Elaborarea metodică N 7

( anul IV semestrul VII)

TEMA: Fracturi ale maxilarului (fracturile de masiv facial). Etiopatogenie, mecanism de

producer, forme anatomoclinice, tratament.

1. Elemente de anatomie funcţională a masivului facial.

Etajul mijlociu a fetei include 6 oase pare şi unul impar ale craniului:maxilarul superior,malarul,
etmoidul,lacrimal, nazal, palatinul şi vomerul.
Toate sunt unite într-un bloc comun prin sinostoze care este numit „masivul facial”, termenul
fiind propus de Le Fort (1901).

Maxila- este un os pereche și neregulat, situat în centrul feței, făcând parte din
viscerocraniu. Are un corp (cu 4 fețe: anterioară, infratemporală, orbitară, nazală) și 4 procese
(zigomatic, frontal, alveolar, palatin); conține sinusul maxilar și canale ce străbat maxila(canalul
suborbitar, canale alveolare).
Fiecare maxilă este formată din 2 oase care s-au sudat în timpul dezvoltării embrionare:maxila
propriu-   zisă și osul incisiv(Os incisivum). Uneori, cele două părți pot fi separate prin sutura
incisivă (Sutura incisiva) sau pot fi complet izolate (cheiloschizis sau buza de iepure).
Componentele
C o r p u l maxilei (Corpus maxillae) prezintă o bază și un vârf și are 4 fețe:
  –Fața anterioară (Facies anterior)
  –Fața posterioară sau infratemporală (Facies infratemporalis)
  –Fața superioară sau orbitară (Facies orbitalis)
  –Fața nazală (Facies nasalis)
 4 procese (apofize)
 -Procesul zigomatic (Processus zygomaticus)
 –Procesul frontal (Processus frontalis)
 –Procesul alveolar (Processus alveolaris)
 –Procesul palatin (Processus palatinus)

Fața anterioară (Facies anterior)

 Fața anterioară (Facies anterior) este ușor concavă și situată anterolateral.Ea prezintă:
 •gaura suborbitară (Foramen infraorbitale), aflate dedesubtul marginii orbitale- unde se deschide
canalul infraorbital.
•fosa canină (Fossa canina) o mică depresiune aflată sub gaura suborbitară, în care îșiare originea
mușchiul ridicător al unghiului gurii (musculus levator anguli oris)
 •incizura sau scobitura nazală (Incisura nasalis) o scobitură concavă largă, semiovală aflată
medial și anterior. Incizurele nazale ale ambelor maxile participă la delimitarea aperturii
piriforme (apertura piriformis) ce duce în cavitatea nazală.
 
Fața posterioară sau infratemporală (Facies infratemporalis)
 Fața posterioară sau infratemporală (Facies infratemporalis) este concavă și rugoasă și privește
posterolateral formând peretele anterior al fosei infratemporală (Fossainfratemporalis). Esre
separată de fața anterioară prin procesul zigomatic. În parteainferioară ea se articulează cu osul
palatin și cu procesul pterigoid.
  Pe fața posterioară se află :
 •tuberozitatea maxilei (Tuber maxillae sau Eminentia maxillaris) o convexitate aflată pe partea
inferioară a feței posterioare a maxilei
 •orificii alveolare (Foramina alveolaria) în număr de 2-3 situate pe tuberozitatea maxilei.
Orificiile alveolare se continuă în grosimea osului cu canalele alveolare(Canales alveolares) prin
 care trec ramurile nervoase și arteiale (rami alveolares superiores posteriores nervi maxillaris,
arteria alveolaris superior posterior) pentrumolari
Fața superioară sau orbitară (Facies orbitalis)
 Fața nazală (Facies nasalis)
 Funcții 
Procesul alveolar al maxilei prezintă cavitățile de recepție pentru rădăcinile dinților,numite
alveole dentare (Alveoli dentales).
Maxila ia parte la formarea a trei cavității:
 • plafonului cavității bucale
 • planșeului și peretelui lateral al foselor nazale
 • planșeului orbitei
 Parțial ia parte la formarea a două fose: infratemporală și pterigopalatină, și a 2 fisuri: orbitară
inferioară și pterigomaxilară
 Articulații 
 Maxila are articulații cu 9 oase:
 •2 oase ale neurocraniului: frontal și etmoid
 •7oase ale viscerocraniului: maxila de partea opusă, zigomatic, lacrimal, oasele nazale, vomer,
cornetul inferior, palatin

Osul palatin – os lat si pereche. Are forma literei “L” E format din 2 lamele: orizontala si
perpendicular; 3 apofize: piramidala( la trecerea lamelei orizontala in perpendiculara), orbital si
sfenoidala.
Apofiza orbitala se afla la capatul lamelei perpendicular si participa la formarea peretelui inferior
al orbitei. Apofiza sfenoidala se uneste cu fata maxilara a aripei mari a sfenoidului. Intre
ultimele2 apofize se afla incisura sfenopalatina si participa la formarea orificiului sfeno-palatina
prin care are loc comunicarea cavitatii nazale cu fosa pterigopalatina.
Pe lamella perpendicular se afla 2 creste: conchalis et ethmoidalis. Lamela orizontala se termina
cu crista nasalis care se uneste cu lamella omonima a osului opus. Posterior de creasta se va afla
spina nasalis posterior.

Vomerul – format dintro lamella si 2 aripi. Intrearipi se fixeaza crista de pe fata inferioara a
osului sfenoid. Lamela participa la formarea septului nazal avind urmatoarele margini:
 Marginea inferioara ce se uneste cu creasta nazala a lamei orizontalea osului palatin si a apofizei
palatine a maxilei.
 Marginea anterioara se uneste cu cartilajul septului nazal
 Marginea superioara se uneste cu lamella perpendicular a osului etmoid
Pe lamella se observa numeroase santuri arteriale.

Osul zigomatic – are 3 fete, 3 apofizesi 3 orificii.

Fetele: laterala (facial), orbital (participa la formarea peretilor inferior si lateral al orbitei),
temporala (participa la formareafoseitemporale).
Apofizele : 1) maxilara; 2)frontala; 3) temporala
Orificiile: 1) zigomatico-orbital – trece nervul zigomatic
2) zigomatico-facial – trece nervul zigomatico-facial
3) zigomatico-temporal – trece nervul zigomatico-temporal

Osul lacrimal –participa la formarea peretelui medial al orbiteisi a celui lateral al cavitatii
nazale. Are 2 fete: orbital si nazala.
 Pe fata orbital se afla santul lacrimal ce se uneste cu santulomnim de peapofiza frontal a maxilei
formind canalul nazo-lacrimal, ce se deschide in meatul nazal inferior.Creasta lacrimala
inferioara delimiteaza din partea posterioara santul lacrimal.
Alte elemente: fosa sacului lacrimal, hamulus lacrimalis (delimiteaza fata orbital din portiunea
inferioara de fata nazala).

Osul nazal– participa la formarea peretelui nazal superior al cavitatii nazale, are forma
patrulatera cu 2 fetesi 4 margini.Fata externa e concave si neteda. Fata interna prezinta santuri
etmoidale
Marginile:
 superioara (frontal) – formeazasuturafronto-nazala;
 inferioara (libera / cartilaginoasa) – se uneste cu cartilajul lateral al nasului extern;
 laterala – participa la formareasuturiimaxilo / nazala;
 mediana – se uneste cu aceeasimargine a osuluiomonim, formind suturainternazala.

Cornetul nazal inferior are 2portiuni: fixa si libera, 3 apofize, 2 marginisi 2 extremitati.

Portiunea fixa/ marginea superioara are 3 apofize: maxilara(se fixeaza de crista conchalis de pe
partea nazala a maxilei), lacrimala (se fixeaza de fata nazala a osului lacrimal), etmoidala (se
fixeaza de labirintul etmoidal). Mai superior de cornetul nazal superior se formeaza meatul nazal
mijlociu in care se deschid :sinusul maxilar, fromtal, celulele etmoidale anterioare si medii), mai
inferior – meatul nazal inferior, in care se deschidecamalul nasolacrimal.

2. Etiopatogenie, clasificare, statistică.

Statistica
• Studiile clinico-statistice indica faptul ca din totalul fracturilor
viscerocraniului,aproximativ 30% intereseaza maxilarul,in timp ce 70 %afecteaza
mandibula.
• Acest lucru se datoreaza fatului ca mandibula este mai expusa la factorii traumatizanti,in
timp ce maxilarul este fixat la baza craniului si protejat de proeminentele osoase suficient
de rezistente:piramida nazala,os zigomatic.
• Au frecventa mai crescuta la sexul masculin (60-80%)si afecteaza mai frecvent adultii
tineri,intre 20 si 35 ani.
• Cele mai frecvente :Le Fort I-27%;Le Fort II-57 si Le Fort III-16%

Pe parcursul anilor 1998-2002, în secţia Chirurgie Orală şi Maxilo-facială au fost înregistraţi 108 bolnavi cu
fracturi de maxilar superior, inclusiv: Le Fort I - 22%, Le Fort П - 61% şi Le Fort-III - 17%. Incidenţa
fracturilor de etaj mijlociu este între 11—30%. Bemadschii (1999) indică prezenţa a 9% fracturi ale
maxilarului superior. Majoritatea cu 86% sunt bărbaţii cu fracturi ale etajului mijlociu al feţei-.
Cauza fracturilor complexului maxilozigomaticoorbitar, în proporţia de 32%, au fost accidentele rutiere
(Fasolo A., 2003). Posibil, datorita acestei circumstanţe, fracturile etajului mijlociu al feţei în 84% sunt nişte
traumatisme asociate şi, deci, dificile pentru diagnostic şi tratament Consultaţia neurochirurgului este
solicitată în 94% de cazuri.Implicarea sistemului nervos central este aproape suta la sută prezenta la
traumatizaţi, în cadrul fracturilor masivului mediofaciaî. Traumatismul maxilarului superior, asociat cu
leziuni craniene, în studiul nostru, constituie 85%, dintre care 59% - cu comoţie cerebrală şi 26% - cu
contuzie cerebrală (Gogâlniceanu D., 1994; Rotaru A., 2001; Karaus. F., 2003).

Sinonime ale fracturilor maxilarului superior sunt maxilar, fracturi orizontale. Sunt cunoscute şi sub
termenul de „fracturi ale etajului mijlociu al feţei” sau „fracturi ale masivului facial”, ultimul fiind
propus de Le Fort încă în 1901. în componenţa etajului mijlociu al feţei sunt incluse următoarele oase:
maxilarul superior, malar, lacrimal, nazal, palatin, cornetul inferior şi vomerul. Acestea sunt unite prin
sinostoze într-un bloc osos unic, numit „masivul facial”. Ontofilogenetic masivul facial are mai multe
funcţii: fonaţiune, deglutiţie, respiraţie, olfacţie, masticaţie şi estetice.

Etiologia: Agresiunile, căderile, accidentele rutiere, accidentele de muncă şi sportul sunt factorii mai
frecvent întâlniţi în generarea traumatismelor. Muşcăturile de animale, arma de foc, factorii iatrogeni,
catatraumatismul şi fracturile patologice mai rar provoacă leziuni traumatice (Piedro Ferriera, 2004).
Mecanismul de producere: prin mecanism direct, traumatismul acţionează fie pe maxilă, fie pe
proeminenţa nazală sau cea zigomatică. Direcţia agentului vulnerant, intensitatea lui şi locul de aplicare
pot provoca fracturi parţiale sau totale, cu sau fară dislocări. Cu cât suprafaţa corpului vulnerant este mai
neregulată, cu atât va provoca leziuni mai grave. Mecanismul indirect este mai rar întâlnit, când
mandibula loveşte maxilarul superior.
Deplasarea fragmentelor fracturate se produce sub acţiunea forţei agentului traumatic şi, mai rar, sub
acţiunea muşchilor, de exemplu, ca la mandibulă. Factorii principali care influenţează deplasarea frag -
mentelor fracturate sunt: forţa, direcţia, suprafaţa şi prezenţa dinţilor. Părţile moi ale craniului măresc
rezistenţa scheletului la agentul traumatizant cu 30%. Muşchii sunt, în majoritate, pieloşi, fară putere de a
deplasa fragmentele fracturate. Muşchii pterigoidieni şi maseter sunt inseraţi de procesul pterigoidian,
osul şi arcada zigomatică. Tipurile principale de deplasare a fragmentelor osoase în fracturile de maxilar
superior sunt pe verticală şi pe orizontală.

Clasificare
A. Fracturi totale
a) Fracturi transversale (orizontale sau de tip Le Fort).
- Fracturi transversale joase (Le Fort I).
- Fracturi transversale mijlocii (Le Fort H).
- Fracturi transversale înalte (Le Fort III).
b) Fracturi verticale
- Fractura mediană (sagitală).
- Fractura paramediană (parasagitală).
c) Fracturi mixte
- Fractura de tip Richet.
- Fractura de tip Huet.
- Fractura de tip Bassereau.
- Fractura de tip Walther.
d)Fracturi complexe
-Dislocatii multiple ale masivului facial
-Fracturi cominutive ale masivului facial

B. Fracturi partiale

-Fracturile rebordului alveolar

-Fractura tuberozitatii maxilare
-Fracturi ale boltii palatine

C.Fracturile Wassmund:
1. Fracturile Wassmund I - linia de fractură Le Fort bilaterală urmează acelaşi traseu ca şi cel de tip
Le Fort II, numai că soluţia de continuitate osoasă nu interesează oasele nazale şi porneşte de la treimea
superioară a aperturii piriforme, trecând apoi prin apofiza ascendentă a maxilarului spre orbită.
2. Fracturile Wassmund 111 au acelaşi traiect de fractură ca cel de tip Le Fort 111, numai că oasele
nazale rămân ataşate la baza craniului, de care sunt legate prin sutura frontonazală.

Clasificarea după Le Fort modificată (1999)

 Fractura maxilarului superior Le Fort 1.
- Fractura maxilarului superior eschiloasă.
 Le Fort II -fractura piramidală.
- Fractura piramidală şi a oaselor nazale.
- Fractura piramidală şi complexul nazoetmoidal.
 Le Fort III - disjuncţia craniofacială.
- Disjuncţia craniofacială şi a oaselor nazale.
- Le Fort III В disjuncţia craniofacială şi complexul nazoetmoidal.
 Le Fort IV - Le Fort II sau Le Fort III cu fractura bazei craniului.
- Fractura maxilarului superior supraorbital.
- Fractura bazei craniului în fosa anterioară şi fractura maxilarului superior supraorbital.
Fractura bazei craniului în fosa anterioară şi fractura orbitei

3. Date generale privind fracturile maxilarului (fracturi orizontale, verticale, oblice,

piramidale, cominutive).

Fracturile verticale:
Liniile de fractura, secţionând grinzile orizontale de rezistenţă inferioare şi mijlocii, parcurg
parţial sau total întregul masiv facial în direcţia antero-posterioară şi de jos în sus. Pot fi
localizate median sau paramedian

Fractura sagitala sau mediana,medio-sagitala,disjunctia intermaxilara:

• Linia de fractură trece vertical prin arcada alveolară între incisivii centrali, merge median
în sus şi posterior prin sutura dintre cele două apofize palatine despicând masivul facial
în treimea inferioara, în două jumătăţi cu deschiderea posterioarâ sau anterioară

Fractura paramediana,parasagitala,fractura laterala de maxilar ori latero-sagitala a masivului

facial:
• Soluţia de continuitate osoasă porneşte de pe rebordul alveolar, lateral de linia mediană şi
merge de sus şi înapoi vertical spre orbită, secţionând grinda orizontală inferioară
alveolopalatină şi superior grinda orbitară inferioară, sau merge oblic spre planşeul nazal,
sinusul maxilar şi tuberozitate.

Fracturile mixte
• Fractura de tip Richet- constituie fractura unui singur maxilar în care fragmentul liber
este extrem de mobil. Asociază o linie de fractură verticală mediană cu o fractură
unilaterală de tip Le Fort II sau Le Fort I. Dislocă un singur maxilar cu secţiune
orizontală la diferite etaje.

4. Mecanizm de producere.

• Se produc cele mai dese ori prin mecanismul direct; insa foarte rar sunt descrise fracturi
de maxilar prin mecanismul indirect,prin impactul in sens vertical,de jos in sus,al
mandibulei pe maxila,in urma loviturilor sau caderii accidentale pe menton.
• Deplasarea fragmentelor se produce in majoritatea cazurilor sub actiunea directa a fortei
traumatice(deplasari primare)
• La maxilar musculatura are o influenta redusa,in principal prin actiunea
m.maseter,mm.pterigoidieni,m.valului palatin care prin compunerea fortelor,vor
determina o deplasare secundara spre inferior si posterior.

5. Forme anatomo-clinice: fracturi ale crestei alveolare, tuberozităţi, bolţii palatine,

fracturi orizontale inferioare (Guering, Le Fort I),
- orizontale mijlocii (Le Fort II),
 - orizontale superioare (Le Fort III),
- fracturi intermaxilare sau mediosagitale, multiple şi cominutive.

Fractura transversala joasa sau fractura de tip Le Fort I

• Linia de fractura porneste de la apertura piriforma, traverseaza pe deasupra apexurile

dentare, fosa canina, creasta zigomato-alveolara, tuberozitatea şi apofiza pterigoida în
treimea inferioara. Desprinde complexul alveolo-palatin de blocul osos al masivului
facial(prelegere)

• Linia de fractură începe de la apertura piriformă, trece deasupra apofizelor alveolare prin peretele
extern al foselor nazale şi superior de baza sinusului maxilar, fosa canină, tuberozitatea maxilarâ,
apofiza pterigoidiană în porţiunea inferioară, vomer şi cartilajul septal, desprinzând complet
potcoava maxilarului şi bolta palatină de restul masivului facial (fig. 3.3).(Hitu)

Clinica: echimoze labiogeniene în sacul vestibular, bolta palatină, paraalveolar şi vălul palatin. Dureri în
repaus şi la presiune (la contactul dinţilor antagonişti şi la triturarea alimentelor) în sacul vestibular şi
retrotuberozitar. Bolnavul nu poate rupe cu dinţii alimentele. Mobilitate anormală. Tulburări de ocluzie
moderate. Dereglări de sensibilitate a dinţilor şi a mucoasei gingivale. Senzaţii de corp străin în faringe.
Respiraţia nazală este dereglată. Greţuri. Examenul extern stabileşte asimetria feţei, cauzată de un edem al
ţesuturilor moi ale buzei superioare, şi nivelarea plicii 11 biojugale. Tumelacţia I cauzată de edemul
posttraumatic şi hemoragia în ţesut. Pot fi prezente contuzii, hematoame, echimoze, plăgi şi emfizem
subcutanat. II cazul deplasării fragmentelor fracturate în jos se observă alungirea etajului mijlociu al feţei.
Examenul endobucal: hemoragii pe plică de tranziţie a maxilei, care se răspândeşte la mucoasa
vestibulară, buze şi obraz. Mai rar 1 plăgi ale mucoasei gingivale. Simptomul de „treaptă”, denivelare ori
prăbuşire se determină la palparea apofizei alveolare, mai bine se evidenţiază la sutura
zigomaticoalveolară. Simptomul suprasolicitării este pozitiv.
Testul І mobilităţii în bloc ”: cu degetele unei mâini fixăm arcada alveolară şi o mişcăm înainte şi înapoi,
cu arătătorul altei mâini palpăm apofiza alveolară la nivelul plicei de tranziţie, unde putem sesiza linia
fracturii şi o mobilitate patologică. Hipoestezia ori anestezia mucoasei şi a dinţilor frontali se poate
determina cu acul unei seringi. Percuţia dinţilor determină un sunet surd. Ocluzia este dereglată. Cu
degetul arătător apăsăm pe apofiza pterigoidiană ori la tuberozitatea maxilarului unde apar dureri.
Diagnosticul: radiografia panoramică indică direcţia şi liniile de fractură, raportul cu fosele nazale,
sinusul maxilar, tuberozitatea, apo- fizele pterigoidiene, raportul cu apexurile dinţilor, gradul de dislocare
a fragmentelor. Diagnosticul diferenţiat se efectuează în fractura apofizei alveolare, fracturi Le Fort,
fracturi mediosagitale.

Fracturi orizontale mijlocii (piramidale, subzigomatice, Le Fort II)

• Linia de fractură interesează uni sau bilateral oasele nazale, osul lacrimal, apofiza
ascendentă (pilierul anterior, stâlp de rezistenţă al masivului facial) şi osul planum al
etmoidului, planşeul orbitar până la fisura sfenomaxilară, de unde pleacă oblic în jos şi
înafară sub malar, pe traiectul zonei de slabă rezistenţă mijlocie din peretele anterior şi
 lateral al sinusului maxilar pentru a traversa apofiza piramidală a maxilarului
(componentă a stâlpului de rezistenţă lateral) şi apofiza pterigoidă în treimea mijlocie.

• Linia de fractură trece prin oasele nazale sau chiar la joncţiunea (nazofrontală)
osteocartilaginoasă, apofiza ascendentă a maxilarului, osul lacrimal, rebordul orbitar, peretele
median al orbitei, peretele inferior al orbitei, peretele anteriolateral al sinusului maxilar, pe sub
arcada zigomatică, spre tuberozitate, apofiza pterigoidiană, complexul etmoidal, cu ori fară
lezarea bazei craniului (fig. 3.4). Se mai descrie o linie de fractură în care oasele nazale nu sunt
interesate - Wassmund.
• Clinica: dereglări senzitive ca parestezii, anestezii, hipoestezii pe teritoriul nervului inffaorbital
Şi palatin anterior, dureri, tumefac ţi accen ate ale feţei, însoţite de echimoze palpebrale inferioare şi
nazogemene. Echimoze conjunctivobulbare. Faţa este turtită anteri. oposterior, cu păstrarea reliefului
oaselor zigomatice. Nasul este apia. tizat şi se observă deformaţia feţei. Culoarea pielii poate fi modificată
în funcţie de timpul adresării pacientului după ajutor şi timpul decurs după traumă, având o semnificaţie
diagnostică şi medicolegală. Emfi. zem subcutanat. Poate fi prezentă dereglarea sensibilităţii olfactive î|
cazul lezării oaselor etmoidale. Simptomul de „treaptă” pe marginea infraorbitală, sutura
zigomaticoorbitală. Crepitaţii osoase. Hemoragii nazale bilaterale, orale, nazofaringiene. Lezarea
canalului lacrimona- zal — epiforă ori eliminări sangvine din punctele lacrimale. Endobucal: echimoze în
sacul vestibular. Rapoartele ocluzale dereglate — ocluzie deschisă, încrucişată, inversă. Mobilitate
patologică asociată în bloc cu oasele nazale şi treimea internă a rebordului orbitei.
Hematoame pe plică de tranziţie la nivelul dinţilor anteriori. Pal- parea suturii zigomaticoalveolare cu
simptom de „treaptă”. Senzaţia doloră diminuată la nivelul mucoasei şi dinţilor frontali. Simptomul
suprasolicitării e pozitiv.
Diagnosticul se bazează pe acuze, istoricul dezvoltării bolii, datele clinice şi aprecierea dereglărilor
funcţionale. Examenul radiologie precizează direcţia liniilor de fractură, gradul de interesare a oaselor,
raportul cu cavităţile nazale, orbitare, sinuzale. Hemosinus. Cele mai utilizate incidenţe sunt: semiaxială,
anteroposterioară. Este foarte informativă tomografia computerizată tridimensională.
•

• Fracturi orizontale superioare (Le Fort III, disjuncţii craniofaciale)

• .Se întâlneşte şi sub numele de disjuncţie intercranio-maxilară. Linia de fractură uni sau
bilaterală trece prin vomer, treimea superioară a oaselor nazale, apofiza ascendentă a
maxilarului, osul planum al etmoidului, planşeul orbitei, încalecă fanta sfeno-orbitară
unde se bifurcă: o linie de fractură interesează peretele orbitar extern cu apofiza frontală a
malarului şi arcada zigomatică, iar o alta merge în jos şi posterior, secţionând
tuberozitatea şi apofiza pterigoidă în treimea superioară. Uneori arcada zigomatică şi
vomerul rămân întregi ,nepermitind detasarea intregului masiv facial,dupa sectionarea
totala a stilpilor de rezistenta prin care blocul osos atirna de etajul anterior al bazei
craniului. (prelegere)

Linia fracturii interesează oasele nazale la nivelul suturii frontona- zale, apofiza ascendentă a maxilarului,
oasele lacrimale, suprafeţele orbitare ale etmoidului, pereţii lateral, inferior şi medial ai orbitei, fanta
sfenopalatină, apofiza pterigoidiană a osului sfenoid, arcada temporo- zigomatică, lamina perpendiculară
a etmoidului, vomerul, producând desprinderea completă a masivului facial de baza craniului. Frecvent
sunt prezente comoţii şi contuzii cerebrale, hematoame intracraniene (fig- 3-5)- In aceste cazuri este
binevenită noţiunea „fractura masivului facial”. Deplasarea masivului facial se datorează, în mare măsură,
forţei aplicate şi direcţiei, mai puţin forţei musculare. în afară de aceste fracturi orizontale, Wassmund,
Rauer şi Reichendach descriu variante ale fracturilor Le Fort in care oasele nazale ramin fixate de baza
craniului.
Clinica: deformatia fetei e cauzata de infundarea etjului mijlociu al fetei, inclusiv complexul
nazoetmoidal si zigomaticoorbital.
Marginea mentoniera pare maiproeminenta . Mobilitate anormală pronunţată, Dereglarea ocluziei:
Încrucişată, deschisă şi contact molar (de deosebit de luxaţia articulaţiei lemporomniidibulare, fracturi
bilaterale ale mandibulei la nivelul proceselor articulare, ram aseendent şi unghi). Crepitaţii, proeminenţă
şl deformaţii osoase. Durerea se intensifică la excursia mandibulei, fonatiie, masticaţie, 'fructul digestiv:
deglutiţie dificilă şi doloră, senzaţii de corp străin în l'aringe, greţuri, deschiderea limitată a cavităţii
bucale. Lievoree ascunsă; bolnavul înghite cu saliva şi lichidul cefalorahidian.
Tulburări oculare (fracturi blowout, blowinout): diplopie, exoftalmie li rezultat al hematomului
retrobulbar. Enoftalmie. Echimoze palpebrale superioare şi inferioare. Edem palpebral. Echimoze con-
juiiclivobulbare. Emlizem subcutanat. Limitarea mişcării globului ocu-
A
Iar şi deplasarea lui în jos. Fanta palpebrală este mărită. In timpul vorbirii bolnavul acoperă cu
palma un ochi ori apasă cu degetul sub globul ocular, pentru a l ridica puţin şi a înlătura
diplopia; la contactul dentar, globul ocular se deplasează sincron. Dereglarea sensibilităţii.
Tulburări din partea SNC pot li: dereglare şi pierdere a cunoştinţei, amnezie retrograda,
nislagm, greţuri, vomă, ccfalee, zgomote în urechi, bradi- ciirdie, dereglare I respiraţiei,
îngustarea pupilelor, dereglări psihice.
Licvoree- din nas, conductul auditiv extern, plagă şi nazofaringe este greu de diagnosticat
In cazul suspecţiei licvorului cerebral e indicat
testul diagnostic „pata dublă”.
• Diagnosticul licvorei: la aplecarea capului anterior şi în jos, 11 eordarc, se măreşte
eliminările licvorului.
Simptomul „ baticului de nas ” - baticul de nas curat, îmbibat c u } j c vor, nu se usucă, dar rămâne
umed. Baticul îmbibat cu eliminări nazale când se usucă, devine ca după scrobit (hârtie);
Simptomul „petei duble
- puncţia spinocerebrală;
- introducerea soluţiei de 1% uranin (vopsea) ori fosfor radioactiv, în scopul de a determina licvoreea
camuflată.
Simptomul „ochelarilor” - hemoragie în ţesutul adipos al palpebre- lor, apare îndată după traumă, în
cazul fracturilor de maxilă, de orbită şi ale oaselor zigomatice. în cazul fracturilor izolate ale bazei
craniului, simptomul „ochelarilor” apare peste 24-48 de ore după traumă şi nu trece de muşchii circulari
oculari.
Simptomul Malevici - la fracturile maxilarului superior, în cazul în care vom efectua percuţia pe arcada
superioară, se va auzi un sunet surd. Epiforă. Rinolalie. Testul „mobilităţii în bloc”: cu degetele unei
mâini fixăm apofiza alveolară şi o mişcăm, iar două degete ale altei mâini le aplicăm pe piramida nazală,
în cazul fracturii Le Fort II, Ш, astfel vom simţi mişcările în regiunea piramidei nazale şi vom putea
determina locul fracturii. Simptomul „supraîncărcării apofizei pterigo- idiene” - apăsăm cu degetul doi
asupra apofizei pterigoidiene de jos în sus і se confirmă în cazul apariţiei durerii. Se pot leza nervii
orbitari, faciali, ocolomotori. Lezarea osului temporal este indicată de micşorarea ori absenţa auzului.
Este indicat consultaţia neurochirurgului, neuropatologului, oftalmologului, otorinolaringologului,
internistului, chirurgului şi reanimatologului. La examinarea peliculei radiologice se atestă linia de
fractură la nivelurile nazal, orbitar, arcada zigomatică, opacitate a sinusurilor maxilare; liniile nu sunt
tipice, prezenţa corpilor străini, implicarea dinţilor în fractură, leziuni dentoparodontale.
• Fracturile mediosagitale (disjuncţiile intermaxilare) interesează arcada dentoalveolară, planşeul
nazal, bolta palatină şi corpul maxilarului superior pe linia mediană. Patogenia: fractura se
produce la înscrierea arcadei inferioare în cea superioară, în lovitura aplicată pe bărbie, de jos în
sus. Se produce o lărgire bruscă a arcadei dentare superioare, cu o despicare pe linia mediană.
Tabloul clinic: plaga fibromucoasei gingivale între incisivii centrali, care se prelungeşte în boltă
pe palatul dur, echimoze vestibulare şi în vălul palatin, mobilitate anormală cu crepitaţii osoase.
Fractură (verticale) Walther consta din asocierea 2 lini de fractura orizontale(LEFOrt
I,II,III) cu o fractura verticala, de obicei mediană, împărţind etajul mijlociu in 4 fragmente
Fractum Richet e o fractura LEFORT unilaterala,asociata cu fractura mediosngitală, desprinzindu-se
complet de pe maxilar.
Diagnosticul; Semnele clinice comune deformaţia fetei, tulburari de ocluzie, mobilitate anormală,
dereglări funcţionale (epistaxis, epitoră, tulburări oculare,emfizem subcutanat,tulburări de
sensibilitate,licvoree)Leziunile craniocerebrale care pot pune in pericol viaţa bolnavului, trebuie
diagnosticate inca de la primul contact cu bolnavul. . Examenul radiologie, Examenul de laborator.
Consultaţia neurochirurgului,ORListului, oftalmologului, chirurgului, traumatologulul» Fracturile
cominutive sunt de o mare varietale. Liniile de fractură sunt atipice. Sunt însoţite de leziuni importante
ale ţesuturilor moi si chiar de pierderi ale substanţei osoase.

Fractura de tip H u e t sau fractura "în inimă de carte de joc" ori fractura de tip Hurt delimitează
un fragment central.
• Soluţia de continuitate osoasă trece vertical în dreptul caninilor în sus şi înăuntru spre
linia mediană, fie spre planşeul nazal, fie spre oasele nazale, iar orizontal traversează
bolta palatină de la un canin la altul, detaşând blocul osos incisivo-canin.

Fractura Bassereau:
• In care se diferenţiază trei fragmente de oase mari, ce combină o fractură de tip Le Fort I
cu două fracturi verticale paramediane, detaşând blocul median alveolopalatin
corespunzător incisivilor centrali şi laterali şi două fragmente laterale molaro- premolare.

Fractura de tip Walther sau "fractura cu patru fragmente"

Asociază, prin încrucişare, o linie de fractură orizontală bilaterală de tip Guerin sau Le Fort II
cu una mediosagitală şi cu câte un traiect vertical de o parte şi de alta a maxilarelor, pornind din
dreptul premolarilor şi mergând perpendicular pe soluţia de continuitate orizontală, traversând
bolta palatină. Iau naştere astfel 4 fragmente mobile, două anterioare şi alte două posterioare.

Fracturi complexe
• 1)Dislocările multiple ale masivului facial sau dislocaţiile cranio-orbito- nazo-maxilare
descrise de Merville, Vincent şi Thomas (1974) asociază mai multe traiecte de fractură
orizontale şi verticale, simetric sau asimetric, favorizând dislocarea, distanţarea şi rotarea
fragmentelor mari rezultate, detaşându-le de baza craniului.
• 2) Fracturile cominutive ale întregului masiv osos, nu ţin cont de liniile de slabă sau de
mare rezistenţă ale masivului facial. Soluţiile de continuitate osoasă se întretaie haotic,
fărâmiţând componentele osoase în nenumărate fragmente mici numite eschile, rămase
sau nu acoperite de periost .
Pot avea 2 variante
1)Fracturi cominutive închise la tegumente de tip Grindin: în care tegumentele acoperitoare sunt
doar contuzionate, traiectele de fractură deschizând numai cavităţile naturale ale etajului mijlociu
al feţei.
• 2)Fracturi cominutive deschise la tegumente cu alte două variante:
A)Fracturi cominutive fără pierderi de substanţă osoasă, soluţiile de
continuitate ale părţilor moi doar descoperind focarele de fractură.
• B)Fracturi cominutive cu pierdere de substanţă osoasă deschise la
tegumente prin plăgi cu aspect variat prin care au fost îndepărtate prin
acţiunea agentului traumatizant, fragmente osoase de diferite mărimi. Sunt
consecutive marilor accidente civile ori produse prin arme de foc.

Fracturi partiale

1)Fracturile de rebord alveolar situate frontal, lateral sau fronto-lateral pot prezenta linii de
fractură oblice, verticale sau orizontale, unice, duble, triple sau cominutive, delimitând un
fragment intermediar sau mai multe fragmente detaşate sau nu de pe maxilar, cu sau fără dinţii
componenţi ai complexului alveolo-dentar.
2)Fractura tuberozităţii maxilare prezintă o linie de fractură cu direcţie oblică spre distal şi în
sus deschizând sau nu sinusul maxilar.
3)Fractura boltii palatine cel mai frecvent la copii.

2)Fractura tuberozităţii maxilare prezintă o linie de fractură cu direcţie oblică spre distal şi în
sus deschizând sau nu sinusul maxilar.

3)Fractura boltii palatine cel mai frecvent la copii ,prin caderea cu gura deschisa pe un corp
ascutit (creion,bat,tub de plastic,andrea)

6. Diagnostic, evoluţie.

Diagnosticul
Studierea documentaţiei, acuzele, istoricul dezvoltării bolii, examenul clinic, dereglările funcţionale ne
permit de a stabili diagnosticul clinic preventiv. Explorările paraclinice confirmă ori infirmă diagnosticul
preventiv, şi anume:
1) Puncţia regiunii se efectuează în cazul unui hemutom ori al unei suprainfeeţii.
2) Electroodontodiagnostieul se efectuează la dinţii din linia fracturii ori la acei cu leziuni
dentoparodontale.
3) Roentgen: maxilarul superior proiecţia semiaxială (tîstulogra- fia), tomografia computerizată,
tomografia tridimensională,
4) Materia, lemnul, sticla, materialele organice nu sunt roentgeno- contrastante, de aceea se
efectuează examenul clinic în dinamică.
5) Examenul de laborator este obligatoriu pentru fiecare bolnav spitalizat cu traumatism. Indicele
hematocritului arată hemoragia,
6) Antibioticograma are o importanţă diagnostică şi în tratamentul
bolnavului.
7) Termometria se efectuează la orice bolnav examinat ori spitalizat.
Electrocardiograma se efectuează obligatoriu bolnavilor care au trecut de 40 de ani, bolnavilor cu
probleme cardiace, indiferent de vârstă.

Diagnosticul diferenţiat se va efectua între diferite feluri de fracti, • faciale.

Diagnosticul fracturilor de maxilar superior în incidenţă semiaxialâ prezintă dificultăţi prin sensibilitatea
joasă. Evaluarea metodelor rnai informative, având un preţ de cost mai mare, necesită alocarea de surse
suplimentare

7. Tratament:
a) de urgenţă (fixarea provizorie cu bandaje mentocefalice, fronda mentinieră, legătiri
de sărmă în punte, dispozitiv “în zăbală”),
b) tratament definitiv prin metode ortopedice (cu plăci palatine cu mustăţi, gutiere
metalice cu mustăţi, chirurgicale: osteosinteză cu fir metalic, microplăcuţe, andrice
chirşner, şuruburi, procedeul Federspie.

Tratamentul fracturilor maxilarului superior

Tratamentul de urgenţă constă în reducerea şi imobilizarea provizorie a fracturii, astfel se previne
deplasarea secundară a fracturii deja existente şi înlăturarea diferitelor dereglări funcţionale, care pot pune
viaţa accidentatului în pericol (hemoragie, asfixie, şoc, comoţie cerebrală).
Profilaxia suprainfectării se efectuează cu ajutorul administrării antibioticelor de spectru larg. Tuturor
accidentaţilor li se administrează ser antitetanic. Diminuarea secreţiei salivare se face prin administrare de
atropină, beladonă, iar combaterea durerii - cu analgezice. Deseori, pentru oprirea hemoragiei, este
necesar tamponamentul anterior şi posterior al nasului. înlăturarea obstacolelor din căile respiratorii
previne insuficienţele respiratorii acute. Tulburările de respiraţie se datorează aspirării de sânge, mase
vomitante, mucus, fragmente de proteze, deplasări vădite ale maxilei posterioare (fractura mandibulei
mentoniere bilaterale), producându-se o închidere a orofaringelui.
Tratamentul: repoziţia maxilei, eliberarea oricărui obstacol anatomic sau mecanic din căile respiratorii sau
traheostomia.
Tratamentul provizoriu se aplică în caz de necesitate, în condiţiile în care tratamentul definitiv nu poate fi
realizat. Ajutorul medical se acordă la locul accidentului, în instituţii medicale nespecializate, în situaţia
în care starea generală a accidentatului nu permite transportarea şi efectuarea intervenţiilor chirurgicale
într-o instituţie medicala specializată.
Tratamentul de urgenţă al fracturilor maxilarului
Fixare provizorie - bandajele mentocefalice, fronta mentonieră, praştia, ligaturi interdentare, aţele
monomaxilare, „dispozitiv în zăbală”.
Dispozitivul în formă de zăbală este indicat numai în fracturile de maxilar superior, în tratamentul
provizoriu. O bară de lemn (plastic) de 15 cm se aplică pe faţa ocluzală a dinţilor superiori laterali.
Capetele barei care se exteriorizează, la nivelul comisurii bucale, cu orificii ori cu un şanţ pentru fixarea
de dispozitivul cefalic. Praştia se confecţionează în felul următor: o bandă de tifon ori o bucată de
material de 10 cm lăţime şi 50 cm lungime. Acest material se taie din părţile laterale, în două părţi egale
spre centru, şi numai la mijloc se lasă o bucată de 10 cm; marginile sunt cusute.
Metoda tehnică: partea intermediară se aplică sub menton, două capete se trec anterior de tragus şi se face
un nod, celelalte două capete se trec infraauricular şi se face un nod, nodurile se leagă între ele.
Fronta standard (prefabricată ori improvizată): compusă dintr-un dispozitiv cefalic, mentonier, elementele
de legătură.
Bandajul mentocefalic cu ajutorul mijloacelor improvizate: meşe de tifon ori de alt material. Metoda
tehnică: bolnavul este rugat să închidă gura, uşurel se reduce fractura şi se trece cu tifonul în jurul
craniului şi submentonier. Fâşia de tifon se trece într-o parte, prea- uricular, în cealaltă parte —
postauricular şi invers. Este contraindicată în: edentaţii totale, tulburări respiratorii obstructive.
Ligaturile interdentare şi intermaxilare se efectuează numai de un stomatolog care are specializarea
cuvenită (de tip Le Blanc, Emst ori Ivy).

Tratamentul fracturilor maxilarului prin metode ortopedice

Reducerea fragmentelor de fractură a maxilarului superior se efectuează prin mai multe metode:
manuală, ortopedică, instrumentală • chirurgicală.
Reducerea manuală: se foloseşte la maxilarul superior şi mai des la mandibulă. Scopul reducerii este de a
repune fragmentele fracturate în poziţia anatomică. Calitatea reducerii se poate aprecia după: ocluzia
dentară, restabilirea continuităţii şi a conturului osos, înălţimea dintre I apofizele alveolare, rapoartele
ocluzale ale protezelor şi alte puncte de I reper. Ca explorări paraclinice de apreciere a reducerii corecte
pot fi roentgen-ul - controlul în aceeaşi incidenţă ca şi până la tratament, tomografia computerizată, mai
ales tridimensională, şi rezonanţa mag netică nucleară.
Reducerea ortopedică: se înfăptuieşte prin tracţiune elastică inter maxilară, intermaxilomandibulară sau
intercraniomaxilare. Se reali zează în felul următor: se confecţionează aţele individuale cu diferite forme
de cârlige (prefabricate), care se aplică pe arcadele dentare. Inelele de tracţiune elastică intermaxilare sunt
orientate astfel, încât să reducă fractura. Se ştie că reducerea manuală se repune, pe cât e posibil,
preventiv. Tracţiunea elastică intermaxilară presupune inele elastice mari şi puternice, trecute pe bolta
palatină, care se fixează de punte pe dinţi. Tracţiunea elastică craniomaxilară constă din mai multe
componente: dispozitiv cranian, inele de tracţiune elastică şi de la atela 1 fixată pe dinţi pornesc nişte
prelungiri exobucâle, de care se fixează 1 inelele elastice.
Reducerea instrumentală: reducerea osului zigomatic cu ajutorul І cârligului Limberg; după un principiu
asemănător se reduc şi fracturile і de maxilare. Se trece transcutanat, transmucos un instrument şi se reduc
„orb” fragmentele.
І Reducerea chirurgicală sau R educerea deschisă — se deschide focarul, bonturile osoase se reduc şi se
imobilizează cu fir metalic, miniplăci, tije.
Metodele de Imobilizare a fragmentelor la maxilar Imobilizarea fracturii de maxilar superior are drept
scop punerea in repaus a fragmentelor fracturate pentru a forma un calos osos interfragmentar.se cunosc
mai multe metode: ortopedice, chirurgicale, mixte.
Fracturile orizontale Le Fort I, II, III - se imobilizează prin metode ortopedice.
1. Atele Vasilev (preconfecţionate), aţele confecţionate individual. plăci palatinale.
2. Dispozitivul cefalic-capelină din ghips sau pânză, dispozitive cefalice preconfecţionate; casca
Guinestet, casca Budin. aparatul cranio- fecial Darcisac.
3. Dispozitiv bucal - placă palatină cu două bare metalice fixate de ea. gutieră metalică, aţele
metalice, atelă monomaxilarâ.
4. Dispozitive monomaxilare: indicaţiile - fracturi fară deplasare, fracturi ale mandibulei edentate,
atestate la bolnavii care urmează să de transportaţi prin aer sau pe apă, cu risc de vomă, in dentiţie
mixtă, cu dificultăţi ale respiraţiei, la bolnavii psihici, la bolnavii în comă. în mod obligatoriu, de
obicei, fracturile maxilarului superior presupun imobilizarea mandibulei de masivul facial. în
fracturile fară deplasare e suficientă o imobilizare cu ffonta mentonierâ.
Fracturile oblice ori verticale: plăci palatinale, aţele metalice monomaxilare, aţele cu tracţiuni elastice în
fracturile cu deplasare m pian orizontal.
Metodele de confecţionare a oţelelor
Se cunosc mai multe feluri de aţele: Rowe; Vasilev; Tigerştedt: Netedă; ДСТСГ şi altele (fig. 3.10).
Materiale - cleşte, crampon sau portac, nedinţat pe partea utilizabilă, sârmă din (aluminiu), oţel
inoxidabil pentru confecţionarea alelei de 0,7-0,8 mm. Sârmă de ligatură, cu diametrul de 0.2-0J cm,
pentru fixarea atelei de dinte. Sârma pentru confecţionarea atelei: trebuie să fie moale la modelare şi
să nu se deformeze după modelare, foarfece pentru metal, spatul ă. Anestezia se face cu spray,
infiltraţi vă, troncuiară periferică, cu potenţiere. Operaţia se poate efectua in fotoliu stomatologic-e
mai comod pentru bolnav şi pentru medic sau în sala de operaţii, dar în acest caz e nevoie de un medic-
operatorsi de un asistent. E foarte dificil de efectuat imobilizarea în asemeni condiţii. .
Operaţia se numeşte „prelucrarea chirurgicală a fracturii” (dacă se efectuează extracţii dentare, suturarea
plăgii). „Imobilizarea fracturii” dacă se efectuează imobilizarea fară suturarea plăgii şi extracţie dentară.
Confecţionarea cârligului: se îndoaie de-a lungul barei un segment de sârmă de 2 cm la un capăt, în aşa
fel încât să fie strâns unite între ele. Apoi, de la capătul îndoit, un segment de 0,3 cm se îndoaie la 90°
de bară, capetele lungi se dezdoaie. S-a obţinut un cârlig, faţă de bară la 30-40°. Aşa fel de cârlige se
confecţionează pentru fiecare dinte; deci,pe fiecare hemiarcadă e necesar să avem minimum 2-3 cârlige,
pe o arcadă - 4-6 cârlige.
Cârligele sunt îndoite spre şanţul vestibular, în unghi de 30-40° ori 90° faţă de atelă şi apoi 90°, ca să fie
perpendicular cu apofiza alveo- - superi Iară. Atela confecţionată se modelează după arcada dentară pe
model ori în cavitatea bucală a bolnavului. Capetele atelei se taie astfel, încât necesisă fie situate între
spaţiile interdentare, dar să nu traumatizeze gingia,obrazul sau limba. Fixarea atelei începe, mai întâi, pe
maxilarul superior. .
Atela confecţionată se fixează de dinţi cu ajutorul sârmei de ligatură: oţel inoxidabil (aliaj Cr-Co, bronz).
Preoperatoriu sârma de ligatură se secţionează ca să aibă o lungime de 10-12 cm; pentru dinţii brical
anteriori - mai mică, pentru molari^ mai lungă. Un capăt al sârmei se fixează cu portacul şi se trece prin
spaţiul interdentar medial în jurul coletului dentar din vestibular în palatinal (lingval), evitându-se
înţeparea papilei interdentare. Din cavitatea orală, după îndoirea firului la 180°, scos prin spaţiul distal,
din lingval spre vestibular, un capăt al sârmei de ligatură se îndoaie în sus, altul - în jos (sub atelă). |
Unii autori aplică astfel câte o sârmă de ligatură pe fiecare hemiarcadă şi fixează de ea atela. După
părerea noastră, această tehnică e dificilă. Alţi autori propun să se aplice, mai întâi, sârma de ligatură pe
fiecare dinte şi după aceea să se aplice atela, ceea ce, în opinia noastră, e mai comod. Firele sârmei
vestibulare sunt unite între ele, răsucite în sensul acelor ceasornicului; răsucire de ordinul întâi şi doi. Se
secţionează ca să rămână un segment de 0,4 cm, se îndoaie spre suprafaţa ocluzală, spaţiul interdentar, dar
atent, ca să nu fie traumatizată papila interdentară şi mucoasa. în aşa mod atela va fi strânsă intim de
coletul dintelui.
Pentru dinţii frontali şi cu mobilitate patologică se evită imobilizarea fracturii, dar situaţia clinică, de la
caz la caz, ne indică cum să procedăm (fig. 3.11). Aşa se trece sârmă la fiecare dinte. Preventiv se
efectuează reducerea şi imobilizarea ei cu o ligatură simplă între dinţii vecini din linia fracturii.
Dacă e necesar, se mai face o reducere suplimentară manuală. Atunci când confecţionăm atelele, cârligele
e necesar să fie la acelaşi nivel superior faţă de cel inferior.
Indicaţiile utilizării tracţiunii elastice: pe fragmentele dentare e necesar să fie 2-3 perechi de dinţi
antagonişti, la pacienţii la care nu e posibilă reducerea manuală din cauza spasmului muscular, la pacienţii
care s-au adresat tardiv şi, între fragmentele fracturate, cheagul sangvin se organizează în clos fibros, la
bolnavii cu tendinţă de consolidare vicioasă, la bolnavii cu politraumatism multiplu facial.
Aplicarea tracţiunii elastice: material I inele de cauciuc prefabricate sau confecţionate individual din
garou folosit la măsurarea tensiunii arteriale; se secţionează inele cu o grosime de 0,2 cm. In cazul
fracturii fară deplasare, cârligul superior cu inelul elastic e unit cu cel inferior. Dacă există o deplasare,
direcţia inelelor poate fi schimbată. In unele cazuri clinice, de două cârlige superioare se uneşte unul
inferior.
Tracţiunea elastică interdentară este indicată în fracturile cu deplasare, imobilizarea provizorie, la
începutul tratamentului, după extracţia dentară (la a 14-a zi), în mecano- terapie. Este contraindicată
aplicarea imobilizării temporare: dereglări de cunoştinţă în comoţie cerebrală şi contuzie cerebrală, comă,
ebrietate etilică, bolnavi cu dereglări .

Ligaturile interdentare şi intermaxilare

Ligatura Leblanc e o ligatură individuală de sârmă, care leagă * preună o pereche de dinţi antagonişti.
Folosim o sârmă de oţel inoxidabil, de 0.443.5 mm. Ligatura interdentară mandibulară şi
mandibulomaxilară: se trece un fir de sârmă în jurul ecuatorului dintelui răsuceşte. Similar se procedează la
dintele antagonist.
Ambele fire se unesc între ele, se răsucesc, se secţionează, du-se un capăt de 3-4 mm, se îndoaie ca să nu
traumatizeze mucoasa Unirea sârmelor poate fi oblică (antagonist cu antagonist) şi încrucişată (11 cu 32.
21 cu 42). Imobilizarea intermaxilară a fracturilor se poate efectua prin ligaturi directe de sârmă pe dinţii
antagonişti (fără aţele).
Ligatura Ivy e o ligatură care cuprinde doi dinţi vecini atât pentru mandibulă, cât şi intermaxilară. Un
fragment de sârmă îndoit în două părţi egale, la capăt se răsuceşte de 3-4 ori şi se lasă un ochi. Firele
libere patrund interdentar (15), din cel vestibular spre cel lingual, şi un fir iese prin spaţiul interdentar
vecin 14:15 şi celălalt 15:16, din spaţiul lingual spre cel vestibular. Un fir trece pe partea vestibulară prin
ochi şi cele două fire se unesc şi se răsucesc. Ligaturile se aplică pe doi dinţi la maxilă şi identic se
procedează şi pe mandibulă, unindu-se împreună. Se răsucesc, se scurtează şi se îndoaie în spaţiul
interdentar pentru a nu traumatiza mucoasa. Sunt necesare minimum patru grupuri de dinţi antagonişti.

Ligatura Ernst e o ligatură individuală de sârmă, care leagă împreună o pereche de dinţi la colet de pe
fiecare arcadă. Unirea sârmelor poate fi oblică (antagonist cu antagonist) şi încrucişată.
Principalele cerinţe în confecţionarea atelelor
• Atela trebuie să asigure o imobilizare perfectă.
• Atela se cere adaptată între ecuatorul dintelui şi marginea gingiei.
• Atela nu va irita ţesuturile cavităţii bucale.
• Atela întotdeauna trebuie să fie modelată după arcada dentară în aşa mod ca să nu traumatizeze
periodonţiul marginal.
• Materialul din care e confecţionată atela trebuie să fie moale, uşor de modelat.
• Atela se confecţionează în prealabil, se aplică sârma în spaţiile interdentare, mai apoi se fixează
cu sârma din jurul dinţilor.
• Atelele să fie supuse uşor igienizării.
• E necesar ca atela să nu Se oxideze.
Atela netedă. Indicaţiile aplicării atelei netede - în fracturile liniare localizate în partea anterioară a
arcadei dentare fară deplasare, în fracturile care se reduc manual uşor, în fracturile fară deplasare care au
minim, pe un fragment fracturat mare, câte 4 perechi de dinţi, iar pe fragmentul mic - nu mai puţin de 2
dinţi stabili, în fracturile apofizei alveolare a maxilarelor, în luxaţiile dentare, în fracturile dentare. Atela
se modelează după arcada dentară pe model ori în cavitatea bucală a bolnavului, capetele atelei se taie şi
se îndoaie astfel, încât să fie situate între spaţiile interdentare, dar să nu traumatizezegingia,obrazul sau
limba. Fixarea atelei se efectuează identic ca în cazul atelei cu cârlige.

Variantele principale de confecţionare a atelelor

• Atela individuală după Tigherşted, cu cârlige la 45° faţă de mucoasă.
• Atela individuală după ICTO cu cârlige la 90° faţă de atelă.
• Atela fabricată Vasilev.
• Şine duble, vestibulofingvale - (lingval - netedă şi vestibular - cu cârlige).
• Atela cu curbură.
• Aţele sau şine acrilice.

Tratamentul fracturilor maxilarului superior prin metode chirurgicale

Guşan A. (2001) afirmă că atât durata tratamentului, cât şi rezultatele lui imediate şi definitive
depind substanţial de profilaxia şi terapiaschimbărilor biochimice din organism în perioada imediat
ронйгац mutică, de alegerea optimă şi întemeiata a termenelor şi metodelor j efectuare a intervenţiei
chirurgicale .
Indicaţiile: edentaţii, fracturi eschiloase, fracturi multiple, fracturi, le care nu se supun
tratamentului ortopedie, fracturi vicios consolidate, prezenţa dinţilor pe arcadele dentare litră grupuri
de antagonişti, mo« bilitatea vădită a dinţilor (pnradontoză, seorbut), traumă prin armă de foc, fractură
patologică ori fractură cu proces patologic în linia fracturii (osteomielită, sinuzită, chist), bolnavi cu
dereglări psihice, alcoolici, narcomani, bolnavii cu fracturi ale colotei craniene, când nu se pot aplica
dispozitivele cefalice. Tratamentul prin osteosinteză asigură o fixare mai bună, micşorează durata
aflării bolnavului în staţionar.
Metodele parafocare, Suspendarea la distanţă, în scopul de a fixa oasele faciale fracturate de
celelalte oase intacte ale craniului, iniţiate de Adams în 1942 şi ulterior completate de alţi autori.
Esenţa metodei constă în fixarea arcadei dentare superioare (inferioare) de părţile fixe ale craniului
(enumerate mai jos) prin fire metalice trecute prin părţile moi faciale.
Se cunosc mai multe metode de suspendare, şi anume: de orificiul pirifomi sau de spina nazală
anterioară în cazul fracturilor Le Fort I şi de mandibulă, rebordul orbitar inferior şi lateral, arcada
zigomatică, oasele craniului - frontal şi temporal.
Suspendarea de dispozitive craniene Fiderspiell constă în tracţiona- rea maxilarului superior cu
fire metalice şi ancorarea pe un dispozitiv cefalic (în edentaţii). Dezavantajele metodei: nu asigură o
fixare bună a fragmentelor.
Metode intrafocare. In tratamentul chirurgical al maxilarului superior se folosesc următoarele
metode de osteosinteză: cu fir metalic, cu plăci metalice şi şuruburi, cu broşe transmaxilare şi
transnazale şi metodele combinate.
In anul 1825 chirurgul din Dublin, Rodgers, a efectuat prima operaţie: a unit cu un fir de argint
bonturile fragmentelor fracturate, astfel a asigurat vindecarea fracturii. In 1836 Baudens, chirurgul
principal al spitalului Vali de Grass din Paris, a efectuat imobilizarea fracturii mandibulei cu 8 ligaturi
circulare de aţă. De la Rodgers şi Baudens începe o nouă direcţie în chirurgia stomatologică -
osteosinteză mandibulei. în 1890 Lambotte propune termenul de osteosinteză- Osteosin- teZ a
desemnează fixarea chirurgicală a bonturilor fracturate în poziţie anatomică cu ajutorul diferitelor
dispozitive care se găsesc nemijlocit în contact cu ţesutul osos. Osteosinteză este o intervenţie
chirurgicală care constă în reunirea şi imobilizarea fragmentelor unei fracturi cu ajutorul unor
dispozitive.
Datorită unui contact strâns şi de durată între fragmentele menţinute aproape sub presiune, căluşul
osos se formează rapid. Avantajele oste- osintezei: fixare rigidă şi de durată a fragmentelor, reducerea
timpului de vindecare, confort postoperatoriu (comparativ cu atelele), rneeano- terapie precoce,
menţinerea transplantelor osoase.
Metoda: sârmă de oţel inoxidabil, de 0,2-0,4 mm, trecută în punte, perpendicular pe traiectele de
fractură, prin orificiile create pe fiecare bont osos, după care le răsucim sub presiune, lateral de fisura
fragmentelor. Avantajele metodei cu fir metalic faptul că asigură o fixare bună bidimensională.
Dezavantajul metodei cu fir metalic: nu poate să împiedice o posibilă rotaţie în ax şi rar e cauza unei
deplasări secundare, chiar şi neînsemnate.
Osteosinteză cu fir metalic impune o largă deperiostare, ceea ce defavorizează procesul de
consolidare, mai ales a fragmentelor mici.
Osteosinteză cu plăcuţe metalice: plăcuţele metalice şi şuruburile au forme şi dimensiuni diferite,
sunt confecţionate din diferite aliaje metalice sau nemetalice. Plăcuţele metalice realizează o excelentă
stabilitate tridimensională până la formarea căluşului osos. Plăcuţele oferă un bun suport pentru
transplantele osoase în fracturile cu pierderi de substanţă
Plăcuţele metalice miniaturizate (miniplăcuţele) - se fixează pe bonturile fracturii cu câte şuruburi.
Mai des locurile elective de fixare a plăcuţelor metalice sunt locurile în care osul compact este В
abundent şi grosimea osoasă E mai mare: rebordul orbitar superior, lateral şi inferior; osul malar,
apofiza piramidala a maxilarelor,osul frontal,marginile aperturii piriforme. Microplacutele metalice
permit o adaptare perfecta la conturul osos. Sunt utilizate mai des in fracturile eschiloase. Placutele si
suruburile sunt rezorbabile.
Modalitatea de soluţionare chirurgicală a fracturilor s-a decis în conformitate cu gradul de
deplasare a fragmentelor fracturate şi în funcţie de dereglările funcţionale asociate. Astfel, pe
parcursul anilor 1998-2002, fracturile complexului maxilozigomaticoorbitar şi cele de mandibulă
au fost soluţionate concomitent în 11 de cazuri. Tratamentul maxilarului superior şi al plăgilor
faciale s-a cerut asistat, în paralel, la 32 de bolnavi: fracturile complexului zigomaticoorbitar şi
fracturile complexului maxilozigomaticoorbiiar - la і l de bolnavi; fracturile complexului
nazoetmoidal şi fracturile complexului maxilozigomati- eoorbitar % la 10 accidentaţi. Pentru
tatamentul fracturilor complexului maxilozigomaticoorbitar am folosit aţele confecţionate
individual, precum şi aţele Vasilev - în 56 de cazuri. Tratamentul prin osteosinteză al fracturilor
complexului maxilozigomaticoorbitar s-a efectuat la 9 pacienţi.

Indicaţii pentru extracţia dentara în fracturile de maxilare

Tactica faţă de dintele din linia fracturii este diferită, în funcţie de natura fracturii şi izvorul
citat. Evoluţia favorabilă a dintelui, din linia fracturii, are loc în cazul în care linia fracturii trece în
afara alveolei, fară a leza pereţii ei şi ai periodonţiului. Fractura maxilarelor, care trece prin alveola
dintelui de la regiunea cervicală până la apexul rădăcinii cu lezarea fibromucoasei, va duce la
infectarea plăgii, cu dezvoltarea periodontitei, la necroza pulpei, la resorbţie osoasă, periostită,
osteo- mielită, supurarea plăgii osoase. în asemenea cazuri clinice extracţiadintelui din linia
fracturii este obligatorie înainte de itnobilizarea fracturii, cu suturarea mucoasei şi izolarea ei cu
meşă iodoformată. Extracţia dintelui mai este indicată în:
• dintele cu fracturi eschiloase;
• dintele luxat cu fracturarea alveolei;
• dintele mobil de gradul III;
• dinţii trataţi endodontic cu procese inflamatorii la rădăcină;
• dinţii din linia fracturii cu buzunare paradontale;
• dinţii incluşi în linia fracturii, care nu permit repoziţia fracturii;
• dinţii cu parodontită cronică apicală;
• dinţii cu chist;
• dinţii din linia fracturii în osteomielită, care întreţin infecţia;
• dinţii din linia fracturii în osteomielită, care sunt pe sechestru.

Particularităţile de anestezie şi de extracţie dentară în fracturile

de maxilare
Anestezia tronculara periferică la spina Spix se utilizează la aplicarea atelelor pe arcadele dentare,
la reducerea fracturii, în imobilizarea fracturii. De regulă, deschiderea cavităţii bucale e dificilă şi
dureroasă, de aceea se efectuează o anestezie infiltrativă pentru o relaxare mus culară şi mai apoi o
anestezie mandibulară. Extracţia dintelui din linia fracturii este foarte dificilă, cere o mare măiestrie din
partea medicului. După sindesmotomie, aplicarea instrumentului, luxaţiile sunt foarte blânde, fără efort
fizic major. După extracţie se face un chiuretaj minuţios, se prelucrează cu soluţii de antiseptice şi pe
plagă se aplică suturi. Infiltrăm ţesuturile moi cu soluţii de antibiotice. în nici un caz extracţia nu trebuie
să producă deplasarea fragmentelor.

5. Deprinderi practice : imobilizarea interdentară şi cu ajutorul atelelor.