REGENERAREA TISULAR

GHIDAT N TRATAMENTUL
AFECIUNILOR
PARODONTALE.
FORME DE DISPENSARIZARE A
PACIENILOR
 Medicii specialiti sunt preocupai de problema captivrii
i stimulrii celulelor pentru elaborarea componentelor
parodontale dup nlturarea esuturilor afectate de
procesul inflamtor distructiv.
Regenerarea tisular ghidat este utilizat pentru
sporirea regenerrii esuturilor osos i conjunctiv,
pierdute n urma leziunilor inflamator distructive
ale parodoniului.
Cercetrile efectuate de Melcher H. n 1976 au artat c
dup efectuarea unui lambou mucoperiostal cu
chiuretajul i plastia osului, suprafaa radicular a
dintelui poate fi colonizat de patru tipuri de celule:
epiteliale, ale esutului conjunctiv, celule ale
periodoniului i celule provenite din osul alveolar.
Celulele parodoniului sunt capabile de a regenera, dar
numai n condiiile cnd epiteliul este izolat de esutul
conjunctiv.
 Aadar, concepia biologic a regenerrii
tisulare ghidate a fost argumentat pentru prima
dat de ctre Melcher H. n 1976. Autorul a
stabilit c cicatrizarea esuturilor dup operaie
la parodoniu este determinat de accelerarea
repopulrii celulare n zonele unde s-au nlturat
esuturile necrozate, dar numai n cazul, unde s-
au pstrat rmie sntoase ale periodoniului.
Dup cum au demonstrat cercetrile mai multor
autori s-a constatat c esuturile parodontale
regenereaz acolo unde s-au pstrat celulele
periodontale.
n sectoarele unde dup chiuretaj nu s-au
pstrat celulele periodoniului, s-a dezvoltat
anchiloza i resorbia rdcinii.
 S-a mai observat, ca acolo unde rdcina contacta direct cu
esutul conjunctiv gingival la cicatrizare fibrele colagene
formate n urma cicatrizrii aveau o direcie paralel cu
rdcina dintelui, nu se ancorau n cement. Adic, nu se
forma o jonciune ale esuturilor lamboului cu rdcina
dintelui, fapt care era ateptat, preconizat n tratamentul
chirurgical al parodontitelor, de a obine o jonciune din esut
conjunctiv.
Adic s-a ajuns la concluzia, c celulile gingivale mpedic
procesul de regenerare a jonciunii conjunctive.
Nyman S. i coaut. n 1982 au efectuat nite experene pe
maimue, unde printr-un filtru de celuloz (millipore filter) au
izolat esutul gingival de suprafaa radicular a dintelui. Peste
6 luni ei au demonstrat histologic c acolo unde a fost filtru s-
a format neocement n care fibrele periodoniului se fixau n
cement i paralel avea loc regenerarea osului alveolar. Autorii
au demonstrat c n parodoniul are loc regenerarea numai
atunci cnd epiteliul gingival este blocat de esutul conjunctiv
al periodoniului.
 Adic la aplicarea unor membrane, materiale de blocare a epiteliului
gingival se creaz un spaiu ntre ele i suprafaa rdcinii, iar
periodoniul poate invada acest spaiu. n caz contrar procesul de
regenerare nu va avea loc.
Aadar cu scopul de a bloca penetrarea n plag dup intervenii
chirurgicale al epiteliului gingival s-au propus diferite bio-materiale.
Criteriile idiale naintate fa de materialul de baraj, includ:
integritatea tisular, nepenetrarea celular, posibilitatea de a crea
un spaiu, comoditatea aplicrii n clinic i biocompatibilitatea.
n chirurgia parodontal pentru stimularea procesului regenerativ se
folosesc diferite materiale care au rol osteogenetic, osteoinductor i
osteoconductor:
Osteogenetic numai celulele grefei de mduv osoas iliac
posed potenial osteogen;
Osteoinductor constituenii biomaterialului favorizeaz formarea
de os nou, prin transformarea celulelor mezenhimatoase
nedefereniate n osteoblaste;
Osteoconductor: materialul aplicat n leziune se va comporta ca un
suport pentru osul nou format.
 n calitatea de materiale de adiie au fost folosite grefele
osoase: autogrefele, alogrefele, heterogrefele, ns n
prezent pe scar larg se utilizeaz substituieni naturali
sau sintetici de os: hidroxiapatitele dense sau poroase,
fosfatul tricalcic coralul natural, ceramicile bioactive.
Pentru a mpedica invazia epiteliului i a preveni
recesiile gingivale barajul trebuie s fie confecionat
dintr-un material cu capaciti de integrare cu esuturile
parodontale, care nu permit formarea pungilor,
micoreaz posibilitatea infectrii i amelioreaz
procesul de regenerare.
Regenerarea parodontal reprezint restabilirea
structurilor de susinere a dinilor ntr-o zon care
anterior a fost afectat.
Materialele de blocare sau de adiie pot fi de trei feluri:
neresorbabile, bidegradabile i bioresorbabile.
 Materialele neresorbabile au aprut n anii 80 al
secolului trecut, a fost utilizat membrana din
politetrafluoretilen. n experiene pe cini Gore
W i coaut. (1982) a demonstrat histologic c
prin aceast membran nu penetreaz epiteliu.
Aceast membran sub denumirea de
GORETEX a fost recomandat n utilizarea
practic de ctre Federaia Dentitilor Americani.
n timpul operaiei membrana se adapteaz n
jurul dintelui. Epiteliu supraiacent se concrete,
dar nu ptrunde n esuturi.
Materialele neresorbabile sunt biocompatibele,
sunt inerte, ns peste 4-6 sptmni este
necesar reoperarea pentru nlturarea lor, fiind
posibil reinfectarea locului unde acestea au
fost amplasate.
 Materialele resorbabile. Aceste materiale au avantajul,
c ele se pstreaz un timp ndelungat pn la
regenerarea esuturilor noi.
n calitate de materiale de barare resorbabile se
utilizeaz colagenul, polimerii acizilor gliceric i lactic sau
copolimerii lor. Materialele pot fi sub form de
membrane, pulbere, granule.
Prima barier resorbabil n regenerarea tisular
ghidat, aprobat de Federaia Dentitilor Americani, a
fost matricea pluristratificat combinat GUJDOR, care
era constituit din polimerii acidului lactic plastificat cu
un eter al acidului citric. Membranele bioresorbabile dau
efecte bune, peste 6 luni s-a observat cicatrizarea
deplin cu formarea unei jonciuni.
Putem meniona cteva tipuri de aceste membrane:
Avitene, Periogen, Colla Tec, Collistar, ..
 Membranele bidegradabile. Ele se resorb timp
de 4-6 sptmni, iar dispariia lor completa are
loc n 2-3 luni. Ctre aceste membrane se
atribuie Resolut, Atrisorb, Polyglactin 910.
Aceste membrane nu provoac defecte adverse.
n regenerarea tisular ghidat succesul de
ultima or este Atrisorbul, confecionat din
polimerul acidului lactic sub form de soluie,
care se solidific n contact cu apa sau alte
soluii apoase. Rezultatele aplicrii atrisorbului
au demonstrat c n 60-100% cazuri n regiunea
defectelor de furcaie i denudrii rdcinilor se
formeaz esut osos nou. Adic preparatul peste
9-12 luni a dus la formarea unor cantiti noi de
cement, os i deasemenea formarea unei
jonciuni din esut conjunctiv.
 Sticla bioactiv. Ea se aplic n medicin din 1984 n traumatologie i
ortopedie, n ORL.
Deja mai mult de 10 ani sticla bioactiv se utilizeaz n stomatologie pentru
umplerea alveolelor dentare. n ultimii ani ea se folosete ca material
aloplastic n plastia osoas.
n componena sticlei bioactive sunt incluse: dioxidul de siliciu 45%, oxid de
calciu 24,5%, oxid de natriu 24,5%, pentoxid de fosfor de 6%.
De rnd cu alte caliti bune biosticla are capacitatea de a rmne pe loc
chiar n timpul lucrului cu aspiratorul de saliv; are efect hemostatic,
capacitate de a se infiltra n esutul osos fr o incapsulare fibroas. Sticla
bioactiv este uor de aplicat i poate fi indicat n defectele periodoniului,
dup chistectomie, pentru restabilirea crestei apofizei alveolare, n defectele
osoase care nconjoar implantul.
La catedra noastr din anul 1999 utilizm n chirurgia parodontal
materialul bioactiv Biovitroceramica PAW 1 propus de Popescu
Negreanu din Romnia. PAW 1 are n componena sa microcristale
aciculare de fluorhidroxiapatit i B-wollastonit nglobate ntr-o mas
vitroas.
Biovitroceramica PAW 1 are capacitatea de a reaciona cu esuturile vii,
dup o anumit perioad transformndu-se n os. Este foarte bine tolerat
de pacieni i uor aplicabil, d rezultate bune. Datele experimentale i
clinice obinute de noi n tratamentul chirurgical al parodontitelor cu
aplicarea Biovitroceramicii PAW 1 a artat c lichidarea complet a
inflamaiei este nsoit de restabilirea osteogenezei cu creterea septurilor
interdentare de diferit grad n 98,1% din cazurile tratate.
Un alt material este emdogainul.
 Emdogainul. n anii 80 ai secolului XX au fost
descoperite amelogeninile proteine matriciale ale
adamantinei i a fost determinat rolul lor n
dezvoltarea esuturilor de suport al dinilor. Aceste
proteine asociate cu adamantina contribuie la formarea
cementului celular pe rdcina dintelui n cretere i
asigut un suport pentru dezvoltarea esuturilor
necesare n jonciunea funcional. A fost elaborat
preparatul emdogain din organul adamantin. Preparatul
a fost testat n tratamentul dehiscenelor i n
parodontite. Sa constatat c emdogainul favorizeaz
colonizarea celulelor formatoare de cement i
regenerarea periodoniului i a osului alveolar.
Sulfatul de calciu i alograftul. Sulfatul de calciu sau
ghipsul s-a implantat n defectele parodontale la om. El
este uor acceptat de esuturi, dar nu duce la
osteogenez. Proteinele morfogenetice din matricea
osului deasemenea sunt utilizate n scopul ameliorrii
procesului de regenerare.
 Hidroxiapatita. n ultimii ani n practica stomatologic se aplic pe larg
preparatele cu hidroxiapatit sub diferit form: pulbere, ceramic, granule,
forme coloidale.
n prezent n clinic, cu scop de tratament, se utilizeaz hidroxiapatita
sintetic. Ceramica hidroxiapatit poroas are capaciti osteoinductoare,
stimuleaz creterea i diferenierea celulelor predecesori ai esutului
osos. Materialul stimuleaz activitatea mitotic a fibroblatilor i a celulelor
osteogene i totodat creaz condiii de deponare pentru un termen
ndelungat a ionilor de calciu i fosfor, necesari pentru matricea inductiv a
osului i compactizarea substanei fundamentale a osului.
Hidroxiapatita resorbabil este mai avantajoas, deoarece la efectul
osteoconductor se poate aduga aciunea osteoinductoare a proteinelor
osteomorfogenetice, care sunt absorbite de particulele hidroxiapatitei. Acest
conglomerat poate deveni focare punctiforme de osteogenez.
Granulele de hidroxiapatit nu se recomand s fie condensate, deoarece
vor fi blocate n plag formarea celulelor osoase, iar nsui granulele nu se
vor mbiba cu snge.
(1996) recomand de a utiliza n restabilirea pereilor orali i
vestibulari ai alveolelor un amestec de hidroxiapatit cu colagen aa
numitul , care contribuie la pstrarea osului restant i la
regenerarea lui.
 Rezultatele clinico experimentale au constatat, c cele mai
eficiente remedii pentru restabilirea structurilor osoase ale
organismului uman sunt ceramicile hidroxiapatite poroase.
Materialele ceramice nu posed capaciti osteoinductoare, dar
cele cu coninut de hidroxiapatit sunt osteoconductoare, adic
hidroxiapatita este uor suportat de esuturile limitrofe i se
incapsuleaz n esutul conjunctiv. Ea nu provoac reacii alergice
i adverse. Calciul n hidroxiapatit este de afinitatea osului i de
aceea materialele mai ales din ceramic poroas, se integreaz
uor cu structura osului nou format.
n operaiile cu lambou n cazul parodontitelor umplerea pungilor
osoase cu hidroxiapatit poroas stimuleaz osteogeneza i
stimuleaz formarea jonciunii dentogingivale. Adic pungile
tratate cu acest remediu se micoreaz evident (cu 0,5 mm) mai
mult de ct n aplicarea grefelor osoase. Dar aplicarea
hidroxiapatitei pure este legat de unele dificulti cum ar fi faptul
c nu posed de capaciti adezive la esuturile limitrofe i
migreaz, deaceea ele se folosesc n combinaie cu autogrefe i
ghips, cu clei din fibrin sau colagen, granule de hidroxiapatit cu
o membran dun gelatin. n tratamentul parodontitelor mai
frecvent se utilizeaz hidroxiapatita cu colagen.
 Remediile i preparatele utilizate de diferii autori dau rezultate
bune. ntotdeauna autorul care propune metoda obine reziltate mai
bune dect cei, care vor aplica-o dup el. Autorul efectuiaz totul
foarte menuios i corect. Plus la aceasta n parodontitele cronice
unde plaga este infectat i traumatizat n urma chiuretajului,
detartrajului e foarte dificil evoluia postoperatorie.
Analiza surselor bibliografice referitoare la materialele utilizate
n regenerarea tisular ghidat, denot c n prezent nu exist
un material universal. ns materialele existente, n diferit
msur satisfac cerinele medicilor parodontologi.
Materialul alogen este folosit mai restrns din considerente etice, din
cauza dificultii obinerei, sterilizrii i pstrrii lui. El are capaciti
antigene i totodat eficien sczut n condiiile unei plgi
infectate precum este cea parodontal. Cele mai de perspectiv
sunt biovitroceramicile i biopolimerii care asigur la diferite etape o
aciune complex de stimulare a osteogenezei reparative i
regenerarea esuturilor moi ale parodoniului.
Regenerarea tisular ghidat a fcut posibil stimularea
regenerrii periodoniului, cementului i osului alveolar, lezate
n urma unui proces destructiv inflamator.
 Dispensarizarea pacienilor cu afeciuni parodontale.
Scopul dispensarizrii:
1 depistarea pacienilor cu formele incipente ale leziunilor
parodontale i factorilor de risc;
2 realizarea unor msuri curativ-profilactice i sociale igienice
complexe, care ar permite pstrarea funciei sistemului stomatognat
i
3 observaia n dinamic asupra acestor pacieni.
Dispensarizrii trebuie n primul rnd s fie supui: copii, studenii
cu afeciuni cronice generale, gravidele i pacienii care se
adreseaz la medic.
Volumul principal al dispanserizrii trebuie s fie organizat de
medicul parodontolog, care are o pregtire special cu nclinaie
chirurgical. El trebuie s posede metodele conservator
chirurgicale ale tratamentului parodontitelor.
 n selectarea pacienilor pentru dispensarizare trebuie s se ia
n calcul urmtoarele criterii:
depistarea factorului de risc la persoanele sntoase;
formelor incipiente ale afeciunilor parodontale;
planificarea i realizarea unor msuri curativo profilactice
complexe, reeind de forma afeciunii i caracterele individuale ale
organismului pacientului;
de a planifica tactica observaiei n dinamic asupra pacientului cu
nominalizarea termenelor urmtorului curs de tratament repetat.
n dispensarizare pot fi inclui:
Persoanele n vrst pn la 30 de ani fr simptoame ale
parodontitelor, dar cu riscul de apariie ale lor.
Cu gingivite, sau forma uoar a parodontitelor independent de
vrsta pacientului.
n vrst pn la 50 de ani cu parodontite cronice generalizate de
toate formele i cu parodontoz.
Persoanele cu afeciuni idiopatice pe fondul afeciunilor sangvine, n
discrinii.
 Dac am organiza dispensarizarea s-ar putea organiza trei
grupe de pacieni:
I sntoi, dar care necesit tratament stomatologic;
II practic sntoi, dar la care dup tratament se observ
stabilizarea procesului (remisia) timp de: pentru gingivite pn la 1
an; pentru parodontite i parodontoz 2 ani.
Aceast grup de pacieni include persoanele tinere fr simptoame
clinice ale afeciunilor parodontale, dar cu factori de risc (afeciuni
generale, deformaii, anomalii, ocluzia traumatic etc.).
III grup persoanele care necesit tratament stomatologic.
Pacienii cu gingivite, parodontite generalizate, parodontoz.
Pacienii: I grupe se examineaz de parodontolog o dat n an i li
se dau recomendaii privitor la igien cu alte motive (carie) se
adreseaz la stomatologul su
Grupei a doua deaemenea se examineaz odat n an.
Dar ei se efectuiaz un tratament profilactic: detartraj, lefuirea
selectiv, recomandri privitor la igiena bucal, automasaj,
hidromasaj i al.
 Pacienii grupei a III se mpart n 2 subgrupe:
cu evoluie activ a afeciunii parodontale i b) n stadiul de remisie.
Toi pacienii cu gingivite se invit la tratament peste fiecare 6 luni
(dac apar acutizri dup adresare). Dac procesul s-a stabilizat
pacienii sunt transferai n subgrupa n stadiul de remisii.
n caz de parodontit uoar i medie, din aceast grup
tratamentul se efectuiaz de 2 ori pe an, dac timp de 2 ani se
observ stabilizarea procesului, pacienii deasemenea se transfer
n subgrupa n stadiul de remisie.
n parodontitele de form medie grav, tratamentul se repet de
3-4 ori pe an.
Aceast schem ar fi ideal, dar n condiiile actuale n care s-au
lichidat cabinetele parodontologice, iar n sistemul rural i cele
stomatologice pacienii nu au posibilitatea de a se trata.
n R. Moldova, spre regret nu avem un sistem bine organizat de
acordare a asistentei stomatologice specializate pacienilor cu
afeciuni parodontale.
Cabinetele private n majoritate se ocup cu tratamentul odontal,
extracii i ulterior implantante.