALE ORIGINE UTILIZARE

AUTOLOGE De la acelasi organism - transplant de dinţi
(AUTOGENE) - replantări de dinţi
- transplante osoase
OMOLOGE De la un alt individ al - banca de oase
(ALOGENE) aceleiasi specii - conservare cialitică
- liofilizare
HETEROLOGE De la un individ din alta - os devitalizat,deproteinizat
(XENOGENE) specie - colagen, gelatină
ALOPLASTICE Sintetice - metale
- ceramică
- materiale plastice

Implanturile endoosoase sunt confecţionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot
fi: metale, aliaje, ceramică, materiale plastice.
Avantajele materialelor aloplastice faţă de cele autologe, omologe şi heterologe sunt:
 disponibilitate practic nelimitată
 manipulare mai uşoară
 posibilitatea de a le fi îmbunătăţite proprietăţile fizice şi chimice
 prin standardizarea lor se poate obţine un nivel calitativ mai ridicat şi constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezintă riscul declanşării unei reacţii de corp străin,
care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere histopatologic, aceasta
este o reacţie tisulară, care în prezenţa unui corp neresorbabil duce la formarea de ţesut
conjunctiv de iritaţie care va tinde să expulzeze corpul străin.
Contactul osos periimplantar poate avea însă o reacţie specială de corp străin, favirabilă, prin
încorporarea implantului în os.

Biomaterialele se împart în trei clase de compatibilitate:

 biotolerate
 bioinerte
 bioreactive

 Materialelor biotolerate (oţeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde aşa-

zisa osteogenză la distanţă (strat separator de ţesut conjunctiv format prin interacţiunea
osului cu ionii metalizi toxici)
 Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramică pe bază de aluminiu) le corespunde
osteogeneza de contact (contact între suprafaţa implantului şi os).
 Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramică sticloasă, biosticlă şi apatite)
este considerată tipică osteogeneza de legătură, când apare o legătură chimică între
implant şi os.
 O categorie specială o formează biomaterialele inerte cu structură osteotropă. Din această
categorie putem cita titanul cu o suprafaţă rugoasă acoperit cu un strat de TPFS (Titan
Plasma Flame Spray).
 Aceste materiale, datorită biocompatibilităţii chimice şi micromorfologice cu osul,
realizează cu acesta o legătură fizico-chimică, fenomenul histologic la distanţă fiind
asimilat cu aşa-zisa osteogeneză de legătură.
 Ceramicile utilizate în implantologia orală sunt pe bază de oxid de aluminiu – bioinactiv –
şi fosfat de calciu – bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogeneză de contact, deci
în jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.
 Ceramicile pe bază de fosfat de calciu, ca şi ceramica sticloasă produc osteogeneză de
legătură prin eliberarea de ioni de calciu şi fosfat în mediul înconjurător şi absorbţia
acestora de către masa osoasă. Astfel se realizează o legătură chimică între implant şi os.
 Din punct de vedere ştiinţific şi practic, primul loc ca materiale pentru implanturile
endoosoase îl ocupă aliajele metalice deoarece au proprietăţi rezistive crescute (rezistenţă
la compresiune, încovoiere, tracţiune, etc.), pentru a putea prelua şi transmite osului
forţele fiziologice care se exercită la acest nivel.
 In timp ce prin anii ’70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo şi tantalul ca materiale pentru
implanturile endoosoase, la ora actuală se preferă implanturile confecţionate din titan pur
şi aliaje de titan.

Titanul
 Titanul şi aliajele sale au devenit în ultimul timp de neînlocuit în multe domenii
tehnice, şi chiar şi în medicină. Acest material a atras atenţia lumii stomatologice prin
proprietăţile sale deosebit de avantajoase: biocompatibilitate, conductibilitate termică
redusă, densitate scăzută, rezistenţă la coroziune.
 Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968),
Branemark (1969) şi Hofmann (1985), care utilizează un aliaj al titanului (TiAl6V4).
 In implantologie se utilizează titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ 99,75% şi un
conţinut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul nealiat sau faza α a
titanului prezintă, conform DIN 17 850 (Institutul German pentru Standarde) patru
grade de puritate.

In scopul îmbunătăţirii proprietăţilor mecanice, au fost încercate şi diferite aliaje ale titanului,
cum sunt:
 Ti6Al4V
 Ti6Al7Nb
 Ti30Ta
 Ti5Al2.5Fe
 NiTi (aliaj cu memorie)

 După o serie de cercetări experimentale pe animale, Wagner şi colaboratorii (1987)

susţin că nu poate fi demonstrată o diferenţă concretă între osteointegrarea diferitelor
tipuri de aliaje şi titanul pur şi de aceea ei recomandă utilizarea aliajului Ti6Al4V,
datorită proprietăţilor mecanice superioare. S-a descoperit însă, după o anumită
perioadă de osteointegrare, prezenţa unei concentraţii variabile de ioni de Al şi V în
ţesutul periimplantar.
 De aceea la ora actuală se preferă din nou utilizarea implanturilor din titan nealiat sau
aliaje Ti30Ta, considerate “leneşe” din punct de vedere biologic. Dacă din
considerente de rezistenţă se preferă alte aliaje de titan, cu proprietăţi mecanice
superioare titanului pur, se recomandă acoperirea acestora cu un strat de plasmă de
titan, hidroxiapatită sau mase ceramice.
 Proprietăţile chimice şi biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de
oxizi.
 Stratul de oxizi se formează spontan în mediu biologic, grosimea lui ajungând într-un
minut la 100A, şi creşte până la 2000A după o perioadă mai mare de timp.
 Pentru stabilizarea mecanică a stratului de oxizi de titan, unii autori recomandă
acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i conferă însă o culoare închisă
(implantele Bone-Lock).
Masele ceramice
 Abandonarea metalelor în stomatologie face parte din cercetările de avangardă ale
acestei specialităţi.
 Bimetalismul, metalozele, ca şi o serie de aspecte de biocompatibilitate au dus la ideea
înlocuirii metalelor de către masele ceramice cu proprietăţi înalte, dintre care se
remarcă cele pe bază de Al2O3, şi mai ales ZrO2.
 Astfel, metalele tind să fie înlocuite din domenii în care deţineau supremaţia de peste
un secol.

Implanturile endoosoase din ceramică aluminoasă

 Implanturile endoosoase din ceramică aluminoasă (Frialit, Biolok, Bionit) au fost
primele realizări în domeniu.
 Ceramica pe bază de oxid de aluminiu se deosebeşte esenţial de metale. Astfel,
implanturile din ceramică aluminoasă au o duritate extrem de crescută, care permite o
eventuală prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de apă, şi o rezistenţă la
compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramică pe bază de ZrO2(TCS).

 Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse în categoria
implanturilor de stabilizare endoosoasă. Au o rezistenţă mecanică corespunzătoare şi o
biocompatibilitate recunoscută. Tijele se inseră proximal, în raport cu dinţii naturali.
 Ceramicile aluminoase şi pele pe bază de oxid de zirconiu produc osteogeneză de
contact, deci în jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de
vedere mecanic.

Materiale utilizate în tehnicile de augmentare osoasă

 In tehnicile de augmentare osoasă (numite şi regenerare osoasă ghidată – ROG) se
utilizează cu precădere două tipuri de materiale: materiale de adiţie şi membrane de
regenerare.
 Si la ora actuală acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare şi perfecţionare,
experimentându-se în permanenţă noi tipuri de materiale care să întrunească cât mai
multe dintre condiţiile cerute.

Materiale de adiţie osoasă

In ultima perioadă tehnicile de regenerare osoasă ghidată sunt utilizate tot mai des în diferite
situaţii clinice. Astfel se poate obţine:
 un substrat osos favorabil inserării implanturilor
 un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare
 refacerea unor defecte osoase
Tabelul urmator prezinta tipurile materialelor de aditie osoasa:
Tip Origine Exemple
- ţesuturi de la acelaşi -transplante de dinţi
Materiale individ Intraorale -replantări de dinţi
autologe -transplante osoase

Extraorale -spongioasă şi medulară din

creasta iliacă
Materiale - provenite de la un - spongioasă refrigerată conţinând medulară din
Omologe alt individ al aceleiaşi creasta iliacă
specii şi os spongios crioconservat de la capul femural
- os alogen refrigerat şi uscat – FDBA
- os demineralizat refrigerat şi uscat - DFBA
Materiale - provenite de la un Asemănător cu materialele omologe, doar că
heterologe individ din altă specie sursa de provenienţă este un individ din altă
specie
Substituenti - substanţe sintetice -Biogran (Orthivita, SUA)
Sintetici -PAW 1 (Poneti SRL, Romania)
De os Biosticle -Perioglas (US Biomaterials
Corp.)
-Ilmaplant (Ilmenau Glaswerke)

Pe bază de -Cerasorb (Curasan, Germania)

fosfat -KSI TCP (KSI Bauer, Germania)
tricalcic -Biobase α-pore (Calcitek, SUA)

Pe bază de -Hapset (Lifecore Biomedical,

hidroxi- SUA) – HA cu
apatită sulfat de calciu
-Frios Algipore (Friatec,
Germania) – din
alge
Polimeri de înlocuire a ţesuturilor dure – HTR
polymer

Caracteristici ideale ale unui material de augmentare osoasă

 Caracteristici Autogen Alogen Xenogen Aloplastic
Refrigerat- DMB
Uscat
Osteogen + - - - -
Osteoinductiv + - + - -
Osteoconductiv + + + + +
Disponibil + + + + +
Previzibil - - - - +
Proprietăţi + + +/- +/- +
mecanice
Manevrabilitat - + +/- -
e
Siguranţă + +/- + +/- +

Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de ţesut
osos recoltate la acelaşi individ. Mai exact sediul de recoltare şi locul de inserare aparţin
aceluiaşi individ (organism). Această tehnică a fost şi este folosită în ortopedie de multă
vreme.

Materialele autologe se pot clasifica în funcţie de regiunea de recoltare în:

 intraorale
 extraorale

Transplantele autologe intraorale

 Transplantele autogene de dinţi au fost practicate de foarte mult timp, dinţii aceluiaşi
individ fiind replantaţi sau transplantaţi se încorporează în os, cu timpul însă apare
resorbţia rădăcinii lor. Transfixarea acestor dinţi le poate prelungi într-o oarecare
măsură persistenţa pe arcade, procedeul neinfluenţând însă resorbţia rădăcinilor.
 Există şi posibilitatea efectuării unor osteo-dento-transplante autogene, când reuşitele
sunt mai longevive dacă interfeţele transplantului sunt exclusiv osoase.
 Sediile de recoltare intraorală pot fi: tuberozitatea maxilară, mentonul sau crestele
edentate.
Transplantele autogene extraorale
 In recoltările extraorale se preferă spongioasa şi medulara din creasta iliacă, datorită
potenţialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezintă avantajul că
fragmentele osoase obţinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o corticală şi
un miez spongios asemănător ca dispoziţie structurală cu oasele maxilare.
 Mai există şi alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza tibiei
şi calota craniană.
Materiale omologe
Transplantele de os alogen se realizează între indivizii diferiţi din punct de vedere genetic ai
aceleiaşi specii.
Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obţine de la bănci de os :
 spongioasă refrigerată conţinând medulară din creasta iliacă şi os spongios
crioconservat din capul femural
 os alogen refrigerat şi uscat – FDBA (freeze dried bone allografts)
 os demineralizat refrigerat şi uscat – DFDBA (demineralised freeze-dried bone
allografts)
Prin refrigerare şi uscare se obţine o scădere marcată a antigenităţii produsului.
Demineralizarea osului alogen refrigerat şi uscat oferă prin efectul eliberării unor proteine
inductive – bone morphogenic proteins (BMP) – o creştere marcată a potenţialului osteogen.
BMP-urile stimulează formarea de os prin osteoinducţie, favorizând diferenţierea celulelor
primare nediferenţiate în osteoblaşti.
Din acest motiv, DFDBA are proprietăţi osteoinductive, pe când FDBA are caracter
osteoconductiv.

Materiale de aditie heterologe (xenogene)

 Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este
PepGen P-15 (Ceramed, SUA).
 Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de 15
aminoacizi ai colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special a
fibroblastilor si osteoblastilor.

Aplicatii PRP in implantologia orala

 Concentratia plachetelor sangvine in PRP este de 10.000.000/dl care este de 100.000
de ori mai mare decat cea dintr-o plaga normala
 Utilizarea PRP poate evita folosirea unei membrane
 Se foloseste in reconstructiile defectelor importante de continuitate osoase
mandibulare si maxilare
Modul de recoltare al PRP
Separarea sangelui in cele trei componente de baza:
-Plasma bogata in plachete sangvine
-Plasma saraca in plachete sangvine
-Hematii

Substituenţi sintetici de os
 In istoria modernă a stomatologiei, decenii de-a rândul gipsul sterilizat a fost utilizat
ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau în urma
chistectomiilor sau a unor tumor benigne erau umplute cu gips. In multe din asemenea
cazuri, chiar după 20-30 de ani de la inserarea materialului nu apărea nici o reacţie.
 De altfel există o tendinţă de a reactualiza metoda, bineînţeles, cu produse mai
sofisticate decât CaSO4 . Un exemplu în acest sens este produsul Capset (Lifecare
Biomedical SUA), care conţine 35% sulfat de calciu semihidratat.
Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de biosticle
 Stratul superficial al biosticlelor conţine ioni de fosfat, care influenţează pozitiv
cristalizarea hidroxiapatitei şi cristale de cuarţ, care detemină precipitarea dirijată a
proteinelor de pe suprafaţa lor.
 Datorită faptului că stratul superficial al biosticlelor prezintă un grad variabil de
solubilitate, în funcţie de compoziţia chimică succesul lor pe termen lung este redus.
Prin creşterea conţinutului de elemente alcaline se obţine o reactivitate osoasă
superioară, dar care concomitent creşte şi solubilitatea biosticlelor.
 Nakamura elaborează aşa-numitele sticle AW care conţin apatită (Ca10(PO4 )6)O2) şi
wolastonit (CaO SiO2) , ce conferă materialului proprietăţi mecanice superioare
crescând rezistenţa la încovoiere şi compresiune.
 Prin testări pe animale s-a demonstrat că rezistenţa la tracţiune şi forfecare creşte
semnificativ după inserarea implantului, rezultatele fiind superioare celor obţinute în
cazul ceramicii pe bază de oxid de aluminiu.

Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de fosfat tricalcic (TCP)

 Ceramicile pe bază de fosfat tricalcic (TCP) se pot obţine din hidrogenfosfat de calciu
şi carbonat de calciu prin sinterizare la 1200oC, iar printr-o încălzire continuă la
1370oC se realizează trecerea fazei beta-TCP în faza alfa-TCP.
 Ceramica pe bază de TCP mai este folosită şi în terapia defectelor din otochirurgie şi
traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicină) în terapia
osteomielitelor.

Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de hidroxiapatită (HA)

 Ceramicile pe bază de HA au o importanţă clinică deosebită ca materiale de
augmentare fie ca implanturi de adiţie pentru acoperirea implanturilor endoosoase
metalice, înlocuind în acest sens ceramicile pe bază de TCP datorită proprietăţilor
mecanice superioare.
 In prezent hidroxiapatita este larg utilizată ca material de augmentare osoasă, fie
asociată cu materiale osoase autogene, fie ca atare.

Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoasă

 In regenerarea osoasă ghidată (ROG) se utilizează constant o serie de folii din diferite
materiale (care se resorb sau nu în timp), pentru izolarea defectului osos pe parcursul
refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Asadar
membranele sunt bariere confecţionate din diferite materiale resorbabile sau
neresorbabile care separă defectul osos refăcut sau nu cu materiale autologe, omologe,
heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal.
 Pe lângă rolul de contenţie al implanturilor de adiţie, membranele împiedică
proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos,
proliferare care poate compromite o regenerare osoasă de calitate.
Membranele se utilizează în următoarele situaţii clinice:
 terapia recesiunilor gingivale şi a furcaţiilor descoperite ale molarilor din cursul
diferitelor forme de parodontopatii marginale
 umplerea defectelor rezultate în urma chirurgiei afecţiunilor parodonţiului apical
 alte situaţii în care defectele osoase apărute după pseudotumori inflamatorii,
traumatisme, etc. necesită o ROG
 corecţii ale suprafeţelor periimplantare şi terapia periimplantitelor
 tehnici de augmentare a rezervei osoase în implantologia orală

In funcţie de materialul din care sunt confecţionate, membranele se clasifică în:

 neresorbabile: fibre de celuloză hibridă, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-
e), care trebuiesc îndepărtate după o anumită perioadă, printr-o nouă intervenţie
 resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici – acid poliactic, copolimeri ai acizilor
glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) şi care nu necesită a fi îndepărtate printr-
o nouă intervenţie

Mijloace de menţinere a membranelor de augmentare osoasă

Pentru mărirea stablităţii primare a membranelor pe lângă mijloacele care conferă o fixare
primară a acestora (sutură, aderenţă prin procese de coagulare, compresiunea periferică a
mucoasei) au fost imaginaţi pini de dimensiuni reduse care se inseră prin membrană intraosos
realizând o fixare mecanică mai bună a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi
comparaţi cu pionezele.

Pinii pot fi:

neresorbabili – din titan
– Frios (Friatec, Germania)
– Memfix (Institute Straumann, Elveţia)
Resorbabili – din materiale resorbabile (acid polilactic)
– Resor-Pin (Geistlich, Elveţia)
– Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor conferă mai multe avantaje în cadrul tehnicilor de regenerare tisulară
ghidată:
 diminuă semnificativ complicaţiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea
membranei de pe defect, plicaturarea membranei
 simplifică tehnica operatorie nemaifiind necesară urmărirea fixării membranei prin
mijloacele convenţionale
 simplifică traseul inciziilor care nu mai trebuiesc făcute larg pentru a se acoperi
porţiunile libere ale membranei (cu mult mai mari în cazul neutilizării pinilor)
Curs 4

SELECŢIA PACIENŢILOR CANDIDAŢI PENTRU A DEVENI PURTĂTORI DE

IMPLANTURI

In ultimul deceniu, tehnica reconstrucţiilor pe implanturi dentare a fost modificată

considerabil. Dacă înainte atenţia era îndreptată asupra dintelui sau dinţilor care urmau să fie
înlocuiţi, astăzi practicianul trebuie să ia în consideraţie o multitudine de factori
interdependenţi înainte să formuleze planul de tratament.

Consultaţia iniţială
Consultaţia iniţială este primul pas în luarea deciziei de a realiza o procedură restaurativă pe
implanturi dentare. În cursul acestei şedinţe este determinat şi evaluat statusul general şi
dento-parodontal al pacientului. Dacă terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot în
această şedinţă este schiţat planul preliminar de tratament.

Evaluarea statusului pacientului se face după regulile generale:

 Motivul prezentării
 Istoricul prezentei afecţiuni
 Istoricul medical general
 Statusul dento-parodontal

Motivul prezentării
Cele mai frecvente motive variază de la “Nu-mi place felul în care arăt” la “Am purtat proteză
timp de 37 de ani şi nu o mai suport”.
Câteodată, discuţia poate dezvălui amănunte care nu reies din descrierea iniţială a pacientului.
De exemplu, un pacient poate să spună că lucrările sale protetice nu mai sunt eficiente, dar
ulterior poate descrie unele dureri în ATM care apar în timpul masticaţiei. Aceste informaţii
suplimentare pot constitui un ajutor extrem de important în diagnostic.
Dacă un pacient acuză deficienţe fizionomice, acestea trebuie plasate în context.
Implantologia orală uneori nu poate rezolva aceste cerinţe sau nevoi ale unei persoane a carei
scop final este o schimbare radicală a aspectului, sau pentru atingerea acestui scop sunt
necesare o serie de proceduri chirurgicale.
Dacă însă deficienţele funcţionale sunt principala nemulţumire a pacientului, atunci acestea se
pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare. Este foarte important să stabilim de
la prima consultație exact ce își dorește pacientul, ce așteptări are de la noi, pentru a ne
asigura că acestea sunt realiste.

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie să identifice cauzele care au dus la situaţia actuală, mai ales în cazuri în care
maxilarul sau mandibula prezintă grade avansate de atrofie:
  Trebuie văzut dacă pacientul a avut parte de un tratament de slabă calitate sau dacă a
refuzat să se prezinte la un medic
 Dacă pacientul a pierdut prematur dinţii şi dacă nu are un suport osos corespunzător
 Dacă pacientul a fost edentat o perioadă lungă de timp, ceea ce a dus la o atrofie
severă a osului
 Dacă pacientul a fost supus unui traumatism
 Dacă edentațiile și afectarea osoasă este cauzată de extirparea unei leziuni patologice
sau a unei tumori
 Daca pacientul are o igienă corespunzătoare

Istoricul medical general

O refacere protetică pe implanturi însumează o serie de intervenţii şi proceduri
traumatice, pe catre pacientul trebuie să le suporte: anestezia, uneori extracţia dentară, crearea
patului osos receptor, inserarea implanturilor, urmărirea osteointegrării, realizarea lucrărilor
protetice.

La consultaţia iniţială, pacientul va completa un chestionar de sănătate, care, coroborat cu

examenul clinic şi paraclinic (de laborator si radiologic), va încadra pacientul in una din cele
5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociaţia Americană de Anestezie:

 Clasa I include pacienţii clinic sănătoşi şi care duc o viaţă normală

 Clasa II cuprinde pacienţii cu cu unele afecţiuni care sunt ţinute sub control cu
medicaţie adecvată, permiţându-le o viaţă normală (de exemplu un pacient hipertensiv,
care cu medicaţie antihipertensivă menţine o tensiune arterială normală).
 Clasa III cuprinde pacienţii cu multiple afecţiuni, cum ar fi HTA severă sau diabet
insulino-dependent, afecţiuni care împiedică unele activităţi din viaţa de zi cu zi.
 Clasele IV şi V includ pacienţii cu afecţiuni grave sau foarte avansate. Clasa IV
reprezintă pacienţii care au nevoie de îngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde
pacienţii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieţui următoarele 24 de ore.
Cel mai frecvent, pacienţii care solicită restaurări pe implanturi se încadrează în clasele I şi II.
Pentru pacienţii din clasa III trebuiesc luate măsuri suplimentare, principala fiind stabilizarea
şi controlul afecţiunii.

Contraindicațiile implanturilor dentare

 Contraindicațiile implanturilor dentare sunt legate pe de o parte de intervenția
chirurgicală propriu- zisă pentru inserarea implantului, și pe de altă parte de
posibilitatea de osteointegrare a implantului
 Contraindicațiile legate de intervenția chirurgicală se suprapun peste contraindicațiile
extracției dentare
 Buser și colab. (2000) au clasificat contraindicațiile implanturilor dentare în factori de
risc și factori de mare risc
Contraindicațiile generale ale implanturilor dentare
Factori de mare risc:
 Afecțiuni sistemice grave, cum ar fi artrita reumatoidă sau afecțiuni osoase, ca
steomalacia sau osteogeneza imperfectă
 Imunodepresie majoră (infecție HIV, tratamente oncologice, corticoterapie)
 Abuzul de alcool și de droguri
 Afecțiuni psihice
Factori de risc
 Radioterapie
 Diabet sever
 Deficite de coagulare
 Fumatul

Contraindicațiile locale ale implanturilor dentare

Contraindicații temporare
 Volum osos insuficient
 Parodontopatii netratate
 Resturi radiculare
 Procese infecțioase locale
 Igienă bucală necorespunzătoare
Factori de risc
 Afecțiuni erozive sau buloase ale mucoasei orale
 Xerostomia
 Bruxismul

Determinarea statusului dentar

După aflarea istoricului medical, urmează determinarea statusului dentar al pacientului. ceasta
include o discuţie cu pacientul despre afecţiunile dentare suferite in trecut şi un examen clinic
minuţions al regiunii oro-faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, şi în afară de radiografii se vor realiza atât fotografii
exobucale şi endobucale preoperatorii, cât şi modele de studiu.
Endobucal ne interesează prioritar evaluarea dinţilor restanţi, aspectul mucoasei care acoperă
crestele alveolare, contururile osoase (formă, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziţia şanţului
paralingual.

Evaluarea dinţilor restanţi

Evaluarea dinţilor naturali adiacenţi breşei edentate este o premiză indispensabilă stabilirii
planului de tratament. Criteriile după care sunt evaluaţi dinţii restanţi în cadrul analizei
globale a statusului oro-dentar sunt:
 mobilitatea
 dimensiunea coroanei
 raportul coroană/rădăcină
 poziţia dintelui şi paralelismul cu viitorul ax de inserţie al lucrării protetice
  prezenta sau absenţa cariilor
 configuraţia radiculară
 aria suprafeţei radiculare
 statusul endodontic
 statusul parodontal

Mobilitatea
 Dinţii naturali prezintă o mobilitate fiziologică în sens orizontal, axial şi rotaţional,
mobilitate care depinde de caracteristicile rădăcinilor: număr, lungime, suprafaţă,
diametru, formă, poziţie, precum şi de tipul osului alveolar înconjurător.
 Mobilitatea fiziologică a unui dinte sănătos este de 28μ în sens axial şi 56-108μ în
sens vestibulo-oral, şi se datorează ligamentului periodontal.
 Mobilitatea unui implant este de 2-3μ în sens vertical şi aproximativ 10μ în sens
orizontal, şi se datorează elasticităţii osului alveolar.
 O suprastructură agregată mixt, rigid, mezial pe un dinte natural şi distal pe un implant
va suferi sub acţiunea forţelor ocluzale o mobilizare care va tinde să tracţioneze spre
mezial stâlpul implantului. De aceea, în marea majoritate a situațiilor, agregările mixte
rigide (lucrări protetice fixe) pe implanturi și pe dinți naturali sunt contraindicate.

Dimensiunea coroanei
 Retenţia elementului de agregare aplicat pe un dinte stâlp depinde de diametrul şi
înălţimea stâlpului.
 Molarii oferă o retenţie mai mare decât premolarii datorită suprafeţei mai întinse de
contact cu proteza.
 Inălţimea bontului dentar poate fi influenţată negativ de un spaţiu redus interarcadic.
Intr-o astfel de situaţie se recurge la intervenţii de alungire a coroanei clinice pentru
obţinerea unei retenţii favorabile, mai corect decât includerea ca stâlpi suplimentari a
unor dinţi vecini, caz în care ar avea de suferit igienizarea proximală dintre dinţii
stâlpi.

Raportul coroană-rădăcină
 Raportul coroană-rădăcină se referă la înălţimea coroanei din punctul cel mai incizal
sau ocluzal până la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rădăcinii
implantate în os.
 Evaluarea acestei caracteristici este de maximă importanţă atunci când asupra
restaurării protetice vor acţiona forţe laterale, excentrice, în timpul funcţiilor
aparatului dento-maxilar.
 Forţele laterale transformă stâlpul natural într-o pârghie de gradul I cu punctul de
sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu cât creşte coroana clinică şi se reduce
porţiunea de rădăcină implantată în os, cu atât se amplifică momentul forţei la nivelul
pârghiei, cu efecte distructive.
 Raportul coroană-rădăcină maxim admis pentru o coroană realizată pe un dinte natural
este de 1:1.
  Spre deosebire de dinții naturali, implanturile suportă și rapoarte supraunitare, de 2:1
sau 3:1.

Poziţia şi axul dintelui stâlp

 Dacă breşa edentată este veche, dinţii limitrofi suferă modificări de poziţie: versiune,
extruzie, egresiune.
 Este necesară corectarea poziţiei acestor dinţi înainte de realizarea planului protetic.
 Tratamentul poate consta în prepararea modificată a dintelui ca stâlp sau recurgerea la
terapie ortodontică. Dintele adiacent stâlpului natural poate suferi şi el modificări de
poziţie.
 Corectarea este necesară din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserţie a
protezei, a ariilor de contact proximale şi îmbunătăţirea transmiterii forţelor de la nivel
ocluzal către suportul parodontal.

Prezenţa cariilor
 Toate leziunile carioase ale dintelui stâlp trebuie tratate înainte de inserarea
implantului şi nu după perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor câteva luni
necesare integrării implantului caria dintelui stâlp poate progresa cu modificarea
planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv
corono-radicular, etc.), mergând până la necesitatea extracţiei dintelui.
 Dacă după îndepărtarea structurilor cariate se constată că este necesară terapia
endodontică, obturaţia de canal se indică să fie făcută înainte de etapa chirurgicală de
inserare a implantului pentru a putea realiza mai uşor diagnosticul diferenţial al unei
eventuale complicaţii post-endodontice cu una post-chirurgicală.

Configuraţia radiculară
 Configuraţia radiculară a dintelui stâlp poate influenţa capacitatea dintelui de a rezista
forţelor care acţionează asupra lui.
 Rădăcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redusă de a suporta încărcătura
ocluzală în cazul unei restaurări protetice fixe.
 Rădăcinile curbe sau divergente sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului
dento-parodontal. Pe de altă parte, această configuraţie radiculară face dificilă o
intervenţie endodontică eventual necesară.

Aria suprafeţei radiculare

 In general, cu cât aria suprafeţei radiculare a dintelui stâlp este mai mare, cu atât este
mai bun sprijinul parodontal. Dinţii posteriori oferă un suport mai bun decât dinţii
anteriori din acest punct de vedere.
 Dinţii afectaţi de boala parodontală pierd din aria suprafeţei radiculare. Pentru primul
molar maxilar pierderea de os alveolar până la nivelul furcaţiei prin parodontopatie
determină o reducere cu 30% a suprafeţei radiculare implantate intraalveolar.
Statusul endodontic
 Dintele inclus ca stâlp într-o restaurare cu agregare mixtă dento-implantară trebuie să
prezinte un status pulpar satisfăcător sau o obturaţie corectă de canal.
 Afecţiunile pulpare trebuie tratate înainte de inserarea implantului deoarece o
exacerbare a suferinţei pulpare în timpul perioadei de vindecare a implantului poate
duce la compromiterea acestuia.
 Dacă statusul endodontic al unui dinte stâlp natural este pus sub semnul întrebării, cel
mai prudent este să fie realizat un tratament de canal.

Statusul parodontal
 O atenţie specială trebuie avută în cazul în care dintele stâlp are nevoie de intervenţii
de chirurgie parodontală, deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situsul
implantar.
 De aceea se indică rezolvarea situaţiei patologice parodontale a dintelui stâlp înainte
de inserarea implantului.
 Igiena orală trebuie să fie perfect controlată înainte de inserarea unui implant.
 Dacă totuşi există o boală parodontală activă, cu risc ridicat de contaminare, înainte de
inserarea implantului se administrează antibiotice pentru a diminua flora bacteriană
sulculară.

Evaluarea câmpului osos primitor de implant

Oferta osoasă trebuie evaluată preoperator, atât cantitativ, cât și calitativ, pentru a stabili ce tip
de implant este indicat.
Oferta osoasă în sens vertical reprezintă distanţa de la coama crestei până la obstacolele
anatomice reprezentate de sinusul maxilar, fosele nazale canalul mandibular şi gaura
mentonieră.

Examenul clinic al câmpului osos

Câmpul osos se examinează clinic vizual şi palpator, pentru a aprecia grosimea şi fermitatea
ţesuturilor ce acoperă osul.
Se vor examina predilect următoarele zone:
 fosa canină
 fosetele incisive
 apertura piriformă, cu precădere marginea sa inferioară
 protuberanţa mentonieră (distanţa vestibulo-orală, forma vestibulară şi linguală,
apofizele genii superioare şi inferioare pe faţa linguală)
 depresiunea fosei sublinguale
 creasta milohioidiană

De asemenea, prin palpare se apreciază şi calitatea mucoasei care acoperă osul. Astfel, o
mucoasă mobilă în jurul implantului conferă un prognostic nefavorabil protezării pe implant,
impunând tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de
vestibul bucal. Telul acestor intervenţii chirurgicale îl constituie obţinerea unei benzi de
gingie cheratinizată, favorabilă zonei de emergenţă a implanturilor.

Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece oferă cele mai multe detalii despre cantitatea şi calitatea
osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:
 Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)
 Ortopantomografia
 Radiografii laterale ocluzale
 Tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT)
 Rezonanţă magnetică nucleară (RMN) - rar

Radiografia retroalveolară izometrică ortoradială (RIO)

Preoperator, RIO poate oferi informaţii orientative, în special despre calitatea osoasă, în zona
vizată pentru inserarea implantului. De asemenea, oferă informații despre dinții vecini breșei
edentate.
Un rol foarte important îl are intraoperator, când se poate verifica radiologic adâncimea
neoalveolei, axul de inserare al implantului și distanța față de unele repere (canal mandibular,
apexul dintelui vecin, etc.)
Postoperator, pe o RIO se poate aprecia vindecarea osoasă periimplantară și se pot decela
eventuale resorbții osoase cervicale.

Ortopantomografia
 Este cea mai folosită, deoarece oferă date globale asupra aparatului dento-maxilar și
poate orienta planul de tratament
 Din punct de vedere dimensional, metoda este relativă, deoarece distanţele de pe
radiografie nu corespund cu distanţele reale din cauza diferitelor angulaţii ale
elementelor anatomice faţă de raza incidentă şi faţă de film.
 Pentru obţinerea unor informaţii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se
folosea metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm), introduse într-o gutieră
acrilică realizată în prealabil pe model. În prezent, această tehnică nu se mai folosește,
deoarece pentru determinarea exactă a dimensiunilor există tomografia computerizată
cu fascicul conic.

Tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT)

 CBCT reprezintă examinarea de maximă acurateţe şi de cea mai mare corectitudine
dimensională.
 Aceasta prezintă avantajul posibilității evaluării tridimensionale a ofertei osoase,
precum şi realizarea unei simulări 3D a oaselor maxilare.
 In afară de acurateţea dimensională, prin această metodă poate fi analizată şi structura
osului, oferind informații despre densitatea osoasă.
De asemenea, putem afla cu precizie distanţele până la obstacolele anatomice de importanţă
majoră (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonieră) şi topografia acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului şi topografia lui sunt relative,
deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul în care se doreşte
plasarea implantului, ceea ce implică un risc de eroare în ceea ce priveşte aprecierea
topografiei sinusului maxilar.
Un alt avantaj major constă în faptul că în urma tomografiei computerizate se poate realiza un
model prin metoda CAM.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

 RMN se bazează pe înregistrarea vibraţiilor protonilor din apă şi lipide atunci când
organismul este introdus într-un câmp magnetic.
 Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obţinute prin CT, şi anume
osul cortical apare negru, iar structurile bogate în lipide şi apă apar deschise la culoare.
 RMN poate fi utilizată atunci când datele obţinute prin CT nu sunt suficient de clare
sau nu oferă informaţiile dorite.

Bilanţul preprotetic şi estetic

Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât o rădăcină artificială, pentru
suprastructura protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui poziţie, raporturile sale
ocluzale atât în PIM cât şi în dinamică.
De aceea este ideal să se ia două amprente pe baza cărora să se confecţioneze două modele
care să se monteze într-un articulator cu valori medii sau intr-unul parţial programabil.

Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta trebuie rezolvată conform canoanelor
gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plăci de ceară sau din mase plastice adaptate prin
termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziţionaţi viitorii stâlpi protetici ai
implanturilor.
Dacă se dispune de stâlpi omologi şi de dinţi artificiali potriviţi se poate chiar anticipa
designul unei viitoare suprastructuri.
In situaţia în care se utilizează o placă transparentă aceasta după o sterilizare prealabilă poate
fi utilizată şi intraoperator pentru poziţionarea implanturilor.

Din cadrul bilanţului preprotetic nu trebuie să lipsească următorii timpi:

 evaluarea spaţiului interarcadic
 analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
 statusul arcadelor
 formele crestelor alveolare
 examinarea protezelor vechi
 numărul şi topografia dinţilor absenţi
 studiul temeinic al ocluziei
 Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză estetică sau bilanţul fizionomiei,
deoarece o reuşită din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect
neacceptat de către pacient, situaţii care generează nenumărate conflicte ulterioare.
Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă care interesa zona frontală
maxilară şi prin inserarea implanturilor primeşte o proteză fixă, estetica acesteia poate sta la
baza multor nemulţumiri. Aceasta în special din cauza gradului mare de atrofie a maxilarului.
De aceea în prealabil se face de obicei pe o placă de bază sau din răşină o montare a
dinţilor artificiali care să corespundă cu un maximum de estetic care se poate obţine.
Se va urmări poziţia buzei, integrarea dinţilor în armonia feţei şi înălţimea etajului inferior.

Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient,
reconstituirea protetică pe implanturi devine contraindicată sau se modifică suprastructura
(bară pe două implanturi şi supraprotezare sau se indică o protezare clasică).
Edentaţiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziţia şi gabaritul
dinţilor care delimitează breşa, nivelul crestei, pierderea osoasă vestibulară din dreptul breşei,
nivelul coletelor dinţilor vecini, tipul liniei surâsului, etc. sunt tot atâtea elemente de care
trebuie ţinut cont.
Implantologul trebuie să fie realist, el nu trebuie să ezite în faţa unei situaţii
nefavorabile pentru implant şi să opteze pentru o punte clasică sau o punte adezivă.

Curs 5

Planificarea tratamentului implanto-protetic

Care este scopul tratamentului cu implanturi dentare?

 Recuperarea funcțiilor pierdute odată cu starea de edentație: masticație, fonație,
fizionomie
 Creșterea calitătii vietii

Care este strategia unui tratament de succes în implantologia orală?

1) selecția pacienților
2) elaborarea planului de tratament
3) alegerea implanturilor
4) tehnica chirurgicală
5) realizarea lucrărilor protetice
6) dispensarizarea

Soluții – Etapele de tratament în metodele digitalizate

Elaborarea planului de tratament se face ținând cont de situația clinică a pacientului și de
așteptările pe care și le prefigurează de la lucrarea protetică finală.
 Alegerea solutiei protetice optime constituie cheia succesului întregului tratament
Rolul cel mai important in alegerea solutiei îl joaca fara indoiala pacientul, deoarece el
trebuie sa suporte atat fizic cat si financiar tratamentul propus de noi, insa este foarte
important sa-i prezentam toate solutiile care se pot aplica la situatia lui clinica.
Stim cu totii ca o data cu pierderea dintilor, osul alveolar mandibular trece printr-un
proces de resorbtie.
Acest proces poate fi mai lent sau mai rapid in functie de terenul pacientului, de modul
in care au fost extrasi dintii, si nu in ultimul rand de calitatea lucrarilor protetice de care
pacientul a beneficiat dupa ce a devenit edentat.
De asemenea exista posibilitatea ca situatia clinica a unui pacient dentat sa impuna
transformarea lui in edentat total.
In asemenea situatii impactul psihologic este enorm.
Din punctul de vedere al pacientului, el vine in cabinetul nostru cu “dinti” si afla ca in
urma tratamentului va purta “placa”.

R2Gate este un program ce produce imagini sofisticate cu ajutorul datelor CT si datelor

rezultate în urma scanării modelelor din gips. Implantul va fi plasat în cea mai bună poziție
care va garanta siguranță pe termen lung.
 ÎNCĂRCARE OCLUZALĂ IMEDIATĂ 1 săptămână
 ÎNCĂRCARE OCLUZALĂ RAPIDĂ 1 săptămână – 2 luni
 ÎNCĂRCARE CONVENȚIONALĂ > 2 luni

One Day Implant

CERINȚE:
1. Sistem de implant pretabil metodei
2. Computer tomograf (CT)
3. Scanner intraoral
4. Software-ul R2Gate
5. Sistemul CAD/CAM / Printer 3D
6. Mega ISQ & Meg-TorQ

Concluzii
Beneficiile utilizării sistemului digitalizat în implantologia orală:
1. Intervenție chirurgicală minim invazivă
2. Intervenție într-un singur timp chirurgical concomitent cu restaurarea protetică provizorie
3. Reducerea la minim a duratei intervenției
4. Reducerea perioadei de tratament
5. Siguranță în tratament
6. Calitatea actului medical
7. Calitatea lucrărilor protetice
8. Confortul pacientului
9. Integrare socio-profesională imediat postoperator
Curs 6

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

 Foarte mulţi ani implantologia orală a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care
erau încărcate la scurt timp de la inserare.
 Între infrastructura acestor implanturi şi ţesutul osos se interpunea un ţesut conjunctiv
fibros.
 Integritatea acestor implanturi este cunoscută în literatura de specialitate ca
fibrointegrare, concepţie socotită la ora actuală clasică, care a dominat anii 1970-1980.
 După 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciată la 70% la
mandibulă şi de 40% la maxilar (Bert, 1991).
 Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstrează o pierdere progresivă a
implanturilor în timp, mai rapidă la maxilar şi mult mai lentă la mandibulă.

Integrarea tisulară a implanturilor

 În prezent există o controversă privind integrarea tisulară a implanturilor. Există unii
clinicieni care consideră osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabilă de
integrare tisulară a implanturilor, folosind în exclusivitate implanturi şurub sau
cilindru. Aceştia consideră că orice altă modalitate de integrare tisulară diferită de
apoziţia directă de ţesut osos la suprafaţa implantului este sortită eşecului.
 Cu toate acestea, existenţa unui ligament peri-implantar nepatologic care funcţionează
corespunzător cu implanturile de stadiul I (încărcate imediat), implanturi lamă,
stabilizatoare endodontice şi implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Această
confuzie se datorează extrapolării faptului că absenţa apoziţiei osoase în jurul
implanturilor şurub reprezintă eşec. Această extrapolare este greşită.
 De asemenea, modalitatea de integrare tisulară a implanturilor subperiostale, care sunt
plasate deasupra osului şi nu în interiorul acestuia, nu poate fi aceeaşi cu integrarea
tisulară a implanturilor endoosoase.

În concluzie, există 3 tipuri de integrare tisulară:

1) Osteointegrarea
2) Osteoconservarea
3) Integrarea periostală

Osteointegrarea – reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la

interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este ţesutul osos
Osteoconservarea - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la
interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din
fibre de colagen osteostimulatoare, care diminuează forţele care se transmit la ţesutul osos
înconjurător
Integrarea periostală - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la
interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este un strat de ţesut colagenos dens, care
constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forţele ce se transmit la corticala
osului.

Osteointegrarea (osteoacceptarea)
 După 20 de ani de cercetări fundamentale şi clinice, Per Ingvar Branemark, profesor
suedez de protetică, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a făcut până în
momentul respectiv.
 Principiul reclamă un contact direct între implant şi os, fără interpunere de alte
ţesuturi.
 Osteointegrarea demonstrată de Branemark devine posibilă doar prin punerea în
repaus a implanturilor în grosimea oaselor maxilare, încărcarea lor făcându-se după
câteva luni, timp necesar osteointegrării.
 Criteriile de succes ale unui implant:
1. un implant izolat trebuie să fie imobil la testări clinice
2. în jurul lui nu trebuie să apară pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparenţă
3. pierderile osoase pe an, după primul an de punere în funcţiune, trebuie să fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie să prezinte simptome persistente sau ireversibile infecţioase,
dureroase, de parestezie, necroză sau efracţie a canalului mandibular

 Conform acestor criterii, Branemark prezintă anumite rate de succes:

Regiune Dupa 1 an Dupa 15 ani Esecuri
Maxilar 84% 81% 3% după 14 ani
Mandibula 91% 91% nesemnificativ

 Astfel, în timp ce implanturile “fibro-integrate” au o durată de viaţă limitată, soarta

implanturilor osteo-integrate se decide în primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile
şi remarcabile.
 Astăzi termenul de osteointegrare este pus la îndoială datorită unor investigaţii
histologice şi de ultrastructură efectuale la interfaţa os/implant, unde a fost evidenţiat
un spaţiu micronic de proteoglicani (20-30A) fără ţesut fibros. Se pare că termenul de
integrare tisulară este mai potrivit (integrare osoasă şi epitelioconjunctivă).
 Osteointegrarea depinde de:
– biocompatibilitatea materialului
– designul implantului
– textura suprafeţei
– tehnica chirurgicală
– condiţiile de încărcare

Biocompatibilitatea materialului
 La ora actuală în arsenalul materialelor din care se confecţionează implanturi au rămas
doar câteva, dintre care cele mai importante sunt titanul şi aluminiul. Parr şi
colaboratorii au formulat câteva concluzii pertinente cu privire la titan:
– Ti şi aliajele sale posedă proprietăţi mecanice optime pentru un material de implant
– Ti şi aliajele sale se oxidează instantaneu, în aer oxizii săi fiind extrem de stabili în diferite
ipostaze fiziologice ale organismului
– Stabilitatea şi inerţia stratului de oxizi protejează titanul de coroziune în mediile rganismului
– Nu este permisă contaminarea suprafeţelor implanturilor care trebuiesc manipulate pe cât se
poate doar cu instrumente din titan
– Titanul poate avea suprafeţe de contact cu metale ce posedă o pasivitate echivalentă (aliaje
de Co-Cr de exemplu), fără să apară fenomene de coroziune galvanică

 Aluminiul – oxid de aluminiu sau alumină (Al2O3) - este un material a cărui

compatibilitate cu ţesuturile vii a fost stabilită şi verificată de nenumărate ori.
 Din păcate acest material are proprietăţi mecanice insuficiente, motiv pentru care
este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafeţe metalice (de exemplu titan) ale unor
implanturi.
 Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca
implanturi imediate în zona frontală maxilară. Oxidul de zirconiu are însă calităţi
mecanice excepţionale.

Forma implanturilor
 În 1985, Albrecktsson atrage atenţia că după perioada de cicatrizare rapidă a osului în
contact cu implantul, când celulele mezenchimale se transformă în osteoblaste este
nevoie de un contact cât mai mare în suprafaţă între implant şi os.
 Rezultatele clinice publicate de Bert în 1991 demonstrează că implanturile şurub oferă
rezultate mai bune la mandibulă, iar implanturile cilindrice la maxilar.
 Această situaţie se poate argumenta prin funcţiile celor două maxilare:

 Mandibula, pe lângă funcţia de susţinere a dinţilor, este locul de inserţie a muşchilor

masticatori. Ea este constituită dintr-un manşon cortical dens şi gros pe care îl regăsim
la toate nivelele osului. Între cele 2 corticale există un sistem de travee spongioase
trabeculare.
 Edentaţiile suprimă funcţia de susţinere a dinţilor, dar nu influenţează inserţiile
musculaturii masticatorii, multiple şi puternice. Aceaste inserţii care au transmis
osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui ţesut osos
spongios trabecular cu un remarcabil potenţial adaptativ.
 Cicatrizarea foarte lentă a corticalei ne obligă să utilizăm la mandibulă implanturi care
să poată realiza o stabilitate primară eficientă aşa cum o realizează şuruburile. Acestea
determină geneza unor forţe (presiuni) iniţiale de mare amplitudine care sunt însă
recepţionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor să le primească (şurub
Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)
 Maxilarul are drept funcţie singulară susţinerea dinţilor.
 Musculatura masticatorie nu are nici o inserţie pe acest os, pe care se inseră în
exclusivitate musculatura mimicii (care degajă forţe de mică amplitudine).
  Maxilarul are corticale foarte fine care acoperă un os spongios trabecular cu o
densitate mult mai mică ca a mandibulei. Edentaţiile fac ca acest os să piardă singura
lui funcţie, cea de susţinere a dinţilor.
 Spongioasa trabeculară a maxilarului, puţin solicitată, pierde cu timpul orice
posibilitate adaptativă.
 De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar să primească iniţial presiuni
moderate care să permită o cicatrizare rapidă la interfaţa os/implant (IMZ, Denar
cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafeţei
 Stratul de oxizi de titan care se formează instantaneu la suprafaţa implantului permite
integrarea biologică a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca şi PO4 din calusul
iniţial. Această biointegrare nu este posibilă decât în 2 condiţii:
a) când sângele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie să fie extrem de
hidrofil, permiţând apariţia rapidă a celulelor şi creşterea lor (Baier, 1986)
b) dacă se evită contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oţel
inoxidabil, cu mănuşi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul
de pe mănuşi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacţionează cu stratul de oxizi,
substituindu-se ionilor de Ca şi PO4. Astfel, această poluare scade considerabil energia de
suprafaţa a implantului.

 Energia de suprafaţă a unui material determină umectabilitatea sa, ceea ce înseamnă

capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca şi de cele din calusul iniţial.
 Pe de altă parte, energia de suprafaţa determină dacă celulele vii vor avea o ataşare
slabă sau dacă îşi vor creşte suprafaţa de contact cu materialul, realizând o adeziune
puternică. Baier precizează că în urma ataşării şi a adeziunii celulelor impulsurile
metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza,
deci înmulţirea celulelor sănătoase.
 Clinicianul nu poate influenţa energia de suprafaţă iniţială a implantului, care este
determinată exclusiv de fabricant (prelucrare, curăţire adecvată, sterilizare controlată,
ambalaj corect), dar poate să o deterioreze printr-o manipulare incorectă (contactul
implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mâna sau
compresa).

Consecinţe clinice: Manipularea implanturilor trebuie să fie cât mai simplă. Se evită
contactele cu mănuşile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de
salivă, precum şi spălarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicală
 Condiţiile în care se prepară patul osos receptor influenţează cicatrizarea.
 Oricâte precauţii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zonă necrotică în urma
traumei chirurgicale.
  Procesul reparator depinde de întinderea acestei zone şi de posibilitatea transformării
celulelor mezenchimale nediferenţiate în osteoblaşti, care edifică interfaţa os/implant
dorită sau în fibroblaşti care generează un ţesut osos de interpoziţie.
 Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate rămâne sub forma unui sechestru care
nu se va vindeca niciodată câtă vreme vascularizaţia zonei este deficitară. Se pare că
principalul factor care perturbă cicatrizarea osului este căldura degajată de
instrumentarul rotativ în cursul preparării patului osos.
 Importantă este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura
maximă pe care osul o suportă fără să declanşeze o reacţie fibroasă.
 Este de dorit să nu se depăşească temperatura de 47°C de-a lungul unui minut pentru
realizarea unei viitoare interfeţe optime. O temperatură mai mare de 47°C antrenează
oprirea definitivă a circulaţiei sangvine şi consecutiv apariţia unei zone de necroză
care va manifesta tendinţe de reparare în aproximativ 100 de zile.

Studii de teletermometrie efectuate de către Franquin (1989) au permis câteva concluzii

importante:
 trebuie folosite instrumente cu acţiune aşchietoare maximă; frezele cu răcire internă
degajă o cantitate mai redusă de căldură
 se va evita ancrasarea instrumentelor prin curăţirea frecventă a frezelor de detritusuri
 se recomandă:
– pentru foraje iniţiale – 1500 ture/min
– pentru frezajul terminal (şurub) – maxim 200 ture/min cu tehnică de foraj secvenţială
– filetajul se face manual sau mecanic cu o viteză care să nu depăşească 15 ture/min
 este necesară o răcire continuă sub jet de ser fiziologic
 diametrul frezei este direct proporţional cu viteza tangenţială şi deci cu degajarea de
căldură la o turaţie constantă; turaţiile recomandate în funcţie de diametrul frezelor sunt
următoarele:
– 1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm
– 500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm
– 200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiţii de încărcare
 Condiţiile de punere în funcţie şi încărcare diferă la implanturile de stadiul I faţă de
cele de stadiul II. Aceste condiţii influenţează calitatea interfeţei os/implant.
Încărcarea imediată duce la formarea unui ţesut fibros de interpoziţie la câine, spre
deosebire de implanturile care se încarcă tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe ori
contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).
 Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putând fi scurtat la 4 luni
pentru mandibulă, când volumul osos este mare.
 Osteointegrarea nu poate fi luată în considerare la implanturile care au stâlpul
solizarizat cu porţiunea endoosoasă (lamele clasice).
 Excepţii de la această regulă apar în zona frontală mandibulară, unde poate fi decelată
o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).
Verificarea osteointegrării
 Singura apreciere corectă a unei osteointegrări este examenul histologic care trebuie să
demonstreze absenţa ţesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaţa
implantului.
 Metoda este evident imposibil de realizat.
 De aceea, verificarea osteointegrării se face radiologic şi clinic.
 Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizează la 10-15 zile după
intervenţie, cu ocazia verificării cicatrizării ţesuturilor moi şi a adaptării protezei
provizorii.
 Următoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara
statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.
 Din punct de vedere clinic, implantul trebuie să fie complet imobil. Percuţia lui cu un
instrument metalic trebuie să releve un sunet clar, metalic, aşa-zisul “ sunet de stâncă”.
 Dacă implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat şi moale. Implantul va fi
îndepărtat imediat. Un alt semn bun este considerat “ liniştea clinică ” a implantului
de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
 O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul
“Periotest”. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat
in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele
postoperatorii.
 Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este
negativa sau 0.
 Dacă suprastructura se agregă prin înşurubare, fiecare implant poate fi controlat prin
percuţie, iar dacă suprastructura a fost cimentată, controlul osteointegrării se poate
face exclusiv radiologic.
 Eşecurile apar de obicei ori în primele 2 săptămâni de la inserare, ori în primele 2
săptămâni de la încărcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. În acest scop
protezele provizorii joacă şi rolul de detecţie al osteointegrării.

Osteoconservarea
 În trecut, în implantologia orală termenul de fibro-osteo-integrare se aplica
implanturilor lamă şi implanturilor subperiostale. Însa modalitatea de integrare
tisulară a acestor două tipuri de implanturi este diferită.
 Integrarea unui implant endoosos este clar diferită de cea observată la un implant
subperiostal, care este aşezat deasupra osului şi nu în interiorul lui. De aceea, vom
folosi termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care
funcţionează cu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, şi
termenul de integrare periostală pentru implanturi subperiostale.
 Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de osteoconservare
nu este derivat din termenul de osteointegrare, şi deci nu implică faptul că acest
mod de integrare este o variaţie a osteointegrării.
 Osteoconservarea a fost folosită mult mai mult decât oricare alt tip de integrare
tisulară, şi eficacitatea sa a fost demonstrată prin numeroase teste clinice.
Ligamentul peri-implantar
 Cu toate că la interfaţa unui implant osteoconservat se poate observa şi ţesut osos,
majoritatea ţesutului de la interfaţă este reprezentat de fibre de colagen
osteostimulatoare.
 Ligamentul peri-implantar funcţionează asemănător cu ligamentul parodontal, dar este
diferit structural de acesta. Ţesuturile peri- implantare fibro-colagenoase au o orientare
şi o interacţiune cu ţesutul osos înconjurător specifică designului implantului şi
modului de încărcare a acestuia. Aceste fibre se orientează în spaţiul tridimensional
implanto-osos, urmând distribuţia biomecanică a forţelor, şi rămân constante pe toată
perioada de funcţionare a implantului (zeci de ani).
 Mănunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi decât
cele ale ligamentului parodontal, trecând de la o trabeculă osoasă la suprafaţa
implantului, printr-o fenestraţie sau tangent la suprafaţă, şi apoi inserându-se pe altă
trabeculă osoasă. Lungimea acestor mănunchiuri este esenţială pentru stabilitatea şi
longevitatea implantului.
 Grosimea şi densitatea osului din jurul implantului este mai mare decât în cazul
dinţilor naturali, deci şi mobilitatea implanturilor este mai mică. Studiile histologice au
demonstrat că orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei praştii.

Funcţiile ligamentului peri-implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune că forţele ocluzale care se transmit ligamentului peri-
implantar stimulează trabeculele neoalveolei în care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat
că deformarea alveolei implantului imediat în apropierea suprafeţei implantului determină
compresie, generând o sarcină negativă, în timp ce în partea distală a trabeculei deformate
determină o punere în tensiune ce generează o sarcină pozitivă. Această diferenţă de potenţial
se pare că stimulează diferenţierea celulelor pluripotenţiale în osteoblaste, osteoclaste şi
fibroblaste, direct proporţional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajută la cicatrizarea post-
traumatică, înlătură detritusul şi formează o reţea proteică, ce se va calcifica ulterior.
2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scăldat de fluidele din alveola
implantară. Forţele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acţionează la
rândul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt împinse în profunzimea osului, spre
măduva osoasă. Sângele din vasele care traversează ligamentul peri-implantar este de
asemenea împins în afară. Această acţiune creează un efect hidraulic similar celui care apare
în cazul dintelui natural. Când forţa îşi încetează acţiunea, fluidele se întorc, apoi procesul
reîncepe.
3) Efectul de amortizare. Datorită faptului că fibrele de colagen pot fi deformate, se creează
un efect de amortizor între implant şi osul neoalveolei.

Integrarea periostală
 Integrarea periostală reprezintă modul de integrare tisulară a implanturilor
subperiostale şi este diferită de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase.
 Când implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. În
timpul vindecării periostul va înveli conectorii principali şi secundari, proiectând în os
 fibrele Sharpey. Putem astfel afirma că denumirea de implant subperiostal este greşită,
deoarece, cu toate că în momentul inserării implantul este sub periost, după vindecare
devine un implant intraperiostal.
 În cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecării bontul
implantului să fie scos din ocluzie, fără a se monta pe el lucrarea provizorie.
 Vindecarea în cazul implanturilor subperiostale este asemănătoare cu vindecarea
ţesuturilor moi – rapidă, de obicei fără complicaţii dacă plaga a fost suturată
corespunzător, pentru a evita apariţia dehiscenţelor. Punerea în funcţiune poate fi
făcută după 3-5 săptămâni.

Curs 7

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor șurub

Materiale şi dotare minimă

Intervenţiile se pot desfăşura în clinici sau servicii clinice de specialitate, unde există de
obicei condiţii standardizate, sau în anumite cabinete stomatologice care la rândul lor trebuie
să beneficieze de anumite condiţii minime:
 pardoseală electrostatica (linoleum electrostatic)
 pereţi placați cu faianță sau vopsiți cu vopsele lavabile
 unit dentar echipat
 fiziodispenser
 sursă de lumină UV bactericidă
 sistem de aspirație chirurgicală

Fiziodispenserul
Fiziodispenserul este un micromotor chirurgical, cu care se realizează osteotomiile
Caracteristici:
 Turație reglabilă – de la 20-30 rpm la 800-1200 rpm
 Cuplu reglabil
 Pompă externă pentru irigație cu ser fiziologic
 Micromotor autoclavabile
 Dotări opționale
 Lumină la piesă cu fibră optică sau LED
 Touch screen

Instrumentar
Instrumentarul necesar se poate clasifica în:
 Instrumentar general pentru chirurgia dento-alveolară
 Instrumentar specific implantologiei orale
Instrumentarul general
 Trusă de consultație
 Bisturiu
 Sonde parodontale
 Depărtătoare
 Decolatoare
 Elevatoare
 Chiurete alveolare și parodontale
 Foarfeci
 Sindesmotoame
 Pense port-ac
 Câmpuri şi comprese sterile
 Fire de sutură
 Canule de aspiraţie
 Spatule bucale
 Fuloare

Instrumentarul specific
În cadrul instrumentarului specific sunt incluse trusele de instrumentar proprii fiecărui sistem
de implant, care conțin:
 freze speciale pentru forarea patului osos
 dispozitive indicatoare de parallelism
 chei şi portchei
 Portimplanturi
 dispozitive indicatoare de adâncime
 implanturi şablon
 stâlpi analogi
 şuruburi de acoperire

 Piesele contraunghi folosite în implantologia orală sunt piese cu reducție (inel verde),
autoclavabile, care permit o irigare externă.
 Aceste piese funcţionează în regimuri de turaţie variabilă de la 1500 la 15 rotaţii pe
minut.
 Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 până la maximum 1:100.
 De reţinut că toate frezajele osului se fac sub răcire cu jet de ser fiziologic steril
(minimum 50ml/minut) pentru a preveni supraîncălzirea osului peste 47°C (pragul de
tolerabilitate admis).
 Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va conduce la
OSTEONECROZA cu aproximativ 1 mm pe diametru, deci implantul va fi sortit
esecului.
Etapele chirurgicale

Anestezia
 Având în vedere faptul că osul nu are o inervație senzitivă proprie, în implantologia
orală neinvazivă se practică cel mai frecvent anestezia locală vestibulară și orală
 Anestezia locală prin injectare se face vestibular şi lingual de-a lungul lungimii zonei
de implantare astfel încât să rezulte o zonă de siguranţă de 1-1,5 cm de o parte şi de
alta a liniei de incizie asigurând astfel decolarea unui lambou suficient.
 Produsul anestezic utilizat trebuie să conţină un vasoconstrictor pentru asigurarea unui
interval suficient persistenţei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de
vasoconstrictor) care confera confort atat pentru pacient, cat si pentru medic in timpul
interventiei.
 În intervenții mai ample sau la pacienți anxioși, anestezia locală poate fi potențată cu o
sedare endovenoasă
 Blocul anestezic al nervului alveolar inferior la Spina Spix este contraindicată în
intervențiile chirurgicale de inserare de implanturi la mandibulă în zonele laterale,
deoarece există riscul de a perfora canalul mandibular şi a leza astfel nervul alveolar
inferior.
 Anestezia locală permite menţinerea sensibilităţii acestui nerv, care clinic se manifestă
prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal.
 Apariţia unei sensibilităţi la forajul acestor zone poate indica necesitatea realizării unei
radiografii de control intraoperator (dacă este disponibilă), sau chiar reconsiderarea
dimensiunii implantului ales.
 Anestezia tronculară periferică a nervului alveolar inferior la spina lui Spix poate fi
interpretată greşeală, de către expert, în situaţia lezării acestui nerv

Incizia
 După anestezie, incizia este primul timp operator.
 El constă în incizia propriu-zisă a ţesuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se
realiza la dinstanţă de locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel încât după
decolarea mucoperiostului să permită o expunere a osului cât mai favorabilă prepararii
neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor.
 Este recomandabil ca incizia să fie continuă, în acelaşi timp secţionându-se atât
gingivo-mucoasa cât şi periostul.
 Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul. Intrucat
anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia
bisturiului in timpul inciziei, se impune in permanenta mentinerea unui punct de
sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali bresei edentate.
 Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor
ingreuna decolarea mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv
vindecarea, ori la lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale
salivare).
  Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei
vestibulare, care faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine.
 Este recomandabil ca decolarea muco-periostului să se realizeze cu blândeţe, şi în
general comportamentul medicului faţă de ţesuturile moi să fie foarte atent, fără
traumatism excesiv.
 Altfel plăgile vor sângera abundent intraoperator (factor generator de stres) şi
vindecarea va fi greoaie cu riscul formării unui hematom sub lambou, sau într-un caz
nefericit de suprainfecţie a plăgii şi compromiterea intervenţiei chirurgicale.

Marcarea
 Marcarea este a doua operaţie şi constă în marcarea locului unde urmeaza a se insera
implantul, având rolul de ghidare a instrumentarului de găurire pentru fazele
următoare.
 Forarea se execută de obicei cu o freză sferică sau cu taietura transversala.

Forarea primară a neoalveolei

 După punctare se va realiza operaţia de forare primară a ţesutului osos, operaţiune care
se realizează cu o freză elicoidală de diametru 1,5mm sau 2mm (în funcție de sistemul
de implanturi folosit), denumită freză pilot

Verificarea direcției neoalveolei

 După realizarea forării primare va fi verificată direcția neoalveolei cu un cui (pin) de
paralelism
 Paralelismul se verifică introducând pinul cu tija de diametru corespunzător frezei
pilot folosite (1,5mm sau 2mm) în gaura frezată anterior, extremitatea opusă a cuiului
de paralelism putând fi comparată fie cu dinţii vecini (în cazul în care există) fie cu alt
cui vecin sau un implant vecin preexistent.
 De asemenea, în această etapă pacientul poate fi rugat să apropie arcadele dentare,
astfel încât să poată fi vizualizată direcția în care vor fi preluate forțele ocluzale de
către viitorul implant

Prelucrarea neoalveolei primare

 După verificarea paralelismului se procedează la lărgirea neoalveolei primare, operaţie
care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a părţii active mai
mare decât cel prezentat anterior.

Alezarea
 Alezarea se realizează cu un burghiu special de forma unei spade denumit “burghiu-
spadă”
 partea activă are diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a fi
inserat
  Partea activă prezintă două tăişuri cu canale drepte prin care se realizează evacuarea
“rumeguşului osos” şi a lichidului de răcire sub presiunea continuă exercitată asupra
acestuia.
 Contactul burghiului cu pereţii laterali ai neoalveolei se realizează prin faţetele leterale
ale părţii active a burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm şi 3,2mm în
funcţie de diametrul implantului care urmează să
 fie introdus).

Teșirea cilindrică
 Teşirea cilindrică este necesară pentru a obţine locaşul în care se va fixa porţiunea lisă
(nefiletată) a capului implantului. Intrumentul cu carese face această operaţie se
numeşte teşitor cilindric
 Partea activă a teşitorului este prevăzută cu o porţiune cilindrică care serveşte la
ghidarea instrumentului în timpul prelucrării.
 Teşitorul este prevăzut cu un canal radial care marchează adâncimea de lucru.

Tarodarea
 Tarodarea este operaţiunea executată înainte de montarea efectivă a implantului şi
constă în realizarea filetului în ţesutul osos.
 Tarodul prezintă la partea activă de forma unui şurub 3 canale longitudinale necesare
pentru mormarea dinţilor aşchietori şi la evacuarea eschilelor osoase.
 Elementul importand al tarodului privind aşchierea este coul de atac realizat sub un
unghi de 40°, având rolul de centrare şi dirijare a tarodului în timpul lucrului.
 Indată ce conul de atac execută primele canale elicoidale, în ţesutul osos se formează
un cuplu cinematic şurub-piuliţă. In continuare, dacă are loc o mişcare de rotaţie,
filetarea decurge prin autoînşurubare fără avans forţat (ca la începutul filetării).
 Tarodarea se poate realiza atât manual, cât şi mecanic (pentru tarodarea mecanică se
foloseşte o piesă intermediară între tarod şi piesa unghi).
 Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranţă tarodarea să se facă manual, lent şi
cu răcire externă.
 Pentru tarodare manuală în regiunea frontală maxilarăse foloseşte cheia tubulară. In
celelalte regiuni se foloseşte cheia cu clichet.

Montarea implantului
 Inainte de montarea implantului alveola trebuie spălată cu jet sub presiune pentru
antrenarea şi eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate în urma tarodării.
 Considerând că implantul este steril în momentul fixării, mâinile medicului nu trebuie
să vină în contact direct cu suprafaţa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot
aduce prejudicii osteointegrării.
 Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un şurub cu cap
cilindric şi locaş hexagonal.
 Implantul se introduce în alveolă, după care se îndepărtează adaptorul (considerat de
unică folosinţă).
  O dată fixat implantul, cu o cheie hexagonală se desface şurubul de prindere al
adaptorului pe implant şi se îndepărtează.
 Apoi se fixează şurubul capac de cicatrizare şi se suturează muco-periostul cu fire
separate atraumatice în scopul de a proteja implantul, care nu trebuie să comunice cu
mediul bucal pe perioada osteointegrării.
 La 7-10 zile de la intervenţie se îndepărtează firele de sutură, pacientul fiind
dispensarizat la începul săptămânal, apoi lunar.

Implantul imediat postextracțional

 Această tehnică particulară va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor
obţinute prin procedura clasică cu condiţia respectării stricte a indicaţiilor şi a
protocolului operator.
Tehnica
 O data ce se ajunge la concluzia că soluţia ce trebuie adoptată este extracţia şi plasarea
unui implant endoosos se procedează în maniera clasică la analiza preimplantologică.
 Este foarte importantă verificarea masei osoase vestibulare.
 Intervenţia se face în condiţiile de asepsie cerute de chirurgia implantologică.
 Dintele trebuie extras într-o manieră atraumatică şi debarasând zona de extracţie de
orice ţesut patologic (dacă există dubii este de preferat implantul întârziat cu 6
săptămâni), verificată minuţios integritatea pereţilor alveolari, analizată şi determinată
poziţia implantului în raport cu rădăcina extrasă.
 Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori
situatia impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul
radacinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului
substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate
primara inca din aceasta faza.
 In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare şi/sau membrane, dacă
diametrul implantului este mai redus decât cel al dintelui natural extras sau dacă există
o dehiscenţă.
Avantaje
 o singură intervenţie pentru extracţie şi pentru inserţia implantului
 se evită sau se limitează resorbţia osoasă postextracţională fapt ce conduce la
obţinerea unui rezultat satisfăcător atât din punct de vedere funcţional cât şi estetic
 posibilitatea plasării unui implant într-o zonă cu volum osos limitat în care resorbţia
previzibilă a crestei, după extracţie şi cicatrizare, ar constitui o contraindicaţie
 evitarea forării unei corticale osoase, operaţie care generează cea mai mare cantitate de
căldură
 reperarea foarte uşoară a zonei de inserţie a implantului
 mărirea lungimii utile a implantului, a suprafeţei sale de contact cu osul, fapt ce
conduce la creşterea stabilităţii şi a fixării
 plasarea implantului într-o situaţie foarte apropiată de cea a rădăcinii naturale, ceea ce
constituie un avantaj funcţional şi estetic (plasarea fiecărui implant corespunzând
exact cu dintele extras)
  constituie o soluţie în cazul tratamentului de avulsie traumatică sau de rizaliză finală a
dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent
 conservă adesea gingia existentă în jurul dintelui natural, precum si conturul festonului
gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in
regiunea frontala
 combină cicatrizarea postextracţională cu faza de cicatrizare osoasă în jurul
implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament
Dezavantaje
 poate exista riscul infecţiei în cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient
îndepărtate
 alveolele dentare, în special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a
permite implantarea în bune condiţii
 este uneori necesară palatinizarea puţului de ancorare pentru a asigura o stabilitate
iniţială satisfăcătoare a implantului

Curs 8

Curs 9

Implantul subperiostal

Istoria implanturilor subperiostale începe în urmă cu 60 de ani, părinţii lor fiind Muller
(1937) şi Strock (1939). La apariţie au fost în mare vogă, ulterior fiind abandonate din cauza
prejudiciilor pe care le aduceau patului osos – osteoliză.
La ora actuală implanturile subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au
transformat din bare semirotunde în benzi plate, uneori fenestrate. Relansarea implanturilor
subperiostale a devenit oportună şi datorită conduitei de limitare selectivă a implanturilor
endoosoase. In principal a fost modificat designul lor ţinând cont de atrofia diferită la maxilar
(centripetă) faţă de mandibulă (centrifugă). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff,
Goldberg, Bodine, Judy şi Weiss au adus contribuţii valoroase acestei metode.

Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal sunt la maxilar:

 suprafaţa palatină a crestei edentate
 spina nazală anterioară
 eminenţa canină
 apofiza zigomatică
 proeminenţa malară
 hamulusul pterigoidian
 sinusul maxilar
 vestibulul nazal
La mandibulă trebuie să se ţină seama de gaura mentonieră, zonele de inserţie ale muşchilor
milohioidieni, foarte importantă fiind zona interforaminală.

Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie să îndeplinească unele criterii de bază:

a) Trebuie să fie ataşat pe osul cel mai dens disponibil. După pierderea dinţilor, suprafaţa
ocluzală a zonei maxilare posterioare este caracterizată aproape întotdeauna de predominanţa
osului spongios. Deşi osul care delimitează sinusul maxilar este compact, el este de obicei
subţire (ca o coajă de ou) când sinusul este voluminos. Faţa palatinală a crestei alveolare este
alcătuită din os dens compact, care se comportă satisfăcător la presiune. Zona cea mai bună
pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stâlpii canini, atât palatinal cât şi
vestibular, până la spina nazală anterioară.

b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din aceeaşi masă de
ambalat din care se va confecţiona tiparul), obţinut prin duplicarea modelului de lucru ce a
fost turnat în urma amprentării chirurgicale directe a câmpului osos primitor de implant.
Zonele de sprijin pe care se va aplica implantul trebuie expuse pentru amprentă la o distanţă
de cel puţin 2-3 mm, pentru a avea certitudinea amprentării cu fidelitate a întregii zone de
sprijin.

c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilităţii impotriva forţelor laterale, trebuie să

învelească elementele anatomice reprezentate de: suprafaţa palatinală, spina nazală anterioară,
stâlpii canini, creasta zigomatică şi tuberozitatea maxilară.

d) un implant subperiostal trebuie plasat numai în zonele în care mucoperiostul este ataşat
ferm de os. Această plasare este esenţială pentru fixarea implantului pe os

e) implantul subperiostal trebuie să fie foarte uşor. Dacă acesta este mai voluminos şi mai
greu, el este afectat de gravitaţie, un element foarte important pentru implantul subperiostal
maxilar

f) pelotele trebuie să fie subţiri (2mm lăţime, dar nu mai subţiri) sau fenestrate (3-10mm
lăţime, 0,5mm gosime), să întrerupă cât mai puţin legătura periost-os şi să permită periostului
să plonjeze pe os prin fenestraţie. Fenestraţiile şi pelotele subţiri uşurează de asemenea
implantul.

Indicaţia implantului subperiostal, atât la maxilar cât şi la mandibulă, este reprezentată

de atrofia osoasă severă. Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru
restaurarea protetică. De multe ori, plonjarea recesurilor sinusale în urma extracţiilor dentare
generează imposibilitatea inserării implanturilor endoosoase.
 Timpul I chirurgical
Prima etapă chirurgicală are drept scop amprentarea directă a osului, pentru realizarea
modelului de lucru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Această etapă are
loc după o prealabilă asanare a cavităţii bucale.
Timpul I chirurgical începe cu anestezie, urmată de incizia mucoperiostului, decolarea
largă a lambourilor, chiuretarea şi regularizarea osului. Zona expusă se va amprenta cu
materiale de amprentă de consistenţă vâscoasă. In amprenta obţinută se toarnă modelul de
gips.

Etape de laborator
Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamănă cu cea de realizare a
unei proteze scheletate. După ce amprenta directă a câmpului osos ajunge în laborator,
tehnicianul toarnă primul model din gips superdur. Acest model este analizat de către medic,
este stabilit numărul conectorilor principali şi secundari şi numărul bonturilor protetice ce
urmează a fi realizate, după care modelul este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza
modelul duplicat. Implantul pentru care vom exemplifica etapele de laborator este un implant
subperiostal total mandibular.

Amprentarea modelului preliminar în scopul duplicării

Modelul duplicat, cu implantul desenat de către medic
Macheta din ceară
Ambalarea
Turnarea se va face prin succiune în mediu de argon
Implantul subperiostal după dezambalare, înainte de prelucrare
Implantul subperiostal, prelucrat, finisat şi lustruit (POZE)

Timpul II chirurgical
A doua etapă chirurgicală constă în plasarea implantului subperiostal pe patul osos
primitor de implant, care se poate realiza în două moduri:
 plasarea implantului imediat după timpul I chirurgical (în aceeaşi zi în care a fost
realizată amprentarea)
 plasarea tardivă a implantului, după minim 3 săptămâni de la prima intervenţie, dar nu
mai târziu de 45 de zile, deoarece există riscul modificării câmpului osos, care poate
avea drept conseciţă imposibilitatea utilizării implantului

Această etapă debutează cu anestezie, incizia şi decolarea mucoperiostului, cu precizarea

că în acest moment este foarte important să urmărim limitele de contur ale implantului, pentru
a nu risca să facem o decolare insuficientă, lucru generator de stres pentru implantolog.
Implantul se plasează pe os, iar micile inadvertenţe se augmentează cu material de
augmentare.
Apoi se suturează cu atenţie, ştiut fiind că sutura reprezintă un factor cheie pentru succesul
tratamentului.
 O sutură corectă şi fermă asigură, pe lângă o fixare primară a implantului, şi izolarea
acestuia de mediul septic bucal. Important este şi tratamentul postoperator cu antibiotice şi
antiinflamatoare. După sutură, bonturile protetice vor fi slefuite la forma lor finală.
La 9-10 zile după înlăturarea firelor de sutură, se poate amprenta câmpul protetic în
vederea realizării lucrării provizorii (dacă aceasta nu a fost realizată imediat postoperator),
urmând ca după aproximativ 30 de zile să se poată trece la realizarea lucrării protetice
definitive.
Pacientul purtător de implanturi va fi dispensarizat, necesitând prezentarea la control
lunar în primele 6 luni, ocazie cu care se evaluează şi se corectează eventualele dezechilibre
ocluzale. Apoi pacientul se va prezenta din 6 în 6 luni, pentru igienizări profesionale în scopul
menţinerii unei stări bune a igienei buco-dentare, fapt ce se va răsfrânge benefic asupra
menţinerii în timp a implantului subperiostal.

Modalităţi de prevenire a eşecurilor în practica implantului subperiostal

1. Conectorii nu trebuie aplicaţi peste exostoze, reliefuri ascuţite sau unghiuri osoase
exprimate, deoarece forma pe care o va dobândi conectorul ce va traversa aceste zone va
determina iritaţii ale mucoperiostului, având drept consecinţă infectarea sau chiar necroza
acestuia, ceea ce va duce la expunerea conectorului în cavitatea bucală.

2. Liza osoasă indusă de factorul micorbian local, dar mai cu seamă existenţa unei porţi de
comunicare între mediul septic endo-bucal şi câmpul osos pe care se sprijină implantul
subperiostal sunt de asemenea consecinţe ale unui concept deficiar al implantului.

3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie să aibă o grosime de minim

0,5mm şi o lăţime de minim 2mm. Un conector cu lăţime foarte mică poate cauza resorbţie
osoasă, în timp ce unui prea gros împietează aderearea periostului la os.

4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie să fie solide, late, dar
fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezistenţă la mişcările anterioare şi
laterale ale limbii. Fenestraţiile numeroase vor permite periostului să plonjeze şi să se
reataşeze la os, reducând şi greutatea implantului.

5. In zonele cu densitate mare osoasă, pelotele nu trebuie să fie prea voluminoase sau prea
numeroase. De mare importanţă sunt pelotele ce se sprijină pe spina nazală anterioară,
eminenţele canine, precum şi zona palatinală a crestei maxilare, sau zona mentonieră la
mandibulă.

6. De câte ori este posibil, o bară continuă vestibular anterior trebuie să fie înlocuită cu
extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o
influenţă mare asupra celorlalte; în caz de nevoie, aceasta poate fi îndepărtată prin tăierea
conectorului.
7. Implanturile pot fi aplicate chiar dacă conectorii secundari sau pelotele secundare nu sunt
adaptate intim la os. Insă, în punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie să fie perfectă. In acest
caz, deficienţele minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatită sau os liofilizat.

8. Postoperator, pacienţii purtători de implanturi subperiostale, vor fi monitorizaţi din 24 în 24

de ore timp de 9-10 zile, până se îndepărtează firele de sutură. Cu acest prilej se poate evalua
integrarea muco-periostală a implantului.

Curs 10

Restaurarea protetică pe implanturi

Pe lângă actul chirurgical propriu-zis de inserţie a implanturilor orale, care reprezintă

aproximativ 25% din totalitatea manevrelor de restaurare protetică prin implanturi,
problemele de gnatologie constituie restul de 75%, cu impact foarte important în perspectiva
reuşitei tratamentului.
Ocluzia are un rol esenţial în integrarea funcţională a lucrărilor protetice, însă din
păcate ea nu este întotdeauna luată în consideraţie în timpul procedurilor protetice de rutină.
Numeroşi factori sunt implicaţi în acţiunea reflexului neuromuscular în dentiţia
naturală, unde receptorii de la nivelul ligamentului periodontal protejează dinţii şi parodonţiul
de forţele ocluzale care pot cauza trauma suportului osos.
Nu există mecanisme specifice de apărare împotriva forţelor ocluzale în
osteointegrarea implanturilor.
În general, succesul pe termen lung al osteointegrării implanturilor depinde nu numai
de urmărirea principiilor protetice fundamentale pentru a realiza o restaurare corectă, dar şi de
buna înţelegere a efectelor potenţiale asupra implanturilor determinate de stresul ocluzal.

Ocluzia ideală
Termenul de “ocluzie ideală” a fost definit ca existenţa unor relaţii intermaxilare
compatibile cu sistemul stomatognat, ce determină o masticaţie funcţionala şi o estetică
plăcută, fără să cauzeze prejudicii psihologice.
Deşi modelul ocluzal ideal nu există pentru toţi pacienţii, un model convenabil poate fi
realizat prin încorporarea factorilor ce reduc stresul vertical şi orizontal conferind un
maximum de intercuspidare in relaţie centrică

Ocluzia cu protecţie mutuală

Principiul ocluziei cu protecţie mutuală presupune protecţia asigurată de dinţii
anteriori pentru dinţii posteriori şi invers.
Dinţii posteriori protejează anteriorii în relaţie centrică, preluând o mare parte a
forţelor ocluzale, pe care le transferă articulaţiei temporomandibulare.
 În timpul mişcării de propulsie, caninul şi dinţii posteriori sunt protejaţi de către
incisivi, iar în mişcarea de lateralitate incisivii şi dinţii laterali sunt protejaţi de către canini.
Ocluzia cu protecţie mutuală este considerată la ora actuala cel mai complet model de
ocluzie pentru dentiţia naturală în contextul unei dimensiuni verticale de ocluzie păstrate de
către dinţii laterali.
Contactele interdentare de tipul cuspid-fosetă asigură un maxim de suport dinţilor în
toate direcţiile; mai mult decât atât, forţele se aproprie de axul lung al dinţilor.
Pentru realizarea unor lucrări protetice corect echilibrate ocluzal, tehnicianul dentar
trebuie să monteze modelele în articulator, pe baza înregistrărilor realizate în cabinet:
 Relația centrică
 Propulsia
 Lateralitatea
 Poziția arcadei maxilare față de axa balama terminală

Etape de laborator (poze)

Conexiuni şi modalităţi de agregare între infra-şi suprastructură

La ora actuală în implantologie se descriu trei mari posibilităţi de agregare ale suprastructurii
protetice la infrastructură:
a. agregarea prin cimentare
b. agregarea prin înşurubare
c. agregarea prin mijloace speciale

Agregarea între suprastructura protetică şi implantul propriu-zis se face prin

intermediul
bontului protetic.
Adeseori, în restaurările protetice pe implanturi se apelează la agregări speciale, prin
telescopare, culisare, magneţi, etc. Aceste construcţii protetice sunt mobilizabile. Mijloace
speciale de menţinere, sprijin şi stabilitate se folosesc frecvent în cazul protezărilor hibride.

Agregarea prin cimentare

 Este cea mai utilizată modalitate de agregare
 Pentru acest tip de agregare pot fi folosite bonturi protetice standard sau bonturi
protetice individualizate (custom abutments)
 Bonturile protetice standard sunt frezate de tehnician pentru a realiza limita cervicală a
preparației
 Aceasta trebuie plasată supragingival sau juxtagingival, pentru a evita refluarea
cimentului în șanțul periimplantar
 Persistența cimentului în șanțul periimplantar poate determina apariția unei
periimplantite, ce poate determina chiar și pierderea implantului
 Bonturile protetice individualizate (custom abutments) pot fi realizate prin 3 metode
 Prin turnare – se folosesc bonturi speciale (bonturi calcinabile), care au baza din
metal (aliaj nobil) și porțiunea coronară din plastic. Aceasta din urmă este
 modelată de tehnician pe forma dorită, după care ansamblul este ambalat și turnat.
Astfel se obține un bont protetic individualizat, pe forma dorită
 CAD-CAM – se realizează o capă din zirconiu, care este cimentată pe o bază
metalică
 Prin presare – se realizează o capă din ceramică presată, de forma dorită, care este
cimentată în laborator pe o bază metalică
 Lucrările cimentate pe implaturi se vor fixa întotdeauna cu cimenturi provizorii,
pentru a permite ulterior îndepărtarea
 Cimenturile utilizate pot fi clasice (fără eugenol) sau speciale pentru implanturi, pe
bază de rășini

Agregarea prin înșurubare

 Dacă din raţiuni estetice este necesară supraconturarea componentei fizionomice şi/sau
asocierea cu o proteză gingivală, atunci puntea pe implanturi va fi întotdeauna
demontabilă. Una din modalităţile de agregare a punţilor demontabile este aceea prin
inşurubare.
 Punţile condiţionat mobilizabile fixate prin înşurubare la infrastructură oferă o
siguranţă în plus faţă de cimentare şi datorită faptului că permit oricând accesul la
implant.
 Dezavantajele lucrărilor înșurubate sunt legate de o tehnologie mai complicată de
realizare și de un preț de cost mai crescut
 Agregarea prin înşurubare presupune existenţa unor şuruburi de fixare a
suprastructurii la infrastructura protetică. Aceste şuruburi se înfiletează în nişte orificii
speciale situate pe faţa ocluzală a bonturilor protetice.
 Deoarece ele sunt vizibile pe faţa ocluzală a suprastructurii, se pot acoperi cu diferite
materiale fizionomice
 Acoperirea se va face în aşa fel încât să nu fie afectată ocluzia. Spaţiul care urmează a
fi placat este cunoscut în literatura de specialitate anglo-saxonă sub denumirea de
“trapă ocluzală”.

Agregarea prin mijloace speciale

 Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură şi suprastructură s-a impus în
protetica implantologică datorită faptului că permite o igienizare perfectă a regiunii
joncţionale implant-ţesuturi moi, şi totodată reduce şi amortizează o parte din forţele
ocluzale.
 Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale pot fi dezinserate
numai de către medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizări şi stimulări
gingivale corecte în regiunea crestei alveolare din jurul implanturilor.
 Principalele avantaje:
 realizează o bună menţinere şi stabilitate a punţilor pe implanturi
 amortizează şi transmit uniform forţele ocluzale spre joncţiunea implant-ţesut osos
 asigură o igienă şi o stimulare gingivală corespunzătoare
Agregarea prin telescopare
 Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecţionată din metal,
care se cimentează pe stâlpul implantului. Peste capă se aplică suprastructura
restaurării protetice.
 Menţinerea şi stabilitatea punţii pe implanturi se realizează prin fricţiunea dintre capă
şi suprastructură.
 Agregarea telescopată asigură:
 sprijin la nivelul feţei ocluzale
 încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferinţa coronară
 menţinerea restaurării protetice prin intermediul fricţiunii existente între capă şi
suprastructura protetică
 pasivitatea restaurării protetice

Agregarea prin intermediul magneţilor

 Pentru realizarea unei agregări magnetice este necesar ca în porţiunea endoosoasă a
implantului să fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în intradosul
suprastructurii să fie poziţionat magnetul, cu ajutorul unei răşini acrilice
autopolimerizabile.
 Deşi agregarea prin intermediul magneţilor asigură o retenţie bună, prezintă şi unele
dezavantaje, unul din acestea vizând în special rezistenţa scăzută la coroziune a
aliajelor feromagnetice.

Agregarea pe bare
 Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructură unul din
sistemele de ancorare foarte cunoscut şi frecvent utilizat în protetica implantologică.
 Bara cu călăreţi reprezintă elementul de ancorare predilect în toate cazurile când este
indicată supraprotezarea, dar şi pentru punţile care din diferite motive trebuie să fie
mobilizabile.
 Bara, ca mezostructură, fixată prin şuruburi de implanturi, are rolul de solidarizare a
acestora şi de retenţie pentru suprastructură. Bara cu călăreţi de tip Dolder (bara ovală)
sau bara rotundă sunt folosite în special în protezări pe implanturi în regiunea
interforaminală, deoarece permit o rotaţie a protezei în jurul axei barei.
 Suprastructura, având călăreţul integrat, poate fi confecţionată şi demontabilă, prin
integrarea unuia sau mai multor şuruburi plasate vertical (înşurubare ocluzală) sau
orizontal (înşurubare orală). Şurubul traversează suprastructura şi călăreţul,
înşurubarea făcându-se în bară (în mezostructură).

Punte totală mobilizabilă sau supraprotezare?

Punţile pe implanturi pot fi atât construcţii protetice fixe, cât şi mobilizabile.
 În reconstituirile protetice pe implanturi a pacienţilor edentaţi total sau subtotal,
practicianul este pus adeseori în situaţia de a opta pentru o suprastructură de tip punte
totală mobilizabilă sau pentru o supraprotezare
 În alegerea uneia dintre soluţii trebuie să ţinem cont mai ales de doi factori:
A. Opţiunile pacientului
 Majoritatea pacienților solicită de obicei o suprastructură conjunctă.
 Dacă în protetica tradiţională întreţinerea unei igiene buco-dentare este importantă, în
protetica implantologică respectarea acesteia este decisivă în longevitatea
funcţionalităţii restaurării.
 Fiind cunoscute în general problemele de igienizare ale unei punţi, în protetica
implantologică îşi fac loc tot mai frecvent soluţii cum ar fi: punţi demontabile, punţi
mobilizabile şi supraproteze.
 Planul terapeutic nu trebuie să fie influenţat total de opţiunile pacientului. Fiecare
pacient va beneficia de un plan inidividual de tratament adaptat condiţiilor clinice,
psihologice şi nu în ultimul rând de condiţiile financiare.
 Punţile totale pe implanturi necesită adeseori mijloace sofisticate de igienizare în
vederea curăţării adecvate a tuturor suprafeţelor, mai ales interproximale şi a celor în
relaţie directă cu creasta edentată. Igienizarea punţilor implică adeseori, pe lângă
existenţa unor truse speciale, şi o dexteritate deosebită a pacientului.
 O igienizare inadecvată sau deficitară poate determina inflamaţia ţesuturilor moi
gingivale adiacente implanturilor, care se manifestă fie prin hiperplazie tisulară, fie
prin apariţia pungilor gingivale şi gingivo-osoase.
 În cazul pacienţilor bătrâni sau cu anumite afecţiuni generale se recomandă
supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenţia chirurgicală de inserare a unui număr
redus de implanturi sub anestezie loco-regională reduce riscurile unei anestezii
generale şi timpul operator îndelungat impus de inserarea infrastructurii unei punţi
totale mobilizabile pe implanturi.

B. Particularităţile topografice de restaurare ale câmpului protetic.

 De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie şi resorbţie accentuate
suntem obligaţi să recurgem la grefe osoase pentru obţinerea unei oferte osoase
adecvate inserării implanturilor. În cazul când intervenţiile chirurgicale de durată sunt
contraindicate, practicianul mai are la îndemână o singură soluţie:
SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.
 Această alternativă de tratament are avantajul că necesită un număr mai redus de
implanturi, comparativ cu o restaurare conjunctă, este mai ieftină şi se realizează mai
uşor.

Poziţia implanturilor trebuie să asigure o recepţionare şi o amortizare optimă a forţelor

laterale la interfaţa corp/stâlp implant. O punte totală mobilizabilă pe implanturi, chiar dacă
este prevăzută cu extensii excesive pentru completarea şi stabilizarea contactelor ocluzale, va
avea un design mai bun, ceea ce- i favorizează şi stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare
care prezintă un sprijin adiţional muco-osos.
Restaurările mobilizabile necesită un spaţiu interarcadic mai redus comparativ cu cel
necesar în cazul unei supraprotezări.
Protezarea provizorie
 În stomatologia modernă protezarea provizorie reprezintă o etapă de tratament
indispensabilă indiferent dacă în locul dintelui sau dinţilor extraşi s-a inserat sau nu un
implant.
 În mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic să-şi permită ca imediat post-
extracţional să lase pacientul să părăsească cabinetul fără a-i face o protezare
provizorie, prin care să-i confere:
 încredere în medic şi în actul terapeutic
 confort
 integrarea socio-profesională a acestuia imediat după intervenţie.

Protezarea provizorie folosind conformatoare din metilceluloza

 Protezarea provizorie se realizează folosind un conformator din metilceluloză, realizat
cu ajutorul aparatului “Omnivac”.
 Aplicând această metodă, piesa protetică provizorie este realizată imediat
postoperator, protezarea fiind posibilă atât pe dinţi restanţi, preparaţi în scop protetic
(presupunând că atunci când s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificaţi
dinţii de care se va ancora lucrarea protetică finală) cât şi exclusiv pe implanturi.
 Tot prin această metodă se poate realiza şi protezarea cu sprijin mixt, dinţi –
implanturi.

Etapele metodei:
 Amprentarea câmpului protetic
 Turnarea modelelor de lucru
 Completarea spatiilor edentate cu dinti acrilici sau din ceara
 Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care va servi la aspiratia aerului dintre
folie si model
 Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la suprafata modelului
 Indepartarea foliei de pe model si sectionarea acesteia la nivelul coletelor dintilor
 Conformatorul va fi încărcat cu acrilat autopolimerizabil fluid
 Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica va fi aplicat pe campul protetic
 Conformatorul va fi mobilizat de pe campul protetic la fiecare 30’’
 Conformatorul va fi indepartat cand acrilatul trece in etapa de priza exoterma (moment
marcat de inceperea cresterii temperaturii masei de acrilat)
 Dupa indepartarea foliei piesa protetica va fi prelucrata, finisata si lustruita, dupa care
va fi cimentata provizoriu.
Curs 11

METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR EDENTATE

CU DEFICIT OSOS GRAV

Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoasei sinusului maxilar

Regiunea posterioară a maxilarului edentat reprezintă în implantologia orală cea mai
dificilă situaţie de restaurat protetic.
Absenţa dinţilor determină frecvent o reducere progresivă a volumului procesului
alveolar, reducere ce interesează mai ales dimensiunea verticală osoasă, cuprinsă între vârful
crestei alveolare şi podeaua sinusului maxilar (denumită de Misch dimensiune osoasă
verticală subsinusală).
Prezenţa sinusului maxilar combinată cu reducerea înălţimii osului disponibil în zona
terminală a maxilarului determină dificultăţi importante în inserarea implanturilor.
Structura osoasă a pereţilor sinusali este alcătuită în mare parte din ţesut osos compact.
In unele zone există însă ţesut osos spongios care umple spaţiile cuprinse între corticale, mai
ales la nivelul zonelor inferioare (planşeul sinusului maxilar).
Sinusul maxilar este legat de fosa nazală prin ostium, infundibul şi meatul nazal
mijlociu. Aceste structuri sunt denumite unitate osteo-meatală.
O importanţă deosebită o are faptul că această deschidere este situată în partea
superioară a sinusului maxilar. Decolarea şi ridicarea laterală adecvată a membranei sinusale
şi inserarea grefei osoase este posibilă fără afectarea drenajului sinusal.
Mucoasa sinusului maxilar este asemănătoare cu cea a sinusurilor paranazale, dar este
mai puţin vascularizată.
Grosimea membranei este variabilă, fiind cuprinsă în general între 0,3-0,8 mm. Multe
din glandele seroase şi mucoase întâlnite în membrană sunt situate aproape de ostium. O
cantitate de mucus este împinsă către ostium de mişcarea de vibraţie a celulelor ciliate ale
mucoasei sinusale.
Ostiumul sinusului maxilar şi infundibulul uneşte sinusul maxilar cu fosa nazală.
Infundibulul este un pasaj îngust care reprezintă extensia supero-medială a ostiumului şi se
extinde pe aproximativ 7-10 mm.
Până în prima jumătate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limită
anatomică inviolabilă în implantologia orală.
O data cu dezvoltarea rapidă a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici
chirurgicale care să permită mărirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales în
regiunea distală a arcadei maxilare.
In jurul anilor ‘ 60- ‘ 62, Linkow a observat apariţia unei regenerări osoase în jurul
unui implant lamă care pătrundea câţiva milimetri în interiorul sinusului maxilar, fără a
perfora însă membrana sinusală.
Pe această bază Linkow şi Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea inserarea
unui implant lamă care pătrundea 3 mm în sinusul maxilar, fără perforarea membranei, ci doar
ridicând-o.
 Aceste prime lucrări au avut o aplicare clinică limitată pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativă.
La începutul anilor ’70, H. Tatum a iniţiat o procedură chirurgicală de elevare a
mucoasei sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibilă
ridicarea mucoasei, iar spaţiul astfel obţinut este umplut cu ţesut osos autolog, mărind astfel
dimensiunea osoasă subsinusală. În acest proces alveolar mărit vertical sunt apoi inserate
implanturile.
După 1980 Kent şi Blok modifică această tehnică şi abordează sinusul maxilar pe cale
vestibulară folosind tehnica numită “ a ferestrei laterale inversate”, iar în 1984 Misch
modifică tehnica şi o denumeşte “tehnica ferestrei laterale răsturnate”.
Tot în această perioadă, o serie de autori au încercat o mărire a distanţei subsinusale
folosind grefe autogene aşezate pe planşeul sinusului maxilar, grefe în care ulterior au fost
insereate implanturi. In lucrările lor, Misch, Branemark şi Wagner au arătat o rată de succes
pentru aceste cazuri într-o proporţie de peste 70%.
Intre 1986-1987 Tatum, Smiler şi Holmes au prezentat studiile lor privind folosirea
materialelor neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de implanturi
osteointegrate, cu o rată de succes de 85%.

Tehnica chirurgicală directă (clasică)

Pacienţii cărora li se va efectua o intervenţie chirurgicală de elevare a mucoasei
sinusale trebuie să primeasă în scop profilactic antibiotice.
Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potenţial de infectare datorită abordului
transoral,
a implicării sinusului maxilar şi a introducerii grefelor alogene sau autogene.
Având în vedere flora nespecifică, mixtă şi polimorfă a cavităţii bucale, antibioticul de
elecţie este Amoxicilina sau o cefalosporină (Cefaclor). Antibioticele reduc rata infecţiei sub
5%.
Tehnica debutează cu o incizie pe coama crestei alveolare plasată 1-2 mm spre palat
pornind de la nivelul tuberozităţii maxilare până la nivelul premolarului 1 superior, care se
continuă cu o incizie verticală de aproximativ 15mm.
După decolarea mucoperiostală se stabileşte locul de realizare a ferestrei. Inainte de
aceasta trebuie stabilită cu exactitate limita peretelui anterior al sinusului, precum şi locul cel
mai facil de abordare a osteotomiei.
Prin percuţie şi ajutat de o lumină puternică se stabileste locul unde se va realiza
osteotomia, care trebuie să fie plasată la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior, aproximativ
10 mm de coama crestei, acolo unde grosimea osoasă este cea mai redusă.
Cu ajutorul unei freze sferice de Ø=3 mm cu turaţie redusă şi bogat irigată se
realizează osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o freză de diametru mic,
fie prin marcare cu creion de os.
Manevra trebui făcută cu delicateţe pentru a nu perfora mucoasa Schneideriană în
timpul osteotomiei.
Cu un fuloar bont, prin palpare uşoară în centrul tablei osoase circumscrisă de
osteotomie, se constată dacă osteotomia este completă.
 Aceasta este completă dacă sub presiune fragmentul osos se înfundă uşor spre
cavitatea sinusală.
Dacă înfundarea este parţială, ori se definitivează osteotomia cu freza iniţială, ori se
fracturează prin lovire uşoară cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat în centrul
fragmentului osos.
Cu un decolator rotunjit la capete (fără a avea muchii tăioase) se decolează mai întâi
mucoasa Schneideriană pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea
sinusală.
Este foarte important ca în acest moment şi pe tot parcursul decolării mucoasei
sinusale de os decolatoarele să fie în contact permanent cu osul, cu vârful orientat către acesta.
După ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos
împreună cu mucoasa sinusală devine mobil în timpul manevrelor respiratorii.
In acest moment se poate detaşa fragmentul osos circumscris de osteotomie care se
poate utiliza în amestec cu materialul de augmentare după ce a fost fărămiţat.
În majoritatea situaţiilor însă agreăm a lăsa fragmentul osos ataşat la mucoasa
schneideriană şi rabatat cu aceasta în interiorul sinusului, acesta putând constitui şi o protecţie
suplimentară între mucoasa sinusală şi materialul de augmentare.
Pentru a îmbunătăţi capacitatea de osteogeneză, în trecut materialul de augmentare
folosit era amestecat cu măduvă osoasă hematogenă, recoltată de obicei din creasta iliacă sau
cu fragmente osoase recoltate din corticala externă mandibulară.
Actualmente, în clinica noastră se utilizează plasmă bogată în plachete sangvine
(platelet rich plasma –PRP). S-a demonstrat că plachetele conţin cel puţin 3 factori de
creştere: PDGF, TGF-B1 şi TGF-B2. PRP-ul se obţine din sânge recoltat de la pacient (50 ml)
în amestec cu anticoagulant (citrat de sodiu), care este supus unui procedeu de centrifugare.
Inainte de amestecul cu materialul de augmentare (hidroxil apatită poroasă) este iniţiat
procesul de coagulare prin adăugarea de clorură de calciu 10%, amestecată cu 10000 UI de
trombină.
In situaţia in care dimensiunea verticală a crestei alveolare este sub 5 mm, inserţia
implanturilor este temporizată, acest lucru nefiind permis înainte de minim 3 luni.
Dacă creasta alveolară are o înălţime de minim 5 mm care să asigure stabilizarea
primară a implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor în care vor fi inserate
minim 3 implanturi ale căror dimensiuni vor fi de cel puţin Ø=5mm şi o lungime de minim 12
mm pentru a putea asigura longevitate implantului, dat fiind forţele masticatorii de la acest
nivel.
După o compactare prealabilă a materialului de augmentare în jurul implanturilor,
marginile osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejată cu membrane
rezorbabile fixate cu pinuri adecvate pentru a evita riscul de a plonja ţesut fibros în materialul
de augmentare. Se practică sutura plăgii, iar protezarea provizorie, care de obicei în aceste
situaţii se face cu proteze acrilice parţiale sau totale, impune rebazarea acestora cu material
soft de tip „Visco-gel” sau „Kerr-Fitt”.
Incărcarea protetică a implanturilor se va face la aproximativ 7 luni.
Avantajele metodei:
Această tehnică dă posibilitatea implantologului:
 să reconstruiască maxilarul superior atrofiat
 să înlocuiască proteza mobilă a pacientului cu o lucrare protetică fixă
 să reducă atrofierea progresivă şi continuă a crestei alveolare terminale

Condiţii care limitează avantajele acestei tehnici:

 orice sinuzită acută sau cronică sau altă stare patologică a sinusurilor trebuie eliminate
preoperator
 tehnica este relativ dificilă
 implantologul trebuie să posede cunoştinţe şi pregătire adecvată, precum şi capacitatea
de a trata eventualele incidente apărute intraoperator sau complicaţii postoperatorii
 lipsa unui instrumentar şi materiale adecvate fac imposibilă abordarea acestei tehnici
 se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia
dacă este posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului sau în ultimă
instanţă înlăturarea acesteia

Complicaţiile potenţiale care ar putea apărea sunt:

 dehiscenţa cu expunerea membranei
 infecţia – este întotdeauna o potenţială problemă în orice procedeu chirurgical care
implică o grefă
 pierderea potenţială a implanturilor

Tehnica chirurgicală internă (modernă)

Această tehnică este pretabilă în situaţia în care înălţimea crestei este de aproximativ
6-8 mm şi prezintă o dimensiune vestibulo-orală de aproximativ 8-10 mm pentru a permite
inserarea
unor implanturi al căror diametru mai mare să vină să compenseze un suport corespunzător
forţelor masticatorii de la acest nivel.
Prin această tehnică, elevaţia mucoasei schneideriene şi compensarea spaţiului dintre
aceasta şi podeaua sinusală nu trebuie să fie mai mare de 2-3 mm. Altfel există riscul
perforării
mucoasei sinusale şi compromiterea intervenţiei prin această metodă.
Pacientul va fi prevenit după interventie să nu facă manevre de aspiraţie şi expiraţie
nazală puternică (să nu-şi sufle nasul, să nu-l penseze când strănută) timp de 7-10 zile.
Pentru igiena locală endonazală se recomandă instilaţii cu soluţii antiseptice şi
mucosolvante (Bixtonim) şi toaletarea locală cu tampoane de vată îmbibate în aceste soluţii,
pentru a permeabiliza căile respiratorii şi pentru a asigura confortul pacientului.
Tehnica constă în: anestezie, incizie, decolare, marcare şi prepararea neoalveolei până
la nivelul podelei sinusale, fără a o penetra.
Practicianul percepe în acest moment o opoziţie ce se datorează corticalei compacte de
la acest nivel, şi permanent se corelează cu marcajele de pe freză şi dimensiunea verticală a
crestei edentate decelată radiologic.
 Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se succed după freza de Ø=2mm,
fie freze spadă, fie se utilizează osteotoame, cu ajutorul cărora, concomitent cu calibrarea
neoalveolei se realizează şi o condensare osoasă laterală.
După ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de
diametru corespunzător cu cel final al neoalveolei se realizează fracturarea corticalei podelei
sinusale de la acest nivel prin loviri succesive blânde cu un ciocan cu cap de teflon, urmărind
în permanenţă marcajele existente pe osteotom.
Vom avea în vedere ca, din punctul de plecare când osteotomul este în contact cu
corticala podelei sinusale, acesta să nu se înfunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora
membrana schneideriană, considerat fiind prin experimente că acesta este nivelul mediu de
extensibilitate a mucoasei sinusale sănătoase, fără a fi supusă riscului de perforare.
Dacă situaţia impune inserarea mai multor implanturi, pentru următoarele neoalveole
se procedează urmând aceeaşi succesiune de manevre.
Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre
blânde, ajutaţi fie de un condensator de mână, fie de osteotomul utilizat la elevaţie. Se va avea
în vedere ca în timpul condensării să nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru că şi în acest
moment există riscul perforării mucoasei.
Se inseră implantul după tehnica cunoscută, şi dacă se intenţionează a se insera mai
multe implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare implant în parte de
depunerea materialului de augmentare în fiecare neoalveolă.
Se montează şuruburile de cicatrizare, se suturează şi se lasă în repaus 5-6 luni, după
care se procedează la montarea bonturilor protetice, protezare provizorie şi protezare
definitivă.

Repoziţionarea nervului alveolar inferior

Cazurile care necesită repoziţionarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare.
În implantologia orală, repoziţionarea nervului alveolar inferior se realizează pentru
mărirea volumului osului disponibil pentru inserarea de implanturi endoosoase, sau, în cazul
implanturilor subperiostale, pentru a permite un design mai bun.
În cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie să treacă fie lingual, fie
vestibular de nervul alveolar inferior. În aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular,
şi este fie împins către lingual, fie tracţionat către vestibular.
Aceasta creează o zonă de siguranţă care permite realizarea neoalveolelor.
În cazul implanturilor subperiostale, dacă gaura mentonieră prin care nervul alveolar
inferior părăseşte canalul mandibular este plasată în apropierea crestei alveolare sau chiar pe
aceasta, poate compromite plasarea sau rezistenţa conectorilor principali. Pentru a rezolva
acest inconvenient, găura mentonieră poate fi deplasată inferior şi nervul alveolar inferior
replasat apical.

Tehnica chirurgicală
Se practică o incizie superior de gaura mentonieră, extinsă de la linia mediană până în
regiunea molarului 2. Se identifică nervul mental şi se decolează mucoperiostul de pe osul
adiacent.
 Se practică osteotomia, realizându-se o fereastră prin care se va aborda nervul alveolar
inferior.
Nervul este tracţionat spre vestibular, timp în care vor fi preparate neoalveolele.
După plasarea implanturilor, pachetul vasculonervos este repoziţionat, şi defectul osos
augmentat.

Curs 12

Dispensarizarea pacienţilor purtători de implanturi

Succesul tratamentului edentaţiilor prin implanturi orale depinde în mare măsură de

capacitatea pacientului de a înţelege necesitatea îngrijirii zilnice a piesei protetice şi a
ţesuturilor înconjurătoare.
Experienţa clinică a arătat că lucrările protetice pe implanturi se comportă diferit faţă
de lucrările protetice pe dinţi naturali, şi necesită o atenţie deosebită şi o îngrijire zilnică
specială.
Ligamentul periimplantar este o structură fragilă şi destul de greu de obţinut şi mai
ales de menţinut.
Dacă ţesuturile moi nu au o ataşare fermă la suprafaţa bontului protetic, iar pacientul
nu se igienizează zilnic acasă, se poate produce o inflamaţie locală, ce are ca urmare formarea
unei pungi şi pierderea osoasă în jurul implantului.
Flora bacteriană identificată în pungile din periimplantite este aceeaşi cu cea implicată
în parodontopatii (bacterii gram-negative anaerobe).
Statisticile au arătat că pacienţii edentaţi parţial sunt mai predispuşi la peri-implantite
decât cei edentaţi total, restauraţi exclusiv pe implanturi.
Putem afirma că periimplantita este echivalentă cu periodontita!

Semnificaţia micro-gap şi macro-gap

Pentru obţinerea şi menţinerea stării de sănătate a ţesuturilor peri-implantare, bontul
protetic trebuie să fie fixat ferm la implant.
Dacă bontul nu se potriveşte perfect cu implantul, va rezulta o “ margine deschisă ” ce
va favoriza cantonarea florei microbiene la acest nivel.
În mod normal între bont şi implant există un spaţiu microscopic (micro-gap),
onsiderat fiziologic.
Însă, dacă acest spaţiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere
osoasă, care poate merge până la pierderea implantului, deoarece în acest spaţiu subgingival
şi supraosos se va cantona floră microbiană patogenă care nu poate fi îndepărtată prin
metodele uzuale de igienizare.
Pentru a evita apariţia acestor macro-gap, medicul trebuie să folosească o cheie
dinamometrică la montarea bontului protetic pentru a înşuruba cât mai bine bontul pe implant.
 Studiile clinice au arătat că valoarea optimă la care trebuie folosită cheia
dinamometrică este de 20 Ncm.
Pentru a verifica corectitudinea montării bonturilor este recomandată realizarea de
radiografii periapicale imediat după montare.

Întreţinerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?

Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice pe diferite suprafeţe
de implanturi, cum ar fi suprafaţa de titan pur, aliaj de titan (Ti6Al4V), şi titan acoperit de
hidroxiapatită.
Rezultatele au arătat că metalele sau instrumentele ultrasonice zgârie suprafaţa
implantului în mod aleator, în timp ce substanţele antimicrobiene şi periile manuale sau
rotative produc schimbări foarte mici în suprafaţa implantului.
Rapley a demonstrat că periile interdentare, ghearele de detartraj din material plastic
sau periile de cauciuc lasă o suprafaţă netedă, în timp ce suprafaţa implantului este deteriorată
de instrumentele de mână metalice sau ultrasonice.
Pentru a asigura sănătatea ţesuturilor periimplantare, medicul trebuie să realizeze
următoarele deziderate:
 să inhibe formarea plăcii bacteriene
 să împiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafeţei implantului
 să elimine toată placa bacteriană existentă
 să modifice componenţa plăcii bacteriene, de la microorganisme patogene la
nepatogene

O suprafaţa rugoasă a implantului sau a bontului protetic va constitui o suprafaţă

favorabilă retenţiei plăcii bacteriene, deci este esenţial să obţinem o suprafaţă cât mai netedă.
Substanţele antimicrobiene afectează minimal suprafaţa implanturilor, deci o metodă
bună de îngrijire a ţesuturilor periimplantare o constituie utilizarea de către pacient a apelor de
gură ce conţin agenţi fenolici, alcaloizi din plante sau gloconat de clorhexidină.
Majoritatea clinicienilor recomandă gluconatul de clorhexidină, deoarece s-a
demonstrat că o clătire timp de 30 de secunde cu o apă de gură cu o concentraţie de
clorhexidină de 0.12% asigură sterilizarea cavităţii orale aproape 100% pe o perioadă de 5
ore.
Îngrijirea joncţiunii gingie-implant de către pacient trebuie completată şi prin folosirea
unei perii interdentare, manuale sau rotative.
Acest instrument este foarte util mai ales în regiunile posterioare ale arcadelor dentare,
în cazul ambrazurilor înguste şi dinspre lingual, unde accesul este dificil.
Medicul sau igienistul trebuie să arate pacientului cum se folosesc aceste instrumente
în fiecare sector al arcadei dentare. Medicul trebuie să realizeze acest instructaj imediat după
finalizarea lucrării protetice definitive.
Folosirea regulată a substanţelor antimicrobiene (clorhexidină) în combinaţie cu perii
de mână sau rotative, aţe dentare, fire sau benzi are un efect maxim asupra sănătăţii ţesuturilor
periimplantare.
Pacientul se poate clăti cu apa de gură cu clorhexidină conform indicaţiilor
producătorului, însă clorhexidina are dezavantajul că poate produce coloraţii ale dinţilor la
anumiţi indivizi, de aceea se poate muia vârful unui beţişor cosmetic în substanţă şi se pot
face aplicaţii locale cu clorhexidină la nivelul porţiunii cervicale a bontului protetic.
Pacientul va începe să folosească soluţiile antimicrobiene imediat după prima fază
chirurgicală.
In afară de igienizările pe care fiecare pacient trebuie să le realizeze acasă zilnic,
trebuie stabilit un program de control la un interval de 3-6 luni.
Medicul trebuie să documenteze eficacitatea igienizărilor pe care le efectuează
pacientul şi să verifice integritatea sistemului de menţinere al piesei protetice (cimentare,
înşurubare, etc.).
O mobilitate a piesei protetice poate sugera eşecul osteointegrării implantului, o
descimentare sau un defect la sistemul de înşurubare al protezei (fractura şurubului sau o
simplă deşurubare ).

Atribuţiile pacientului:
 pacientul trebuie să aibă o eficienţă de minim 85% în controlarea plăcii bacteriene
 trebuie să folosească perii de mână sau rotative, înmuiate in clorhexidină
 trebuie să folosească aţă dentară, fire sau benzi înmuiate în clorhexidină
 dacă pacientul are obturaţii fizionomice din materiale compozite pe dinţii naturali, în
loc să clătească gura cu clorhexidină va folosi beţişoare cosmetice înmuiate în
clorhexidină cu care va badijona porţiunea cervicală a implantului şi joncţiunea cu
ţesuturile moi

Notă: pacientul va realiza igienizarea cel puţin o dată pe zi, de preferinţă seara înainte
de culcare

Atribuţiile igienistului
 să verifice eficienţa controlului formării plăcii bacteriene, având drept scop un procent
de 85%
 să verifice existenţa modificărilor inflamatorii (sângerări, colecţii purulente, edeme)
 dacă survin modificări patologice, igienistul va măsura adâncimea pungii cu o sondă
de plastic
 să realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte puţin subgingival) folosind anse
de detartraj din material plastic
 să observe eventualele descimentări sau deşurubări ale piesei protetice
 în toate situaţiile enumerate mai sus, asistenta igienistă va încunoştinţa medicul, care
va decide dacă se impune intervenţia sa sau nu

Atribuţiile medicului
 medicul are obligaţia să cheme la control pacientul la fiecare 3-6 luni (intervalul este
în funcţie de gradul de igienă orală a pacientului)
 trebuie să verifice eficienţa controlului plăcii bacteriene, menţinând-o peste 85%
 trebuie să realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a monitoriza schimbările în
relieful osos
  dacă suprastructura este mobilizabilă, medicul trebuie să o îndepărteze şi să o
igienizeze în soluţie ultrasonică la fiecare 18-24 luni
 dacă trebuie intervenit la nivelul unui implant, în cazul apariţiei unei periimplantite,
medicul îl va degranula, detoxifia şi va augmenta defectul osos
 un implant “reparat” va fi repus în funcţie după 10-12 săptămâni de aşteptare. Fiecare
procedură chirurgicală va fi documentată prin radiografii şi imagini.
 medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea la controalele
periodice şi îl va atenţiona asupra delimitării de orice responsabilitate în situaţia în
care pacientul nu se va prezenta la control.

Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor sunt:

 Pacientul nu s-a igienizat corect
 Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul să realizeze o
igienizare corespunzătoare
 Bontul protetic nu a fost montat corect
 In jurul implantului a existat o zonă prea mare de ţesut nekeratinizat, care s-a
transformat într-o pungă
 Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seamă relaţia piesei protetice cu
gingia la nivel cervical).

Tot timpul trebuie să ţinem seama de faptul că pacientul purtător de implanturi trebuie
considerat un pacient parodontopat, iar parodontopatia este echivalentă cu
periimplantita !