Universitatea Apollonia Iași

Rolul grefelor osoase în terapia parodontală regenerativă.

Aplicații clinice și tehnici chirurgicale în terapia parodontală

Student: Mihăilă Mădălina, An VI MD, Gr.2

Utilizarea grefelor osoase sau a materialelor înlocuitoare se bazează pe presupunerea că aceste
materiale pot facilita formarea de os alveolar, ligament parodontal și cement radicular printr-unul
din următoarele mecanisme:

 Furnizarea de celule formatoare de os (osteogeneză);

 Asigurarea unui suport pentru formarea osoasă;
 Furnizarea substanțelor inductoare de os (osteoinducție).

Diferitele tipuri de grefe osoase sau materiale de înlocuire pot fi împărțite după cum urmează:

 Grefe autogene: grefe transferate de la o zonă la alta la același individ. Aceste grefe pot fi
recoltate din zone donore, fie extraoral (creasta iliacă), fie intraoral (tuberozitățile
maxilare, zona retromolară mandibulară)
 Grefe alogene (alogrefele): grefe transferate între membrii diferiți genetic ai aceleași
specii.
 Grefe xenogene (xenogrefe): grefe recoltate de la un donor aparținând altei specii.
 Materiale aloplastice: materiale sintetice sau anorganice care pot fi folosite ca substituenți
ai grefelor osoase.

Grefe autogene

Sunt grefe care influențează vindecarea osoasă și care sunt resorbite gradual și înlocuite de os
nou viabil.

Grefe autogene intraorale

Evaluarea histologică a biopsiilor umane și o serie de studii clinice a dovedit formarea de cement
radicular, ligament parodontal și os alveolar după tratamentul defectelor parodontale intraosoase
cu grefe autogene intraorale.

Grefe autogene extraorale

Grefele autogene extraorale recoltate din măduva crestei iliace au fost folosite în tratamentul
defectelor intraosoase și de furcație.

Studiile histologice pe oameni și maimuțe au demonstrat formarea de cement nou, ligament

parodontal nou și os alveolar nou după chirurgia cu lambou și obturarea defectului intraosos cu
grefă din măduva crestei iliece.

Deși s-a demonstrat că utilizarea grefei din măduva crestei iliece intensifică regenerarea
parodontală, aceste grefe nu se mai utilizează în tratamentul regenerativ parodontal datorită ratei
ridicate a resorbției radiculare și a morbidității pacientului asociate cu zona donatoare.

Grefe alogene
Acest tip de grefe a fost introdus în încercarea de a combate efectele date de grefele autogene
extraorale, adică pentru a stimula formarea de os evitând morbiditatea asociată cu zona donoare.

Deși la o rată mică, folosirea grefelor alogene poartă încă riscul antigenic și al transmisiei
bolilor.

În terpaia parodontală regenerativă cele mai utilizate tipuri sunt: alogrefele osoase mineralizate
congelate uscate (FDBA) și alogrefele decalcificate congelate uscate (DFDBA).

FDBA este o grefă osoasă mineralizată, care, prin procesul de fabricație a pierdut viabilitatea
celulelor și are astefel capacitatea de a initia regenerarea osoasă prin osteoconducție.

La momentul actual, singurul studiu clinic controlat existent până în acest moment nu a prezentat
diferențe ale câștigului clinic de atașament (CAL) și în obturarea osoasă, în urma comparării
tratamentului defectelor intraosoase prin chirurgia cu lambou cu și fără FDBA.

În urma evaluării biopsiilor umane s-a concluzionat că tratamentul defectelor intraosoase cu

FDBA a rezultat în formarea de epiteliu joncțional lung și nu în regenerare parodontală

Rezultatele studiilor pe animale au demonstrat potențialul osteogen al alogrefei demineralizate

(DFDBA) datorat eliberării de proteine morfogenetice osoase (BMPs), care au potențial de a
induce formarea osoasă.

Studiile clinice controlate au indicat că tratamentul defectelor intraosoase prin chirurgia cu

lambou și DFDBA a prezentat rezultate superioare și semnificative statistic privind câștigurile
clinice de atașament și obturarea defectului comparativ cu rezultatele tratamentului cu chirurgia
cu lambou simplă.

Într-un studiu randomizat controlat, Flemming și colaboratorii, au evaluat într-un menținerea pe

termen lung a câștigului osos albeolar după implantarea de os alogen extras din antigen autolizat
(AAA). La fiecare dintre cei 14 pacienți, s-a implantat os AAA în defectul intraosos al unui dinte
(test), iar un al doilea dinte cu defect intraosos a fost tratat prin chirurie simplă cu lambou
modificat Widman (control). La intervale de 3, respectiv 6 luni de la tratament, toți pacienții au
beneficiat de tratament parodontal de menținere. Dintre cei 14 pacienți incluși în studiu au
terminat examinarea la 6 luni, și 8 pacienți examinarea la 3 ani după intervenție. De asemenea, la
3 ani, atașamentul de sondare a fost mai mare la dinții test comparativ cu dinții control. Datele au
arătat că, după implantarea de os AAA, câștigul de os alveolar poate fi menținut minim 3 ani la
pacienții care primesc tratament parodontal de menținere.

Grefe xenogene

Aceste grefe din material bovin au fost introduse recent în terapia parodontală regenerativă.
Rezultatele obținute în urma evaluării materialului histologic uman au dovedit formarea de
cement radicular, ligament parodontal și os alveolar în urma tratamentului defectelor intraosoase
adânci cu o grefa xenogenă derivată din bovine (BDX).

Cameron și colaboratorii au tratat patru defecte intraosoase adânci folosind BDX. Două dintre
aceste defecte au fost acoperite adițional cu o membrană de colagen bioresorbabilă. Analizele
histologice efectuate la 6 și 8 luni au indicat prezența regenerării parodontale la toate cele patru
biopsii.

Materiale aloplastice

Materialele aloplastice sunt sintetice, anorganice, biocompatibile și reprezintă substituenți osoși

bioactivi considerați a fi capabili sa promoveze vindecarea defectelor osoase prin osteconducție.

În terapia parodontală regenerativă s-au folosit următoarele materiale aloplastice:

 Hidroxiapatita
 fosfatul beta-tricalcic
 polimerii
 sticla bioactivă.

Aplicații clinice și tehnici chirurgicale în terapia parodontală regenerativă

Regenerare parodontală

Tratamentul bolii parodontale avansate în zona frontală maxilară prin chirurgia parodontală
nereconstructivă poate duce la inconveniențe estetice și funcționale, însă, reducerea retracției
gingivale și păstrarea arhitecturii gingivale pot fi obținute prin reconstrucție parodontală.
Tratamentul parodontal clasic duce uneori la repararea defectului prin formarea de atașament
epitelial lung care căptușește cea mai mare parte a suprafeței radiculare tratate. Cu toate acestea,
atașamentul de țesut conjunctiv este minim, iar prezența noului cement și os este limitată la
porțiunea apicală a defectului.

Regenerarea reprezintă un proces complex care presupune formarea de-novo a cementului,

ligamentului parodontal și a osului alveolar de susținere, acestea fiind țesuturi cu caracteristici
diferite.

Regenerarea tisulară ghidată (GTR) se bazează pe aplicarea unei membrane separatoare care
izolează mecanic defectele. Membrana permite ligamentului parodontal și celuleor osoase să
repopuleze defectul, dar împiedica repopularea celulelor țesutului conjunctiv și epitelial de la
nivelul gingiei care au o capacitate de proliferare mai mare. Limitarea utilizării GTR în
procedurile chirurgicale de regenerare parodontală este determinată de tratamentul defectelor
proximale multiple, complicațiile datorate expunerii membranei și adaptarea incompletă a
membranei în jurul rădăcinilor de formă neregulată. Derivatul proteinelor matriceale de smalț
(EMD) reprezintă un compus activ biologic care are capacitatea de a iniția o serie de procese
biologice pe suprafața radiculară denudată, cum ar fi intensificarea atracției și migrării celulelor
mezenchimale, atașamentul lor pe suprafața radiculară și diferențierea lor în cementoblaste,
fibroblaste ale ligamentului parodontal și osteoblaste.

EMD-ul mai are ca indicații de utilizare înafară de regenerarea parodontală, acoperirea

radiculară, separarea sau amputația radiculară, tratamentul chirurgical al leziunilor paro-endo sau
al celor periapicale.

Datorită mecanismului de acțiune, EMD-ul initiază o creștere progresivă a câștigului osos

radiografic și a nivelului atașamentului clinic. Prin urmare, rezultatele clinice după tratamentul
cu EMD pot sa nu fie imediate, însă procesul regenerativ se menține pe o perioada lungă de timp,
iar rezultatele clinice și radiografice pot fi apreciate după o perioadă de câteva luni după
încheierea tratamentul.

Tehnica chirurgicală precisă

Terapia regenerativă are toate principiile chirurgiei parodontale convenționale, însă unele
proceduri ale terapiei regenerative o fac mai complexă decat chirurgia parodontală, obligând
practicianul să fie mereu actualizat.

Există factori care influențează în mod direct rezultatele clinice ale terapiei GTR, inclusiv cei
legați de tehnica chirurgicală prin folosirea lamboului de acces microchirurgical care a dus la
rezultate mai bune în tratamentul regenerativ parodontal al defectelor intraosoase.

Caracteristicile pacientului

Au existat diferite studii care nu au relevat o diferență între modul de vindecare între fumători și
nefumători, însă ceea ce a fost dovedit că îngreunează vindecarea în cazul chirurgiei parodontale
regenerative sunt pacienții diabetici.

Controlul și întreținerea post-terapeutică meticuloasă

Concluziile studiilor clinice în privința păstrării rezultatelor obținute în urma terapiei parodontale
regenerative au indicat necesitatea unei igiene orale stricte, vizite regulate pentru întreținere la
medic. Dacă pacientul suferă de forme avansate ale bolii iar pacientul care a beneficiat de terapie
regenerativă nu menține igiena orala sunt șanse crescute de recidivă.
Proceduri parodontale chirurgicale regenerative cu EMD
Proceduri clinice

În cazul dinților care vor fi supuși unui tratament parodontal și care prezintă mobilitate crescută
și suport parodontal redus trebuiesc imobilizați pentru a evita avulsia acestora în timpul
tratamentului și ameliorarea disconfortului post-chirurgical.

Inciziile

Pentru conservarea maximă a țesuturilor moi incizia se recomandă a fi facută intrasulcular

vestibular și/sau palatinal. În cazurile în care există un spațiu interdentar larg și o distanță de cel
puțin 3 mm între rădăcinile adiacente, se pot efectua inciziile tehnicii de prezervare a papilei sau
cele ale tehnicii modificate de prezervare a papilei. Incizia trebuie extinsă mezial și distal cu cel
puțin un dinte față de cel care urmeaza a fi tratat. Este de preferat sa se evite inciziile verticale de
eliberare.

Lamboul

Pentru ridicarea inițială a lamboului se utilizează un bisturiu angulat Orban sau Goldman-Fox. Se
evită presiunea asupra marginilor gingivale și a papilelor, ulterior se ridică un lambou muco-
gingivo-periostal cu un elevator periostal. Separarea periostului de osul alveolar subiacent se
realizează printr-o decolare/disecție neascuțită.

Proceduri chirurgicale regenerative parodontale cu EMD și grefă osoasă

Această procedură poate fi folosită la tratarea retacțiilor gingivale proximale singulare sau
multiple. După anestezia locală, se efectuează surfasajul radicular cu instrumente de mână sau
ultrasonice, după care se realizează o incizie intrasulculară cu bisturiul la suprafața bucală a
dintelui sau dinților afectați, cuprinzând doar parțial papilele adiacente și păstrând întreg țesutul
moale și marginea bucală a dinților intactă. Se realizează două incizii oblice de eliberare la
extreitatea mezială și cea distală a inciziei bucale intrasulculare, dincolo de joncțiunea
mucogingivală, se de-epitelizează porțiunea facială a țesutului gingival care rămâne atașat de
dinții proximali și proximal de inciziile verticale pentru a crea un pat de țesut conjunctiv.
Lamboul trapezoidal în grosime totală expune osul marginal al dehiscenței suprafeței radiculare
cel puțin 3mm. Suprafața radiculară este netezită cu chiurete de mână în zona cea mai coronară.

Suprafața radiculară este ulterior condiționată cu PrefGel timp de 2 minute pentru a îndepărta
smearlayer-ul și pentru a obține o suprafață liberă de resturi organice. Suprafața radiculară se
spală din abundență cu apă și se usucă ușor cu un burete din tifon. Se aplică EMD-ul începând
de la nivelul osos cel mai apical și acoperind complet suprafața radiculară.

La momentul necesar, papilele proximale pot fi suturate una de cealaltă. Lamboul repoziționat
coronar este fixat la proximități și de preferință coronar față de nivelul joncțiunii amelo-
cementare prin suturare în zonele papilelor, iar inciziile verticale de eliberare sunt suturate la
țesuturile proximale folosindu-se un fir de sutură de 4.0, resorbabil, necolorat, împletit,
impregnat cu acid poliglicolic.

Bibliografie

1. Anton Sculean, Terapia parodontală regenerativă, Editura Quintessence