1. Traumatismele oro-maxilo-faciale, date generale.

Date generale a anatomiei esuturilor moi i maxilarelor.

Suprafaa este 9% a regiunii faciale, fata este orientata mai des spre agentul traumatic. In majoritatea cazurilor ea este deschis. Morfologia
att a esuturilor moi ct si osoase este diferit in diferite pri a fetei la nas, la gt sau la parotid datorita arterelor si nervilor care se gsesc
aici astfel aici clinica este diferit.
In regiunea fetei se gsete cavitatea craniului, staticul dinamic, mirosul, auzul, gustul, nceputul cailor respiratorii alimentare, etc. Are
funcii de important vitala.

Dup datele Seciile OMF trauma ocupa locul 2 si procentajul traumei este 33% in 2013.
- Pe primul loc fracturile de mandibula,
- Pe 2 loc plgile,
- Pe locul 3 - fracturile nazale, zigomatic,
- Pe ultimul loc leziuni dentoparodontale si maxilarul superior

- 40-50% traume la nivelul partilor moi, acestea insotesc deobicei fracturi ale maxilarelor, plagile izolate ale tesuturilor moi intraorale
sunt relativ rare
- Plagile partilor moi se intalnesc la orice varsta, cu incidenta maxima la adultul tanar intre 20-40 ani si in peste 80% din cazuri la
barbati

Traumatismele regiunii OMF ocupa in cadrul patologiei umane contemporane si traumatologiei moderne un loc din ce in ce mai important.
In cadrul traumatismlor OMF sunt studiate:
plagile partilor moi ale fetei si cavitatii bucale
leziunile traumatice dentoparodontale
fracturile mandibulei
fracturile etajului mijlociu al fetei.

Exista o serie de particularitati ale leziunilor traumatic OMF:

riscul afectarii cailor aeriene superioare
frecventa asociere cu leziunile intracraniene si coloanei cervicale
leziuni oculare, nazale, orale, otice ce necesita ingrijiri sprecifice.
vascularizarea extrem de bogata a regiunii
leziuni speifice a nervilor cranieni in special facial si trigemen
particularitatile privind estetica si functionalitata faciala
raporturi anatomice specifice intre tegumente, structuri musculare si osoase
leziuni speecifice a canalelor de excretie a glandelor salivare si lacrimal ce pot duce la complicatii.

2. Caracteristica traumatizmelor OMF dup cauze.

Etiologia:
a. Cauze favorizante:
Starea fizica
Surmenajul psihic
Ebrietatea
b. Cauze determinante:
Accidente de circulaie
Accidente de munca in uzine, ateliere
Agresiuni diverse prin lovitura de pumn, cu corp contondent sau arme albe.
Plgi prin arme de foc foarte variate
Cderi accidentale.
Lovituri de copita de cal
Accidente in timpul sportului
Plgi produse prin muctura de animale, de om sau automuscarea limbii sau a buzelor,
Lovituri de menton
Plgi prin neparea cu diverse corpuri ascuite inute intre dini sau cursul alimentaiei la copii
Accidente in cursul tratamentelor stomatologice cu instrumente rotative sau cu ocazia extraciilor dentare.

3. Particularitile anatomo-morfologice ale maxilei i importana lor n leziunile traumatice.

Maxilarul superior este format din 4 apofize si corpul in care se gaseste sinusul maxilar, participand la formarea orbitei, cavitatii nazale si
bucale.
Maxilarul superior se uneste cu neurocraniul prin complexul nozoetmoidal, osul frontal, osul temporal si sfenoidul.
Datorita proeminentei anterioare si pozitiei mediane, nasul protejeaza maxila de traumatism, luand asupra sa forta agentului traumatic.
Complexul zigomatic si arcada zigomatica protejeaza maxilarul superior anteriolateral.
Din acest punct de vedere, printre fracturile etajului mijlociu al fetei nasul ocupa primul loc si maxilarul superior ultimul.
Proeminenta mentoniera a mandibulei isi aduce si ea aportul la apararea maxilarului superior de traumatisme. Maxilarul superior e pozitionat
in etajul mijlociu al fetei.

Partile moi ale fetei acopera cu un strat subtire si neuniform scheletul osos, si diminueaza forta agentului traumatizant. Tesutul adipos Bichat
atenueaza forta cinetica a diminueaza forta agentului vulnerant.
Muschii mimici ai fetei nu admit deplasarea secundara a fragmentelor fracturate. Muschii mobilizatori ai fetei care actioneaza asupra
maxilarului superior, nu provoaca o deplasare vadita ca la mandibula. Tesutul muscular e foarte subtire, neuniform si absenta muschilor
antagonisti dirijeaza deplasarile secundare intro directie.
Fata bogat vascularizata prin 3 artere:
faciala,
maxilara interna,
temporala superficiala,
anastomozele arterei carotide interne producind hemoragii de diferit grad.

Tesutul osos e compus din tesut osos compact, spongios si laminar. Osul compact este distribuit neuniform in coloane verticale si orizontale
de grosime diferite, in zonele de unire intre traveele orizontale si verticale, realizate de stalpii de rezistenta ai masivului facial.

Cavitatile masivului facial (nazale, sinusurile maxilare, celulele etmoidale, cavitatea bucala si orbitala) sunt simetrice, multiple,de diferite
forme, cu functii diferite, cu o mucoasa care adera la periost. Periostul in regiunea procesului alveolar e unit direct cu osul astfel fractura va
fi infectata. Intre stilpii de rezistenta se afla un os laminar subtire, nerezistent care orienteaza liniile de fractura. Stalpii mari de rezistenta:
canin (nazomaxilar)
malar (xogomaticomaxilar)
pterogoidian
iau nastere prin presiune functionala in sens vertical al mandibulei pe maxila in timpul procesului de masticatie.

Locuril slabe:
osul lacrimal,
partea mediana a maxilei,
lama cibroasa a osului etmoid,
peretii anteriori,
posteriori si medial ai maxilei,
peretele inferior al orbitei,
lamele laterale si mediane ale apofizei pterigoidiene a osului sfenoid.

Dupa pierderea dintilor si cu inaintarea in virsta osul slabeste, procesul alveolar devine subtire, se atrofiaza.

Raportul spongioase la corticala a oaselor faciale sunt:

mandibula 62% compacta si 38% spongioasa
maxila 76-80% compacta si 34-20% spongioasa
zigomaticul este cel mai dur os
oasele nazale este cel mai slab os.

Maxila este un os pereche i neregulat, situat n centrul feei, fcnd parte din viscerocraniu.
Are un corp (cu 4 fee: anterioar, infratemporal, orbitar, nazal) i 4 procese (zigomatic, frontal, alveolar, palatin);; conine sinusul
maxilar i canale ce strbat maxila (canalul suborbitar, canale alveolare).
Fiecare maxil este format din dou oase care s-au sudat n timpul dezvoltrii embrionare: maxila propriu-zis i osul incisiv (Os
incisivum). Uneori, cele dou pri pot fi separate prin sutura incisiv (Sutura incisiva) sau pot fi complet izolate (cheiloschizis sau
buza de iepure).

Componentele
Corpul maxilei (Corpus maxillae) prezint o baz i un vrf i are 4 fee:
Faa anterioar (Facies anterior)
Faa posterioar sau infratemporal (Facies infratemporalis)
Faa superioar sau orbitar (Facies orbitalis)
Faa nazal (Facies nasalis)
4 procese (apofize)
Procesul zigomatic (Processus zygomaticus)
Procesul frontal (Processus frontalis)
Procesul alveolar (Processus alveolaris)
Procesul palatin (Processus palatinus)
Structurile interioare:
Sinusul maxilar (Sinus maxillaris)
Canale ce strbat maxila:
Canalul infraorbital (Canalis infra-orbitalis)
Canale alveolare (Canalis alveolaris)

Faa anterioar (Facies anterior) este uor concav i situat anterolateral. Ea prezint:
gaura suborbitar (Foramen infraorbitale), aflate dedesubtul marginii orbitale unde se deschide canalul infraorbital.
fosa canin (Fossa canina) o mic depresiune aflat sub gaura suborbitar, n care i are originea muchiul ridictor al unghiului gurii
(musculus levator anguli oris)
incizura sau scobitura nazal (Incisura nasalis) o scobitur concav larg, semioval aflat medial i anterior. Incizurele nazale ale
ambelor maxile particip la delimitarea aperturii piriforme (apertura piriformis) ce duce n cavitatea nazal.

Faa posterioar sau infratemporal (Facies infratemporalis) este concav i rugoas i privete posterolateral formnd peretele anterior
al fosei infratemporal (Fossa infratemporalis). Esre separat de faa anterioar prin procesul zigomatic. n partea inferioar ea se articuleaz
cu osul palatin i cu procesul pterigoid.
Pe faa posterioar se afl :
tuberozitatea maxilei (Tuber maxillae sau Eminentia maxillaris) o convexitate aflat pe partea inferioar a feei posterioare a maxilei
orificii alveolare (Foramina alveolaria) n numr de 2-3 situate pe tuberozitatea maxilei. Orificiile alveolare se continu n grosimea
osului cu canalele alveolare (Canales alveolares) prin care trec ramurile nervoase i arteiale (rami alveolares superiores posteriores
nervi maxillaris, arteria alveolaris superior posterior) pentru molari

Funcii
Procesul alveolar al maxilei prezint cavitile de recepie pentru rdcinile dinilor, numite alveole dentare (Alveoli dentales).
Maxila ia parte la formarea a trei cavitii:
plafonului cavitii bucale
planeului i peretelui lateral al foselor nazale
planeului orbitei
Parial ia parte la formarea a dou fose: infratemporal i pterigopalatin, i a dou fisuri: orbitar inferioar i pterigomaxilar.
Maxila are articulaii cu 9 oase:
2 oase ale neurocraniului: frontal i etmoid
7 oase ale viscerocraniului: maxila de partea opus, zigomatic, lacrimal, oasele nazale, vomer, cornetul inferior, palatin

4. Particularitile anatomo-morfologice ale mandibulei i importana lor n leziunile traumatice.

Mandibula este unicul os mobil al craniului, fiind constituit din corp dispus orizontal, pe care sunt fixai dinii i dou ramuri orientate
vertical, care servesc la formarea articulaiei temporomandibulare i inseria muchilor masticatori.
Aceste dou poriuni se unesc sub un unghi, formnd unghiul mandibulei, pe faa extern a cruia se afl tuberozitatea maseteric, iar pe cea
intern tuberozitatea pterigoid.
Corpul mandibulei are forma unei potcoave i i se descriu dou fee una extern i alta intern, o margine inferioar bazal i una
superioar alveolar.
Pe partea anterioar a corpului mandibulei, pe linia medie, se afl protuberana mental, mrginit lateral de o proeminen, numit
tubercul mental. Posterior de tubercul, la nivelul spaiului dintre molarii unu i doi,se afl orificiul mental, ce prezint orificiul de deschidere
a canalului mandibular, prin care trece artera i nervul omonim.
Pe faa intern a corpului mandibulei proemineaz spinul mental, lateral de care se afl fosa digastric, locul de inserie a muchiului
omonim. Sub spina mental ncepe linia milohioidian, care are o direcie postero-superioar i lateral, ce mparte faa intern a corpului
mandibulei n doua fosete: una superioar foseta sublingual, pentru glanda sublingual, i una inferioar foseta submandibular pentru
glanda salivar cu acelai nume.

Ramurile mandibulei.
Pe faa intern observm orificiul mandibular situat la 2 cm inferior de incizura mandibulei, care duce n canalul mandibulei. Canalul trece n
profunzimea mandibulei i se termin pe faa ei extern cu orificiul mental.
Posterior de orificiul mandibular trece anul milohioidian determinat de traiectulmnunchiului vasculonervos milohioidian.
Ramura mandibulei se termin cu dou apofize una anterioar, apofiza coronoid, i alta posterioar, apofiza condilar. ntre ele se afl
incizura mandibulei . De la baza apofizei coronoide trece creasta buccinatorie.
Apofiza condilar este alctuit din cap i col; pe faa anterioar a colului se afl foseta pterigoidianpentru inseria muchiului pterigoid
lateral.
Mandibula are rol activ n procesul de masticaie datorit mobilitaii ei n toate direciile spaiului, sub aciunea muchilor masticatori, ai
cror fora de contracie se transmite prin intermediul arcadelor dentare ambelor maxilare, transformndu-se astfel n presiunea masticatorie.
esutul osos reacioneaz fa de aceste presiuni prin structurarea i orientarea unor travee osoase n direcia de trasmitere a presiunilor,
formnd astfel stlpii de rezisten sau liniile de for.
La mandibul, presiunile venite de la nivelul prodoniului se transmit prin 2 ci:
liniile oblice interne i externe are se unesc pe marginea anterioar a ramurii ascedente a mandibulei pn la apofiza coronoid, de
unde prin puternicul tendon al muchiului temporal se colecteaz i forele de la nivelul gonionului, apoi se mparte transmitnd
volumul cel mai mare de fore spre apofiza coronoid, iar un volum mai redus spre ATM, menajnd-o n acest fel de o intensitate
prea mare a forelor.
Liniile de forta bazilare

5. Frecvena (date statistice) traumatismelor OMF.

Dup datele Seciile OMF trauma ocupa locul 2 si procentajul traumei este 33% in 2013.
Pe primul loc fracturile de mandibula,
Pe 2 loc plgile,
Pe locul 3 - fracturile nazale, zigomatic,
Pe ultimul loc leziuni dentoparodontale si maxilarul superior

40-50% traume la nivelul partilor moi, acestea insotesc deobicei fracturi ale maxilarelor, plagile izolate ale tesuturilor moi intraorale
sunt relativ rare
Plagile partilor moi se intalnesc la orice varsta, cu incidenta maxima la adultul tanar intre 20-40 ani si in peste 80% din cazuri la
barbati

6. Clasificarea traumatismelor OMF. (Alexandrov)

Leziunile traumatice OMF sunt:
1. Plagile partilor moi ale fetei si cav bucale
a. Leziunile traumatice inchise
Echimoza
Hematomul
 b. Leziunile traumatice deschise:
Dupa natura agentului traumatizant
o Plagi taiate
o Plagi contuze
o Plagi intepate
o Plagi muscate
o Plagi impuscate
Dupa profunzimea
o Plagi superficiale
o Plagi profunde
Dupa gravitate
o Plagi foarte grave
o Plagi grave
o Plagi usoare
Dupa nr
o Plagi unice
o Plagi multiple
In raport cu alte leziuni traumatice
o Plagi izolate
o Plagi combinate
o Plagi asociate
In relatie cu cav teritoriului
o Plagi neperforate
o Plagi perforate
In functie de nr solutiile de continuitate, provocate simultan de acelasi agent contodent
o Plagi unipolare
o Plagi bipolare
In raport cu integritatea tesuturilor
o Plagi fara pierdere de substanta
o Plagi cu pierdere de substanta
Dupa marimea plagilor
o Plagi limitate
o Plagi intinse
Dupa timpul scurs de la accident
o Plagi imediate
o Plagi recente
o Plagi vechi
In functie de starea florei microbiene din plagi
o Plagi neinfectate
o Plagi infectate
Dupa localizare plagilor
o Plagi extraorale
o Plagi intraorale
o Plagi mixte
Dupa localizarea pe regiuni topografice
o localizarea intr-o singura reg topografica
o plagi care depasesc limitele unei singure regiuni
Dupa caracterul clinic al unor lambouri rezultate
o Plagi cu lambouri pediculate
o Plagi cu lambouri nepediculate
2. Leziunilor traumatice dentoparodontale
3. Fracturile mandibulei
a. Dupa mecanismul de producere: Directa, indirecta
b. Dupa gradul de interesare a grosimii osoase: partiale, totale
c. Nr nr liniilor de fractura: unice, duble, triple, cominutive
d. Dupa gradul de interesare al periostului: complete, incomplete
e. Dupa relatia de fractura cu mediul extern: inchise, deschise
4. Fracturile etajului mijlociu al fetei
a. Fracturi ocluzo-faciale (partial, total)
b. Fracturi centro-faciale
c. Fracturi la latero-faciale
d. Fracturi combinate
e. Fracturi asociate

7. Particularitile anatomo-morfologice ale osului molar, arcadei zigomatice i importana lor n leziunile traumatice.
Osul zigomatic e situat in partea anteriolaterala a fetei, stratul de tesuturi moi e subtire si poate fi des expus traumatismului. Osul zigomatic
este os par, cel mai rezistent os facial, contribuie la fixarea oaselor craniului facial de cel celebral, le apara pe celelalte si continutul cutiei
cerebrale.
Are 4 apofize: frontala, temporala, maxilara, orbitara, tuberul maxilar.
Participa la formarea aspecctului fetei si reprezinta o suprafata pentru insertia muschii masticatori si mimici, astfel orice deplasare a oselor de
la norma duc la dereglari estetice si functionale.
Are un periost bogat vascularizat si inervat cu rol important in vascularizarea osului si consolidarea fragmentelor. Cel mai sarac periost in
vase sangvine si formatiuni nervoase este suprafata orbitaar a osului malar.

Analizele histopatografice ale oaselor malare au stabilit ca substanta medulara prevaleaza in corpul osului malar si la marginea inferioara a
orbitei, iar apofizele (frontala, temporala, maxilara), in general constau dintr-o substanta osoasa compacta.
In locul suturilor malarofrontala, temporomalara, substanta spongioasa dispare complet.
Mai des fracturile asului malar se produc in locul suturilor, astfel substanta medulara nu face contact cu mediu extern, respectiv fracturil rar
se complica cu osteomielita.

Pe fata orbitara este prezent un orificiu mic, foramen zigomaticoorbitar care continua cu un canal ramificat in doua canale externe:
foramen zigomaticofacial
foramen zigomaticotemporal.

Osul zigomatic asigura protectia maxilei impotriva agentilor traumatici externi din partea anterolaterala.
Osul zigomatic paticipa la formarea stilpilor de rezistenta alveolomalar, care incep de la molari trece pe sutura zigomaticoalveolara mai apoi
pe corpul osului malar si pe apofizele osului zigomatic.

In cazul in care actiunea factorului traumatic depaseste elasticitatea si rezistenta osului, apare fractura. Pentru a fractura peretele anterior al
sinusului maxilar e nevoie de o forta de 65-78%, al arcului zigomatic 83-190 kg.
Fractura osului zigomatic apare la impactulcu o forta de 83-180 kg si la barbati de 160-260 kg.

Arcada zigomatica e formata din apofiza temporala a osului zigomatic si apofiza zigomatica a temporalului. In cazul unei fracturi liniile pot
fi unice, duble, triple, portiunea afectata infundinduse in treapta, in U, V. se pot deplasa medial, inferior, mai rar superior, exceptional latral.

8. Particularitile anatomo-morfologice ale oaselor i cartilagelor nazale, importana lor n leziunile traumatice.
Etajul mijlociu ale fetei include 6 oase pare si unul impar ale carui:
Maxilarul superior
Malarul
Etmoidul
Lacrimal
Nazal
Palatinal
Vomer
Toate aceste oase unite intr-un bloc comun prin sinostoze care este numit masivul facial.

Proeminenta centrala a fetei, de dimensiuni si forme diferite nasul este de foarte multe ori componenta faciaal ce mai caracteristica, cea
care imprima fetei nota speciala individualizata.

Pentru fracturile in cauza se opereaza cu numeroase sinonime:

Fractura nasului
Fractura piramiei nazale
Fracturi ale etmoidului

Oasele nazale sunt pare, se unesc intre ele formind nasul, in partea inferioara se consolideaza cu cartilajele nazale.
Partea superioara se uneste cu margo nasalis al osului frontal. Intre ele oasele nazale sunt unite cu lamina perpendiculara a osului etmoid,
care in traumatism e afectat.
Marginea laterala a oaselor naale se unesc cu rocesul frontal al maxilarului superior.

Particularitatile anatomo topografice ce determina pozitia mediana si proeminenta a nasului, fragilitatea mare a oaselor, dimensiunile mici,
raportul intim cu oasele craniului determina o incidenta sporita de fractura a oaselor nazale.

Dereglarile functionale sunt multiple (a respiratiei, olfactiei, drenare, fonatie, estetica, aparare, rezonanta, mimica, arhitectonica craniului) si
depind de forta impactului, directia agentului vulnerabil, structurile implicate in trauma.

9. Particularitile anatomo-morfologice ale esuturilor moi faciale i importana lor n leziunile traumatice.
La nivelul oaselor maxilare:
Partile moi ale fetei acopera cu un strat subtire si neuniform scheletul osos, si tesutul adipos Bichat diminueaza forta agentului traumatizant.
Muschii mimici ai fetei nu admit deplasarea secundara a fragmentelor fracturate. Muschii mobilizatori nu provoaca o deplasare vadita.
Tesutul muscular e foarte subtire, neuniform si absenta muschilor antagonisti dirijeaza deplasarile secundare intro directie. Fata bogat
vascularizata prin 3 artere: faciala, maxilara interna, temporala superficiala, anastomozele arterei carotide interne producind hemoragii.

La nivelul osului zigomatic

Participa la formarea aspecctului fetei, pe el se insera muschii masticatori si mimici, astfel deplasarile osului duc la dereglari estetice si
functionale. Are un periost bogat vascularizat si inervat cu rol in vascularizarea si consolidarea osului. Suprafata orbitara a osului malar e cel
mai slab vascularizata si inervata.
 10. Anatomia nervului trigemen, leziunile traumatice la diferite niveluri.
Nervul trigemen perechea V este un nerv mixt. Contine:
Fibre sensivite de la tegumentele fetei
Fibre motorii pentru muschii
Fibrele motorii reprezinta axonii nucleului motor al n.trigemen, localizat in punte.
Fibrele sensitive sunt reprezentate de prelungirile neuroniloe ganglionului trigeminal localizat pe fata anterioara a piramidei temporalului, in
impresiunea trigeminala, intr-un devirticul al dureimater.
Nervul trigemen iese din encefal la limita dintre punte si pedunculul cerebelar mijlociu prin 2 radacini: sensitiva si motorie.
Radacina sensitiva totalitatea prelungirilor centrale ale neuronilor pseudounipolari din ganglionul trigeminal
Radacina motorie este mai subtire

De la nervul trigemen pornesc 3 ramuri:

Ramura I nervul oftalmic ce realizeaza inervatia sensitiva a 1/3 superioare a fetei
Ramura II nervul maxilar ce asigura inervatia sensitiva a 1/3 mijlocii a fetei
Ramura III nervul mandibular, nerv mixt ce asigura inervatia sensitiva 1/3 inferioare a fetei si inervatia motorie a muschilor
masticatori.
Pe traiectul ramurile n.trigemen sunt prezente ganglioni vegetativi:
Cu nervul oftalmic ganglionul ciliar,
Cu nervul maxilar ganglionul pterigopalatin
Cu nervul mandibular ganglionul otic
Cu nervul lingual (din ramura III) ganglionii sublinguali si submandibulari
In ganglioni acestor ganglioni formeaza sinapse cu fibrele preganglionare parasimpatice de la perechile de nervi III, VII si IX.
Fibrele postganglionare, ce pornesc de la acesti ganglioni, se alipesc la ramurile n.trigemen prin intermediul carora ajung la gl.salivare.

Nervul oftalmic
Realizeaza inervatia:
globului ocluar,
gl.lacrimale,
sacului lacrimal,
tunicii mucoase a labirintului etmoidal si sinusurilor frontal si sfenoid,
pielea si conjunctiva pleoapei superioare,
dorsul nasului si fruntii.

N.oftalmic se desprinde de la partea mediala a ganglionului trigeminal iesa din craniu prin fisura orbitala superioara si se imparte in 3 ramuri:
1. nervul lacrimal
2. nervul frontal
3. nervul nazociliar

N.lacrimal trece de-a lungul peretelui lateral al orbitei si se indreapta spre glanda lacrimala. Inainte de a perfora glanda lacrimala, nervul
primeste o ramura comunicanta de la n.zigomatic (este o ramura din n.maxilar), unde pe aceasta cale ajung la glanda lacrimala fibre
parasimpatice postganglionare din ganglionul pterigopalatin, sosite pe calea n.facial.

Ramurile n.lacrimal inerveaza:

pielea si conjunctiva unghiului lateral al ochiului
glanda lacrimala

N.frontal trece de sub peretele superior al orbitei si inainte de a iesi din orbita se imparte in:
n.supraorbital inerveaza fruntea.
n. supratrohlear merge de-a lungul m.oblic superior si se termina in pielea radacinii nasului, portiunii inf a fruntii, in pielea si
conjunctiva palpebrei sup din reg unghiului medial al ochiului.

N.nazociliar trece pe dedesubtul m.drept superior si trimite urmatoarele ramuri:

n.etmoidali anteriori si posteriori spre mucoasa labirintului etmoidal
ramuri nazale catre mucoasa portiunii anterioare a cav nazale
n. ciliari lungi spre sclera si tunica vasculara a globului ocular
n. infratrohlear trece sub m.oblic superior si se indreapta spre pielea unghiului medial al ochiului si radacina nasului
ramura comunicanta cu ganglionul otic prin care la ganglionul ciliar ajung fibrenervoase sensitive si continua cu 15-20 n.ciliari
scurti.

Nervul maxilar inerveaza:

mucoasa gingivala si dintii superiori
pielea nasului
a pleoapei inferioare
a buzei superioare
obrajilor si regiunii temporale
tunica mucoasa a boltii palatine
a cavitatii nazale
sinusului maxilar
N. maxilar se desprinde de la ganglionul trigeminal si paraseste craniul prin orificiul rotund si patrunde in fosa pterigopalatina unde se
impare in 3 ramuri:
nervul zigomatic
nervul infraorbital
nervul pterigopalatini

N.zigomatic
De la n.maxilar patrunde in fosa pterigopalatina apoi trece in orbita prin fisura orbitala inferioara.
In orbita trimite ramura comunicanta ce contine fibre parasimpatice postganglionare spre n.lacrimal pt inervatia gl.lacrimale.
Apoi n.zigomatic patrunde in orificiu zigomatico-orbital si trimite ramuri:
ramura zigomaticotemporala inerveaza pielea regiunii temporale si a unghiului lateral al ochiului
ramura zigomaticofaciala inerveaza pielea pometilor obrazului

N. infraorbital
Continua traiectul n.maxilar, patrunde in orbita prin fisura orbitala inferioara, strabate santul si canalul infraorbital si iese prin orificiul
infraorbital pe fata anterioara a maxilei in fosa canina, unde se imparte in:
ramuri palpebrale inferioare inerveaza pielea si conjunctiva pleoapei inferioare
ramuri nazale externe inerveaza pielea nasului
ramurile labiale superioare inerveaza pielea si mucoasa buzei superioare
ramuri alveolare superioare anterioare si medii care formeaza plaxul dentar superior care este alcatuit din:
o ramuri dentare superioare inerveaza dintii sup
o ramuri gingivale superioare inerveaza gingiile
o ramuri nazale interne spre mucoasa reg anterioare a cav nazale
ramuri alveolare superioare posterioare se desprind de la n.infraorbital in fosa pterigopalatina, coboara spre tuberozitatea
maxilei, patrunzand in orificiile alveolare si inerveaza molarii superiori in afara de radacina meziovestib a primului molar, osul
maxilar, sinusul maxilar, prcesul alveolar.

Ramurile alveolare dentare superioare medii inerveauza: osul, premolarii superiori 1 si 2 si radacina MV a molarului 1, inclusiv tesuturile
moi vestibulare corespunzatoare.
Ramurile alveolare dentare superioare anterioare inerveaza frontalii de pe o hemiarcada.

N.infraorbital are anastomoze cu ramurile bucale ale n.facial ce inerveaza glandele salivare ale vestibulului bucal.

N. pterigopalatin
Se desprind de n.maxilar si se unesc cu ganglionul pterigopalatin.
Ganglionul pterigopalatin este un ganglion parasimpatic iar functional n.facial, fiind situat profund in fosa pterigopalatina. Din ganglionul
pterigopalatin pornesc:
ramurile nazale posterioare superioare mediale si laterale patrunde in cav nazala prin orificiul sfenopalatin pt a inerva mucoasa si
gl.nazale. Orificiul sfenopalatin se gaseste imediat posterior de cornetul nazal mijlociu ce reprezinta un reper important in anestezia
locala a structurilor nazale.
N.nazopalatin trece prin orificiul sfenopalatin pt a ajunge la mucoasa cav.nazale, si trece pana la cananlul incisiv care patrunde si
inerveaza mucoasa palatinului dur.
N.palatin mare si mici inerveaza mucoasa palatului dur si moale
Ramurile nazale posterioare inferioare inerveaza mucoasa cornetului nazal inferior si meatul mijlociu si inferior.

N.mandibular
Este o ramura mixta care include fibre sensitive si motorii. El inerveaza:
Dintii si gingia mandibulara
Pielea regiunilor temporala
Regiunea parotidomaseterica si bucala
Buza inferioara
O parte din pavilionul urechii
Muschii masticatori
Mucoasa portiunii anterioare a limbii si a planseului cav bucale.

N. mandibular paraseste craniului prin orificiul oval si ajunfe in fosa infratemporala unde se plaseaza intre cei 2 muschi pterigoidieni.
Dupa iesirea din craniu n.mandibular se ramifica in:
a. Nervi motori
N. maseter
N. temporali profunzi
N. pterigoidieni lateral si medial
N. muschiului tenso al valului palatin
N. muschiului tensor al timpanului
b. Nervi sensitivi
Ramura meningeala insotita traiectul a.meningiene mijlocii si inerveaza encefalul in regiunea fosei mediale a craniului
N. bucal inerveaza pielea si mucoasa bucala
N. auricolotemporal inerveaza meatul acustic extern, pielea pavilionului auricular si regiunii temporale. Se ramifica in:
o Ramuri parotidiene
o N. meatul acustic extern
o Ramuri pentru membrana timpanului
o Ramuri comunicante cu n.facial
 o N. auriculari anteriori
o N. temporali superficiali
o N. alveolari inferior
o N. lingual

N. alveolar inferior ia nastere in fosa infratemporala, coboara intre muschii pterigoidieni, patrunde in canalul mandibular prin orificiul
mandibular si paraseste acest canal prin orificiul mintal sub denumirea de N.mental.
N. milohoidian cu originea in spatiul pterigomandibular, inainte ca n. alveolar inf sa patrunda in canalul mandibular, inerveaza m.
milohoidian si venterul anterior al muschiului digasric.

La nivelul canalului mandibular N.alveolar inferior formeaza plexul dentar inferior de la care se desprind:
Ramuri dentale inferioare
Ramuri gingivale inferioare
Nervul mental ia nastere la nivelul orificiul mintal, se imparte:
o Ramuri mentale pentru pielea regiunii mentale
o Ramuri labiale inferioare pentru mucoasa buzei inferioare

N.lingual este destinat inervatiei:

mucoasei portiunii anterioare a limbii,
a planseului cav bucale si a gingiei mandibulare

In traiectul sau N.lingual da nastere la:

ramuri pentru istmul faringian destinate inervatiei mucoasei valului palatin, tonsilei palatine si portiunii posterioare a planseului
bucal
ramuri ganglionare

Leziuni a nervului trigemen: nevralgia nervului cu prezenta durerilor puternice.

Semnele de afectare a ramurii motorii a n.trigemen:
Lezarea neuronilor motorii a n.V: pareza (paralizia) muschilor masticatori uni sau bilaterala

Nivel de afectare: nucleul motor al n.V (punte), fibrele motorii ale n.mandibular
Clinic: deplasarea mandibulei spre partea afectata hipotrofia m.temporal/ masseter
Iritarea neuronilor motorii a n.V: trismus (incordare tonica a muschilor masticatori)

Nivel de afectare: cortex- zona motorie a n.V, caile conductive, puntea lui Varolio

11. Anatomia nervului facial, leziunile traumatice la diferite niveluri.

Nervul facial, perechea a VII-a de nervi cranieni, este un nerv ce contine fibre nervoase motore, senzitive si vegetative parasimpatice.
Fibrele preganglionare parasimpatice pornesc de la cei 2 nuclei vegetativi:
Nucleul salivator superior
Nucleul lacrimal

Topografic, traiectul n.facial preznta 3 portiuni:

O portiune intracraniana patrunde in canalul n.facial
O portiunea intrapietroasa ce trece prin canalul n.facial
O portiune extrapietroasa

La nivelul portiunii intracraniene n.facial nu trimite ramuri. N.facial, portiunea lui intermediara si n.vestibulo-cohlear strabat impreuna
spatiul subarahnoidian, mergand inainte si lateral si patrund in meatul acustic intern.
In profunzimea meatului acustic intern, n.facial si intermdiar se indeparteaza de n.vestibulocohlear si patrund in canalul n.facial din stanca
temporalului.

In portiunea a 2-a ce corespunde canalul n.facial de la acest nerv pornesc 4 ramuri:

1. N. pietros mare nerv parasimpatic format de fibrele preganglionare, ce reprezinta axonii neuronilor nucleilor salivator superior si
lacrimal. Nervul ia nastere la nivelul genunchiului nervului facial si apare pe fata anterioara a piramidei prin hiatul canalului
n.pietros mare. N. pietros mare ajunge in canalul pterigoid si impreuna cu n.pietros profund formeaza n.canalul pterigoid. Acest
nerv ulterior patrunde in fosa pterigopalatina, unde formeaza legaturi sinaptice cu neuronii ganglionului pterigopalatin. N.pietros
profund, este nerv simpatic ce se desprinde din plexul carotic intern.
Ganglionul pterigopalatin pornesc ramuri postganglionare catre glandele bucale si nazale in componenta n.palatini si nazali
posteriori.
2. Coarda timpanului este un nerv mixt constituit din fibrele gustative de la 2/3 anterioare a limbii, fibre senzitive de la o zona a
mucoasei linguale, situata anterior de orificiul orb. Fibrele posganglionare inerveaza glanda submandibulara, glanda sublinguala si
glandele varfului limbii. Trecand printre muschii pterigoidieni anastomozeaza cu n.lingual care inerveaza papilele limbii si
ganglionii vegetativi.
3. N.scaritei
4. Ramura comunicanta cu n.glosofaringian contine fibre parasimpatice si contribuie la formarea plexul timpanic.

Dupa iesirea din canalul facial, portiunea 3-a nervul facial trimite ramuri musculare.
N.auricular posterior inerveaza m.auricular posterior si venterul occipital al m.occipitofrontal
Ramura digastrica inerveaza venterul posterior al m.digastric
Ramura stilohioidiana
Ramurile terminale extrapietroase ale n.facial patrund in glanda parotida si anastomozand abudent intre ele, formeaza plexul intraparotidian
ce dau nastere:
1. Ramuri temporale destinate reg infraorbitale si orale. Se orienteaza orizontal anterior pe fata laterala a m.maseter si inerveaza
m.zigomatici, m.ridicator al buzei superioare si a unghiului gurii, m.buccinator, orbicular al gurii, m.nazal si rizor.
2. Ramuri zigomatice se orienteaza spre unghiul lateral al ochiului si inerveaza m.orbicular al ochiului si m.zigomatici
3. Ramuri bucale destinate reg infraorbitale si orale, se orienteaza anterior pe fata laterala a m.maseter si inerveaza m.zigomatici,
m.ridicator al buzei sup si a unghiului gurii, m.buccinator, orbicular al gurii, m.nazal si rizor.
4. Ramuri marginala a mandibulei este destinata regiunii mentale. Se orienteaza anterior superior de unghiul mandibulei, apoi
descinde de-a lungul corpului mandibulei si inerveaza m.depresor al unghiului gurii, risoriu, depresor al buzei inferioare, precum si
m.buzei superioare si cel mental.
5. Ramura cervicala descinde inferior pe fata superficiala a m.platisma, caruia este destinat. Anastomozeaza cu n.transvers al gatului
de la plexul cervical, printr-o ansa mai groasa si 2 sau 3 mai subtiri. Anastomoza este denumita ansa cervicala superficiala si este
situata pe fascia cervicala superficiala, acoperita de platisma.

Nervul pietros profund se desprinde din plexul carotic intern si in canalul pterigoidian se uneste cu n.pietros mare formand n.canalul
pterigoidian.
N. pietros profund constituie radacina simpatica a ganglionului pterigopalatin

Ganglionul submandibular este un ganglion parasimpatic , anatomic atasat n.mandibular, iar functional n.intermediar. Prezinta ramuri
glandulare, destinate glandei submandibulare si care contin fibre nervoase simpatice si parasimpatice postganglionare.
Ganglionul sublingual, ganglion parasimpatic anexat morfologic n.lingual, iar functinal apartine corzii timpanului, si trimite fibre nervoase
secretorii pt glanda sublinguala.
Nervul facial are multe anastomoze cu nervii cranieni si cervicali (X, IX, V, auricolotemporal, auricular mare, occipital mic, transversal al
gatului).

Semnele de afectare a n.facial la diverse nivele:

Nivelul I: gaura stilomastodiana
Manifestarile clinice: pareza mimica (periferica)+ hiperlacrimatie/ epiphora
Nivelul II: emergenta coardei timpanului
Manifestarile clinice: nivelul I+ hipo-, dis- aguezie pe 2/3 anterioare ale hemilimbii
Nivelul III: emergenta n.muschiului scaritei
Manifestarile clinice: nivelul II+ hiperacuzie

Nervul facial este singurul nerv periferic afectiunea caruia se poate complica prin contractura faciala, hemispasm facial postparalitic.

Pareza faciala periferica (etiologia afectarii a nervului facial):

Canalul n.VII: infectii de etiologie virotica (mai frecvent infectia herpetica)
Unghiul ponto-cerebelos: neurinom de acustic (semne de afectare a n.VIII+ sindrom cerebelos)
Conductul auditiv intern: fracturi ale bazei craniului, sifilis, neurinom de acustic, otite medii, mastoidite
Puntea lui Varolio: infectii, tumori, cauze vasculare
La nivelul fetei: traumatism chirurgical, tumoare parotidiana

Pareza faciala centrala (leziune supranucleara a n.facial, afectarea caii cortico-nucleare a n.facial (motoneuron central)):
Accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic)
Tumori primitive sau secundare
Infectii
Traumatism

Paraliziile n.facial sunt de obicei unilaterale si simptomatologia lor difera in conformitatea cu localizarea leziunilor acestui nerv.
Mai frecvent aceste paralizii se manifesta prin asimetria fetei, jumatatea afectata fiind inexpresiva, cu pliurile cutanate sterse.
Datorita paraliziei m.orbicular al ochiului, ochiul nu poate fi inchis (lagoftalmie), putand aparea cheratite prin uscarea corneei. Lacrimile se
scurg pe obraz deoarece punctele lacrimale nu mai vin in contact cu conjunctiva.
In paralizia muschiului orbicular al gurii, cand gura este deschisa, ea devine asimetrica, comisura bucala afectata fiind trasa de partea
sanatoasa.
In paralizia buccinatorului, in timpul masticatiei alimentele se acumuleaza in vestibulul bucal si se scurg printre buzele paralizate.
Leziunile coardei timpanului se manifesta prin tulburari gustative, tulburari de secretie salivara, pareza a valului palatin.

12. Examenul subiectiv a pacienilor cu traumatizme OMF.

Examenul subiectiv
*Interogatoriu: stabilirea indentitatii bolnavului- nume, prenume, virsta, sexul, starea civila, ocupatia, adresa.
*Motivatia: se inregistreaza toate simptomele si semnele pe care le prezinta bolnavul.
*Istoricul actualei maladii: bolnavul povesteste cum a debutat si a evoluat boala, se precizeaza ordinea de aparitie a simptomelor,
succesiunea, evolutia, tratamentele urmate, rezultatele obtinute. Durerea e analizata precizind aparitia, spontana sau provocata, agentii care o
determina, localizarea, iradiatiile, intensitatea, durata continua sau in criza diurna sau nocturna, tulburari asociate, factorii care o calmeaza.
*Istoricul vietii: antecedentele eredo familiale ( sifilis, TBC, predispozitii la carii coagulopatii s.a), antecedentele personale: antecedente
fiziologice (cronologia eruptiei dintilor temporari si permanenti, menstruatia, sarcini, menopauza), antecedente patologice ( accidente de
eruptie, obiceiuri vicioase, boli ale dintilor si cavitatii bucale, pierderea precoce a dintilor , extractii, cum suporta anestezia, tendinta spre
singerari exagerate). Precizarea afectiunilor de care a suferit in tercut si in prezent, interventiile chirurgicale suportate, daca urmeaza vreun
tratament medicamentos.
 13. Examenul obiectiv loco-regional a pacienilor cu traumatizme OMF.

14. Examenele paraclinice a pacienilor cu traumatisme OMF.

Examenele paraclinice:
*Teste de vitalitate pulpara: prin procedee termice, electrice sau frezaj dentinar.
*Radiografii intraorale retrodentare sau ocluzale si extraorale de fata, de profil si baza craniului.
*Radiografia panoramica: realizeaza e un film imaginea intregii regiuni alveolodentare a mandibulei si infrastructura maxilei.
*Tomografia computerizata permit obtinerea de imagini ale unor straturi subtiri la profunzimi diverse.
*Sialografia: pentru explorarea glandelor parotide si submandibulare cu substanta de contrast.
*Scintigrafia salivara-explorarea morfologica a totalitatii parenchimului salivar, aprecierea sediului leziunii, aprecierea vaalorii functionale
a glandelor salivare.
*Biopsia: prin excizie (pentru leziuni superficiale reduse), prin incizie (in leziuni intinse, profunde), prin chiuretaj (in leziuni ulceroase sau
vegetante), prin aspiratie ( leziun profunde dificil accesibile).
*Punctia exploratoare: precizare diagnostic de tumori a partilor moi si maxilarelor, evacuarea unui hematom, in colectii purulente.
*Catetirizarea traiectelor fistuloase: gradul de permeabilitate al traiectului, lungimea, directia, sinuozitatile, consistenta peretilor, sediul
fundului fistulei.
*Cataterizmul canalelor Stenon sau Warthon: permeabilitatea canalului, existenta unor corpi straini.
*Rinoscopia anterioara: aspectul mucoasei pituitare, przenta puroiului, polipi sau hipertrofia mucosului ostiumului ce indicca leziuni ale
sinusului.
*Transiluminarea: descoperirea leziunilor dentare, ale sinusului maxilar, ale obrazului.
*Examen bacteriologic: ale produselor patologice pentru formarea antibioticogramei.

15. Formele i principiile de baz ale organizrii asistenei medicale accidentailor.

Sistemul etapizat de tratament cu evacuarea ulterioar conform indicaiilor, care a fost dezvoltat n perioada MRAP (Marele Rzboi Pentru
Aprarea Patriei), const n asistena medical timpurie cu acordarea ajutorului medical prompt cu combinarea evacurii rniilor conform
indicaiilor medicale i a n conformitate cu situaia medical i pe cmpul de lupt. Utilizarea noilor mijloace de lupt (mecanisme explozive
contemporane, armament cu proiectile de mare vitez i for distructiv etc.) n conflictele militare locale din ultimul timp, de asemeni i
realizrile medicinei moderne au impus un ir de modificri n principiile chirurgiei de campanie. Experiena a artat, c pentru optimizarea
rezultatelor este necesar:
de a reduce numrul etapelor de acordare a asistenei medicale;
de a realiza evacuarea ct mai timpurie a rniilor;
de a scdea termenii de internare a rniilor n instituiile medicale;
de a acorda ajutorul primar specializat majoritii rniilor..

Organizarea evidenei i acordrii ajutorului de urgen rniilor.

Personalul medical este obligat s posede metodele de ajutor n caz de apariie a hemoragiilor.
Rniii, la care pot apare hemoragii secundare, trebuie amplasai mai aproape de postul asistentei medicale (pentru eviden) i s fie
acces liber ctre sala de pansamente.
Instrumentele i materialele necesare pentru ligaturarea vaselor, traheostomie i tamponarea oro-faringelui trebuie s fie gata de
utilizare n sala de pansamente. Personalul de gard trebuie s tie a le utiliza.
Alturi de pacienii gravi este de dorit s fie plasat un rnit pe cale de nsntoire, care n caz de necesitate ar putea ajuta asistentei
la deplasarea pacientului n sala de pansamente.
Pentru profilaxia complicaiilor pulmonare, mai ales n cazul traumatismelor grave, n primele zile de regim la pat se recomand de
a poziiona pacientul cu extremitatea cefalic i toracele mai sus, semieznd, de a efectua gimnastic respiratorie, masaj curativ.
Pentru diminuarea salivaiei se administreaz preparate hiposialice. Se ntreprind msuri de prevenire a aspirrii exudatului din
plgi, se indic antibioterapia.
Un moment important la ngrijirea rniilor n regiunea OMF este igiena riguroas a cavitii orale. Dup fiecare alimentare i
nainte de pansamente se realizeaz curirea mecanic a cavitii orale de resturi alimentare, exudat din plag i irigarea cu soluii
antiseptice.

n actele medicale trebuie s fie reflectate:

localizarea i tipul plgii (mpucat, zdrobit, tiat, strivit, recent etc.);
tratamentul, cruia a fost supus pacientul la diferite etape;
termenii presupui de tratament i a evacurii preconizate.
Sistemul contemporan de tratament etapizat cu evacuare ulterioar prevede urmtoarele tipuri de asisten medical:
Ajutorul de urgen este acordat pe cmpul de lupt ori n focarul de afeciuni masive (autoajutorul ori acordat de camarad).
Asistena premedical este acordat la punctul medical al batalionului.
Asistena medical primar este acordat la punctul medical al brigzii.
Asistena medical calificat este acordat n spitalele de garnizoan.
Asistena medical specializat se realizeaz n Spitalul Clinic Militar Central.

Ordinea acordrii asistenei medicale poate fi diferit de cea expus, n dependen de condiiile de pe cmpul de lupt i a posibilitilor de
evacuare.

16. Plgile prilor moi OMF etiologie, aspecte clinico-anatomice.

La nivelul oaselor maxilare:
Partile moi ale fetei acopera cu un strat subtire si neuniform scheletul osos, si tesutul adipos Bichat diminueaza forta agentului traumatizant.
Muschii mimici ai fetei nu admit deplasarea secundara a fragmentelor fracturate. Muschii mobilizatori nu provoaca o deplasare vadita.
Tesutul muscular e foarte subtire, neuniform si absenta muschilor antagonisti dirijeaza deplasarile secundare intro directie. Fata bogat
vascularizata prin 3 artere: faciala, maxilara interna, temporala superficiala, anastomozele arterei carotide interne producind hemoragii.
La nivelul osului zigomatic
Participa la formarea aspecctului fetei, pe el se insera muschii masticatori si mimici, astfel deplasarile osului duc la dereglari estetice si
functionale. Are un periost bogat vascularizat si inervat cu rol in vascularizarea si consolidarea osului. Suprafata orbitara a osului malar e cel
mai slab vascularizata si inervata.

17. Clasificarea leziunilor esuturilor moi faciale .

Plagile partilor moi ale fetei si cav bucale
1- Leziunile traumatice inchise
Echimoza
Hematomul
1. Leziunile traumatice deschise:
Dupa natura agentului traumatizant
o Plagi taiate
o Plagi contuze
o Plagi intepate
o Plagi muscate
o Plagi impuscate
Dupa profunzimea
o Plagi superficiale
o Plagi profunde
Dupa gravitate
o Plagi foarte grave
o Plagi grave
o Plagi usoare
Dupa nr
o Plagi unice
o Plagi multiple
In raport cu alte leziuni traumatice
o Plagi izolate
o Plagi combinate
o Plagi asociate
In relatie cu cav teritoriului
o Plagi neperforate
o Plagi perforate
In functie de nr solutiile de continuitate, provocate simultan de acelasi agent contodent
o Plagi unipolare
o Plagi bipolare
In raport cu integritatea tesuturilor
o Plagi fara pierdere de substanta
o Plagi cu pierdere de substanta
Dupa marimea plagilor
o Plagi limitate
o Plagi intinse
Dupa timpul scurs de la accident
o Plagi imediate
o Plagi recente
o Plagi vechi
In functie de starea florei microbiene din plagi
o Plagi neinfectate
o Plagi infectate
Dupa localizare plagilor
o Plagi extraorale
o Plagi intraorale
o Plagi mixte
 Dupa localizarea pe regiuni topografice
o localizarea intr-o singura reg topografica
o plagi care depasesc limitele unei singure regiuni
Dupa caracterul clinic al unor lambouri rezultate
o Plagi cu lambouri pediculate
o Plagi cu lambouri nepediculate

*Regiunea anatomo-topografica:
plagi ale buzelor,
limbii,
planseului bucal,
obrazului,
regiunea parotidomaseterica s.a
*Agentul vulnerant:
arma de foc,
copita de cal,
muscatura,
accident de circulatie,
agresiune, s.s
*Numarul si intinderea plagilor:
unice sau multiple,
limitate sau intinse
*Profunzimea:
superficiale
profunde
*Gravitatea:
plagi usoare ce nu intereseaza elemente anatomice importante ca nervi, glande salivare, cai lacrimale
plagi grave cu lezarea acestora si cu pierderi de substanta
*Asocierea sau nu cu fracturile planului osos subiacent
*Timpul scurs de la accident:
recente (pin la 24 ore),
vechi ( dupa , cu infectare).
*Caracterul plagii:
contuzii,
excoriatii,
plagi taiate,
penetrante,
transfixiante( bipolare),
plagi contuze (zdrobite),
plagi produse prin explozii.

18. Tratamentul chirurgical al plgilor esuturilor moi faciale.

Etapele de prelucrare:
Prima etap prelucrarea chirurgical a plgii faciale i cavitii orale.
Ea const n revizia minuioas a plgii, stoparea hemoragiei externe, excizia econom pe straturi a esuturilor neviabile, nlturarea corpilor
strini i a cheagurilor de snge.
Tegumentele sunt excizate cu economie, mai radical se excizeaz esutul lax i fasciile; muchii se excizeaz pn la apariia sngerrii i a
contractilitii. n cadrul exciziei esuturilor trebuie s inem cont i de focarele de necroz secundar, mai ales n esutul muscular.

A doua etap prelucrarea chirurgical a plgii osoase.

Const n nlturarea definitiv a eschilelor osoase libere, avivarea i repoziia corect a marginilor fragmentelor osoase.
Este absolut indicat nlturarea eschilelor, care au pierdut legtura cu periostul.
De asemeni se nltur i fragmentele care nu pot fi fixate stabil. Urmtorul element al acestei etape este adaptarea fragmentelor osoase,
nivelarea marginilor ascuite n vederea repoziionrii, esuturile moi se elibereaz dintre fragmentela osoase.
Se extrag dinii ori rdcinile din linia de fractur.
La prelucrarea plgilor prin arm de foc a maxilarului superior, dac traiectul plgiii afecteaz corpul lui, atunci n afar de aciunile
enumerate se realizeaz i revizia sinusului maxilar cu crearea unei comunicri nazo-sinusale largi prin intermediul meatului nazal inferior.

A treia etap repoziionarea i fixarea rigid a fragmentelor oaselor maxilare.

Aceast etap este un element de operaie reconstructiv, care este o parte component din prelucrarea primar chirurgical a plgii. n cazul
fracturilor liniare pe poriunile dentate ale maxilarelor clasic se recomand fixarea cu ajutorul atelelor i atraciei intermaxilare.
n cazul fracturilor multiple, cu formarea unor defecte de esut osos, lipsa dinilor, fracturi n regiunile edentate se recomand osteosinteza
extrafocal la distan cu aparate tip ori modificri ale sale.
Mai contemporan i mai funcional este osteosinteza cu miniplci ( n primul caz ), ori cu plci reconstructive din titan.

A patra etap drenarea plgii.

Drenarea plgii este un element important n oricare prelucrare primar chirurgical a plgii prin arm de foc, deoarece excizia tutror
esuturilor neviabile este foarte dificil, lund n consideraie apariia ulterioar a focarelor de necroz secundar.
Acest element operator capt o importan deosebit n prelucrarea chirurgical a plgilor faciale i ale cavitii orale, unde excizia
esuturilor se realizeaz foarte economicos i se impune aplicarea unei suturi primare definitive pentru reconstrucia estetic a esuturilor moi.
A cincea etap suturarea plgii.
Sutura plgii se realizeaz pe straturi. Iniial sunt acoperite minuios cu esuturi moi suprafeele denudate ale fragmentelor osoase.
Dup aceasta se sutureaz mucoasa cavitii orale pentru izolarea plgii de cavitatea oral, care este populat de flor microbian nalt
patogen.
Acest element are o importan major n prevenirea suprainfectrii plgii.

Sau

1) Prelucrarea cimpului operator-alcool de 3 ori-pielea; furacilina,permanganat de kaliu,apa oxigenata-mucoasa.

2) Izolarea cimpului operator cu material steril
3) Anestezia(generala sau tronculara periferica cu premedicatie)
4) Lavajul plagii cu solutie antiseptica
5) Revizia:
hemostaza;
inlaturarea corpilor straini;
6) Repozitia fragmentelor
7) Imobilizarea fragmentelor reduse
8) Lavajul plagii repetat cu solutii antiseptice
9) Suturi pe straturi:
fir atraumati rezolbabil(catgut)-mucoasa si straturile profunde
fir atraumatic nerezorbabil-pielea
in cazul fracturii deschise se reduce fractura , suturam mucoasa(schimbam instrumentele si prelucram cu antiseptice plaga)si apoi
suturam celelalte tesuturi
10) Drenarea
11) Infiltrarea cu antibiotice
12) Ser antitetanic
13) Pansament steril

19. ngrijirea de urgen sau imediat al plgilor prilor moi faciale.

Plagile simple ale fetei si peretilor cav buale pot fi rezolvate intr-un cabinet stomatologic sau chirurgica.
Daca nu sunt conditii de explorare si rezolvare definitiva corecta:
plagile se barbieresc, se curata cu apa si sapun si se antisepteaza tegumentele din jurul plagii,
se igienizeaza cav bucala,
se iau masuri de curatire mecanica si antisepsia plagii,
hemostaza,
imobilizarea provizorie a fracturilor
se aplica un pansament steril
se indruma sau transfera accidentatul cat mai repede la un serviciu de spacialitate, inainte de a se instala edemul si infectia.

In cazul plagilor grave, pentru a evita asfixia in cursul transportului, ranitul trebue sa fie culcat in decubit lateral, cu capul inclinat pe o
parte sau cu fata in jos.

Tratamentul general incepe din prima etapa si consta in:

calmarea durerilor prin administrarea de analgezice, hipnotice, deconectante
prevenirea tetanosului prin seroterapie antitetanica
antibioprofilaxia este indespensabila in plagile vaste, zdrobite sau muscate indeosebi cand deschid cav fetei.
Vaccinarea antirabica este obligatorie in cazul plagilor muscate de unele animale, indeosebi caine, lup, pisica
Diminuarea sialoreei abudente in plagile care deschid cav bucala prin administrarea de atropina sau beladona
Vitaminoterapie, indeosebi vitaminele C, A si P

20. Tratamentul complex, definitiv al plgilor esuturilor moi ale feiei.

Anestezia
Alegerea se face intre anestezia loco-regionala precedata de premedicatie corespunzatoare si anestezia generala indispensabila in plagi vaste
asociate cu fracturi ale maxilarelor si care necesita reconstituiri meticuloase ale partilor moi.
Neuroleptanestezia are indicatii deosebite in leziunele OMF al caror tratamentul chirurgical este de durata.

Tratamentul contuziilor
In primele ore, pentru a diminua edemul si sangerarea subcutanata sau interstitiala, se aplica comprese umede, reci (prisnite) sua punga cu
gheata, iar daca exista tendinta extensiva se aplica pansament gros, un trocar sau daca s-a organizat un cheag voluminos cu varful bisturiului.

Tratamentul excoriatiilor
Necesita indepartarea corpilor straini de pe suprafata leziunii prin irigatii largi cu ser fiziologic caldut si in cazul impregnarii intradermice cu
particule aderente de nisip, pamant, sfaramaturi de sticla. Se foloses o periuta moale si sapun steril
Curatirea zonelor excoriate trebuie sa fie minutioasa pentru a evita un tatuaj definitiv mai dificil de inlaturat ulterior.
Dupa curatirea zona excoriata poate fi lasata descoperita pentru a nu permite formarea unei escare care protejeaza plaga pana la epitelizare,
sau zona respectiva este protejata printr-un pansament steril usor.

Tratamentul plagilor
Trebuie realizat cat mai repede, dar numai dupaun bilan clinic si radiografic complet al tuturor leziunilor traumatice. Chiar daca in unele
cazuri nu poate fi un tratament imediat, tratamentul plagii trebuie sa fie cat mai precoce pt a reduce la minimum complicatiile.
Se fac curatirea mecanica si antiseptica cat mai corecta a cav fetei si in special asanarea cav bucale.
Tratamentul plagii de partile moi cuprinde 2 timpi:
Explorarea si prelucrarea chirurgicala
Sutura plagii

Prelucrarea chirurgicala
Se efectueaza metodic, de la suprafata spre profunzime.

Curatirea mecanica si indepartarea corpilor straini

Se fac diferitin raport cu natura si aspectul plagii.
In plagile mudarde inlaturarea de cheaguri, nisip, pamant, fragmente de dinti sau de os detasate, se face manual si instrumental folosind
irigatii cu cantitati mari de ser fiziologic cald, uneori cu ajutorul unei perii sterile si cu chiurete mici.
Pentru curatirea plagii poate fi folosit sapun steril sau solutii antiseptice slabe.
Se exploreaza locurile ascunse ale plagii cautandu-se fragmente de lemn, sticla sau alti corpi straini, sub control vizual, prin palpare difitala
si explorare instrumentala.
Corpii straini radioopaci se localizeaza prin radiografii in incidente diferite.
Cautarea si extractia corpilor straini se fac prin plaga insasi, pe traiectul pe care l-au parcurs acestia, fara a se largi plagile. In cazuri dificile
se intervine sub ecran.

Regularizarea marginilor plagii trebuie sa fie conservatoare, fara excizii profilactice care ar mari intindirea lispei de substante si ar risca
sectionarea unor filete al n.facial. Se excizeaza numai tes devitalizate, iar marginile cutanate se aviveaza si regularizeaza fara nici un
sacrificiu cutanat inutil si se decoleaza atat cat este necesar pentru a permite sutura fara tensiune. Aceeasi atitudine conservatore se pastreaza
si cu privire la planul celulograsos, muscular, oase si dinti.

Manipularea tesuturilor, a lambourilor

Trebuie sa fie cat mai putin traumatizanta, evitand aplicarea penselor cu dinti pe marginile cutanate ale plagii si utilizand mai multe carlige.

Hemostaza
Trebuie sa fie cat mai minutioasa. Vasele importante sunt ligaturate cu matase, iar pentru vasele mici se foloseste electrocoagularea sau
ligatura cu fire subtiri de catgut.

Reducerea si imobilizarea fracturilor de maxilare si tratamentului leziunilor dentoparodontale

Trebuie sa preceada totdeauna inchiderea plagii.
Dupa prelucrrea chirurgicala a plagii aspectul acesteia trebuie sa fie asemanator cu al unei plagi chirurgicale.

Inchiderea plagii
Se poate realiza prin sutura primara in primele 24 h de la accident, urmarindu-se o reparare primala globala.
Refacerea tes se face etajat, plan cu plan, din profunzime spre suprafata, suprimandu-se spatiile moarte.
Se incepe prin sutura planul mucos cu fire de matase stranse fara exces care realizeaza o separare etansa intre plaga si cav bucala septica, la
planurile musculare si celilograsos se aplica fire de catgut, reconstituidu-se cat mai exact muschii orbiculari.

Leziunile gl.salivare principale sau ale canalului Stenon trebuie recunoscute si rezolvate. Lezarea in cursul plagilor parotidomaseterine a unor
ramuri ale n.facial necesita identificarea si, sutura.
Atentia deosebita trebuie acordata plagilor care intereseaza caile lacrimale pleoapele si reg sprincene.

Sutura planului subcutanat

Este astfel realizata incat marginile cutanate ale plagii sa vina in contact fara tensiune.

Sutura cutanata
De preferat cu ace atraumatice, se incepe prin fire separate de nailon, par de cal sau matase trecute in punctele cheie:
Linia cutanio-mucosa libera
Rebordul narinar
Plicii cutanate ai fetei
Marginea ciliara si sprancene
Dupa care sutura se poate realiza prin fire separate.
In plagile mai mici se poate face sutura intradermica. Este interzisa aplicarea de agrafe Michel.

Sectionarea totala a unui fragment de nas sau din pavilionul urechii poate fi rezolvata prin replantarea acestora, in primele ore de la accident
daca exista suficienta suprafata de contact.

In plagile intinse cu formarea unor lambouri faciale, chiar daca pediculul este redus, lamboul se pastreaza si se sutureaza plancu plan la restul
tesuturilor faciale.
In cazul unor pierderi de substanta cutanate reduse se mobilizeaza marginile plagii si se sutureaza, sau se inchide plaga printr-o plastie locala.
Cand pierderile de substanta ale buzelor si obrajilor sunt vaste, inchiderea primara a plagii se obtine prin suturarea mucoasei bucale la
marginile cutanate ale plagii.
Chiar plagile mai profunde, murdare, daca in primele ore de la accident s-a realizat prelucrarea chirurgicala impecabila, se sutureaza lasand
in drenaj filiform.

Cand starea generala a traumatizantului, existenta unor leziuni traumatice asociate grave sau starea plagii contraindicata sutura primara, in
plagi contuze vaste grave, dupa prelucrarea chirurgicala a plagii si imobilizarea provizorie a fracturilor de maxilare,se mentin lambourile de
parti moi intr-o pozitie cat mai apropiata de cea normala prin suturi de pozitie.
Acestea se fac cu fire neresorbabile groase trecute prin grosimea lamboului la 1.5 cm distanta de marginile plagii , care prin strangerea
firelor se apropie.
Firele se leaga pe nasturi sau rulouri de comprese. Marginile plagii sunt afrontate din loc in loc prin fire separate intre care este asigurat
drenajul spontan al plagii.
In plagile care intereseaza mucoasa bubcala se realizeaza sutura aceaseia, urmarindu-se restabilirea integritatii cav bucale.
Pierderile de substanta ale mucoasei se acopera prin mobilizarea sau crearea de lambouri ale mucoasei din vecinatate sau prin grefe de piele
libera aplicate pe conformatoarele confectionate extemporaneu.

Sutura primara intarziata

Se realizeaza in plagile prezentate dupa 24 h sau infectate. Pe plaga lasata deshisa se aplica pansamente umede cu ser fiziologic sau solutie de
antibiotice (neomicina) schimbate la fiecare 6 h si se asigura drenajul pana cedeaza semnele clinice de infectie. Se poate asigura iregarea
continua a plagii cu un tub de plastic multiperforat distal, introdus in plaga si fixat la marginile ei printr-un fir de matase.
Dupa 3-5 zile, inainte de a incepe epitelizarea margnile plagii, dupa completarea curatirii mecanice si avivarea marginilor plagii, se sutureaza
plaga in planuri separate.
Intre unele fire de sutura se lasa dranaj filiform sau lame subtiri de cauciuc. Secretia purulenta discreta care exista intre punctele intermediare
nu impiedica cicatricazarea plagii.

Sutura secundara poate fi:

Precoce cand este executata dupa 10-12 zile de la accident
Tardiva cand este efectuata dupa 20 zile.
Este indicata cand de la producerea plagii au trecut mai mult de 5 zile si margnile plagii au inceput sa se epitelizeze. Pe plaga se aplica
pansamente umde, schimbate frecvent, mai multe zile, se indeparteaza zilnic tes necrotice, dupa care se chiureteaza granulatile atone, se
excizeaza decoleaza si movilizeaza marginile plagii si se sutureaza plan cu plan, fara tensiune cutanta.
In unele cazuri pt ca sutura sa nu fie sub tensiune se pot trece cateva fire totale de suspensie.

21. Suturarea plgilor, materiale de sutur, metode de aplicare a suturilor.

Sutura primara imediata: in primele 24 ore. Cel mai frecvent se utilizeaza sutura cu fire separate sau sutura cu fire in U ( in saltea).
pentru plagile taiate, necontaminate fara lipsa de substanta: sutura intradermica
pentru plagile tegumentare sutura cu fir monofilamentar neresorbabil (polipropilen).
pentru plagile mucoasei orale cu fire resorbabile multifilament ( pe baza de acid poliglicolic) sau resorbabile monofilamentare (pe
baza de polidioxanon)
pentru plagi profunde sau penetrante sutura in mai multe planuri, din profunzime spre suprafata. Sutura planului subcutan astfel ca
marginile cutanate ale plagii sa vina in contact fara tensiune. Sutura cutanata cu ace atraumatice cu fire separate de nailon, par de cal
sau matase trecute in punctele cheie: linia cutaneo mucoasa labiala, rebordul narinar, plii cutanati ai fetei, marginea ciliara si
sprincene.

Sutura primara intirziata: de la 24 ore pina la 3-7 zile.

sutura de pozitie: citeva fire de sutura la distanta de marginile plagii care permite asezarea lambourilor cit mai aproape de pozitia
anatomica.

Sutura secundara: la mai mult de 7-10 zile. In plagi intinse cu zdrobiri ale tesuturilor, cu lipsa de substanta ce nu permit sutura primara.
Consta in ghidarea vindecarii secundare prin excizii limitate, de avivare si degajare ce ermite o vindecare a tesuturilor.

22. Pansamentul i ngrijirea pacienilor cu plgi faciale.

Se utilizeza pansamente:
sterile,
compresive
decompresive
Ele se utilizeaza in dependenta de localizarea topografica a leziunilor.

Plagile superficiale simple suturate pot fi lasate descoperite sau se aplica panamente mici mentinute cu benzi de leucoplast.
Cel mai des pe plagile suturate se aplica cateva benxi adezive sterile pentru a reduce tensiunea pe liniile de sutura si un pansament usor
compresib, care limiteaza edemul si previne formarea de hematoame.
Pansamentul compresiv este lasat pe loc minimum 2-3 zile.
Firele se indeparteaza in general dupa 7 zile, dar ele pot fi scoase in 2 etape:
dupa 3-4 zile o parte din fire sunt inlocuite prin benzi inguste de leucoplast
dupa 6-7 zile se scoate restul de fire.
Cand au fost aplicate suturi partiale sau suturi de pozitie pansamentul va fi mai reduc si schimbat des deoarece secretiile din plaga il imbiba
si-l fac greu de suportat de catre ranit cat si de cei din jur.

Tipuri de pansament:
pansament protector
pansament absorbant
pansament ortopedic
pansament oclusiv
pansament compresiv
pansament umed
Pansament protector
Obiective Acoperirea unei plgi care nu secret, nu prezint tub de dren (plag operatorie, locul unei injecii sau puncii, locul unde este
montat un cateter venos) pentru a realiza protecie fa de mediul nconjurator.
Recomandari putei folosi materiale sintetice n locul compreselor mari.

Pansament absorbant
Obiective acoperirea plgilor drenate sau secretante cu un strat de comprese i un strat de vat.
Recomandari:
- Respectai etapele de efectuare a pansamentului
- Supravegheai pacientul pentru a putea schimba pansamentul mai ales dac se mbib
- Dac medicul monteaz tub de dren notai cantitatea de lichid eliminat.

Pansament oclusiv
Obiective Acoperirea cu comprese i vat a plgilor nsoite de leziuni osoase peste care se aplic aparatul gipsat pentru imobilizare.
Recomandari Pentru ngrijirea plgii se poate face fereastr.

Pansament compresiv
Obiective Acoperirea unei plgi sngernde n scop hemostatic, pentru imobilizarea unei articulaii n caz de entors sau pentru reducerea
unei caviti superficiale dup puncionare.
Recomandari:
- Respectai etapele de efectuare a pansamentului .
- Aplicai peste comprese un strat mai gros de vat astfel nct s se acopere reliefurile osoase i compresiunea s fie repartizat
uniform pe toat suprafaa regiunii, s nu mpiedice circulaia de ntoarcere.

Pansament umed
Obiective Diminuarea edemului inflamator.
Recomandari
- Aplicai comprese umede reci mbibate n soluii recomandate de medic (Rivanol, cloramin etc.)
- Protejai cu o bucata de material plastic
- Fixai
- Reumezii din timp n timp (maxim la 5-10 min) sau schimbai compresele deoarece se nclzesc i produc un efect contrar.

Caracteristicile pansamentului :
- s acopere complet plaga (conferind izolare fa de mediul extern);
- materialul s aib o bun putere absorbant (pentru plgile secretorii);
- s fie confecionat din materiale sterile;
- s nu conin particule sau componente toxice;
- s fie atraumatic (executarea pansamentului s nu provoace durere);
- materialul de fixare al pansamentului s fie suficient de elastic, dar suficient de bine strns, nct s menin pansamentul fix, fr s
produc constricie.

Caracteristicile pansamentului ideal S asigure :

nlturarea excesului de exudat i a toxinelor previne macerarea;
umiditate crescut la interfaa plag-pansament mediul uscat ntrzie vindecarea plgii;
permisivitatea schimburilor gazoase dintre plag i exterior;
izolaie termic reduce temperatura la nivelul patului plgii;
protecie mpotriva infeciilor secundare - previne ptrunderea microorganismelor n plag;
schimbarea atraumatic a pansamentului - nu afecteaza procesul de vindecare i reduce durerea.

Materiale necesare:
1. Substane antiseptice (rol: s realizeze curirea i dezinfecia plgii i a tegumentelor din jur):
- alcool
- tinctur de iod
- ap oxigenat
- cloramin
- betadin
- acid boric
2. Materiale care realizeaz protecia plgii (proprieti generale: s fie uoare, s nu fie iritante pentru tegumente, s se poat steriliza, s
aib putere absorbant, s se opun ptrunderii germenilor din afar, s realizeze o compresiune elastic a plgii):
- comprese din tifon (pnz rar de bumbac): capacitate de absorbie mai mic dect a vatei;
- vat hidrofil (bumbac prelucrat i degresat)
3. Mijloace de fixare:
- galifix (mastisol) = soluie de colofoniu (sacz);
- leucoplast (se aplic pe tegument ras i degresat; este impermeabil pentru aer)
- bandaj (realizeaz nfarea chirurgical).
4. Instrumentar chirurgical
5. Alte materiale:
- benzin, neofalin, eter, aceton: realizeaz degresarea tegumentului (necesare pen tru ndeprtarea galifix-ului de pe tegument);
- unguente: protecia tegumentelor din jurul unei plgi secretante.
 23. Complicaiile plgilor prilor moi faciale, profilaxie i tratament.
Complicatiile imediate grave
1. Asfixia poate fi cauzata:
Prin patrunderea in caile respiratorii a unor corpi straini, cheaguri, dinti luxati, proteze dentare,
Prin diminuarea lumenului traheii in urma unei compresiuni
Prin edemul glotei si epiglotei
Prin carea limbii in fundul gatului cand accidentatul a piedut cunostinta
2. Hemoragia abudenta masiva, prin lezarea unui vas important (maxilara interna, jugulara, carotida externa)
3. Socul traumatic favorizat de contuzii puternice, pierderi mari de sange sau raniri multiple

Complicatiile primitive
Infectia este contanta in plagile muscate, zdrobite, murdare sau in acelea care comunica cu cavittile fetei.
Erizepelul este exceptional si totdeauna beningn
Tetanosul se produce exterm de rar
Gangrena gazoasa

Complicatiile secundare
Infectia locala determina instalarea de supuratii in lojile superficiale sau profunde ale fetei si fistule cronice favorizate de retentia
de corpi straini.
Complicatiile infectioase la distanta tromoboflebite ale plexurilor venoase profunde, septecimii, complicatii pulmonare prin
aspirare
Hemoragii secundare se pot produce prin lezarea unui vas de un fragment osos ascutit, un corp strain, dar mai ales prin infectarea
si dezlipirea trombusului.

Complicatiile tardive
Cicatrice vicioase retractile sau hipertrofice
Pierderi de substanta ale fetei
Constictii maxilare prin bride cicatriceale
Incontinenta bucala sau lacrimare prin inocluzia orifiiciilor respective
Fistule ale cav bucale
Sialocel sau pseudochist salivar
Fistule ale gl parotide sau ale canalului Stenon
Paralizia n.facial sau a unora dintre ramuri
Nevralgiile faciale
Tulburari de masticatie si fonatie insotesc frecvnet diversele sechele
Tulburari generale datorate unei alimentatii anormale
Tulburari psihice
Mutilarile provocate sunt uneori impresionante, pacinetii respectivi sunt deprimati, se considera ca eliminati din societate.

Tratamentul complicatiilor
In raport cu existenta sau nu a complicatiilor imediate grave, a leziunilor asociate cranioencefalice sau toracoabdominale, a gravitatii plagii s
a posibilitatilor de rezoltare, se stabilesc prioritatile, ordinea si etapele de tratament.

Tratamentul de urgenta cuprinde o faza imediata care urmarest mentinerea marilor functii vitale si o faza precece in cadrul careia se rezolva
leziunile asociate grave si se face tratamentul de urgenta a plagii.

Asfixia Tipuri de asfixie: SKODA

Stenotica
Klapan (valvular, supap)
Prin obturare
Prin dislocare
Prin aspirare

Asfixia prin dislocare.

Patogenia in cazul fracturii mentoniere bilaterale ori lezarea muchilor ce fixeaz limba (m.geniohioid, m.mylohioid,
m.digastricus). Limba se deplaseaz posterior si obtureaz cile respiratorii superioare. Poziia bolnavului fara cunotina culcat cu
capul pe partea afectata, cu fata in jos sau lateral. Bolnavul cu cunotina in poziie semieznd ori semiculcata
Tratament fixam limba cu diferite mijloace: suturarea limbii, fixarea limbii cu bold, ligatura, fixarea cu fixator de limba, repoziia
si fixarea temporara a fragmentelor fracturate cu ajutorul pansamentului standard de transport temporar

Asfixia prin obturare.

Patogenia obturarea cailor respiratorii cu corp strin, eschile, dinte
Tratament nlturarea corpului strin, cheagurilor cu un tifon ori aspiraie. Traheostomie

Asfixia stenotic.
Patogenia edem al faringelui si ligamentelor vocale ori obturarea cu un hematom si emfizem subcutanat
Tratament intubaia si traheotomia

Asfixia valvular.
Patogenia lambou de esut al palatului moale, peretele posterior al laringelui ori limbii ce obtureaz respiraia
Tratament ridicam lamboul l fixam ori incizam
Asfixia prin aspirare.
Patogenia aspirarea maselor vomitante, cheagurilor, apei, pmntului, salivei
Tratament aspiraia cu ajutorul tubului introdus in trahee

Hemoragia masiva este oprita prin identificarea, pensarea si ligaturarea vaselor care sangereaza in jet, iar in cazul unei sangerari difuze
prin pansament compresiv.
Cand aceste mijloace nu sunt eficiente se mentine hemostaza prin compresiune digitala a carotidei externe la nivelul osului hioid.
Hemoragiile nazale abudente se opresc prin tamponament posterior si sau anterior al foselor nazale.

24. Traumatismele dento-paradontale, date generale, etiologie.

Date generale:
- Frecventa traumatismelor dentoparodontale este de 3%.
- Frecventa reala nu este cunoscuta caci multe dintre aceste leziuni nu sunt luate in evidenta
- Accidentele traumatice intereseaza atat dintii temporari cat si cei permanenti si se intalnesc la orice varsta
- Dintii temporari sunt mai frecvent traumatizati la varsta de 1 - 2 ani (Schreiber, 1959)
- Perioada de frecventa maxima a leziunilor dintilor permanenti pare a fi cuprinsa intre 7-18 ani
- Traumatismele dentoparodontale sunt mult mai frecvente la baieti
Etiologie:
1. Factori favorizanti:
Malpozitii dentare
Proalveolie superioara
Prognatism
Tulburari de articulatie dentara
Fragilitatea dintelui prin hiper- sau hipocalcifiere
Fragilitate dentara consecutiva unei depulpari prealabile
Diminuarea rezistentei dentare prin carii profunde
Obturatii
Dispozitive coronoradiculare
Parodontopatii marginale cronice
2. Factorul determinant:
a. Traumatism exterior produs in imprejurari diverse:
Accidente de joaca mai ales in jurul varstei de 10 ani cand copiii sunt mai exuberanti si mai greu de supravegheat
Accidente de strada
Caderi pe regiunea incisiva
Accidente de circulatie
Accidente sportive sau de munca
Agresiuni prin lovitura de pumn sau cu un corp contondent
b. Mai rar leziuni de natura iatrogena prin:
Aplicarea brutala a unui deschizator de gura
In cursul extractiilor dentare sau a altor interventii chirurgicale maxilo-faciale
c. Fracturi dentare se pot produce in timpul masticatiei cand in alimente se gasesc fragmente de oase, pietricele sau alte corpuri dure

Patogenie:
Leziunile traumatice dentoparodontale sunt produse cel mai frecvent printr-un soc unic, direct, de intensitate variabila. Ele pot fi cauzate si
de un soc indirect transmis de dintii antagonisti cu ocazia unei lovituri violente pe menton. In cursul masticatiei se pot produce fracturi
dentare cand un corp este compresat pe fata ocluzala a unui premolar si actioneaza ca o pana intre cei 2 cuspizi.

Anatomie patologica:
Sediul leziunilor dentoparodontale este predominant la nivelul centralilor superiori. In ordinea frecventei descrescende urmeaza la oarecare
distanta lateralii superiori si cu o frecventa mai redusa incisivii inferiori. Premolarii superiori si inferiori, caninii sau molarii sunt cel mai
adesea interesati in cadrul altor leziuni maxilofaciale.
Leziunile traumatice dentoparodontale sunt insotite adesea de contuzii sau plagi ale buzelor, limbii sau de fracturi ale rebordului alveolar.
Leziunile traumatice ale dintilor si parodontiului sunt variabile in raport cu natura si intensitatea traumatismului, directia in care acesta a
actionat varsta pacientului.

25. Clasificarea traumatismelor dento-paradontale.

Clasificarea dupa Timosca-Burlibasa
1. Leziuni dentare:
a. Fisuri ale smaltului sau smaltului si dentinei fara pierdere de substanta
b. Fracturi coronare:
Simple, nepenetrante in camera pulpara, interesand smaltul sau smaltul si dentina
Complicate, penetrante in camera pulpara, interesand smaltul, dentina si pulpa
c. Fracturi radiculare:
In treimea cervicala
In treimea medie
In treimea apicala
d. Fracturi corono-radiculare:
Nepenetrante
Penetrante
Cominutive
2. Leziuni parodontale:
a. Contuzii parodontale
b. Luxatii dentare partiale:
In sens vestibulo-oral cu luxatie vestibulara sau orala
In sens mezio-distal cu luxatie laterala in spatiul unui dinte absent
In ax, cu usoara intruzie sau extruzie
c. Luxatii dentare totale, cu deplasarea completa a dintelui din alveola

Clasificarea fracturii coroanei dentare dupa Ellis (1999)

Clasa 1: Fisura smaltului
Clasa 2: Fractura smaltului si dentinei
Clasa 3: Fractura smaltului, dentinei cu deschiderea camerei pulpare
Clasa 4: Fractura coroanei in intregime

Clasificarea LDP dupa OMS (2000)

a. Fracturi coronare
- Fisura smaltului sau smaltului si dentinei
- Fractura coronara fara deschiderea camerei pulpare necomplicata
- Fractura coroanei cu deschiderea camerei pulpare complicata
b. Fracturi radiculare
- Fracturi in regiunea cervicala
- Fracturi in regiunea mediana
- Fracturi in regiunea apicala
c. Luxatii:
- Contuzia
- Subluxatia
- Luxatia laterala
- Luxatia cu extruze
- Luxatia cu intruziune
- Avulsiune

26. Leziuni dentare: fisuri, fracturi coronare, fracturi corono-radiculare.

Fisuri coronare se examineaza cu lupa, sonda dentara si prin trasiluminare. Ele sunt dificil de evidentiat clinic. Pot determina sensibilitatea
la variatii termice.
Fisura este o crapatura, plesnitura (partial ori totala), situata pe suprafata unui corp dur.
Fisurile smaltului sau ale smaltului si dentinei sunt solutii de continuitate partiale ale tes dure dentare, fara pierderi de substanta.
Clinic pot reactiona la excitanti termici. Este dificil de stabilit diagnosticul clinic.
Examinarea se face cu lupa, prin transiluminare, cu sonda dentara si electroodontodiagnosticul in dianamica.
Tratamentul este indicat prin badijonarea cu solutii coagulante (acid tricloracetic, florura de sodiu).

Fracturi coronare simple nepenetrante nu afecteaza camera pulpara. Mai des, fractura unui incisiv sau a unui canin este oblica. Pacientul
poate invoca acuze de sensibilitate sau dureri tranzitorii la contact, la excitanti termici si chimici. Marginea ascutita a coroanei traumatizeaza
buza sau limba. La aspectul clinic se mai adauga si contuzia parodontala.
Tratamentul include slefuirea simpla (nivelarea marginilor ascutite pentru a nu traumatiza tesuturile moi) si controlul EOD in dinamica.
Restaurarea coroanei, acoperita cu o coroana decorativa. Se mai pot fora 2 orificii parapulpare in coroana dintelui, se fixeaza 2 pivoti si
fragmentul fracturat se aplica la loc.
Tratamentul endodontic cand pulpa e necrotizata.

Fracturile coronare complicate penetrante, la care are loc deschiderea camerei pulpare, se lezeaza smaltul, dentina si pulpa. Se atesta
clinica de pulpita traumatica, in cazul in care pulpa nu a fost afectata pana la accident. Se acuza dureri intense, spontane, cu iradieri,
exacerbate. La variatii termice, chimice sau mecanice durerile se intensifica. Pulpa hemoragiaza in primele ore. Coroana dintelui este
distrusa, cu margini ascutite care traumatizeaza tesuturile moi.
Tratamentul este orientat spre pastrarea pulpei prin coafaj cu pansament cu pasta de hidroxid de calciu sau oxid de zinc. Se recomanda
pulpectomia sau amputatia vitala, tratamentul endodotic, restaurarea coroanei in cazul necrozei pulpei. Reducerea luxatiei si imobilizarea.
Extractia dentara in cazul rezorbtiei radiculre. In unele cazuri se pot efectua obturarea calitativa a canalului si repozitia lui cu imobilizarea
ulterioara.

Fracturi radiculare in treimea cervicala, medie si apicala. Linia de fractura poate fi oblica sau transversala, cu sau fara deplasarea
fragmentelor, deschise sau inchise. Dureri usoare si mobilitate neinsemnata. Aspectul clinic este sarac. Vitalitatea pulpei in fracturile inchise
este mentinuta. In fracturile radiculare in regiunea medie pronosticul este putin favorabil pe cand in fracturile cervicale si apicale este
favorabila. Coroana dintelui este mobila in functie de locul fracturii radacinii. Examenul radiologic pune in evidenta linia de fractura, directia
ei, gradul de deplasare, prezenta mugurelui dentar, formarea radacinilor, starea peretilor alveolei.
Tratament: reducerea deplasarii si imobilzarea dintelui.
In cazul fracturarii radiculare in treimea cervicala se recomanda tratamentul endodontic, tift intraradicular, coroana artificiala,
scoaterea dintelui din ocluzie. In alte cazuri se trateaza endodontic si coroana se imobilizeaza pe dintii vecini cu un dispozitiv
ortodontic sarma, coroana se modeleaza. Ambele metode sunt binevenite si au rezultate bune. Unii autori sunt de parere ca trebuie
pastrata pulpa radiculara, dupa experienta noastra aceaste o eroare. Mai devreme sau mai tarziu, se necrotizeaza pulpa si va fi nevoie
de tratament endodontic.
 Pentru fractura radiculara in treimea mijlocie extractie radiculara sau implant endodontic, care imobilizeaza ambele fragmente.
Pentru fractura apexului radicular tratament endodontic, inlaturarea apexului, imobilizare a dintelui, scoatere din ocluzie. Unii
autori propun tratarea endodontica a dintelui si imobilizarea coroanei prin metode ortopedice. Datele noastre ar fi bine de combinat
cu o imobilizare a fragmentelor fracturate cu un pivot.

Fracturi coronoradiculare penetrante. Linia de fractura poate fi oblica sau longitudinala, cu sau fara deplasarea fragmentelor, penetranta
in camera pulpara. Fragmentul mic se mentine fixat de fibromucoasa, provoaca dureri la presiune mecanica masticatie, fonatie. Clinica este
aceeasi ca la pulpita.
Tratament: extractiile dentare.

Fracturi cominutive cuprind mai multe fragmente cu mobilitate, dureri si cu traumatizarea tes.moi vecine.
Tratamen: extractia dintelui cu revizie minutioasa.

Fracturi coronoradiculare nepenetrante. Linia de fractura poate fi oblica sau longitudinala, cu sau fara deplasare fragmentelor,
nepenentranta in camera pulpara. Fragmentul mic se mentine fixat de fibromucoasa, provoaca dureri la presiunea mecanica masticatie,
fonatie.
Tratament: fragmentul mic se inlatura, mai des sunt efectuate extractiiile dentare. O metoda alternativa este sistemul bont-bracket, utilizat in
tratamentul traumatismului dentoparodontal, care duce la recuperarea precoce a accidentului. Sistemul de bracketuri in tratamentul
traumatismului facial se utilizeaza pe larg incepand cu fracturi de maxilare, fracturi ale procesului alveolar si coroanelor dentare, luxatii si
contuzii parodontale. Metoda este eficienta, usor de pastrat igiena dentara, nu jeneaza pacientul, dar e constitoare.

27. Leziuni paradontale.

Contuzii parodontale reprezinta ruperea unor fibre ale parodontiului si ale vaselor. In spatiul periradicular se produc mici hemoragii,
microhematoame, edem, fenomene de inflamatie.
Pulpa este hiperemiata, edemul si hematomul periapical deregleaza circulatia sangvina, ca rezultat poate avea loc necroza pulpei.
Clinica: dureri spontane, surde, care se intesifica la contactul cu antagonistii. Echimoze gingivale, sangerare in jurul marginii gingivale.
Dintele este usor mobil deplasat, pacientul prezinta senzatie de dinte crescut acest simptome cedeaza in cateva zile. Daca bolnavul nu se
adreseaza la medic pentru consultative si evidenta in dinamica, in cazul dat se poate produce o necrotizare a pulpei. La probele termice
reactioneaza diferit cu hiper sau hiposensibilitate. Nu sunt probe paraclinice pentru a stabili soarta pulpei dentare, din aceasta cauza se
apreciaza periodic vitalitate pulpei dentare.
Tratament: se scoate dintele din ocluzie, se imobilzeaza dintii, electroodontodiagnostic.
Tratamentul endodontic este contraindicat imediat, dar este recomandat mai tarziu, daca apar modificari pulpare. Se recomanda pacientul sa
nu mnnce pe el.

Luxatii dentara partiala reprezinta ruperea incomplete a ligamentului alveolodentar, dintele este deplasat partial din alveola, mai rar cu
peretii ososi al alveolei, fibromucoasa gingivala este traumatizata, pachetului neurovascular este mai frecvent rupt in regiunea apexului.
Deplasarea dintelui se poate face:
in sens vestibular, oral, cu sau fara peretele alveolar fracturat.
In sens meziodistal cu deplasare laterala cand lipseste un dinte
In ax, cu intruziune dintele se adanceste in procesul alveolar, sau cu extruziune dintele iese putin din alveola.

Coroana dintelui are pozitii diferite: deplasata anterioar, posterior, rotita partial in jurul axei sale, cu sau fara dereglarea integritatii.
Mobilitatea dintelui este diferita si depinde de mai multi factori cu: forta agentului traumatic, suprafata lui, varsta accidentatului si altele.
Extruziunea este procesul de deplasare fortata dintr-o pozitie normala. Intruziunea este procesul de patrundere fortata dintr-o formatiune
anatomica normala.
Se acuza: dureri, dintele este deplasat, supraocluzie, mobilitate la masticatie, vorbire, percutie, gingia este putin decolata, traumatizata,
sangeranda, salivatie abundenta, tulburari de fonatie, de masticatie, de ocluzie.
Diagnosticul se stabilste pe baza anamnezei, datelor clinice, examinului radiologic, electroodontometria.
Tratament: repozitionarea dinteului luxat, suturarea fibromucoasei, imobilizarea pt 4 saptamani, prin metode ortopedice.
Electrododiganosticul in dinamica, in necroza pulpei tratament endodontic.
In cazul extruziuni, parintii, copii, ar fi bine sa stie cum trebuie pastrat dintele pana a ajuge la medic. Se recomanda a pastra dintele in lapte
sau in gura pacientului. Replantarea imediata a dintelui extruzat timpr de 45 min se considera foarte eficienta deoarece in acest rastimp
periodontiul este vital. De asmenea se considera replantarea imediata timp de 24 ore. Prelucrarea cav bucale, elveolei si dintelui expluzat se
efectueaza cu solutie hipertonica si raze ultrasunet pt minimica infectia. Lanecesitate un chiuretaj foarte atente. Dupa repozitionare si fixare
dintelui prin metode ortopedice parirele sunt impartie. Unii autorii pledeaza pentru tratament endodontic la maturi pana la replantarea, altii
dupa 2 saptamani. Noi suntem pt tratament endodontic imediat. Majoritatea autorilor sunt pentru temporarizarea tratamentului endodontic, la
copii. Imobilizarea pe 3-4 saptamini.
O alta metoda de imobilizare a dintelui extruzat este prin achilozarea lui e alveola cu materiale compozite. Se face o incizie o mucoasei pe
plica de tranzitie, se decoleaza lamboului. Se foreaza un orificiu in alveola si dinte. Se obtureaza orificiul format si se sutureaza mucoasa.

Luxatii dentare totale ruperea ligamentului alveoldentar este completa.

Dintele este deplasat total din alveola. Pachetul neurovascular este rupt. Dintele poate fi intruzionat intro cavitate a fetei, in tes moi, expulzat
din alveola, in cav bucala, dar fixat de fibromucoasa. Trauma poate contuziona si mugurele dentar, cu consecinte diferite. Luxatiile denare
totale sunt frecvente insotite de fratura alveolei si fibromucoasa gingivala. Alveola poate di goala, acoperita cu cheag sau sangeranda,
acoperita cu tesut necrotic. Fibromucoasa sangereaza, buza, limba si obrajii pot traumatizati, saliva este sangvinolenta.
Tratament: replantarea dinteului timp de 2 ore dupra traumatism, extractii dentare pt dintii temporari cu rezorbtia radaciniluor avansate,
extractia dintelui temporar intruzat, care a lexat muguruile dentare permanent. In cazul avulsiei dintele se trateaza endodontic se replanteaza
si coroana se imobilizeaza pe dintii vecini cu un dispozitiv ortodontic sarma, plaga se sutureaza, mai apoi se restaureaza coroana.
 28. Studiul clinic i radiologic a leziunilor dento-paradontale.

29. Evoluia traumatismelor dento-paradontale. Prognosticul.

In fracturile de smal nu are loc un proces de reparaie; smalul fracturat nu se regenerraz.

In fracturde de dentinii se produce o reacie pulpar de protecie, dentinogeneza fiind una dintre functiile principale ale pulpei dentare. In
dreptul zonei de dentin fracturat se depun straturi succesive de dentin reacional care reduc la acest nivel volumul camerei pulpare i
protejeaza organul pulpar. Cu ct dintele este mai tnr avnd o vasculariazaie mai bun cu cat protecia plgii dentinare este mai precoce, cu
att ansele de conservare vitalitatii sunt mai mari.

In fracturile radiculare procesul de vindecare depinde de periodoniu in mod predominant de pstrarea vitalitii pulpare care permite
dentinogeneza i elaborarea unui esut osteoid.
In focarul de fractur radicular n urma singerrii se organizeaz unr hematom, se produc migrari de fibroblaste i alte celule din esutul
periodontal.
Are loc o resorbie a suprafeelor de dentin i cement, urrnat de apoziie de dentin secundar de partea pulpar a focarului de fractur i
elaborarea de esut fibros i osteocementoid de partea periodontal.

Dei capacitatesa reparatorie a esuturilor dentare este lirnitat i n fracturile radiculare un restitutio ad integrum este numai excepional.
posibil, vindecarea see poate obine in 50-80% din cazuri, mai ales la copii si adolesceni, fie printr-o varietate de calus interfragmentar, fie
de pseudartroz compatibil cu meninerea activitatii.

In contuziile parodontale uoare chiar fr tratament, in 1--2 sptmi, eventualele soluii de continuitate ale parodoniului marginal se
cicatrizeaz dintele ii reia, fixitatea; vascularizaia i inervaia pulpei pot fi pastrate.

In contuziile puternice, in luxaiile dentare partiale si cind pentru o luxaie total s-a efectuat in maximum 2 ore de la accident se produce
vindecarea prin cicatrizarea periodoniutut vital al radacinii la fibrele periodonului de pe peretele alveolar.
In zonele de pe suprafata radiculara lipsite de perindont sau cind arestea si-a pierdut vitalitatea, se produce rezorbtia cementului i a dentinei.
Ulterior evolutia este foarte variabila, se produce resorbtia radiculara fie sub forma de zone mici acoperite de un neocement, fie de zone mai
mari, neregulate in care patrunde osul alveolar realizand o achiloza dentoalveolar.
Transformarea lacunar a rdcinii i inlocuirea progresiva cu esut osos continu pin la dispariia rdcinii. Zonele de resorbie radicular
periferic pot fi ocupate de esut inflamator de granulaie.
Alteori se produc zone de resorbie intern a peretelui camerei pulpare i canalului radicular cu lrgirea acestora, urmate fie de calcificarea
pulpei dentare i obturarea parial sau total a camerei pulpare i canalului radicular, fie de nlocuirea lor continu prin esut de granulaie.
Supravieuirea unui dinte replantat este limitat, chiar dac procesul de resorbie radicular poate fi uneori foarte lent, evoluind tirnp de 10
ani sau mai mult.

30. Tratamentul traumatismelor dento-paradontale.

Tehnica replantrii unui dinte luxat total.
Dintele este tinut de coroana cu o compresa imbibata cu ser fiziolofic, cu un dispozitic special sau cu un cleste; este spaat si curatat de
resutiri si de corpi straini, cu ser fiziologic sau cu sol antispetice slabe (cloramina T, clorhexidina), apoi este clatit si mentinut intro sol de
antibiotice. cat priveste canalul radicular, opiniile sunt impartite:
Nu se trateaza endodontic
Dupa 3 saptamani se aplica un tratament endodontic, cand dintel e eficat in alveola lui
Se face un tratament endodontic inainte de replante
Se recurg la un implant endodontic, care trece prin radacina dintelui si alveola.
Alveola: cu chiureta se inlatura cheagurile de sange, se spala cu ser fizolofic cal, intraalveolar se aplica o mesa cu antibiotice.
Replantarea: dintele se aplica in alveola, se imobilizeaza la necesitatea fibromucoasa se sututeaza, se cere pastrata ocluzia dintelui
implantatcu antagonistii si vecinii.
Tehnica imobilizari: imobilizarea trebuie executata imediat ca fie efucienta. E necesar ca aceasta sa nu traumatizeze tes moi, sa permita o
igiena suficienta, sa nu deregleze ocluzia, sa fie usor tolerata. Ligaturile cu sarma in forma de de 8 dau o imobilizare indirecta, gutierele se
efectueaza in laborator si nu pot fi confectionate de urgenta.

Tehnica de imobilizare.
Tehnica de imobilizarea se face prin:
Atela vestibulara din sarma semirotunda, modelata si aplicata in 1/3 medie a fetelor vestibulare, fixata prin ligaturi dentare si intarita
cu material autopolimirizabil
Pozitia in ax a dintelui lezat e mentinuta printr-o ligatura de hamac, trecand peste marginea incizala (dificil de efectuat)
 Gutiera executata ex-temporare din acrilat autopolimerzabil modelata in ocluzie, cuprinzand cate 2 dinti laterali de dintele lexat.
Atela confectionata din compozite, pt dintii super, include dintele traumatizat si cate 2 dinti laterali.
Bracketuri unite cu un arc vestibular
Inel ortodontic fixat pe coroana dintelui traumatizat, fixat de o atela vestibulara.
Imobilizarea dupa IAdrova.
Se indoaie o sarma in 2 si locul unde sa indoit se trece pe partea vestibulara de 0.3 cm, apoi ambele fire trec pe partea linguala a
dintelui. Se scot pe partile aproximate ale dintelui si de asupra atelei se incruciseaza, astfel incat un fir se treaca pe atela, iar alt fir de
imobilizare pe sub atela. Firul de sub atela trece prin capetele de pe partea inferioara a supratei ocluzale. Ambele fire se rasucesc, se
indoaie, se scurteaza. Metoda este simpla, nu necesita aparataj si mijloace speciale, este usor de efectuat in cabinet stomatol, unde sunt
toate mijloacele necesare.

31. Fracturile crestelor alveolare, etiologie, examen clinic, simptomatologie.

Datorita particularitatilor anatomo-topografice, arcada dentara superioara, in zona frontala este mai des pusa traumatismului, fracturile
laterale fiind destus de rar.
Etiologia:
Lovituri directe
Clasificarea fracturilor de proces alveolar dupa Clark:
1. Fractura procesului aveolar edentat
2. Fractura procesului alveolar cu deplasari neinsemnate
3. Fractura procesului alveolar cu deplasare majora
4. Fractura procesului alveolar cu deplasare majora si fractura maxilarului

Clinica:
a. Zona frontala
Fragementul osos mobil este situat impreuna cu dintii in vestbulo sau palatopozitie, mar rar intalnindu-se deplasarile in plan vertical
(coborare sau intruzie)
Fragmentul fracturat prezinta o mobilitate patologica, ramanand fixat de periost sau se poate desprinde complet.
Hemoragia este cauzata de plaga fibromucoasei gingivale.
Dureri
Echimoze labiale
Ocluzia patologica
Dintii sunt distopati atat pe fragmentul fracturat, cat si pe arcada restanta
Dinti pot fi luxati partial ori total, avulsionati sau fracturati
b. Zona laterala
Liniile de fractura fiind din cele mai multe ori oblice, unice sau duble.
Cand lindiile de fractura sunt duble, delimiteaza un fragment care se detaseaza de maxila(fractura lui Hurt in imina de carte de joc)
Echimoze palatine si vestibulare
Plagi ale fibromucoasei gingivale
Portiunea de os detasata se afla in vestibulo sau palatinopozitie, sau fragmentul coboratat, situatia in care ocluzia se realizeaza doar
pe acesta, in rest dintii ramanand in inocluzie.
Hemoragii importanta prin deschiderea foselor nazale sau a sinusurilor maxilare

Diagnosticul
Clinica si examenul radiologic (ortopantomograma ori incidenta axiala), care evidentiaza liniile de fractura, implicarea dintilor, a foselor
nazale, sinusul maxilar si dislocarea fragmentului fracturat.

Diagnosticul diferential:
Fracturi dentare
Fracturi Le Fort I
Fracturi mediosagitale
Tumori
Procese inflamatorii

32. Tratamentul fracturilor crestelor alveolare.

Tratamentul:
Prelucrarea campului operatoriu cu solutii antiseptice
Anestezia campului operator
Repozitia manuala a fracturii
Imobilizarea cu atela individuala confectionata ori prefabricata, placi palatinale din acrilat
Dintii in functie de trauma se extrag, se fixeaza cu atele sau se trateaza endodontic

33. Fracturile de mandibul: date generale, statistica.

Statistica:
Fracturile de mandibula reprezinta peste 3% din fracturile scheletului in general si aproximativ 70-80% din fracturile viscerocraniului.
Au frecventa mai crescuta la barbati 60-80% si afecteaza in special adultii tineri intre 20-45 ani. Frecvent sunt asociate cu leziuni ale partilor
moi in special in regiunea labio mentoniera si in 20% de cazuri cu alte fracturi ale viscerocraniului.
Dupa Haug frecventa fracturilot mandibulare dupa localizare sunt:
corpul mandibulei 29%,
condilul 26%,
unghiul mandibular 25%,
simfiza mentoniera si zona parasimfizara 17%,
ramul 4%,
proces coronoid 1%.

Date generale:
Cel mai des sunt afectati barbatii decat femeile
Cel mai frecvent la varsta de 20-30 de ani
Asocierea cu alte leziuni traumatice ale fetei este intalnita in peste 50% din cazuri (fracturi ale membrului, neurocraniului, coloanei)
Mandibula este cel mai mare si rezistent os al viscerocraniului insa datorita pozitiei sale proeminente este expusa cel mai frecventb
traumatismelor cranio faciale. Particularitatile anatomice si structurale ale osului, prezenta dintilor si ale complexelor musculare inserate pe
os au rol important in biodinamica fracturilor de mandibula.

34. Clasificarea fracturilor de mandibul.

Clasificarea:
1. Dupa localizare
a. Fracturi mediane (mediosimfizare)
b. Paramediane (parasimfizare)
c. Laterale (ale corpului mandibular)
d. De unghi
e. De ram ascendent
f. De condil
g. De apofiza coronoida
2. Dupa gradul de interesare a osului
a. Fracturi partiale desprind portiuni limitate de os
b. Fracturi totale strabate osul in intregime
Simple liniare
Cominutive
Complete cu interesarea periostului deobicei sunt insotite de deplasari
Incomplete in lemn verde, fara interesarea periostului, intalnite mai ales la copii.

35. Etiologia fracturilor de mandibul.

Etiologia:
Agresiunea cel mai des
Accidentelor de circulatie
Caderile accidentale si accidentele de munca
Accidentele de sport

Mandibula se poate fractura spontan, producandu-se fracturi in os patologic,

a. factori locali:
chisturi voluminoase, tumori benigne sau maligne ale mandibulei;
osteomielita mandibulei;
osteoradionecroza mandibulei;
b. factori generali:
osteopatii de diverse etiologii care afecteaz mandibula (n special osteoporoza, displazia fibroas, cherubismul etc.).

Fracturile ale mandibulei se pot produce si in timpul unor interventii chirurgicale ca:
Extirpari de tumori
Extractii de dinti inclusi sau extractii obisnuite cand rezistenta osului este scazuta sau prin tehnica incorecta.

Statusul dento-parodontal corespunztor anumitor categorii de vrst:

la copii - datorit prezenei mugurilor dinilor permaneni, att in dentiia temporar, ct i in cea mixt, prezint zone de rezisten
minim la acest nivel, dar care sunt compensate de prezena unui periost gros, care favorizeaz apariia fracturilor incomplete, "in lemn
verde";
la vrstnicii edentai parial sau total zonele edentate prezint resorbie osoas accentuat, fapt care duce la scderea rezistenei
mandibulei la impact.

Implanturile dentare inserate la nivelul mandibulei pot favoriza apariia fracturilor, datorit scderii rezistenei osoase prin insi prezena lor
la nivelul osului.

Din punct de vedere biomecanic, mandibula prezint zone de minim rezisten datorate particularitilor anatomice ale acesteia:
zona parasimfizar, n dreptul caninului inferior-lungimea rdcinii caninului i poziia sa anatomic n zona de curbur a arcului
mandibular submineaz rezistena osoas la acest nivel;
gaura mentonier, situat la nivelul corpului mandibularntre cei doi premolari, constituie de asemenea o zon de minim rezisten;
unghiul mandibulei - curbura anatomic de la acest nivel, grosimea osoas mai redus, precum i prezena molarilor de minte inferiori
inclui sau semiinclui reduc considerabil rezistena la impactul direct sau indirect;
 colul condilului mandibular - prin forma i nclinaia sa anatomic;
procesul alveolar - prezena dinilor i corticalele subiri de la acest nivel constituie zone de minim rezisten; cu toate acestea,
fracturile de proces alveolar la mandibul au o inciden mai redus dect la maxilar, prin protecia asigurat de marginea bazilar a
mandibulei.

36. Mecanisme de producere a fracturilor de mandibul.

Mandibula fiind un os proeminent, este mai expus traumatismelor directe, iar forma sa dubla incurbata, dintii implantati in portiunea
orizontala, periostul extrem de aderent, ca si insertiile unor grupe musculare extrem de puternice explica frecventa anumitor localizari,
orientarea liniilor de fractura, deplasarea secundara a fragmentelor fracturate si complicatiile secundare sau tardive.

Mecanismele de producere:
a. Directe - la locul de aplicare al traumatismului
b. Indirecte - la distanta de impartul traumatic

Fracturile se pot produce prin:

Flexiune este cea mai frecventa. Traumatismul producand o inchidere sau deschidere a arcului mandibular, putandu-se fractura
osul, atat la locul de aplicare al fortei cat si la distanta. Prin traumatism curbura mandibulei devine progresiv mai torsionata,
corticala interna si cea externa tiind sa se tractureze independent si asicron.
Presiune determina fracturi directe la locul de aplica al fortei, osul cedand nu prin flectare, ci prin actiunea impactului.
Smulgere este o modalitate intalnita in fracturile oaselor lungi, ea este exceptionala, doar printr-o contractura musculara foarte
puternica apta sa invinga rezistenta osulu.
de tasare: duce la fracturi indirecte ,osul primeste forta in axul lung. Ex: fractura intracapsulara a capului condilului prin tasare in
cavitatea glenoida, forta aplicata din jos in sus.
de forfecare: fracturi indirecte bazat pe principiul actiunii si reactiunii. Ex: impact vertical pe unghiul mandibulei produce fractura
verticala a ramului .

Mecanismul de flexie
Este cel mai frecvent ntln it, agentul traumatic producnd o nchidere sau o deschidere a arcului mandibular, osul putndu-se fractura att
la locul de aplicare a forei (fractur direct), ct i la distan (fractur indirect).
Flexia const de fapt n aciunea concomitent i antagonist a unor fore de compresie i respectiv de tensiune.
Pentru a face o paralel, ndoirea progresiv pn la rupere a unui b presupune apariia unor fore de compresie pe interior i a unor fore de
tensiune pe exterior, fapt pentru care bul se va rupe progresiv dinspre exteriorul spre interiorul arcului format prin indoire.

O fractur direct produs de un traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular va genera n punctul de aplicare a forei o zon de
compresie la nivelul corticalei vestibulare i concomitent o zon de tensiune la nivelul corticalei linguale.
In acest mod, corticala Iingual se va fractura prima, iar linia de fractur se va extinde rapid spre corticala vestibular. Dei linia de fractur
traverseaz ntreaga grosime a osului, corticalele s-au fracturat independent i asincron, cele dou linii de fractur de la nivelul corticalelor
nesuprapunndu-se practic niciodat. Din acest motiv, n cazul unei fracturi laterale a corpului mandibular, pe ortopantomogram apar dou
linii de fractur foarte apropiate, care de fapt sunt expresia radio logic a unui singur focar de fractur, dar care pot crea uneori confuzii
pentru un clinician mai puin experimentat. Prin acelai mecanism i destul de frecvent simultan, se poate produce o fractur indirect, la
distan de punctul de aplicare al forei (de exemplu corpul sau unghiul mandibular de partea opus), unde, datorit formei de arc a
mandibulei, zona de compresie va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de tensiune la nivelul corticalei vestibulare. De aceea, secvena
fracturii indirecte va produce n prim moment cedarea corticalei vestibulare, i apoi a celei linguale.

De exemplu, un impact puternic parasimfizar va determina o fractur direct la acest nivel, precum i o fractur in direct la nivelul unghiului
sau condilului mandibular de partea opus. ntr-o alt situaie, un traumatism aplicat direct pe menton va induce o fractur direct
mediosagital (prin mecanism de flexie a potcoavei mandibulare) sau/i dou fracturi indirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanism de
flexie a colului condilului).
n concluzie, n cazul fracturilor duble de mandibul, la locul de impact se produce o fractur direct, n timp ce la distan se produce una
indirect.

Mecanismul de presiune
Determin la locul de aplicare a forei fracturi directe, osul cednd nu prin mecanism de flexie, ci prin aciunea direct a unui agent vulnerant
cu energie cinetic foarte mare (traumatisme prin arme de foc).

Mecanismul de tasare
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul primete fora n axul lung. Situaia clinic cea mai comun pentru acest mecanism este fractura
intracapsular a capului condilului mandibular prin tasa rea n cavitatea glenoid,
n urma unui impact aplicat de jos n sus pe unghi, n axul ramului mandibular (Fig. 9.5).

Mecanismul de forfecare
Produce de asemenea fracturi indirecte i se bazeaz pe principiul aciunii i reaciunii.
Prin acelai tip de impact vertical pe unghiul mandibulei, se produce fractura vertical a ramului mandibular, cu traiect de la incizura
sigmoid la marginea bazilar n dreptul unghiului.

37. Mecanisme de deplasare a fragmentelor osoase n fracturile de mandibul.

Fragementele fracturate se pot deplasa in:
Plan vertical
Plan orizontal (in sens sagital sau frontal)
Se pot roti in axul longitudinal, rasturnandu-se vestibular sau oral
Se pot angula

Deplasri primare
Un agent vulnerant cu energie cinetic sczut va induce o fractur incomplet, sau o fractur complet dar fr deplasare. Acelai
lucru se ntmpl n cazul fracturilor la copii, "n lemn verde". Dei iniial aceste fracturi sunt fr deplasare primar, pot aprea ulterior
deplasri secundare, mai ales sub influena grupelor musculare antagoniste care se inser la nivelul mandibulei.

Sub aciunea unui agent vulnerant cu energie cinetic mare, se produce o fractur la locul impactului (fractur direct) sau/i la distan
(fractur indirect). n oricare dintre situaii, fragmentele fracturate prezint deplasri primare rezultate prin fora i direcia traumatism ului.
n cazul unor traumatisme extreme (accidente de circulaie, arme de foc), rezult fracturi cominutive cu sau fr pierdere de substan
osoas, i cu deplasri primare semnificative.

Deplasri secundare
Deplasrile secundare ale fragmentelor osoase fracturate sunt influenate att de un factor activ, constituit din aciunea grupelor musculare
antagoniste inserate pe mandibul, ct i de o serie de factori pasivi - localizarea i direcia liniei de fractur, precum i statusul dentar.

Factor activ: musculatura

Aa cum a fost artat, la nivelul mandibulei se inser dou grupe musculare antagoniste: una posterioar, ridictoare a mandibulei (muchii
masticatori), i una anterioar, cobortoare a mandibulei (muchii suprahioidieni), care vor trage independent fragmentele osoase, pe direcia
rezultantei contraciei acestora. Astfel, fragmentele osoase fracturate vor prezenta deplasri secundare
n toate cele trei planuri (vertical, transversal i sagital), se pot rata n ax, sau chiar se pot angula.

De exemplu, ntr-o fractur de unghi mandibular, fragmentul mic rezultat va fi ascensionat i tracionat spre medial prin aciunea rezultantei
contraciei muchilor ridictori ai mandibulei (m. maseter, mm. pterigoidieni, m. temporal), n timp ce fragmentul mare, care va avea inserat
ntreaga musculatur suprahioidian (mm. geniohioidieni, mm. milohioidieni i pntecele anterior al m. digastric), se va deplasa n jos i
napoi, i de asemenea lateral ctre partea fracturat prin aciunea m. pterigoidian lateral de partea sntoas.

Factor pasiv: localizarea

Cu ct localizarea liniei de fractur este mai anterioar la nivelul corpului mandibular, cu att inseriile musculare pe fragmentele fracturate
vor fi distribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajul dintre fragmente va fi mai redus. Astfel, n cazul unei fracturi mediane, deplasarea
secundar a fragmentelor este minim, datorit simetriei distribuiei forelor musculare.

Factor pasiv: direcia liniei de fractur

Este un alt factor pasiv care permite deplasrile secundare induse de inseriile musculare, sau se opune acestora.
n plan vertical, o linie de fractur la nivelul corpului sau unghiului mandibular, care are un traiect oblic de sus n jos i dinainte napoi, va fi
pe direcia de aciune a rezultantei forelor musculare, i deci practic nu se va opune deplasrilor secundare. Dimpotriv, o linie de fractur cu
traiect oblic de sus n jos i dinapoi nainte va fi perpendicular pe direcia de aciune a rezultantei forelor musculare, favoriznd
reangrenarea fragmentelor i mpiedicnd deplasrile secundare.
n mod similar, n plan transversal, o linie de fractur orientat dinspre vestibular spre lingual i dinapoi nainte va permite deplasrile
secundare. O linie de fractur orientat dinspre vestibular spre lingual i dinainte napoi va menine fragmentele angrenate, limitnd
deplasrile secundare.
Factor pasiv: slalusul denlar
Prezena dinilor implantai pe fragmentul mic fracturat, dar i pe arcada antagonist, duce la limitarea deplasrilor secundare n plan vertical,
prin contactul dintre dinii antagoniti. Dintr-un alt punct de vedere, dac rdcinile unui molar inferior rmn situate deo parte i de alta a
liniei de fractur, deplasrile secundare suntmpiedicate de prezena acestui dinte la nivelul focarului de fractur.

38. Factorii principali ce influeneaz deplasarea fragmentelor osoase.

Factorii care influenteaza deplasarea fragmentelor fracturate sunt:
forta traumatismului care produce deplasarea primara
contractia muschilor inserati pe mandibula, ridicatorii ascensioneaza fragmentul pe care se insera, suprahioidienii coboara avind si o
actiune centripeda.
locul si directia liniei de fractura pot duce la deplasari verticale, orizontale ducind la agrenare sau deplasare exagerata.
dintii implantati pe fragmentele fracturate sau arcada antagonista se pot opune deplasarilor exagerate prin raporturile de articulare
care es intalnesc

39. Tipuri de deplasare a fragamentelor osoase n fracturile de mandibul.

Tipuri:
Deplasari primare: sub actiunea unui agent vulnerant cu energie cinetica mare care produce fractura directa sau indirecta cu deplasari.
Deplasari secundare: sub influenta unui factor activ cum ar fi musculatura inserata pe mandibula, preum si de factori apasivi ca
localizarea si directia liniei de fractura, statusul dentar.
Dupa directia deplasarii: deplasari verticale, orizontale, anterioare, posterioare.

40. Simptomatologia subiectiv (acuzele), comun tuturor fracturilor de mandibul.

Semnele:
a. Durerea: este vie, puternica, se accentueaza la miscarile la mandibulei sau la presiuni exercitate pe os.
b. Hemoragii din cavitatea bucala sau din plaga prezenta in exterior la nivelul mandibulei
c. Tulburari functionale: jena in deglutitie, dereglari de fonatie,imposibilitatea efectuarii masticatiei.
d. Tulburari estetice , deformarea fetei, prezenta edemului,prezenta plagilor tesuturilor moi, hematomului, tumefactie.
e. Pierderea sensibilitatii anestezii sau hipoestezii pe teritoriul nervului alveolar inferior.
f. Mobilitatea dintilor saua pierderea lor in urma traumei.

41. Simptomatologia obiectiv, comun tuturor fracturilor de mandibul.

a. Semne de intreruere a continuitatii osoase:
deformari osoase a etajului inferior al fetei.
mobilitatea anormala a fragmentelor osoase
crepitatii osoase
diminuarea sau absenta transmiterii miscarilor in ATM
modificarea raportului de ocluzie
b. Tulburari functionale:
durerea la efectuarea examenului clinic
dereglari in fonatie, jena in deglutitie
c. Semne asociate leziunii:
edemul partilor moi, echimoze, hematoame, excoriatii sau plagi perimandibulare, hemoragii
tulburari de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior, hipoestezii ,anestezii.
luxatii sau fracturi dentare, hematoame, plagi ale mucoasei fixe si mobile la nivelul procesului alveolar si fundul de sac vestibular.

Palpator:
evidentierea punctelor dureroase
discontinuitatea osoasa
infundari sau proeminente osoase
decalaje intre fragmente
mobilitate anormala a fragmentelor, uneori crepitatii osoase.

42. Simptomatologia fracturilor mediane (mediosimfizate) la mandibul.

Situata intre doi incisivi centrali inferiori, destul de rar 2,9% intrucat simfiza mentoniera este unul din locurile de rezistenta a mandibulei.
Se produc prin inchiderea sau deschiderea exagerata a arcului mandibular.
Foarte rar, linia de fractura trece prin simfiza; de obicei trece prin cei 2 incisivi centrali, continuindu-se in jos parasimfizar-
Cele 2 fragemente fiind simetrice, iar fortele muscuare care se exercita fiind in echilibru, deplasarea secundara este absenta.
Se pot produce deplasari primare in plan vertical sau orizontal, daca traumatismul a fost puternic.

Clinic:
Prezente echimoze mentoniere in fundul de sac vestibular sau sublingual, o plaga fibromucoasa gingivala intre incisivi centrali.
La miscare de inchidere a arcadelor cele 2 fragemnte se departeaza datorita tractiunilor divergente a muschilor ridicatori, iar la
deschidere se apropie prin actiunea centripeda a suprahioidienilor realizind ocluzie armonica.
Clinic se produce deplasarea primara un fragmentelor, unul este ascensionat, de celalalt e coborit si lingualizat in inocluzie.
Radigrafic ne ofera date cu privire la directia liniei de fractura, rapoarte cu dintii vecini focarului.
Uneori se observa in fracturile oblice pe Rx deplasarea unui fragment triunghiular din bazilara mandibulei (fractura in lambda).
 43. Simptomatologia fracturilor paramediane mandibulare.
Sunt localizate intre incisivi centrali si canini, 15,5%.

Deplasare fragmentelor se poate produce primar sub actiunea traumatismului sau secundar sub actiunea fortei musculare, intrucat cele 2
fragmentele nu sunt simetrice.
Fragementul cel mai mare e tras inapoi si in jos (actiunea centripeta a musculaturii suprahioidiene) realizind inocluzie in plan vertical si
orizontal iar fragmentul mic e tras in sus de maseter si temporal si inauntru de cei 2 pterigoidieni. Cel mai frecvent fragmentul mic are
rapoarte normale de ocluzie.

Fracturile oblice in banduliera, ca si lipsa dintilor de pe fragmentele fracturate fracturate, pot accentua deplasarile secundare.
Clinic se observa o plaga a fibromucoasei la nivelul focarului de fractura, mobilitate anormala a fragmentelor osoase, echimoze genio-labiale
si in 1/3 anterioara a planseului bucal.
Radiografia ne da detalii la directia liniei de fractura, gradul de dislocare al fragmentelor, preucm si rapoartele cu dintii adiacenti.

44. Simptomatologia fracturilor laterale (ale corpului mandibulei).

Localizate intre canini si molarul de minte 31%.
Se produce fie sub actiunea directa a traumatismului, prin inchdierea sau deschiderea arcului mandibular, fie indirect.
In afara de deplasarile primare produse sub actiunea agentului traumatic, se produc si deplasari secundare importante sub actiunea muschilor
mobilizatori ai mandibulei, favorizate de orientarea liniei de fractura si de prezenta dintilor pe fragmentele osoase.
Fragmentul mare e tras in jos si inapoi catre partea fracturata de musculatura suprahioidiana, iar fragmentul cel mic in sus si inapoi de
maseter, temporal si pterigoidian intern si inauntru de pterigoidian extern.
Daca deplasarile sunt mari e interesat canalul mandibular urmata de hemoragii si hipoestezii pe ramurile terminale a alveolarului inferior.

Clinic bolnavii prezinta

tumefactii de diverse grade in regiunea geniana si submandibulara,
in focarul de fractura, echimoze sau hematoame in planseul bucal, disfagie, mai rar tulburari respiratorii.
Ocluzia modificata.
Fragmentul mare in inocluzie, cel mic in ocluzie normala, lingualizat sau mult ascensionat daca este edentat sau daca arcada
antagonista este edentata terminal

Fragmentele osoase se pot deplasa in plan orizontale, incalecandu-se ceea ce antreneaza scurtari ale corpul mandibulei si devieri ale
mentonului.
Radiografia cel mai utilizate sunt cele in incidenta defilata, dar se pot utiliza si radiografiile panoramice.
Pentru fracturile cu deplasare transversala (vestibuloorala) se pot folosi radiografia axiale (cu film muscat).

45. Simptomatologia fracturilor unghiului mandibulei.

Este favorizata de curbura osului, eruptia tardiva sau incluzia molarului de minte. 17-25 %.
Se produce atat prin trauma directa sau indirecta aplicata pe barbie.
Liniile de fractura pot trece in plina insertie a muschilor maseter si pterigoidian intern sau inainte. Daca linia de fractura trece in plina insertie
musculara nu se produc dislocari ale celor 2 fragemente, in schimb, daca linia de fractura este situata inaintea insertiei muschilor,
fragmentele sufera deplasari importante:
fragmentul mare anterior e tras in jos si inapoi de suprahioidieni si lateral de partea fracturata de pterigoidian extern de partea
sanatoasa.
Fragmentul mic posterior este tras in sus si inainte de maseter, temporal si pterigoidian intern.

Clinic
In fracturi fara deplasari - tumefactia marcata a regiunii parotideo maseterine, cu trismus si disfagie moderata, dureri la apasare laterala pe
unghi sau presiune anterioara pe menton.
In fracturi cu deplasari - tumefactii voluminoase periangulo mandibular, trismus, echimoze sau hematoame in planseul bucal de partea
respectiva. Mobilitaea fragmentelor se percepe greu. Ocluzia poate fi modificata in sensul fragmentului mare este in inocluzie veticala si
laterodeviat catre partea fracturata.
Fragmentul distal mult ascensionat cand directia liniei de fractura este orientata nefavorabil sau dinpotriva agranat si deci cu deplasare
minime cind directia liniei de fractura e favorabila.

Pe radiografie, in incidenta defilata, se pot observa sediul si directia liniei de fractura, rapoartele focarului de fractura cu canalul mandibular
si molarul de minte, prenzenta unor eventuale inocluzii ale molarului 3 in grosimea osului, gradul de dislocare al fragmentelor osoase.

46. Simptomatologia fracturilor ramului ascendent a mandibulei.

Sunt intalnite in proportii de 2-5 %.
Modalitatile de producere sunt atat prin traumatism direct sau indirect iar linia de fractura pot fi orientate oblica, verticala, orizontala.
Cele verticale sunt longitudinale situate in masa musculara (maseter si pterigoidian intern) merg de la marginea bazilara pina la incizura
sigmoida si sunt fara deplasari.
Cele orizontale sunt transversale, de obicei in 1/3 mijlocie a ramului.
Cele oblice linia fractura merge de la incizura sigmoida pin la marginea posterioara a ramului.
Atat fracturile orizontale si oblice se pot insoti de scurtari ale ramului prin tractiune in sus de maseter si pterigoidian intern, a fragmentului
inferior si a deplasarii fragmentului mic anterior si median prin contractia temporalului si pterigoidina extern.
Consecinta scurtarii unilaterale a ramului ascendent mandibular este devierea linei mediane catre partea bolnava si contactul prematur pe
ultimii molari.
Clinic
Are loc tumefactia regiunii parotido-maseterina, dureri la presiuni laterale pe ram, trismus.
Contactul prematur pe ultimii molari este insotit de inocluzia frontala remite la o presiune moderata exercitata pe menton sau la contractie
mai puternica a muschilor efectuata de bolnav, realizand ocluzia in doi timpi (dintii in contact distal de partea fracturata apoi pe restul
arcadei).
Daca fractura a interesat canalul mandibular sub spina Spix pot aparea tulburari de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior.

Radiografia de ram in incidenta defilata evidentiaza sediul, direcctia fracturii si gradul de deplasare a fragmentelor.

47. Simptomatoloigia fracturilor apofizei condiliene.

Produse cel mai frecvent prin traumatism direct. Au o frecventa de 9,1 %-36% .
Sunt descrise 3 forme clinice:
1. Fractura intracapsulara
Poate avea aspectul unei zdrobiri a capului condilian cu fragmente multiple nedetasate, cu invelisul suprafetelor articulare distrus, in care
capsula integra sau cu decapitare (fractura transcondiliana), in care fragmentul superior (care este versantul anterior al capului condilian) este
telescopat.
Zdrobirile capului condilian des asociate cu fractura cavitatii glenoide, peforarea conductului auditiv extern si leziuni ale menisculului.

Clinic
Prezenta limitarea miscarilor mandibulei, dureri la palpare condilului in conductul auditiv extern ale carui miscari condilului se percep
infundat, otoragie atunci cand se fractureaza osul timpanal sau condilul perforeaza conductul auditiv extern.
Fara tulburari a ocluziei.
Radiografia in incidenta defilata, in incidenta. Parma sau incidenta transorbitala Beal pun in evidenta forma fracturii si rapoartele capului
condilian cu cavitatea glenoida.

2. Fractura extracapsulara
Poate interesa gitul condilului. Zona cea mai scazuta rezistenta a mandibulei sau baza apofizei condelinie.
Fracturi gatului condilian numite si fracturi subcondiliene inalte, sunt cele mai frecvente.
Linia de fractura sectioneaza transversal gatul condilian,
portiunea superioara deci capul condilului fiind deplasat sau luxat din cavitatea glenoida prin actiunea traumatismului si a
muschiului pterigoidian extern.
Portiunea inferioara - este ascensionata prin actiunea muschiului pterigoidian intern si temporal, realizand o scurtare a ramului
ascendent mandibular.
Clinic
Mentonul e deviat catre partea fracturata, dureri la presiunea laterala preauriculara, iar la palpare in conductul auditiv extern miscarile
condilului sunt absente, este prezenta ocluzia in doi timpi.

3. Fractura subcondiliana joasa

Este mai rara si poate fi cu dislocari a fragmentelor, daca traumatismul este ft puternic.
Linia de fractura este oblica in jos si inapoi de la incizura sigmoida la marginea posterioara a ramului mandibular.
Clinic
Daca sau produs deslocari de fragemnte, simptome sunt asemanatoare cu fractura gitului condlian.
Daca fragmentele nu sunt deplasate, ocluzia nu prezinta modificari.

48. Simptomatoloigia fracturilor apofizei coronoide.

Sunt destul de rare si se produc in urma traumatismelor laterale prin infundarea arcadei temporozigomatice si prin mecanismul de smulgere
de catre muschiul temporal.
Coronoida fracturata complet sau incomplet.
In fracturile complete, directia liniei de fractura este oblica din incizura sigmoida in jos si anterior catre baza apofizei . Cind muschiul
temporal tractioneaza portiunea fracturata din apofiza coronoida in sus si inainte, sub arcada zigomatica se produce o limitare dureroara a
deschiderii guri.
Fracturile fara deplasari sunt evidentiate numai prin examenul radiografic facut in incidenta defilata sau axiala Hirtz.

49. Tratamentul medicamentos al fracturilor de mandibul.

Tratamenul medicamentos
*Antibioprofilaxia pentru a combate infectia si evita complicatiile: lincomicina, morfociclina, vibramicin, cefalexin.
*Antialgice pentru a reduce durerea: tramadol, ketamina, carbamazepina.
*Antiinflamatoare nesteroidiene pentru a reduce edemul: indometacina, ibuprofen, naproxen.
*Administrare ser antitetanic in caz cind a fost contact cu pamint sau alte materiale contaminate.
*Vitaminoterapia: vit. B1, B6, vit. C
*Imunostimulatoare: timozin.

50. Fazele de formare a calusului i factorii ce-i influeneaz.

Fracturile de mandibula, reduse corect si imobilizate, se consolideaza in 4-6 saptamani, refacanduu-se integritatea osului.
Consolidarea este mai scurta la copii (3-4 saptamani) si mai lunga la batrani (6-8 saptamani).
S-a constatat ca in cazul imobilizarii instituite imediate dupa traumatism, consolidarea se produce mai repede cu 8-10 zile decat in cazul
fracturilor imobilizate tardive.
Dupa Kelsch si Kienner, formarea calusului se produce in 4 faze:
1. calus fibrino proteic ( faza hemoragico-exudativa) dureaza 6-8 zile se formeaza hematom, aparitia unei reactii inflamatorii imediate
ce duce la proliferarea vaselor de neoformatie si diferentierea celulelor mezenchimale.
2. calus fibros sau condroid (faza fibro-condroida) intre a 6-8 zi si 16-18 zi. Maturarea condroblastelor si transformarea lor in
condrocite.
3. calus osos primitiv (faza osificarii provizorii) dupa a 16-18 zi.
4. calus osos definitiv (faza osificarii dfinitive) dua 4 saptamini.

Factorii:
virsta bolnavului: mai in virsta , mai lent.
anumite stari fiziologice: gravide, femei in perioada de lactatie, mai greu.
tipul constitutional: la picnici (hiperstenic), la cei cu deficite staturale prin tulburari hipofizare, mai lent.
factorii alimentari: in cazul lipsei proteinelor din alimente.
factorii mecanici: reducerea si imobilizare incorecta, imobilizarea tardiva, uneori cea prelungita duc la consolidari intirziate.

n funcie de tipul de fractur i modalitatea terapeutic, se descriu dou forme de vindecare osoas :
vindecarea primar
vindecarea secundar.

Vindecarea primar implic formarea direct a calusului osos, n timp ce vindecarea secundar implic o etap intermediar, de calus fibros,
care ulterior se transform ntr-unul osos.

Vindecarea primar se obine numai dac sunt ntrunite simultan mai multe condiii: o reducere anatomic precis, absena mobilitii
fragmentelor i vascularizaie bun n focarul de fractur.
Aceste deziderate se pot obine numai n contextul osteosintezei rigide, cu plcue i uruburi, modalitate terapeutic ce va scurta timpul de
vindecare a fracturii, att prin lipsa etapei de calus fibros din procesul de vindecare, ct i prin posibilitatea asigurrii precoce a
funcionalitii mandibulei, datorat unui timp mai scurt de imobilizare intermaxilar.
Este de fapt un proces de vindecare fr formare de calus extern, n condiiile unui contact strns ntre fragmentele osoase, cu stabilitate
perfect. La rndul ei, vindecarea primar poate fi de dou tipuri:
consolidare primar n condiiile unui spaiu minim ntre fragmente (mai mic de 100 ~m)
consolidare primar n condiiile unui contact osos perfect, fr spaiu minim ntre fragmente.

Consolidarea primar n condiiile unui spaiu minim ntre fragmente se obine atunci cnd se practic osteosinteza rigid cu plcue i
uruburi monocorticale. Vindecarea primar n aceste situaii ncepe prin proliferarea capilarelor de la nivelul periostului i din canalele
haversiene, care aduc la nivelul focarului de fractur i precursori osteoblastici mezenchimali. Osul se formeaz progresiv, direct pe
suprafeele de fractur, fr faz de calus fibros sau resorbie modelant. Formarea osului lamelar apare la 6 sptmni, orientat ns paralel
cu linia de fractur. n cteva luni, remodelarea va reorienta osullamelar n lungul osului, moment care coincide cu obinerea rezistenei
complete dup vindecarea fracturii.
Vindecarea de acest tip duce la formarea unui os mult mai rezistent dect n cazul vindecrii secundare, n ciuda calusului care manoneaz
focarul de fractur. Consolidarea cu contact osos perfect este posibil numai n cazul osteosintezei cu plcue de com presie, care permit o
afrontare strns, precis a fragmentelor fracturate, prin presiune axial. n aceste situaii, consolidarea se realizeaz exclusiv prin remodelare
haversian, osteoclastele producnd ci de propagare prin focar, la nivelul crora apar progresiv noi uniti haversiene.

Vindecarea secundar este mecanismul cel mai frecvent implicat n consolidarea fracturilor de mandibul, atunci cnd imobilizarea
fragmentelor este de tip nonrigid (tratament ortopedic sau osteosintez cu srm), dar i n cazul vindecrii spontane (consolidare vicioas n
lipsa tratamentului).
Acest tip de vindecare urmeaz patru etape consecutive:
faza iniial,
faza de calus cartilaginos,
faza de calus osos
remodelarea osoas

Faza iniial.
Odat cu apariia fracturii, lezarea vaselor i ischemia consecutiv duc la hipoxie n focarul de fractur i necroza consecutiv la nivelul
bonturilor osoase fracturate.
n faza iniial, se formeaz un hematom, cu apariia imediat a unei reacii inflamatorii, care induce proliferarea vaselor de neoformaie i
diferenierea celulelor mezenchimale.

Faza de calus cartilaginos.

Se iniiaz formarea unui calus fibrocartilaginos, att la exterior, ct i n interiorul focarului de fractur, urmat de maturarea
condroblastelor i transformarea lor n condrocite. Calusul manoneaz focarul de fractur, crescnd rezistena osului la ndoire i torsiune.

Faza de calus osos.

Progresiv se produce calcificarea acestui calus fibros, printr-un proces similar osificrii encondrale. n calusul fibros ptrund vasele de
neoformaie, care creeaz un mediu de conducie pentru osteoblaste, putnd fi observate i primele osteoclaste. Osteoblastele depun osteoid
pe spiculii de carti/aj calcificat, iar osteoidul se calcific i se transform n os de neoformaie.

Remodelarea osoas are o etap iniial n care osul imatur se reorganizeaz n form de os lamelar, i o etap de mai lung durat, n care,
prin contribuia osteoclastelor, apar modificri structurale i de arhitectur a osului, sub aciunea stimulilor funcionali.
Durata ntregului proces de vindecare secundar n condiiile unui tratament adecvat este de 4-6 sptmni la aduli, de 3-4 sptmni la
copii i adulii tineri i de 6-8 sptmni la persoanele n vrst. Metodele terapeutice care pot asigura vindecarea primar scurteaz timpul
de consolidare cu 1-2 sptmni.

Factori care influenteaza consolidarea osoasa

Principalii factori care influeneaz consolidarea fracturilor de mandibul sunt:
timpul scurs de la producerea traumatism ului pn la aplicarea tratamentului, i respectiv
tipul i corectitudinea tratamentului aplicat.

Un tratament de specialitate aplicat precoce asigur premisele unei evoluii normale a procesului de vindecare, totodat reducnd riscul
apariiei complicaiilor secundare sau tardive.
O aplicare ntrziat a tratamentului specific (din motive legate de principiul prioritii lezionale, dar i din cauza prezentrii tardive la
medic) prelungete perioada de vindecare i se asociaz cu un risc crescut de apariie a complicaiilor.
De asemenea, tratamentul trebuie s fie corect i complet, att din punct de vedere al indicaiei, ct i ca acuratee a manoperelor terapeutice,
ortopedice sau chirurgicale.
Un tratament neadecvat, care nu asigur reducerea i imobiliza rea corespunztoare a fracturii de mandibul, va prelungi procesul de
vindecare osoas sau/i va favoriza apariia complicaiilor.

O serie de ali factori care influeneaz consolidarea osoas sunt legai n principal de pacient:
vrst,
statusul nutriional,
anumite afeciuni generale (boli endocrine, degenerative etc.).

Un alt factor de ordin loco-regional este gravitatea leziunilor traumatice. O fractur cominutiv de mandibul, asociat cu plgi
perimandibulare i fracturi ale altor oase ale viscerocraniului, constituie premise pentru o vindecare ntrziat i risc de complicaii.

51. Tratamentul de urgen n fracturile de mandibul.

Examenul clinic trebuie s identifice eventualele complicaii imediate, care necesit prioritate de tratament i care implic temporizarea
ngrijirilor fracturilor mandibulare.
Pacienii cu fracturi mandibulare ce sunt nsoite i de leziuni asociate grave care pun n pericol viaa bolnavului vor fi trimii de urgen
ntr-un serviciu de specialitate, de preferin de politraum, iar tratamentul specific oro-maxilo-facial fie se va putea realiza n acel serviciu
de ctre medicii specialiti chirurgie oro-maxilo-faciaI, fie pacientul va reveni n serviciul de chirurgie oro-maxilofacial, dup stabilizarea
strii generale, pentru tratamentul specific al fracturii de mandibul.

Algoritm terapeutic de urgen

1. Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator)
Criteriile clinice de diagnostic de urgen a stopului cardio-respirator sunt orientative i se bazeaz pe observarea micrilor respiratorii,
a coloraiei tegumentelor i prezena sau absena pulsului carotidian. La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare
cardio-respiratorie "ABC".
"A" ("Airways") - eliberarea cilor aeriene superioare
Aceasta se face prin identificarea i ndeprtarea, cu indexul sau prin aspiraie, a factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui:
corpi strini;
fragmente osoase, dentare, fragmente de proteze etc;
snge, mucus, vomismente etc.
lambouri post-traumatice obstructive la nivelul cilor aeriene superioare

Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare se va realiza printr-una sau mai multe dintre urmtoarele metode, n funcie de
situaia clinic:
a. aezarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran), pentru ca secreiile orale s nu se acumuleze n
orofaringe;
b. aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;
c. intubaie rin%ro-traheaI (se va realiza de ctre medicul ATI);
d. puncie traheal / cricotirotomie / traheostomie:
Indicaiile punciei traheale / cricotirotom iei / traheotomiei: situaii n care nu s-a reuit permeabilizarea cilor aeriene superioare, cu
iminena decesului n cteva minute, i anume:
- glosoptoz prin fractur dubl interforaminal / cominutiv de arc mentonier, cu pierderea inseriilor anterioare ale limbii;
- retropoziia maxilarului fracturat, asociat cu edem marcat al faringelui i glotei;
- hemoragie nazo-faringian ce nu poate fi controlat i inund cile aeriene superioare;
- dispnee de cauz periferic sau central.

Traheopuncia (puncia traheal)

- este denumit impropriu "puncie traheaI", const n fapt n puncia membranei cricotiroidiene, n condiii de urgen, avnd n
vedere faptul c traheotomia necesit un timp de intervenie ceva mai lung (Fig. 9.33);
- poate fi meninut maximum 45 de minute i permite repermeabilizarea ulterioar a cilor aeriene superioare prin alte mijloace.
Tehnica traheopunciei:
- puncia membranei cricotiroidiene cu ajutorul unui trocar, imediat sub proeminena laringian (cartilajul tiroid); conectarea ta surs
de oxigen sub presiune (15 L/min).
Cricotirotomia
- const n permeabilizarea cilor aeriene prin introducerea unei canule endotraheale la nivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34);
Tehnica cricotirotomiei:
- incizie orizontal de 2 cm, imediat deasupra cartilajului cricoid i disecia planurilor fasciale;
- incizie orizontal a membranei cricotiroidiene cu lrgirea boant a spaiului creat i introducerea canulei endotraheale, aceasta fiind
fixat la tegumente.

Traheotomia
- const n permeabilizarea cilor aeriene prin introducerea unei canule endotraheale
Tehnica traheotomiei:
- incizie vertical sau orizontal de 4-5 cm la 2 cm inferior de cartilajul cricoid; disecie boant pn la nivelul fasciei pretraheale;
- secionarea istm ului tiroidian;
- evidenierea i secionarea traheei (vertical sau "n volet") - cu respectarea urmtoarelor principii:
- nu se secioneaz primul inel traheal;
- nu se secioneaz traheea sub al4-lea inel traheal;
- incizia traheal nu va fi niciodat orizontal;
- introducerea canulei de endotraheale i fixarea acesteia la tegumente.

"B" (Breathing) - respiraie asistat

Se face la pacienii care nu i - au reluat respiraia spontan, dei au cile aeriene permeabile.

Se va institui una dintre metodele de meninere artificial a respiraiei, n funcie de situaia clinic i de metoda de permeabilizare a cilor
aeriene superioare folosit la punctul "A":
respiraie gur la gur / gur la nas (tehnicile ventilatorii convenionale n cadrul resuscitrii cardio-respiratorii necesit 10-12
insuflaii pe minut, adic o insuflaie dup fiecare cinci compresii toracice, cnd resuscitarea e realizat de dou persoane; dou
insuflaii succesive dup 15 compresii toracice, cnd o singur persoan asigur att ventilaia, ct i compresia toracelui);
ventilaie cu balon Ruben (pe masc Ambou, pip Guedel, sond nazo-faringian sau sond/canul endotraheal) - numai de ctre
medicul ATI;
ventilaie asistat - la pacienii la care s-a practicat intubaie rin%ro-traheaI, cricotirotomie sau traheostomie - numai de ctre medicul
ATI.

"C" (Circulation) - asigurarea funciei circulatorii

Evaluarea funciei circulatorii const n aprecierea rapid (5-10 sec.) a prezenei pulsului central (carotidian, femural). n absena acestuia, se
instituie de urgen msurile de resuscitare cardiac, ca prim intenie practicndu-se masajul cardiac extern. Controlul hemoragiilor grave
este de asemenea important pentru meninerea funciei circulatorii. n permanen vor fi monitorizate ritmul cardiac i tensiunea arterial, ca
indicatori ai eficienei manoperelor de resuscitare.
Dup restabilirea i meninerea funciilor vitale, se realizeaz evaluarea secundar a leziunllor post-traumatice.
La pacientul care prezint leziuni asociate cu risc vital, se aplic n continuare protocolul descris la punctul II.
n cazul pacienilor cu fractur de mandibul i leziuni asociate fr risc vital, leziuni care sunt ns prioritare fracturii de mandibul, se va
aplica tratamentul de urgen provizoriu al fracturii mandibulare si se va realiza transferul intr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea
tratamentului definitiv oromaxllo-facial.

II. Pacient cu fractur de mandibul i leziuni asociate cu risc vital

n contextul pacienilor cu traumatisme oromaxilo-faciale, cele mai frecvente leziuni asociate cu risc vital sunt: leziunile neurologice,
insuficiena respiratorie obstructiv superioar, hemoragia si socul hipovolemic consecutiv.
1. leziuni neurologice
leziuni ale coloanei cervicale;
fracturi de baz de craniu;
hemoragia intracranian i edemul cerebral post-traumatice

Leziuni ale coloanei cervicale - Semne clinice orientative:

extremiti flasce, areflexive;
respiraie diafragmatic;
abilitatea de a flecta antebraele, imposibilitatea extensiei acestora;
reacie la un stimul dureros localizat deasupra, dar nu si sub nivelul claviculei;
hipotensiune nejustificat de o hemoragie ("oc spinal").

Fracturi de baz de craniu - Semne clinice orientative:

echimoze periorbitale bilaterale ("n ochelari", "n binoclu") (Fig. 9.37);
echimoze retroauriculare bilaterale;
chemosis bilateral;
epistaxis, rinolicvoree (semnul "inelor de tramvai");
otoragie, otolicvoree;
uneori deficite motorii n teritoriul unor nervi cranieni.
 Hemoragia intracranian i edemul cerebral post-traumatic - Semne clinice orientative:
pierderea strii de contien, urmat de un interval lucid, apoi cu o deteriorare brusc i rapid a strii de contien, asociat cu
grea, vrsturi;
apariia brusc a unei cefalee severe;
tinitus pulsatil;
pupile inegale;
deviaia conjugat a ochilor n jos sau de partea afectat;
obnubilare, stupor sau com.

Scorul Glasgow
Scorul Glasgow este o metod standardizat de evaluare a afectrii neurologice la pacientul comatos, dar totodat i la pacientul
politraumatizat. Acesta se bazeaz pe evaluarea clinic a deschiderii ochilor, a rspunsului motor i a rspunsului verbal. Scorul se calculeaz
aa cum este artat n Tabelul 1 i poate fi cuprins ntre 3 i 15, un scor 3 fiind cu prognosticul cel mai rezervat, n timp ce 15 este asociat
unui prognostic foarte bun. Scorurile intermediare se coreleaz cu prognostice proporionale.

Atunci cnd semnele clinice sugereaz o fractur de baz de craniu, o hemoragie sau un edem intracranian, sau exist orice semn de
suspiciune n acest sens, se impune obligatoriu transferul pacientului ntr-un serviciu de neurochirurgie/neurologie.
n cazul unei suspiciuni de fractur de coloan cervical, nu se va mobiliza capul pacientului, aplicndu-se dac este posibil cu guler cervical
Schantz, dup care pacientul va fi transferat de urgen ntr-un serviciu de neurochirurgie/neurologi e.
De asemenea, n cazul oricrui pacient la care se constat o alterare a strii de contien asociat cu un scor Glasgow sczut, se impune de
urgen transferul ntr-un serviciu de neurochirurgie/neurologie.

2. Insuficienta respiratorie obstructiv superioar

Semne clinice orientative:
dispnee predominant inspiratorie;
tiraj suprasternal, supraclavicular;
coborrea proeminenei laringiene n inspir;
staz venoas (cianoza feei, turgescena jugularelor);
anxietate, senzaie de sufocare.

Cauzele insuficienei respiratorii obstructive superioare la pacienii cu traumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse, i n funcie de acestea,
atitudinea terapeutic va fi adaptat n consecin:
a. Aspirarea de corpi strini Identificarea i ndeprtarea acestora de la nivelul oro-faringelui se realizeaz manual sau prin aspiraie,
aa cum a fost artat la punctul 1.
b. Bloc maxilar fracturat i deplasat mult spre posterior, ngustnd astfel pasajul aerian - Imobilizarea provizorie a maxilarului redus
n poziie anterioar, prin "bandaj mentocefalic" sau dispozitiv "n zbal", va duce la eliberarea cilor respiratorii superioare.
c. Pierderea inseriei anterioare a limbii i cderea acesteia ctre posterior (glosoptoz) - Apare n cazul unei fracturi duble de corp
mandibular, prin deplasarea inferioar i posterioar a fragmentului central, sub aciunea gravitaiei (decubit dorsal) i a
musculaturii suprahioidiene (pntece anterior mm. digastrici, mm. geniogloi, mm. geniohioidieni). Pentru eliberarea de urgen a
pasajului aerian, este necesar meninerea limbii n protracie (cu fir gros, ac tip agraf, pens encoeur), acest lucru putnd fi realizat
i prin reducerea i imobilizarea de urgen a fracturii duble de mandibul.
d. Edem al prilor moi oro-faringiene - Se aplic una dintre metodele de permeabilizare a cilor aeriene superioare (pip Guedel,
sond nazo-faringian, intubaie rin-oro-traheaI, traheostomie etc.) discutate la punctul 1.
e. Hematom disecant al limbii i planeului bucal - Se aplic de urgen una dintre metodele de permeabilizare a cilor aeriene
superioare descrise la punctul 1. n general, aceste hematoame sunt autolimitante, existnd ns situaii n care se impune ligatura de
urgen a a. carotide externe sau a ramurilor sale, atunci cnd hemoragia este arterial.
f. Hemoragia cu risc vital - Hemoragia cu risc vital apare n 1-3% dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului. Aceasta poate pune
viaa pacientului n pericol, pe de o parte prin hipovolemie consecutiv cu instalarea ocului, iar pe de alt parte prin insuficienta
respiratorie obstructiva superiora datorat acumulrii sngelui la nivelul orofaringelui. Atitudinea terapeutic const n asigurarea
hemostazei prin ligatura de urgen a vaselor lezate. Sngele acumulat n orofaringe se va ndeprta prin aspiraie, iar la nevoie se
va aplica una dintre metodele de meninere a permeabilitii cilor aeriene superioare.
g. ocul hipovolemic - ocul este definit ca fiind perfuzia insuficient acut generalizat a organelor vitale, cu risc leta!. n cazul
pacienilor cu traumatisme cranio-faciale, cel mai frecvent apare ocul hipovolemic, n urma unor hemoragii grave. Atitudinea
terapeutic de urgen const n manevrele de hemostaz (ligaturi vasculare), simultan cu asigurarea unei linii venoase periferice
care s permit refacerea volemiei i celelalte msuri de combatere a ocului, acestea intrnd n atribuiile medicului ATI. Dup
rezolvarea complicaiilor cu risc vital, se reevalueaz pacientul din punct de vedere alleziunilor post-traumatice oro-maxilofaciale,
se aplic msurile terapeutice de urgen pentru fractura de mandibul, urmnd s se decid dac pacientul trebuie transferat ntr-un
alt serviciu de specialitate pentru meninerea funciilor vitale (politraum), cu temporizarea tratamentului definitiv al fracturii.

III. Pacient cu fractur de mandibul, fr leziuni asociate cu risc vital

Dup anamnez i examen clinic locoregional, se consemneaz obligatoriu n foaia de observaie: datele de identificare ale pacientului,
etiologia traumatism ului, momentul producerii (dat, or), sediul i forma clinic a fracturii mandibulare, leziunile dentare concomitente,
leziunile prilor moi, corpii strini n plag, alte fracturi asociate ale maxilarului sau ale altor oase ale viscerocraniului, precizndu-se
diagnosticul la prezentarea pacientului.
Ori de cte ori exist plgi deschise orale sau/i cervico-faciale cu potenial tetanigen, seroprofilaxia antitetanic (ATPA) trebuie
administrat n mod obligatoriu; nu este necesar administrarea ATPA dac pacientul a fost imunizat cu mai puin de 6 luni n urm.
Pentru sutura plgilor si reducerea fracturii, se practic anestezia loco-regional prin infiltraie cu substane anestezice locale uzuale, cnd nu
exist contraindicaii n acest sens. Dac exist contraindicaii ale anesteziei loco-regionale, se va recurge la sedare prin administrarea unor
antialgice opioide sau/i barbiturice adecvate, sub supravegherea medicului ATI.
Plgile limitate ale limbii, buzelor, mucoasei jugale sau plgile tegumentare superficiale se vor sutura naintea reducerii i imobilizrii
fracturii de mandibul. n cazul unor plgi ntinse ale prilor moi, cu denudare osoas i desfiinarea pereilor cavitii orale, se va practica
nti reducerea i imobiliza rea de urgen, sutura fcndu-se n continuare, n al doilea timp operator.
Se va practica obligatoriu extracia dentar i sutura alveolei postextracionale naintea reducerii i imobilizrii Fracturii de mandibul, n
urmtoarele situaii:
a) dini cu fractur radicular, irecuperabili;
b) dini cu mobilitate excesiv (gr II/III);
c) dini care mpiedic reducerea fracturii de mandibul.
Se realizeaz reducerea fracturii de mandibul prin repoziionarea manual a fragmentelor deplasate. Corectitudinea reducerii n poziie
anatomic a fragmentelor osoase fracturate este apreciat prin restabilirea ocluziei habituale i a continuitii osoase la nivelul bazilarei
mandibulare.

Contenia fragmentelor osoase, care au fost reduse n poziie corect se realizeaz printr-o imobilizare provizorie (de urgen) folosind
dispozitive simple, care pot fi confecionate i aplicate rapid:
bandaj mentocefalic (Fig. 9.38);
capelin cu frond mentonier exist dispozitive ortopedice preconfecionate, ajustabile (Fig. 9.39);
ligaturi interdentare monomaxilare din srm (ligatura hipocratic, "n 8").
ligaturi dentare intermaxilare din srm (lvy, Le Blanc, Ernst) - cea mai indicat i sigur metod de imobilizare de urgen, atunci
cnd exist uniti masticatorii care s permit aplicarea lor (Fig. 9.40);
ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi monocorticale - metod modern ll de imobilizare intermaxilar, care const n inserarea
unor uruburi monocorticale transmucoase deasupra apexurilor dentare i imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste uruburi;
astfel se evit contactul direct cu parodoniul i deci i efectele negative consecutive (Fig. 9.41).

Cel mai frecvent, fracturile de mandibul sunt deschise n cavitatea oral, fapt ce impune antibioprofilaxia pentru evitarea complicaii lor
septice, precum i medicaie antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic i antialgic pentru combaterea durerii.

Sunt situaii clinice, cum ar fi fracturile mandibulare incomplete (fisuri), fracturi mandibulare fr deplasare sau chiar fracturi cu deplasare,
dar la care reducerea fragmentelor a fost facil, care permit aplicarea n regim de urgen a unor ligaturi intermaxilare, sau a unui dispozitiv
ortopedic de imobilizare definitiv (imobilizare intermaxilar prin atele fixate cu ligaturi de srm circumdentare). n aceste situaii clinice,
tratamentul de urgen, care, de cele mai multe ori este un tratament provizoriu, coincide cu tratamentul definitiv.

Examenul radiologic indicat situaiei clinice va ajuta la stabilirea corect a diagnosticului i a modalitilor de tratament definitiv, precum i
la apecierea evoluiei vindecrii, sau a posibilelor complicaii ce pot aprea ulterior.

52. Metodele de reducere a fragmentelor, indicaii.

Reducerea in pozitie corecta se poate face:
Manual - sub anestezie tronculara periferica, atunci cind exista angrenari, telescopari, basculari.
Tractiune elastica intermaxilara - cind repozitionarea se poate face fara dificultati sau se urmareste o dezangrenare lenta a
fragmentelor fracturate.
Reducerea singerinda - mai rar si anume in cazurile kind fractura se afla pe un segment edentat in zona unghiului mandibular,
retromolar, in cazul interpunerilor de tesuturi moi intre capetele fracturate sau in instituirea tardiva a tratamentului, cind a inceput
deja sa se formeze calusul fibros.

53. Metode de imobilizare a fragmentelor n cadrul fracturilor de mandibul.

Metodele de imobilizare:
a. ortopedica: -dispozitive si aparate prefabricate
b. imobilizare de urgenta
c. imobilizare definitiva - prin mijloace ortopedice(dispozitive monomaxilare,intermaxilare si mandibulo-craniene)
d. chirurgicala - ostiosinteza.

Imobilizarea ortopedica utilizeaza dispozitive si aparate confectionate de medic sau in laborator, dupa o amprenta a arcadei dentare, sau
dispozitive preconfectionate care se pot adapta.

Imobilizare de urgenta: se poate aplica chiar la locul accidentului sau intr-un cabient stomatologic fara dotari speciale, realizand o
diminuare a durerii, micsorand hemoragia si riscul de asfixie, cand fractura favorizeaza caderea limbii.
Pentru o imobilizare de urgenta se folosesc:
fronda mentoniera,
ligaturi interdentare monomaxilare
atele monomaxilare
ligaturi interdentare intermaxilare

Fronta mentoniera un dispozitiv simplu, util in mai toate fracturile mandibulei, cu exceptia fracturilor la edentati neprotejati, ca si in
cazurile de fracturi cu deplasari in sens orizontal. Fronda se compune dintr-un dispozitiv din sarma sistem gratar pansa, metal sau acrilat,
care se aplica pe menton si un dispozitiv cranian din pansa sau ghips.
Cele 2 dispozitive se unesc prin benzi elastice de cauciuc, imobilizand mandibula pe maxilar prin intermediul arcadelor.

Ligaturile interdentare monomaxilare care realizeaza o coaptare a fragementelor fracturate. Se foloseste in acest scop sarma moale de
hotel inoxidabila de 0.3-0.4 mm.
Ca tipuri de ligaturi pot fi:
ligatura hipocratica sarma de imobilizare trece in 8 in jurul cletului a 2-4 dinti, de pe fiecare fragment, vecini focarului de
fractura, strangundu-se la unul din capete.
Este indicata in fracturile fara deplasare, in fracturile crestei alveolare si pentru imobilizarea dintilor luxati.
Ligatura in scara Ponroy consta dintr-o sarma ce trece pe fata vestibulara si orala a unui grup mai mare de dinti (8-10), cate 4-5
de fiecare parte a focarului de fractura care se rasuceste la un cap. se trec apoi interdentar anse din sarma U care trec in jurul
primei ligaturi si se rasucesc vestibular. Unde exista brese de edentatie, se aplica un cilindru de acrilat (ca un val de ocluzie) de
dimensiunea dintilor.
Ligatura in puncte solidarizata cele 2 fragmente prin ligaturi de sarma trecute separat in jurul coletului a 2-3 dnti, de o parte si de
alta a focarului de fracturi. Se evita sa se puna asemenea ligaturi pe dintii care se fasesc infocarul de fractura. Dupa ce s-au reduc
fragmentele in pozitie corecta, se solidareaza capetele rasucindu-l intre ele, trecand in punte peste focarul de fractura.

Atele monomaxilare sunt confectionate din sarma semirotunda sau rotunda de 1.2mm, care se aplica vestibular solidarizeaza cele 2
fragemnte dentare dupa ce au fost reduse in pozitie corecta prin ligaturi trecute interdentar in jutul coletului si rasucite poeste atela.
Ca sisteme de atele monomaxilare se mai pot utiliza:
Arcul Pont constituit din 2 inele cu un sistem de fixare pe fata orala. Vestibular, inelele au un tub incare se insurubeaza
extremitatile filetate ale unei atele, care va solidariza fragmentele fracturate
Procedeul K.Shuchardt indicat pentru fixarea unei atele monomaxilare pe o dentatie mai putin retentiva, evitand lezarea
parodontiului marginal. Se foloseste o atela semirotunda de 1.5 mm latime si lunga cat este necesar, pe care se sudeaza
perpendicular fragmente de atela de aceeasi grosime masurand 2 mm. Aceasta tela, fixata de dinti cu sarma de 0.3 mm este tenuita
cu acrilat autopolimerizabil, catre patrunde sub punctele de contact si in spatiile edentate, fara a ainfe parodontiul.
Procedeul Risdom foloseste o sarma de 1 mm diametru, rasucita in jurul coletului ultimului molar de fiecare parte a mandibulei,
suficient de lunga pentru a depasi linia mediana. Cele 2 capete rasucite se leaga in punte si formeaza o atela care se fixeaza pe
fiecare dinte cu o sarma de 0.3 mm trecuta interdentar.

Ligaturi interdentare intermaxilare se folosesc pentur fixarea fragmentelor osoase fracturate ale mandibulei de maxilar, prin intermediul
dintilor:
Ligatura LeBlanc se fixeaza prin rasucire cate o ligatura in jurul coletului a 2 dinti antagonisti, dupa care se unesc tot prin rasucire
imobilizand de maxila mandibula in ocluzie corecta. Nu se fixeaza niciodata ligaturi pe dintii imediata vecinatate a focarului de
fractura.
Ligatura Ivy se foloseste un fir de sarma de 0.4 mm care solidarizeaza cate 2 dinti antagonisti de pe maxila si mandibula
Ligatura Stout utilizeazao sarma moale de 0.5 mm, trecuta vestibular, ocolind coletul ultimului sau penultimului molar si apoi
trece prin spatile dintre dinti, pe deasupra si apoi pe sub sarma vestibulara, lasand buclele mai lungi pentur a putea fi ulterior
rasucite. dupa rasucire se practica aceasi tehnica si la arcada opusa, buclele ligaturii inferioare fixandu-se de cele ale ligaturii de
maxilar cu sarma (rigid) sau cu inele de cauciuc (elastic)
Ligatura Obwegeser este asemanatoare cu ligatura lui Sout, cu deosebirea ca tehnica este usurata prin pregatirea prealabila a
sarmei, indoita astfel incat sa conformeze fata orala a dintilor.

Imobilizarea definitiva trebuie sa asigure o bun contentie a fragmentelor sa menajeze integritatea parodontala, sa permita o igiena
corespunzatoare si alimentatia bolnavului.
Se realizeaza cu dispozitive ortopedice sau chirurgicale, monomaxilare sau bimaxilare.

Dispozitivele monomaxilare sunt indicate fara deplasarea sau cu deplasare mica, precum si in fracturile partiale.
Se folosesc:
Atele metalice
Sine linguale
Sine duble vestibulo-linguale (Kersting)
Gutiere
Proteze partiale subtotale

Atele metalice vestibulare din sarma semirotunda de 1.2-1.5 mm se fixeaza pe dinti prin ligaturi cu sarma de 0.3 mm.
Se foloseste si ca dispozitive provizorii de urgenta, dar pot ramane si pentru imobilizarea definitiva daca s-a obtinut o buna contentie a
fragemtnelor in ocluzie corecta.
Atelele pot fi modelate in laborator pe model, pentru a se adapta mai bine pe fata vestibulara a dintilor.
De asemenea, pot fi fixate de dinti si cu inele metalice cimentate sau coroane metalice, atele fiind sudate la elemente de agregare.

Sine linguale sunt dispozitive protetice acrilice realizate inlaborator dupa amprente, pe modele reduse. Reducerea se face sectionand
modelul la nivelul focarului sau focarelor de fractura, dupa care, in functie de arcada antagonista, fragmentele fracturate se aranjeaza in
ocluzie corecta, solidarizandu-le cu ghips.
Aplicarea sinelor se face dupa reducerea fragmentelor fracturate in pozitie corecta.

Sinele duble vestibulo-orale (Kersting) sunt dizpozitive care se aplica vestibular si oral, solidarizate printr-o balama, se confectioneaza de
asemenea pe modelul redus.
Indicatia majora a acestor sine o constituie fracturile cominutive cu deplasari in plan orizontal.

Protezele partiale sau totale pot constitui la purtatorii de proteze, mijloace de imobilizare eficiente. Ele se asociaza de obicei cu o tractiune
cranio-mandibulara cu fronda sau cu dispozitive intermaxilare (atele fixate pe dinti atunci acestia mai exista) si tractiune elastica.

Dispozitive bimaxilare sunt cel mai mult folosite, realizand imobilizarea rigida sau elastica a mandibulei fracturate, prin intermediul
dintior, la maxilarul superior.
Imobilizarea rigida se realizeaza cu ajutorul ligaturilor de sarma intre dintii de pe mandibula si antagonistii lor de pe maxilar. O imobilziare
de urgenta rigida, daca a reusit sa realizeze o buna reduce si contentie a fragemtnelor fracturate, poate ramane ca imobilizare definitiva.

Imobilizarea elastica se realizeaza cu ajutorul unor dispozitive (atele) prevazute cu butoni, fixate pe dinti si tractiune intermaxilara cu inele
din cauciuc. Atelele pot fi preconfectionate din sarma groasa de 1.2 1.5 mm (atele Hauptmayer), din tabla inoxidabila groasa de 0.4 mm
stantata sau confectionate in laborator din sarma cu butoni sudati, pe modele dupa amprenta. Fixarea atelelor pe dinti se poate face prin
ligaturi de sarma trecute interdentar, cu inele sau cape metalice turnate care se cimenteaza pe dinti.
Inelele sau capele metalice se adapteaza pe dinti apoi, peste ele se ia o amprenta si pe model se va suda atele vestibulare cat mai corect
adaptate.
La maxilar se aplica o singura atela pe toata lungimea arcadei dentare, iar la mandibula unde de obicei exista deplasari, se fixeaza cate o atela
pe fiecare fragment (atela va fi intrerupta in focarul de fractura), pentru a putea efectua o tractiune elastica dirijata in functie de directa
deplasarii fragmentelor.

Dispozitive cranio-mandibulare sunt dispozitive fixate pee craniu si care tractioneaza mandibula, fixand-o pe maxilar prin anumite
dispozitive exobucale.
In afara clasicei fronde mentoniere si capelina din panza, piele sau chiar ghipsata, exista dispozitice craniomentoniere preconfectionate
(Darcisac, casca Ginestet).

54. Cerinele principale n confecionarea atelelor.

Cerinte:
Trebuie sa asigure o imobilizare perfecta
atela se cere adaptata intre ecuatorul dintelui si marginea gingiei
sa nu irite tesuturile cavitatii bucale
sa fie modelata dupa arcada dentara in asa mod ca sa nu traumatizeze periodontiul marginal
materialul din care se confectioneaza sa fie moale,usor de modelat
sa fie supuse usor igienizarii
sa nu se oxideze.

55. Indicaiile tratamentului chirurgical al fracturilor de mandibul.

Se recurge la tratamentul chirurgical atunci cind dispozitivele protetice nu pot asigura o reducere si imobilizare eficienta.
Este indicat in:
fracturile cominutive,
fracturi cu deplasari importante,
fracturi retrodentare sau de unghi,
fracturi angrenate greu de redus,
fracturi cu interpozitii de parti moi,
fracturile la edentati.

56. Metode de osteosintez.

Metode:
Osteosinteza cu fir metalic - printr-o incizie submandibulara se descopera focarul de fractura ,se reduc fragmentele osoase in
pozitie corecta,apoi se foreaza la 1 cm de focarul de fractura in fiecare fragment osos orificiide fiecare parte.Ligatura de sirma
trecuta prin orificii trebuie sa fie perpendiculara pe linia de fractura.Dupa sutura plagii se instituie imobilizarea mandibulei pe
maxilar prin dispozitivul aplicat preoperator.
Osteosinteza cu placa : se aplica pe marginea bazilara sau vestibular si se fixeaza de os prin suruburi cu pas si virf taios. Placutele
de tip Vis se miniaturalizate se aplica pe fata vestibulara a osului fixind capetele fracturate cu 2 suruburi ce trec prin placa in os de
fiecare parte.
Osteosinteza cu brosa metalica - brosa trece intre canalul mandibular si corticala bazilara ,traversind focarul de fractura si unind
cele 2 fragmente osoase.

Osteosinteza consta in descoperirea chirurgicala a focarului de fractura, reducerea fragmentelor sub control vizual si fixarea capetelor osoase
cu ajutorul:
firelor metalice,
placutelor
broselor.
Calea de abordare este cutanata sau endobucala (mai rar).
Ca tehnica, printr-o incizie submandibulara, se descopera focarul de fractura, se reduc fragmentele osoase in pozitie corecta, apoi se foreaza
la 1 cm de focarul de fractura, in fiecare fragment osos, orificii (unul sau 2), de fiecare parte, avand grija sa nu sa se lezeze pachetul vasculo-
nervos mandibular.

Ligatura de sarma, trecuta prin orificii de o parte si de alta a focarului, va trebuie sa fie sensibil perpendicular pe linia de fractura. Ligaturile
de sarma pot fi:
singulare
duble
paralele
in cruce
in snur
in ansa
Dupa sutura plagii, se instituie imobilizarea mandibulei pe maxilar, prin dispozitivul aplicat preoperator.
Osteosinteza prin placa
Coaptarea fragementelor osoase se mai face in jgheb, sau drepte, care se aplica pe marginea bazilara sau vestibulara si care se fixeaza de os
prin suruburi cu pas si varf taiat (gutiere Aubry, Palfer-Sollier, Luhr). Placutele de tip Visse minaturalizate se aplica pe fata vestibulara a
osului, pe cale endo sau exobucala, fixand capetele fracturale prin cate 2 suruburi ce trec prin placa is os, de fiecare parte.

Osteosinteza chimica
Solidarizarea fragmentelor osoase se poate face si cu ajutorul unor substante chimice. Golovin si Novojilov au utilizat un amestec de rasina
cu faina de oase si pulbere de fibrina produsul osteoplast iar Mandarino si Salvatore au utilizat un produs pe baza de polimer-polistiren.

Osteosinteza cu brosa
Coaptarea fragemtnelor reduse se poate face si cu ajutorul broselor metalice din hotel inoxidabile trecute transfocal. Brosa poate trece intre
canalul mandibular si corticala bazilara, travesand focarul de fractura sau la distanta de focat si unind cele 2 fragmente osoase.

Fixatorul extern realizeaza copatarea si imobilizarea fracturior cu ajutorul unor dispozitive metalice (cuie sau suruburi), fixate in
fragmentele osoase, la distanta de focarele de fractura, ele fiind unite prin bare metalice externe (bare de conexiune). Suruburile sau cuiele se
trec transcutan, cel putin cate 2 de fiecare fragment osos, cat mai aproape de marginea bazilara, strabatand ambele corticale osoase.

Serclajul perimandibular (Black-Ivy) fragmentele mandibulare edentate sunt reduse in pozitie corecta printr-un dispozitiv intrabucal
(proteza pacientului sau o sina linguala din acrilat, realizata dupa o amprentare). Dixarea protezei sau a sinei linguale la mandibula se face cu
fire circumferentiale trecute la distanta de focarul in jurul corpului mandibular.
Capetele firelor se scor in cav bucala si se resucesc peste proteza sau sina linguala. Sau se foloseste tutore rigid aplicat exobucal, mandibula
fiind imobilizata intre sina linguala sau proteza si tutorele rigid.

Suspendarile la distanta mandibula poate fi fixata pe maxilar cu ajutorul unor fire de sarma la orificiul piriform, al carui unghi infero-
extern se descopera printr-o incizie paramediana in vestibulul superior.
Protejand mucoasa nazala, se formeaza un orificiu de 3-4 mm pe marginea osoasa. Prin orificiu se trece o sarma de 0.3-0.4 mm care se scoate
prin plaga in vestibul, dupa care se face sutura.
Firul se solidarizeaza la atelele mandibulare fixate pe dinti. In general sunt necesare 2 ligaturi, cate una pe fiecare fragment fracturat
(suspendarea se poate realiza si la spina nazala anterioara).

Suspendarea la rebordul orbitar inferior se realizeaza descoperindu-l pe cale cutanat, printr-o incizie palpebrala inferioara. Dupa
decolarea periostului de pe rebordul orbitei, se foreaza un orificiu prin care se trece un fir metalic de 0.3-0.4mm. Cu un ac Reverdin, firul
metalic se introduce in contact cu osul pe fata anterioara a maxilarului si se scoate in vestibulul superior, unde capetele firului se rasucesc,
realizand o bucla. Pe aceasta bucla se fixeaza firul se suspenda mandibula. Suspendarea se face bilateral, dupa care se sutureaza plaga
cutanta.

57. Metode de osteosintez a fracturilor de mandibul n caz de edenie total.

Cind fracturile nu sunt insotite de deplasari in cazul purtatorilor de proteze se va face imobilizarea mandibulei pe maxilar prin intermediul
protezelor asociat cu o tractiune cu o fronda mentoniera,kind bolnavii nu au proteze pentru imobilizare se confectioneaza proteze sau placi
acrilice cu val de ocluzie.

Cind deplasarile sunt mari sau exista obstacol in reducerea corecta a fragmentelor se indica osteosinteza cu fir sau placa metalica,dupa care
se pot aplica protezele si tractiune cu fronda mentoniera .In cazul unor deplasari importante ale capetelor fracturate se prefera imobilizarea
monomaxilara cu ajutorul protezei sau a unei gutiere acrilice fixate cu fire circummandibulare (serclajul perimandibular).

58. Complicaiile imediate n fracturile de mandibul.

Complicatii imediate:
ocul - mai ales la politraumatizati;
Asfixia - chind exista corpi straini sau secretii in cavitatea bucala,sau in urma fracturilor duble ale arcului mandibular chind limba
cade in faringe provochind o asfixie mecanica;
Comotia cerebrala - datorata vibratiilor impactului masei cerebrale;
Hemoragia - in cazul fracturilor cu dislocari mari,kind sunt lezate vasele din canalul mandibular;
Leziunile nervoase - in fracturi cu decalaje mari care intereseaza si canalul mandibular,se produc hipoestezii sau anestezii prin
elongare,compresie sau kiar sectionarea nervului alveolar inferior intre capetele fracturate.

59. Complicaii secundare n fracturile de mandibul.

Complicatii secundare:
Infectia - este favorizata de faptul ca fracturile din portiunea dentata sint deschise in cavitatea bucala,contaminindu-se din mediul
septic bucal inca din primele ore dupa accident.Deasemenea fracturile pot produce mortificari ale dintilor din vecinatatea focarelor
de fractura ce duce la aparitia infectiei secundare.Fracturile de mandibula se pot complica cu osteite sau osteomielite ,fiind
favorizate de mdiul septic bucal,de prezenta corpilor straini sau de fragmente osoase detasate,reducerea si imobilizarea tardiva a
fragmentelor osoase fracturate.
Hemoragii secundare, tirzii -7 zile.

60. Complicaiile tardive n fracturile de mandibul.

Complicaiile tardive fracturile de mandibul sunt:
leziuni dento-parodontale;
consolidare ntrziat;
pseudartroz;
constricia mandibulei;
 consolidare vicioas;
tulburri cosmetice;
tulburri de ocluzie;
tulburri funcionale;
anchiloza temporo-mandibular;
tulburri de cretere ale mandibulei.

Leziuni dento-parodontale
Dintii implicati in fracturile partiale sau totale isi pot modifica pozitia fie sub influenta traumatismului fie sub cea a tratamentului atunci cand
ei sunt suprasolicitati in sistemul de imobilizare. De asemenea nu sunt putine cazurile de necroze pulpare aparute la mult timp dupa
traumatism sau dupa tratamentul acestuia.

Consolidare ntrziat in fracturi de mandibula

Se considera consolidarea intarziata atunci cand dupa 6-8 saptamini de la tratament mai persista mobilitatea in focar. Sediul cel mai des
intalnit al consolidarii intarziate este corpul mandibulei.
Cauzele intarzierii in consolidare sunt locale si generale.
Factorii locali:
Infectia bonturilor osoase este unul dintre motivele cele mai frecvente si mai importante.
Imobilizarea inadecvata sau relaxata este intalnita de obicei la bolnavii tratati de catre medici lipsiti de experienta sau la bolnavii care
nu dispun de unitati dentare corespunzatoare. Aplicarea sarmelor peste cingulum si nu sub el este una din frecventele cauze ale
blocajelor relaxate; dintii conici neretentivi de asemenea. Indiciplina bolnavilor care isi cauta confort prin relaxarea blocajului sau
chiar suprimarea lui, nu este un fapt rar.
Intreruperea partilor moi intre bonturile osoase este posibila chiar daca aceasta nu acopera in totalitate suprafetele de sectiune ale
fracturii.
Factorii generali:
- Fiziologici, varsta inaintata, perioada de sarcina si alaptarea la femei.
- Alimentari, aportul alimentar deficitar in proteine, calciu, fosfor, vitamine. Fracturatii proveniti din randurile alcoolicilor constituie
ponderea acestei grupe. Osteoporoza, malnutritia si lipsa de cooperare sunt alte caracteristici care contribuie la intarzierea in
consolidarea fracturilor la bolnavii amintiti.
- Patologici - bolnavii cu suferinte digestive si metabolice. De asemenea, cei cu dereglari neuroendocrine, mai ales cortico-suprarenale.

Pseudoartroza
Este o articulatie falsa data de persistenta mobilitatii in focarul de fractura. Se considera pseudoartroza atunci cand consolidarea mandibulei
nu s-a realizat dupa 6-9 luni de la instituirea tratamentului, permitand o mobilitate mai mult sau mai putin accentuata in zona fracturata.

Cauzele sunt aceleasi cu ale consolidarii intarziete diferind doar ca intensitate si durata.
Pe fondul amintit se disting din punct de vedere cauzal fracturile cominutive cu multiple fragmentari, deperiostari si pierderi importante de
substanta osoasa cu interpozitia masiva de parti moi intre bonturi.
De asemenea fracturile in os patologic care prin natura lor evolueaza cu resorbtii sau pierderi importante de os.
Tipuri:
Pseudoatroza stranse: capetele osoase stau in contact unele cu altele fiind legate strans prin intermediul unui tes.conj dens.
Pseudoartroza laxe: capetele osoase sunt apropiate intre ele, dar sunt legate doar prin intermediul unor punti de tes.conj elastic ce
permite o mobilitate apreciabilaa fragmentelor.
Pseudoartroza balante in care capetele osoase sunt distantate intre ele, legate printrun tes conj, organizat in punti elastice care permit
miscarea ampla a fragmentelor.

Subiectiv: Se remarca un disconfort pronuntat dat de disfunctionalitatile aparatului stomatognat.

Obiectiv: pe langa mobilitatea patologica a fragmentelor, in aceste cazuri, pot fi remarcate modificari de relief sau simentrie faciala
conditionate de pozitiile incorecte ale fragmentelor osoase. Odata cu fragmentele se deplaseaza si arcadele dentare. Ca urmare apar
modificari ale relatiilor intermaxilare cu ocluzie deschisa frontal si marirea etajului inferior al fetei, ocluzie incrucisata cu asimentrie faciala,
stergerea proeminentei mentoniere cu modificari profilului facial. De remarcat absenta fenomenelor inflamatorii la nivelul pseudartrozei.

Tratamentul este chirurgical si asaptat dimensiunilor diastazisului. In primele 2 forme se pot obtine rezultate prin indepartarea tes.conj si
avivarea bonturilor osoase in prezenta unei imobilitati corespunzatoare.
In cel 3-a caz se impune ablatia tes.conj fibros, avivarea bonturilor si inlocuirea lipsei de substanta prin autografa cu os spongios din creasta
iliaca. Imobilizarea corespunzatoare este obligatorie.

Constricia mandibulei
Este o limitare a miscarilor de deschidere a gurii prin bride cicatriciala cutaneo-mucoase sau musculare perimandibulare retractile.
Bridele apar consecutiv plagilor partilor moi care insotesc fracturile mandibulei indeosebi ale ramurii ascedente, apofizei condiliene sau
apofizei coronoide.
Se vor cauta solutii pentru fizio si mecanoterapia in scop profilactic.

Consolidarea vicioasa a mandibulei

Reprezinta consolidarea in pozitie incorecta neanatomica a fragmentelor osoase.
Cauza este usor de dedus:
- Lipsa de reducere
- Reducerea incompleta sau incorecta a fragmentelor osoase si imobilizarea lor in aceasta pozitie.
- Apare dupa suprimarea precoce a dispozitivului de imobilizare, fapt care permite schimbarea pozitiei fragemntelor.
Consolidarea vicioasa nu se datoreaza in totdeauna actului chirurgical.
In fracturile cominutive sau cele insotite de pierderi de substanta osoasa complicatia este inevitabila. De asemenea atunci cand starea
generala a bolnavului politraumatizat nu permite interventei asupra scheletului facial decat dupa un interval de timp in care fragmentele
osoasesau consolidat deja. Oasele subtiri, deci cele ale etajului mijlociu al fettei se consolideaza mai rapid in pozitia vicioasa decat cele ale
mandibulei.

Consecintele consolidarii vicioase sunt asemanatoare ale maxilarului superior

- Tulburari de ocluzie
- Tulburri cosmetice
- Comunicri largi buco-nazale sau buco-sinusal
- Tulburri respiratorii prin obstrucie pariala sau totala unilaterala sau bilaterala a foselor nazale
- Diviatii majore de sept nazal
- Hipoestezie
- Anestezie sau neuralgie a nervilor infraorbitari
- Blocarea deschiderii gurii
- Anchiloza extraarticular coronoido-zigomatic.

Tulburri de ocluzie
Insotesc cu regularitate fracturile de mandibula, majoritatea lor sunt rezolvate in conditii acceptabile sau bune prin tratamentul instituit. In
caz daca apare aceasta problema se urmaresc urmatorii principii de conduita terapeutica:
- La adulti, unele contacte premature sau interferente ocluzale pot fi rezolvate prin slefuiri selective si la nevoie chiar coronoplastii.
Tulburarile segmentare mai accentuate, care cuprind portiuni mai intinse de hemiarcade se pot rezolva prin osteotomii segmentare.
Tulburarile ocluzale care cuprind intreaga arcada se pot rezolva prin osteotomii totale ale maxilarului.
- La edentati acele consolidari vicioase care modifica nesemnificativ campul protetic pot fi rezolvate prin proteze adjuncte
(mobilizabile). Cele care modifica semnificativ campul protetic se rezolva prin metode chirurgicale proprotetice.
- La copii exista multe sanse ca procesul de crestere sa rezolve spontan modificarile de ocluzie si chiar unele dintre modificarile de
simetrie. Daca nu, atunci se apeleaza la tratamentele ortodontice. Aceste tratamente pot fi avute in vedere in toata perioada de crestere
deci si la adolescenti sau chiar la adulti tineri pentru a nu recurge la solutii chirurgicale laborioase.

Tulburri funcionale
Mandibula este un organ cu o functionalitate complexa. Functionalitatea ei poate fi perturbata atat prin leziunile asociate fracturii cat si prin
consolidarile vicioase sau tulburarile de ocluzie.
Gradul disfunctiilor mandibulare depinde in mare parte nu numai de amploarea fenomenului distructiv dar si de sediul acestuia.
Tulburarile fonetice pot insoti ocluziile deschise frontal instalate post-traumatic. Dinamica modificata a mandibulei corelata cu modificarile
ocluzale pot crea disfunctii temporo-mandibulare importante. Durerea, limitarea miscarilor, cracmentele sau bruxismul sau uneori urmari ale
lezarii meniscului articular asociat cu ocluzia modificata post-traumatic.

Anchiloza temporo-mandibulara
Apare dupa fracturile intracapsulare ale apofizei condiliene indifirent daca acestea sunt inchise sau deschise. Ea constituie doar un risc mai
ales la cazurile cu fracturi cominutive, cu zdrobiri ale capului condilian si atunci cand se realizeaza un contact strans intre cavitatea glenoida
si bontul condilian fracturat si nu s-a instituit in timp util un tratament adecvant.

La adult acest accident este mai rar intalnit si apare in traumatismele violente care distrug capul condilian. Exista si achiloze extraarculare
proprii cazurilor de fractura mandibulara nu neaparat de apofica condiliana asociata cu luxatia condilului. Neredus, condilul se fixeaza prin
tesut fibros si apoi osos de partile vecine si nu mai poate fi repozitionat decat in conditii foarte dificile. In cursul unui politraumatism, apofiza
coronoida intra in contact strans cu osul zigomatic sau cu arcada zigomatica fracturate cominutiv solidarizandu-se intrun singur bloc osos.

La copii exista o mare predispozitie pentru anchiloza dupa fracturile intraarticulare ale condilui. O lovitura pe menton poate avea ca rezultat
o sfaramare a capului condilian si meniscul articular. Hemoragia din plexul vascular periarticular se acumuleaza in cavitatea articulara sub
forma unui hematom. Sub influenta periostului foarte activ osteogenetic la copil, acest hematom se poate transforma intrun bloc osos care
leaga codilul de osul temporal.
Riscul apare mai ales atunci cand mobilitatea in articulatie este redusa fie prin blocajul intermaxilar de durata fie prin lipsa de consecventa a
pacientului in efectuarea cu perseverenta a miscarilor mandibulare.
Alteori, traumatisme minime, care blocheaza doar meniscul si provoaca dureri articulare prin abtinerea copilului de a-si mobiliza mandibula,
duc la instalarea lenta a anchilozei temporo-mandibulare. Implicarea meniscului ca si a m.pterigoidian lateral cu pierderea mobilitatii
articulare sunt resposabili in mare masura de aceasta evolutie. Laskin apreciaza ca meniscul actioneaza ca o bariera impotriva sudarii dintre
condil si cavitatea glenoida.

Tulburri de cretere ale mandibulei

Se asociaza cu anchiloza temporo-mandibulara instalata la copii in perioada de crestere. Complicatia a fost interpretata ca fiind un rezultat al
distructiei centrului sau cartilajului de crestere condilian odata cu traumatismul ce a dus la instalarea anchilozei.
Muschii actioneaza stimulativ asupra mandibulei prin intermediul ligamentelor inserate periostal stimuland astfel centrii aflati indeosebi in
ramura ascedenta.

61. ngrijirea bolnavilor cu fracturi de mandibul.

In cazul dispozitivelor monomaxilare care permite o alimentati aproximativ normala, se va urmari mentinerea unei igiene bucale
riguroase.

In cazul blocajelor intermaxilare - bolnavilor este necesar de a le asigura o alimentatie corespunzatoare, moale, pasata, dar completa,
bogata in proteine, saruri minerale si vitamine pentru a asigura formarea cit mai rapida a calusului.
Igiena bucala se va mentine prin spalaturi foarte dese cu solutii slab antiseptice sau alcaline. Bolnavii vor fi sfatuiti sa se clateasca in gura
pentru a indeparta toate resturile alimentare.
Sunt foarte utile jeturile de apa de la un irigator, cu un efect mecanic favorabil pentru indepartarea resturilor alimentare, dar si pentru masarea
gingiei.
Periajul este permis in masura in care nu se deplaseaza capetele sirmelor de legatura. Oricum peria trebuie sa realizeze un masaj gingival.

62. Termeni de consolidare a fracturilor de mandibul n dependen de forme anatomo-clinice.

Fracturile de mandibula, reduse corect si imobilizate, se consolideaza in 4-6 saptamani, refacanduu-se integritatea osului.
Consolidarea este mai scurta la copii (3-4 saptamani) si mai lunga la batrani (6-8 saptamani).
S-a constatat ca in cazul imobilizarii instituite imediate dupa traumatism, consolidarea se produce mai repede cu 8-10 zile decat in cazul
fracturilor imobilizate tardive.
De asemenea in cazul fracturilor la care se practica o imoblizare monomaxilara, consolidarea se produce mai rapid cu 1-2 saptamani, stimulul
functional contribuind la o fomare mai rapida a calusului.

63. Luxaia temporo-mandibular: date generale, clasificare.

Luxatiile temporo-mandibulare reprezinta pierderea raportului normale intre suprafetele articulare cu iesirea condilului din cavitatea
glenoida, se poate face in mai multe sensuri in functie de deplasarea condilului mandibular.

Luxatia este o afectiune adesea dureroasa, ce intereseaza atat articulatia, cat si musculatura aferenta acesteia, ce controleaza diversele miscari
ale mandibulei: vorbitul, masticatia, etc. S-a observat statistic faptul ca femeile afectate, sunt in numar dublu fata de barbati.Sunt trei forme
anatomoclinice de luxatii:anterioare,posterioare si laterale.Simptomul predominant este durerea. Aceasta este insotita uneori de limitari sau
blocari ale miscarilor in articulatie, pocnituri ale articulatiei, oboseala muschilor articulatiei, perceperea de catre pacient a unei modificari
majore in timpul muscaturii.
Secundar pot aparea dureri de cap, de urechi, vertije.

Clasificarea:
1. Dupa tip
Complete
Incomplete
2. Dupa mecanismul de producere
Prin actiune laterala asupra epifizei unui os
Prin tractiune
Prin torsiune
3. Dupa forma clinica
Anterioara
Posterioara
Laterala
Recidivanta
o Condilo-meniscale
o Menisco-mandibulare

64. Luxaii temporo-mandibulare anterioare, etiologie, simptomatologie i diagnostic.

Este cea mai frecventa la femei. Ele pot fi:
Unilaterale
Bilaterale (mais rar)

Patogenia
Luxatia anterioara se caracterizeaza prin imposibilitatea inchiderii gurii dupa o deschidere fortata a acesteia. In mod normal, in miscarea de
deschidere a gurii, condilul mandibular aluneca impreuna cu meniscul pe panta posterioara a tubercului temporar unde este oprit de
ligamentele si de capsula periarticulara.

In mod patologic:
In timpul deschiderii gurii, are loc excursia exagerata a condilului mandibular, micsoreaza panta, permitand astfel condilului mandibular sa
depaseasca condilul temporar si sa treaca pe versantul anterior nearticular al acestei.
Meniscul este tractionat inapoi in cav glenoida marind obstaculul care se opune revenirii condilului mandibular in cav glenoida.
Ligamentele si capsula periarticulara intra in tensiune, in acelasi timp intervine si contractia reflexa a muschilor ridicatori ai mandibulei care
trag in sus unchiul mandibular intr-un ax anormal si exagereaza fixarea apof condiliene inaintea radacinii transverse a zigomei.

Etiopatogenie.
a. Conformatia particulara a elementelor osoase care alcatuiesc articulatia:
cavitatea glenoida putin adanca,
condilul temporar cu panta stearsa,
condilul mandibular deformat
b. Laxitatea capsulei si a ligamentelor periarticulare
c. Scaderea tonicitatii muschilor temporali, maseteri si pterigoidieni
d. Laxitatea musculo- igamentara se intalneste relativ frecvent la femei mai ales in ultimele luni de sarcina
e. prima luxatie poate recidiva datorita alungirii fibrelor capsulei si ligamentelor periarticulare
f. Cauzele obisnuite in luxatiile anterioare sunt deschiderile exagerate a gurii (cascatul, rasul, vomismentele, lovituri sau mai rar caderi
pe mandibula, gura fiind deschisa)
g. Diferite manopere medicale (apasarea puternica pe mandibula in timpul extractiei dentare, deschiderea exagerata a gurii in scopul
efectuarii unei laringoscopii, intubatii traheale)
h. Exceptional pot fi traumatismele directe aplicate dinapoi inainte sau lateral pe ramul ascendent mandibular
Simptome.
Luxatia bilaterala este mai frecventa.
a. Acuze:
In momentul producerii luxatiei, bolnavul acuza o durere vie insotita de perceperea unui zgomot intraarticular urmat de
imposibilitatea inchiderii gurii
b. Inspectie
Deglutitia, fonatia si masticatia dificila
gura larg deschisa si incontinenta de saliva
Datorita coborarii exagerate a mandibulei, distanta dintre incisivii superiori si inferiori este de 3-4 cm, molarii putand fi insa in
contact
Mentonul este coborat si impins inainte, ramanand median
Obrajii sunt turtiti, alungiti
Muschii maseteri si temporali sunt in tensiune
Inaintea conductului auditiv extern este prezenta o depresiune in locul in care, in mod normal se gaseste condilul
Capul condilului se observa mai anterior, situat sub arcada temporo-zigomatica
Marginea posterioara a ramului ascendent mandibular este orientata oblic inapoi, stergand santul retromandibular
Unghiul mandibulei este aproape in contact cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian
c. La palpare
in conductul auditiv extern nu se percep miscarile condilului

Luxatia unilaterala este intalnita mai rar, iar tulburarile sunt mai putin accentuate fata de luxatiile bilaterale.
a. Acuze:
In momentul producerii luxatiei, bolnavul acuza o durere vie insotita de perceperea unui zgomot intraarticular urmat de
imposibilitatea inchiderii gurii
b. Inspectie
Deglutitia, fonatia si masticatia dificila
Deplasarea condilului mandibular facandu-se de o singura parte
Asimetrie faciala
Devierea mentonului de partea sanatoasa
Turtirea obrazului cu depresiune pretragiana si proeminenta subzigomatica de partea bolnava
Relaxarea partilor moi de partea sanatoasa
Linia interincisivala este deviata de partea sanatoasa,
gura este mai putin deschisa decat in luxatiile bilaterale, iar mandibula este aproape imobila.
c. La palpare
in conductul auditiv extern nu se percep miscarile condilului

Diagnostic:
Este destul de simplu in luxatiile bilaterale. In luxatiile unilaterale, diagnosticul diferential trebuie facut cu fracturile gatului condilului,
asociate cu luxatia capului condilian inainte si inauntru. In fracturile de condil, durerea este mai puternica, inchiderea gurii este posibila, iar
mentonul este deviat de partea bolnava. De asemenea se face diagnosticul diferential cu paraliziile faciale sau contractura spastica a
muschilor masticatori.
Examenul radiografic este indispensabil pentru diagnostic in luxatiile mai vechi, deoarece el precizeaza eventuala concomitenta a unei luxatii
cu fractura apofizei condiliene. In luxatiile recente, radiografia nu este indispensabila, diagnosticul fiind destul de simplu.

Diagnosticul diferential pt luxatia unilaterala

fraturile gatului condilului
fracturi de condil (dureri puternica, inchiderea gurii este posibila), mentonul este deviat pe partea bolnava)
paralizii faciale
contractura spastica a muschilor masticatori.

65. Metode de tratament a luxaiilor anterioare temporo-mandibulare.

Tratamentul:
Este de obicei ortopedic si numai in cazuri exceptionale, de luxatii nereductibile, se folosesc metodele chirurgicale.
Tratamentul ortopedic consta in reducerea luxatiei si imobilizarea temporara a mandibulei. Cu cat se intervine mai precoce, cu atat
manoperele de reducere sunt mai usoare.
In principiu reducerea luxatiei:
se face prin coborarea condilului mandibular si trecerea sa pe sub condilul temporal, dupa care este repus in cavitatea glenoida.
In luxatiile recente nu este nevoie de anestezie. Se practica insa o anestezie, atat pentru suprimarea durerii cat si pentru a obtine o
buna relaxare musculara, infiltrandu-se tesuturile periarticulare si muschii ridicatori ai mandibulei cu novocaina 1% sau xilina 0,5%.
In luxatiile mai vechi, in care se presupune ca manoperele de reducere vor fi mai laborioase, se poate folosi anestezia generala care
realizeaza o liniste operatorie si o relaxare musculara mai buna.
Imobilizarea cu fronta mentoniera 8-10 zile

Tehnica Nelaton:
a. Bolnavul este asezat pe scaun cu capul bine sprijinit
b. operatorul introduce ambele police infasurate in compresie protectoare, aplicate de o parte si de alta pe fetele ocluzale ale molarilor
inferiori, iar cu celelalte degete prinde bine marginea bazilara catre unghiul mandibulei. (La edentati, policele va fi fixat pe creasta
alveolara inaintea marginii anterioare a ramului ascendent mandibular). Astfel fixata, i se imprima mandibulei urmatoarea succesiune de
miscari:
 Timpul I: Se apasa cu putere pe suprafetele ocluzale ale molarilor, impingandu-se mandibula in jos pana cand condilul mandibular
ajunge sub proeminenta condilului temporal. Uneori este necesar ca miscarea de coborare sa se faca treptat si progresiv pentru a
invinge rezistenta pe care o opun elementele anatomice periarticulare.
Timpul II: Odata condilul mandibular coborat pana sub planul varfului condililor temporali, se impinge mandibula inapoi,
asociindu-se si o usoara rotatie cu ridicarea catre maxilar a mentonului. In momentul in care condilul mandibular depaseste condilul
temporal si patrunde in cavitatea glenoida, se aude un mic cracment caracteristic. De obicei, in acest moment se produce o inchidere
brusca a gurii si degetele operatorului pot fi prinse intre dinti daca nu sant scoase la timp.

Tehnica Popescu
Pozitia bolnavului culcat pe spate
Intre ultimii molari se intrepun rulouri de bumbac cu diametrul de 1.5-2 cm dupa care se exercita cu palma unei presiuni continuu de
jos in sus de fort progresiva pe barbie
Dupa reducerea luxatiei se face imobilizarea cu fronta mentoniera a mandibulei timp de 8-10zile, pt a limita miscarile de deschidere
a gurii.
Dupa ce imobilizarea temporara este imobilizata, miscarile mandibulei se reiau treptat si mandibula se imobilizeaza prin dispozitive
cu tractiune elastica intermaxilara ce permit punerea in repaus a ATM pe perioada de 2-3 saptamani.
Este indicat luxatiile vechi unde este necesar forte mai mari

Tratamentul luxatiile vechi

este necesara exercitarea unor forte progresive mai crescute pentru invingerea rezistentei opuse de partile moi periarticulare si se
preconizeaza un procedeu care urmareste readucerea in cavitatea glenoida a condilului mandibular printr-o manopera de basculare a
mandibulei in jurul unei axe realizata prin interpozitia intre ultimii molari a unui rulou de comprese sau a unui dop opritor si exercitarea cu
palma a unei presiuni continui de jos in sus, de forta progresiva pe barbie.
Dupa reducerea luxatiei prin una din metodele descrise este obligatorie imobilizarea provizorie cu fronda mentoniera a mandibulei
timp de 8-10 zile pentru a limita miscarile de deschidere a gurii.
Dupa inlaturarea imobilizarii, miscarile mandibulei se reiau treptat.
In luxatiile vechi, nereduse timp indelungat se produc modificari cicatriceale ale tesuturilor periarticulare si mai ales meniscului
(plicaturi, ingrosari, sclerozarI), care impiedica reducerea ortopedica, necesitand interventia chirurgicala, care consta in deschiderea
articulatiei si bascularea condilului cu un decolator puternic sau o razuse pana ce revine in cavitatea glenoida.
Uneori condilul nu reintra in cavitatea glenoida care este umpluta cu tesut conjunctiv: in aceste cazuri este necesara excizia tesuturilor
cicatriceale si extirparea meniscului.
Cu totul exceptional, daca nu se reuseste reducerea nici prin aceasta metoda, se recurge la rezectia condililor, urmata de imobilizarea
in pozitie corecta si ulterior, mecanoterapie.

Tratament chirurgical
Consta in deschiderea ATM si bascularea condilului cu un decolator puternic sau o rasusa pana ce revine in cav glenoida.
Uneori condilul nu reintra in cav glenoida care este umpluta cu tes.conj: in aceste cazuri este necesara excizia tes cicatriciale si extirparea
meniscului.
Daca nu se reuseste reducerea nici prin aceasta metoda se recurge la rezerctia condilului urmarita de imobilizarea in pozitie corecta si ulterior
mecanoterapie.

66. Luxaii temporo-mandibulare posterioare: etiologie, simptomatologie, diagnostic i tratament.

Se intalnesc foarte rar si sunt insotite de obicei de fractura cu infundarea peretelui anterior al conductului auditiv extern. Cu totul exceptional
se poate produce luxatia posterioara fara fractura si anume in anomaliile de forma ale elementelor anatomice locale (cavitatea glenoida
alungita inapoi, condili mici si turtiti etc).

Cauzele:
Conformatia elementelor osoase
o Cav glenoida alungita inapoi
o Condilii mici si turtiti
se produce prin lovituri puternice sau caderi pe barbie, gura fiind inchisa.
Este favorizata de existenta unor tulburari in articularea interdentara sau absenta molarilor.

Simptome: In luxatia posterioara cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern, bolnavii prezinta:
a. Acuze:
Otoragie
scaderea acuitatii auditive sau chiar surditate
durere
b. Inspectie
In caz de fracturare a fractura peretelui anterior al conductului auditiv bolnavul
o Gura intredeschisa cu distanta intre incisivii superiori si inferiori pe aproximativ 10-20 mm,
o incisivii inferiori retrudati pana la 15 mm
o Otoragie
o Obrajii turtiti, miscarile mandibulare blocate
o Tentativa de mobilizare este foarte dureroasa
 fara fractura peretelui anterior al conductului auditiv bolnavul prezinta:
o Gura inchisa,
o relieful mentonier sters,
o unghiul mandibulei in contact cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian
o Incisivii inferiori retrudati,
o marginea incizala in contact cu fibromucoasa boltii palatine
c. Palpare
In caz de fracturare a fractura peretelui anterior al conductului auditiv bolnavul
o conductul auditiv extern este ocupat de capul condilian, iar anterior de tragus se observa o depresiune datorita retrudarii
acestuia
fara fractura peretelui anterior al conductului auditiv
o condilul mandibular se palpeaza sub conductul auditiv extern, imediat inaintea apofizei mastoide

Diagnostic: Se precizeaza prin examenul radiografic.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu fracturile de cavitate glenoida a osului temporal.

Evolutie, complicatii: In luxatia redusa corect si urmata de un tratament bine condus, vindecarea se face fara a lasa urme. In luxatiile cu
infundarea peretilor conductului auditiv extern se pot produce complicatii septice, de asemenea incorect tratate aceste luxatii pot fi urmate de
anchiloza.

Tratament: Reducerea se face prinzand mandibula cu policii aplicati in santurile vestibulare, in imediata vecinatate a procesului alveolar si
se exercita o presiune in jos, urmata de o tractiune anterioara, in acest mod se mobilizeaza condilul, readucandu-l in cavitatea glenoida.

67. Luxaii recidivante cronice temporo-mandibulare, etiologie, simptomatologie, diagnostic i tratament.

Etiologie:
1. Unele conditii anatomo-functionale sau patologice care permit alunecarea condilului mandibular dincolo de limitele sale obisnuite,
uneori chiar inaintea condilului temporal si anume:
Cavitatea glenoida stearsa, putin adanca
Condil temporal sters cu panta posterioara aproape orizontala
Deformatia meniscului (menisc plicaturat, ingrosat la mijloc, subtiat la margini)
Capsula si ligamente periarticulare laxe, putin rezistente
2. Dezechilibrele ocluzoarticulare cu traumatizarea elementelor componente ale ATM
3. Tulburarile mioclonice postencefalice si atrofia maseterului dupa poliomielita

Formele clinice:
Meniscotemporale
Condilomeniscale

Patogenia
Forma Condilomeniscale
Se produc in etajul submeniscal
Condilul se deplaseaza inaintea meniscului, depasind marginea anterioara a meniscului, poate ajunge sub condilul temporar
subluxatie sau poate trece inaintea condilului temporal luxatie completa

Forma Meniscotemporale
Se produce in etajul suprameniscal
Condilul mandibular aluneca inaintea condilului temporar, realizandu-se o luxatie completa

Simptome:
a. Acuze
se produc destul de frecvent de obicei de mai multe ori pe zi, in cazuri mai rare cand afectiunea devine deja o infirmitate, luxatia se
poate produce la fiecare miscare de deschidere a gurii.
In momentul deschiderii gurii bolnavii percep un cracment caracteristic. Acest cracment este produs de saltul condilului
mandibular peste marginea menisculului in subluxatii sau peste radacina transversala a zigomei, in luxatiile complete. In unele
cazuri iesirea condilului din glena nu se face simultan in ambele articulatii si se produce astfel o luxatie caracterizata prin
dedublarea cracmentului si laterodevierea mandibulei in miscarea de deschidere.
Teama/frica de a deschide gura
b. Inspectie
laxitatea ligamentara cu excursia exagerata a codililor mandibulei si chiar posibilitatea producerii luxatiei de catre examinator.
In momentul producerii luxatiei, se percep cracmentele intraarticulare, se evidentiaza depresiunea pretragiana si proeminenta
mentonului.
Simptomele caracteristice pt luxatiile ant
c. Palparea
Simptomele conform tipului de luxatie

Radiografic se constata conditiile anatomice care favorizeaza producerea luxatiei, oferind si indicatii pretioase asupra tratamentului care
urmeaza a fi instituit.
Tratament: in practica se incepe cu
Terapia cea mai simpla, conservatoare, care consta in:
Imobilizarea mandibulei cu fronda mentoniera timp de 3-4 saptamani
Concomitent se incearca si o limitare a excursiilor condilului
In acest scop se fac injectii sclerozante periarticulare. Sicard recomanda (1923) injectii cu alcool de 900 in masa muschilor temporali
si maseteri, urmarind realizarea de noduli sclerosi intramusculari care sa limiteze deschiderea gurii

Exista insa pericolul ca in zona de necroza sa fie interesate si filete de nervul facial si sa apara consecutiv paralizii ireversibile. S-a
recomandat injectarea intraarticulara de solutii sclerozante (chinina + antipirina, moruat de sodiu, lipiodol), care sa produca retractia
conjunctiva a capsulei si ligamentelor.

S-a preconizat dispozitive ortopedice care sa impiedice excursia exagerata a mandibulei, totodata facandu-se si o reechilibrare
ocluzoarticulara.

Tratamentul chirurgical:
Metodele chirurgicale se pot adresa:
capsulei,
meniscului
condilului.
Astfel, daca luxatia se datoreste unei laxitati mari a capsulei si mobilitatii exagerate a meniscului, se face plicaturarea capsulei (capsulorafia)
cu fixarea meniscului (meniscopexia) (Moczar, Nieden).
Daca meniscul este deformat, sclerozat, cu ingrosari neregulate, se recomanda meniscectomia.

Dufourmentel practica meniscectomia si in scopul obtinerii unei profunzimi mai mari a cavitatii glenoide, impiedicand astfel recidiva
luxatiei, interventie care astazi este considerata ca nefiziologica. S-au recomandat interventii pentru crearea unei piedici care sa opreasca
trecerea condilului mandibular peste cel temporal (artroerezis).
Pentru aceasta s-au folosit:
grefoane osoase pediculate recoltate din zigoma (Elbini-Ginestet),
transplante osoase libere recoltate din tibie (Rehrman)
cartilaginoase recoltate din blocul cartilaginos costal, introduse in condilul temporal sub forma de pene.
Aubry, Palfer realizeaza un astfel de opritor din acrilat pe care il introduce in condilul temporal.

68. Luxaii laterale temporo-mandibulare, etiologie, simptomatologie, diagnostic i tratament.

Etiologie: in fracturi ale gatului condilului

Simptome: sunt exceptionale, deoarece luxatiile in afara sau inauntru sunt impiedicate de rezistenta data de elementele anatomice ale
articulatiei (radacina longitudinala a apofizei zigomatice, fascia interpterigoidiana, ligamentele interne). Va predomina simptomatologia de
fractura. Mentonul este deviat de partea leziunii, ocluzia este incrucisata.

Tratament: Tratamentul tine seama de gradul de deplasare a fragmentelor fracturate si luxate.

69. Fracturile etajului mijlociu al feei: date generale, clasificare, statistic.

Etajul mijlociu al fetei format din osul maxilar, oasele zigomatice, nazale, lacrimale, etmoidul, vomerul si apofizele pterigoide este constituit
intr-un bloc unitar, strins legat de craniul neural.
Rar fracturile de la acest nivel sunt localizate la un singur os.

Clasificare:
1. fracturi cu componenta dento-alveolara:
a) fractura de creasta alveolara, tuberozitate, bolta palatina;
b) fracturi orizontale inferioare subzigomatice (LeFort I);
c) fracturi orizontale mijlocii (disjunctii cranio-faciale joase -LeFort II)
2. fracturi combinate centrale si laterale:
a) fracturi suprazigomatice (disjunctii cranio-faciale inalte -LeFort III);
b) disjunctii intermaxilare; fracturi suprazigomatice asociate cu disjunctii intermaxilare cu fracturi ale tavanului orbitei si osului
frontal.
3. fracturi care nu intereseaza dintii si alveolele:
a) ale regiunii centrale (oase nazale, sept nazal, apofiza frontala maxilara sau etmoid);
b) complexul zigomatico-maxilar.

Statistica:
Lefort I - 22%;
Lefort II - 61%;
Lefort III - 17%.
Incidenta fracturilor de etaj mijlociu este mai mica decit la mandibula (intre 11-30%).
Bernadschii indica prezenta a 9% fracturi de maxilar superior. Majoritatea cu 86% sunt barbatii cu fracturi ale etajului mijlociu al
fetei.
 70. Fracturile maxilei, date generale, fracturi orizontale, verticale, oblice, piramidale, cominutive.
Fracturile maxilarului superior se intalnesc mult mai rar , in comparatie cu fracturile mandibulei, malarului sau oaselor nazale.
Incidenta fracturilor maxilare au crescut, mai ales cele asociate cu fracturi ale oaselor faciale sau ale scheletului in general.

Frecventa fracturilor etajului mijlociu al fetei, in ultimii 25 de ani, s-a majorat cu 20 % datorita urbanizarii vietii populatiei, aglomerarii de
transport, inzestrarii cu tehnica a procesului de munca si calitatii diagnosticul.

Fracturile orizontale, piramidale sunt Le fort 1,2,3

Fracturile verticale (Walther) consta in asocierea a 2 linii de fractura orizontale (Lefort 1,2,3) cu o fractura verticala, de obicei mediana,
impartind etajul mijlociu in 4 fragmente.
Fracturile cominutive: sunt de o mare varietate, liniile de fractura sunt atipice, sunt insotite de leziuni ale tesuturilor moi si chiar de pierderi
ale substantei osoase.
Aceste politraumatisme faciale apar de obicei dupa accidente de circulatie, explozii, impuscaturi, lovituri de copita de cal, muscatura de urs.

71. Etiologia fracturilor de maxil, mecanisme de producere.

Etiologia
Agresiunile
Caderile
Accidentele rutiere
Accidentele de munca si sportul
Muscaturile de animale,
Arma de foc,
factorii iatrogeni
catatraumatismul
fracturi patologice

Mecanismul de producere
prin mecanism direct traumatismul actineaza fie pe maxila, fie pe proeminenta nazala sau cea zigomatica. Directia agentului
vulnerant, intensitatea lui si locul de aplicare pot provoca fracturi partiale sau totale, cu sau fara dislocari. Cu cat suprafata corpului
vulnerant este mai neregulata, cu atat va provoca leziuni mai grave.
Prim mecanism indirect este mai rar intalnit, cand mandibula loveste maxilarul superior

Deplasarea fragmentelor fracturate se produce sub actiunea fortei agentului traumatic si sub actiunea muschilor, de exemplu ca la mandibula.
Factorii principali care influenteaza deplasarea fragmentelor fracturate sunt:
Forta
Directia
Suprafata
Prezenta dintilor
Partile moi ale craniului maresc rezistenta scheletului la agentul traumatizant.
Muschii sunt in majoritatea pielosi fara puterea de a deplasa fragmentele fracturate.
Muschii pterigoidieni si maseter sunt inserati de procesul pterigoidian, osul si arcada zigomatica.
Tipurile principale de deplasare a fragmentelor osoase in fracturile de maxilar superior sunt pe verticala si pe orizontala.

72. Forme anatomo-clinice a fracturilor maxilei.

Clasificarea
1. Fracturi partiale
Fracturi ale crestei alveolare
Fracturi ale tuberozitatii
Fractii ale boltii palatine
2. Fracturi totale
Le Fort I
Le Fort II
Le Fort III
Fracturi mediosagitale
Fracturi multiple si cominutive
3. Fracturile Wassmund
Fracturile Wassmund I linia de fractura Le Fort bilaterala urmeaza acelasi traseu ca si cel de tip Le Fort II, numai ca solutia de
continuitate osoasa nu intereseaza oasele nazale si porneste de la 1/3 superioara a aperturii piriforme, trecand apoi prin apofiza
ascendenta a maxilarului spre orbita.
Fracturile Wassmund III au acelasi traiect de fractura ca cel de tip Le Fort III, numai ca oasele nazale raman atasate la baza
craniului, de care sunt legate prin sutura frontonazala.

Clasificarea dupa Le Fort modificata:

1. Fractura maxilarului superior Le Fort I
Fractura maxilarului superior eschilosa
2. Le Fort II fractura piramidala
Fractura piramidala si a oaselor nazale
Fractura piramidala si complexul nazoetmoidal
 3. Le Fort III disjunctia craniofaciala
Disjunctia craniofaciala si a oaselor nazale
Le Fort III disjunctia craniofaciala si complexul nazoetmoidal
4. Le Fort IV Le Fort II sau Le Fort III cu fractura bazei craniului
Fractura maxilarului superior supraorbital
Fractura bazei craniului in fosa anterioara si fractura maxilarului superior supraorbital
Fractura bazei craniului in fosa anterioara si fractura orbitei

73. Simptomatologia fracturilor orizontale a maxielei (Le Fort I).

Linia de fractura incepe de la apertura piriforma, trece deasupra apofizelor alveolare prin peretele extern al foselor nazale si superior de baza
sinusului maxilar,fosa canina,tuberozitatea maxilara,apofiza pterigoidiana in portiunea inferioara ,vemer si cartelajul septal,desprinzind
complet potcoava maxilarului si bolta palatina de restul masivului facial.

Clinic:
echimoze labiogeniene in sacul vestibular, bolta palatina, paraalveolar si valul palatin.
Dureri in repaus si la presiune (la contactul dintilor antagonisti si la triturarea alimentelor) in sacul vestibular si retrotuberozitar.
Bolnavul nu poate rupe cu dintii alimentele.
Mobilitate anormala,
tulburari de ocluzie moderate,
dereglari de sensibilitate a dintilor si a mucoasei gingivale,
senzatii de corp straini in faringe,
respiratia nazala dereglata,
greturi.
Extraoral
o Asimetrie cauzata de edem al tesuturilor moi ale buzei superioare si nivelarea plicii labiojugale
o Tumefactia e cauzata de edemul posttraumatic si hemoragia in tesut.
o Contuzii, echimoze, plagi si mfizem subcutanat
o In cazul deplasarii fragemtnelor fracturate in jos se observa alungirea etajului mijlociu al fetei.
Endobucal
o Hemoragii pe plica de tranzitie a maxilei, care se raspandeste la mucoasa vestibulara, buze si obraz, mai rar plagi ale
mucoasei gingivale.
o Simptomul de treapta, denivelare ori prabusire se determina la palparea apofizei alveolare, mai bine se evidentiaza la
sutura zigomaticoalveolara.
o Simptomul suprasolicitarii este pozitiv

Testul mobilitatii in bloc cu degetele unei mainii fixam arcada alveolara si o miscam inainte si inapoi, cu aratatorul altei maini palpam
apofiza alveolara la nivelul plicei de tranzitie, unde putem sesiza linia fracturii si o mobilitate patologica.
Hipoestezia ori anestezia mucoasei si a dintilor determina un sunet surd. Ocluzia este dereglata. Cu degetul aratator apasam pe apofiza
pterigoidiana ori la tuberozitatea maxilarului unde apar dureri.

Diagnosticul radiografia panoramica indica directia si liniile de fractura, raportul cu fosele nazale, sinusul maxilar, tuberozitatea, apofizele
pterigoidiene, raportul cu apexurile dintilor, gradul de dislocare a fragmentelor.

Diagnosticul diferentiat se efectueaza in:

fractura apofizei alveolare,
fracturi Le Fort
fracturi mediosagitale

74. Simptomatologia fracturilor a maxilei (Le Fort II).

Linia de fractura trece prin oasele nazale,apofiza ascendenta a maxilarului,osul lacrimal,rebordul orbitar,peretele median al orbitei,peretele
inferior al orbitei,peretele anteriolateral al sinusului maxilar, pe sub arcada zigomatica ,spre tuberozitate,apofiza pterigoidiana,complexul
etmoidal cu sau fara lezarea bazei craniului.

Se mai descrie o linie de fractura in care oasele nazale nu sunt interesate Wassmund.

Simptomatologie:
Exobucal
o Dereglari senzitive ca parestezii, anestezii, hipoestezii pe teritoriul n.infraorbital si palatin anterior
o Dureri
o Tumefactii accentuate ale fetei,
o echimoze palpebrale inferioare si nazogeniene
o echimoze conjunctivobulbare
o fata este turtuta anterioposterior, cu pastrarea reliefului oaselor zigomatice.
o Nasul este aplatizat si se observa deformatia fetei.
o Culoarea pielii poate fi modificata in functie de timpul adesarii pacientului dupa ajutor si timpul decurs dupa trauma, avand
o semnificatie diagnostica se medicolegala.
o Emfizem subcutanat.
o Poate fi prezenta sensibilitati olfactive in cazul lezari oaselor etmoidale.
o Simptomul de treapta pe marginea infraorbitala, sutura zigomaticoorbitala.
o Crepitatii osoase
 o Hemoragii nazale bilaterale, orale, nazofaringiene
o Lezarea canalului lacrimonazal epifora ori eliminari sangvine din punctele lacrimale.
Endobucal
o Echimoze in sacul vestibular
o Rapoartele ocluzale dereglate ocluzie deschisa, incrucisata, inversa
o Mobilitate patologica asociata in bloc cu oasele nazale si 1/3 interna a rebordului orbitei
o Hematoame pe plica de tranzitie la nivelul dintilor anteriori.
o Palparea suturii zigomaticoalveolare cu simptom de treapta
o Senzatie dolora diminuata la nivelul mucoasei si dintilor frontali
o Simptomul surpasolicitarii e pozitiv

Diagnosticul
Se bazeaza pe acuze, istoricul dezvoltarii bolii, datele clinice si aprecierea dereglarilor functionale.
Examenul radiologia precizeaza directia liniilor de fractura, gradul de interesare a oaselor, raportul cu cavitatile nazale, orbitare, sinuzale.
Hemosinus
Cele mai utilizate incidente sunt:
Semiaxiala
Anteroposterioara
Tomografia computerizata tridimensionala

75. Simptomatologia fracturilor a maxilei (Le Fort III).

Linia de fractura intereseaza oasele nazale la nivelul suturii frontonazale, apofiza ascendenta a maxilarului, oasele lacrimale, suprafetele
orbitare ale etmoidului, peretii laterali, inferior si medial al orbitei, fanta sfenopalatina, apofiza pterigoidiana a osului sfenoid, arcada
temporo-zigomatica, lamina perpendiculara a etmoidului, vomerul, producand desprinderea completa a masivului facial de baza craniului.

Frecvent sunt comotii si contuzii cerebrale, hematoame intracraniene. In aceste cazuri este binevenita notiunea de fractura masivului facial.
Deplasarea masivului facial se datoreaza, in mare masura, fortei aplicate si directiei, mai putin forte musculare. In afara de acesta fracturi
orizontale.

Clinica
Deformarea fetei e cauzata de infundarea (alungirea ori largirea) etajului mijlociu al fetei inclusiv complexul nazoetmoidal si
zigomaticoorbital
Marginea mentoniera pare mai proeminenta
Mobilitatea anormala pronuntata
Dereglarea ocluziei: incrucisata, deschisa si contact molar (de deosebit de luxatia ATM, fracturi bilaterale ale mandibulei la nivelul
proceselor articulare, ram ascendent si unghi)
Crepitatii, proeminenta si deformatii osoase
Durerea se intensifica la excursia mandibulei, fonatie, masticatie
Tractul digestiv: diglutitie dificila si dolora, senzatii de corp strain in faringe, greturi, deschiderea limitata a cav bucale.
Licvoree ascunsa - Bolnavul inghite cu saliva si lichidul cefalorahidian
Tulburari oculare: diplopie, exoftalmie ca rezultat al hematomului retrobulbar, enoftalmie,
Echiimoze palpebrale superioare si inferioare
Edem palpebral
Echimoze conjunctivobulbare
Emfizem subcutanat
Limitarea miscari globului ocular si deplasarea lui in jos
Fanta palpebrala este marita
In timpul vorbirii bolnavii acopera cu palma un ochi ori apasa cu degetul sub globul ocular, pentru a-l ridica putin si a inlatura
diplopia; la contactul dentar, globul ocular se deplaseaza sincron
Dereglarea sensibilitatii
Tulburari din partea SNC pot fi
o Dereglari si piercerea cunostintei
o Amnezie retrograda
o Nistagm
o Greturi
o Voma
o Cefalee
o Zgomote in urechi
o Bradicardie,
o Dereglari de respiratie,
o Ingustarea pupilelor
o Dereglari psihice
o Licvoree din nas, conductul auditiv extern, plaga si nazofaringe este greu de diagnosticat. In cazul suspectiei licvorului
cerebral e indicat testul diagnostic pata dubla.
Diagnosticul licvoreei: la aplecarea capului anterior si jos, la incordare, se mareste eliminarile licvorului.

Simptomul baticulei de nas baticul de nas curat, imbibat cu livor, nu se usuca, dar ramane umed. Baticul imbibat cu eliminari nazale
cand se usuca, devine ca dupa scrobit (hartie).
Simptomul patei duple
Punctia spinocerebrala
Introducerea sol de 1% uranin (vopsea) ori fosfor radioactiv in scopul de a determina licvoreea camuflata.

Simptomul ochelarilor
Hemoragie in tes adipos al palpebralelor, apare idata dupa trauma, in cazul fracturilor de maxila, de orbita si ale oaselor zigomatice. In cazul
fracturilor izolate ale bazei craniului, simptomul ochelarelor apare peste 2445h dupa trauma si nu trece de muschii circulari oculari.

Simptomul Malevici
La fracturile maxilarului superior, in caz in care vom efectua percutia pe arcada superioara, se va auzi un sent surd. Epifora. Rinolalie. Testul
mobilitatii in bloc: cu degetele unei maini le aplicam pe piramida nazala, in cazul fracturilor Le Fort II, III astfel vom simti miscarile in reg
piramidei nazale si vom determina locul fracturii.
Simptomul supraincarcarii apof pterigoidiene apasam cu degetul 2 asupra apof pterigoidiene de jos in sus se confirma in cazul aparitiei
durerii. Se pot leza nervii orbitar, faciali, ocolomotori.
Lezarea osului temporal este indicata de micsorarea ori absenta auzului. Este indicat consultatia neurochirurgului, neuropatologului si
reanimatologului. La examinarea pelicueli radiologice se atesta linia de fractura la nivelurile nazal, orbital, arcada zigomatica, opacitatea a
sinusurilor mazilare. Liniile nu sunt tipice, prezenta corpilor straini, implicarea dintilor in fractura, leziuni dentoparodontale.

76. Disjunciile intermaxilare sau fracturile medio-sagitale a maxilei.

Fracturile mediosagitale intereseaza arcada dentoalveolara, planseul nazal, bolta palatina si corpul maxilarului superior pe linia mediana.
Patogenia:
Fractura se produce la inscrierea arcadei inferioare in cea superioara, in lovitura aplicata pe barbie de jos in sus.
Se produce o largire brusca a arcadei dentare superioare cu o despicare pe linia mediana.

Tabloul clinic
Plaga fibromucoasei gingivale intre incisivi centrali, care se prelungeste in bolta pe palatul dur, echimoze vestibulare si in valul palatin,
mobilitate anormala cu crepitatii osoase.

77. Principii de diagnostic n fracturile maxilei.

Studierea documentatiei, acuzele, istoricul dezvoltarii bolii, examenul clinic, dereglarile functionale ne permit de a stabili diagnosticul clinic
preventiv.
Explorarile paraclinice confirma ori infirma diagnosticul si anume:
Punctia regiunii se efectueaza in cazul unui hematom ori al unei suprainfectii
Electroodontodiagnosticul se efectueaza la dintii din linia fracturii ori la acei cu leziuni dentoparodontale
Roentgen maxilarul superior proiectia sinusurilor (fistulografia), tomografia computerizata, tomografia tridimensionala
Materia, lemnul, sticla, materialele organice nu sunt roentgenocontrastante, de aceea se efectueaza examenul clinic in dinamica
Examenul de laborator este obligatoriu pentru fiecare bolnav spitalizat cu traumatism. Indicele hematocritului arata hemoragia.
Antibioticograma
Termometria
Electrocardiograma se efectueaza obligatoriu bolnavilor care au trecut de 40 de ani, bolnavilor cu probleme cardiace, indiferent de
varsta

78. Tratamentul de urgen n fracturile maxilei.

Tratamentul de urgenta
Fixare provizorie bandaje mentocefalice, fronta mentoniera, prastia, ligaturi interdentare, atele monomaxilare, dispozitiv in zabala.

Dispozitivul in forma de zabala este indicat numai in fracturile de maxilar superior, in tratamentul provizoriu. O bara de lemn (plastic) de
15 cm se aplica pe fata ocluzala a dintilor superiori laterali. Capetele barei care se exteriorizeaza, la nivelul comisurii bucale, cu orificii ori cu
un sant pentru fixarea de dispozitivul cefalic.
Metoda tehnica: partea intermediara se aplica sub menton, 2 capete se trec anterior de tragus si se face un nod, celelalte 2 capete se trec
infraarticular si se face un nod, nodurile se leaga intre ele.

Prastia se confectioneaza in felul urmator: o banda de tifon ori o bucata de material de 10 cm lamite si 50 cm lungime. Acest material se taie
din partile laterale, in 2 parti egale spre centru, si numai la mijloc se lasa o bucata de 10 cm, marginile sunt cusute.
Metoda tehnica: partea intermediara se aplica sub menton, 2 capete se trec anterior de tragus si se face un nod, celelalte 2 capete se trec
infraarticular si se face un nod, nodurile se leaga intre ele.

Fronta standard (prefabricata ori improvizorie): compusa dintr-un dispozitiv cefalic, mentonier, elementele de legatura.

Bandajul mentocefalic cu ajutorul mijloacelor improvizate: mese de tifon ori de alt material.
Metoda tehnica: bolnavul este rugat sa inchida gura, usurel se reduce fractura si se trece cu tifonul in jurul craniului si submentonier.
Fasia de tefon se trece intr-o parte, preauricular, in cealalta parte posauricular in invers. Este contraindicata in: edentatiile totale, tulburari
respiratorii obstructive.

Legaturile interdentare si intermaxilare se efectueaza numai de un stomatolog care are specializare cuvenita (de tip Le Blanc, Ernst, Ivy).
 79. Tratamentul definitiv n fracturile maxilei.
Tratamentul ortopedic
Refacerea fragmentelor de fractura a maxilarului superior se efectueaza prin mai multe metode: manuala, ortopedica, instrumentala si
chirurgicala.

Reducerea manuala: se foloseste la maxilarul superior si mai des la mandibula.

Scopul reducerii esre de a repune fragmentele fracturate in pozitia anatomica. Calitatea reducerii se poate aprecia dupa:
ocluzia dentara
restabilirea continuitatii si a conturul osos
inaltimea dintre apofizele alveolare
rapoartele ocluzale ale protezelor si alte puncte de reper.
Ca explorari paraclinice de apreciere a reducerii corecte pot fi:
roentgen controlul in aceeasi incidenta ca si pana la tratament
tomografia computerizata mai ales tridimensionala
rezonanta magnetica nucleara

Reducerea ortopedica se infaptuieste prin tractiune elastica intermaxilara, intermaxilomandibulara sau intercraniomaxilare. Se realizeaza in
felul urmator:
se confectioneaza atele individuale cu diferite forme de carlige (prefabricate), care se aplica pe arcadele dentare.
Inele de tractiune elastica intermaxilare sunt orientate astfel incat sa reduca fractura.
Tractiunea elastica intermaxilara presupune inele elastice mari si puternice, trecute pe bolta palatina, care se fixeaza de punte pe dinti.
Tractiunea elastica craniomaxilara consta din mai multe componente:
Dispozitiv cranian
Inele de tractiune elastica de la atela fixata pe dinti pornesc niste prelungiri exobucale, de care se fixeaza inelele elastice.

Reducerea instrumentala reducerea osului zigomatic cu ajutorul carligului Limberg, dupa un principiu asemanator se reduc si fracturile
maxilare.
Se trece transcutanat, transmucos un instrument si se reduc orb fragmentele.

Reducerea chirurgicala sau reducerea deschisa se deschide focarul, bonturile osoase se reduc si se imbolizeaza cu fir metalic,
miniplaci, tije.

Metodele de imobilizare a fragmentelor la maxilar

Imobilizarea fracturii de maxilar superior are drept scop punerea in repaus a fragmentelor fracturate pentru a forma un calos osos
interfragmentar. Se cunosc mai multe metode: ortopedice, chirurgicale, mixte.

Fracturile orizontale Le Fort I, II, III se imobilizeaza prin metode ortopedice:

b. Atele Vasilev (preconfectionate), atele confectionate individual, placi palatinale
c. Dispozitivul cefalic-capelina din ghips panza, dispozitivele cefalice preconfectionate, casca Guinestet, casca Budin, aparatul cranio-
facial Darcisac.
d. Dispozitiv bucal placa palatina cu 2 bare metalice fixate de ea, gutiera metalica, atele metalice, atela monomaxilara.
e. Dispozitiv monomaxilare in mod obligatoriu, fracturile maxilare superior presupun imobilizarea mandibulei de masivul facial. In
fracturile fara deplasare e suficienta o imobilizare cu fronta mentoniera.
Indicatii:
Fracturi fara deplasare,
Fracturi ale mandibulei edentate,
Atestate la bolnavii care urmeaza sa fie transportati prin aer sau pe apa,
cu risc de voma
in edentatie mixta
cu dificultati ale respiratiei
la bolnavii psihici
la bolnavii in coma

Fracturile oblice ori verticale se imobilizeaza prin:

placi palatinale
atele metalice monomaxilare
atele cu tractiuni elastice in fracturile cu deplasare in plan orizontal

Metodele de confectionare a atelelor

Se cunosc mai multe feluri de atele:
Rowe
Vasilev
Tigerstedt
Neteda: ICTO
Materiale:
Cleste, crampon sau portac, nedintat pe partea utilizabila,
Sarma din aluminiu, otel inoxidabil pentru confectionarea atelei de 0.7-0.8 mm. Sarma de ligatura, cu diametrul de 0.2-0.3 cm,
pentru fixarea atelei de dinte. Sarma pentru confectionarea atelei trebuie sa fie moale la modelare,
foarfece pentru metal, spatula.
Anestezia se face cu spray, infiltrativa, tronculara periferica, cu potentiere. Operatiile se poate efectua in fotoliu stomatologic e mai comod
pentru bolnav si pentur medic sau in sala de operatii, dar in acest caz e nevoie de un medic-operator si de un asistent. E foarte dificil de
efectuat imobilizarea in asemenea conditii.

Operatia se numeste prelucrarea chirurgicala a fracturii (daca se efectueaza extractii dentare, suturarea plagii),
Imobilizarea fracturii daca se efectueaza imobilizarea fara suturarea plagii si extractie dentara.
Confectionarea carligului: se indoaie de-a lungul barei un segment de sarma de 2 cm la un capat, in asa fel incat sa fie strans unite intre ele.
Apoi, de la capatul indoit, un segment de 0.3 cm se indoaie la 90 fata de bara, capetele lungi se dezdoaie. S-a obtinut un carlig, fata de bara
la 30-40. Asa fel de carlige se confectioneaza pentru fiecare dinte; deci pe fiecare hemiarcada e necesar sa avem minumum 2-3 carlige, pe
arcada 4-6 carlige.

Carligele sunt indoite spre santul vestibular, in unghi de 30-40 ori 90 fata de atela si apoi 90, ca sa fie perpendicular cu apofiza alveolara.
Atela confectionata se modeleaza dupa arcada dentara pe model ori in cavitatea bucala a bolnavului. Capetele atelei se taie astfel, incat sa fie
situate intre spatiile interdentare, dar sa nu traumatizeze gingia, obrazului sau limba. Fixarea atelei incepe, mai intai, pe maxilarul superior.

Atela confectionata se fixeaza de dintii cu ajutorul sarmei de ligatura: hotel inoxidabil (aliaj Cr-Co, bronz). Preoperatoriu sarma de ligatura
se sectioneaza ca sa aiba o lungime de 10-12 cm; pentru dintii anteriori mai mica, pentru molari mai lunga. Un capat al sarmei fixeaza cu
portacul si se trece prin spatiul interdentar medial in jurul coletului dentar din vestibular in palatinal (ligval), evitandu-se inteparea papilei
interdentare. Din cavitatea orala, dupa indoirea firului 180, scos prin spatiul distal, din lingval spre vestibular, un capat al sarmei de ligatura
se indoaie in sus, altul in jos (sub atela).

Se aplica cate o ligatura pe fiecare hemiarcada si se fixeaza de ea atela.

Alti autori propun sa se aplice, mai intai, sarma de ligatura pe fiecare dinte si dupa aceea sa se aplice atela.
Firele sarmei vestibulare sunt unitre intre ele, rasucite in sensul acelor ceasornicului, rasucire de ordinul intai si 2. Se sectioneaza ca sa
ramana un segment de 0.4 cm, se indoaie spre suprafata ocluzala, spatiul interdentar, dar atent, ca sa nu fie traumatizata papila interdentara si
mucoasa. In asa mod atela va fi stransa intim de coletul dintelui.

Pentru dintii frontali si cu mobilitate patologica se evita imobilizarea fracturii. Asa se trece sarma la fiecare dinte. Preventiv se efectueaza
reducerea si imobilizarea ei cu o ligatura simpla intre dintii vecini din linia fracturii.
Daca e necesar, se mai face o reducere suplimentara manuala. Atunci cand confectionam atelele, carligele e necesar sa fie la acelasi nivel
superior fata de cel inferior.

Indicatii utilizarii tractiunii elastice:

pe fragmentele dentare e necesar sa fie 2-3 perechi de dinti antagonisti,
la pacientii la care nu e posibila reducerea manuala din cauza spasmului muscular
la pacientii care s-au adresat tardiv si intre fragmentele fracturate
cheagul sanguin se organizeaza in clos fibros
la bolnavii cu politraumatism multiplu facial

Aplicarea tractiunii elastice:

Materiale
inele de cauciuc prefabricate sau confectionate individual din garou folosit la masurarea tensiunii arteriale
se sectioneaza inele cu o grosime de 0.2 cm
In cazul deplasarii fara deplsare, carligul superior cu inelul elastic e unit cu cel inferior.
Daca exista o deplasare, directia inelelor poate fi schimbata. In unele cazuri clinice, de 2 carlige superioare se uneste unul inferior.
Tractiunea elastica interdentara este indicata in fracturile cu deplasare, imobilizarea provizorie, la inceputul tratamentului, dupa extractia
dentara (la a 14-a zi), in mecanoterapie.
Este contraindicata apicarea imobilizarii temporare:
dereglari de cunostinta in comotie cerebrala
contuzie cerebrala
coma
ebrietate etilica
bolnavii cu dereglari psihice

Ligaturile interdentare si intermaxilare

Ligatura Leblanc e o ligatura individuala de arma, care leaga impreuna o pereche de dinti antagonisti.
Folosim o sarma de hotel inoxidabil, de 0.4-0.5 mm. Ligatura interdentara mandibulara si mandibulomaxilara: se trece un fir de sarma in
jurul ecuatorului dintelui si se rasuceste.
Similar se procedeaza la dintele antagonist.
Ambele fire se unesc intre ele, se rasucesc, se sectioneaza, lasandu-se un capat de 3-4 mm, se indoaie ca sa nu tramatizeze mucoasa.
Unirea sarmelor poate fi oblica (antagonist cu antagonist) si incrucisata (11 cu 32, 21 cu 42).
Imobilizarea intermaxilara a fracturilor se poate efectua prin ligaturi directe de sarma pe dintii antagonisti (fara atele).

Ligatura Ivy e o ligatura care cuprinde 2 dinti vecini atat pentru mandibula, cat si intermaxilara. Un fragment de sarma indoit in 2 parti egale,
la capat se rasuceste de 3-4 ori si se lasa un ochi. Firele libere patrund in spatiul interdentar (15), din cel vestibular spre cel lingual, si un fir
iese prin spatiiul interdentar vecin 14-15 si celalalt 15:16, din spatiu lingual spre cel vestibular. Un fir trece pe partea vestibulara prin ochi si
cele 2 fire se unesc si se rasucesc. Ligaturile se aplica pe 2 dinti la maxila si identic se procedeaza si pe mandibula, unindu-se impreuna. Se
rasucesc, se scurteaza si se indoaie in spatiul interdentar pentru a nu traumatiza mucoasa. Sunt necesare minimum 4 grupuri de dinti
antagonisti.
Ligatura Ernst e o ligatura individuala de sarma, care leaga impreuna o pereche de dinti la colet de pe fiecare arcada. Unirea sarmelor poate
fi oblica (antagonist cu antagonist) si incrucisata.

Atela neteda
Indicatiile aplicarii atelei netede
in fracturile liniare localizate pe partea anterioara a arcadei dentara fara deplasare
in fracturile care se reduc manual usor,
in fracturile fara deplasarile care au minim
pe un fragment fracturate mare cate 4 perechi de dinti, iar pe fragemntul mic nu mai putin de 2 dinti stabili
in fracturile apofizei alveolare a maxilarelor
in luxatiile dentare
in fracturile dentare
Atela se modeleaza dupa arcada dentara se taie si se indoaie astfel, incat sa fie situate intre spatiile interdentare, dar sa nu traumeze gingia,
obrazului sau limba.
Fixarea atelei se efectueaza identic ca in cazul atelei cu carlige.

Variante principale de confectionare a atelelor

atela individuala dupa Tighersted, cu carlige la 45 fara de mucoasa
atela individuala dupa ICTO cu carlige la 90 fata de atela
atela fabricata Vasilev
sine duble, vestibulolinguale (lingval netede si vestibular cu carlige)
atela cu curbura
atele sau sine acrilice

80. Indicaii i metode chirurgicale n tratamentul fracturilor maxilei.

Indicatiile:
Edentatii
Fracturi eschiloase
Fracturi multiple
Fracturile care nu se supun tratamentului ortopedic
Fracturi vicios consolidate
Prezenta dintilor pe arcadele dentare fara grupuri de antagonisti
Mobilitatea vadita a dintilor (paradontoza, scorbut)
Trauma prin arma de foc
Fractura patologica ori fractura cu proces patologic in linia fracturii (osteomielita, sinuzita, chist)
Bolnavii cu dereglari psihice
Alcoolici, narcomani
Balnavii cu fracturi ale calotei craniene cand nu se poate aplica dispozitivele cefalice

Tratamentul prin osteosinteaza asigura o fixare mai buna, micsoreaza durata aflarii bolnavului in stationar.

Metode chirurgicale:
Metode parafocare
Metode intrafocare

Metodele parafocare
Suspendarea la distanta, in scopul de a fixa oasele faciale fracturate de celelalte oase intacte ale craniului.
Esenta metodei consta in fixarea arcadei dentare superioare (inferioare) de partile fixe ale craniului (enumerate mai jos) prin fire metalice
trecute prin partile moi faciale.
Se cunosc mai multe metode de suspendare:
De orificiu piriform sau de spina nazala anterioara in cazul fracturilor Le Fort I si de mandibula
Rebordul orbitar inferior si lateral
Arcada zigomatica
Oasele craniului frontal si temporal

Suspendarea de dizpozitive craniene Fiderspiell consta in tractiunarea maxilarului superior cu fire metalice si ancorarea pe un dispoztiv
cefalic (in edentatii).
Dezavantajele metodei: nu asigura o fixare buna a fragmentelor.

Metode intrafocare
In tratamentul chirurgical al maxilei se folosesc metode de osteosinteza:
Cu fir metalic
Cu placi metalice si suruburi
Cu brose transmaxilare si transnazale
Metodele combinate

Osteosinteza este o interventie chirurgicala care consta in reunirea si imobilizarea fragmentelor nei fracturi cu ajutorul unor dispozitive.
Datorita unui contact strans si de durata intre fragmentele mentinute aproape sub presiune, calusul osos se formeaza rapid.
Avantajele osteosintezei
fixarea rigida si de durata a fragmentelor,
reducerea timpului de vindecare
confort posoperatoriu (comparativ cu atelele)
mecanoterapie precoce
mentinerea transplantelor osoase

Metoda:
Sarma de hotel inoxidabil de 0.2-0.4 mm, trecuta in punte, perpendiculara pe traiectele de fractura, prin orificiile create pe fiecare bont osos,
dupa care le rasucim sub presiune, lateral de fisura fragmentelor.
Avantajele metodei cu fir metalic faptul ca asigura o fixare buna bidimensionala.
Dezavantajul metodei cu fir metalic nu poate sa impiedice o posibila rotatie in ax si rar e cauza unei deplasari secundare, chiar si
neinsemnate.

Osteosinteza cu fir metalic impune o larga deperiostare, ceea ce favorizeaza procesul de consolidare, mai ales a fragmentelor mici.

Osteosinteza cu placute metalice:

Placutele metalice si suruburile au dimensiuni diferite, sunt confectionate din diferite aliaje metalice si nemetalice.
Placutele metalice realizeaza o excelenta stabilitate tridimensionala pana la formarea calusului osos.
Placutele ofera un bun suport pt transplantele osoase in fracturile cu piederi de substanta.
Placutele metalice miniaturizate (miniplaci) se fixeaza pe bonturile fracturii cu cate 2-4 suruburi.

Mai des locurile elective de fixare a placutelor metalice sunt locurile in care osul compact este mai abudent si grosimea osoasa este mai
mare: rebordul superior, lateral si inferior, osul malar, apofiza piramidala a maxilarelor, osul frontal, marginii aperturii piriforme.
Microplacutele metalice permit o adaptare perfecta la conturul osos. Sunt utilizate mai des in fracturile eschiloase.
Placutele metalice tridimensionale sunt confectionate din titan.
Placutele si suruburile sunr rezorbabile.

81. Complicaiile imediate n fracturile de maxil.

Complicatiile imediate:
Socul traumatic
Hemoragia
Tulburarile respiratorii
Comotia cerebrala

82. Complicaiile secundare a fracturilor de maxil.

Complicatiile secundare:
Infectiile
Supuratiile sinuzale sau ale obrazului
Osteomielita maxilara posttraumatica

83. Complicaiile tardive n fracturile maxilei.

Complicatiile tardive:
Consolidarile vicioase
Tulburari de masticatie si fonatie
Comunicari buco-nazale sau buco-sinusale

84. Fracturile complexului zigomatico-orbital: date generale, etiologie i patogenie, statistica.

Statistica: Locul 3 mandibula, nasul si apoi osul malar 8,13%

Etiologia:
Lovituri
Caderi
Agresiuni
Accidente de munca
Accidente sportive, rutiere
Leziuni provocate de animale
De arma de foc
Catatraumatism
Accidente iatrogene
Fracturi patologic

Patogenia
Sub actiunea facoturului vulnerant asupra osului , complex zigomaticoorbitar se deplaseaza posterior si inferior, se poate roti, infundandu-se
in cav sinusului maxilar ori fosa infratemporala, desprinzandu-se de locurile in care se sudeaza cu oasele vecine
 85. Forme anatomoclinice de fracturi zigomatico-maxilare: (fracturi anterioare, fracturi posterioare).
Clasificarea fracturilor complexului zigomatic dup Dan Theodarescu
a. Fracturi totale
fracturi anterioare (os malar).
fracturi incomplete (fisuri).
disjuncie maxilomalar.
fractura cominutiv.
b. Fracturi pariale
fractura rebordului orbitar inferior.
fractura rebordului orbitar lateral.
fractur blow-out (planeul orbitei).
c. Fracturi posterioare (arcada zigomatic)
Fracturi anterioare i posterioare.
Fractura peretelui anteriolateral al sinusului maxilar.

In clinica de chirurgie maxilo-facial folosim urm toarea clasificare

a. Fisuri ale osului zigomatic fr deplasare (fracturi incomplete).
b. Fracturile osului zigornatic cu deplasare.
c. Fracturile osului zigomatic (plag deschis (cu ori fr deplasare).
d. Fracturile osului zigomatic (cominutive) eschiloase (cu ori fr deplasare).
e. Fracturile osului zigomatic cu corpi strini (cu ori far deplasare).
f. Fracturile osului zigomatic cu defect al esuturilor dure sau moi.
NB! Utilizm aceeai clasificare i pentru arcada zigomatic

Clasificarea fracturilor malare dup Seth R. Thaller (2004)

a. Fracturile osului zigomatic rar deplasare semnificativ.
b. Fracturile osului zigomatic cu deplasare intern.
c. Fracturile osului zigomatic cu deplasare i far rotirea fragmentului.
d. Fracturile osului zigomatic cu deplasare i cu rotirea fragmentului medial.
e. Fracturile osului zigomatic cu deplasare i cu rotirea fragmentului lateral.
f. Fractura complex a osului zigomatic (suplimentar sunt prezente liniile de fractur pe fragmentului principal).

86. Simptomatologia i diagnosticul fracturilor anterioare (orbitosinuzale).

Simptomatologia fracturilor complexului zigomatic
Pacientul acuz dureri, sngerare unilateral nazal, deschiderea limitat a gurii, dereglarea in regiunea infraorbitar .a.

Se observ nfundarea reliefului malar ori nivelarea (turtirea) reliefului osos i, n unele cazuri, edemul care creeaz asimetria feei ori
mascheaz deplasarea (fig. 5.1).
Pielea, n regiunea dat, poate fi contuzionat, cu excoriaii, hematom ori prezena unei plgi.
La palpare se constat puncte dureroase, discontinuitate osoas, neregularitate sau denivelare in treapt", n unghi sau "in an, a rebordului
inferior sau lateral (sutura frontozigomatic) al orbitei, suturii zigomaticoalveolare i ale arcadei zigomatice.

Rebordul inferior al orbitei i sutura zigomaticoalveolar se palpeaz mai bine.

Dac de la traurnatism au trecut cteve ore, edemul traurnatic mascheaz nfundarea.
Mobilitatea patologic i crepitaiiie osoase se depisteaz rar.
Emfizemul subcutanat apare datorit lezrii sinusului maxilar.
Globul ocular apare in exoftaimie, provocat de hematomul retrobulbar sau din contra, n enoftalmie dup resorbia cheagului din cavitatea
orbitei.
Se atest, echimoze palpebrale i ale conjunctivei bulbare.

Endobucal.
Sutura zigomaticoalveolar este intrerupt, denivelat osul malar este prbuit.
Palparea este dureroas cu simptom de treapt la nivelul suturii zigomaticoalveolare. Se atest contuzii ale esuturilor moi din regiunea
infraorbital, de obicei, fr lezarea integritii mucoasei. Pot avea loc hemoragii n mucoasa vestibular pe plica de tranziie, la nivelul
premolarului doi i al molarilor unu i doi.
Simptomul Malevici, n fracturarea sinusului maxilar, la percuia dinilor de pe partea afectat, se determin un sunet surd, zgomot de oal
spart", depistabil i n fracturile de maxilar superior.

Endonazal.
Epistaxis unilateral din partea afectat, se instaleaz imediat posttraumatic.
Dac bolnavul s-a adresat prea trziu, la examinarea fosei nazale din partea traumat se pot depista cheaguri de snge, mucoasa este
edemaiat.
Dereglri estetice.
Asimetria feei este provocat de edemul esuturilor moi i de deplasarea fragmentelor fracturate (prbuiri posterioare i inferioare).
Edemul posttraumatic, care se instaleaz (la 7-8 ore) dup traum, mascheaz conturul feei i creeaz dificulti n diagnosticul traumei.
Examinarea bolnavului cu ajutorul spatulelor" ne permite de a materializa prbuirea osului malar.
Epifora unilateral este provocat de comprimarea ori lezarea canalului lacrimonazal, partea osoas, ori a esuturilor moi. Diplopie rezultat
prin prbuirea planeului orbitar i cderea globului ocular sau prin lezarea muchilor mobilizatori ai globului. Compresunea ori secionarea
nervului optic provoac diminuarea sau pierderea temporar sau definitiv a vederii.
Hemoragia retrobulbar deplaseaz globul ocular anterior.
Pareza ori parelezia nervului ocolomotor provoac tulburri de mobilitate a globului ocular. Emfizemul subcutanat, care se palpeaza in reg
infraorbitale si palpebrala inferioara, este cauzat de lezarea sinusului maxilar, a celulelor etmoidale in traimatismul asociat. Sunt devieri ale
axel vizuale, chimozisul, echimoza palpebral: hematomul conjunctival.

Tulburarde nervoase pot include: anestezia sau hipoestezia teritoriului inervat de nervul infraorbitar (hemibuza superioar, aripa nazala dn
partea afectat, mucoasa vestibular, dinii de pe hemiarcada respectiv), provocate de compresiune, elongri, zdrobirea ori ruperea nervului
infraorbitar, prins intre fragmentele osoase.
Pragul de sensibilitate la incisivi, canini i premolari este diminuat.
Limitarea mandibulei este produs de blocarea apofizei coronoide i de compresiunea muchiului temporal, provocate de deplasarea primar,
posterioar i inferioar.

Suflarea forata a nasului poate provoca emfizem subcutanat, la inlaturarea fortata a crustelor sangvine poate aprea hemoragia.

Fractura complexului zigomatic deschis este in funcie de agentul traumatic. n cazul traumei cu un obiect ascuit marginile plgii sunt
drepte, unghiurile aseuite, cavitatea plgii regulat. Simptomul Vincent este pozitiv, ca in cazul comunicrii orosinusale. Instrumentul
bont ptrunde n cavitatea sinusului. La propunerea medicului s sufle nasul din plaga se elimina snge cu bule de aer.

Diagnosticul preventiv este stabilit dup examenul clinic, care depisteaz tumefacii, echimoze palpebrale sau conjunctivale, prbuirea
osului, dureri in regiunea feei, in special, pe aria facial, limitarea excursiei mandibulare, hipoestezii pe traiectui nervului infraorbitat.

87. Simptomatologia i diagnosticul fracturilor posterioare (arcada zigomatic).

Arcada zigomatica e formata din apof temporala a osului zigomatic si apof zigomatica a osului temporal.
Patogenia:
Liniile de fractura pot fi unice, duble si triple, portiunea fracturata infundandu-se n treapt sau in V, U.
In fracturile fr deplasare (fisuri) bolnavii acuz dureri la apsarea regiunii date, modificri ale pielii cauzate de traum.
In fracturile cu deplasare bolnavul acuz deformarea prii laterale a feei.
Limitarea deschiderii gurii e legat nu numai de deplasarea fragmentelor fracturate medial i de presiunea lor asupra procesului coronoid, ci
i de traumatizarea muchilor temporali i masticatori.
Imediat dup deplasare se observ o nfundare (prbuire) care, ulterior, este mascat de edem. Aceast deplasare se poate determina cu
ajutorul metodei brevet de invenie nr. 5713 din 30.09.08.
La palpare se percepe o ntrerupere a continuitii osoase in treapt" , in U" ori V" ori proeminene eschiloase ale arcadei.
Deschiderea gurii este dureroas i limitat. Blocajul maxilar e ntlnit mai rar. Micrile laterale ale mandibulei sunt dereglate i dificile.
Bolnavii pot acuza (rar) tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului zigomatic.

Diagnosticul
Examenul radiologic n inciden semiaxial: fractura complexului zigomatic, n cele mai dese cazuri, este eschiloas.
Examenul radiologic distinge liniile de fractur, numrul lor, direcia, gradul de dislocare, raportul cu oasele nvecinate i cu sinusul maxilar.
Deplasarea fragmentului fracturat mai des este posterioar i inferioara si, mai rar, anterioar i lateral.
Este prezent dereglarea integritii osoase a marginii infraorbitale, a arcadei zigomatice l a suturii zigomaticoalveolare.
Incidena (Hiertz) semiaxial, dereglarea integritii arcadei zigomatice, deforrnarea arcadei zigomatice, fracturi liniare, eschiloase, cu ori
fr deplasare.

Hemosinusul este cauzat de lezarea mucoasei sinusului maxilar. Sinusul maxilar este micorat n volum, opac. Radiografia in dinamic a
sinusului maxilar determin restabilirea volumului i dispariia opacitii, restabilirea conturului maxilar, timp de 7-10 zile.

a. Determinarea sensibilitii pe traiectul nervului infraorbital.

b. EOD pragul de sensibilitate al pulpei dinilor (incisivi, canini, premolari) este mai sus de 100 mA.
c. Sondarea nchis a canalului lacrimo-nazal cu sonda Bowman calibrul 1-2.
d. Tomografia computerizat.Tomografia computerizat este un examen radiologic de o performan nalt, dar e costisitor. Datorit
acestui examen se pot stabili un diagnostic i un plan de tratament foarte precis.

Clasificarea dup rezultatul TC (2004)

Fracturi cu energie cinetic de intensitate joas fractura osului zigomatic fr sau cu deplasare neinsemnat sau fractur incomplet.
Fracturi cu energie cinetic de intensitate medie cu deplasare minimala, cominutive.
Fracturi cu energie cinetic de intensitate nalt sunt severe l adeseori asociate cu fracturile Le Fort i panfaciale.

1. Tenenometria, un examen obligatoriu la orice bolnav spitalizat, de dou oripe zi.

2. Ultrasonografia
3. Endoscopia
4. Examenul de laborator al sngelui.
5. Examenul cu spatul".
6. Fracturile de pn la 10 zile se socot recente, 11-30 de zile - fracturi invechite, mai mult de 31 de zile fracturi vicios consoltdate,
7. Leziuni viscerale concomitente se constat de ctre neurochirurg, oftalmolog, traumatolog, chirurg, otorinolaringolog.

Diagnosticul diferenial cu:

Le Fort II-III.
Fractura procesului alveolar.
Fractura tuberozitii maxilare.
Fractura arcadei zigomatice.
Diagnosticul definitiv a fost stabilit dup examenul clinic al pacientului, care a depistat tumefacii, dureri n regiunea feei, n special, pe aria
mediofacial, limitarea excursiei mandibulare pe partea lezat, dereglri funcionale.

Examenul radiologic, n inciden lateral i semiaxial, distinge liniile de fractur, numrul lor, direcia, raportul cu oasele invecinate i cu
sinusul maxilar.
Leziuni viscerale concomitente s-au constatat de ctre specialiti, iar, n funcie de acestea, se indic tratamente antibacteriene, analgezice;
medicaie simptomatic; regim adecvat de comportare i de alimentare.

88. Taratamentul fracturilor zigomato-maxilar (anterioare i posterioare).

Tratamentul
In funcie de locul, direcia, liniilor de fractur de gradul de deplasare, de tipul fracturii, de prezena leziunilor asociate (comoii, contuzie
cerebral, leziuni ale toracelui), maladiilor concomitente se alege programul optim de ingrijire medical.

Indiferent de tipul fracturii, se indic i tratament medicamentos, regimul adecvat de comportare i de alimentare.

Tratamentul fracturilor zigomatice fr deplasare la momentul actual este conservativ.

Fractura, n funcie de gradul de deplasare, genereaz un spectru divers de alterri funcionale, iar gradul de severitate at acestora din urm
este dictat de locul fracturii, de gradul de deplasare a fragmentelor fracturate, de faptul dac traumatismul este izolat ori asociat, de intervalul
de la impact asisten specializat.

Un moment de prim valoare este aprecierea dereglrilor funeionale survenite care, la rndul lor, necesit inzestrarea respectiv a instituiei
medicale cu aparataj diagnostic; importante sunt miestria medicului, acordul i compliana curativ a bolnavului.

Tratamentul conservativ aplicat bolnavilor

Ghicavi V. (2002) acord o importan deosebit asistenei stomatologice: n primul rnd, o administrare corect a medicamentelor destinate
premedicaiei in procesul de pregtire a bolnavului ctre intervenia chirurgical in traumatismul facial i tratamentul combinat. in funcie de
gravitatea traumatismului, n conformitate cu urgenele impuse de traum i de instituiei date, se vor stabili tactica i etapele de tratament
conservativ al acestora
Linite, repaus la pat.
Prelucrarea cmpului traumatizat cu soluii de antiseptice - zilnic.
Pung cu ghea n primele dou zile, pentru 10-15 minute.
Excluderea traumatismului (presiunii) regiunii date, timp de 6 luni.
Limitarea deschiderii exagerate a gurii, timp de 10-12 zile.
Dac exist plgi, se efectueaz prelucrarea chirurgical a plgii.

Tratament medicamentos (antibiotice, analgezice, ser antitetanic, 0,5 ml, subcutanat, soluii de vasoconstrictorii (sanorin, naftizin, galazolin,
xilometazolin), 2-3 picturi in fiecare fos nazal, de 3-4 ori pe zi, 5-6 zile).

Alimentare semilichida
n perioada posttraumatic, la pacienii cu fracturi ale oaselor malare far deplasare pot aprea complicaii, de aceea utilizarea unor procedee
sensibile i precise de detecie n aprecierea dereglrilor funcionale ar micora numrul lor. Explorrile dinamic ale peliculei radiologice i
aprecieria dereglrilor funcionale vor spori reabilitarea precoce a accidentatului cu traumatismul complexului zigomatic.

Tratamentul chirurgical al fracturilor se efectueaz in funcie de de deplasare a fragmentelor fracturate de dereglrile funcionale.
Fractura complexului zigomatic fr deplasare (radiologic), dar cu dereglri runcionale, este supus tratamentului chirurgical cu reducerea ei.

Indicaiile pentru reducerea fragmentelor fracturate sunt urmtoarele:

limitarea micrior de mandibul, lateral;
dereglrile estetice:
dereglarea sensibilitii pe traiectul nervului infraorbital;
diplopia i rezultatele examenului radiologic.

Calea de abord accesibil poate fi: subzigomatic (suborbital), si. nusal, suprazigomatic (temporal), endobucal, prin plag. Metodele de
coaptare a fragmentelor fracturate

89. Cile de acces la reducerea deplsrii fragmentelor n fracturile zigomatico-orbitale.

Calea de abord accesibil poate fi:
subzigomatic (suborbital),
sinusal,
suprazigomatic (temporal),
endobucal,
prin plag.

Metodele de coaptare a fragmentelor fracturate

Neoperative
Endobucal, cu degetul (ori spatula Buealskii): indicaii pn la trei zile.
Medicul introduce degetul arttor in vestibulul superior, postenor i deplaseaz fragmentul lateral, invers deplasrii, reducnd osul (arcada)
zigomatic. Cu degetele altei mini se verific reducerea fragmentelor, dac, s-a efectuat corect. Se mai poate folosi, n loc de deget, i o
spatul care se infoar cu tifon. Aceast metod este folosit rar.
Operatorii
Cu crligul Limberg
Reducerea fragmentelor trebuie realizat precoce, n primele 5-6 zile de la accident, deoarece mai trziu bonturile osoase se fixeaz rapid,
prin organizarea aderenelor i a calosului dintre fragmente.
Repoziia cu crligul Limberg pe cale subzigomatic iniial se prelucreaz cmpul operatoriu cu soluii de antiseptice se izoleaz.
Anestezia infraorbitali i infiltrativ cu soluie de lidocain de 2% 6 ml i premedicaie.
Incizia se efectueaz paralel cu arcada zigomatic, la locul interseciilor liniilor:
linia care coboar de pe partea lateral a orbitei, fiind perpendicular aripilor nazale.
Lungimea ei este de 0,5 cm a dermului, mal apoi, cu pensa incovoiat, mai mult bont, deplasm esuturile lateral, crend un canal
pn ce ajungern la marginea inferioar a osului (arcadei) zigontatic. Prin acesi canal al plgii se introduce crliguj Limberg
Utilizand crligul Limberg, este necesar de respectat unele reguli, si anume:
iniial braul instrumentului trebuie sa fie paralel cu arcada zigomatic,
captul ascuit al instrumentului se introduce in plag prin canalui creat (atent, ca s nu traumatizm suplimentar esutul ori
schimbm direcia),
ajungem la marginea inferioar a osului malar, braul instrumentului se rotete la 90 fiind perpendicular pe arcada zigomatica,
astfel inct vrful ascuit s fie sub osul zigomatic posterior dc sutura zigomaticoalveolar, mai apoi rotirn la 90, instrumentul
perpendicular pe planul cutanat.
Reducerea fragmentelor deplasate se face cu micri energice, dozate, invers direciei deplasrii fragmentelor fracturate, anterior i
superior.
Se aude un zgomot (crepitaie osoas) in timpul reducerii fragmentelor, de obicei, reducerea se face cu o mic hipercorecie.
Bonturile osoase prin suprafeele dinate se menin n poziia anatomic in fracturile neeschiloase.

Controlul calitii reducerii:

restabilirea configuraiei feei,
dispariia simptomelor ,de treapt" la nivelul rebordului infraorbital, arcadei zigomatice,
dispariia blocajului mandibular.

Restabilirea sensibilitii pe traiectul nervului infraorbital se produce timp de mai multe zile, uneori luni.
Atent instrumentul se scoate, ca s nu atingem osul repus, plaga se prelucreaz cu soluii de antiseptice.
Pe plag se aplic o sutur cu a atraumatic, se dreneaz pentru 24-48 de ore i aplicm un pansarnent uor, punga cu ghea.

Pe cale sinusal
Indicaii in fracturile eschiloase in cazul in care, dup o reducere instrumental, fragmentul nu se menine in poziia anatomic, fractur la
care este necesar revizia sinusului maxilar.
Reducerea fracturii complexului zigomatic cale sinusal amintete operaia sinusotomia dup Kaldwel-Luc cu modificri.
Dup prelucrarea cmpului operator, izolarea efectuatea anesteziei, urmeaz incizia pe plica de tranzitie de la canin pn la molarul doi.
Decolarea lamboului mucoperiostal eliberarea esuturilor moi dintre fragmentele dislocate.
Revizia sinusului de cheaguri sangvine, eschile osoase mici, polipi i corpi strini.
Prelucrm cu soluii de antiseptice cavitatea sinusului maxilar.
Efectum rinostoma.
Dupa reducerea fracturii, imobilizarea se face cu mee antiseptice, mai des cu mee formate, un capt de mesa se scoate n fosa nazal.
Aplicm un tub ciuruit prin rinostoma in sinus si-l fixam de septul nazal pentru lavaj si drenaj. Suturam plaga si aplicam punga cu gheata.
Prin tub se va efectua lavajul sinusului maxilar. Mea endosinusal se va inlatura la 8-14 zile.

Metoda endobucal.
Avantajul metodei date este acela c dupa operaie nu rmn urne de cicatrice, ceea ce are o mare importan estetic.
Incizia se efectuearz la nivelul molarilor unu si doi, pe plica de tranziie.
Decolarea lamboului mucoperiostal se efectueaz cu decolatorul, spatula Buealskii se introduce sub osul ori arcada zigomatic. Cu micri
energice se reduce fractura sub controlul degetelor minii, exo-bucal.
In cazul reducerii fracturii se pot trauma dinii; din aceste considerente, sub spatula Buealskii se introduce o me de tifon.
Dup reducere, plaga se sutureaz i se dreneaz.

Procedeul Gillies-Killner-Dan Theodorescu - calea temporal.

Accesul temporal de reducere a fragmentelor fracturate se efectueaz cu ajutorul unui elevator.
Etapele operaiei, n general, sunt identice, cu excepia locului inciziei.
Incizia pielii se efectueaz regiunea temporal, pe partea proas.
Avantajele metodei date este c pe pielea feei nu rmn cicatrice.
Examinarea minuioas a bolnavului, pentru a exclude traumatismul osului temporal, caz contrar, metoda este contraindicat.
Fracturile in care bonturile fragmentelor fracturate rmn angrenate, dupa repunerea lor n poziie anatomic, necesit doar reducerea pe una
din cile enumerate mai sus.

Imobilizarea fragmentelor reduse se poate realiza prin mai inalte modaliti

Suspendarea dup Iovcev
Pe ambele bonturi osoase se creeaz. cte un orificiu cu freza. O srm de 0,2-0,4 mm se trece prin aceste orificii ale bonturilor osoase. In
acelai mod, se recurge i la al treilea orificiu, se face la marginea inferioar la osului zigornatic la o distan de 3-5 rnm, de la margine. Firul
metalic trece din partea extern spre cea intern, mai apoi, cu un trocar este trecut prin esuturile moi mai aproape de os, ajungnd la
marginea inferioar a osului zigomatic.
In orificiul osului zigomatic firul, de asemenea, este introdus din partea extern in cea intern, ambele mai apoi se unesc la sutura
zigomaticofrontal, unde se rsucesc, se scurteaz i se ndoaie.
Plgile se sutureaz i se aplic pansamentul.
Elevatorul de reducere pe cale temporal poate fi meninut n tensiune pe fragmentul repus in poziie anatomic, pn la formarea calosului
fibros, cu ajutorul unui bandaj pericranian.

Osteosinteza: este indicat n fracturile deschise, eschiloase, fracturi nvechite, n cazul n care nu este necesar, revizia sinusului maxilar.
Osteosinteza realizeaz o irnobilizare sigur i de durat. De obicei, fixarea fragmentelor se efectueaz minimum n dou locuri:
sutura zigomaticofrontal, marginea infraorbital
arcada zigomatic

Calea de abord poate fi:

cutanat,
intra-orar,
prin plaga agentului traumatic.

Sutura osoas se face cu fir metalic, miniplci i uruburi, broe, suspendarea malarului de osul temporal, parietal i de osul frontal,
dispozitive speciale.

a. Sub presiune, cu ajutorul balonaului pstrat sub tensiune prin umplere cu ser fiziologic pe toat durata consolidrii osoase.
b. Pe cale sinusal, fragmentele pot fi meninute n poziia dorit cu mee iodoformate, care umplu sinusul maxilar.
c. Fixare dup Bajanov: dup reducere, imobilizarea se face cu un fir gros trecut pe sub arcada zigomatic i fixat de o bar
preconfecionat exobucal.
d. Metoda lui V. Topalo. Dup reducere, n cazul n care fragmentele nu se menin n poziie anatomic, imobilizarea se face cu un suport
preconfecionat n form de proptea din ambalajul acului seringii sterile.
e. Fixarea cu broa Kirschner
f. Fixarea fragmentelor fracturare reduse ale complexului zigomatic i altor oase faciale cu materiale rezorbabile.

Tratamentul chirurgical al fracturilor etajului mijlociu al feei se efectueaz in funcie de gradul de deplasare a fragmentelor fracturate i de
dereglrile funcionale definite de acestea.

Recomandrile date pacientului:

s nu doarm pe partea respectiv,
s nu exercite presiune pe fragmentul repus;
s nu exercite traciune secundar;
s nu aplice efort fizic pe partea respectiv, timp de 6 luni;
limitarea deschiderii gurii, pentru 10-20 zile;
picturi nazale cu vasoconstrictori n fosa nazal respectiv;
pansamente zilnice,
s nu sulle nasul;
punga cu ghear in primele dou zile, pentru 10-15 minute, 3-4 zile;
alimentarea lichid i semilichid.

In cazul reducerii arcadei zigomatice, etapele operaiei sunt aceleai, cu exceptia locului inciziei. Incizia n fractura arcadei zigomatice se
face sub arcada zigomatic, paralel cu ea, determinndu-se la palpare.
n fracturile deschise reducerea se poate realiza prin plag.
In cazul fracturii complexului zigomatic i a arcadei zigomatice se va efectua reducerea complexului zigomatic i, mai apoi, se va repozi-
iona arcada zigomatic.

90. Complicaiile fracturilor complexului zigomatico-orbital.

Complicaiile imediate sunt mai rare, dar pot fi urmtoarele:
hemoragie,
hematoame,
parestezii,
anestezii

Complicatii:
Consolidarea vicioas a fragmentelor
parestezii;
limitare a excursiei mandibulei;
osteomielit;
fistule,
diplopie, n cazul n care reducerea nu a fost fcut la timp ori corect, poate persista, necesitnd intervenii ulterioare de corecie,
contractur a mandibulei;
deformaii;
sinusit, osteomielit,
dereglare a vederii, hemoragii, hematoame, infectare a plgilor, oftalmoree, rinolalie, hiposomii, emfizem subcutanat, deformaii ale
regiunii zigomatice.
Evoluia expertiza medical.
In fracturile fr deplasare, bolnavului i se indic un regim pe care trebuie s-1 respecte i periodic s fac vizite de control.
Evoluia este favorabil n cazul fracturilor far deplasare ori a celor corect reduse. Durata incapacitii de munc ln tratamentul chirurgical
al osului zigomatic este de 15-20 de zile, in cazul sinusului maxilar de 18-22 de zile.
Sensibilitatea revine dup cteva luni pe traiectul nervului infraorbital. Reabilitarea bolnavilor cu fracturi ale complexului zigomatic

Reabilitarea reprezint un sistem de msuri medicale, sociale, juridice etc. i este strns legat de ridicarea nivelului de civilizaie,
economici schimbarea valorilor fiecrui membru al societii fa de sntatea sa.
Reabilitarea bolnavilor cu fracturi ale complexului zigomatic n linii generale include:
operaii plastice pentru a inltura cicatricele;
operaii plastice de contur peste un an de la traum;
n anchiloz, fractura de peste un an rezecia procesului coro-noid i osteotomia arcadei zigomatice;
reabilitarea sensibilitii pe traiectul nervului infraorbital;
inlturarea defonnaiilor osoase;
inlturarea fistulelor, a diplopiei.

Recuperarea bolnavului cu traumatism facial va depinde de calificarea medicului, consecutivitatea tratamentului aplicat de la locul
impactului pn la etapa dat, de nzestrarea instituiei medicale cu aparataj remediile medicamentoase necesar, de posibilitile materiale ale
accidentatuluii de politica ocrotirii sntii a statului.

91. Traumatismele piramidei nazale: date generale, etiologie i patogenie, statistic.

Anatomia patologica a fracturilor nazale
Agentul traumatic care actioneaza asupra tesutului implica urmatoarle elemente anatomice:
Pielea
Tes adipos
Mucoasa
Vasele, nervii
Muschii
Osul
Cartilagele si periostul

Mobilitatea pielii diin reg nazala este redusa, ceea ce este particularitate esentiala in tratamentul plagilor cu defect. Agentul vulnerant poate
provoca leziunii de la contuzie, echimoze ori hematom pana la lezari masive.
Plagile pot fi cu ori fara defect de tesut al pielii. In unele cazuri plagile pot fi superficiale ori profunde , daca sunt soldate cu leziuni osoase.
Astfel de fracturi se numesc fracturi deschise.
Daca pielea, mucoasa ori muschii se interpun, intre fragmentele osoase pot aparea probleme cum ar fi consolidare a fracturii si alte
consecinte.

Mucoasa este lezata sub actiunea agentului traumatic sau de catre fragmentele osoase, astfel se deschide focarul de fracturain mediul septic
nazal, sinusal, etmoidal si apare calea de infectare a fracturii.
Fascilulu vascular, care traverseaza tes osos, poate fi contuzionat, rupt, intepat sau comprimat de catre agentul traumatic si fragmentele
osoase in momentul traumei sau la deplasarea lor.
In cazul fracturii se produc hemoragii cauzate de vascularizarea bogata a regiunii faciale si de prezenta anatomozei intre arterele carotidiene
interne si externe. Agentul traumatic poate duce la elongarea, compresia, zdrobirea ori sectionarea totala a nervului, soldate cu urmatoarele
complicatii: hipoestezii, anestezii, nevrite temporare.

Periostul aderent de os se traumatizeaza in cazul impactului traumatic si la deplasarea fragmentelor. In unele cazuri intre os si periost se
acumuleaza sange si se formeaza un hematom subperiostal, care deseori se suprainfecteaza.
Foarte frecvent odata cu fragmentele fracturate se rup periostul si mucoasa aderenta de periost la deplasarea fragmentelor, astfel fractura se
deschide in mediul septic nazal.
Periostul poate sa patrunda intre fragmentele de fractura, intrerupand formarea calusului osos. Periostul are legaturi cu patul vascular al
osului si mucoasei, ceea ce poate favoriza dezvoltarea procesului infectios osteomielitic.
Substanta compacta in oasele nazale prevaleaza asupra substantei medulare, ceea ce explica vindecrea indelungata in cazul proceselor
inflamatorii.

Receptorii olfactivi se afala intr-o zona specializata a mucoasei nazale, denumita mucoasa olfactiva ce ocupa zona lamei cribriforme,
portiunea dorsala a cornetului superior si partea superioara a septului nazal.
Are o suprafata redusa de 2-5 cm3 pentru fiecare fosa nazala si vine in contact cu aerul inspirat. Tulburarile olfactive sunt descrise sub
termenul de disosmii.

Forta agentului traumatic poate provoca leziuni ale tes osos, de la simple contuzii la fracturi. Daca agentul traumatic depaseste elasticitatea si
rezistenta osului, atunci se produce o fractura.
Lezarea integritatii osoase sub actiunea factorilor nocivi ce provoaca dereglari functionale si morfologice se numeste fractura.
Liniile de fractura pot fi unice, duble, triple ori cominutive.
Traiectele de fractura pot fi izolate ori mai des intretaiate, urmarind frecvent zonele de rezistenta slaba.
Liniile de fractura sunt perpendiculare pe stalpii de rezistenta si paralele cu grinzile masivului facial.
Dupa afectarea tes osos pot fi clasificate in fracturi partiale si totale, complete sau incomplete. Fracturile totale lezeaza osul in toata suprafata
sa sau poate depasi limitele acestea.
Fracturile partiale sunt fracturi incomplete (partiale) ale unui os.
Statistica - Locul 2 cu 18%

Formele de deplasare a fragmentelor ale oaselor nazale

Fragmentele osoase se pot deplasa in difereite planuri datorita structurii si prezentei suturilor osoase, raportului corticalei la spongioasa,
precum si prezentei canalelor transversate de vase si nervi.
Nasul fiin un os proeminent, localizat in pozitia mediana a fetei, este cel mai expus traumatismelor directe, aceasta explica frecventa
anumitelor localizari, orientarea liniilor de fractura, cat si complicatile posibile secundare ori tardive.
Oasele nazale pot ceda la locul aplicarii traumatismului se produce cel mai frecvent fractura directa sau la distanta de impacul traumatic
fracturile indirecte si asocierea lor.
Fracturile se produc in majoritatea cazurilor prin presiune.
Presiunea determina fracturi direct la locul de aplicare a fortei. Fracturile totale pot fi cu traiect unic sau cu traiecte multiple.
Cand traumatismul actioneaza puternic asupra unei suprafete mici de os, liniile de fractura sunt multiple, fractura fiind cominutiva.
Fracturile cominutive pot fi cu sau fara pierderi de tes osos, astfel se intalnesc, frecvent traumatismele provocate prin arma de foc.

Structura osului, liniile de forta care transmit presiunea exercitata de oasele vecine favorizeaza localizarea fracturilor in anumite zone cu
rezistenta mai scazuta.
Facotrii care determina deplasarea fragemtelor fracturate sunt forta traumatismului ce produce deplasarea primara, deplasarea musculara nu
poate exista, deoarece pe nas nu sunt localizate muschii puternici, care ar putea cuaza deplasarea fragmentelor secundare.
Fragmentele fracturate se pot deplasa in diferite planuri:
Vertical
Orizontal
Mai rar se pot roti in axul longitudinal
Fracturile oaselor nazale sunt prezente in disjunctii craniofaciale mijlocii si inalte (Le Fort II si III) si chiar disjunctiiile intermaxilare.

92. Forme anatomo-clinice traumatismelor piramidei nazale.

1. Clasificarea dupa Dorel Manin
a. Luxatii ale cartilajului septal
b. Fracturi inchise sau deschise cu sau fara deplasare, simple (ale piramidei nazle) sau asociate cu fracturi ale masivului facial sau
frontal sau cu fracturi ale oaselor craniului
c. Hematom spetal
d. Traumatism prin compresiune orbitala

2. Clasificarea dupa Chan Hum Park

a. Fractura unilaterala a osului subtire
b. Fractura bilaterala a osului subtire
c. Fractura bilaterala, care include osul subtire si gros (septul nazal)
d. Fractura oaselor din vecinantate

3. Clasificarea traumatismului nazal

a. Traumatismul tes moi
Contuzii
Echimoze
Plagi deschise
b. Traumatismul la nivelul tes sos si cartilaginos
Fisuri ale scheletului osos si cartilaginos
Fracturi ale scheletului osos si cartilaginos
Luxatii sau hematomul cartilajului septal.
Luxatii ale cartilajului septal
Hematomul cartilajului septal

4. Clasificarea fracturii nazale, utilizate in clinica de chirurgie faciala

Fractura oaselor nazale fara deplasare
Fractura oaselor nazale cu deplasare
Fractura oaselor nazale deschisa cu deplasare
Fractura oaselor nazale deschisa fara deplasare
Fractura oaselor nazale deschisa eschiloasa
Fractura oaselor nazale eschiloase fara deplasare
Fractura oaselor nazale eschiloase cu deplasare
Fractura oaselor nazale cu corpi straini fara deplasare
Fractura oaselor nazale cu corpi straini cu deplasare
Fractura oaselor nazale asociate cu defect veritabil al tes moi
Fractura oaselor nazale asociatecu defect veritabil al tes osoase

93. Simptomatologia fracturilor piramidei nazale, diagnostic, evoluie.

Acuzele la internare:
Debutul brusc de dureri
Hemoragie
Deformatia estetica a nasului
Dereglari functionale
Istoricul dezvoltarii bolii
Traumatismul s-a produs cu 2 ore in urma (indica ora si ziua), in rezultatul unei caderei (indica etiologia), a survenit deconectarea pe cateva
sec a unei cunostinte, semnalizeaza ameteli, cefalee.
Bolnavul ese insotit (modul de transportare: ambulanta, de sine stator, cu indreptare ori transferat din institutiile medicale) la serviciu de
internare al spitalului, fiind examinat si spitalizat.
Starea generala este stabilita in functie de gravitatea (usoara, medie si grava).

Examenul exobucal
Asimentria fetei e determinata de deplasarea (dreapta, stanga ori prebusirea) fragmentelor fracturate ale oaselor nazale ori de edemul tes moi
ale fetei. Pielea in reg nasului poate fi contuzionata, cu excoriatii, hematom ori prezenta plagii.
Examenul vizual al fosele nazale poate depista hemoragii, cheaguri de sange, deformatii, prezenta plagilor mucoasei.

Palparea nasului e dureroasa, cu mobilitate patologica si crepitatii osoase. Din fosele nazale pot exista eliminari sangvine.

Cu stiletul bont se patrunde in fosele nazale si se percepe o mobilitate neinsemnata a septului ori neregularitate osoasa. Rinoscopia anterioara
cu septul nazal pune in evidenta ca fosele nazale sunt obturate complet ori micsorat volumul lor, deviatiile de sept si ale oaselor nazale.
Mucoasa nazala e contuzionata, edemata cu ori fara leziuni ale integritatii, cu hemoragii ori cruste de sange. Foarte rar, din caza hemoragiei
nazale se pot determina eliminari sangvinolente, prezenta lichidului cefalorahidian semnul petei duble.
Olfactia poate fi dereglata unilaterala sau bilaterala.
Anosmia ne indica un semn alarma leziuni grave ale extremitatii cefalice, care necesita consultaia imediata a neurochirurgului.
Primele suspectii de dereglare a mirosului se determina cu ajutprul substantei aromatizate, apropiata de nasul bolnavului. Respiratia nazala se
apreciaza cu ajutorul unui fir de bumbac ce se apropie de fosa nazla. Mirosul si respiratia nazala pot avea si un caracter temporar, cauzat de
edemul tes moi.

Diagnosticul
Rezultatele examinarii, precum si informatiile privind domiciliului, factorii cauzali, data traumatismului sunt colectate si fixate in fisa de
boala. Pacientii sunt fotografiati pana si dupa tratamet.
Examenul clinic a fost completat cu cercetari paraclinice:
Examenul sumar al sangelui
Definirea apartenentei de grup sanguin si Rh-factor
Analiza generala a urinei
Examenul radiologic
Electrocardiograma .
Bolnavii au fost consultati de oftalmolog, otorinolaringolog, internist, neurochirurg, chirurg si traumatolog.
Pentru a solutiona leziunii definite de fracturile oaselor nazale, am apelat la un set de cercetari speciale:
Determinarea gradului de deplasare a fragementelor fracturate ale oaselor nazale
Determinarea locului fracturii si determinarea sensibilitatii olfactive.

Determinarea gradului de deplasare a fragmentelor fracturate ale oaselor nazale

Se folsoeste un aparat compus dintr-o curea de fixare, o consola rigid fixata de ea, la care se racordeaza mobil dispozitivul de fixare a tijei,
executat dintr-o pereche de placi pozitionate in paralel si unite prin intermediul unui surub de blocare.
In dispozitivul de fixare se fixeaza articulat capatul tijei pe care este instalata placa de sprijin ce se poate deplasa in lungimea sa. Pe placa de
sprijin sunt montate rigid scara raportului si acul indicator dotat cu un surb de blocare.

Dispozitivul functioneaza:
Cureaua 1 si consola fixata rigid se aplica pe capul pacientului. Tija pe care este instalata placa de sprijin, se ajusteaza strict dupa linia
mediana a capului, de asupra dorsum nasi. Cu ajutorul placilor postate paralel si a surubului de strangere se fixeaza rigid tija. Placa de sprijin
se deplaseaza de-a lungul tijei si se stabileste astfel incat surubul de blocare sa se afle de asupra centrului fracturii presupuse. Apoi se fixeaza
acul indicator cu surubul de blocare intr-o poztiie ce se confirma traiectul deplasarii dorsum nasi. Abaterea acului indicator se determina
dupa scara raportului.

Indicatii:
In lipsa examenului radiologic (gravide, dupa radioterapie)
Stabilirea diagnosticului fracturii piramidei nazale
In cazul divergentei diagnosticului clinic si radiologic
Aprecierea gravitatii traumei sub aspectul medicolegal
Alegerea metodei de tratment
Aprecierea rezultatelor postoperatorii.

Rezultatele
Clasa I - daca mai mic de 10 grade se indica tratament conservativ
Clasa II 10-20 grade se indica tratament prin metode obisnuite
Clasa III mai mult de 21 grade se indica tratamentul prin metode speciale de fixare

Determinarea locului fracturii

Este un dispozitiv care consta dintr-o bara metalica din otel inoxidabil in forma de L cu marcari Roentgen contrastante, aplicate la intervale
de 0.5 cm.
Tehnica de functionare:
Dispozitivul se fixeaza cu leucoplast pe mediana si varful nasului, apoi se efectueaza radiografia in incidenta laterala.
Pe cliseul radiografic, dupa marcarile Roentgen contrastante, se determina exact distanta de la varful nasului pana la locul fracturii oaselor
nazale cu ajutorul compasului ori riglei.
Astfel este calculata disntata la care este necesara introducerea intrumentului in cav foselor nazale, pt redresarea si repozitionarea
fragmentelor.

94. Tratamentul traumatismelor piramidei nazale.

Metodele de tratament:
Metoda traditionala mese endonazale antiseptice, tuburi nazofaringiene, fixator exonazal
Fixarea fragmentelor cu brosa dupa V.Topalo
Fixatorul nazal
Conservativ

Tratamentul fracturilor nazale fara deplasare

Tratamentul fracturilor nazale fara deplasare la momentul actual este conservativ.
Tratamentul conservativ aplicat sunt:
1. Prelucrarea campului traumatizat cu sol de antiseptice zilnic cu furacilina, apa oxigenata
2. Antidolorante
Algocalmin comprimate 500 mg N20. Cate 1 comprimat 3 ori pe zi
Analgina - comprimate 500 mg N20. Cate 1 comprimat 3 ori pe zi
Analgin - comprimate 500 mg N10 in bliser. Cate 1 comprimat 3 ori pe zi
Analgina solutie injectabila 50% - 1 ml in fiole N10
Kofan - comprimate 50 mg N20. Cate 1 comprimat 3-5 ori pe zi
3. Sol de vazoconstrictori
Naftizina sol pt uz extern 0.05% sau 0.1% - 10ml in flacoane. Cate 1-2 picaturi in fiecare fosa nazala la fiecare 12 h
Xilometazolina spray nazal 0.05% si 0.1% 10 ml. Cate 2-3 picaturi sau puffuri in fiecare miat nazal la fiecare 8-10h.
4. Punga cu gheata in primele 6 ore
5. Antibiotice
Gentamicina sol injectabila 80 mg 2 ml in fiole N10. Cate 2 ml de 3 ori pe zi, i/m
Clorhidrat de lincomicina sol injectabila 30% 1 ml in 10 fiole. Cate 1 ml de 3 ori pe zi, i/m
Clindamicina cate 150-450 mg de 4 ori pe zi, per os.
6. La existenta plagilor, efectuarea prelucrarii chirurgiale a plagii
7. Ser antitetanic 0.5 ml subcutanat
8. Profilaxia inflamatiei
9. Excluderea traumatismului nazal timp de 6 luni

95. Metode de reducere a deplasrii fragmentelor oaselor nazale.

Metode de tratament al fracturilor nazale cu deplasare
Se foloseste un fixator
Acest aparat este construit in acest scop consta din cureaua de fixare pentru cap, consola, rigid fixata pe aceasta; la ea este unit mobil un
dispozitiv de fixare si prinse cu un surub de blocare.
Dispozitivul de fixare a tijei este fixat prin articulatie cu capatul tijei. Capatul opus al tijei este executat in forma de L cu 3 orificii pt
suruburi si piulite, de el fiind fixata perechea de placi endonazale in forma de Lcu 3 orificii si posibilitatea de modificare a distantei dintre
partile libere ale placilor si tija.

Aparatul functioneaza in felul urmator:

Cureaua se aplica pe cap cu consola, fixata rigid pe curea. Cu ajutorul perechilor de placi si al surubului de fixare este fixat capatul articulat
al tijei. Capatul opus al tijei, executat in forma de L se pozitioneaza dupa linia mediana a fetei.
Cu elevatorul Volcov se redreseaza fragementele fracturate si in fosele nazale, se introduc placile endonazale tot in forma de L le
imobilizam temporar, cu mese, endonazal. La necesitate se aplica pansamentul din ghips formatoriu exonazal.
Tija si placile endonazale se unesc cu ajutorul piulitelor si suruburilor de fixare. Mesele endonazale se inlatura ori se lasa pe 24 de ore pentru
profilaxia hematomului.

Functiile:
Mentinerea respiratiei nazale fiziologice
Drenarea fiziologica a sinusurilor nazale
Vizualizarea cav nazale in timpul tratamentului chirurgical
Permite manopere curative pe mucoasa in timpul tratamentului
Evidenta in dinamica a cav nazale
Drenarea fiziologica a canalului nazolacrimal

Etapele operatiei in fracturile oaselor nazale cu deplasare

1. Pregatirea campului operator prelucrarea pielii cu sol alcoolica de 70% si a mucoaselor cu sol de furacilina 1:5000
2. Izolara campului operator cu scutece sterile
3. Anestezia: generala ori tronculra periferica cu premedicatie si spray endonazal
4. Reducerea fracturii cu elevatorul Volcov ori alt instrument
5. Imobilizarea fracturii: exonazal, endonazal cu fixatorul
6. Tratamentul medicamentos: antibacterian, adrenomimetic si antialgic
7. Pansamente zilnice
Metoda traditionala de tratament
Etapele operatiei la bolnavii tratati prin metoda traditionala pana la metoda reducerii sunt urmatoarele.
Hemoragiile se opresc cu ajutorul tamponadei anterioare.
Imobilizarea endonazla se face cu turunde iodoformate, turunde imbibate cu solutii de antiseptic ori unghuente cu antibiotice. Torundele la
cateva ore se imbiba cu sange, se lipsesc de masa traumatizata, deregleaza drenarea fiziologica a sinusurilor paranazale, pot aparea infectii. In
cazul cand hemoragia s-a oprit vom recurge la tamponada posterioara.

Tuburile endonazale se aplica in nazofaringe adaugator mucoasa. Peste 2-3 zile se obtureaza tuburile cu cheaguri de sange, dereglland
respiratia nazala. Prelucrarea lor cu sol de antiseptice incomdeaza bolnavul. Utilizarea fixatorului nazal permite respiratia fiziologica si nu
este nevoie de tuburi pentru asigurarea respiratiei.
Imobilizarea exonazala s-a efectuat cu ajutorul pansamentului de ghips.

Tuburile endonazale aplicate pe planseul cav nazale pentru asiguarea respiratiei:

duc la lezarea mucoasei nazofaringiene,
impiedica drenarea sinusurilor endonazale,
jeneaza respiratia nazala
uneori se obtureaza lumenul lor cu cheaguri de sange blocand complet respiratia nazala si asocierea infectiei secundare

la bolnavii care au fost tratati prin metoda traditionala s-au dezvoltat cazuri inflamatorii cu dezvoltarea abcesului posttraumatic al septului
nazal. Inalturarea meselor antiseptice si a tuburilor ce asigura respiratia nazala ori schimbarea lor la 4-5 zile este dureroasa, uneori cu
hemoragie,

Radiografia de control, imediat dupa reducerea fragmentelor este obligatorie, a complexului nazoetmoidal, dupa tratamentul fracturii ne arata
reducerea fragemntelor.
Dupa interventia chirurgicala se efectueaza al 2-lea examen cu aprecierea respiratiei nazale si a sensibilitatii olfactive. Respiratia nazala prin
fosele nazale este restabilita 80% ceea ce constituie norma. Pacientul a sesizat mirosul la introducerea a 5cm3 de aer cu substanta aromatizata
in vasul olfactometrului, ceea ce constituie norma.

Dezavantajele tratamentului traditional

dereglarea respiratiei nazale fiziologice
dereglarea drenarii sinusurilor nazale fiziologice
posibilitatea aparitiei complicatiilor inflamatorii
imposibilitatea vizualizarii cav nazale in timpul tratamentului
manopere de tratament al foselor nazale in timpul tratamentului nu sunt posibile
lipsa evidentei in dinamica a cav nazale in timpul tratamentului

Metodele de tratament al fracturilor nazale deschise

Fracturile oaselor nazale deschise pot fi cu ori fara deplasare. In functie de felul deplasarii se va aplica tratamentul respetiv.
La tratamentul fracturarii oaselor nazale deschisa cu deplasare se va recurge la reducerea fracturii si imobilizarea ei, apoi se face prelucrarea
chirurgicala primara a plagii nazale.

Etapele de prelucrare chirurgicala primara a plagii:

prelucrarea campului operator: alcool de 3 ori pilea iar cu furacilina, permanganat de potasiu, apa oxigenata mucoasa.
Izolarea campului operator cu material steril
Anestezia: anestezia generala, tronculara periferica cu premedicatie
Lavajul plagii cu sol de antiseptice
Revizia:
o Hemostaza
o Inlaturarea corpilor straini
Repozitia fragmentelor
Imobilizarea fragmentelor reduse
Lavajul plagii repetat cu sol antiseptice
Sutura pe straturi
o Fir atraumatic rezorbabil (catgut) mucoasa si straturile profunde
o Fir atraumatic nerezorbabil pielea
o In cazul fracturilor deschise se reduc fractura, suturam mucoasa (schimbam intrumentele si prelucram cu antiseptice plaga)
Drenarea
Infiltrarea cu antibiotice
Ser antitetanic
Pansament ghipsat

96. Metode de fixare i ngrijire dup reducerea fragmentelor oaselor nazale.

Etapele de prelucrare chirurgicala primara a plagii:
prelucrarea campului operator: alcool de 3 ori pilea iar cu furacilina, permanganat de potasiu, apa oxigenata mucoasa.
Izolarea campului operator cu material steril
Anestezia: anestezia generala, tronculara periferica cu premedicatie
Lavajul plagii cu sol de antiseptice
 Revizia:
o Hemostaza
o Inlaturarea corpilor straini
Repozitia fragmentelor
Imobilizarea fragmentelor reduse
Lavajul plagii repetat cu sol antiseptice
Sutura pe straturi
o Fir atraumatic rezorbabil (catgut) mucoasa si straturile profunde
o Fir atraumatic nerezorbabil pielea
o In cazul fracturilor deschise se reduc fractura, suturam mucoasa (schimbam intrumentele si prelucram cu antiseptice plaga)
Drenarea
Infiltrarea cu antibiotice
Ser antitetanic
Pansament ghipsat

97. Metode de reducere precoce a fracturilor osului molar i arcadei zigomatice.

98. Metode de reducere tardiv a fracturilor osului molar i arcadei zigomatice.

99. Termenele i evoluia consolidrii fracurilor oaselor faciale.

Fracturile nazale
Fracturile nazale se pot vindeca si spontan, rezultatele tardive depinzand de varietatea fracturilor.
Fracturile fara deplasare se vindeca fara consecinte anatomice sau functionale, cele cu deplasare, netratate in timp util se consolideaza in
pozitii vicioase si duc la deformarea ale piramidei nazale si ale septului nazal.

Fracturile de zigomatic
Evolutia fracturilor fara deplasare sau a celor reduse este favorabila. Reduse in timp util (in primele zile de accident), fracturile se
consolideaza in 15-20 zile, uneori tulburarile de sensibilitate pe infraorbitr sau zigomatic mai persista, sensibilitatea revenind dupa cateva
luni.

Fracturile de maxilar
Fracturile de etaj mijlociu prezinta un potential de vindecare deosebit, consolidandu-se mai rapid decat cele ale mandibulei. Aceasta se
datoreste structurii spongioase a osului si vascularizatiei deosebite.
Astfel calosul fibros se formeaza in 8-10 zile, dupa 4 saptamani producandu-se consolidarea cu disparitia mobilitatii anormale.
Consolidarea rapida poate determina fixarii in poztii vicioase a fragmentelor atunci cand nu s-a intervenit la timp.
 100. Metode de hemostaz n fracturilor oaselor nazale

Metode de tratament
Obiectivele:
Oprirea hemoragiei
Remontarea starii bolnavului
Tratamentul cauzal pt a inlatura recidivele
Combaterea anemiei posthemoragice

Oprirea hemoragiei se efectueaza prin:

Locala
Regionala
Generala

Locala
1. Nemedicamentos:
capul bolnavului trebuie sa fie putin mai sus decat axul corpului.
Comprimarea foselor nazale cu degetele pe 5-7 min
Aplicarea pungii cu gheta pe nas ori in reg cefei
Regim strict la pat pt 7-10 zile, post individual
2. Tamponada posterioara cu balonas
3. Cauterizarea chimica a zonei sangerande cu sol de NO2Ag 20-30%, electrocauterizarea, criohemostaza
4. Infiltrarea cu anestexice a zonei cu hemoragie hidrohemostaza
5. Tamponada foselor nazale cu tifon imbibat cu xilina-adrenalina, apa oxigenata 3%

Hemostaice
1. Tampon cu vata cu sol de fibrina, buretele hemostatic, trombin uscat
2. Tamponamentul anterior si posterior, dar nu pt mult timp deoarece se poate dezvolta infectia, in scop profilactic antibioticoprofilaxia e
utila
3. Hidrocompresia infiltram mucoasa cu sol de lidocaina, adaugam adrenalina, vit K, sol 5% de aminocapronic, compresand vasul
4. Ligatura vaselor a.carotida externa ori interna, a.maxilara interna, a.etmoidala ft greu de realizat
Solutii folosite:
Sol de acid aminocapronic 5% 100 ml in flacoane. Doza pt 24 h 10-15 mg. In hemoragiile acute se recomanda administrarea i/v
pana la 4-5 g prima oara (diluat in 250ml sol fiziologica, apoi cate 1g in 50 ml fiecare ora). Perfuzia se prelungeste pana la oprirea
hemoragiei, insa nu mai mult de 8 h
Dicynon (Etamsilat) sol injectabila 250 mg cate 2 ml N 10 fiole, de 3-4 ori pe zi, i/v
Gluconat de calciu cate 5 ml 10 % i/v
Vicasol 1% 1 ml, i/m in fiole N10

Tamponament nazal
Tamponamet nazal este un act terapeutic de urgenta, salutar, efectuat sub protectia de antibiotice cu scopul de a opri hemoragia nazala sau de
a asigura contentia interna a piramidei nazale, dupa redresara fracturulor nazale (tamponament usor ale turundelor cu unguent in procese
inflamatorii endonazale).
Tamponamentul nazal se imparte in:
anterior
posterior sau asociat
unilateral
bilateral

Indicatiile:
fracturile oaselor nazale
Le Fort I-III
Fracturi ale bazei craniene
Traumatism al urechii medii prin trompa lui Eustache
Sangele nimesreste in nazofaringe

Etapele tamponamentului anterior

Materialele necesare pt tamponamet includ:
Pensa hemostatica incovoiata
Turunda de tifon 1.5 cm latime si 20cm lungime
Specul nazal
Reflector nazal
Etapele
Curatirea foselor nazale de cheaguri de sange
Prelucrarea campului operator cu sol antiseptice
Anestezia manopera e dureroasa, cu spray lidocaina 10% se adauga si o premedicatie cu un amestec sol de promedol 1% 1.0, sol
de dimidrol 1.0 si 2.0 5%, sol de analgina
In caz de fractura se va reduce la necesitate
Cu bransele specului nazal se vor indeparta putin peretii foselor nazale pt o vizibilitate mai buna
 Turunda de tifon simpla ori imbibata preventiv cu ulei de vazelina, unguent de sintomicina, levomicol, levosin. Torunda trebuie sa
indeplineasca mail multe conditii:
o Compresiv pt a opri hemoragia
o Antiinflamtor deoarece mucoasa e lezata si sa nu formeze cruste cu plaga mucoasei caci caz contrat la inlaturarea ei va
aparea hemoragie
Se introduce torunda cu pensa incovoiata care se indeasa treptat din anterior spre posterior in meatul nazal superior ori mijlociu,
cautand sa fie comprimata mesa cat mai strans de peretii foselor nazale tavan, peretii laterali, septul nazal si partea inf a foselor
nazale.
In calitate de torunda se poate folosi burete imbibate cu antibiotice, burete hemostatice, balonas hemostatic de cauciuc.

Etapele tamponamentului posterior

Materialele necesare pt tamponamet includ:
Pensa hemostatica incovoiata
Turunda de tifon 1.5 cm latime si 30cm lungime 2 bucati
Mesa de tifon cu diametrul de 2.5 cm si lungime 4 cm
Specul nazal
Reflector nazal
Cateter nazal
Pensa
2 torunde de 30 cm lungime se leaga intre ele in forma de cruce, la mijlocul acestei cruce se coase ori se leaga un rulon de marimea
2 unghii ale pacientului (fluture ori T)
Tavita
Antiseptice si comprese sterile
Etapele
Curatirea foselor nazale de cheaguri de sange
Prelucrarea campului operator cu sol antiseptice
Anestezia manopera e dureroasa, cu spray lidocaina 10% se adauga si o premedicatie cu un amestec sol de promedol 1% 1.0, sol
de dimidrol 1.0 si 2.0 5%, sol de analgina
In caz de fractura se va reduce la necesitate
Sonda de cauciuc se introduce in fosa nazala, pana ce ajunge in orofaringe, cand trece de palatul moale, noi vedem sonda si cu pensa
hemostatica o apucam si o scoatem prin cav bucala.
Preventiv se confectioneaza un tampon de tifon de marimea unghiei degetelui mare. Acest tifon se coase ori se leaga cu o ata groasa
(mesa iodoformata), de o lungime de 30 cm. Capetele atei se leaga de sonda de cauciuc, care se afla in cav bucala
Sonda se trage invers cum am introdus-o, ca ata (turunda) sa iasa prin cav nazala. Astfel se procedeaza si cu celalta fosa nazala.
Prim urmare, un capat al turundei este in cav nazala, iar celalt capat in cav nazala.
Cu degetele ori cu instrumentul putem usor comprima roloul de tifon.
Partea intermediara a foselor nazale se tamponeaza cu mese prin tamponament anterior.
Intre fosele nazale se aplica un tifon, mai apoi firele de ata se leaga intre ele drepta cu stanga.
Capatul turundei orale se fixeaza de obraz cu lipici si se scurteaza, el ne va da de folos la inlaturarea tamponadei.
Tamponamentul se va mentine de la 24 h pana la 48-72h. In aceasta perioada bolnavul primeste antibiotice.

Tratamentul general
Intern ori parenteral: vicasol cate 0.015 de 2 ori parenteral ori 2.0 sol 1% i/v
Transfuzii de sange proaspat sau ale componentilor sangvini de aceeasi grupa si rezus factor in doze de 100-200 ml, in functie de
gravitatea hemoragiei
Acid ascorbic cate 0.5 de 2 ori sau sol de 5-10% 5.0 i/v
Antibiotic cu antifungice cu scop profilactic.

101. Procese inflamatorii ale articulaiei temporo-mandibulare: date generale, etiologie, clasificare.
Procesele inflamatorii pot afecta numai anumite componente ale ATM sau pot afecta intreaga articulatie.De regula afectiunile inflamatorii
sunt localizate unilateral.O mare parte a acestora este determinata de dezechilibru ocluzo-articular,urmate de modificarea pozitiei menisco-
condil si aparitia feneomenelor inflamatorii.

Artrita este un proces inflamator care afecteaza toate structurile ATM, i n dependen de form, se pot produce modificri degenerative.

Clasificarea
1. Artrite traumatice
2. Artrite infectioase
Specifice (gonococice, sifilitice, tuberculoase, actinomicotice)
Nespecifice
3. Artrite reumatoide
4. Artrite hiperuremice (gutoase)
5. Artrite degerative
6. Capsulita
7. Sinovita
8. Retrodiscita
 102. Artrite nespecifice acute: date generale, etiologie i patogenie, clasificare , anatomie patologic.
Atritele acute temporo-mandibulare sunt de obicei unilaterale.

Etiologia:
Procese infectioase (Osteite mandibulare, osteite a osului timpanic, frunculul conductului auditiv extern, otite medii supurate,
abcese ale fosei temporale, abcese parotidiene)
Artrite reumatismale
Traumatisme

Germenii patrund n cavitatea articular prin mai multe cai:

pe cale direct prin traumatizme deschise sau
prin extinderea unor procese infectioase din vecinatate.
Pe cale hematogen din cursul bolilor infecioase (scarlatin, febr tifoid, rujeol).

Clasificare
a. Dupa etiologie
Artrite traumatice
Artrite infectioase
Artrite reumatoide
Artrite hiperuremice (gutoase)

Anatomie patologica
Procesul inflamtor la inceput intereseaza sinovia, apoi menismul articular si uniele forme cartilagele articulare si chiar osul.
Initial aceste elemente sunt infiltrate apoi ulceratii sau proliferari.
Meniscul si carilagiile se altereaza iar procesul septic purulent depaseste capsula si se extinde la tes periarticulare.

103. Simptomatologia artritelor acute, diagnostic evoluie i complicaii.

Tabloul clinic (triada = durere, limitarea miscarilor mandibulare, semne de inflamatie acuta)
1. Acuze:
a. Febra, frisoane
b. Miscarile mandibulare sunt la inceput reduse apoi devin imposibile datorita durerilor si trismului
c. Dureriea sunt spontane, intense, pulsatile iradiaza in ureche, reg temporala si geniana
Durerea se intensifica la miscare mandibulara
Durerea este localizata in reg ATM bolnava
2. Inspectie
a. Bolnavul are atitudine antialgica:
gura ntredishis,
mandibula uor deviat de partea bolnav.
b. Masticaia este imposibil, iar fonaia dificil,
c. salivaie abundent
d. deglutiie dificil.
e. Semne de inflamaie acut:
Tumefacie preauricular care poate bomba i n conductul auditiv extern.
Tegumentele care acoper articulaia snt congestionate.
Ruber, dolor, calor, tumor, functio lesa
3. La palpare
se percepe o mpstare dureroas, uneori chiar fluctuen.
Palparea n conductul auditiv extern este extrem de dureroas.

Diagnosticul diferenial :
*Foliculita sau frunculul pretragian - aspect clinic , caracteristic tumefacia este redus .
*Limfadenita pretragian nu este nsoete de tulburri de dinamic a mandibulei , nici de dureri la mobilizarea ei.
*Parotiditele acute prezint semne clinice caracteristice interesarea articular este redus.
*Otomastoiditele supurate - prezint o tumefacie cu localizare retro-auricular micarile mandibulare nu sunt reduse.
*Nevralgiile trigeminale - caracterizat prin dureri lipsa semnelor de inflamaie.

Evolutie:
Formele usoare congestive care nu ajung la supuratie sunt reversibile si in 10-15 zile simptomele retrocedeaza si functiile se
restabilesc integral.
Formele purulente tind sa se exteriorizeze si sa se extinda la tesuturile invecinate.Supuratia se poate deschide spontan la tegumente,
inaintea tragusului sau sau in conductul auditiv extern de asemenea se poate extinde la urechia medie,mastoida,osul temporal,ramul
ascendent mandibular ,parotida.

Complicatiile:
Extinderea spre ureche medie, mastoida, osul temporal, ramul ascendent al mandibulei, parotida
Anchiloza ATM
 104. Tratamentul artritelor acute.
n stadiul iniial presupurativ se indic antibioticoterapia i un tratament local care const din comprese umede aplicate intermitent.
Articulaia poate fi pus n repaus cu ajutorul unei fronde mentoniere.

n formele purulente care sunt comfirmate prin puncie se va practica incizia-drenajul la polul cel mai decliv al tumefaciei.
Drenajul va fi asigurat cu lame de dren.

Dup ce inflamaia a retrocedat, este util mecanoterapia pentru a se preveni instalarea constriciei sau a anchilozei temporo-mandibulare.

105. Artrite cronice: etiopatogenie, simptomatologie.

Etiologie:
microtraumatizmele funcionale a dezichilibrului ocluzal.
Netratarea artritelor subacute nespecifice

Tabloul clinic
1. Acuze:
Ameteli
Dureri
o Cu localizare numai n regiunea articulaiei
o se declaneaz la micrile mandibulare sau are aspectul de nevralgie facial fr localizare precis apare neregulat i cu
iradieri diferite.
o poate iradia n ureche tmpl frunte regiunea suborbital , gonion , limb gt.
o mai puternice pot fi dimineaa la micarile mandibulei alteori seara cnd articulaia este obosit.
o de intensitate variabil descriindu-le ca senzaii de presiune sau dureri lancinate.
o Afeciunea poate fi tradat de presiunile exercitate pe maseter i temporali pterigoideanul extern care pot fi dureroas ce-ia
ce demonstreaz implicarea musculaturii n dezechilibrul ocluzo-articular
Cefalee, migrena, hemispasm facial, tulburari gustative
2. Inspectia
Tulburri de mecanic se manifest prin limitarea i adesea dedublarea micrii de deschidere care const ntr-o ntrerupere a
deschiderii la amplituda de 5-15mm, dup care deschiderea e mai ngreuiat.
Fora micrii de deschidere a gurii scade micarea devenind evitant.
Bolnavii au tendina de prodenie inferioar cu ocluzie cap la cap i de deplasare lateral a mentonului de partea opus leziunii sau
dac artoza este bilateral ctre partea cel mai puin afectat.
Semne sinusale - senzaie de nas nfundat rinoree, dureri infraorbitale;
Semne auriculare otalgii, ameeli
Semne salivare sealoree sau asealie.
3. Palparea
Crepitaiile sau pocniturile intra-articulare pacientul le percepe mai rar de obicei se simt la palpare n timpul micrilor de nchidere
sau deschidere.
Cracmentul se manifest ca o pocnitur aspr-i aparte mai frecvent la deschiderea dect la inchiderea cavitii bucale

106. Artrite cronice: diagnostic, evoluie, tratament.

Diagnosticul diferenial
Artritele acute, prezint alterarea strii generale, iar local sunt prezente semnele de inflamaie.
Nevralgia trigeminal se caracterizeaz prin dureri foarte puternice, lipsesc semnele de inflamaie acut.
Algiile vasculare ale feei apar n special noaptea se localizaez la nivelul orbitei.

Evolutie:
Anchiloza mandibulara
Tulburari de ocluzie prin ascensionarea ramului ascendent al mandibulei si contacte molar preccoce

Tratamentul
Tratamentul presupune profilaxia artritelor temporo - mandibulare cu nlaturarea factorilor ocluzo- articulari traumatizani prin proteze i
protezri corect efectuate , lefuiri selective nalarea sau coborrea ocluziei realizarea ghidajului mandibular.

Medicaia const n suprimarea senzailor dolore acuzate de pacient cu stabilirea remediului. Se vor aplica gutiere sau placi palatinale cu plan
retroincizival ce-ia ce va crea o stare de repaos a articulaiei temporo- mandibulare i deci remiterea durerilor. Durerile pot reveni dac nu se
intervine n timp scurt la nlaturarea factorilor cauzali .
Durerile se linititesc prin administrarea de analgetice intraarticular i este recomandat ca articulaia s fie n repaos prin aplicarea frondei
mentoniere.
Tratamentul medicamentos se efectuiaz cnd predomin leziuni ale capetelor articulare prin administrare intraarticulare ale hidrocortizonului
i a antibioticelor.

Tratament chirurgical:
Meniscotomie
Capsulografie
Rezectia condilului mandibular
Disectomia (meniscectomia) imediat in caz de fragmentari discale cu o degenerescenta mucoida. In locul discului se aplica
implant acrilic sau din feflon.
 107. Constricia mandibulei: etiologie i patogenie, clasificare.
Constrictia mandibulei este limitarea permanenta, totala sau partiala a miscarii mandibulei datorita unor imbolnaviri sau sechele dupa
procese patologice ale tesuturilor periarticulare.

Etiopatogenia
Poate fi de cauza:
periarticulara,
musculara
cutaneo-mucoasa.

Constrictia de cauza periarticulara apare dupa supuratii sau traumatisme articulare sau periarticulare, dupa interventii chirurgicale pe
ATM sau tratamente incorecte conduse pentru afectiuni ale ATM; se produce o trasnsformare sclerocicatriciala a capsulei articulare si a
ligamentelor care devin inextensibile, limitind astfel miscarile mandibulei.

Constrictia de cauza musculara se poate instala fie prin scleroza muschilor ridicatori fie prin hipertonia acestor muschi. Scleroza muschilor
ridicatori ai mandibulei apare in urma unor traumatisme musculare, corpi straini intramusculari, fracturi de mandibula vicios consolidate,
calus vicios, supuratii prelungite perimandibulare. Se produce o transformare scleroasa a fibrelor musculare care isi pierd elasticitatea, devin
rigide.
Hipertonia prelungita poate avea ca rezultat pierderea elasticitatii si a contractilitatii acestora, urmata de retractilitatea si trasformarea
scleroasa a fibrelor muschilor ridicatori ai mandibulei.
Hipertonia se poate datora fie unei leziuni iritative pe nervii motori, fie unei excitatii permanente a neuronilor motori, fie inhibitiei
neuronului motor central.

Constrictia din cauza cutaneo-mucoasa se datoreste cicatricilor retractile, scleroase ale tegumentelor obrajilor si regiunii maseterine, ale
tesutului subcutan, ale mucoase jugale.
In urma unor traumatisme cu pierderea de substanta, a unor arsuri ale fetei, a unor supuratii prelungite, fistulizate, a unor tumori extrirpate
sau iradiate ramin cicatrici sau bride scleroase, retractile care impedica miscarile.

108. Simptomatologia constriciei de mandibul, diagnosticul.

Acuze:
limitarea miscarilor in special a celor de coborire si mai putin miscarile de lateralitate si propulsie
Bolnavul nu poate deschide gura datorita unei piedici pe care o percepe periarticular ,in grosimea muschilor sau obrazului.
Deschiderea fortata a gurii provoaca dureri.
Mandibula are tendinta de a devia lateral de partea leziunii.
Starea generala nu este afectata.

Inspectia
se poate observa cicatricile ingrosate, retractile, aderente de planurile profunde;
endobucal sunt prezente cicatricile sau bridele mucoasei bucale.
Miscarile condilului mandibular au o amplitudine redusa ,in functie de gradul de constrictie
Daca afectiunea s-a instalat de multa vreme ,apare si o stergere a reliefurilor muschilor temporali si maseteri.
tulburari in masticatie si fonatie,lipsa autocuratirii,cu aparitia de tartru abundent,carii,halena fetida.
Din cauza imposibilitatii deschiderii gurii apar: Majoritatea bolnavilor reusesc sa se alimenteze ,consumind alimente moi.

Radiologic nu se observa leziuni in ATM pot fi observate in schimb eventualele cauze care au dus la instalarea constrictiei.

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza semnelor clinice si radiologice.

Diagnosticul diferential:
trismusul
anchiloza ATM.

109. Tratamentul conservativ i chirurgical n constricia mandibulei.

Metodele conservatoare urmaresc asuplisarea tesuturilor cicatriciale si mobilizarea mandibulei.
Se foloseste mecanoterapia asociata cu agenti fizici.
Mecanoterapia se face cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura. Aceste dispozitive sunt introduse intre arcadele dentare si activate
pentru a mobiliza mandibula.
Se pot folosi pene din lemn, departatoare de arcade dentare tip Heister sau dispozitive speciale (aparatul Lebedinsky).
Dilatarea se face lent, progresiv si blind, dozind foarte bine forta si evitind manevrele brutale, care ar putea provoca dureri. Se creste
amplitudinea dilatarii cu 1-2 mm pe zi, iar exercitiile se continua 30-40 de zile. Pentru a invinge mai usor rezistenta opusa de cicatrice, se
recomanda injectarea de hialuronidaza in plina masa cicatriciala.

De asemenea se pot asocia masajele pe zona cicatriciala sau agenti fizici (ultrascurte, laser cu CO2 cu efect antiinflamator, roentgen in doze
antiinflamatorii).
Dupa obtinera rezultatelor este necesar de a continua mecanoterapia pentru a preveni recidivele.

Metodele chirurgicale se foloseste numai dupa ce mecanoterapia si tratamentul cu agenti fizici nu a dat rezultate, urmarindu-se sa se
inlature obstacolul care impedica miscarile mandibulei.
Sau preconizat:
sectiunea simpla a bridelor cutanate sau mucoase
sectiunea trasversala a bridelor si sutura longitudinala
sectiunea bridelor si acoperirea suprafetelor singerinde cu grefe libere Ollier-Tiersch, lambouri cutanate alunecate din vecinatate;
dezinsertia muschilor maseter si pterigoidian intern in cazurile de scleroza cicatriciala a acestora;
sectiunea insertiei muschilor temporali de pe apofiza coronoida pe cale endobucala in cazurile in care constrictia este data de
transformarea sclero-cicatriciala a fibrelor muschiului temporal.
Mecanoterapa este obligatorie postoperator.

110. Anchiloza temporo-mandibular: etiopatogenie, clasificare.

Anchiloza temporo-mandibulara este imposibilitatea permanenta si completa a miscarilor mandibulei, datorita suprimarii articulatiei prin
sudarea anormala intre condilul mandibular si cavitatea glenoida a osului temporal.
Din greaca 'ankylosis de la ankylos-ndoit, ncovoiat, nepenirea articulaiei.

Anchiloza temporomandibulara este mult mai rara decat anchilozele articulatiilor mari. Se produce mai frecvent la copii decat la adulti: din
10 anchiloze, 8 se instaleaza la copii si numai 2 la adulti. Originea anchilozelor este uneori greu de precizat, adesea ele provenind inca din
copilarie.

Etiologia:
1. Traumatisme - 45,6%;
2. Infeciile loco-regionale-38, 3%;
3. Poliartrita cronic evolutiv 1,93%;
4. Neprecizate 15,6%.

a. Aproximativ, 2/3 din anchiloze survin dupa artrite infectioase. Artritele infectioase se intalnesc mai ales la copii, cauza lor fiind foarte
variata:
Supuratii ale urechii externe;
Parotidite supurate sau adenoflegmoane ale regiunii parotidiene;
Artrite, complicand unele boli infectioase;
La adult, anchilozele consecutive artritelor supurate sant adesea datorate supuratiilor de cauza dentara, provocate indeosebi de molarul de
minte, osteomielitei ramului ascendent al mandibulei, parotiditei supurate.

b. Traumatismele: plagi articulare cu sau fara patrundere de corpi straini, fracturi intraarticulare, traumatisme obstetricale, prin aplicarea
forcepsului sau prin manevre manuale incorecte; acestea din urma sant adesea numite anchiloze congenitale.
Leziunele traumatice urmate de anchiloza temporo-mandibular snt:
Fracturile intraarticulare ale condilului;
Fracturile cavitii glenoide;
Leziuni ale oaselor i meniscului prin traumatism obstretical;
Plgile articulaiei cu sau fr ptrunderea de corpi strini.

Cauzele anchilozei postinfecioase snt:

Supuraiile otomastoidiene;
Parotiditele supurate sau adeno-flegmoanele regiunii parotidiene;
Supuraiile localizate n jurul ramului ascedent mandibular;
Artritele gonococice, traumatice;
Scarlatina.

Sub aciunea infeciilor i traumatismelor elementele articulate (CARTILAJUL, MENISCULUL) se distrug tesutul fibrocartilaginos si
tesutul osos (calul osos) mai mult sau mai puin voluminos.
Care poate fi:
limitat, sub forma unei puni articulaia parial;
nglobeaz ntr-un bloc toate elementele articulaiei articulaia total.

Patogenia
Se deosebesc anchilozele fibroase sau osoase, partiale sau totale, unilaterale sau bilaterale.
1. In anchilozele fibroase, tesutul fibros dezvoltat la nivelul articulatiei sudeaza suprafete articulare, retracta capsula si uneori se dezvolta
si in afara ei.
2. In anchilozele osoase, adevarate, pot fi partiale, cu pastrarea unor portiuni ale articulatiei sau, mai des, totale, articulatia fiind cu totul
disparuta. Suprafetele osoase articulare sunt distruse si sudate intr-un bloc osos, a carui grosime poate fi considerabila. Blocul osos se
limiteaza rar la capul condilului si cavitatea glenoida, de cele mai multe ori depaseste limitele articulatiei, intinzandu-se de la conductul
auditiv extern pana la apofiza coronoida, iar in profunzime pana la apofiza pterigoida; in acest caz, ramul ascendent al mandibulei este
sudat la baza craniului, iar incizura sigmoida disparuta.

Anchiloza temporomandibulara poate fi unilaterala sau bilaterala.

Muschii mobilizatori ai mandibulei sunt adesea atrofiati, in anchilozele dezvoltate in copilarie, prin distructia cartilajului de crestere
condilian, se produc tulburari grave in dezvoltarea hemimandibulei de partea leziunii.
In anchilozele unilaterale, se produce o microgenie cu laterogenie de partea articulatiei bolnave, iar in anchilozele bilaterale, o microgenie
cu retrogenie accentuata profilul de pasare.
Se descriu forme anatomoclinice de anchiloz:
de tip posterior localizate ntre condil i cavitatea glenoid
de tip anterior localizate ntre apofiza coronoid i arcada temporozigomatic
totale interesnd condilul, incizura sigmoid i apofiza coronoid.

111. Simptomatologia anchilozei temporo-mandibular.

Examenul radiologic
Se constat prezena blocului osos cu dispariia liniei interarticulare, deformarea condilului, eventual dispariia incizurii sigmoide i sinostoza
dintre mandibula i arcada temporo-zigomatic.

Tabloul clinic
Acuze:
Dificultati in miscarea mandibulei
Aspect inestetic
Masticaia este suprimat, bolnavii fiind nevoii s se hrneasc numai cu alimente moi, pstoase, introduse prin spaiile
interdentare.
Fonaia este defectuoas; vocea este uierat printre dini i are o intensitate redus.
Respiraia

Inspectia
a. n anchilozele unilaterale,
Asimetrie faciala
mentonul este retrudat i deviat de partea bolnav.
Hemimandibula de partea bolnav este mai scurt, mai subire, dar apare proeminent, iar cea de partea sntoas, de lungime
normal, cu unghiul mandibular deschis, apare mai turtit. Aceast turtire fiind interpretat drept atrofie, provocnd confunizie la
stabilirea diagnosticului.
Linia interincisiv este deviat de partea bolnav..

b. n anchilozele bilaterale
Relieful mentonier este ters;
brbia este mult retrudat i bolnavii au aspectul caracteristic de "profil de pasare".
Linia median, interincisiv, este pstrat,
incisivii inferiori sunt mult vestibularizai, dispusi oblic n evantai si sunt culcati pe buza inferioara, determinand o ocluzie deschisa
anterior. Datorit lipsei de autocurire, dinii prezint depozite masive de tartru cu parodontit marginal cronic.

Palparea
a. Anchiloze unilaterale se percepe blocul osos de partea bolnav, iar de partea sntoas micrile condilului se transmit foarte
puin, sau uneori, deloc

Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv se stabileste usor pe baza examenului clinic si radiologic.
Diagnosticul diferential se face cu:
o trismusul,
o constrictiile de maxilare de origine musculara, cutaneomucoasa sau osoasa extraarticulara,
o cu luxatia ireductibila a mandibulei,
o cu hemiatrofia faciala sau mandibulara congenitala,
o cu fractura,
o cu infundarea arcadei temporo-zigomatice.

112. Tratamentul anchilozei temporo-mandibular.

Tratamentul preventiv al anchilozei temporomandibulare consta in tratamentul corect si la timp al bolilor, care pot duce la anchiloza
(artrite, fracturi intraarticulare, osteomielite, supuratii ale partilor moi, otite etc).
Reducerea si imobilizarea fracturilor condiliene trebuie sa fie corecta si urmata sistematic de mecanoterapie si fizioterapie. In
tratamentul tuturor starilor patologice articulare si periarticulare se urmareste pastrarea integrala a functiei articulatiei
temporomandibulare prin metode medicale si ortopedice.
la copii, este bine s se instituie un tratament corect al afeciunilor traumatice i inflamatorii care pot duce la apariia de anchiloze
temporomandibulare. Orice lovitur pe menton trebuie s fie urmat de un examen minuios al ATM, la o fractura condilian
imobilizarea va fi urmat n mod obligatoriu de mecanoterapie. Dup accidentele infecioase regionale s se instituie o terapie articular
activ
La aduli anchiloza este de obicei din cauza tratrii incorecte a traumelor la nivelul apofizei condiliene.
Tratamentul curativ presupune doua actiuni: interventia chirurgicala obligatorie, pentru a inlatura obstacolul si a crea o noua articulatie,
precum si o actiune mobilizatoare, prin mecanoterapie postoperatorie.

Tratamentul chirurgical
Abordarea chirurgicala a articulatiei temporomandibulare este dificila datorita
prezentei nervului facial, care trebuie respectat obligatoriu.
Se pot folosi cai de acces preauriculare, retroauriculare si subangulomandibulare si numeroase traiecte de incizie.
Eliberarea mandibulei se obtine prin osteotomie, practicat la diferite nivele, astfel osteotomia se poate face la distanta de articulatie, evitand
blocul sau chiar prin insusi blocul osos; se va urmari sa se creeze o noua articulatie cat mai aproape de locul sau normal, prin osteotomii
simple sau modelante, sau rezectii mai mult sau mai putin intinse ale blocului osos.
Osteotomiile simple sunt urmate de recidive, iar rezectiile osoase prea intinse produc scurtari importante ale ramului ascendent, cu agravarea
tulburarilor fizionomice si functionale.
Pentru a evita refacerea postoperatorie a anchilozei, osteotomiile s-au asociat cu diverse interpozitii: fascicule musculare din temporal sau
maseter, fascia lata, grasime, autocartilaj costal sau cartilaj de cadavru conservat, materiale aloplastice (piese de fildes, tantal, vitaliu sau
rasini acrilice). Mentinerea succesului postoperator si prevenirea recidivei se asigura numai printr-un tratament postoperator corect si
indelungat.

Reabilitarea pacientilor
Utilizarea aparatelor ortodontice pentru evitarea stresului excesiv asupra grefei osoase.
Mecanoterapie de 8-10 ori n zi timp de 3-5 minute fr forare fizic, pn la nceputul durerii sau a oboselii muchilor
Pentru relaxarea muchilor se face masaj si parafinoterapie
Proceduri fizioterapeutice pentru mbuntirea circulaiei sangvine i regenerarea rapid

113. Durere n teritoriul OMF: date generale, fiziopatologie, clasificare.

Durerea este definita ca o experienta senzoriala si emotiva neplacuta ,asociata cu lezari tisulare reale ,dar si prin amenintare sau imaginare.
Durerea fiind subiectiva nu poate fi masurata si exprimata decit tot in termeni subiectivi.Din aceste motive este greu sa se faca diferentierea
intre o durere reala,somatica si una psihica sau simulata.

In dependeta de localizarea durerii distingem:

durerea locala-reprezentind o durere somatica,superficiala ce coincide cu aria tisulara iritata de factori fizici sau chimici.
durerea proiectata-reprezentind un raspuns dureros localizat precis in zona de distributie periferica a nervului senzitiv care a trasmis
impulsurile aferente primare.
durerea transmisa-durerea este transmisa la periferie in alt loc decit cel cauzal si nu de-a lungul unei cai anatomoce precis definite.

Fiziopatologia durerii
Durerea este un semnal de avertizare a organismului ,care implica trei mari componente:1 perceptia 2 starea afectiva sau emotionala 3
reactia.

In functie de caracteristicile durerii(origine) distingem:

Dureri somatice;
dureri neurogene;
dureri psihogene.

In patologia buco-maxilo-faciala se intilnesc diverse tipuri de durere

epicritica - ca in nevralgia esentiala de trigemen.
Protopatica - provocate de dezechilibru ocluzo-articular sau sindroame vasculare
mixte, asociate.

Fata este adesea sediul unor dureri de diferite tipuri care apar fie in cadrul unor sindroame clinice bine definite i individualizate, fie ca
simptome n cadrul unor afeciuni de vecintate care recunosc cauze locale sau generale.

Durerea reprezint sitemul de alarm pe care organismul declaneaz in legturcu producerea unui proces pitologic. Nu intotdeauna
intensitatea durerii estc concordant cu intensitatea.
Astfel, durerea atroce din nevralgia esenial de trigemen, nu are un substrat organic, iar cea din pulpitele acute seroase are un substrat
rninim, in tirnp ce flegrnoanele difuze ale feei i tumorile maligne pot da dureri de intensitate moderat sau nesemnificative.

Calitatea, cauza gravitatea durerii se. stabilese pe baza anamnezei a unui examen clinic complet a unor investigaii suplimentare care
antreneaz uneori specialiti diveri (otorinolaringologi, oftalmologi, reumatologi, neurologi).

In identificarea durerii, este uneori dificil s se fac deoscbirea ntre o nevralgie sccundar i una esenial, precum si intre o durere real i
una de natur pstilic sau sirnulat:
indivizii recepioneaz durerea cu intensitati diferite t chiar acelai ii poate modifica pragul durerei n funcle de experiena
de mornentul declanarii fenomenului dureros i de starea fizica, psihica.

Fiziopatologie,
Conceptul actual de durere presupune un model cerebral" care rezult din sumaia unor stimuli de natur variat, mediai ascendent, prin
sisteme complexe specifice si nespecifice, spre structurile cerebrale analitice t integrative.
Datorit mecanismelor de modulare, durerea devine un fenomen patologic complex, cu implicaii multiple anatomice i fiziopatologice, dar
i psiho-individuale.

Sensibilitatea feei se afl, in principal, sub dependena nervului trigemen, nerv mixt avind:
componenta senzitiv dominant, care mediaz sensibilitatea majoritii structurilor fetei, prin ramurile oftalmic, maxilar i
mandibular,
o compnent motorie n legtur cu musculatura masticatorie i
una vegetativ cu funcie secretorie, vasomotorie i trofic.
Nervul trigemen senzitiv i are originea in neuronii pseudomultipolari din ganglionul Gasser, care este protoneuronui sensibilitatii fetei.
Prelungirile aferente ale neuronilor gasserieni constituie rdcina trigeminala sensitiva sau segmentul retrogasserian, care impreuna cu fibrele
motoriitraverseaza spatiul unghiului ponto-cerebelos i ptrund intranevraxial pe faa lateral a protuberanei.
Sinapsele neuronilor trigeminali cu formaiun vegetative ale substanei reticulate, precum i cu nuclei ale altor nervi cerebrali
(glosofaringian, vag, accesoriu i unii nuclei faciali), explic. apariia, in unele cazuri, a fenomenelor motorii i vegetative de insoire a
durerii.

Formatiile receptoare i fibrele algoconductoare au fost descrise de ctre Bicchop si Gerard:

fibre de tip delta, mielinice, cu transmisie rapid, scurta, ascutit, bine localizat, corespunztoare durerii epicritice (aceste fibre sint
caracteristice dendritelor nervului trigemen)
fibre amielinice de tip C (neuro-vegetative i algoconductoare).
Caracterul durerii transmise de aceste fibre este lent, ntarziat, cu ascenden n platou i o remisiune progresiv.. Caracterul durerii se
suprapune cu durerea protopatic, greu de localizat, iradiant.

In patologia buco-maxilo-facial se intalnesc diverse tipuri de durere, de la durerea epicritic., ca in nevralgia esenial de trigemen, la
durerea protopatic, provocat de dezechilibre ocluzo-articulare sau chzechilibre neuro-vasculare (sindroamele vasculare) i dureri mixte,
asociate, ca durerile nevritice remanente, ce se intalnesc dupa inlturarea unor spine iritative.
In clinica se pot intalni forme pure ale acestor tipuri de durerii, n special cele cu debut recent si forme combinate, cnd afeciunea se
cronicizeaz.
Durerea este transmis de la periferie prin sistemul extranevraxial, apoi prin cel intranevraxial i urmeaz dou calea spinotalamic,
lemniscal, paucisinaptic neotalamic cu releu in nucleii postero-lateraii ai talamusului si calea paleotalamic reprezentat de sistemul
reticular ascendent, polisinaptic, cu neuroni multipolari conexiuni intranevraxiale.
La nivel cortical, ariile interesate n integrarea durerii snt cortexul prefrontal, unde se produc individualizarea durerii i sistemul limbic
implicat in nuantarea afectiva a durerii, ca suferin dureroas, unde, sub influenta serotoninei s-ar nate mernoria chimic biomolecular
(Laborit).
Durerea cronic indiferent dac aceasta este de tip nevralgic, nevritic sau vascular, se produce pe msura repetrii stimulilor algogeni crearea
unor focare permanente de excitabilitate i hiperreactivitate, duc uneori la perrmanentizarea fenomenului dureros (fixaia durerii), iar
sintetizarea imaginilor dureroase ar duce la memoria durerii.

114. Nevralgia esenial de trigemen: etiologie i patogenie.

Nevralgia trigeminala esentiala este cunoscuta sub diverse denumiri:
nevralgia trigeminala idiopatica,
ticul dureros al fetei,
nevralgia epileptiforma,
prosopalgie,
nevralgie trigeminala primara.

Simptomul de debut si dominant este durerea de o violenta si de o intensitate iesita din comun. Se considera o boala a virstei inaintate ,sexul
feminin fiind mai des afectat. Un fapt curios si icka neexplicat este predispozitia pentru ramura a II- a nervului trigemen pentru partea
dreapta a fetei.

Etio-patogenie criza dureroasa este declansata prin excitarea de catre un stimul slab a unei zone restrinse-cutanata, gingivala sau mucoasa-
mereu aceeasi si care se numeste zona dolorigena sau trigger zone.
Stimului poate fi reprezentat de o usoara atingere ,de o vibratie sau de o distorsiune a tesuturilor mentionate.

Cauzele si mecanismele nevralgiei trigeminale esentiale sunt necunoscute si mult discutate. La o mare parte dintre pacienti s-a observat
prezenta a unor factori iritabili situati la nivelul fibrelor postganglionare,la nivelul ganglionului Gasser sau chiar la nivelul unghiului
pontocerebelos.Intre acesti factori ar fi: compresiuni ale vaselor, care si-au modificat cu virsta calibru, forma si structura care vin in cotact
direct cu formatiunile nervoase, unele tumori ca angioame,meningioame etc.
Alti autori considera ca descarcarile fulgeratoare paroxistice s-ar datora unui scurt circuit transaxonal al curentului de actiune prin lungul
fibrelor nervoase.
Fenomenul ar fi favorizat de atrofii ale tecilor de mielina consecutive unor compresiuni usoare si de lunga durata. Aceste atrofii ale tecilor de
mielina ar permite trecerea curentului de actiune dintr-o fibra nervoasa in cea vecina prin false sinapse sau pri excitatia fibrelor de calibru
mic,nemielinizate care sunt implicate in conducerea stimulilor durerosi.
Ipoteza originii centrale a durerii trigeminale este tot mai mult discutat cu caracterul epileptiform al ei sau ca raspunsul pozitiv la tratamentul
cu medicatia atiepileptica.Alti autori au reunit si ei teoriile periferice si cu cele centrale intr-una singura al carei continut poate fi exprimat
astfel:nevralgia trigeminala are o cauza periferica si o fiziologie centrala.

Etiologia:
- Compresia radacinilor trigeminale de catre tumori sau anomalii vasculare poate duce la o durere similara
- Forma clasica, considerata idiopatica, include cazurile datorate unei artere normale aflata in contact cu nervul, cum este artera
cerebelara superioara sau chiar artera trigeminala primitiva
- Formele simptomatice pot avea origini multiple. Anevrismele, tumorile, inflamatia meningeala cronica sau alte leziuni pot irita
radacinile nervului in punte ducind la nevralgie simptomatica
- Mai rar, declansatorul poate fi o zona de demielinizare in radacina nervului
 Patogenia:
Durerea neuropatica este semnul primar al lezarii fibrelor aferente nemielinizate mici si a celor subtiri mielinizate care servesc nociceptia.
Lezarea microanatomica a fibrelor mici din nerv si demielinizarea observata la zona de intrare a radacinii nervoase conduc la transmisie
anormala a impulsului nervos, in care potentialele de actiune sar de la o fibra la alta. In plus, un mecanis de reintrare duce la amplificarea
impulsurilor senzoriale.

1. Cauzele tumorale ale nevralgiei de trigemen (cel mai adesea in unghiul cerebelo-pontin) cuprind:
Neurinomul acustic
Cordomul
Gliomul pontin sau glioblastomul
Chistul epidermoid
Metastazele
Limfomul
2. Cauzele vasculare cuprind un:
Infarct pontin
Malformatia arteriovenoasa
Anevrism in vecinatate
3. Cauzele inflamatorii cuprind:
Scleroza multipla
Sarcoidoza
Neuropatia bolii Lyme
4. Mai rar, unele plombe dentare pot declansa atacurile

115. Simptomatologia nevralgiilor trigeminale.

Debutul durerii este brusc, subit, de o violenta si intensitate care nu au echivalent in medicina umana.
Paroxismul surptinde pacientul in plina sanatate, neanuntat de semne prodromale.
Orarul durerii este diurn si nu nocturn.
Durata crizei de la inceput este de citeva fractiuni de secunda, aceasta dispare instantaneu ,fara ecou ,lasind o sanatate deplina.Reaparitia
paroxismului este posibil dupa un interval variabil,de saptamini,luni sau chiar ani,perioada in care pacientul poate fi intr-o stare perfect
normala.
Pe masura ce trece timpul intervalul dintre crize se micsoreaza,in final ajungindu-se la crize subintrante,iar durata crizei in sine trece de la
fractiuni de secunde la secunde si minute.
Localizarea durerii tine strict de teritoriul unei ramuri trigeminale. Dar legat de aceasta problema trebuie facuta precizarea ca dupa invechirea
bolii si dupa tratament localizarea durerii nu mai este la fel de riguroasa ca la inceput.
Pe masura invechirii bolii, tabloul clinic devine mai complex:daca initial criza se declansa spontan,fara sa fie declansata de stimuli ulterior ea
se declanseaza sub influenta unor stimuli tactili banali,cum ar fi atingerea unei anumite zone ale fetei,curent de are etc.~
Se contureaza apoi puncte cutanate sau mucoase relativ bine circumscrise ca zone trigger(zona de declansare sau de descarcare)care pot fi
localizate in orce parte a teritoriului inervat de nervul trigemen.
Pacientii in teama de a nu se declansa o noua criza isi acopera fata ,evita spalatul fetei a dintilor si alimentatia ajungind intr-o conditie fizica
precara.I
n majoritatea cazurilor dramei dureroase i se asociaza contractura musculaturii hemifaciale de asemenea sunt posibile fenomene ca
hiperlacrimari,hipersecretii nazale sau senzatie de nas infundat.Imediat dupa terminarea paroxismului urmeaza asa numita perioada refractara
in care orice stimul ar fi aplicat in zona trigger nu declanseaza o noua criza.
O caracteristica specifica este lipsa elementelor clinice sau paraclinice obiective de suferinta organica a nervului trigemen.

Ceva aparte
Manifestarile clinice ale nevralgiilor de trigemen (simptomatica):
- Atacuri de la fractiuni de sec pana la 2 min
- Una din urmatoarele caracteristici ale durerii:
a. Intensa, ascutita, superficiala sau de impungere
b. Precipitata de ariile trigger sau de factori trigger
- Atacurile sunt stereotipice la fiecare individ
- Nu exista deficit neurologic evident clinic
- Nu sunt atribuite altor afectiuni

Manifestarile clinice ale nevralgiilor de trigemen (clasica):

- Atacuri de la fractiuni de sec pana la 2 min
- Una din urmatoarele caracteristici ale durerii:
c. Intensa, ascutita, superficiala sau de impungere
d. Precipitata de ariile trigger sau de factori trigger
- Atacurile sunt stereotipice la fiecare individ
- O leziune cauzala, alta decat compresia vasculara a fost demonstrata la explorarea fosei posterioare
- Nu sunt atribuite altor afectiuni

116. Metode conservatoare n tratamentul neuralgiei trigeminale.

Tratamentul medicamentos utilizeaza medicatiei anticonvulsivanta.Unul dintre medicamentele anticonvulsivante folosite in tratamentul
nevralgiei de trigemen este oxcarbamazepina ,topiramat.Baclofenul este util la cei care nu suporta carbamazepina sau ca adjuvant la unu din
anticonvulsivante.
Carbamazepina :doza de inceput 300mg\zi ;doza de mentinere 1500-2000 mg/zi
Baclofen:15mg\zi;80 mg\zi
Tratamentul:
- Carbamazepin (finlipsin, timonil, tegretol) 200- 1200 mg
- Fenitoina (difenin)
- Antidepresive (amitriptilina)
- Clonazepam (antelepsin)
- Lamotrigin (lamictal)
- Acid valproic (depakin, orfiril)

117. Metode fizioterapeutice, blocajul medicamentos n tratamentul neuralgiei trigeminale.

Metode:
1. Blocajul chimic anestezic-infiltatia tronculara periferica cu novocaina suplimentar cu medicatie sedativa si hipnotica.
2. Terapia tisuara-introducerea de homogrefa de nerv sciatic subcutan in zona subscapulara .
3. Stimularea nervoasa electrica transcutana-se bazeaza pe principiul acopuncturii.Deci dupa utilizarea aparatului in zona data se
instaleaza o parestezie care suprima durerea.
4. Neuroliza trigeminala-are scop suprimarea conductibilitatii nervului prin liza.

Exista 3 modalitati de liza a nervului

a. neuroliza chimica-se face cu alcool absolut sau cu glicerol anhidric.
b. neuroliza termica-
temperatura scazuta:crioterapie sau congelare,
temperatura ridicata-termocoagulare prin injectarea de lichide fierbinti,prin curet electric sau prin leziuni de radiofrecventa
a ganglionului.
c. neuroliza prin compresie-urmareste liza ganglionului Gasser printr-o microcompresie cu un balonas.

118. Metode chirurgicale (neuroectomii periferice) n tratamentul neuralgiei trigeminale.

Cele trei ramuri terminale ale nervului trigemen-supraorbital,maxilar si mandibular sunt usor de abordat la iesirea lor din gaurile
osoase.Pentru obtinerea unei perioade cit mai lungi de acalmie nu este suficient intreruperea conductibilitatii nervoase prin neurotomie
deoarece intr-un termen relativ scurt nervii senzitivi se regenereaza.O data cu vindecarea plagii nervoase si reluarea circuitului transaxial se
instaleaza crizele dureroase.In consecinta se impune suprimarea unei portiuni cit mai lungi din filetul nervos,fapt care contribuie la cresterea
duratei de remisiune a durerii.Interventia poarta denumirea de neurectomie.

119. Neuralgiile faciale simptomatice sau secundare.

Aceste nevralgii se datoreaza unor cause precise.La nivelul terminatiilor periferice,anumite particulartati caracteristice pentru afectiunea
respectiva.In afectiunile buco-maxilo-faciale durerile sint insotite si de semnele caracteristice ale bolii respective si printr-un examen atent se
poate pune diagnosticul cu certitudine.Durerile in afectiunile dento-parodontale este caracteristica pentru leziunile respective.Durerile
extradentare :tumorile maxilarelor,sinusite maxilare,supuratiile partilor moi,abcese periosoase etc. pot imita aspectul unor nevralgii .

Dureri faciale centrale

Manifestarile clinice:
- Durere unilaterala sau disestezie asociata cu scaderea sensibilitatii, neexplicate de leziunea nervului trigeminal si care implica o parte a
fetei sau fata in intregime
- Este atribuita leziunii caii trigemino-talamice, talamusul sau proiectiilor talamocorticale
- Simptomele pot implica trunchiul si/ sau membrele pe partea afectata sau contralaterala
Manifestarile clinice:
- Durere si disestezie, implicand jumatate din fata asociate cu hipoestezie superficiala
- Unul sau ambele din urmatoarele:
Istoric de debut brusc, sugerand o leziune vasculara (ictus)
Demonstrarea leziunii vasculare de aceeasi parte prin CT sau RMN
- Se dezvolta in 6 luni dupa accidentul cerebral
- Neexplicata prin leziunea nervului trigeminal

Tratament:
- Antidepresive
- Neuroleptice
- Antiepileptice

120. Neurita i leziunile traumatice fr sau cu ntreruperea continuitii nervului (cauze, evoluie, tablou clinic, tratament).
 121. Neurita nervului trigemen (etiologie, tablou clinic, tratament).
Neurita repreziinta o inflamatie a nervului.Poate fi cauzata de traume,procese inflamatorii regionale inclusiv si cele de origine
odontogena,diverse patologii infectioase si toxicoza, alergii de la protezele dentare.
Tabloul clinic-dureri in regiunea proiectiei nervului afectat ,hipoestezie a dintilor,gingiei,tesutul cutanat al buzelor si barbiei,parestezii
,furnicaturi si intepaturi.In timpul examinarii atestam dereglari ale sensibilitatii cum ar fi :hiperestezii,hipoestezii, anestezii, parestezii pielii
fetei si a mucoaselor cavitatii bucale.
Simptomul de baza in cazul nevritelo este durerea,aparuta din senin,permanenta,siciitoare,care se intensifica in cazul in care se preseaza pe
el.Periodic poate sa se intensifice sau din cotra sa diminueze dar ramine sa persiste in timp.In cazul nervritelor nu sunt paroxisme si lipses
zonele trigger .In forme grave pacientul poate avea soc dureros in formele usoare pacientii nu prezinta dereglari mari.
Tratament-depinde de etiologie dar la baza tratamentului sta terapia antiinflamatoare.In caz de trauma sunt inlaturati factorii care traumeaza
nervul sau acesta este suturat in caz de ruptura.
In caz de inflamatie se trateaza boala care a cazuat aparitia infectiei locale.La fel si in alergii si intoxicatii sunt inlaturati factorii cauzali.
In tratametul nevritelor se utilizeaza metodele fizice de tratament ca:fluctuorizatia,electroforeza cu lidaza,vitamina B ,substante anestezice.Se
poate folosi si tratamentul complex utilizind urmatoarele preparate:salicilatii,galantamina,dibazol,prozerin.

122. Neurita nervului facial (etiologie, tablou clinic, tratament).

Exist dou tipuri de nevrite - primar i secundar.
Teren fertil pentru dezvoltarea nevrita primar este stresul, oboseala cronica, pe fondul ce un rezultat normal al hipotermie poate fi inflamaie
a nervului facial. Nervului facial Chill este zilelor de var destul de simplu, chiar dac prelungite de repaus n timpul sau n jurul aer
conditionat.

Secundar nevrita nervului facial este o complicaie a unei boli.

Rolul principal este jucat de infectia. Luai n considerare unele dintre cauzele nevrita secundare a nervului facial.
Inflamaie a urechii interne si angina pectorala. n specii care nervului facial trece in spatele urechilor, infectarea urechii interne sau
amigdalele poate trece cu uurin la ea.
Gripa, herpes. Cele mai multe boli infectioase cum ar fi gripa, pot provoca inflamarea nervului facial. Acest lucru se datoreaz faptului c
sngele uman obine viruilor care se rspndesc pe tot corpul, Slbirea acestora, ceea ce duce la formarea de inflamare. Uneori acest lucru
poate fi un focar bronhii sau plmni, i, uneori, nervul facial.
Infectie in timpul unei vizite la dentist. Infectia poate aparea la o recepie la dentist. Din fericire, acest lucru nu se ntmpl foarte des.
Alte boli nu sunt infectioase in natura. n plus fa de virusi si bacterii, provocnd boli nervului facial i de ali factori. Acest lucru se poate
ntmpla prin otravire, care a avut loc ca urmare a intoxicaiei. Abuzul de alcool joac un rol important n dezvoltarea nevrita. Boli cum ar fi
diabetul, bolile cardiovasculare i endocrine, de multe ori duce la nevrit de nerv facial.
Imunitate redus. Rolul-cheie jucat de drepturi reduse de imunitate. Pentru orice infecie care ajunge n organism nu, funcioneaz bine n
cazul n care funciile de protecie ale organismului. n caz contrar, organismul nostru nu poate face fa cu boala, ceea ce duce la
complicatii, cum ar fi nevrita.

Simptomele nevrit de nerv facial

Primul simptom in nevrit de nerv facial este aspectul persoanei asimetrie o uoar senzaie de furnicturi i incapacitatea de a controla
muschii faciali. Uneori pacientul simte durere. Dac exist o nevrita secundar, poate avea simptome si semne, dureri de urechi, lacrimarea
ochilor, gura uscata sau tulburri de gust. Totul depinde de leziune a nervului facial. Ca nevrita poate cauza complicatii grave atunci cnd
primele simptome nevoie pentru a vedea un medic care gsete cauza apariiei i prescrie procedurile complexe anti-inflamatorii.

123. Indicaiile extraciei dentare n fracturile de mandibul.

Indicatiile:
a. dintii din focarul de fractura se extrag in momentul imobilizarii in urmatoarele situatii
dinti ce prezinta fracturi corono-radiculare si care sunt irecuperabili;
dinti luxati in timpul traumatismului(gradul II,III)
Dinti care impedica reducerea fragmentelor in pozitia corecta.
b. Dinti din focarul de fractura ce se extrag la 12-15 zile de la imobilizarea intermaxilara
dinti din focarul de fractura care contribuie la stabilizarea fragmentelor si nu permit ascensionarea acestora,dar prezinta
distructii corono-radiculare,focare cronice periapicale,fracturi interradiculare la dinti pluriradiculari
dinti semiinclusi ,situati la nivelul focarului de fractura mai ales molarii 3 in fracturile de unghi mandibular atunci cind n-au
fost extras inainte de aplicarea tratamentului ortopedic deoarece ar fi dus la instabilitatea fragmentelor osoase.

124. Particularitile anesteziei i extraciei dentare n fracturile de mandibul.

125. Principalele cerini n confecionarea inelor Tigherstedt.

126. Variantele principale de confecionare a atelelor n diferite forme de fracturi a maxilarelor.

127. Indicaiile i metode de confecionare a gutierelor n traumatismele dento-paradontale i a maxilarelor.

128. Indicaiile i metode de confecionare a gutierelor n fracturile de mandibul.

129. Principii generale de tratament n fracturile maxilarelor.

130. Indicaiile confecionrii i aplicrii ligaturilor interdentare intermaxilare.

131. Semne i simptoame comune traumatismelor regiunii OMF.

132. Trauma asociat a regiunii OMF.

133. Accidente i complicaii ale traumatismelor OMF.

 134. Complicaii imediate n traumatismele OMF (clasificare, etiologie).
Complicaii imediate sunt:
Socul intalnit mai ales la politraumatizati. Socul traumatic: favorizat de contuzii puternice, pierderi mari de snge sau rniri
multiple.
Asfixia cand exista corpi straini sau secretii in cavitatea bucala care pot fi antrenate in caile aeriene sau in urma fracturilor duble ale
arcului mandibular, cand limba cade in faringe provocandu-se o asfixie mecanica.
Comotia cerebrala este datorata transmiterii vibratiilor impactului masei cerebrale. Alteori pot coexista fracturi ale mandibulei cu
leziuni cranio-cerebrale. In aceste situatii, pe primul plan se afla urgenta neurochirurgicala si numai dupa rezolvarea acesteia vom
trata leziunile mandibulei.
Hemoragia din focarul de fractura nu este de obicei importanta si se opreste spontan sau prin imobilizarea de urgenta. In cazul
fracturilor cu dislocari mari, pot aparea hemoragii mari prin lezarea vaselor din canalul mandibular. Aceste hemoragii se
exteriorizeaza in cavitatea bucala sau difuzeaza in partile moi, cel mai de temut fiind hematomul disecant al planseului bucal.
Hemoragia abundenta, masiva: prin lezarea unui vas important (maxilara interna, jugulara, carotida externa)
Edemul cerebral reprezinta acumularea excesiva a apei in spatiul intra si extracelular al tesutului cerebral. Edemul cerebral este
intalnit frecvent la pacientii in stare critica si reprezinta una din principalele cauze de deces la acest grup de pacienti. Consecintele
edemului cerebral pot fi letale si includ ischemia cerebrala regionala de pe urma compromiterii fluxului sanguin cerebral si
dislocarea structurilor cerebrale cu compresia structurilor cerebrale vitale.

135. Forme de asfixie n traumatismele OMF.

Tipuri de asfixie: SKODA
Stenotica
Klapan (valvular, supap)
Prin obturare
Prin dislocare
Prin aspirare

136. Asfixia prin dislocare. Etiologia, diagnosticul, tratamentul de urgen, profilaxie.

Patogenia in cazul fracturii mentoniere bilaterale ori lezarea muchilor ce fixeaz limba (m.geniohioid, m.mylohioid, m.digastricus). Limba
se deplaseaz posterior si obtureaz cile respiratorii superioare. Poziia bolnavului fara cunotina culcat cu capul pe partea afectata, cu
fata in jos sau lateral. Bolnavul cu cunotina in poziie semieznd ori semiculcata

Tratament fixam limba cu diferite mijloace: suturarea limbii, fixarea limbii cu bold, ligatura, fixarea cu fixator de limba, repoziia si
fixarea temporara a fragmentelor fracturate cu ajutorul pansamentului standard de transport temporar

137. Asfixia prin obturare. Etiologia, diagnosticul, tratamentul de urgen, profilaxie.

Patogenia obturarea cailor respiratorii cu corp strin, eschile, dinte
Tratament nlturarea corpului strin, cheagurilor cu un tifon ori aspiraie. Traheostomie

138. Asfixia stenotic. Etiologia, diagnosticul, tratamentul de urgen, profilaxie.

Patogenia edem al faringelui si ligamentelor vocale ori obturarea cu un hematom si emfizem subcutanat
Tratament intubaia si traheotomia

139. Asfixia valvular. Etiologia, diagnosticul, tratamentul de urgen, profilaxie.

Patogenia lambou de esut al palatului moale, peretele posterior al laringelui ori limbii ce obtureaz respiraia
Tratament ridicam lamboul l fixam ori incizam

140. Asfixia prin aspirare. Etiologia, diagnosticul, tratamentul de urgen, profilaxie.

Patogenia aspirarea maselor vomitante, cheagurilor, apei, pmntului, salivei
Tratament aspiraia cu ajutorul tubului introdus in trahee

141. Lipotemia de cauz traumatic, tablou clinic, tratament de urgen. Profilaxie.

 142. ocul traumatic n traumatismele OMF, tablou clinic, tratament de urgen, profilaxie.

143. Complicaii locale n traumele regiunii OMF (defecte, deformaii, cicatrice).

144. Complicaii tardive n traumatismele OMF (consolidare ntrziat, pseudoartroze, anchiloze) etiologie, diagnostic, tratament,
profilaxie
Complicaii tardive se mpart dupa:
1. leziunile prilor moi oro-faciale:
cicatrizri vicioase (retractil, hipertrofic, cheloid);
pierderile de substan, incontinena bucal;
fistulele cavitii orale;
fistulele salivare;
seciunea trunchiului nervului facial,
constricia de mandibul;
deteriorarea cmpului protetic;
tulburri funcionale majore (estetice), tulburri psihice.
2. fracturile de mandibul:
leziuni dento-parodontale;
consolidare ntrziat;
pseudartroz;
constricia mandibulei;
consolidare vicioas;
tulburri cosmetice;
tulburri de ocluzie;
tulburri funcionale;
anchiloza temporo-mandibular;
tulburri de cretere ale mandibulei.
3. fracturile de masiv facial:
consolidarea vicioas.
Complicaii tardive in leziunile prilor moi oro-faciale
Cicatrizri vicioase
Pot da tulburri fizionomice majore prin aspectul deformat retractil, hipertrofic sau cheloid al procesului reparator prin decalaje, reliefuri
anormale sau deplasri in poziie vicioasa ale diferitelor zone ale teritoriului precum si prin denivelri ale planurilor cutanate sau subcutanate
traumatizate.
Tipuri:
Retractila se formeaz de regula, in plgile cu pierdere de substana cnd soluia de continuitate a interesat o plica de flexiune, cnd
plaga a fost perpendiculara sau oblica pe santuri, pliurile si gropitele fetei ori pe fibrele elastice tegumentare (liniile de tensiuni
Langer) iar prin sutura nu sa inut cont de principiile chirurgiei plastice.
Hipertrofica se dezvolta cu precdere dupa plgile contuze profunde cu interesarea planului muscular. Se prezint sub forma unui
burelet sau a unei formaiuni tumorale cu volum stabil.
Cheloid se datorete unei proliferri excesive a es. conj. care evolueaz un timp ndelungat. Se prezint ca un burelet roz sau
vineiu cu suprafata neteda, consistenta dura si contur neregulat datorate prelungirilor laterale asemntoare cletelor de rac. Are
tendina de a creste in suprafata si profunzime. Recidiveaz daca este extirpata.

Pierderi de substana ale parilor moi nenlocuite, imposibil de nlocuit complet ori nlocuite inadecvat dau multilari de grade diferite.

Incontinena bucala sau palpebrala, dezagreabila pentru accidentat se datoreste pierderilor de substanta sau cicatricelor vicioase localizate
in zona. Aceasta fac imposibila ocluzia orificiilor traumatizate.

Fistule cavitii orale se intalnesc rar. Se manifesta prin scurgerea alimentelor si salivei prin orificiul creat fara posibilitatea de autocontrol.

Fistulele salivare glandulare sau canaliculare si pseudochisturile salivare se datoresc absentei ori tratamentului inadecvat al plagilor
canalelor excretoare sau glandelor salivare mari, celmai adesea glanda parotida si canalul Stenon.

Seciunea n. facial nesuturat in timp util, da paralizii faciale greu de tratat. Sectionarea filetelor nervoase senzitive este urmata de
hipoestezii, anestezii, hiperestezii sau nevralgii dificil de controlat.

Constricia de mandibula se instaleaza prin cicatrici fibroase ale tegumentelor din zona si muschilor mobilizatori ai mandibulei sau prin
bride cicatriceale verticale intraorale.

Deteriorarea cmpului protetic prin cicatrici vicioase sau pierderi de substanta ale partilor moi perimaxilare pot face imposibila aplicarea
dispozitivelor protetice fara o corectura prealabila.

Tulburri psihice se instaleaza adesea la oamenii mutilati cu tulburari estetice si functionale majore.

Complicaii tardive in fracturile de mandibul:

Leziuni dento-parodontale
Dintii implicati in fracturile partiale sau totale isi pot modifica pozitia fie sub influenta traumatismului fie sub cea a tratamentului atunci cand
ei sunt suprasolicitati in sistemul de imobilizare. De asemenea nu sunt putine cazurile de necroze pulpare aparute la mult timp dupa
traumatism sau dupa tratamentul acestuia.

Consolidare ntrziat in fracturi de mandibula

Se considera consolidarea intarziata atunci cand dupa 6-8 saptamini de la tratament mai persista mobilitatea in focar. Sediul cel mai des
intalnit al consolidarii intarziate este corpul mandibulei.
Cauzele intarzierii in consolidare sunt locale si generale.
Factorii locali:
Infectia bonturilor osoase este unul dintre motivele cele mai frecvente si mai importante.
Imobilizarea inadecvata sau relaxata este intalnita de obicei la bolnavii tratati de catre medici lipsiti de experienta sau la bolnavii care
nu dispun de unitati dentare corespunzatoare. Aplicarea sarmelor peste cingulum si nu sub el este una din frecventele cauze ale
blocajelor relaxate; dintii conici neretentivi de asemenea. Indiciplina bolnavilor care isi cauta confort prin relaxarea blocajului sau chiar
suprimarea lui, nu este un fapt rar.
Intreruperea partilor moi intre bonturile osoase este posibila chiar daca aceasta nu acopera in totalitate suprafetele de sectiune ale
fracturii.
Factorii generali:
Fiziologici, varsta inaintata, perioada de sarcina si alaptarea la femei.
Alimentari, aportul alimentar deficitar in proteine, calciu, fosfor, vitamine. Fracturatii proveniti din randurile alcoolicilor constituie
ponderea acestei grupe. Osteoporoza, malnutritia si lipsa de cooperare sunt alte caracteristici care contribuie la intarzierea in
consolidarea fracturilor la bolnavii amintiti.
Patologici - bolnavii cu suferinte digestive si metabolice. De asemenea, cei cu dereglari neuroendocrine, mai ales cortico-suprarenale.

Pseudoartroza
Este o articulatie falsa data de persistenta mobilitatii in focarul de fractura. Se considera pseudoartroza atunci cand consolidarea mandibulei
nu s-a realizat dupa 6-9 luni de la instituirea tratamentului, permitand o mobilitate mai mult sau mai putin accentuata in zona fracturata.
Cauzele sunt aceleasi cu ale consolidarii intarziete diferind doar ca intensitate si durata.
Pe fondul amintit se disting din punct de vedere cauzal fracturile cominutive cu multiple fragmentari, deperiostari si pierderi importante de
substanta osoasa cu interpozitia masiva de parti moi intre bonturi.
De asemenea fracturile in os patologic care prin natura lor evolueaza cu resorbtii sau pierderi importante de os.
Tipuri:
Pseudoatroza stranse: capetele osoase stau in contact unele cu altele fiind legate strans prin intermediul unui tes.conj dens.
Pseudoartroza laxe: capetele osoase sunt apropiate intre ele, dar sunt legate doar prin intermediul unor punti de tes.conj elastic ce
permite o mobilitate apreciabilaa fragmentelor.
Pseudoartroza balante in care capetele osoase sunt distantate intre ele, legate printrun tes conj, organizat in punti elastice care permit
miscarea ampla a fragmentelor.

Subiectiv: Se remarca un disconfort pronuntat dat de disfunctionalitatile aparatului stomatognat.

Obiectiv: pe langa mobilitatea patologica a fragmentelor, in aceste cazuri, pot fi remarcate modificari de relief sau simentrie faciala
conditionate de pozitiile incorecte ale fragmentelor osoase. Odata cu fragmentele se deplaseaza si arcadele dentare. Ca urmare apar
modificari ale relatiilor intermaxilare cu ocluzie deschisa frontal si marirea etajului inferior al fetei, ocluzie incrucisata cu asimentrie faciala,
stergerea proeminentei mentoniere cu modificari profilului facial. De remarcat absenta fenomenelor inflamatorii la nivelul pseudartrozei.
Tratamentul este chirurgical si asaptat dimensiunilor diastazisului. In primele 2 forme se pot obtine rezultate prin indepartarea tes.conj si
avivarea bonturilor osoase in prezenta unei imobilitati corespunzatoare.
In cel 3-a caz se impune ablatia tes.conj fibros, avivarea bonturilor si inlocuirea lipsei de substanta prin autografa cu os spongios din creasta
iliaca. Imobilizarea corespunzatoare este obligatorie.

Constricia mandibulei
Este o limitare a miscarilor de deschidere a gurii prin bride cicatriciala cutaneo-mucoase sau musculare perimandibulare retractile.
Bridele apar consecutiv plagilor partilor moi care insotesc fracturile mandibulei indeosebi ale ramurii ascedente, apofizei condiliene sau
apofizei coronoide.
Se vor cauta solutii pentru fizio si mecanoterapia in scop profilactic.

Consolidarea vicioasa a mandibulei

Reprezinta consolidarea in pozitie incorecta neanatomica a fragmentelor osoase.
Cauza este usor de dedus:
Lipsa de reducere
Reducerea incompleta sau incorecta a fragmentelor osoase si imobilizarea lor in aceasta pozitie.
Apare dupa suprimarea precoce a dispozitivului de imobilizare, fapt care permite schimbarea pozitiei fragemntelor.
Consolidarea vicioasa nu se datoreaza in totdeauna actului chirurgical.
In fracturile cominutive sau cele insotite de pierderi de substanta osoasa complicatia este inevitabila. De asemenea atunci cand starea
generala a bolnavului politraumatizat nu permite interventei asupra scheletului facial decat dupa un interval de timp in care fragmentele
osoasesau consolidat deja. Oasele subtiri, deci cele ale etajului mijlociu al fettei se consolideaza mai rapid in pozitia vicioasa decat cele ale
mandibulei.

Consecintele consolidarii vicioase sunt asemanatoare ale maxilarului superior

Tulburari de ocluzie
Tulburri cosmetice
Comunicri largi buco-nazale sau buco-sinusal
Tulburri respiratorii prin obstrucie pariala sau totala unilaterala sau bilaterala a foselor nazale
Diviatii majore de sept nazal
Hipoestezie
Anestezie sau neuralgie a nervilor infraorbitari
Blocarea deschiderii gurii
Anchiloza extraarticular coronoido-zigomatic.

Tulburri de ocluzie
Insotesc cu regularitate fracturile de mandibula, majoritatea lor sunt rezolvate in conditii acceptabile sau bune prin tratamentul instituit. In
caz daca apare aceasta problema se urmaresc urmatorii principii de conduita terapeutica:
La adulti, unele contacte premature sau interferente ocluzale pot fi rezolvate prin slefuiri selective si la nevoie chiar coronoplastii.
Tulburarile segmentare mai accentuate, care cuprind portiuni mai intinse de hemiarcade se pot rezolva prin osteotomii segmentare.
Tulburarile ocluzale care cuprind intreaga arcada se pot rezolva prin osteotomii totale ale maxilarului.
La edentati acele consolidari vicioase care modifica nesemnificativ campul protetic pot fi rezolvate prin proteze adjuncte
(mobilizabile). Cele care modifica semnificativ campul protetic se rezolva prin metode chirurgicale proprotetice.
La copii exista multe sanse ca procesul de crestere sa rezolve spontan modificarile de ocluzie si chiar unele dintre modificarile de
simetrie. Daca nu, atunci se apeleaza la tratamentele ortodontice. Aceste tratamente pot fi avute in vedere in toata perioada de crestere
deci si la adolescenti sau chiar la adulti tineri pentru a nu recurge la solutii chirurgicale laborioase.

Tulburri funcionale
Mandibula este un organ cu o functionalitate complexa. Functionalitatea ei poate fi perturbata atat prin leziunile asociate fracturii cat si prin
consolidarile vicioase sau tulburarile de ocluzie.
Gradul disfunctiilor mandibulare depinde in mare parte nu numai de amploarea fenomenului distructiv dar si de sediul acestuia.
Tulburarile fonetice pot insoti ocluziile deschise frontal instalate post-traumatic. Dinamica modificata a mandibulei corelata cu modificarile
ocluzale pot crea disfunctii temporo-mandibulare importante. Durerea, limitarea miscarilor, cracmentele sau bruxismul sau uneori urmari ale
lezarii meniscului articular asociat cu ocluzia modificata post-traumatic.

Anchiloza temporo-mandibulara
Apare dupa fracturile intracapsulare ale apofizei condiliene indifirent daca acestea sunt inchise sau deschise. Ea constituie doar un risc mai
ales la cazurile cu fracturi cominutive, cu zdrobiri ale capului condilian si atunci cand se realizeaza un contact strans intre cavitatea glenoida
si bontul condilian fracturat si nu s-a instituit in timp util un tratament adecvant.
La adult acest accident este mai rar intalnit si apare in traumatismele violente care distrug capul condilian. Exista si achiloze extraarculare
proprii cazurilor de fractura mandibulara nu neaparat de apofica condiliana asociata cu luxatia condilului. Neredus, condilul se fixeaza prin
tesut fibros si apoi osos de partile vecine si nu mai poate fi repozitionat decat in conditii foarte dificile. In cursul unui politraumatism, apofiza
coronoida intra in contact strans cu osul zigomatic sau cu arcada zigomatica fracturate cominutiv solidarizandu-se intrun singur bloc osos.

La copii exista o mare predispozitie pentru anchiloza dupa fracturile intraarticulare ale condilui. O lovitura pe menton poate avea ca rezultat
o sfaramare a capului condilian si meniscul articular. Hemoragia din plexul vascular periarticular se acumuleaza in cavitatea articulara sub
forma unui hematom. Sub influenta periostului foarte activ osteogenetic la copil, acest hematom se poate transforma intrun bloc osos care
leaga codilul de osul temporal.
Riscul apare mai ales atunci cand mobilitatea in articulatie este redusa fie prin blocajul intermaxilar de durata fie prin lipsa de consecventa a
pacientului in efectuarea cu perseverenta a miscarilor mandibulare.
Alteori, traumatisme minime, care blocheaza doar meniscul si provoaca dureri articulare prin abtinerea copilului de a-si mobiliza mandibula,
duc la instalarea lenta a anchilozei temporo-mandibulare. Implicarea meniscului ca si a m.pterigoidian lateral cu pierderea mobilitatii
articulare sunt resposabili in mare masura de aceasta evolutie. Laskin apreciaza ca meniscul actioneaza ca o bariera impotriva sudarii dintre
condil si cavitatea glenoida.

Tulburri de cretere ale mandibulei

Se asociaza cu anchiloza temporo-mandibulara instalata la copii in perioada de crestere. Complicatia a fost interpretata ca fiind un rezultat al
distructiei centrului sau cartilajului de crestere condilian odata cu traumatismul ce a dus la instalarea anchilozei.
Muschii actioneaza stimulativ asupra mandibulei prin intermediul ligamentelor inserate periostal stimuland astfel centrii aflati indeosebi in
ramura ascedenta.

Complicaii tardive in fracturile de masiv facial:

Consolidarea vicioasa a masivului facial constituie o complicatie tardiva cea mai frecventa si mai grava.
Este cauzata de mai multi factori:
Nereducerea si imobilizarea fragmentelor fracturate in timp util datorita imposibilitatii acordarii asistentei de specialitate in conditiile in
care starea generala proasta prelungita nu o permite.
Alte leziuni traumatice concomitente au prioritate si tratamentul lor este de lunga durata
Fracturile masivului facial nu a fost sesizate la timp de catre medicii de alte specialitati.
Fracturile nu a fost reduce si imobilizate corect de catre specialisti.

Consecintele consolidarii:
a. Tulburari de ocluzie de diferite grade a caror urmari majore sunt dificultati masticatorii si fonatorii
b. Tulburari cosmetice care se traduc prin:
Consolidarea in pozitie neatomicaa oaselor ce formeaza relieful facial
Retrudarea intregului masiv facial
Aplatizarea si largirea diametrului transversal al fetei si distantei intercantale
Alungirea fetei, asimetrie faciala produse prin laterodeviatii totale sau partiale ale etajului mijlociu al fetei.
c. Comunicari largi buco-nazale sau buco-sinusale prin pierderi de substanta osoasa. Consecintele masticatorii, de deglutitie si fonatorii
sunt greu de suportat de catre accidentat.
d. Diplopia rezultata prin decalajul globilor oculari sau ruperea muschilor mobilizatori, stabilizareea tulburarilor sindromului de fanta
sfenoidala sau de varf de orbita.
e. Tulburari respiratorii prin obstructia partiala sau totala unilaterala sau bilaterala a foselor nazale ca rezultat a deviatii septului nazal,
blocarii foselor de catre fragmente osoase, vicios consolidate.
f. Deviatii majore de sept nazal, hipo sau anosmie.
g. Hipoestezie, anestezie sau nevralgie a n.infraorbitali prezenti intre fragmentele osoase si mai rar a n.palatini sau n.alveolari superiori si
posteriori.
h. Blocarea deschiderii cavitatii bucale prin consolidarea in pozitie infundata a arcadei zigomatice sau retrudarii corpului malar.
i. Din aceleasi cauze se poate instala anchiloza extra-articulara coronoida-zigomatica.

145. Hemoragiile primare i secundare post traumatic, diagnostic i tratament de urgen i definitiv.

146. Hematomul n traumatismele OMF. Tratamentul.

 147. Tratamentul leziunilor traumatice cu risc vital imediat.

148. Complicaiile fracturilor de maxil, etiologie, simptomatologie i tratament.

Complicatiile pot fi:
imediate,
secundare
tardive.

Complicatiile imediate ce apar in primele ore dupa traumatism, sunt deosebit de grave si pot pune viata bolnavului in pericol.
Pe prim plan se situeaza:
Socul traumatic,
Hemoragia
Tulburarile respiratorii
Comotia cerebrala

Complicatiile secundare sunt infectioase, fiind favorizate de deschiderea focarelor de tractura in cavitati septice (gura, nas, sinusuri) sau
la exterior, de prezenta dintilor sau corpilor straini in focarele de fractura.
Pot aparea supuratii sinuzale sau ale obrazului.
Osteomielita maxilara postraumatica este mai rar intalnita decat la mandibula si are o evolutie favorabila.

Complicatiile tardive sunt date de consolidare vicioase atunci cand reducerea si imobilizarea nu s-au facut la timp sau au fost incorect
efectuate.
Rezultanta acestor consolidar vicioase sunt deformatii faciale cu alterarea fizionomiei prin infundarea etajului mijlociu cu aplatizarea fetei
(retrogranatia superioara), asimetrii faciale in cazul unor devieri laterale ale maxilarului.
Consolidarile vicioase se pot insoti si de malocluzii, cu tot cortegiul de neajunsuri ce rezulta de aici:
Tulburari de masticatie si fonatie.

Tot in cadrul acestor sechele se intalnesc uneori comunicari buco-nazale sau buco-sinuzale, care sunt urmarea fracturilor cu pierderea de
substanta la nivelul boltii palatine sau crestei alveolare.

Tratamentul
In primul rand, tratamentul se va adresa tulburarilor grave imediate care pot pune viata in pericol (hemoragie, asfixia, soccul, comotia sau
contuzia cerebrala).
Sangerarea se produce atat de la fata, cat si din focarele nazale sau chiar din zona lamei ciuruite a etmoidului.
Tulburarile respiratorii se datoresc aspirarii de sange, vomismente, mucus, fragmente de proteze, sau cand maxilarele sunt deplasate mult
posterior, producandu-se si o inchidere a orofaringelui, sau cand sunt asociate fracturi de mandibula care fac imposibila protectia limbii care
cade inapoi.
Socul traumatic este prezent in traumatismele violente si necesita o individualizare si o terapie adecvata.
Hemoragiile mai greu de jugular sunt cele din fosele nazale, care impun asocierea tamponamentului anterior cu cel posterior.
Tulburarile respiratorii necesita eliberarea oricarui obstacol anatomic sau mecanic care ar impiedica o ventilatie normala, bineinteles cu
conditia pastrarii reflexului laringian si a integritatii centrilor respiratori bulbari.
Cu totul exceptional se va recurge la traheostomie si anume cand lipseste controlul limbii, exista o retropozitie maxilara mare cu edem
marcat al faringelui si glotei, hemoragia nazo-faringiana nu poate fi controlabila, respiratia este necorespunzatoare de cauza periferica sau
centrala. Orice semn de iritatie neurologica centrala impune un examen neurochirurgical.

Prevenirea complicatiilor infectioase se va face prin antibioticoterapia administrata cat mai precoce in doze mari. Nu se va neglija nici
profilaxia antitetanica. Se va asigura o igiena riguroasa prin spalaturi bucale cu solutii antiseptice, dezinfectii nazale, igiena oculara.

Tratamentul de urgenta al fracturilor de etaj mijlociu va urmari o fixare provizorie a masivului facial, pt a combate durerea, a diminua
hemoragia, a permite o respiratie normala si a putea transporta bolnavul.
Imobilizarea de urgenta blocheaza etajul mijlociu pe baza craniului cu ajutorul mandibulei.
In acest scop se folosesc bandaje mento-cefalice si fronda mentoniera. Se pot folosi, de asemenea, in fracturile verticale si oblice, ligaturile
din sarma in puncte, care unesc grupuri de dinti de o parte si de alta a liniei de fractura, atele monomaxilare din sarma semirotunda de 1, 2
mm, fixate prin ligaturi de dinti, atele preconfictionate.
In fracturile orizontale nu poate impinde eficient maxilarul spre baza craniului, se poate folosi dispozitivul in zapabala care consta dintr-o
bagheta de lemn sau metal, lunga de 25 cm pe fata ocluzala a premolarilor superiori. Baheta iese din gura de la comisuri, capetele fiind
tractionate de un dispozitiv trecut peste vertex.
 149. Complicaiile imediate, secundare (supuraiile) tardive n fracturile de mandibul.
Complicatiile imediate:
Socul intalnit mai ales la politraumatizati. Socul traumatic: favorizat de contuzii puternice, pierderi mari de snge sau rniri
multiple.
Asfixia cand exista corpi straini sau secretii in cavitatea bucala care pot fi antrenate in caile aeriene sau in urma fracturilor duble ale
arcului mandibular, cand limba cade in faringe provocandu-se o asfixie mecanica.
Comotia cerebrala este datorata transmiterii vibratiilor impactului masei cerebrale. Alteori pot coexista fracturi ale mandibulei cu
leziuni cranio-cerebrale. In aceste situatii, pe primul plan se afla urgenta neurochirurgicala si numai dupa rezolvarea acesteia vom
trata leziunile mandibulei.
Hemoragia din focarul de fractura nu este de obicei importanta si se opreste spontan sau prin imobilizarea de urgenta. In cazul
fracturilor cu dislocari mari, pot aparea hemoragii mari prin lezarea vaselor din canalul mandibular. Aceste hemoragii se
exteriorizeaza in cavitatea bucala sau difuzeaza in partile moi, cel mai de temut fiind hematomul disecant al planseului bucal.
Hemoragia abundenta, masiva: prin lezarea unui vas important (maxilara interna, jugulara, carotida externa)
Edemul cerebral reprezinta acumularea excesiva a apei in spatiul intra si extracelular al tesutului cerebral. Edemul cerebral este
intalnit frecvent la pacientii in stare critica si reprezinta una din principalele cauze de deces la acest grup de pacienti. Consecintele
edemului cerebral pot fi letale si includ ischemia cerebrala regionala de pe urma compromiterii fluxului sanguin cerebral si
dislocarea structurilor cerebrale cu compresia structurilor cerebrale vitale.
Leziuni nervoase apar infracturile cu decalaje mari care intereseaza si canalul mandibular. Se produc hipostezii si anestezii prin
elongare, compresie sau chiar sectionarea n.alveolar inf intre capetele fracturate.

Asfixia:
Etiologia:
Ptrunderea in cile respiratorii a unor corpi strini, cheaguri, dini luxai, proteze dentare
Prin diminuarea lumenului traheii in urma unei compresiuni
Prin edemul glotei sau epiglotei
Prin cderea limbii in fundul gatului cnd accidentatul a pierdut cunotina

Simptome:
Prin obstrucia cilor respiratorii: roea i congestionare a feei, micri excesive, ncercarea de a lupta mpotriva obstacolului,
transpiraii, convulsii
Obstrucia laringean provoac o respiraie dificil, cu un timp inspiratoriu prelungit i zgomotos

Diagnostic: Se face pe baza examenului clinic (90%) si paraclinic (10%).

Asfixia: sufocare datorit oxigenrii insuficiente ale sngelui.

Tipuri de asfixie:
a. Stenotica
Patogenia edem al faringelui si ligamentelor vocale ori obturarea cu un hematom si emfizem subcutanat
Tratament intubaia si traheotomia
b. Klapan (valvular, supap)
Patogenia lambou de esut al palatului moale, peretele posterior al laringelui ori limbii ce obtureaz respiraia
Tratament ridicam lamboul l fixam ori incizam
c. Prin obturare
Patogenia obturarea cailor respiratorii cu corp strin, eschile, dinte
Tratament nlturarea corpului strin, cheagurilor cu un tifon ori aspiraie. Traheostomie
d. Prin dislocare
Patogenia in cazul fracturii mentoniere bilaterale ori lezarea muchilor ce fixeaz limba (m.geniohioid, m.mylohioid,
m.digastricus). Limba se deplaseaz posterior si obtureaz cile respiratorii superioare. Poziia bolnavului fara cunotina culcat cu
capul pe partea afectata, cu fata in jos sau lateral. Bolnavul cu cunotina in poziie semieznd ori semiculcata
Tratament fixam limba cu diferite mijloace: suturarea limbii, fixarea limbii cu bold, ligatura, fixarea cu fixator de limba, repoziia
si fixarea temporara a fragmentelor fracturate cu ajutorul pansamentului standard de transport temporar
e. Prin aspirare
Patogenia aspirarea maselor vomitante, cheagurilor, apei, pmntului, salivei
Tratament aspiraia cu ajutorul tubului introdus in trahee

Hemoragia
Etiologia:
- Cea mai frecventa cauza este hipertensiunea arteriala
- Alte cauze includ: traumatismele, infectiile, amiloidoza, tumorile, tulburarile de coagulare, anomalii ale vaselor de sange -
malformatiile arterio-venoase

Patogenia:
Hemoragia intracerbrala presupune ruperea unui vas de sange la nivel cerebral, permitand sangelui sa iasa din vas si sa se acumuleze la
nivelul creierului. Reprezinta aproximativ 12% din numarul total de accidente vasculare.
Simptome:
- Salt tensional
- Varsaturi
- Cefalee intensa alaturi de deficitul neurologic focal determinat strict de localizarea hemoragiei
- Hemipareza/hemiplegie
- Dizartrie
- Devierea capului spre partea opusa hemiplegiei putand ajunge la stare confuzionala, stupor, coma
- Hemoragia cerebeloasa se caracterizeaza prin vertij, varsaturi repetate, cefalee occipitala intensa, lipsa coordonarii cu imposibilitatea
de a sta in picioare, de a merge

Diagnostic:
Diagnosticul este stabilit de medicul neurolog pe baza anamnezei, a examenului clinic si a investigatiilor. Intre acestea, un rol important il
are examenul CT cerebral.

Comoia cerebral
In doctrina de specialitate, exista o clasificare a comotiilor cerebrale in functie de simptomele caracteristice pe trei grade: gradul 1 presupune
amnezie post-traumatica mai scurta de 30 minute/confuzie fara pierderea constientiei, gradul 2 presupune pierderea constientei mai scurta de
5 minute/amnezie 30 minute-24 ore, confuzie, simptome mai lungi de 15 minute si gradul 3 care presupune pierderea constientei mai mare de
5 minute sau amnezie mai lunga de 24 ore, pierderea constientei (chiar coma).
Simptome:
Simptomele sunt incadrate de specialisti in 4 categorii principale:
Gandire si memorie: gandirea nu mai este clara, senzatie de incetineala/reactii intarziate, pierderea concentrarii/a starii de constienta,
incapacitatea de a-si aminti informatii noi si amnezie (de obicei cea pretraumatica este mai scurta, iar cea posttraumatica are durata
variabila in functie de severitatea loviturii)
Fizice: durere de cap, vedere incetosata/neclara, greata si varsaturi, ameteala, sensibilitate crescuta la lumina/zgomot, probleme de
echilibru, senzatie de oboseala/lipsa energiei; multe din acestea indica semne de presiune intracraniana crescuta
Emotionale si de dispozitie: temperament suparat/furios, tristete, nervozitate/anxietate, emotivitate crescuta, raspunsuri intarziate
Somn: somnolenta crescuta, durata redusa de somn/insomnie, dificultate in adormire
In cazul copiilor mici este vorba de aceleasi simptome, insa sunt dificil de evidentiat din cauza imposibilitatii de exprimare. Prin urmare este
bine sa urmariti: plans necontrolat, durere de cap care nu dispare, modificari in stilul de joaca/comportament, modificari in modul in care se
hranesc/sug sau dorm, irascibilitate/crize dese de tantrum, tristete, lipsa interesului in activitati preferate, pierderea aptitutidinilor nou-
dobandite, pierderea echilibrului si probleme cu mersul, lipsa atentiei.

Diagnostic:
Examenul fizic este evident insotit de intrebari referitoare la istoricul medical/familial, medicatia curenta, momentul de debut al simptomelor
si descrierea lor exacta (din cauza confuziei, dezorientarii si irascibilitatii sunt dificil de descris de pacient, fiind util ajutorul
familiei/apropiatilor in acest sens). Examinarea medicala va urmari aspectul general al corpului si in special zona capului si a gatului (pentru
a identifica leziuni craniene, cervicale), al oaselor faciale si al mandibulei, al nasului, prezenta unei scurgeri din ureche/nas (poate indica o
fractura de craniu), examinarea vederii (include campurile oculare, miscarile extraoculare, reflexele pupilare) si a rezistentei si senzitivitatii
(la nivelul extremitatilor corpului). Se urmareste mai ales prezenta anormalitatilor ce indica hemoragie la nivelul creierului si lezarea
coloanei vertebrale.
De asemenea, medicul specialist (neurolog) va efectua teste de coordonare si echilibru cum este cel degete-nas pentru a verifica statusul
coordonari neurologice, dar si teste pentru a evalua memoria si invatarea (rezolvarea problemelor) indicandu-va diverse obiecte pe care le va
ascunde. Neurologul va realiza si teste de rezistenta, reflexe si senzatii, precum si teste ce verifica modificarile in dispozitie.
Trebuie sa stiti ca specialistii apeleaza la un scor denumit Glosgow pentru a evalua statusul neurologic in baza vorbirii, deschiderii ochilor si
miscarii (se efectuaza in timpul evaluarii initiale si este repetat ulterioar). Acest scor este util si in determinarea necesitatii procedeelor
imagistice (in special tomografie), dar si in evaluarea prognosticului pacientului. Radiografii ale craniului nu sunt indicate in trume minore
deoarece nu sunt elocvente.

Tratament:
Majoritatea persoanelor ce se confrunta cu o comotie isi revin in decurs de 48-72 ore (statisticile indica ca 80-90% din pacienti isi revin in 7-
10 zile), iar durerile de cap dispar in decurs de 2-4 saptamani dupa incident. Retineti insa ca durata recuperarii nu depinde neaparat de
gravitatea comotiei.
Tratamentul presupune in general repaus la pat ce implica odihna cognitiva si fizica (evitarea extenuarii fizice si excluderea
efortului/concentrarii mentale, chiar si jocuri video sau vizionat tv, efectuarea temelor, citit, scris mesaje sau utilizarea computerului-toate
solicita creierul) si expectativa vigilenta (monitorizarea evolutiei/disparitiei simptomelor). Derularea testelor neuropsihologice este deseori
efectuata pe durata recuperarii. In cazul sportivilor de performanta, pentru a-si relua activitatile obisnuite este necesar sa dispara toate
simptomele, iar memoria si concentrarea sa revina in parametri normali si in urma testelor provocative sa nu apara niciun simptom (includ
jogging, sprint, genuflexiuni sau flotari-acestea cresc tensiunea si pulsul). Davis si Purcell au realizat o grila de evaluare si tratament pentru
comotiile la copiii mici.
Medicul recomanda de obicei o perioada de recuperare (absenta de la scoala/serviciu) in urma comotiei si reluarea treptata a activitatilor
uzuale. Pentru durerile de cap se pot prescrie analgezice cum este acetaminofen. Se evita ibuprofenul si aspirina deoarece pot creste riscul de
sangerare. Inainte de a relua voi sau copiii activitatile sportive, este necesar avizul medicului."Timpul este aliatul persoanelor care sufer? de o
como?ie cerebral?, deoarece majoritatea se rezolv? rapid, de la sine.
ocul traumatic i hemoragic
Socul traumatic:
Etiologie:
Agresiunea
Cderile
Accidentul rutier,sportiv,de munc
Arm de foc
Muctura:cine,cal,porc,lovituri de copit,corn. Vrsta medie -34 ani, 80%- brbai
(Traumatisme stomatologice) profesional
Simptome:
Dureri
Hemoragie
Deformaie
Mobilitate patologic
Plag
Functio lesa

Tratamentul:
Socul traumatic este prevenit sau combatut prin incalzire, hidratare, tonice cardiace, perfuzii de plasma sau sange proaspat sau conservat,
sedative sau tranchilizante.

Hemoragia masiva:
Tratamentul:
Hemoragia masiva este oprita prin identificarea, pensarea si ligaturarea vaselor care sangereaza in jet, iar in cazul unei sangerari difuze prin
pansament compresiv. Cand aceste mijloace nu sant eficiente se mentine hemostaza prin compresiune digitala a carotidei externe la nivelul
osului hioid. Hemoragiile nazale abundente se opresc prin tamponament posterior si/sau anterior al foselor nazale.

Complicaii secundare:
Infecia locala (determina instalarea de supuraii in lojile superficiale sau profunde ale fetei si fistule cronice (favorizate de retenia
de corpi strini).
Infectia este cea mai frecventa, fiind favorizata de faptul ca fracturile din portiunea dentata sunt deschise in cavitatea bucala, contaminandu-
se din mediul septic bucal inca din primele ore dupa accident, fracturile deschise la tegumente se contamineaza in 6-8 ore. Focarele de
fractura pot fi contaminate de la procesele patologice de origine dentara sau parodontala si de la chisturile osoase supurate cand fractura s-a
produs in os patologic. De asemenea, traumtismele pot produce mortificari ale dintilor din vecinatatea focarelor de fractura ceea ce
favorizeaza aparitia infectiilor secundare. Prezenta unor mici fragmente osoase libere in focarul de fractura creeaza conditii favorabile
aparitiei supuratiilor. Procesele infectioase din focarele de fractura pot fi localizate periosos sau difuz in lojile invecinate (submandibulara,
submentala, sublinguala, obraz). Aceste supuratii fiind in vecinatatea unei plagi deschise in cavitatea bucala, au o cale de drenaj si cel mai
frecvent sunt limitate.
Fracturile de mandibula se pot complica cu osteite sau osteomielite, acestea fiind favorizate de mediul septic bucal, de prezenta corpilor
straini sau a fragmentelor osoase detafate de dinti cu procese patologice periapicale situate in focarele de fractura si de reducerea si
imobilizarea tardiva a fragmentelor osoase fracturate.
Complicaii infecioase la distanta (tromboflebita ale plexurilor venoase profunde, septicemii, complicaii pulmonare prin
aspiraie)
Hemoragii profunde (se pot produce prin lezarea unui vas de un fragment osos ascuit, un corp strin, dar mai ales prin infectarea
si dezlipirea trombusului)
Erizipelul: o infectie streptococica acuta a dermului superior si limfaticelor superficiale.
ocul septic

Erizipelul: o infectie streptococica acuta a dermului superior si limfaticelor superficiale.

Simptome: febra, frisoanele, oboseala, cefalea, varsaturi si stare de rau general la 48 de ore de la infectia initiala. Leziunea cutanata
eritematoasa se mareste rapid, avand o margine demarcata supradenivelata. Apare ca o eruptie eritematoasa, tumefiata, calda, dura si
dureroasa, cu o consistenta similara cojii de portocala. Infectiile mai severe pot determina aparitia veziculelor, a bulelor si petesiilor, cu
posibila necroza a pielii. Ganglionii limfatici pot fi tumefiati si poate apare limfedemul.

Diagnosticul:
Examen clinic: Erizipelul debuteaza ca o macula eritematoasa care progreseaza la o placa rosie, indurata, sub tensiune si stralucitoare.
Leziunea prezinta clasic margini supradenivelate, bine demarcate care avanseaza, semne opuse afectarii usor mai profunde observate in
celulita, unde leziunile prezinta edem limitat si margini mai putin bine delimitate. Semnele locale de inflamatie, cum sunt: caldura, edemul si
sensibilitatea sunt universale. Afectarea limfatica este adesea manifestata prin benzi indurate cutanate si limfadenopatie regionala. Infectiile
mai severe pot prezenta numeroase vezicule, bule, petesii si chiar necroza adevarata. Sub tratament, leziunile se descuameaza si se vindeca
cu pigmentare reziduala care poate sa nu sa dispara in timp.
Teste de laborator: In erizipelul clasic nu sunt necesare teste de laborator pentru diagnostic sau tratament. Totusi, sunt frecvente leucocitoza,
rata de sedimentare a eritrocitelor ridicata si proteina C reactiva crescute. Hemoculturile si culturile tisulare de rutina sunt de obicei negative
si au impact minim asupra tratamentului. Cel mai bine culturile sunt pastrate pentru gazdele imunodeprimate la care este probabil un agent
etiologic atipic. Culturile bacteriene de la poarta de intrare pot fi de ajutor la persoanele cu tablou clinic atipic.
Studiile imagistice: Imagistica nu este de obicei indicata. IRM-ul si scintigrafia osoasa sunt de ajutor cand se suspecteaza afectarea
osteoarticulara. In acest caz radiografia simpla este de obicei normala.
Examen anatomopatologic: Marca histologica a erizipelului este edemul dermic sever, dilatatia vasculara si invazia streptococica a
limfaticelor si tesuturilor. Aceasta invazie bacteriana determina un infiltrat inflamator dermic constind din neutrofile si mononucleare.
Epidermul este afectat secundar. Rar poate fi observata invazia bacteriana a vaselor de sange locale.
Tratament: Se recomanda repaus si ridicarea membrului afectat pentru a reduce tumefierea locala, inflamatia si durerea. Se vor aplica
comprese umede saline pe leziunile necrotice si ulcerate, schimbate la fiecare 2-12 ore in functie de severitatea infectiei. Streptococii
determina majoritatea cazurilor de erizipel, astfel penicilina a ramas terapia de prima linie. Penicilina administrata oral sau intramuscular este
suficienta in majoritatea cazurilor de erizipel si trebuie administrata pentru 10-20 de zile.

O cefalosporina de prima generatie sau un macrolid, cum este eritromicina sau azitromicina pot fi folosite daca pacientul este alergic la
penicilina. Cefalosporinele pot reactiona incrucisat cu penicilina si trebuie folosite cu atentie la pacientii cu istoric de alergie severa la
penicilina, cum este anafilaxia. Se recomanda spitalizarea pentru monitorizare si administrare intravenoasa a antibioticelor.

Acoperirea antibiotica a stafilococilor nu este de obicei necesara pentru infectiile tipice, dar trebuie considerata la pacientii care nu se
amelioreaza dupa penicilina sau care au forme atipice de erizipel, incluzand forma buloasa.

Pacientii cu erizipel recurent trebuie educati asupra antisepsiei locale si a ingrijirii generale a plagilor. Leziunile cutanate predispozante
localizate pe extremitatile inferioare (tinea pedis, intertrigo, ulcere de staza, dermatita de staza) trebuie tratate agresiv pentru a preveni
suprainfectia. Folosirea ciorapilor elastici trebuie incurajata pentru o luna la pacientii sanatosi si de lunga durata la cei cu edem al membrelor
inferioare. Tratamentul limfedemului este important. Antibioterapia profilactica de lunga durata este in general acceptata.
Tratamentul chirurgical: Debridarea este necesara doar in infectiile severe cu necroza sau gangrena.

ocul septic:
Semne clinice:
o D.C
o Nelinite
o Agitaie
o Tahicardie
o Tahipnee
o Hipotensiune arterial
o Tegumente reci, cianotice
o PVC scade
o Diureza
o Catecolaminele cresc rezistena periferic vascularperfuzie tisular scade scade consumul de O2acidul lacticconsumarea
factorilor de coagulare hemoragii
Tratament:
Dextran 70
Fenoxibenzamin
Cortizon
Combaterea infeciei prin antibioterapie masiv
ocseptic

Prin aciunea direct a toxinelor asupra aparatuluiC-V, cu eliberarea unui polipeptid, factorul depresormiocardic (F.D.M). Mecanismul de
producer: Se deschid unturile a v,DC, cu suprancrcareainimiidilatarea inimii

150. Organizarea asistenei chirurgicale OMF n armata naional a R.Moldova.

Baza asistentei stom in unitatile militare este reprezentata prin asanarea cav buc a ostasilor. Se efectueaza odata la jumatate de an conform
planului.
Unitatile militare in care la punctul medical nu includ medicul stomatolog, sunt asanate de stomatologii din unitatile militare invecinate sau
din apropiere,uneori pentru aceasta pot fi chemati stomatologii civili.
Unitatile militare (in care lipseste med stom) ce sunt la distante mari de spitale,si unitati cu puncte medicale se deservesc de cabinetele
stomatologice mobile(USSR).
10 ostasi-grup ,in frunte cu sergent-instructor sanitar
30 ostasi-pluton,in frunte cu locotenent,si 3 instr.sanitari
90 ostasi-pluton,in frunte cu capitan, 9 instr.sanitari
300 ostasi-batalion, in frunte cu maior,27 instr.sanitari si felcer
1000 ostasi-regiment(divizie,brigata),in frunte cu colonel sau general de brigada,punct medical al brigazii-in frunte cu medicul
sef,medicul curant si stomatolog.

Sistemul contemporan de tratament etapizat cu evacuare ulterior prevede urmtoarele tipuri de asisten medical:
1. Ajutorul de urgen este acordat pe cmpul de lupt ori n focarul de afeciuni masive (autoajutorul ori acordat de camarad).
2. Asistena premedical este acordat la punctul medical al batalionului.
3. Asistena medical primar este acordat la punctul medical al brigzii.
4. Asistena medical calificat este acorat n spitalele de garnizoan.
5. Asistena medical specializat se realizeaz n Spitalul Clinic Militar Central.
Ordinea acordrii asistenei medicale poate fi diferit de cea expus, n dependen de condiiile de pe cmpul de lupt i a posibilitilor de
evacuare.

Acordarea asistenei pe timp de pace

Pe timp de pace activeaz 8 brigade stomatologice. n fiecare brigad activeaz 3 cadre medicale.
Dac tratamentul oricrei maladii depete competena brigadei, atunci pacientul este ndreptat la spitalele de garnizoan ( Bli, Cahul),
unde poate fi acordat asistena stomatologic ortopedic i chirurgical. Urmtoarea etap de ajutor stomatologic chirurgical n condiii de
staionar este Spitalul Clinic Militar Central, unde este acordat asistena pe toate profilurile stomatologice. n incinta acestei instituii este
secia de chirurgie OMF, nzestrat cu 15 paturi.
 151. Organizarea i volumul asistenei de chirurgie oral n cabinetele stomatologice (mixte) n cadrul serviciilor medicale ale
marilor uniti.
Totalitatea serviciilor stomatologice in unitatile militare poate fi reprezentata prin urmatoarele pozitii:
Examinarea noilor ostasi incorporati si luati in evidenta ostasii ce necesita asist stom
Tratarea si plombarea dintilor cariati, cu pulpita,periodontita
Extractia dintilor afectati si radacinilor dentare,ce nu se supun tratamentului conservator si chirurgical
Treatamentul ambulator si stationar a ostasilor cu afectiuni inflamatorii OMF
Inlaturarea depozitelor dentare si tratamentul complex a parodontozei cu aplicarea tuturor remediilor contemporane
Tratamentul afectiunilor mucoasei cav buc si limbii
Depistarea la timp si tratamentul complex a bolnavilor cu tumori OMF
Acordarea primului ajutor medical calificat si specializat in cazul traumatismelor OMF
Instruirea ostasilor in ce priveste igiena cav buc
Evidenta datelor statistice in ce priveste afectiunile OMF
Perfectionarea medicilor stomatologi si a tehnicienilor dentari din cadrul unitatilor militare.

152. Organizarea, volumul i funciile asistenei chirurgicale OMF n timp de rzboi sau calamniti (etapele prespitaliceti i
spitaliceti).
Etapa prespitalicesca :
Ajutor de sinestatator si reciproc(de catre instructoru sanitar),(10 ostasi)
Primul ajutor premedical acordat de catre felcer
Primul ajutor medical
Etapa spitaliceasca :
Este trimis in centrele medicale respective-ajutor medical calificat
Spitale militare specializate-ajutor medical specializat calificat

Principiile Organizationale de acordare a ajutorul medical ranitilor cu plagi prin arma de foc
Sistemul etapizat de tratament cu evacuarea ulterioar conform indicaiilor, care a fost dezvoltat n perioada MRAP, const n asistena
medical timpurie cu acordarea ajutorului medical prompt cu combinarea evacurii rniilor conform indicaiilor medicale i a n
conformitate cu situaia medical i pe cmpul de lupt.

Utilizarea noilor mijloace de lupt (mecanisme explozive contemporane, armament cu proiecyile de mare vitez i for distructiv etc.) n
conflictele miltare locale din ultimul timp, de asemeni i realizrile medicinei moderne au impus un ir de modificri n principiile chirurgiei
de campanie. Experiena a artat, c pentru optimizarea rezultatelor este necesar:
de a reduce numrul etapelor de acordare a asistenei medicale;
de a realiza evacuarea ct mai timpurie a rniilor;
de a scdea termenii de internare a rniilor n instituiile medicale;
de a acorda ajutorul primar specializat majoritii rniilor..

Organizarea evidenei i acordrii ajutorului de urgen rniilor.

Personalul medical este obligat s posede metodele de ajutor n caz de apariie a hemoragiilor.
Rniii, la care pot apare hemoragii secundare, trebuie amplasai mai aproape de postul asistentei medicale (pentru eviden) i s fie
acces liber ctre sala de pansamente.
Instrumentele i materialele necesare pentru ligaturarea vaselor, traheostomie i tamponarea oro-faringelui trebuie s fie gata de
utilizare n
sala de pansamente. Personalul de gard trebuie s tie a le utiliza.
Alturi de pacienii gravi este de dorit s fie plasat un rnit pe cale de nsntoire, care n caz de necesitate ar putea ajuta asistentei
la deplasarea pacientului n sala de pansamente.
Pentru profilaxia complicaiilor pulmonare, mai ales n cazul traumatismelor grave, n primele zile de regim la pat se recomand de
a poziiona pacientul cu extremitatea cefalic i toracele mai sus, semieznd, de a efectua gimnastic respiratorie, masaj curativ.
Pentru diminuarea salivaiei se administreaz preparate hiposialice. Se ntreprind msuri de prevenire a aspirrii exudatului din
plgi, se indic antibioterapia.
Un moment important la ngrijirea rniilor n regiunea OMF este igiena riguroas a cavitii orale. Dup fiecare alimentare i
nainte de pansamente se realizeaz curirea mecanic a cavitii orale de resturi alimentare, exudat din plag i irigarea cu soluii
antiseptice.

n actele medicale trebuie s fie reflectate:

localizarea i tipul plgii (mpucat, zdrobit, tiat, strivit, recent etc.);
tratamentul, cruia a fost supus pacientul la diferite etape;
termenii presupui de tratament i a evacurii preconizate.

153. Particularitile leziunilor (plgilor) prin arm de foc ale feei.

Particularitatile:
1. Desfigurarea. Faa reprezint caracteristica principal a imaginii umane. Majoritatea plgilor prin arm de foc induc o pierdere masiv
de esuturi moi i osoase, cu apariia unor defecte extinse. Din aceast cauz aceste plgi provoac o afeciune emoional-psihologic.
Afectarea concomitent a funciilor masticatorie, fonetic, de deglutiie, respiraie aprofundeaz stress-ul psihologic.
2. Prezena dinilor n zona afectat. Agentul contondent le transmite o energie cinetic, transformndu-i n eschile i n proiectile
secundare, care provoac o multitudine de plgi mrunte oarbe n esuturile moi nconjurtoare.
Prezena microflorei patogene pe suprafaa dinilor i n cavitile carioase ct i n pungile parodontale induce o suprainfectare a
esuturilor moi afectate icomplic procesul de vindecare a plgilor.
3. Afectarea concomitent a organelor vitale nvecinate (creierul, organelle vzului i auzului, esofagul, traheea, vasele i trunchiurile
nervoase importante) frecvent provoac complicaii grave.
Afectarea vaselor mari duce la o hemoragie important, care impune nite msuri urgent de hemostaz, chiar i ligaturarea arterei carotid.
La cca. 20% din rniii OMF este relatat pierderea contienei n urma traumatismului cerebral (comoii, contuzii, fractura bazei
craniului, hematoame subdurale).
4. Neconcordana dintre aspectul i gravitatea plgii. Tonicitatea sporit a muchilor mimci, vascularizarea bogat a regiunii induc un
aspect specific al rniilor: plgi desfigurante, mai ales cele care comunic cu cavitile natirale (oral, nazal, sinusale), hemoragiile
abundente provoac o impresie fals a gravitii afeciunii, iar n cazul incontienei impresia de moarte a pacientului.
5. Capacitatea regenerativ sporit a esuturilor faciale, rezistena ctre invazia microbian sunt mediate de vascularizarea i inervaia
abundent a regiunii, prezena important de esut conjunctiv slab difereniat, factori ce favorizeaz vindecarea rapid a plgilor.
6. Afectarea alimentaiei rniilor, legat de traumele esuturilor moi faciale, a maxilarelor, esofagului, aduce la perturbarea actelor de
masticaie (mucare, triturare,formarea bolului alimentar, deglutiie).
Chiar i nghiirea apei uneori este destul de dificil.n cazul plgilor regiunii OMF rniii pierd o cantitate important de lichide (2-3
litri pe zi), care trebuie s fie readus n organism, pentru a prentmpina hipovolemia.
n cazul alimentaiei deficitare se poate instala hipoproteinemie, hipovitaminoza i alte afeciuni dismetabolice.
7. Imposibilitatea de a utiliza mijloacele de protecie individuale ( masca antigaz etc.) impune anumite dificulti la acordarea ajutorului
medical n focarele de afeciune n mas.

Alte particularitati:
1. Necroza prmara(a marginilor plagii)
Mecanism:
distrugere mecanica energia termica (arde) in care trece forta cinetica a glontelui
2. Necroza secundara (regiunea comotiei moleculare) dupa spalarea plagii se aplica 2 drenuri tubulare,care se mentin 10-12 zile, pe unul
se introduce sol pentru lavajul plagii, pe altul se extrage puroiul
3. leziuni distante (glontele provoaca leziuni asupra tes. din jurul plagii acestea apasa asupra vasel;ori magistrale astfel se transmit oscilatii
puternice asupra tot sist vascular in creer, fikat splina incep a plesni vasele- micro hemoragii) tratamentul ca si la comotii 10- 20
zile- regim de pat, sedative, dehidratante, shi mentinerea T.A sub nivelul tensiunii normale.
4. toate plagile prin arma de fok sunt infectate.
5. fracturile oaselor adesea poarta un caracter multieschilos...
6. adeseori in plaga gasim corpi straini.

154. Particularitile anatomo-fiziologice ale leziunilor OMF provocate prin arm de foc.
Paticularitatile:
Prezena zonei de esuturi necrotice n jurul traiectului plgii;
Apariia noilor focare de necroz n urmtoarele ore sau zile dup rnire;
Extinderea neuniform a esuturilor afectate i necrotizate n jurul traiectului plgii n urma arhitectonicii sale complicate;
Prezena posibil a corpilor strini n esuturile nconjurtoare ( gloane, schije, fragmente de vestimentaie, etc. ).
Leziunile prin arma de foc prezinta orificiu de intrare, canal si orificiu de iesire
Odata cu patrunderea agentului contodent aceasta transmite Energie cinetica asupra dintilor transformandu-i in eschile si proiectile
secundare care provoaca plagi oarbe marunte.

Zonele de afectare a plgilor prin arm de foc:

1. Zona traiectului plgii. n aceast zon se afl snge, corpi strini implicai de ctre proiectol ( fragmente de vestimentaie, achii etc. ).
2. Zona primar de necroz traumatic apare n rezultatul afectrii mecanice i termice ale esuturilor prin intermediul agentului
vulnerant i ca regul, este infectat.
3. Zona comoiei moleculare se afl la distan de traiectul plgii i nu este infectat. Viabilitatea esuturilor este diminuat din cauza
afeciunilor funcionale ( ischemiei regionale i a proteolizei ), fapt care poate induce apariia unor focare de necroz secundar.
4. n prezent se difereniaz i o a patra zon zona reactiv, caracterizat prin disfuncii de troficitate, inervaie i vascularizare.

Partikularitatile anatomo-fiziologica:
Abundenta ramificatiilor nervoase soc,pareza, dereglari functionale.
Reteaua vasculara intensa hemoragii,embolii,trombi,edem
Prezenta m. Mimic i plagi biante

canon infatisarea traumatului nu corespunde gradului de gravitate a plagii...

dintii pot deveni obuze secunde
cav buc-izvor de infectie
vecinatatea cu organele de importanta vitala-creerul
magistrale neuro-vasculare
caile respiratorii(edem,asfixie0
rganele vizuale, olfactive, auditive
alimentarea si dictia cu dificultate
existenta cavitatilor (nazale, bucale, maxiare)
glandele salivare (se intensifica salivatia in cazul traumelor)
Aparte (de la medicina legala)
a. Orificiu de intrare
Inelul de excoriatie de regula bine se determina
Inelul de stergere prezent pe piele
Marginile sunt frecvent festonate, mai rar netede
La nivelul osului (lamela externa) marginea este bine delimitata si rotunda
b. Orificiu de iesire
Inelul de excoriatie frecvent lipseste, mai rar este prezent
Inelul de stergere lipseste
Marginile sunt regula neregulate, adesea rasfrante in afara
La nivelul osului (lamelei interna) marginea este neregulata datoritadesprinderii stratului spongios
Mecanismele de actiune a glontului:
Poate provoca perforare si penetrare
Infundare cuneiforma
Aparitia unei contuze cu localizare tangentiala fata de piele (unghiul <15)

155. Clasificarea plgilor i leziunilor de rzboi OMF (date generale, principii de baz).
Clasificarea:
1. Dupa tip
Plgile transfixiante prezint orificiu de intrare i de ieire.
De obicei, orificiul de intrare este mic, cel de ieire poate fi mai extins chiar i de zeci de ori.
Gravitatea plgii se apreciaz funcie de localizare, direcie i profunzimea ptrunderii agentului contondent n esuturi, de asemeni i
de particularitile anatomice ale regiunii afectate.
Plgile oarbe prezint doar orificiul de intratre i sunt nsoite de incadrarea n esuturi a corpilor strini.
Plgile tangeniale apar n urma aciunii agentului vulnerant prin tariectorie tangenial.
Aceste plgi se refer la categoria de uoare, n afar de cazurile cnd are loc ruperea unor anumite pri ale feei ( nas, menton,
pavilionul auricular etc. ).
2. Dupa gravitate
Plagi de gravitate uoare se refer plgile prilor moi ale feei fr defect veritabil, fr afectarea vaselor mari, a trunchiurilor
nervooase, a canalelor de secreie a glandelor salivare, fracturile dentare, a oaselor scheletului facial fr deplasarea fragmentelor.
Plagi de gravitate medie sunt caracterizate prin afeciuni mai extinse ale esuturilor moi, fr defecte veritabile, care prezint leziuni
ale formaiunilor anatomice (limba, planeul bucal, glandele salivare, nasul, pavilioanele auriculare), ntreruperea vaselor arteriale,
trunchiurilor nervoase, fracturi ale oaselor scheletului facial cu deplasare (fr defect ).
Plgile grave se caracterizeaz prin afeciunea esuturilor moi, nsoite de ntreruperi tisulare cu formarea defectelor veritabile; plgi
penetrante n cavitatea oral, nazal, sinusal cu apariia defectelor oaselor scheletului facial; afectarea vaselor arteriale i venoase
magistrale, a trunchiurilor nervoase de importan vital ( trigemen, facial, lingual, vag, plexul cervical etc. ).
Plgi grave de asemeni se consider i cele oarbe, la care proiectilul rmne n vecintatea vaselor sanguine magistrale.
3. Dupa nr
Plag unic izolat este afectat o regiune anatomic ( cap, gt, torace, abdomen, bazin, extremiti ) de un agent vulnerant unic.
Mai frecvent aa plgi sunt cauzate de glonte.
Plag unic asociat cu un agent vulnerant sunt afectate mai multe regiuni anatomice.
Plag multipl izolat afectarea unei regiuni anatomice prin ageni vulnerani multipli ( schije ).
Plag multipl asociat afectarea ctorva regiuni anatomice prin intermediul mai multor proiectile.

Plgile regiunii OMF de asemenea pot fi asociate cu plgi ale organelor ORL, organelor vzului, ale creierului, adic regiuni care se refer la
alte specialiti medicale.

Sau alte clasificare

I. Plagi prin arme de foc:
1. Dependenta de tesuturile afectate:
a. Plagi a tesuturilor moi
b. Plagi a tesuturilor moi cu afectarea scheletului osos:
Mandibulei
Maxilei
Ambelor maxilare
Osului zigomatic
Concomitent afectarea a citorva oase a scheletului facial
2. Dependenta de caracterul leziunii:
a. Penetrante
Izolate fara afectarea organelor masivului facial (ochi, limba, glande salivare, si a.)
Cu afectarea organelor masivului facial
b. Ne penetrante / oarbe:
Asociate (concomitent cu ranile altor regiuni a corpului)
Unitare
Penetrante in cavitatile nazala, bucala, a sinusurilor.
Ne penetrante.
c. Tangentiale
 3. Dependenta de arma (ce a provocat leziunea):
a. Glonte
b. Obuze
II. Plagile provocate nu de armele de foc.
III. Plagi combinate
IV. Arsuri
V. Degeraturi

156. Clasificarea leziunilor prin arm de foc a mandibulei.

Clasificare:
1. Dupa sediul si orientarea liniilor:
a. Fracturi partiale
b. Fracturi totale
Mediane
Paramediane
Ale corpului mandibular
De unghi
De ram ascendent
De condil
De apofiza coronoida

In cadrul traumelor prin arme de foc, glontele sau obuza, avind o forta cinetica mare, adesea afecteaza mandibula, fracturido concmitent in
mai multe locuri, provocind, mai des, fracturi eschiloase (pina la 70% din toate frakturile). Exizista urmatoarele tipuri de fracturi
mandibulare:
Fracturi de tip liniar
Frracturi eschiloase (eschile mici si mari) cu intreruperea integritatii a axilarului.
Fracturi marginale (cu caracter diferit) cu pastrarea integritatii maxilarului.
Fracturi perforatorii (forma de orificii)
Fracturi cu defect segmentar a maxilarului.
Lipse de portiuni insemnate de tes osos din integritatea maxilarului.
Asocierea acestor feluri de fracturi.

Toate aceste fracturi pot fi situate n diferite segmente ale mandibulei (ram ascendent, corp, menton).

Gravitatea leziunii sepinde nu numai de tipul fracturii mandibulei, dar i de caracterul plgii (penetrant, nepenetrant) i gradul afectrii
esuturilor moi adiacente i a organelor regiunii OMF (vz, auz etc.) ct i de complicaiile plgilor i timpul trecut ntre traum i acordarea
asistenei medicale calificate.

O particularitate a fracturilor mandibulei prin arm de foc este multitudinea aspectelor clinice care pot fi prezente. Simptomatologia clinic a
leziunilor prin arm de foc se modific n dependen de timpul parcurs de la momentul traumei.
Peste cteva ore dup traum, apare edemul esuturilor moi n jurul mandibulei, care ulterior crete, iar dup o zi-dou plaga supureaz (se
acoper cu depuneri necrotice etc.), starea general a rnitului se agraveaz (febr, frisoane, dereglri de deglutiie etc.).

157. Clasificarea leziunilor prilor moi faciale provocate prin arm de foc i n timpul calamnitilor, frecvena, evoluia.
Clasificare:
Leziunile tes moi a regiunii OMF au iu sir de particularitati:
Permanent este prezent un edem pronuntat (doatorat reteei vasculare pronuntate)
Datorita muschilor mimici rani cascate, ce simueaza lipsa de tesut.
Traumele/defectele a buzei inferioare scurgerea permanenta a salivei iritarea si edamatierea pielii.

1. Dependenta de tesuturile afectate:

Plagi a tesuturilor moi
Plagi a tesuturilor moi cu afectarea scheletului osos:
2. Dependenta de caracterul leziunii:
a. Penetrante
Izolate fara afectarea organelor masivului facial (ochi, limba, glande salivare, si a.)
Cu afectarea organelor masivului facial
b. Ne penetrante / oarbe:
Asociate (concomitent cu ranile altor regiuni a corpului)
Unitare
Penetrante in cavitatile nazala, bucala, a sinusurilor.
Ne penetrante.
c. Tangentiale
3. Dependenta de arma (ce a provocat leziunea):
Glonte
Obuze
4. Dependenta de regiunea afectata si fregventa: (datele din al 2-lea razboi mondial)
Obrazul 41,2%
Traume asociate a mai multor regiuni faciale 37,2%
Rgiunea coltului gurii si a unghiului mandibulei 9,6%
Barbia 5,6%
Buzele 4,0%
Regiiunile sub mandibulare 1,4%
Alte regiuni ale fetii 1,0%

158. Clasificarea leziunilor prin arm de foc a maxilei, frecvena, evoluie.

Clasificare:
1. Dupa localizare (fracturi partiale)
Fracturi ale crestei alveolare
Fracturi ale tuberozitatii
Fracturi ale boltii palatine
2. Dupa nr
Fracturi partiale
Fracturi totale
3. Fracturi totale:
Le Fort I
Le Fort II
Le Fort III
Fracturi mediosagitale
Fracturi multiple sau cominutive

Variantele posibile ale fracturilor de maxilar prin arm de foc i ale direciiilor traiectelor plgii (dup .. ).
1. Conform direciei i adncimii triectului plgii:
transfixiant (sagital, transversal, oblic );
oarb;
tangenial.
2. Conform caracterului leziunii:
fr defect important al esuturilor moi i osoase;
cu defect important al esuturilor moi i osoase;
nepenetrante;
penetrante n cavitatea nazal, oral, n sinusul maxilar i craniu;
cu deplasarea fragmentelor.
3. Conform afeciunilor funcionale:
fr afectarea funciilor;
cu afectarea funciilor:
vorbirii, masticatorii, deglutiiei;
respiratorii, auditive;
vizuale.

Fracturile prin arm de foc a maxilarului superior frecvent sunt asociate cu fracturi ale altor oase faciale. Datorit legturii oaselor
maxilarului superior cu oasele neurocraniului, vecintii creierului, globului ocular, a organelor auzului mirosului simptomatologia clinic a
acestor fracturi se caracterizeaz nu numai prin diversitatea situaiilor, ct i prin gravitate deosebit. Se ntlnesc diferite combinaii ale
fracturilor de maxilar superior cu leziuni ale altor oase i organe faciale. Din aceast cauz apar dificulti n deducerea unei clasificri unice
ale fracturilor de maxilar superior prin arm de foc. n cazul plgii prin arm de foc proiectilul traverseaz esuturile moi, lezioneaz peretele
osului maxilar i prin sinus poate ptrunde n direcia oaselor craniului, orbit, organele ORL i alte direcii.
Se apreciaz gravitatea leziunii ( de obicei grav ori extrem de grav ), starea contienei, prezena leziunilor asociate i leziunilor creierului
(comoie, contuzie, hematom ), prezena semnelor de licvoree ( nazal i auricular ). La inspecie se observ semnele specifice ale fracturii
de maxilar ( scria, simptomul ochelarilor, dereglarea ocluziei etc.), prezena defectelor esuturilor moi.

Sau

Fracturi maxilei:
1. Dintii si apofizele alveolare
2. Corpul maxilar cu defect in arcada dentara
Cu deschiderea unilaterala a sinusului
Cu deschiderea bilaterala a sinusului
3. Tipice dupa Le Fort.
4. Cu lezarea altor organe (ORL, SNC,oftalmice)
5. Cu deverse forme de eschele mari/mici
6. Cu defect subtotal
7. Cu defect total
Frecventa:
In perioada anilor 1998- 2002 in sectia OMF. Au fost inregistrati 108 bolnavi cu fracturi de maxilar superior:
Le Fort I ----- 22%
Le Fort II ----61%
Le Fort III ----17%
Din totalitatea fracturilor regiunii OMF et mijlociu ii revin 11-30%

Evolutia:
In cazul traumelor prin arma de foc a maxilei traumatismul principal ii revine anume zonei unde a fost aplicata forta (ude a actionat
glontele/obuza si a.) daca forta a fost aplicata in zona de rezistenta inalta dereglari in zonele de contact(pot fi cu rezistente scazuta)
asupra apofizelor ce pleaca dela maxilar.
Plagilor prin arma de foc le este caracteristica formarea unui canal. In dependenta de directia canalului concomitent cu maxilarul pot fi
traumate oasele bazei craniului, creerul, organele ORL, orbitele, diverse vase sangvine si formatiuni nervoase.
In general fracturile de etaj mijlociu au un potential de vindecare deosebit, consolidinduse mai rapid decit cele ale mandibulei. Se datoreste
structurii spongioase a osului si vascularizatiei deosebite. Astfel calusul fibros se formeaza in 8-10 zile,dupa 4 satamini producinduse
consolidarea cu disparitia mobilitatii anormale.consolidarea rapida poate determina consolidari vicioase a fragmentelor atunci cind nu s-a
interevenit la timp si nu s-a facut o reducere si o imobilizare corecta.

159. Simptomatologie general a leziunilor prin arm de foc a regiunii OMF.

Simptomele generale:
1. Datorita vascularizatiei inalte a regiuni date apar hemoragii masive cu instalarea:
anemiei,
slabiciuni generale (in cazul pierderii masive de singe)
2. asfixia,
3. comotia sau contuzia cerebrala,
4. embolii.
5. Instalarea socului traumatic.
6. Pe fon nervos apar dereglari ca urmare a pierderii functiilor (fonatie,deglutitie,alimentare) si a dereglarii esteticului facial.
7. Dereglari psihice pe fonul dereglarilor fizionomice.

160. Simptomatologia local comun tuturor leziunilor prin arm de foc a regiunii OMF.
Examen clinic:
1. Acuze
Durere
Hipoestezie
Tulburari oculare
Limitarea deschiderii gurii
2. Exobucal
a. Inspectie
Edemul partilor moi
Se instaleaza facies in butoi
Hematom subconjuntival semnul ochilarelor
Excoriatii
Deformarea fetei
Alungirea etajul mijlociu
Epistaxis
Tulburari oculare diplopie, midriaza, deviere globulilor oculari
Epifora
Licvoree (comunicarea directa intre spatii subarahnoidian si mediul extern)
b. Palparea
Deformare
Discontinuitate
Mobilitate osoasa
Crepitatie osoasa
Durere
Hipoestezie /anestezie (tulburari de senzatie a n.trigemen)
Emfizem subcutanat (se percepe crepitatii gazoase datorita fracturii peretilor sinusului maxilar, al molarilor sau complexul
nazo-etmoidal concomitent cu ruperea mucoperiostului. Se accentueaza cand pacientul sufla nasul sau creste presiunea
aerului nazal.
3. Endobucal
a. Inspectie
Deformarea arcadelor dentare (exognatie, endognatie)
Limitarea deschiderii gurii (trismus)
Miros fetid din cav bucala
Mobilitate osoasa anormala, hipersalivatie
b. Palpare
Discontinuitatea reliefurilor osoase
Mobilitate osoasa
Tulburari respiratorii, masticatorii, deglutitia
Examenul paraclinic
Radiografia
Tomografia

Deosebit de grave sunt leziunile cu distrugerea sau inlaturarea a intregilor fragmente faciale (buze,obraji,barbie,nas) cind mai multe
componente sunt incluse intro singura leziune masiva singerinda. De obicei asa leziuni sunt provocate de obuze masive.

Plagile tangentiale provoaca rani cascate insa ele pot provoca leziuni ce inlatura in totalitate fragmente de maxilar, tesuturi moi, nasul s.a.
plagile tangentiale dupa caracterul sau sunt asemanatoare cu plagile taiate, insa, la o examinare mai atenta, depistam:
mici rupturi,
distructii,
contuzii a marginilor si a tesuturilor invecinate cu leziunea,
infectarea plagii cu impregnarea de particule praf de ,,pusca,,.

Din cauza vecinatatii cu organele de importanta vitala, plagile oarbe au un caracter foarte periculos deoarece pot provoca trauma, in prima
perioada invizibila a creierului, peretilor vaselor mari sangvini a fetei si gitului, nervilor, esofag, trahee s.a.
Pericolul insa este si in posibilitatea dezvoltarii unui proces purulent sau necrotico purulent in profunzimea tesuturilor afectate.

Fracturile prin arm de foc a maxilarului superior frecvent sunt asociate cu fracturi ale altor oase faciale. Datorit legturii oaselor
maxilarului superior cu oasele neurocraniului, vecintii creierului, globului ocular, a organelor auzului mirosului simptomatologia clinic a
acestor fracturi se caracterizeaz nu numai prin diversitatea situaiilor, ct i prin gravitate deosebit. Se ntlnesc diferite combinaii ale
fracturilor de maxilar superior cu leziuni ale altor oase i organe faciale. Din aceast cauz apar dificulti n deducerea unei clasificri unice
ale fracturilor de maxilar superior prin arm de foc. n cazul plgii prin arm de foc proiectilul traverseaz esuturile moi, lezioneaz peretele
osului maxilar i prin sinus poate ptrunde n direcia oaselor craniului, orbit, organele ORL i alte direcii.
Se apreciaz gravitatea leziunii ( de obicei grav ori extrem de grav ), starea contienei, prezena leziunilor asociate i leziunilor creierului
(comoie, contuzie, hematom ), prezena semnelor de licvoree ( nazal i auricular ). La inspecie se observ semnele specifice ale fracturii
de maxilar ( scria, simptomul ochelarilor, dereglarea ocluziei etc.), prezena defectelor esuturilor moi.

La inspecia intraoral se apreciaz starea (leziunile) palatului dur i moale, mobilitatea procesului alveolar, a dinilor i alte simptome. Cel
mai dificil sunt diagnosticate leziunile asociate i ale poriunilor posterioare ale nasului i n adncimea faringelui. Se pot nlni i rnii cu
afectarea ambelor maxilare.
Anumite dificulti pot fi ntlnite n depistarea localizrii corpilor strini (eschile osoase, dini ).
Ca metod complementar de diagnostic se indic radiografia, care permite precizarea diagnosticului i a localizrii corpilor strini ( glonte,
schij ) n plgile oarbe.

Fracturile prin arm de foc ale complexului zigomatic

Fracturile complexului zigomatic sunt atribuite ctre leziunile grave. Osul zigomatic face un tot ntreg cu osul maxilar, frontal, temporal.
Arcada zigomatic este o formaiune anatomic, care reprezint o fuziune a apofizelor osului malar i cel temporal.
Toate aceste apofize i osul malar sunt unite n complexul zigomatic.
n cazul plgilor prin arm de foc afecteaz n totalitate acest complex. Leziunile izolate ale osului i arcadei zigomatice sunt ntlnite rar,
mai frecvent fiind combinate cu leziuni ale maxilarului, orbitei, muchilor masticatori i mimici, a nervilor facial i trigemen, urechii, nasului
etc. Lund n consideraie apropierea creierului, trauma acestei regiuni este nsoit de afeciuni cerebrale (comoie,
contuzie, hematoame).
n cazul fracturilor de complex zigomatic clinica este cea de fractur de malar (limitarea deschiderii gurii, epistaxis hipoestezia pe traiectul
nervului infraorbital, epistaxis etc.).
Dac este afectat i maxilarul, se asociaz i simptomele fracturii de maxilar. Aspectul clinic este dictat de gradul leziunilor osoase i a
esuturilor moi adiacente. Pentru precizarea traiectului liniilor de fractur se indic examen radiologic n proiecii optimale ori CT.

O particularitate a fracturilor mandibulei prin arm de foc este multitudinea aspectelor clinice care pot fi prezente. Simptomatologia clinic a
leziunilor prin arm de foc se modific n dependen de timpul parcurs de la momentul traumei.
Peste cteva ore dup traum, apare edemul esuturilor moi n jurul mandibulei, care ulterior crete, iar dup o zi-dou plaga supureaz (se
acoper cu depuneri necrotice etc.), starea general a rnitului se agraveaz (febr, frisoane, dereglri de deglutiie etc.).

161. Tipurile leziunilor OMF prin arm de foc.

I. Plagi prin arme de foc:
1. Dependenta de tesuturile afectate:
c. Plagi a tesuturilor moi
d. Plagi a tesuturilor moi cu afectarea scheletului osos:
Mandibulei
Maxilei
Ambelor maxilare
Osului zigomatic
Concomitent afectarea a citorva oase a scheletului facial
4. Dependenta de caracterul leziunii:
a. Penetrante
Izolate fara afectarea organelor masivului facial (ochi, limba, glande salivare, si a.)
Cu afectarea organelor masivului facial
 b. Ne penetrante / oarbe:
Asociate (concomitent cu ranile altor regiuni a corpului)
Unitare
Penetrante in cavitatile nazala, bucala, a sinusurilor.
Ne penetrante.
c. Tangentiale
5. Dependenta de arma (ce a provocat leziunea):
c. Glonte
d. Obuze
II. Plagile provocate nu de armele de foc.
III. Plagi combinate
IV. Arsuri
V. Degeraturi

162. Metode de diagnostic a leziunilor prin arm de foc.

Diagnosticul :
Culegerea anamnezei
Studierea documentaiei
Studierea canalului plgii
Palparea regiunii(plasarea corpului strin)
Sondarea
Radiografia(minimum n 2 incidene)
Radioscopia
Endoscopia
Fistulografia
Utilizarea sondei radioelectronice
TC
Semnele clinice pot fi diverse, poate avea loc dereglarea integritii att a esuturilor moi, ct i a celor dure, putnd varia de la mici
la mare. Prezena orificiilor canalelor, canalelor propriuzise i secundare, necrozei primare i secundare.

Plgile tangeniale aproximativ liniare (ca i cele tiate). Marginile plgii neregulate, ruperi mici a esutului, plag murdar cu impregnarea
prafului de puc.
Plgile oarbe prezena orificiului de intrare, a canalului i a corpului strin. Apariia proceselor purulente. Frecvent corpul strin se
incapsuleaz.

163. Particularitile psiho-emoionale la rnii prin arm de foc a regiunii OMF.

Particularitatile:
Faa apreciaz individualitatea.
Traum combinat traum fizic i moral.
Instruirea personalului medical, pregtirea rudelor
Lupta cu oglinzile
Crearea de panouri informaionale cu imagini pn i dup tratament.

164. Particularitile evoluiei clinice a leziunilor prin arm de foc a prilor moi OMF (dup regiune, zone de distrucie, perioade).
Plagile tesuturilor maoi a regiunii OMF au un sir de particularitati:
in cazul ranilor in regiunea buzelor si obrazului permanent este caracteristic dezvoltarea unui edem pronuntat,ce ingreuneaza
alimentarea si dictia
crearea ranilor cascate(datorita muschilor mimici)
caracteristic pentru traumele buzei inferioare si coltului gurii,in special cu pierderi de tesut este scurgerea permanenta a salivei ce irita
plaga si pielea
comun pentru toate plagile tesuturilor moi a regiunii laterale este ca tesuturile au o capacitate mai mica de regenerare si o rezistenta
mai scazuta fata de infectie in comparatie cu regiunea medie a fetei
plagile regiunii laterale in majoritatea cazurilor sunt cu afectarea glandei parotide si a nervului facial,ceea ce agraveaza tabloul clinic
si poate duce la urmari severe(dereglarea mimicii ca urmare a paraliziei musculare si aparitia fistulelor salivare)
defectele masive a obrajilor duc la dereglari functionale pronuntate(dereglarea fonatiei,alimentatiei;miros fetid;hipersalivatie
permanenta; paralizie faciala)
plagile regiunii submandibulare permanent decurg cu prezenta edemului pronuntat, infiltratie,scurgeri sanguine si tendinta spre
dezvoltarea afectiunilor inflamatorii. Pot fi insotite de leziuni a vaselor,nervilor glandei salivare submandibulare,laringelui si
faringelui
destul de variate sunt plagile nasului,permanent sunt asociate cu alte leziuni. Printre altele,toate plagile nazale au un pronostic
favorabil,comparativ rar apar complicatii infectioase
plagile limbii au urmari foarte grave. Cel mai de sunt afectate suprafetele latrerale,apoi virful,mai rar suprafata dorsala si radacina
limbii. La ranirea planseului bucal des este afectata ventrala a limbii. In cazul edemului lingual-pericol asfixie.
Zonele de afectare a plgilor prin arm de foc:
1. Zona traiectului plgii. n aceast zon se afl snge, corpi strini implicai de ctre proiectol ( fragmente de vestimentaie, achii etc. ).
2. Zona primar de necroz traumatic apare n rezultatul afectrii mecanice i termice ale esuturilor prin intermediul agentului
vulnerant i ca regul, este infectat.
3. Zona comoiei moleculare se afl la distan de traiectul plgii i nu este infectat. Viabilitatea esuturilor este diminuat din cauza
afeciunilor funcionale ( ischemiei regionale i a proteolizei ), fapt care poate induce apariia unor focare de necroz secundar.
4. n prezent se difereniaz i o a patra zon zona reactiv, caracterizat prin disfuncii de troficitate, inervaie i vascularizare.

Prerioadele:
I. aproximativ 48 de ore dupa ranire,edem traumatic fara semne pronuntate de inflamatie de etiologie infectioasa.aceasta perioada se
socoate cea mai favorabila pentru prlucrarea chirurgical primara si in unele cazuri pentru operatiile plastice primare
II. de la ziua a 3-a pina la curatirea definitiva a plagii si crearea granulatiilor vizibile. Se caracterizeaza prin prezenta in plaga a
proceselor inflamatorii cu infiltrari in plaga a tesuturilor ce o inconjoara,exudat,uneori puroi,si in cazul plagilor penetrante in cavitatea
bucala aparitia infectiei necrotice. La sfirsitul zilelor 8-12 plaga ser curata si apar granulatii vizibile. Scopul tratamentului-limitarea
proceselor inflamatorii si grabirea evacuarii tesuturilor necrotice
III. granularea plagii. Sunt indicate prelucrarea secundara a plagii si operatiile precoce
IV. epitelizarea si cicatrizarea plagii

165. Evoluia clinic a leziunilor prin arm de foc ale oaselor scheletului facial.
Evoluia clinic
Simptome generale
Durere vie , puternica , ce se accentueaz la micri sau presiune;
Hemoragie abundent de divers tip;
Dereglri funcionale( fonaie , masticaie , deglutiie, respiraie, vizuale , auditive, activitatea nervoas);
Mobilitatea patologic;
Dereglri de ocluzie;
Dereglri de sensibilitate;
Edem si prezena procesului INFECIOS;
Lipsa de substant i prezena corpilor strini;

166. Tratamentul general i local al leziunilor prin arm de foc a prilor moi a feei.
Tratamentul plgilor are drept scop principal optimizarea condiiilor de vindecare i este constituit din :

Msuri de optimizare local a regenerrii:

Pansamente aseptice;
Antalgice;
Asigurarea calmului locului traumatizat (imobilizare)
Debridri chirurgicale;
Debridri chimice;
Stimulare medicamentoas local a epitelizrii

Debridarea chirurgical a plgilor include urmtoarele etape:

Pregtirea cmpului operator prin splare, la necesitate berberire i prelucrarea cu antiseptic;
Anestezia (general, truncular sau local);
Spalarea abundent a plgii cu substane destinate acestei proceduri i nlturarea corpilor strini;
Incizia de lrgire a plgii pentru a putea vizualiza amploarea leziunilor (procedeul este efectuat la necesitate);
Excizia (mprosptarea) planurilor plgii;
Hemostaza minuioas;
Suturarea cu restabilirea structurilor anatomice lezate;
Drenarea.

Msuri de optimizare general a regenerrii:

Antibioticoterapie;
Stimulare medicamentoas general a regenerrii;
Imunoterapie.

167. Cerinele principale i particularitile prelucrrii chirurgicale ale plgilor prin arm de foc a regiunii OMF.
Particularitile de prelucrare i toalet chirurgical a plgilor reg. OMF.
I. perioad (pregtirea pacientului ctre intervenia chirurgical) :
nlturarea hainelor murdare
frezarea prului
prelucrarea feei cu antiseptice
irigarea cavitii bucale
irigarea plgii
mbrcarea hainelor de operaie
II. perioad (intervenia chiurgical) :
prelucrarea pielii faciale cu alcoo 70 grade(de sus n jos, din plag spre periferie, de prelucrat de 3 ori)
izolarea plgii
anestezia local
nlturarea corpilor strini
prelucrarea chirurgical propriuzis
prelucrarea pielii cu alcool n jurul plgii
ncizia pe diagonala mai mare a plgii
revizia plgii :
+ stoparea definitiv a hemoragiei
+ excizia necrozei primare i secundare
+ nlturarea cheagurilor sanguine
+ controlul canalelor secunde
+ nlturaea eschilelor mici i a corpilor strini
+ stabilirea caracterului fracturilor osoase
+ stabilirea leziunilor mucoasei i a altor organe
prelucrarea plgilor oaselor :
+ repoziia fragmentelor
+ fixarea (osteosintez, osteoplastie)
suturarea mucoasei cavitii bucale (sutur dubl ermetic)
prelucrarea cu antiseptice a plgii (schimbul mnuilor i instrumentelor plag izolat de cavitatea bucal)
infiltrarea pereilor plgii cu antiseptice, antibiotice (din piele spre plag)
suturarea plgii pe straturi cu instalarea drenurilor.

Sau

Principiile de baza in prelucrarea chirurgicala a plagilor prin arma de foc

Primul principiu prelucrarea primar chirugical a plgii se realizeaz unimomentan cu fixarea fragmentelor osoase, nlturarea defectelor
esuturilor moi, cu drenarea activ aspiraional a plgii i a regiunilor nvecinate.
Al doilea principiu terapia intensiv n perioada postoperatorie, care include nu numai compensarea hemoragiei, dar i corectarea
echilibrului hidroelectrolitic, hemodiluie dirijat, ct i analgezie adecvat.
Al treilea principiu tratamentul intensiv al plgii postoperatorii, direcionat ctre crearea condiiilor benefice pentru vindecarea ei i
include o aciune selectiv asupra patului microcirculator din plag i asupra proceselor locale proteolitice.

168. Prelucrarea chirurgical primar a plgilor provocate prin arm de foc a regiunii OMF.
1. INCIZIA PLGII transformarea ei ntr-un crater pentru a deschide traiectul canalului i a avea acces la toate focarele lezate;
2. EXCIZIA nlturarea tuturor esuturilor neviabile, ce sunt substratul de rspndire a focarelor de necroz secundar pe perimetrul
canalului propriu-zis;
hemostaz minuioas cu nlturarea hematomelor masive intratisulare i subfasciale;
nlturarea corpilor strini i fragmentelor osoase libere;
drenarea adecvat a tuturor buzunarelor canalului plgii;
3. RECONSTRUCIA I RESTABILIREA formaiunilor anatomice lezate;

Prelucrarea chirurgical primar unimomentan a plgii

Prelucrarea chirurgical radical este o intervenie operatorie, care include explorarea plgii, cu excizia tesuturilor moi i osoase
neviabile, ndeprtarea fragmentelor osoase libere i corpilor strini, din plag, adic se nltur tot substratul patologic, care poate creea
condiii pentru complicaiile inflamatorii ulterioare n plag.
n legtur cu vascularizaia abundent a esuturilor regionale, a potenialului patogen sporit a florei microbiene din cavitatea oral, ct i
funcionalitatea i valoarea cosmetic nalt a tuturor esuturilor regiunii OMF se impune radicalitatea nu din contul exciziei maximale a
esuturilor afectate de necroza secundar, dar din contul crerii unor condiii optimale n plag, pentru recuperarea viabilitii lor.
Din acest punct de vedere prelucrarea chirurgical primar unimomentan a plgii regiunii OMF, care dup volumul su este o intervenie
primar reconstructiv, este posibil numai ca un complex de aciuni, ndreptate att asupra plgii ct i asupra esuturilor adiacente.
Este de menionat importana nu numai a interveniei chirurgicale propriu-zise dar i a ngrijirii postoperatorii a plgii.

Prima etap prelucrarea chirurgical a plgii faciale i cavitii orale.

Ea const n revizia minuioas a plgii, stoparea hemoragiei externe, excizia econom pe straturi a esuturilor neviabile, nlturarea corpilor
strini i a cheagurilor de snge.
Tegumentele sunt excizate cu economie, mai radical se excizeaz esutul lax i fasciile; muchii se excizeaz pn la apariia sngerrii i a
contractilitii. n cadrul exciziei esuturilor trebuie s inem cont i de focarele de necroz secundar, mai ales n esutul muscular.

A doua etap prelucrarea chirurgical a plgii osoase.

Const n nlturarea definitiv a eschilelor osoase libere, avivarea i repoziia corect a marginilor fragmentelor osoase.
Este absolut indicat nlturarea eschilelor, care au pierdut legtura cu periostul.
De asemeni se nltur i fragmentele care nu pot fi fixate stabil. Urmtorul element al acestei etape este adaptarea fragmentelor osoase,
nivelarea marginilor ascuite n vederea repoziionrii, esuturile moi se elibereaz dintre fragmentela osoase.
Se extrag dinii ori rdcinile din linia de fractur.
La prelucrarea plgilor prin arm de foc a maxilarului superior, dac traiectul plgiii afecteaz corpul lui, atunci n afar de aciunile
enumerate se realizeaz i revizia sinusului maxilar cu crearea unei comunicri nazo-sinusale largi prin intermediul meatului nazal inferior.
A treia etap repoziionarea i fixarea rigid a fragmentelor oaselor maxilare.
Aceast etap este un element de operaie reconstructiv, care este o parte component din prelucrarea primar chirurgical a plgii. n cazul
fracturilor liniare pe poriunile dentate ale maxilarelor clasic se recomand fixarea cu ajutorul atelelor i atraciei intermaxilare.
n cazul fracturilor multiple, cu formarea unor defecte de esut osos, lipsa dinilor, fracturi n regiunile edentate se recomand osteosinteza
extrafocal la distan cu aparate tip ori modificri ale sale.
Mai contemporan i mai funcional este osteosinteza cu miniplci ( n primul caz ), ori cu plci reconstructive din titan.

A patra etap drenarea plgii.

Drenarea plgii este un element important n oricare prelucrare primar chirurgical a plgii prin arm de foc, deoarece excizia tutror
esuturilor neviabile este foarte dificil, lund n consideraie apariia ulterioar a focarelor de necroz secundar.
Acest element operator capt o importan deosebit n prelucrarea chirurgical a plgilor faciale i ale cavitii orale, unde excizia
esuturilor se realizeaz foarte economicos i se impune aplicarea unei suturi primare definitive pentru reconstrucia estetic a esuturilor moi.

A cincea etap suturarea plgii.

Sutura plgii se realizeaz pe straturi. Iniial sunt acoperite minuios cu esuturi moi suprafeele denudate ale fragmentelor osoase.
Dup aceasta se sutureaz mucoasa cavitii orale pentru izolarea plgii de cavitatea oral, care este populat de flor microbian nalt
patogen.
Acest elment are o importan major n prevenirea suprainfectrii plgii.

169. Tabloul clinic general i local (particulariti) a leziunilor prin arm de foc ale oaselor scheletului facial.
Simptome generale
Durere vie , puternica , ce se accentueaz la micri sau presiune;
Hemoragie abundent de divers tip;
Dereglri funcionale( fonaie , masticaie , deglutiie, respiraie, vizuale , auditive, activitatea nervoas);
Mobilitatea patologic;
Dereglri de ocluzie;
Dereglri de sensibilitate;
Edem si prezena procesului INFECIOS;
Lipsa de substant i prezena corpilor strini;
Prezenta sechelelor multiple;
Prezenta corpilor straini;
Prezenta canalului plagii;
Prezenta zonei de necroza primara, secundara( comotiei molecuare);
Prezenta procesului infectios;
Rapiditatea schimbarii tabloului clinic

Fracturile prin arm de foc a maxilarului superior frecvent sunt asociate cu fracturi ale altor oase faciale. Datorit legturii oaselor
maxilarului superior cu oasele neurocraniului, vecintii creierului, globului ocular, a organelor auzului mirosului simptomatologia clinic a
acestor fracturi se caracterizeaz nu numai prin diversitatea situaiilor, ct i prin gravitate deosebit. Se ntlnesc diferite combinaii ale
fracturilor de maxilar superior cu leziuni ale altor oase i organe faciale. Din aceast cauz apar dificulti n deducerea unei clasificri unice
ale fracturilor de maxilar superior prin arm de foc. n cazul plgii prin arm de foc proiectilul traverseaz esuturile moi, lezioneaz peretele
osului maxilar i prin sinus poate ptrunde n direcia oaselor craniului, orbit, organele ORL i alte direcii.
Se apreciaz gravitatea leziunii ( de obicei grav ori extrem de grav ), starea contienei, prezena leziunilor asociate i leziunilor creierului
(comoie, contuzie, hematom ), prezena semnelor de licvoree ( nazal i auricular ). La inspecie se observ semnele specifice ale fracturii
de maxilar ( scria, simptomul ochelarilor, dereglarea ocluziei etc.), prezena defectelor esuturilor moi.

La inspecia intraoral se apreciaz starea (leziunile) palatului dur i moale, mobilitatea procesului alveolar, a dinilor i alte simptome. Cel
mai dificil sunt diagnosticate leziunile asociate i ale poriunilor posterioare ale nasului i n adncimea faringelui. Se pot nlni i rnii cu
afectarea ambelor maxilare.
Anumite dificulti pot fi ntlnite n depistarea localizrii corpilor strini (eschile osoase, dini ).
Ca metod complementar de diagnostic se indic radiografia, care permite precizarea diagnosticului i a localizrii corpilor strini ( glonte,
schij ) n plgile oarbe.

Fracturile prin arm de foc ale complexului zigomatic

Fracturile complexului zigomatic sunt atribuite ctre leziunile grave. Osul zigomatic face un tot ntreg cu osul maxilar, frontal, temporal.
Arcada zigomatic este o formaiune anatomic, care reprezint o fuziune a apofizelor osului malar i cel temporal.
Toate aceste apofize i osul malar sunt unite n complexul zigomatic.
n cazul plgilor prin arm de foc afecteaz n totalitate acest complex. Leziunile izolate ale osului i arcadei zigomatice sunt ntlnite rar,
mai frecvent fiind combinate cu leziuni ale maxilarului, orbitei, muchilor masticatori i mimici, a nervilor facial i trigemen, urechii, nasului
etc. Lund n consideraie apropierea creierului, trauma acestei regiuni este nsoit de afeciuni cerebrale (comoie,
contuzie, hematoame).
n cazul fracturilor de complex zigomatic clinica este cea de fractur de malar (limitarea deschiderii gurii, epistaxis hipoestezia pe traiectul
nervului infraorbital, epistaxis etc.).
Dac este afectat i maxilarul, se asociaz i simptomele fracturii de maxilar. Aspectul clinic este dictat de gradul leziunilor osoase i a
esuturilor moi adiacente. Pentru precizarea traiectului liniilor de fractur se indic examen radiologic n proiecii optimale ori CT.

O particularitate a fracturilor mandibulei prin arm de foc este multitudinea aspectelor clinice care pot fi prezente. Simptomatologia clinic a
leziunilor prin arm de foc se modific n dependen de timpul parcurs de la momentul traumei.
Peste cteva ore dup traum, apare edemul esuturilor moi n jurul mandibulei, care ulterior crete, iar dup o zi-dou plaga supureaz (se
acoper cu depuneri necrotice etc.), starea general a rnitului se agraveaz (febr, frisoane, dereglri de deglutiie etc.).
 170. Tratamentul local i general al rniilor cu leziuni a oaselor scheletului facial.
Tratamentul general a leziunilor osoase prin arma de foc
Analgezice ( analgin, ketorolac, tramadol);
Antibiotice ( lincomicina, oxacilina, amoxicilina);
Antimicotice ( fluconazol, ketoconazol);
Desensibilizante ( suprastin , taveghil, diprazin);
Imunomodulatoare;
Vitaminoterapie ;
Enzime proteolitice;
Solutii perfuzabile ( NaCl 0,9%, glucoza 5 %, CaCl2).

Tratamentul local a plagilor osoase prin arma de foc

a. Prelucrarea primara chirurgicala a plagilor :
Prelucrarea cimpului operator;
Realizarea anesteziei locale sau generale;
Inlaturarea corpilor straini;
Inlaturarea zonei de necroza primara si secundara;
Prelucrarea antiseptica a plagii;
b. Repozitionarea fragmentelor osoase;
c. Imobilizarea fragmentelor osoase;
d. Aplicarea drenului;
e. Aplicarea pansamentului.

Tratamentul medicamentos al plagilor prin arma de foc

1. Prima faz faza inflamatorie. Cu scopul curirii plgii de esuturile necrotizate: soluie hiperotnic, unguente hidrosolubile,
fermeni proteolitici. Cu scopul inhibrii infeciei: unguente hidrosolubile multicomponente, chimiopreparate, antiseptice. Cu scop de
evacuare aconinutului: drenarea, soluii hipertonice.
2. A doua faz de regenerare: Cu scopul inhibrii infeciei: unguiente cu antiseptice. Creterea granulaiilor: ung. combutec, algipor.
3. A treia faz: Organizarea cicatricii: ung. solcoseril.

171. Metode de imobilizare a fragmentelor osoase n leziunile prin arm de foc ale oaselor splanhnocranului.
Metode de imobilizare osoasa
a. Imobilizare de urgenta: fronda mentoniera, pansament mento-cefalic, fixarea bimaxilare a atelelor (individuale ICTO, Rowe, Vasiliev,
etc);
b. Imobilizarea ortopedica;
c. Imobilizarea chirurgicala ( Osteosinteza) :
cu fir metalic;
cu placi rezorbabile sau nerezorbabile;
chimica ( substante pe baza de amestec de rasina cu faina de oase si pulbere de fibrina).

Sau

Tratamentul de urgenta consta in reducerea si imobilizarea provozorie a fracturii, astfel se previne deplasarea secundara a fracturii deja
existente si inlaturarea diferitelor dereglari functionale, care pot pune viata accidentului in pericol (hemoragie, asfixie, soc, comotie
cerebrala).

Profilaxia suprainfectarii se efectueaza cu ajutorul administrarii antibioticelor de spectru larg. Tuturor accidentelor li se administreaza ser
antitetanic.
Diminuarea secretiei salivare se face prin administrarea de atropina, beladona, iar combaterea durerii cu analgezice.
Deseori, pentru oprirea hemoragiei, este necesar tamponamentul anterior si posterior al nasului.
Inlaturarea obstacolelor din caile respiratorii previne insuficienta respiratorie acuta.
Tulburarile de respiratie se datoreaza aspirarii de sange, mase vomitante, mucus, fragmente de proteze, deplasari vadite ale maxilei
posterioare (fractura mandibulei mentoniere bilaterale), producandu-se o inchidere o orofaringelui.

Tratamentul: repozitia maxilei, eliberarea oricarui obstacol anatomic sau mecanic din caile respiratorii sau traheostomia.
Tratamentul provisoriu se aplica in caz de necesitate, in conditiile in care tratamentul definitiv nu poate fi realizat. Ajutorul medical se acorda
la locul accidentului, in institutiile medicale nespecializate, in situatia in care starea generala a accidentului nu permite transportarea si
efectuarea interventiilor chirurgicale intr-o institutie medicala specializata.

Tratamentul de urgenta
Fixare provizorie bandaje mentocefalice, fronta mentoniera, prastia, ligaturi interdentare, atele monomaxilare, dispozitiv in zabala.

Dispozitivul in forma de zabala este indicat numai in fracturile de maxilar superior, in tratamentul provizoriu. O bara de lemn (plastic) de
15 cm se aplica pe fata ocluzala a dintilor superiori laterali. Capetele barei care se exteriorizeaza, la nivelul comisurii bucale, cu orificii ori cu
un sant pentru fixarea de dispozitivul cefalic.
Metoda tehnica: partea intermediara se aplica sub menton, 2 capete se trec anterior de tragus si se face un nod, celelalte 2 capete se trec
infraarticular si se face un nod, nodurile se leaga intre ele.

Prastia se confectioneaza in felul urmator: o banda de tifon ori o bucata de material de 10 cm lamite si 50 cm lungime. Acest material se taie
din partile laterale, in 2 parti egale spre centru, si numai la mijloc se lasa o bucata de 10 cm, marginile sunt cusute.
Metoda tehnica: partea intermediara se aplica sub menton, 2 capete se trec anterior de tragus si se face un nod, celelalte 2 capete se trec
infraarticular si se face un nod, nodurile se leaga intre ele.

Fronta standard (prefabricata ori improvizorie): compusa dintr-un dispozitiv cefalic, mentonier, elementele de legatura.

Bandajul mentocefalic cu ajutorul mijloacelor improvizate: mese de tifon ori de alt material.
Metoda tehnica: bolnavul este rugat sa inchida gura, usurel se reduce fractura si se trece cu tifonul in jurul craniului si submentonier.
Fasia de tefon se trece intr-o parte, preauricular, in cealalta parte posauricular in invers. Este contraindicata in: edentatiile totale, tulburari
respiratorii obstructive.

Legaturile interdentare si intermaxilare se efectueaza numai de un stomatolog care are specializare cuvenita (de tip Le Blanc, Ernst, Ivy).

Tratamentul ortopedic
Refacerea fragmentelor de fractura a maxilarului superior se efectueaza prin mai multe metode: manuala, ortopedica, instrumentala si
chirurgicala.

Reducerea manuala: se foloseste la maxilarul superior si mai des la mandibula.

Scopul reducerii esre de a repune fragmentele fracturate in pozitia anatomica. Calitatea reducerii se poate aprecia dupa:
ocluzia dentara
restabilirea continuitatii si a conturul osos
inaltimea dintre apofizele alveolare
rapoartele ocluzale ale protezelor si alte puncte de reper.
Ca explorari paraclinice de apreciere a reducerii corecte pot fi:
roentgen controlul in aceeasi incidenta ca si pana la tratament
tomografia computerizata mai ales tridimensionala
rezonanta magnetica nucleara

Reducerea ortopedica se infaptuieste prin tractiune elastica intermaxilara, intermaxilomandibulara sau intercraniomaxilare. Se realizeaza in
felul urmator:
se confectioneaza atele individuale cu diferite forme de carlige (prefabricate), care se aplica pe arcadele dentare.
Inele de tractiune elastica intermaxilare sunt orientate astfel incat sa reduca fractura.
Tractiunea elastica intermaxilara presupune inele elastice mari si puternice, trecute pe bolta palatina, care se fixeaza de punte pe dinti.
Tractiunea elastica craniomaxilara consta din mai multe componente:
Dispozitiv cranian
Inele de tractiune elastica de la atela fixata pe dinti pornesc niste prelungiri exobucale, de care se fixeaza inelele elastice.

Reducerea instrumentala reducerea osului zigomatic cu ajutorul carligului Limberg, dupa un principiu asemanator se reduc si fracturile
maxilare.
Se trece transcutanat, transmucos un instrument si se reduc orb fragmentele.

Reducerea chirurgicala sau reducerea deschisa se deschide focarul, bonturile osoase se reduc si se imbolizeaza cu fir metalic,
miniplaci, tije.

Metodele de imobilizare a fragmentelor la maxilar

Imobilizarea fracturii de maxilar superior are drept scop punerea in repaus a fragmentelor fracturate pentru a forma un calos osos
interfragmentar. Se cunosc mai multe metode: ortopedice, chirurgicale, mixte.

Fracturile orizontale Le Fort I, II, III se imobilizeaza prin metode ortopedice:

f. Atele Vasilev (preconfectionate), atele confectionate individual, placi palatinale
g. Dispozitivul cefalic-capelina din ghips panza, dispozitivele cefalice preconfectionate, casca Guinestet, casca Budin, aparatul cranio-
facial Darcisac.
h. Dispozitiv bucal placa palatina cu 2 bare metalice fixate de ea, gutiera metalica, atele metalice, atela monomaxilara.
i. Dispozitiv monomaxilare in mod obligatoriu, fracturile maxilare superior presupun imobilizarea mandibulei de masivul facial. In
fracturile fara deplasare e suficienta o imobilizare cu fronta mentoniera.
Indicatii:
Fracturi fara deplasare,
Fracturi ale mandibulei edentate,
Atestate la bolnavii care urmeaza sa fie transportati prin aer sau pe apa,
cu risc de voma
in edentatie mixta
cu dificultati ale respiratiei
la bolnavii psihici
la bolnavii in coma
 172. Particulariti de ngrijire i alimentare a rniilor cu leziuni a regiunii OMF.
Alimentarea:
a. Metoda enteral:
peroral
endogastral
duodenal
rectal
b. Metoda parenteral:
intravenos
subcutan
intramuscular

Particularitati:
Alimentatia calitativ si cantitativ adecvata si echilibrata;
Regim la pat;
Folosirea produselor alimentare lichide bogate in lipide proteine , glucide , saruri minerale, vitamine;
Alimentarea cu paiul sau sonda nazo- gastrica;
Ingrijirea psihologica a bolnavului

Alimentarea rniilor n regiunea OMF.

Dieta maxilar Nr.1 (prin sond) este indicat pacienilor, la care n urma unei traume extinse sunt afectate toate componentele actului de
alimentaie suptul, masticaia i deglutiia.
Aa modificri apar la afectarea limbii, palatului, planeului bucal i n cazul unor edeme posttraumatice severe.
n aa cazuri ntroducerea alimentelor n gur nu numai nu are rost, dar este i periculoas, deoarece poate provoca asfixie aspiratorie.
Alimentele sunt tocate i scurse prin sit, pentru a evita ptrunderea unor fragmente care nu au fost triturate (buci de carne, fructe). Hrana
trebuie s fie de consistena smntnii i se administreaz prin sond.

Dieta maxilar Nr.2 este indicat rniilor, care au pstrat funciile de supt i de deglutiie.
Alimentele sunt administrate sub form de terciuri, dizolvate cu bulion, lapte ori ap.
Ca componen alimentele n ambele tipuri de diet sunt identic, se deosebesc doar prin gradul de mrunire.

Masa comun. Este indicat cnd sunt pstrate toate funciile actului alimentaiei i n perioada de consolidare a fragmentelor.

Rniii n stare grav pe parcursul a 3-4 zile dup traum prezint dureri la alimentaie i frecvent nu se pot alimenta fr ajutorul
personalului medical.
Mai comod este de alimentat aa pacieni cu ajutorul unui ceainic, la care se adapteaz un tub de cauciuc ori de plastic cu lungimea de 20-25
cm.
Cantitatea optimal de alimente administrate este de 8-10 ml, necesare pentru o nghiitur.
Administrarea alimentelor (o nghiire) se recomand de a fi succedat de 1-2 inspiruri-expiruri.
Temperatura optimal a alimentelor este de 45-50 grade. n cazul lipsei defectelor de continuitate a arcdelor dentare tubul se ntroduce n
spaiul retromolar.

Alimentarea parenteral se recomand cnd avem nevoie de a ocoli cile digestive i rniilor n stare incontient. Alimentaia parenteral
poate fi privit ca o alimentaie n plus celei de baz, deoarece acest tip de alimentare nu poate compensa pe deplin schimbul de substane
afectat n urma traumatismului. Alimentarea parenteral poate fi administrat pe parcurs de 7-10 zile.

173. Pansamente, drenaje folosite n ngrijirea rniilor cu leziuni OMF (indicai, scopuri).
Se utilizeza pansamente:
sterile,
compresive
decompresive
Ele se utilizeaza in dependenta de localizarea topografica a leziunilor.
Plagile superficiale simple suturate pot fi lasate descoperite sau se aplica panamente mici mentinute cu benzi de leucoplast.
Cel mai des pe plagile suturate se aplica cateva benxi adezive sterile pentru a reduce tensiunea pe liniile de sutura si un pansament usor
compresib, care limiteaza edemul si previne formarea de hematoame.
Pansamentul compresiv este lasat pe loc minimum 2-3 zile.
Firele se indeparteaza in general dupa 7 zile, dar ele pot fi scoase in 2 etape:
dupa 3-4 zile o parte din fire sunt inlocuite prin benzi inguste de leucoplast
dupa 6-7 zile se scoate restul de fire.
Cand au fost aplicate suturi partiale sau suturi de pozitie pansamentul va fi mai reduc si schimbat des deoarece secretiile din plaga il imbiba
si-l fac greu de suportat de catre ranit cat si de cei din jur.

Drenarea
Drenarea este indicata in plagile zdrobite, penetrante, anfractuoase in plagile asociate cu fracturi de mandibula, ca si in plagile bazei limbii,
planseului bucal, spatiului retromandibular sau gropii temporale in care nu pot fi evitate spatiile moarte.
Se utilizeaza pentru drenaj tuburi sau lame de cauciuc, tuburi de polietilena, drenaj filiform fasciculat cu setolina.
Drenul introdus intre suturi este fixat cu un fir de matase la marginea cutanata pentru a preveni patrunderea sa in interiorul plagii.
Pentru drenare se utilizeaza sisteme specilale prin tuburi perforate in cazul plagilor cu prezenta canalului.
In cazul plagilor tesuturilor superficiale (pielea ,straturile superficiale musculare) drenarea se face libera, leziunea fiind deschisa larg, sau cu
panglica de cauciuc (in cazul eschelelor de corp strain).
 174. Succesiunea etapelor de prelucrarea a diferitor esuturi n leziunile prin arm de foc.
Etapele de prelucrare:
Prima etap prelucrarea chirurgical a plgii faciale i cavitii orale.
Ea const n revizia minuioas a plgii, stoparea hemoragiei externe, excizia econom pe straturi a esuturilor neviabile, nlturarea corpilor
strini i a cheagurilor de snge.
Tegumentele sunt excizate cu economie, mai radical se excizeaz esutul lax i fasciile; muchii se excizeaz pn la apariia sngerrii i a
contractilitii. n cadrul exciziei esuturilor trebuie s inem cont i de focarele de necroz secundar, mai ales n esutul muscular.

A doua etap prelucrarea chirurgical a plgii osoase.

Const n nlturarea definitiv a eschilelor osoase libere, avivarea i repoziia corect a marginilor fragmentelor osoase.
Este absolut indicat nlturarea eschilelor, care au pierdut legtura cu periostul.
De asemeni se nltur i fragmentele care nu pot fi fixate stabil. Urmtorul element al acestei etape este adaptarea fragmentelor osoase,
nivelarea marginilor ascuite n vederea repoziionrii, esuturile moi se elibereaz dintre fragmentela osoase.
Se extrag dinii ori rdcinile din linia de fractur.
La prelucrarea plgilor prin arm de foc a maxilarului superior, dac traiectul plgiii afecteaz corpul lui, atunci n afar de aciunile
enumerate se realizeaz i revizia sinusului maxilar cu crearea unei comunicri nazo-sinusale largi prin intermediul meatului nazal inferior.

A treia etap repoziionarea i fixarea rigid a fragmentelor oaselor maxilare.

Aceast etap este un element de operaie reconstructiv, care este o parte component din prelucrarea primar chirurgical a plgii. n cazul
fracturilor liniare pe poriunile dentate ale maxilarelor clasic se recomand fixarea cu ajutorul atelelor i atraciei intermaxilare.
n cazul fracturilor multiple, cu formarea unor defecte de esut osos, lipsa dinilor, fracturi n regiunile edentate se recomand osteosinteza
extrafocal la distan cu aparate tip ori modificri ale sale.
Mai contemporan i mai funcional este osteosinteza cu miniplci ( n primul caz ), ori cu plci reconstructive din titan.

A patra etap drenarea plgii.

Drenarea plgii este un element important n oricare prelucrare primar chirurgical a plgii prin arm de foc, deoarece excizia tutror
esuturilor neviabile este foarte dificil, lund n consideraie apariia ulterioar a focarelor de necroz secundar.
Acest element operator capt o importan deosebit n prelucrarea chirurgical a plgilor faciale i ale cavitii orale, unde excizia
esuturilor se realizeaz foarte economicos i se impune aplicarea unei suturi primare definitive pentru reconstrucia estetic a esuturilor moi.

A cincea etap suturarea plgii.

Sutura plgii se realizeaz pe straturi. Iniial sunt acoperite minuios cu esuturi moi suprafeele denudate ale fragmentelor osoase.
Dup aceasta se sutureaz mucoasa cavitii orale pentru izolarea plgii de cavitatea oral, care este populat de flor microbian nalt
patogen.
Acest element are o importan major n prevenirea suprainfectrii plgii.

Sau

1) Prelucrarea cimpului operator-alcool de 3 ori-pielea; furacilina,permanganat de kaliu,apa oxigenata-mucoasa.

2) Izolarea cimpului operator cu material steril
3) Anestezia(generala sau tronculara periferica cu premedicatie)
4) Lavajul plagii cu solutie antiseptica
5) Revizia:
hemostaza;
inlaturarea corpilor straini;
6) Repozitia fragmentelor
7) Imobilizarea fragmentelor reduse
8) Lavajul plagii repetat cu solutii antiseptice
9) Suturi pe straturi:
fir atraumati rezolbabil(catgut)-mucoasa si straturile profunde
fir atraumatic nerezorbabil-pielea
in cazul fracturii deschise se reduce fractura , suturam mucoasa(schimbam instrumentele si prelucram cu antiseptice plaga)si apoi
suturam celelalte tesuturi
10) Drenarea
11) Infiltrarea cu antibiotice
12) Ser antitetanic
13) Pansament steril

175. Reabilitarea rniilor cu arm de foc a regiunii OMF.

Restabilirea ranitilor:
Cultura fizica - specialisti pregatiti in domeniul dat
Necesitatea existentei si crearii trenajoarelor sp[eciale
Reabilitarea sociala(pregatirea psihoemotionala) o petrec medicii
Preintimpinarea ca procesul de tratament va interesa mai multe etape de tratament chirurgicale si medicamentoase

176. Trauma asociat i combinat prin arm de foc, particulariti, diagnostic i tratament.
Trauma asociat este lezionarea concomitent a esuturilor moi i oaselor faciale cu alte regiuni anatomice ale corpului. Sunt ntlnite mai
frecvent n cadrul accidentelor rutiere i catastrofele tehnogene.
Traumatism multiplu sunt cteva leziuni mecanice concomitente n limitele unei regiuni anatomice.

Traumatismele asociate ale feei n dependen delocalizarea leziunilor n alte regiuni ale corului se mpart n cinci grupuri de baz:
1. leziunea feei i gtului (cervical);
2. leziunea feei i toracelui;
3. leziunea feei i abdomenului;
4. leziunea feei i bazinului;
5. leziunea feei i membrelor;

Leziuni combinate sunt leziunile produse de ctre doi sau mai muli ageni traumatizani.

177. Metode de diagnostic a corpurilor strini n plgile oarbe.

178. Leziunile termice OMF, date generale, particulariti.

Arsurile feei dein o rat de aproximativ 2% din toate leziunile esuturilor teritoriului OMF.
Frecvena arsurilor capului, gtului i a feei constituie pn la 25% din totalitatea arsurilor corpului uman.

Arsurile sunt divizate n:

termice;
chimice;
actinice (cauzate de radiaii ionizante);

Ctre arsurile termice se refer i trauma prin electrucutare.

Majoritatea combustiilor sunt cauzate de factori termici (foc deschis, lichide i gaze fierbini etc.).
Mai rar sunt ntlnite arsurile chimice ale feei i leziuni prin electrocutare.
Leziunile radiante ale esuturilor feei pe timp de pace sunt cauzate n exclusivitate de terapia iradiant a tumorilor teritoriului OMF (de
exemplu, a hemangioamelor faciale difuze).

Arsurile termice: sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si tesuturilor la contactul acestora cu un agent termic. Caldura devine
lezanta pentru tesuturile vii in momentul in care depaseste 46 gr C.

Frecvena arsurilor feei n timpul de rzboi. n al doilea razboi mondial arsurile omf constituiau:
Aviatori 1%
Tanchiti 35%
n razboiul din Afganistan arsurile omf constituiau 5%.
n timpul exploziei din Hirosima i Nagasachi arsurile omf constituiau 75%.
n timp de pace arsurile omf constituie 5-10% din traume.

Particularitile regiunii omf n arsuri:

Pielea datorit:
Reliefului nervos diferit - la cele trei etaje faciale-va determina ntre 1 4 grade de profunzime n combustie (mai pronuntat la spina
nasalis, pleoape si mai putin pronuntat in regiunea parotido- maseterica ) ; nu se recomanda inlaturarea masiva a tesuturilor mortificate
in primele 2-3 saptamini de la combustie, astfel se vor dezgoli masiv tesuturile moi, ca consecinta se va instala socul dureros, sechele.
Vascularizrii intense- se vor forma edeme pronuntate predispuse la infectie.
Elasticitatii crescute- plagile devin mai mari decit suprafata afectata, iar grefele (excizate de piele) devin mai mici decit suprafata
prelevata.
Mobilitatii crescute poate scadea in procesele de scleroza (cicatrici, scleroze secundare) cu formare defectului estetic. In cicatrici se
dregleaza inervatia pielii la diferite straturi morfo-functionale.
Prezentei glandelor (sudoripare, sebaceie)-ale caror produsi ai metabolismului azotat(uree, saruri) irita plaga arsa.
Prezena cilor respiratorii superioare- care afectndu-se necesita trahiostomie.
Particularitatile:
Suprafaa teritoriului OMF constituie 3,12% din toat suprafaa corpului uman.
Combustiile feei, gtului i prtii pieloase a capului sunt asociate cu lezarea cilor respiratorii i globilor oculari, fapt care induce
ocul termic i altereaz starea rnitului. Inervaia i vascularizarea bogat feei, starea psihic afectat a pacientului cu faa mutilat
determin gravitatea strii pacientului chiar i n cazul arsurilor izolate de gradul II-IV.
Relieful feei este neregulat, iar tegumentele difer ca grosime pe diferite poriuni. Din aceast cauz pe fa chiar i pe suprafee
apropiate n urma aciunii aceluiai agent termic pot apare combustii de gravitate diferit.
Arsuri profunde apar mai frecvent pe poriunile proeminente ale feei: arcadele supraorbitare, pavilioanele auriculare, nas, buze,
regiunile mentonier i zigomatice; adeseori este afectat regiunea frontal, pleoapele. n cazul arsurilor profunde n locul
sprncenelor se formeaz o cicatrice, care idnuce ectropionul pleoapei superioare, iar prul nu mai crete.
Arsurile pavilioanelor auriculare deseori sunt profunde, chiar pn la carbonizarea pielii cu afectarea cartilajului. Dup nlturarea
poriunilor moarte a cartilajului apar defecte i deformaii auriculare.
De combustii frecvent este afectat vrful aripile nasului, uneori toat suprafaa nazal. Adeseori sunt lezate cartiljele alare i cele
triunghiulare, ce duce la condrit cu necroz ulterioar. Apar defecte ale esuturilor nazale cu deformarea nasului.
n cazul combustiilor esuturilor regiunii malare si geniene pot fi afectate esuturile pn la fascia glandei parotide. Cicatrizarea
acestor regiuni induce ectropionul pleoapei inferioare cu deplasarea ctre lateral a comisurii bucale. Este posibil necroza osului
zigomatic.
n combustiile regiunii labiale roul buzelor frecvent se necrotizeaz i nu se restaureaz. n cazul acestor arsuri se recomand
alimentarea acestor pacieni prin intermediul sondei nazo-gastrice. n urma edemului roul buzelor se deformeaz, apare aa-numita
gur de pete. Combustiile buzelor duc nu numai la deformarea regiunii periorale, dar i la microstomie, alimentaia oral devenind
dificil.
Combustiile profunde ale regiunii frontale afecteaz osul fruntal cu necroza ulterioar a corticalei externe i apariia frontitei (sinusitei
frontale). Nu este exclus rspndirea procesului inflamator asupra durei mater.
La aciunea unui agent termic puternic este posibil distrugerea total a pleoapelor cu expunerea sclerei sau chiar arsura ei. Poziia
incorect a genelor pstrate duce la traumatizarea permanent a globului ocular i apariia cheratitei. Ectropionul cicatriceal al
pleoapelor este nsoit de deformarea plcii cartilaginoase, chiar dac aceasta nu a fost afectat de agentul termic.
n cazul combustiilor faciale este obligatorie implicarea n diagnostic i tratament a medicului oftalmolog.
Combustiile regiunii cervicale frecvent sunt combinate cu cele ale etajului inferior al feei i a cutiei toracice. Arsurile cervicale sunt
nsoite de formarea unor cicatrici profunde, deformante chiar i n combustiile de gradul IIIa. n cazurile mai grave este posibil
contopirea mentonului cu toracele, ce face imposibile micrile capului. Buza inferioar este tras n jos, gura nu se nchide, pacientul
prezint sialoree continu.

179. Clasificarea leziunilor termice. Frecvena arsurilor feei n timp de rzboi i calamniti.
Clasificarea:
1. Dupa tip:
Termice: arsurile, degeraturile
Chimice
Actinice
2. Dupa factorul cauzal:
Foc deschis
Lichide
Gaze fierbinti
Substante chimice
Leziuni prin electrocutare
Temperatura: prea frig, deraturile
3. Dup profunzimea lezionrii esuturilor arsurile termice sunt divizate n 4 grade.
a. Arsurile de gradul I sunt
caracterizate prin hiperemie pronunat a tegumentelor, edem a esuturilor i durere violent.
este afectat numai epidermul, din aceast cauz fenomenele inflamatorii, edemul i durerea retrocedeaz in termeni de timp
redui.
nu rmn cicatrici evidente, doar uneori se poate modifica pigmentarea regiunii afectate.
b. Arsurile de gradul II
prezint lezionarea mai profund a tegumentelor, dar cu pstrarea stratului papilar.
apariia bulelor, umplute cu lichid seros, aprute n urma descuamrii epidermului.
Dac arsura nu se infecteaz, exudatul se resoarbe, iar suprafaa afectat peste 14-16 zile se epitelizeaz.
n cazul suprainfectrii are loc granularea plgii cu epitelizarea ulterioar pe parcursul ctorva sptmni.
se formeaz cicatrici plate atrofice i se modific pigmentarea tegumentelor.
c. Arsurile de gradul III A
afecteaz parial ori n totalitate stratul papilar, dar cu pstrarea glandelor sudoripare, sebacee i a foliculilor pieloi.
Aceste arsuri se vindeca prin granularea plgii.
Dup ele tegumentele prezint retracii cicatriceale.
d. Arsurile de gradul III B
sunt nsoite de necroza tuturor strturilor tegumentare.
Aceste combustii se vindec per secundam, trecnd prin stadiul de granulaie, epitelizarea are loc concentric (de la margini),
ceea ce duce la apariia unor cicatrici deformante.
se formeaz cicatrici cu caracter hipertrofic, rebele la tratamentul chirurgical (cicatrici cheloide).
sunt considerate profunde (grave).
Ele se suprainfecteaz n toate cazurile.
 e. Arsurile de gradul IV
lezioneaz esuturile mai profund, fiind nsoite de carbonizarea tegumentelor i necroza esuturilor subiacente.
se formeaz cicatrici cu caracter hipertrofic, rebele la tratamentul chirurgical (cicatrici cheloide).
sunt considerate profunde (grave).
Ele se suprainfecteaz n toate cazurile.
4. Arsurile cauzate de substane chimice
a. Substantele acide
duce la coagularea proteinelor tisulare,
adic necroz coagulativ(uscat) cu formarea unei cruste dense, care mpiedic aciunea acidului asupra esuturilor profunde.
b. Substantele bazice
Bazele provoac necroza de colicvaie (lichefiant), care este mai profund i mai grav.
c. La fel prezinta 4 grade ca si la combustiile termice
5. Leziunile cauzate de degeraturi
a. Gradul I
este caracterizat prin afeciuni reversibile ale circulaiei sanguine a tegumentelor.
Necroza esuturilor lipsete.
Tegumentele capt o nuan cianotic, e posibil descuamarea lor.
Ulterior se pstreaz o sensibilitate sporit la frig.
b. Gradul II
prezint apariia unor bule n rezultatul necrozei straturilor superficiale ale tegumentului pn la stratul germinativ al epidermului.
Bulele prezint un coninut glbui, transparent.
vindecarea are loc fr granulaii i cicatrici.
c. Gradul III
este prezentat de necroz n toat grosimea epiteliului i a esuturilor moi subiacente.
Vindecarea se petrece prin granulare cu formarea ulterior a cicatricelor.
d. Gradul IV
se afecteaz esuturile moi n profunzime, chear i oasele.
Dup vindecare pacienii prezint cicatrici extinse, iar membrele pot prezenta bonturi postamputare.

180. Boala arilor.

Boala arilor (termic) apare n urma aciunii agentului termic. Ea apare n urma unei traume termice importante: combustii profunde, care
cuprind mai mult de 15% a suprafeei corporale la aduli i 10% la copii i btrni.

Fazele:
1. ocul termic
apare ndat dup traum
este caracterizat prin dureri acute pe suprafeele afectate, excitare general, scderea tensiunii arteriale.
Faza erectil (de excitare) a ocului dureaz de la cteva ore pn la 1 4 zile, dup care trece n forma torpid (de inhibitie).
Primele simptome cu dureri acute i excitare sunt nlocuite prin inhibarea funciilor sistemului respirator i cardio-vascular.
2. Faza a doua toxiemia termic acut
dureaz de la 7-8 pn la 10 zile.
Se caracterizeaz prin febr i continuarea agravrii strii funcionale a diferitor organe i sisteme ale organismului.
Aceasta are loc din cauza intoxicaiei, deoarece n patul sanguin ptrunde o cantitate sporit de substane toxice.
HTA, aritmia, tonurile cardiace surde, anemia, hipo- i disproteinemia, tulburarea diurezei, insuficiena hepatic sunt nsoite de
starea apatic a pacientului, durei de cap i vom.
3. Faza de toxiemie septic
debuteaz peste 10 zile
este caracterizat prin dezvoltarea procesului infecios pe suprafeele combustionate.
Microflora prezent este divers: stafilococi, streptococi, escherichia colli ct i o cantitate important de bacterii anaerobe.
La aceast etap starea pacientului depinde de gravitatea procesului infecios.
Detaarea crustei poate fi nsoit de procese purulente septice pulmonare, flegmoane a regiunilor afectate sau chiar de stare septic
indus de toxiemia septic generalizat.
Dac combustiile faciale sunt asociate cu combustii n alte regiuni, pot aprea escare.
4. Perioada de reconvalescen
n cepe din momentul detarii crustei i a ameliorrii strii generale a organismului.
Funcionalitatea organelor i sistemelor se normalizeaz.
n locul de detaare a esuturilor afectate apare esut de granulaie care se organizeaz treptat spre epitelizare, cu formarea
cicatricelor superficiale ori profunde, care mai frecvent poart aspect de cicatrici cheloidale.
Mai mult timp sunt afectate funciile organelor parenchimatoase.
 181. Particularitile evoluiei clinice ale leziunilor termice n regiunea OMF.
Evoluia clinic ale leziunuilor termice ale regiunii OMF pe cmp de lupt.
Stadilul 1
a. primele trei zile,perioada socului postcombustional.
b. Cu perioadele erectila si torpida.
c. Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.
d. Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal
constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii
diureza restabilita(50ml/h)
tranzit intestinal reluat
Stadiul 2
a. zilele 4-2, perioada metaagresionala,dismetabolica.
b. Este caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice
provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara.
c. Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:
zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei
renale)
ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.
ziua 12-poate caracteriza debutul decompensarii renale
complicatii digestive pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave
complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile.
d. La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:
arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)
escarele de gradul 4 despersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele
Stadiul 3
a. zilele21-60-perioada chirurgicala.
b. In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte
fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.
c. In conditiile tratamentului local modern al arsurii, stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul 2,formarea plagii
granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala.
Stadiul 4
socul cronic.

Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator, de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.
Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.
Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor
foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tratate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor
60 de zile.

182. Simptoame clinice generale i locale n leziunile termice OMF.

Simptomele la nivel de arsurile termice:
Relieful feei este neregulat, iar tegumentele difer ca grosime pe diferite poriuni. Din aceast cauz pe fa chiar i pe suprafee apropiate n
urma aciunii aceluiai agent termic pot apare combustii de gravitate diferit.

Arsuri profunde apar mai frecvent pe poriunile proeminente ale feei: arcadele supraorbitare, pavilioanele auriculare, nas, buze,
regiunile mentonier i zigomatice; adeseori este afectat regiunea frontal, pleoapele.
n cazul arsurilor profunde n locul sprncenelor se formeaz o cicatrice, care induce ectropionul pleoapei superioare, iar prul nu mai crete.

Arsurile pavilioanelor auriculare deseori sunt profunde, chiar pn la carbonizarea pielii cu afectarea cartilajului. Dup nlturarea
poriunilor moarte a cartilajului apar defecte i deformaii auriculare.

De combustii frecvent este afectat vrful aripilui nasului, uneori toat suprafaa nazal. Adeseori sunt lezate cartiljele alare i cele
triunghiulare, ce duce la condrit cu necroz ulterioar. Apar defecte ale esuturilor nazale cu deformarea nasului.

n cazul combustiilor esuturilor regiunii malare si geniene pot fi afectate esuturile pn la fascia glandei parotide. Cicatrizarea acestor
regiuni induce ectropionul pleoapei inferioare cu deplasarea ctre lateral a comisurii bucale. Este posibil necroza osului zigomatic.

n combustiile regiunii labiale roul buzelor frecvent se necrotizeaz i nu se restaureaz. n cazul acestor arsuri se recomand alimentarea
acestor pacieni prin intermediul sondei nazo-gastrice. n urma edemului roul buzelor se deformeaz, apare aa-numita gur de pete.
Combustiile buzelor duc nu numai la deformarea regiunii periorale, dar i la microstomie, alimentaia oral devenind dificil.

Combustiile profunde ale regiunii frontale afecteaz osul fruntal cu necroza ulterioar a corticalei externe i apariia frontitei (sinusitei
frontale). Nu este exclus rspndirea procesului inflamator asupra durei mater.

La aciunea unui agent termic puternic este posibil distrugerea total a pleoapelor cu expunerea sclerei sau chiar arsura ei. Poziia
incorect a genelor pstrate duce la traumatizarea permanent a globului ocular i apariia cheratitei. Ectropionul cicatriceal al pleoapelor este
nsoit de deformarea plcii cartilaginoase, chiar dac aceasta nu a fost afectat de agentul termic. n cazul combustiilor faciale este
obligatorie implicarea n diagnostic i tratament a medicului oftalmolog.
Combustiile regiunii cervicale frecvent sunt combinate cu cele ale etajului inferior al feei i a cutiei toracice. Arsurile cervicale sunt
nsoite de formarea unor cicatrici profunde, deformante chiar i n combustiile de gradul IIIa. n cazurile mai grave este posibil contopirea
mentonului cu toracele, ce face imposibile micrile capului. Buza inferioar este tras n jos, gura nu se nchide, pacientul prezint sialoree
continu.

In caz de arsurile chimice

Aciunea acizilor tari i a srurilor metalelor grele asupra esuturilor duce la coagularea proteinelor tisulare, adic necroz
coagulativ(uscat) cu formarea unei cruste dense, care mpiedic aciunea acidului asupra esuturilor profunde.

Bazele provoac necroza de colicvaie (lichefiant), care este mai profund i mai grav.

In caz de degeraturi
Gradul I
este caracterizat prin afeciuni reversibile ale circulaiei sanguine a tegumentelor.
Necroza esuturilor lipsete.
Tegumentele capt o nuan cianotic, e posibil descuamarea lor.
Ulterior se pstreaz o sensibilitate sporit la frig.
Gradul II
prezint apariia unor bule n rezultatul necrozei straturilor superficiale ale tegumentului pn la stratul germinativ al epidermului.
Bulele prezint un coninut glbui, transparent.
vindecarea are loc fr granulaii i cicatrici.
Gradul III
este prezentat de necroz n toat grosimea epiteliului i a esuturilor moi subiacente.
Vindecarea se petrece prin granulare cu formarea ulterior a cicatricelor.
Gradul IV
se afecteaz esuturile moi n profunzime, chear i oasele.
Dup vindecare pacienii prezint cicatrici extinse, iar membrele pot prezenta bonturi postamputare.

Diagnosticul
Pentru aprecierea gravitii traumei termice n afar de profunzimea afeciunii o importan major o deine msurarea suprafeei afectate a
tegumentelor.
Regula palmei este bazat pe faptul, c suprafaa palmei pacientului este de cca. 1% din suprafaa corporal total.
Pentru aprecierea suprafeei afectate se mai utilizeaz regula noimilor (Wallace):
o toracele i abdomenul constituie 18% de tegumente;
o membrele superioare 9%; capul i gtul 9%;
o membrele inferioare cte 18% etc.

183. Particularitile primului ajutor n caz de leziuni termice ale regiunii OMF pe cmpul de lupt.
evacuarea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal
stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente
explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia artificiala, masaj cardic)
daca este posibil se administreaza analgezice opioide (morfina), seroprofilaxia antitetanica daca pacientul nu a fost imunizat in
ultimele 6 luni, antibiotece (ceftriaxon), preparate cardiace, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide
aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic aplicarea pansamentului
steril sau bandajului (mento-cefalic)
daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor
transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. In timpul transportarii nu se administreaza
alimente sau lichide pe cale orala.

184. Asistena medical accidentailor cu leziuni termice ale regiunii OMF i tratamentului lor la etapele evacurii medicale.
Pacienii cu combustii de gradul I-II, care afecteaz mai mult de 10% din suprafaa corporal, acei cu arsuri profunde, cu combustii ale feei,
cervicale, ale organelor respiratorii, ale palmelor, plantelor picioarelor, ale articulaiilor mari, a regiunii inghinale n combinare cu alte
suprafee afectate se trateaz n condiii de staionar.
Tratamentul pacienilor cu combustii, inclusiv i faciale se realizeaz n centrele specializate de tratament a combustiilor.
Numai pacienii cu combustii izolate, superficiale i restrnse ale feei se pot tarta n secia de chirurgie OMF.
De menionat faptul c pansamentele pacienilor cu combustii, mai ales la copii vor fi ngrijite cu anestezie general.

Dup prelucrarea primar a plgii termice pe fa, este raional de a continua tratamentul prin metoda deschis, fr pansament, deoarece
pansamentul se mbib cu saliv se murdrete n timpul alimentrii, se infecteaz, prin urmare, ncetinesc vindecarea plgii.

n cazul combustiilor de gradul I tratamentul const n

prelucrarea antiseptic local cu soluii antiseptice (furacilin, permanganat de kaliu etc.) i aplicarea unguentelor, emulsiilor,
gelurilor anestetice i (sau) antibacteriene, (ung. streptomicin 5%, ung. Sintomicin 5% etc.).
Se recomand aplicarea local a compreselor cu ghea.
Pacientului se indic analgetice i o cantitate mare de lichide.
Peste 3-4 zile hiperemia tegumentelor scade i ncepe descuamarea, care dureaz cteva zile.
n combustiile de gradul II
dup prelucrarea antiseptic a suprafeei afectate, coninutul bulelor se aspir n condiii aseptice, pstrnd integritatea epidermului.
Dup aceasta timp de 10-16 zile pe suprafaa afectat se aplic emulsii, unguiente, geluri. Unii autori recomand prelucrarea cu sol.
De permanganat de potasiu 1%. n acest caz plaga se epitelizeaz sub crust.
De obicei, peste 3 sptmni pielea se elibereaz de crust.
Sub ea se formeaz epiteliu tnr, ginga, care este sensibil ctre radiaiile ultrafiolete i la rece.
Tratamentul general const n administrare de analgetice, antibiotice, uneori sunt indicate infuzii.
Tuturor pacienilor obligator le este administrat anatoxina antitetanic.

n combustiile de gradul III-IV

atenie deosebit este acordat tratamentului maladiei termice (lupta cu ocl, intoxicaia i infecia).
Local se efectueaz prelucrarea primar chirurgical a plgii cu nlturarea corpilor strini, prelucrarea antiseptic i aplicarea
unguientelor, emulsiilor i gelurilor.
Ulterior tratamentul este direcionat ctre debridarea esuturilor necrotice i pregtirea suprafeei ctre plastia cu piele liber.
Necrectomia (nlturarea crustei) pe fa se face ct mai econom, etapizat, n timpul pansamentelor.
Dup acoperirea plgii cu esut de granulaie (peste 3-4 sptmni) pentru profilaxia apariiei unor cicatrici deformante cheloide pe
fa se efectueaz plastia cu lambou despicat de piele liber fr perforare.

Dup cicatrizarea combustiilor vaste i profunde pe fa i regiunea cervical apar nite cicatrici vicioase, care duc la ectropion labial i al
pleoapelor.
Cicatricile deformante n regiunea mentonier i cervical duc la contractura cervical, mpiedic dezvoltarea mandibulei, deformeaz
poriunea cervical a coloanei vertebrale.
Este posibil ncetarea creterii prului n regiunea sprncenelor, genelor i poriunii pieloase a capului.
Afectare cartilajelor duce la pierderea unor poriuni de nas ori pavilion auricular. Aceast induce o mutilare important, care necesit un
tratament etapizat de durat.

Tratamentul arsurilor chimice ale feei i a mucoasei cavitii orale

ncepe cu lavajul abundent (n jet) a suprafeelor afectate cu ap rece.
Dup identificarea naturii factorului traumatizant se efectueaz neutralizarea chimic a acestuia.
n cazul arsurilor cu acizi este utilizat lavajul cu sol. 1-2% cu bicarbonat de sodiu.
Dac cauza arsurii a fost o baz, atunci se utilizeaz soluii slab acide (sol. 1-2% de acid acetic ori citric).

Tratamentul degeraturilor
Pacientul este supus unor msuri generale pentru nclzirea corpului (nvelire, ingerarea buturilor i alimentelor fierbini etc.).
Dup restabilirea circulaiei sanguine poriunea degerat este prelucrat cu alcool, emulsie de sintomicin, alte unguente.
Se recomand aplicarea de pansamente aseptice cu grsimi ori uleioase.
n degerturile de gradul I
ulterior se indic tratament fizioterapic.
n cele de gradul II
faa se prelucreaz cu alcool i sunt deschise bulele.
Pe plag se aplic pansamente aseptice cu unguente de antibiotice, antiseptice, keratoplastice etc.
De asemeni se utilizeaz fizioterapia (iradiere cu raze ultrafiolete, terapia cu raze de frecven nalt).
E posibil i metoda deschis de tratament (fr pansament).
n cazul degerturilor de gradul III-IV (ntlnite foarte rar pe fa),
tratamentul este direcionat ctre profilaxia infectrii i necrozei umede a esuturilor i ctre eliminarea ct mai timpurie a esuturilor
necrotizate.
Tratamentul este ca i cel n cazul plgilor infectate.

Tuturor pacienilor cu degerturi le este administrat anatoxin antitetanic.

185. Particularitile leziunilor asociate ale regiunii maxilo-faciale.

Trauma asociat este lezionarea concomitent a esuturilor moi i oaselor faciale cu alte regiuni anatomice ale corpului. Sunt ntlnite mai
frecvent n cadrul accidentelor rutiere i catastrofele tehnogene.

Traumatism multiplu sunt cteva leziuni mecanice concomitente n limitele unei regiuni anatomice.

Traumatismele asociate ale feei n dependen delocalizarea leziunilor n alte regiuni ale corului se mpart n cinci grupuri de baz:
1. leziunea feei i gtului (cervical);
6. leziunea feei i toracelui;
7. leziunea feei i abdomenului;
8. leziunea feei i bazinului;
9. leziunea feei i membrelor;

Leziuni combinate sunt leziunile produse de ctre doi sau mai muli ageni traumatizani.

Leziunile combinate sunt leziunile produse prin actiunea simultana a 2 sau mai multe noxe.
Odata cu intrebuintarea armelor de nimicire in masa numarul si varietatea acestor traumatisme a crescut considerabil ca urmare a combinarii
plagilor produse de armele clasice cu noxe specifice provocate de arma nucleara , chimica sau bacteriologica.
In razboiul modern arma chimica constituie un mijloc de nimicire in masa. In urma contaminarii ranitilor cu substante toxice de lupta apar
plagi combinate.

Substantele toxice de lupta se clasifica dupa actiunea sa asupra organismului in :

Neuroparalitice
Vezicante
Sufocante
Toxice

186. Leziuni combinate ale regiunii OMF, particularitile apariiei, evoluiei clinice, tratamentul.
Leziuni combinate sunt leziunile produse de ctre doi sau mai muli ageni traumatizani.
Leziuni combinate ionizante este plag prin arm de foc sau arm alb a regiunii OMF pe fondalul afectrii cu substane radioactive, n
rezultatul iradierii cu raze i raze rentgen dure, de asemeni i n urma ptrunderii particulelor i n organism prin plag, cile
respiratorii i digestive. Arsurile radioactive sunt induse de particulele i razele rentgen moi.

187. Factori principali ce determin gravitatea arsurilor faciale.

Severitatea arsurilor depinde de :
a. Temperatura
b. Starea de agregare
c. Timp de actiune
d. Factori ce tin de organism:
Suprafata arsa
Profunzimea
Localizarea arsurii- arsurile localizate pe zonele functionale (mini, picioare), perineu, fa sunt mai grave datorit potenialului
sechelar
Terenul biologic- vrst,afeciuni preexistente
Alte leziuni simultane- traumatisme, fracturi, arsuri a cilor respiratorii.

188. Metode de determinare a suprafeei leziunilor termice.

Pentru aprecierea gravitii traumei termice n afar de profunzimea afeciunii o importan major o deine msurarea suprafeei afectate a
tegumentelor.
Regula palmei este bazat pe faptul, c suprafaa palmei pacientului este de cca. 1% din suprafaa corporal total.
Pentru aprecierea suprafeei afectate se mai utilizeaz regula noimilor (Wallace):
o toracele i abdomenul constituie 18% de tegumente;
o membrele superioare 9%; capul i gtul 9%;
o membrele inferioare cte 18% etc.

189. Boala actinic: etiologie, patogenie.

Boala actinica - o boala generala a organismului ce apare in rezultatul aciunii de scurta durata asupra organismului(de la 1-2 la 3 zile) a
torentului de neuroni si raze gama,in doze ce depesc 1 grey.
1grey =100 raze
1 raza = 1 renghen
1 renghen-ionizare crearea intr-un cm3 aer la presiune atmosferica 760mm/Hg si temperatura 0 grade C a 2.8 x10_9 perechi de ioni.
Gradul de afectiune a organismului cu gaze ionizante depinde de
Doza iradiatiei
Respectivitatea repartizarii pe suprafata organismului
Forma de iradiere
Proprietatile individuale ale organismului
Prezenta factorilor agravanti (virsta,patologii concomitente)
Etiologia
Pe fondalul afectrii cu substane radioactive, n rezultatul iradierii cu raze i raze rentgen dure, de asemeni i n urma ptrunderii
particulelor i n organism prin plag, cile respiratorii i digestive.
Arsurile radioactive sunt induse de particulele i razele rentgen moi.
Patogenie:
Rolul principal n patogenez l joac distrugerea celulelor segmentare i a limfocitelor.
Sunt inhibate brusc proprietile imunobiologice ale organismului, fapt care diminueaz calitile reparative ale esuturilor: fracturile se
consolideaz mai lent, vindecarea plgilor este pasiv i ndelungat.

Boala actinic induce complicaii ale cicatrizrii, iar trauma mecanic agraveaz parcurgerea bolii actinice (sindromul complicaiilor
reciproce).

190. Formele clinice, grade de gravitate ale bolii actinice.

Dupa gravitate se imparte in:
mai puin de 1 Gr trauma actinic. Boala actinic nu apare;
1-2 Gr boal actinic uoar;
2-4 Gr - boal actinic de gravitate medie;
4-6 Gr boal actinic grav;
6-10 Gr boal actinic extrem de grav;
peste 10 Gr doz letal de radiaie.
Gravitatea bolii actinice mai depinde i de prezena maladiilor concomitente.

Formele clinice bolii actinice:

a. Perioada I a reaciilor primare (iniial).
b. Perioada II latent (de fals evoluie favorabil).
c. Perioada III perioada simptomelor clinice pronunate
d. Perioada IV de restabilire, ori nsntoire

191. Tabloul clinic a bolii actinice.

Perioadele bolii actinice:
Perioada I a reaciilor primare (iniial).
Se dezvolt n primele 24 ore.
Continu de la cteva ore pn la cteva zile ( de obicei pn la 2 zile ).
Rniii relateaz fatigabilitate, vertije, cefalee, xerostomie, parorexie.
Se apreciaz hiperemia tegumentelor, febr, dispnee, tahicardie, hipotensiune arterial.
Apar dereglri psihomotorii, excitaie, mai rar apatie i somnolen.
Apar simptome meningeale, creterea tonicitii musculare.
Pot fi prezente dureri abdominale, balonri, semne de obstrucie intestinal.
n snge este prezent leucocitoz tranzitorie cu sporirea valorii VSH.
n cazul bolii actinice de grad uor pacientul nu prezint reacii primare.
La iradierea cu doze mari traumatizaii sunt n stare de com.
n aceast perioad prelucrarea primar chirurgical este contrindicat, deoarece organismul este supus la o traum suplimentar,
fapt ce poate decompensa pacientul. Oricare intervenie chirurgical se admite numai conform indicaiilor vitale.

Perioada II latent (de fals evoluie favorabil).

Dureaz 12-14 zile ( n cazul iradierii uoare ori medii ).
Acest stadiu este caracterizat prin evoluie clinic temporar favorabil, cedarea fenomenelor enumerate, normalizarea indicilor
sanguini.
Aceast period este favorabil pentru PPCh a plgilor, ori conform indicaiilor, prelucrrii chirurgicale secundare ( n cazul
infectrii plgii ).
Deci, n cadrul leziunilor prin iradiere a esuturilor faciale se va efectua prelucrarea chirurgical primar amnat (de la 24 pn la
48 ore dup producerea traumatismului).

Particularitile prelucrrii chirurgicale primare amnate n leziunile combinate:

1. Prelucrarea chirurgical trebuie s fie unimomentan, radical i definitiv, care se finalizeaz prin aplicarea suturilor etane, fapt
care permite vindecarea per primam a plgii pn la dezvoltarea bolii actinice, period n care chiar i o mic suprafa
neepitelizat se poate transforma ntr-un ulcer, care se vindec foarte dificil. Este indicat infiltrarea esuturilor lezionate mecanic cu
sol. Novocain.
2. Este absolut indicat administrarea de antibiotice
3. n cadrul prelucrrii primare chirurgicale esuturile se excizeaz mai radical dect de obicei.
4. Este necesar de a nltura chiar i cei mai mruni corpi strini, care pot servi n viitor cauz de apariie a escarelor.
5. Vasele lezionate nu se ligatureaz, dar se sutureaz obligator (chiar i cele mai mici). Dac hemoragia apare n perioada de vrf a
bolii actinice, hemostaza devine foarte dificil, uneori imposibil din cauza sindromului hemoragic.
6. Dinii din linia de fractur sunt extrai obligatoriu, iar marginile bonturilor osoase sunt regularizate.
7. n caz de fractur este indicat osteosinteza, aparatele de fixare extraoral la distan vor fi utilizate cu rezerv, numai la
imposibilitatea osteosintezei. Atelele bimaxilare sunt contraindicate, deoarece traumeaz mucoasa. Dup o fixare calitativ a
fragmentelor osoase plaga se sutureaz etan (nti mucoasa apoi esuturile moi perimaxilare.
8. Se permite utilizarea elementelor de plastie cu esuturi din vecintatea imediat pentru nchiderea defectelor existente. Plaga este
drenat cu tuburi de cauciuc pe parcursul a 24-48 ore. Local se administreaz antibiotice.

Perioada III perioada simptomelor clinice pronunate (apogeul bolii actinice).

Aceast perioad dureaz aproximativ 1 lun.
Dac nu survine sfritul letal, perioada a III trece n cea de a IV.
Clinic se apreciaz hipotensiune arterial stabil, sindromul hemoragic exprimat, funcia mduvei osoase este inhibat, este prezent
agranulocitoza, dereglri neurologice, afectarea troficitii tegumentare, vom, diaree.
Pe mucoasa cilor gastrointestinale apar erozii i ulcere.
Sunt inhibate funciile glandelor endocrine, imunitatea scade drastic.
Mucoasa cavitii orale este de asemeni afectat: apare hiperemie i edem a mucoasei, a amigdalelor i istmului faringian, fisuri i
ragade sngernde pe limb i buze, dup care se dezvolt ulcere i eroziuni acoperite de mucoziti fetide.
Ulcerele pot afecta esuturile moi n toat grosimea, esutul osos poate fi dezgolit.
La cel mai nensemnat traumatism al mucoasei apare stomatita ulcero-necrotic.
Obturaiile i protezele metalice nu se nltur, deoarece ele pot srevi ca surse de iradiere secundar numai la o doz de iradiere
incompatibil cu viaa.
Sunt permise doar interveniile chirurgicale cu indicaii vitale.

Perioada IV de restabilire, ori nsntoire (n cazul leziunilor uoare), cronicizarea (n leziunile mai grave).
 192. Principii de diagnostic n boala actinic.
Diagnostic
Biopsia: pielii este indicata pentru a confirma diagnosticul si a exclude carcinomul scaumos celular invaziv pentru leziuni avansate
hiperkeratoza pronuntata, cresterea eritemului, induratie sau nodularitate.
Biopsia este indicata si pentru leziunile care nu raspund la tratament.

Fluorescenta: cu folosirea unui agent fotosensibilizant este folosita in terapia fotodinamica-PDT descrisa ca diagnostica pentru keratoza
atinica. Zonele afectate si cele oculte de piele normala emit fluorescenta roz la lampa Wood sau lampa de fototerapie.

Examenul histologic: Keratoza actinica este caracterizata de displazie si alterarea arhitecturii epidermului. Keratinocitele stratului bazal
sunt anormale si variabile ca dimensiune si forma. Polaritatea celulara este alterata se se observa atipie nucleara. Aceste alterari se pot
extinde la stratul granular. Epidermul prezinta hiperkeratoza si parakeratoza cu acantoza neregulata. In general foliculii de par, glandele
sebacee si ductele apocrine si ecrine nu sunt implicate.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

carcinomul celular bazal,
carcinomul celular scuamos,
boala Bowen,
lupus eritematos discoid,
porokeratoza,
keratoza seboreica,
negii nongenitali.

193. Particularitile tratamentului traumelor la pacieni cu boala actinic.

Acordarea asistenei rniilor supui iradierii.
Evacuarea imediat din zona de radioactiv.
nlturarea izotopilor radioactivi de pe tegumente, plgi, mucoase cu control dozimetric obligatoriu.
n cazul ptrunderii substanelor radioactive n organism se administreaz sol. Uniotol 5% - cte 5-10 ml i.m. (la intoxicare cu
poloniu); 20 ml tetacin de calciu 10% n perfuzie cu sol. Glucosae 5% i.v. timp de 3-4 ore (n caz de intoxicare cu metale grele
stroniu); se indic sol. Glucosae 40% - 40-60 ml i.v.; sol. Clorur de calciu 10%, 10 ml i.v.; sol. Acid ascorbic 5%; preparate
antihistaminice; terapie activ dezintoxicant.
Este contraindicat administrarea de barbiturate, analgetice opiacee, sulfanilamide i alte preparate inhibitoare ale hematopoiezei.

194. Rolul chirurgului OMF i stomatologului n tratamentul bolii actinice.

195. Principi generale n tratamentul bolii actinice

Acordarea asistenei rniilor supui iradierii.
Evacuarea imediat din zona de radioactiv.
nlturarea izotopilor radioactivi de pe tegumente, plgi, mucoase cu control dozimetric obligatoriu.
n cazul ptrunderii substanelor radioactive n organism se administreaz sol. Uniotol 5% - cte 5-10 ml i.m. (la intoxicare cu
poloniu); 20 ml tetacin de calciu 10% n perfuzie cu sol. Glucosae 5% i.v. timp de 3-4 ore (n caz de intoxicare cu metale grele
stroniu); se indic sol. Glucosae 40% - 40-60 ml i.v.; sol. Clorur de calciu 10%, 10 ml i.v.; sol. Acid ascorbic 5%; preparate
antihistaminice; terapie activ dezintoxicant.
Este contraindicat administrarea de barbiturate, analgetice opiacee, sulfanilamide i alte preparate inhibitoare ale hematopoiezei.

196. Sindromul agravare reciproc n traumele combinate.

Boala actinic induce complicaii ale cicatrizrii, iar trauma mecanic agraveaz parcurgerea bolii actinice (sindromul complicaiilor
reciproce). Simptome atipice dificil de diagnosticat.
Simptomele clinice:
Limitarea deschiderii gurii
Clinica se modifica: edem, infectarea,defect de tezut, necroza primara si secundara.
Diagnosticul: acordul pacientului la diferite interventii
Primul ajutor: hemostaza, inlaturarea asfixiei
 197. Factorii ce determin contraindicaiile serviciului n armat.
Regulile de eliberare a certificatelor
Certificatul n caz de traum se elibereaz bolnavului pe toat durata tratamentului, pn la restabilirea capacitii de munc,ns cel mult 180
de zile pe parcursul unui an calendaristic.
Dup expirarea celor 180 de zile calendaristice, dac exist motive ntemeiate privind posibilitatea recuperrii, evitrii stabilirii gradului de
invaliditate i meninerii capacitii de munc a asiguratului, bolnavii sunt trimii la Consiliul de Expertiz Medical a Vitalitii pentru
obinerea deciziei privind prelungirea certificatului.
Consiliile de expertiz medical a vitalitii, la stabilirea invaliditii, elibereaz persoanei n cauz certificatul de invaliditate, precum i
planul individual de reabilitare, ce recomandrile de rigoare pentru realizare.
Persoanelor neincadrate n grupe de invaliditate li se elibereaz un certificat cu decizia consiliilor de expertiz medical.

198. Traheotomia, conicotomia metode i variante, indicaii i contraindicaii.

Interventia chirugicala ce are drept scop deschiderea traheei cervical se numeste traheotomie.

Orificiul traheal mentinut deschis prin introducerea unei canule traheale mai mult de 7 zile se numeste traheostomie.

De cele mai multe ori, dincauza unei insuficiente respiratorii superioare acute obstructive, aceasta interventiese practica de urgenta.

In functie de locul de deschidere a traheei, deosebim:

traheotomia inalta, cand deschiderea traheei se face supraistmic (situatie demaxima urgenta);
traheotomia medie, interventie situata la nivelul istmului tiroidian (dupasectionarea si ligaturarea acestuia);
traheotomia subistmica, efectuata sub istmul tiroidian, interventie practicata adeseori la copiii mici.

In conditii normale se recomanda insa practicarea traheotomiei medii, deoarecerata complicatiilor postoperatorii este redusa.
Indicatiile traheotomiei sunt variate, de la afectiuni care necesita interventie demaxima urgenta pana la afectiuni in care traheotomia
reprezinta o metoda preliminara altor interventii.
- Dispneea laringiana acuta si cronica reprezinta principala indicatie a traheotomiei.
- Obstructia mecanica a cailor respiratorii:
- Insuficienta respiratorie datorata secretiilor persistente sau unei respiratii inadecvate

Tehnica chirurgicala
Pozitia bolnavului este culcat pe spate, acolo unde insuficienta respiratorie o permite. Daca insuficienta respiratorie se agraveaza in pozitia
decliva posterioara, jumatatea superioara a corpului, se poate ridica pana la vertical, bolnavuluiadministrandu-i-se oxigen pernazal sau oral.

Timpii operatori:
incizie medio-cervicala, de la incizura cartilajului tiroid si pana la furculita sternala. In cazurile premergatoare unei interventii
laringiene (ex. laringectomietotala), incizia tegumentului si a muschiului pielos al gatului poate sa fie siorizontala la aproximativ 1,5cm
de furculita sternala;
decolarea planului grasos, cu ligatura sau cauterizarea vaselor sanguinesectionate;
decolarea musculaturii pretraheale;
sectionarea si decolarea fasciei cervicale mijlocii pana la evidentierea capsuleitiroidiene;
disecarea istmului tiroidian, decolarea acestuia de pe peretele anterior al traheei,clamparea la capetele lui cu doua pense Pean lungi,
urmat de sectionarea lui intrecele doua pense si ligatura celor doua bonturi istmice. De cele mai multe ori,istmul tiroidian este situat in
dreptul inelelor traheale 2-3-4.
eliberate de istmul tiroidian, inelele traheale 2-3-4 sunt sectionate median, dupa o prealabila anestezie endotraheala efectuata prin
membrana interinelara 2-3 sau 3-4;
confectionarea unei clapete traheale care sa se deschida spre exterior si suturarea acesteia la marginea inferioara a incizurii cutanate(
suprasternala);
contolul hemostazei ( pericol de aspiratie a sangelui);
toaleta plagii, sutura marginilor plagii, mai ales a celei superioare, cea inferioara fiind lasata nesuturata, pentru a preveni evetualul
emfizem subcutanat postoperator ( mai ales la persoanele cu reflex tusigen accentuat sau cu suferinta pulmonara) si- introducerea
canulei traheale.
Complicatiile acestei interventii chirurgicale pot sa fie:
a. Intraoperatorii:
hemoragia din glanda tiroida, din vase sanguine sau din tumora ce depaseste peretii traheali;
lezarea cartilajului cricoid, ceea ce poate sa duca la stenoze subglotice;
lezarea domului pleural sus situat poate sa duca la pneumotorax;

199. Fizioterapia i educaia fizic curativ n tratamentul traumelor OMF.

Fizioterapia este o ramur a medicinii clinice care utilizeaz n scop profilactic, curativ i recuperator proprietile
a. factorilor fizici naturali pe minerale, gaze, namoluri, climate;
b. factorilor fizici artificiali termici, electrici, kinetici, mecanici.
Ramurile fizioterapiei
Electroterapia
Kinetoterapia
Peloidoterapia
Balneoterapia
Laserterapia
Masaj - exercitii fizice speciale(gimnastica)
Sau
electroforeza
fono-foreza
parafinoterapie
terapia balneara

Electroterapia const n utilizarea diverselor forme de energie electric asupra organismului, cu scop profilactic i curativ si se realizeaz
cu:
cureni de joas frecven
cureni de medie frecven
cureni de nalt frecven
terapia cu ultrasunete

Kinetoterapia studiaz mecanismele neuromusculare i articulare, care asigur activitatea motorie normal, combtnd pe cele patologice
deficiente. Tipuri de kinetoterapie:
profilactic
de recuperare
terapeutic

Peloidoterapia (nmoloterapia)
Peloidul (pelos) este substana care se formeaza n condiii naturale, sub influena proceselor geologice i care n stare fin divizat i n
amestec cu apa se folosete n practica medical sub form de bi sau proceduri locale (mpachetari, cataplasme, tampoane vaginale).

Laserterapia
Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation
laser termic (chirurgical)
laser atermic (terapeutic)

Indicaii:
afeciuni reumatismale, neurologice, posttraumatice, dermatologice, cardiovasculare
n patologia OMF gingivite, parodontite, complicaii postextracionale

Mecanismele de actiune ale agentilor fizici

cmp de aciune vast extero proprio- interoceptori
tegument, musculatur, tendoane, articulaii, oase, organe interne
energia agenilor fizici produce modificri specifice (la intensiti mici ale stimulilor) i nespecifice ( la intensiti mari) n organism
cantitatea / calitatea / penetrabilitatea agenilor
aciuni locale - receptivitii + conductibilitii nervoase
aciuni generale
o asupra cirulaiei
o reacii reflexe i umorale la distan (ex.. comprese fierbini precardiace n angor)
efectul depinde de integritatea a 4 sisteme operaionale din organism
optimizarea homeostaziei
reacii de adaptare, aprare, compensare, regenerare
efecte antialgice, decontracturante, elasticizante, trofic-metabolice, resorbtive, vasodilatatorii, tonizante musculare

Educatia fizica a pacientului, consta in explicarea pacientului:

Exercitii corete (ordinea exercitiilor)
Sa nu suprasolicite organizmul

200. Alimentarea, ngrijirea, regimul, urmrirea n timp, particulariti de reabilitare a rniilor n regiunea OMF.
Particularitati:
Alimentatia calitativ si cantitativ adecvata si echilibrata;
Regim la pat;
Folosirea produselor alimentare lichide bogate in lipide proteine , glucide , saruri minerale, vitamine;
Alimentarea cu paiul sau sonda nazo- gastrica;
Ingrijirea psihologica a bolnavului

Alimentarea rniilor n regiunea OMF.

Dieta maxilar Nr.1 (prin sond) este indicat pacienilor, la care n urma unei traume extinse sunt afectate toate componentele actului de
alimentaie suptul, masticaia i deglutiia.
Aa modificri apar la afectarea limbii, palatului, planeului bucal i n cazul unor edeme posttraumatice severe.
n aa cazuri ntroducerea alimentelor n gur nu numai nu are rost, dar este i periculoas, deoarece poate provoca asfixie aspiratorie.
Alimentele sunt tocate i scurse prin sit, pentru a evita ptrunderea unor fragmente care nu au fost triturate (buci de carne, fructe). Hrana
trebuie s fie de consistena smntnii i se administreaz prin sond.

Dieta maxilar Nr.2 este indicat rniilor, care au pstrat funciile de supt i de deglutiie.
Alimentele sunt administrate sub form de terciuri, dizolvate cu bulion, lapte ori ap.
Ca componen alimentele n ambele tipuri de diet sunt identic, se deosebesc doar prin gradul de mrunire.
Masa comun. Este indicat cnd sunt pstrate toate funciile actului alimentaiei i n perioada de consolidare a fragmentelor.

Rniii n stare grav pe parcursul a 3-4 zile dup traum prezint dureri la alimentaie i frecvent nu se pot alimenta fr ajutorul
personalului medical.
Mai comod este de alimentat aa pacieni cu ajutorul unui ceainic, la care se adapteaz un tub de cauciuc ori de plastic cu lungimea de 20-25
cm.
Cantitatea optimal de alimente administrate este de 8-10 ml, necesare pentru o nghiitur.
Administrarea alimentelor (o nghiire) se recomand de a fi succedat de 1-2 inspiruri-expiruri.
Temperatura optimal a alimentelor este de 45-50 grade. n cazul lipsei defectelor de continuitate a arcdelor dentare tubul se ntroduce n
spaiul retromolar.

Alimentarea parenteral se recomand cnd avem nevoie de a ocoli cile digestive i rniilor n stare incontient. Alimentaia parenteral
poate fi privit ca o alimentaie n plus celei de baz, deoarece acest tip de alimentare nu poate compensa pe deplin schimbul de substane
afectat n urma traumatismului. Alimentarea parenteral poate fi administrat pe parcurs de 7-10 zile.

Reabilitarea:
Cultura fizica-specialisti pregatiti in domeniul dat
Necesitatea existentei si crearii trenajoarelor speciale
Reabilitarea sociala(pregatirea psihoemotionala) o petrec medicii
Preintimpinarea ca procesul de tratament va interesa mai multe etape de tratament chirurgicale si medicamentoase