57.

Hernia inghinală: anatomia canalului inghinal, clasificare, diagnostic,

tratamentul chirurgical.

Constituie 80-90% din toate herniile!

Canalul inghinal e constituit din 4 pereți:
1) Anterior (ventral) - format din aponevroza oblicului mare
2) Posterior (dorsal) - format de fascia tranversală dublată de peritoneu- cel mai slab
3) Superior (cranial) - reprezentat de marginea inferioară a muschilor transvers
abdominal și oblic mic, care în partea lor mediană formează tendonul conjunct
4) Inferior (caudal) - constituit de jgheabul arcadei femurale (ligamentul inghinal
Poupart)

Canalul inghinal are 2 orificii: unul profund (intern) și altul superficial (extern)

Inelul inghinal superficial: fibrele aponeurotice ale mm.oblic abdominali externi;

Inelul inghinal profund: fascia transversa ,se continua cu fascia spermatica interna;
*Inelul inghinal profund se afla la 2 cm de ligamentul inghinal si lateral de artea
epigastrica inferioara

Sunt situate în triunghiul lui Venglovski:

*inferior – ligamentul inghinal – Pupart;
*superior – linia orizontală care uneşte întretăierea segmentului extern cu cel mediu
al ligamentului inghinal cu muşchiul rect;
*medial – latura externă a muşchiului rect.

Hernia inghinala apare în banda musculară subţire a canalului inghinal, prin care trece
funiculul spermatic, de la testicule spre abdomen. Dacă peretele muscular este slăbit ,
o parte din intestinul subţire poate pătrunde prin aceasta,creând o proeminentă în zona
inghinală (dedesubt).

CLASIFICARE:
A. după localizarea defectului parietal şi traiectul herniei
1) Hernie oblică externă - sacul herniar se exteriorizează prin foseta inghinală
externă. (hernii de efort)
2) Hernia directă - se exteriorizează prin zona ”slabă” (triunghiul Hasselbach-
descris la nivelul fosetei inghinale mijlocii, inafara cordonului spermatic, ușor
separabil de cordon) = hernie de slăbiciune (mai frecvent la batrani si adulti cu
peretele slab)
3)Hernia oblică internă - ”hernie vezicopubiană”, se formează prin foseta inghinală
internă. Este exceptională, pt ca peretele la acest nivel este foarte puternic.

B. În raport cu mecanismul de producere, hernia oblică externă poate fi:

1) Congenitală - se caracterizează prin persistenta canalului peritoneo-vaginal.
Sacul este subtire, fiind intotdeauna intre elementele cordonului si invelit de fibroasa
comună (fascia transversalis).
Tipuri în functie de gradul de persistență a canalului peritoneo-vaginal:
*hernie congenitală completă
*hernie congenitală funiculară
*h. vaginală închistată
*h. funiculară cu chist al cordonului
 *h. inghino-properitoneală, inghino-interstițială și inghino-superficială

2) Hernia inghinală câștigată- se formează la nivelul fosetei inghinale externe într-o

zonă care oferă condiții optime.

În evoluarea sa hernia inghinală oblică trece următoarele perioade:

1) stadiul preherniar – hernia se află la nivelul orificiului profund;
2) hernia interstiţiala sau intracanalară, când organul herniat se află între
3) cele 2 orificii;
4) hernie incipientă (bubonocel) – sacul herniar atinge orificiul extern;
5) hernie inghinală completă (hernie funiculară) – sacul herniar alunecă paralel
funicului spermatic până la baza scrotului;
hernie inghino-scrotală (sau inghino-labială) – sacul coborât în bursa scrotală sau în
labiile mari, sacul însă nu comunică niciodată cu vaginala în hernia câştigată. Sunt
de 5 ori mai frecvente decât cele directe.

Diagnostic/ Simptome:
*prezenţa unei tumefacţii (umflături) în zona inghinală sau a scrotului la barbaţi sau a
labiei mari (ce acoperă vaginul) la femei
* disconfort sau durere în zona inghinală sau la nivelul scrotului
* senzaţie de greutate, umflare, de ţinere sau de arsură în zona herniei, a scrotului sau
a interiorului coapsei.
*temperatura ridicată sau frisoane asociate cu dureri ale zonei inghinale,acestea pot fi
simptomele unei infecţii a osului sau a rinichilor

Diagnostic diferențial - hidrocel, tumoare, varicocel, abcesul rece osifluent,

antecedente TBC.

Tratament:
*La copii herniile necomplicate nu se operează până la varsta de 3-5 ani, peste această
varsta- operația la rece - excizia sacului herniar și aplicarea suturilor de îngustare a
inelului inghinal extern - procedeul Ry.
*Incizia clasică inghinală - 8-10cm, paralelă cu arcada femurală si situata la 12cm
deasupra acesteia, folosind ca reper spina iliacă anterio-superioară.

*Incizie abdominala. În cadrul acestei proceduri, chirurgul face o incizie în zona

inghinală şi împinge înapoi intestinul în abdomen.
*Laparoscopia. În chirurgia laparoscopică, chirurgul . utilizează mai multe incizii
mici, mai degrabă decât un un mare

Tehnica Shouldice-dupa rezolvarea herniei intarirea peretelui abdominal presupune

sutura relizata la nivel muscular si aponevrotic in trei planuri. Tehnica Lichtenstein–
presupune intarirea peretelui posterior al canalului inghinal cu plasa de
polipropilena;plasa se fixeaza prin sutura la structurile fibroase adiacente ‘’tension
free’’.

58. Hernia femurală: anatomia topografică a inelului femural, variantele

herniilor femurale, manifestările clinice, diagnosticul diferenţial cu hernia
inghinală și limfadenita inghinală, tratamentul chirurgical.
Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecând prin orificiul intern al canalului
femural constituit:
*anterior de bandeleta (tractul) ilio-pubiană (ligamentul Pupart),
*posterior de creasta pectiniană a ramurii orizontale a pubisului, acoperită de
ligamentul Cooper (ligamentul pectineu),
*medial de ligamentul lacunar Gimbernat şi lateral de vena femurală.
Sacul herniar lasând orificiul intern în urmă trece prin canalul femural (care până la
formarea herniei nu există), acoperit de aponeuroza femurală şi iese prin fosa ovalis
(orificiul extern) acoperită de ganglionul limfatic Cloquet-Pirogov-Rosenmuller.

* Inelul si canalul femural sunt spatii virtuale, ele devenind reale in conditiile aparitiei
si dezvoltarii unei hernii
* Inelul femural fiind de regula mic si inextensibil, sacul herniar este de asemenea
mic, iar organele din el sunt predisuse la strangulare.
* Continutul sacului herniar este format de cele mai multe ori de intestin sau epiploon.

Hernia se exteriorizează cel mai frecvent prin septul femural (inelul femural). Sacul
trece între ligamentul Gimbernat si v. femurală, dar există si anomalii ale orificiului
de iesire a sacului herniar: retrovasculare, prevasculare, prin ligam Gimbernat, prin
loja musculară.
Anomalii de traiect:
*femuro-pectineală (Cloquet)
*multidiverticulară
*hernia in bisac (Astley-Cooper)
*punctul herniar (cand sacul abia trece de inelul femural)
*hernia incompleta/ interstitiala
*hernia completă

Simptomatologie:
*Semnele functionale des lipsesc, greutate sau durere de intensitate mică, cantonate la
radacina coapsei, mai accentuate la extensia coapsei pe bazin.
*Examen obiectiv - intern de vasele femurale o formatiune tumorala rotunda sau
ovalara, de marimea unei nuci, elastica, nedureroasa, situata imediat sub arcada
crurală, avant extern pulsatiile arterei femurale. Sunt puțin reductibile (incarcerate)

Diagnostic diferențial - nu gasesc :(

Tratamentul chirurgical - intotdeauna indicat.

1) Calea femurală - acces direct la sacul herniar și permite disectia usoara a acestuia.
Incizia cutanata verticala in lungul axei longitudinale a tumorii herniare, depasind in
sus arcada femurala, iar in jos polul inferior al herniei, sau orizontala, respectiv
oblică, paralel cu arcada femurala. Sacul herniar se leaga si se sectioneaza.
Procedeul Bassini-Kirscher - desfiintarea orificiului femural largit prin sutura
ligamentului inghinal si a tractului ileopubic Cooper.
2) Calea inghinală - procedeul Ruggi-Parlavecchio - dupa tratarea sacului si a
continutului pe cale inghinala, sutureaza ligamentul Cooper tendonul conjunct,
marginea caudala a muschilor profunzi.
Incizia inghinala - mai jos decat cea obisnuita.
59.Hernia ombilicală: manifestările clinice, tratamentul.
Traiectul lor este direct, traversând peretele abdominal la nivelul ombilicului. Se
întâlnesc 3 varietăţi ale herniilor ombilicale:
1) hernia ombilicală a nou-născutului (exomfalul sau omfalacelul);
2) hernia ombilicală a copilului;
3) hernia ombilicală la adult

Simptomatologie:
In functie de marimea herniei semnele functionale sunt foarte variabile ca prezență si
intensitate: ft sterse in herniile mari si prezente sub formă de dureri si tulburari
digestive variabile - in herniile mici.
Herniile mici - pot trece uneori neobservate, putand fi evidentiate doar prin palpare
atenta a regiunii ombilicare. Sunt reductibile, dar pot evolua rapid in dimensiuni si
devin nereductibile. La femeile obeze sunt vizibile la inspectie in ortostatism din față
și din profil.
Herniile voluminoase - formeaza tumori (deseori enorme, multilobare), fiind
acoperite cu invelișuri foarte subtiri, violacee si leziuni ulcerative ale tegumentelor.
Din cauza volumului - tumora atarnă ca un șort pe partea inferioară a abdomenului.
Este ireductibila, sensibila la palpare.

Tratamentul: numai chirurgical, si cat mai precoce trebuie.

Hernii mici - incizia se face vertical, ocolind ombilicul din motive estetice, cu
conservarea acestuia (procedeul Lexer). După excizia celorlalte invelisuri si a sacului,
se inchide orificiul longitudinal sau transversal (se preferă inchiderea separata a
peritoneului si a peretelui aponevrotic)
Hernii voluminoase - incizii fie orizontale, fie verticale cu excizia cicatricii
ombilicale - incizii care circumscriu eliptic masa tumorala herniată.
Se desfac aderențele intrasaculare, se refac ansele și se introduc in abdomen. Se
rezecă epiploonul transformat, se rezecă în bloc sacul herniar și tegumentele. Sutura
planurilor aponevrotice se face fie orizontal simplă sau ”în rever” - procedeu Mayo,
fie vertical simplă sau în ”rever” -procedeu Sapejko.

60. Herniile liniei albe: manifestări clinice, tratamentul.

Se produc prin orificiile rafeului tendinos ale muschilor abdominali. Aceste orificii
mai ales in segmentul xifo-ombilical constituie puncte slabe pe unde trec, din
profunzime spre suprafață, pediculii vasculo-nervoși ai spatiilor intercostale.

Simptomatologie:
*In cele mai multe cazuri - dureroasa, spontan, la efort fizic, la palpare
*Senzatie de presiune si tractiune uneori insotita de grețuri, vărsături, tulburări
dispeptice, cauzate fie de tracțiunea epiploonului, fie de interesarea ligamentului
rotund (bogat enervat), cu dureri vii, iradiate spre plexul ciliax.
*La palpare (ft atent, cu varful degetului) - se poate percepe o mică tumoretă
proeminentă pe linia mediana xifo-ombilicală, accentuată la tuse sau efort fizic. In
această situatie, prinderea intre police si index a sacului herniar si tractiunea lui
provoaca durere, ceea ce este un semn patognomic de hernie epigastrică.

Tratamentul: numai chirurgical prin incizie verticală, cu deschiderea orificiului

aponevrotic, rezectia sau repunerea sacului si inchiderea aponevrozei.
61.Herniile ventrale. Eventraţii şi evisceraţii: anatomie patologică, diagnostic,
tratamentul.

Herniile ventrale laterale (laparocel) – sunt hernii de slăbiciune, câştigate şi se

formează într-o zonă a peretelui ventro-lateral, cuprinsă între:
* marginea externă a dreptului abdominal (medial)
* regiunea lombară (lateral)
* grilatjul costal (cranial)
* arcada femurală (caudal)
Sunt numite şi laparocele, hernii ale liniei semilunare Spigel.

Sacul herniar apare sub aponevroza oblicului extern (hernie interstitiala) si traversand
această aponevroză, ajunge subcutanat (hernie subcutanată). Continutul sacului este
format din epiploon, intestin subtire sau colon.
Clinic - dureri, iar tumora fiind reductibila, este greu de evidentiat la pers obeze.
Tratamentul - chirurgical - rezectia sacului si inchiderea plan cu plan a peretelui
abdominal.

Eventraţia - reprezintă exteriorizarea unui viscer abdominal învelit în structuri

parietale restante printr-un defect parietal apărut în urma acţiunii unui factor extern -
incizie chirurgicală sau traumatism.
Eventratia (hernia incizionala) = cand iesirea organului (care “ia in cap” peritoneul) se
face printr-un orificiu de cauza traumatica sau operatorie.
Anatomia patologica:
- orificiul de eventraţie - are dimensiuni variabile, cu margini fibroase, inextensibile,
de care aderă sacul peritoneal sacul de eventraţie - poate fi uni sau
multicompartimentat
- conţinutul - este format din viscere abdominale, aderente între ele şi/sau de pereţii
sacului.
- tegumentul supraiacent - este destins şi subţire, uneori prezentând tulburări trofice

Eventratii spontane, Clinica:

- deformarea reductibila a peretelui abdominal la efort
- dureri locale iradiante spre epigastru (plex. Solar)
- senzatie de tractiune, distensie - tulburari de tranzit
- asimetrie abdominala in eventratii paralit.ce cupr.1/2 din peret. abdom. anterolateral
- diastazis xifoombilical, subombilical

Eventratii postoperatorii (hernii incizionale)

Apare postoperator - dupa un interval (saptamani, luni) dupa efort.
Local:
- formatiune pseudotumorala
- depresibila, adesea se reduce = se palpeaza inelul (aprec dimens)
- se mareste la efort (prez expansiune la tuse in cele diverticulare)
S. generale:
- durere abdominala difuza
- tulburari de tranzit
- senzatie de tractiune

TRATAMENT:
1. Profilactic: tratament chirurgical: refacerea chirurg. corecta a petretelui abdominal
utilizand materiale corespunzatoare.
2. Tratament ortopedic: bandaje abdominale in contraindicatiile tratam.chirurgical: -
stare generale alterata - afectiuni cardio-vasculare - afectiuni renale - eventratii mari,
multiple - eventratii paralitice
3. Tratament chirurgical:
- se opereaza numai cu echilibru proteic corespunzator;
- interventia = la cel putin 6 luni de la terminarea procesului supurativ;
- interventia = sub protectie de antibiotice = pentru contracararea unei eventuale
infectii latente. .

Evisceratia = cand iesirile viscerelor abdominale se instaleaza imediat dupa o

operatie sau un traumatism (organul eviscerat trece şi prin breşa peritoneului parietal
şi iese inafara cavitatii abdominale) .
Evisceraţia - ieşirea unor viscere abdominale în afara cavităţii peritoneale printr-o
breşă parietală creeată artificial (operator sau traumatic)

Etiopatogenia evisceraţiilor. Factorii determinanţi sunt :

- presiunea intraabdominală ridicatã
- calitatea deficitară a cicatrizării

Factori favorizanţi care duc la o cicatrizare deficitară :

- vârsta înaintată
- hipoproteinemia, hipovitaminoze
- anemia, neoplaziile
- obezitatea, diabetul

Factori favorizanţi care cresc presiunea intraabdominală :

- bronşita cronică
- afecţiuni prostatice, ileus dinamic postoperato

Defecte de tehnică chirurgicală:

- afrontare incorectă, sutura ischemiantă
- material de sutură inadecvat
- drenajul prin plagă (predispune la infecţie)

Diagnosticul evisceraţiei
În caz de evisceraţie completă simpla inspecţie este suficientă
În evisceraţia subtegumentară există deformarea plăgii, durere, palparea viscerelor
subcutanate şi a defectului parietal

Evoluţia evisceraţiei - se face spre deshidratare rapidă + durere şi în cele din

urmă şoc grav

Tratamentul evisceraţiei cuprinde:

Tratamentul chirurgical se va institui de urgenţă, sub anestezie se face :
- spălarea viscerelor exteriorizate cu ser fiziologic şi reintroducerea acestora
în abdomen
- sutura peretelui abdominal monoplan, cu fire groase, neresorbabile,
trecute la distanţă
 Se vor institui concomitent măsuri energice de deşocare :
- reechilibrare volemică,
- corectarea deficitelor electrolitice şi acido-bazice,
- tratament antibiotic,
- aspiraţie naso-gastrică,
- nutriţie parenterală

62. Formele atipice de strangulare: hernie de tip Richter, Littre, Maydl, Brock

Uneori intestinul subţire (mult mai frecvent decât colonul) se angajează numai parţial,
prin marginea sa liberă (antimesostenică) într-o mică hernie cu coletul strâmt.
Atunci se produce strangularea parţială (parietală) prin pensarea laterală; aceasta este
hernia Richter, care mai des se întâlneşte în hernia femurală, mai rar în cea
ombilicală sau a liniei albe şi, foarte rar în hernia inghinală oblică externă.
Particularităţile herniei Richter sunt: păstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este
complet obstruat) şi rapiditatea evoluţiei spre ultimul stadiu al leziunilor parietale
intestinale ceea ce creează mari dificultăţi de diagnostic (mai ales la persoanele
obeze).
O altă formă este hernia Littré când are loc strangularea diverticulului Meckel.
Particularităţile sunt aceleaşi ca şi în hernia Richter.

Atunci, când 2 anse ale intestinului subţire, se află în sac, iar a 3-a intermediară, în
cavitatea abdomenului (hernia aminteşte litera “W”), constatăm hernia Maydl care se
întâlneşte mai des la bătrâni în hernia inghinală oblică şi prezintă mari dificultăţi de
diagnostic.
Dacă în timpul operaţiei sub anestezie locală ansa intermediară necrozată nu va fi
observată, se va dezvolta peritonita stercorală difuză cu consecinţe grave.

În sfârşit se cere menţionată, încă o formă de strangulare. În multe afecţiuni

chirurgicale ale abdomenului în forma sa acută (ulcerul perforativ şi perforaţia
cancerului gastric, colecistita şi pancreatita acută, apendicita acută, ocluzia intestinală,
perforaţia intestinului) exudatul inflamatoriu nimereşte în sacul herniar şi provoacă
inflamaţia lui secundară. În acest caz hernia devine ireductibilă, se măreşte în volum,
apar durerile şi alte semne ale inflamaţiei locale asemănătoare cu cele din strangulare.
Această pseudostrangulare poartă denumirea de hernie Brock. Facilitează
diagnosticul antecedentele bolnavului, datele examenului clinic, faptul că durerile
apar mai întâi în locul situării procesului patologic şi mai apoi se deplasează si în
regiunea herniei, sunt utilizate şi examinările paraclinice.

SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic al strangulării este determinat de 3 factori de bază:
1) dereglarea circulaţiei sangvine în organul starngulat;
2) dereglarea funcţiei organului;
3) fenomene cu caracter general, declanşate de strangulare.

In debut depistăm 3 semne:

a) durere bruscă, violentă în regiunea herniei;
b) creşterea rapidă a volumului herniei si încordarea tegumentelor;
c) ireductibilitatea fulgerătoare a herniei.

Durerile la început pot fi simţite şi în alte regiuni ale corpului dar în regiunea herniei sunt
permanente. În debut durerile pot provoca şocul. Odata cu dezvoltarea necrozei durerile pot
diminua, provocând iluzia dezincarcerării herniei.

După dureri se instalează ocluzia intestinală, cu stoparea gazelor şi materiilor fecale, cu

greturi şi vărsături la început bilioase (reflexogene) mai târziu cu conţinut intestinal şi în
sfârşit fecaloid.

După 6-12 ore, starea generală a bolnavului se alterează, tahicardia se accentuiază, apar
tulburări de ritm, alterarea rapidă a stării generale – expresia feţei suferindă, limba uscată şi
saburată, respiraţia accelerată, superficială, presiunea arterială diminuată. Bolnavul în lipsa
tratamentului chirurgical se îndreaptă rapid spre sfârşitul letal, care survine în 2-4zile.

63. Semiologia chirurgicală a colecistitei acute. Etiopatogenie, clasificare,

simptomatologie, metodele de investigaţie, tactica chirurgicală.

Colecistita acută este una din cele mai frecvente complicaţii ale litiazei veziculare şi poate
fi calculoasă şi necalculoasă, însă în majoritatea absolută (95%) ea este secundară litiazei
biliare .
Pentru apariţia ei este necesară prezenţa infecţiei şi stazei biliare în rezultatul obstrucţiei
căilor biliare. De cele mai dese ori cauza obstrucţiei este calculul care a migrat din regiunea
cisticului, bilă densă cu mucus, helminţi etc.
La bolnavii în vârstă de peste 60 de ani adesea se dezvoltă un proces distructiv-necrotic în
urma leziunilor aterosclerotice a vaselor din bazinul hepato-pancreatic, inclusiv a arterei
cistice.

Agenţii patogeni (Escherichia coli, B. perfringhers, stafilococul auriu, streptococul, bacilul

tific etc.) pot pătrunde în veziculă pe cale hematogenă, limfogenă şi mai rar pe calea
canaliculară ascendentă (papilă, coledoc, cistic).

CLASIFICARE
După semnele anatomo-patologice şi clinice deosebim următoarele forme ale colecistitei
acute:
*catarală,
*flegmonoasă,
*gangrenoasă
*colecistita flegmonoasă ocluzivă când se dezvoltă empiemul colecistului

Simptomatologie:
* Episod dureros prelungit (chiar pana la 2-3zile)
* Febra 38,5 - 39
* cresterea leucocitozei (cca 20000/mm3) si a VSH
*Blocul (plastronul) subcostal se palpeaza ca o împăstare în hipocondrul drept, cu
contractură musculară localizata, dureroasa spontan si provocat. In rest peretele abdominal
este liber, iar tranzitul intestinal prezent.

Explorări paraclinice:
Ecografia - evidentiaza ingroșarea pereților veziculari si prezenta calculilor.
Colecistografia este contraindicata.

Forme clinice:
*Piocolecistul (empiem vezicular)
*Colecistopancreatita acuta
*Colecistita acuta emfizematoasă

Tratament:
*Urgenta maxima in caz de peritonita biliara difuza - colecistectomie + tratarea peritonitei
* (unii) Operatie ”la cald” (la 24-72h de la debut) - pt ca aderentele pericolecistice nu sunt
inca constituite si astfel colecistectomia este mai facilă.
* (unii) ”urgență întarziată” care presupune in prima etapa de tratam - repaus fizic si
alimentar, antispastice, antialgice, punga cu gheața pe hipocondrul drept.
Antibiotice - Ampicilina(se elimina pe cale biliara) asociata cu Gentamicina sau
cefalosporine.
- preludiul acesta e pentru stingerea procesului infectios, calmarea si reechilibrarea
bolnavului + temporizarea ofera timp pt explorarile preoperatorii (dar sa fie bolnavul sub
ochii nostri numai)

Se urmaresc obligatoriu: dimensiunile plastronului subcostal, febra si leucocitoza.

Daca toate trei scad - dupa 5-10 szile de la debut se poate de facut colecisectomia.
Se preferă colecistectomia anterogradă care expune mai putin la lezarea accidentala a CBP.
Se poate tenta colecistectomia laparoscopica, dar e ft dificila.
Cand acestea 3 cresc - s-a produs abcedarea blocului. Se impune de urgenta interventia -
colecistectomia si drenarea spatiului subhepatic.

64. Diagnosticul diferenţial al colecistitei acute cu ulcerul perforat, infarctul

miocardic formă abdominală şi pancreatita acută.

Diagnosticul dif nu este intotdeauna usor :)

Diferenţierea trebuie efectuată mai întâi de toate cu: apendicita acută, ulcerul perforat
gastric şi duodenal, pleuropneumonia din dreapta, infarctul cordului.
În toate cazurile dificile ultrasonografia şi laparoscopia scot ultimele dubii diagnostice,
confirmând o patologie şi excluzând alta.

= Ulcerul duodenal perforat si blocat realizeaza si el un bloc subhepatic. Antecedentele,

ecografia si eventual fibrogastroscopia sunt tranșate

= Abcesul hepatic este o afectiune rara care evolueaza cu stare septică. Examenul ecografic
descoperă insa imaginea trassonică din parenchim.

= Pancreatita acută se asociaza atat de frecvent incat se vorbeste de o adevarata entitate

nazologica - colecistopancreatita acuta

= Infarctul miocardic al peretelui posterior poate crea probleme de diagnostic diferential.

EKG transeaza insa diagnosticul.

65. Complicațiile colecistitei acute, complicaţiile postoperatorii după colecistectomie.

 Complicatiile colecistitei:
 Uneori poate regresa procesul inflamator (ramane o colecistita cronică sechelară,
cu pericolecistită) care are tendinta de reacutizare
 Perforatia se produce de obicei in blocul subhepatic, determinand abcedarea
acestuia. Daca nu este drenat in timp util, abcesul poate perfora in cavitatea
peritoneala, determinand o peritonita generalizata.
 Perforatia in peritoneul liber se produce in primele 48h ale colecistitei acute, de
obicei la varstnici cu reactivitatea scazuta. Ea determina o peritonita biliara care
este foarte severa.
 Fistulizarea intr-un organ cavitar invecinat determina aparitia unei fistule
colecisto-duodenale (colice, cu drenarea continutului vezicular in lumenul
intestinal. Momentul poate fi marcat de o ameliorare a acuzelor subiective si a
stării generale

Complicatiile după colecistectomie:

 Bilioragie din ductul Luschka
 Leziuni majore ale căilor biliare extrahepatice cu bilioragie sau icter mecanic
 Leziuni vasculare
 Hemoragie intraabdominală clinic importantă; 
 Peritonită
 Abcese intraabdominale (subhepatic, subdiafragmal etc.); 
 Supuraţia plăgii postoperatorii; 
 Complicaţii cardiovasculare şi respiratorii 
 Hernii incizionale sau posttrocar (paraombilicale).

66. Tratamentul colecistitei acute. Indicaţiile tratamentului chirurgical, tipurile

intervenţiilor chirurgicale. Chirurgia mini-invazivă în diagnosticul şi
tratamentul bolii litiazice.
*Urgenta maxima in caz de peritonita biliara difuza - colecistectomie +
tratarea peritonitei
* (unii) Operatie ”la cald” (la 24-72h de la debut) - pt ca aderentele pericolecistice nu sunt
inca constituite si astfel colecistectomia este mai facilă.
* (unii) ”urgență întarziată” care presupune in prima etapa de tratam - repaus fizic si
alimentar, antispastice, antialgice, punga cu gheața pe hipocondrul drept.
Antibiotice - Ampicilina(se elimina pe cale biliara) asociata cu Gentamicina sau
cefalosporine.
- preludiul acesta e pentru stingerea procesului infectios, calmarea si reechilibrarea
bolnavului + temporizarea ofera timp pt explorarile preoperatorii (dar sa fie bolnavul sub
ochii nostri numai)

Se urmaresc obligatoriu: dimensiunile plastronului subcostal, febra si leucocitoza.

Daca toate trei scad - dupa 5-10 szile de la debut se poate de facut colecisectomia.
Se preferă colecistectomia anterogradă care expune mai putin la lezarea accidentala a CBP.
Se poate tenta colecistectomia laparoscopica, dar e ft dificila.
Cand acestea 3 cresc - s-a produs abcedarea blocului. Se impune de urgenta interventia -
colecistectomia si drenarea spatiului subhepatic.

Colecistectomia anterogradă începe de la fundul veziculei biliare către zona infundibulo-

cistică. Degajarea veziculei din patul ei este urmată de ligaturarea şi secţionarea arterei
cistice, iar apoi ligaturarea şi secţionarea canalului cistic. Colecistectomia retrogradă
începe cu ligaturarea şi secţionarea canalului cistic, apoi a arterei cistice şi vezicula se
degajează din patul ei. Patul veziculei se suturează cu catgut în ac atraumatic şi spaţiul
subhepatic se drenează cu un tub din polietilenă sau cauciuc.

Tratamentul de electie in litiaza veziculara - colecistectomia.

1) Colecistectomia traditionala - abordul printr-o laparotomie xifo-ombilicala sau pin
una subcostala (incizia Kocher). După ce se patrunde in cav peritoneala se face
sectionarea eventualelor aderente dintre colecist si organele invecinate, apoi prin
simpla palpare a veziculei se confirma prezenta calculilor
2)Colecistectomia laparoscopica - se incepe prin realizarea unu pneumoperitoneu
prin insuflarea a 3-6 litri de CO2. Se creaza o camera de lucru astfel.
Prima canula - in ombilic - prin ea se introduce laparoscopul cu o camera
miniaturizata cuplata la el.
Prin alte 3 canule se introduc instrumentele cu ajutorul carora se practica
colecistectomia - procedeul ca la cea traditionala.

67.Colecistita cronică calculoasă, tabloul clinic, metodele de investigaţie, tactica

chirurgicală.
Colecistită cronică apare ca rezultat al acceselor uşoare repetate autolimitate ale
colecistitei acute, şi se caracterizează prin atrofia mucoasei şi fibroza pereţilor vezicii
biliare.
În majoritatea cazurilor este cauzată de iritare cronică de către calculii veziculari şi
deseori poate să se transforme în colecistita acută.

Simptomatologia colecistitei cronice litiazice variază în funcţie de etapele bolii.

Există mai multe etape în evoluţia bolii şi anume:

- Faza tulburărilor dispeptice - pacientul prezintă diferite simptome dispetice,
necaracteristice pentru colecistita litiazică precum: greaţă, disconfort postprandial,
meteorism abdominal, flatulenţă, cefalee, astenie, constipaţie. Această etapă se poate
desfăşura pe parcursul mai multor ani.
- Faza durerilor paroxistice sau colica biliară - cel mai des o colecistită cronică
litiazică este identificată în cadrul unei crize de colică biliară = contractură
tetaniformă a musculaturii netede a veziculei biliare determinată de obicei de o
infecţie sau de un calcul.
Durerea este severă, cu exagerbări, cu localizare la nivelul hipocondrului drept şi
iradiere la nivelul epigastrului şi a umărului drept la care se asociază greţuri şi
vărsături. Este prezentă şi agitaţia psiho-motorie.
- Faza complicaţiilor - în această etapă tratamentul este reprezentat de rezecţia
chirurgicală a colecistului.

Diagnosticul pozitiv
Se pune prin intermediul echografiei. Prezenţa calculilor la nivelul colecistului este
identificată cu mare precizie de această metodă.
Simptomatologia nu este specifică aşa că nu poate fi utilizată pentru stabilirea
diagnosticului de certitudine.
Echografia:
- poate fi realizată chiar la bolnavii icterici spre deosebire de vechea colecistografie
care era contraindicată în această situaţie.
- poate fi realizată în toate situaţiile în care colangiografia este contraindicată:
peritonită biliară, insuficienţă hepatică, pancreatită acută, colecistită acută, intoleranţă
la compuşi iodaţi.
Colecistocolangiografia este indicată momentan doar pentru studiul colecistopatiilor
echografic nelitiazice.
Scintigrama hepato-biliară şi computer tomografia nu se realizează de rutină pentru
explorarea colecistitei cronice litiazice.

În cadrul unei colecistite cronice litiazice se poate suprapune un episod acut de

colecistită = urgenţă chirurgicală.
Se caracterizează prin apariţia după 2-3 zile de la o masă copioasă, de obicei la sexul
feminin, a unei colici biliare prelungite, eventual febrile. Pacienta este de obicei
supraponderală. La acestea se adaugă intoleranţă alimentară cu vărsături bilio-gastrice
episodice.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

a. Pentru durerea de la nivelul hipocondrului drept:
- Pneumonia bazală dreaptă;
- Colica ureterală dreaptă;
- Ulcer perforat.
b. Pentru durerea de la nivelul omoplatului drept cu:
- Periatrita scapulo-humerală;
- Cardiopatia ischemică.
c. Pentru durerea în bară cu pancreatita.

Colecistita cronică litiazică datorită complicaţiilor severe ce pot surveni în evoluţia ei

necesită rezolvare chirurgicală, mai ales pentru formele asimptomatice.
Ȋn acestă manieră se realizează profilaxia complicaţiilor septice, mecanice şi
degenerative neoplazice.
Colecistectomia este o metodă radical-curativă ce îndepărtează colecistul şi poate fi
realizată pe cale clasică sau pe cale laparoscopică.
Tratamentul  de electie este chirurgical si consta in colecistectomie - indepartarea
colecistului, ca organ al litogenezei. Aceasta se poate realiza pe cale clasica
(deschisa), laparoscopica sau prin orificii naturale (stomac, vagin).

Indiferent de modalitatea tehnica de realizare, interventia chirurgicala presupune -

precizarea exacta a diagnosticului si a patologiei asociate

- indepartarea vezicii biliare

- stabilirea oportunitatii controlului vacuitatii CBP (colangiografie) - vezi litiaza CBP.

A) Colecistectomia laparoscopica - este tratamentul indicat in marea majoritatea

colecistitelor cronice.
B) Colecistectomia deschisa la pacientii ce au contraindicatii pentru colecistectomia
laparoscopica sau la care se face reconversie datorita unei dificultati sau complicatii a
procedurii laparoscopice.
C) Colecistectomia prin orificii naturale    tehnica miniinvaziva recent introdusa in
practica.

68.Colecistectomia: indicaţiile către operaţie, tehnici operatorii. Complicaţii

intraoperatorii, profilaxia.

INDICATII:
1. Colecistita litiazică simptomatică

 Colica biliară cu ecografie ce evidențiază calculi la nivelul vezicii

biliare reprezintă cea mai frecventă indicație a colecistectomiei laparoscopice.
 Colecistita acută, dacă este diagnosticată în primele 72 de ore de la debut
reprezintă o indicație de colecistectomie pe cale laparoscopică; după primele 72 de
ore, din cauza modificărilor inflamatorii locale, clasic, se preferă rezecția
colecistului prin metoda clasică. Studii recente nu au confirmat această teorie a
pragului de 72 de ore. O altă posibilitate de tratament în acest caz este
colecistectomia laparoscopică realizată la 4-6 săptămâni de la episodul acut.

2. Colecistita litiazică asimptomatică

Nu reprezintă de cele mai multe ori o indicație pentru intervenția chirurgicală
deoarece doar un număr mic de pacienți devine simptomatic. Excepții de la această
regulă sunt următoarele cazuri:
 pacienții cu litiază cunoscută care locuiesc în regiuni unde nu li se poate
acorda asistență medicală în cazul apariției unor complicații;
 pacienții imunocompromiși, deoarece în cazul apariției unor complicații cum
ar fi colangita, au un prognostic prost;
 pacienții cu diabet insulino-dependent;
 pacienții cu modificări rapide în greutate, mai ales scădere în greutate;
 pacienții cu „vezică de porțelan”, deoarece au un risc crescut de evoluție spre
apariția unei tumori maligne;
 pacienții cu calculi mai mari de 3 cm, care locuiesc în zone cu risc crescut de
cancer al vezicii biliare;
 pacienții care asociază și un polip colecistic mai mare de 10mm sau care
prezintă un ritm rapid de creștere;
 pacienții care asociază o anomalie a joncțiunii dintre ductul pancreatic și cel
biliar.

3. Afecțiuni complexe ale colecistului:

 pancreatita de cauza biliară. În cazul unei forme ușoare-moderate intervenția
laparoscopică se poate face imediat după terminarea episodului acut; formele
moderat-severe nu permit realizarea colecistectomiei imediat.
 litiaza coledociană. La acești pacienți se preferă alegerea unei intervenții care
rezolvă atât litiaza coledociană cât și cea veziculară.
 sindromul Mirizzi. Acest sindrom a fost descris în 1948 de Mirizzi că fiind o
formă specială de litiază biliară în care un calcul localizat fie în ductul cistic, fie în
bursa Hartmann (porțiune mai dilatată a corpului vezicii biliare) comprimă ductul
hepatic comun determinând astfel apariția icterului. Această afecțiune reprezintă o
indicație pentru intervenția clasică, însă poate fi realizată și laparoscopic de un
chirurg experimentat.
 fistula colecistoduodenală (comunicare între colecist și duoden) este o
indicație pentru colecistectomia clasică.
 colecistita acalculoasă.
 neoplasmul malign al colecistului suspectat sau confirmat preoperator sau
intraoperator este o indicație de abordare clasică a colecistectomiei. În cazul în
care neoplasmul este descoperit întâmplător în timpul colecistectomiei
laparoscopice este obligatorie conversia, deoarece rezecție tumorii pe cale
laparoscopică se asociază cu un risc crescut de recurență.

1. Colecistectomie clasică
Chirurgul se poziționează pe partea stângă a pacientului.

Există mai multe tipuri de incizii care se pot folosi. Cea mai frecvent utilizată este
cea subcostală (Kocher) care se realizează de la aproximativ 1cm la stânga liniei albe,
pe o lungime de 10-15 cm, spre dreapta, la o distanță de aproximativ 4cm de marginea
costală. Un alt tip de incizie este cea mediană superioară cu mențiunea că nu se
extinde inferior de ombilic; aceasta este preferată în cazurile în care sunt planificate
concomitent și alte intervenții chirurgicale. O incizie rar folosită astăzi este cea
paramediană dreaptă.

Odată ce s-a pătruns în abdomen, se va realiza o inspecție vizuală și manuală, cât mai

amănunțită pentru evidențierea eventualelor patologii concomitente sau variante
anatomice.

Colecistectomia clasică se poate realiza prin două tehnici, anterograda sau retrogradă.
Tehnica retrogradă este prima utilizată și constă în disecția vezicii biliare începând
de la fundul acesteia spre triunghiul Calot (zonă delimitată medial de ductul hepatic
comun, lateral de canalul cistic și superior de artera cistică). Această tehnică permite o
mai bună vizualizare a pediculuilui cistic, scăzând atfel riscul de lezare a arterei sau
ductului biliar. Tehnica anterogradă a fost dezvoltată ulterior și constă în începerea
disecției de la nivelul triunghiului Calot cu separarea și ligaturarea canalului cistic și
a arterei cistice și abia apoi continuarea disecției veziculei biliare.

Ligaturarea ductului cistic se realizează în mod tradițional cu fire resorbabile, dar

pot fi utilizate și clipuri; dacă ductul este inflamat și dilatat se pot utiliza și staplere
chirurgicale. Pentru ligaturarea arterei cistice se pot utiliza fire resorbabile,
neresorbabile și clipuri (rar necesare staplere chirurgicale).

În final, se excizează colecistul, se inspectează cavitatea peritoneală și se

realizează lavajul acesteia. Intervenția chirurgicală se încheie prin montarea tuburilor
de dren și suturarea peretului abdominal.

2. Colecistectomie laparoscopică
Prima colecistectomie laparoscopică a fost realizată în Germania, de profesorul Muhe,
la data de 12 septembrie 1985 și într-un timp foarte scurt, în 1990 reușește să se
impună în tot restul lumii.

Se poate realiza prin mai multe tehnici:

 Tehnica de bază
 Tehnica cu un singur port de acces
 Tehnica NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery):
transvaginală, transgastrică, transcolonică.

Complicațiile operației de colecistectomie (laparoscopică și clasică)

 Hemoragie prin lezarea parenchimului hepatic, arterei hepatice comune și
ramurilor ei sau venei porte. Se poate întâlni atât intraoperator cât și postoperator,
când determină apariția hemoperitoneului.
 Infecțiile pot varia de la localizări superficiale la abcese intraabdominale.
Riscul de infecție este scăzut prin respectarea regulilor de asepsie și antisepsie,
administrarea antibioterapiei profilactice și evitarea scurgerii intraabdominale a
bilei (dacă totuși aceasta apare, pentru minimizarea riscului se recomandă lavajul).
 Lezare a căilor biliare principale apare la 1/1.000 pacienți cu abordare
clasică și 1-5/1000 pacienți cu abordare laparoscopică. Poate determina icter,
febră, greață, durere abdominală și modificări ale testelor ce evaluează funcția
hepatică.
 Sindrom postcolecistectomie caracterizat prin simptomatologie nespecifică
precum: dispepsie, balonare, flatulenta, durere la nivelul hipocondrului drept și
epigastrului. Apare la până la 40% dintre pacienți și este cel mai frecvent cauzat de
inflamația canalului cistic restant, calculi restanți sau ingestia anumitor alimente
„interzise”.
 Pneumonie cauzată de anestezia generală, respirația superficială și nivelul
scăzut de activitate postoperator.
 Afecțiuni cardiace (aritmii, infarct miocardic) se întâlnesc rar.
 Afecțiuni renale sunt mai probabile în cazul pacienților deshidratați și care
asociază afecțiuni hepatice.
 Tromboză venoasă profundă.
 Declanșare precoce a travaliului sau avort.
 Lezare a viscerelor abdominale.
 Decesul este extrem de rar întâlnit în cadrul acestei intervenții chirurgicale.

69.Complicaţiile colecistitei cronice calculoase (mecanice, infecţioase,

degenerative). Tratamentul.

Fara tratament : evolueaza catre complicatii mecanice, infectioase, degenerative :

1. Complicatii mecanice :
-hidropsul vezicular care apare de obicei dupa inclavarea unui calcul in regiunea
infundibulara, care se poate infecta si se transforma in colecistita acuta

-litiaza secundara de coledoc : prin migrarea unui calcul prin canalul cistic sau ca
urmare a unei fistule biliare interne.
-Complicatiile litiazei hepatocoledociene acute, pancreatita cronica satelita, oddita
scleroasa.
-fistule veziculare si anume fistula veziculara externa, rara, consecinta unei colecistite
acute, flegmonul peretelui abdominal si apoi solutie de continuitate parietala.
-fistule biliare interne - fistule biliobiliare

*** fistule biliodigestive (fistule colecistoduodenale, cauza ulterioara de ocluzie inalta

la nivelul duodenului - sindromul Bouvert, sau ileonul terminal ; pusee de angiocolita,
diaree, scadere ponderala) .
-fistule biliobronsice prin intermediul abcesului hepatofrenic si exprimate prin
bilioptizie.

2. Complicatiile infectioase :
-colecistita acuta consecinta obstructiei cisticului, caz in care sunt prezente semnele
specifice de inflamatie, prezentind aspecte evolutive variate, de la faza de congestie
pana la cea de gangrena si perforatie cu peritonita.

3. Complicatii degenerative :
-cancerul vezicii biliare foarte frecvent cu litiaza veziculara.

NB. De obicei o colecistită cronică evoluează aseptic, însă odată cu trecerea anilor pot
apare o serie de complicaţii precum:
- suprainfectarea mediului vezicular;
- migrarea unui calcul ce poate ajunge la nivelul zonei infundibulare, în calea biliară
principală sau chiar la nivelul ampulei hepato-pancreatice;
- fistulizare şi perforare;
- degenerare neoplazică- aproximativ 85-90% din neoplasmele colecistului apar
consecutiv unei colecistopatii cronice.

70.Icterul mecanic: etiopatogenie, tabloul clinic, diagnosticul paraclinic,

diagnosticul diferenţial şi principiile de tratament.
Icterul mecanic (obstructiv sau posthepatic) este un sindrom caracterizat prin
obstrucția parțială sau completă a fluxului biliar către tubul digestiv.

Etiologie
Se poate datora unor cauze:
➢ Benigne:
▸ pancreatită acută,
▸ pancreatită cronică pseudotumorală,
▸ litiază coledociană,
▸ parazitoză hepato-biliară
➢ Maligne:
• cancer de cap de pancreas,
• carcinom hepatocelular,
• colangiocarcinom,
• ampulom vaterian.

Patogenie
▸ Obstrucția mecanică a fluxului biliar în duoden conduce la stază biliară (colestază
secundară extrahepatică) și la o creștere a presiunii biliare peste 270 mm coloană de
apă, ce duce la dilatarea și ruperea capilarelor biliare cu pătrunderea bilei în sânge sau
în circuitul limfatic – stare de colemie.
▸ Bilirubina directă în valori crescute este una dintre componentele de bază generice
de colemie.
▸ Conţinutul normal al bilirubinei în plasmă este sub 16 µmol/l (1mg%).
▸ Nivelul sub 50 µmol/l (3 mg%) nu duce la depunerea evidentă tisulară a
pigmentului, manifestând numai un subicter.
▸ Icterul devine manifest la valori peste această limită. În cazul obstrucției complete a
căilor biliare, nivelul bilirubinei crește zilnic cu 30-40 µmol / h (până la 150 µmol / l,
apoi rata scade).
▸ De menţionat faptul că, bilirubina directă, fiind hidrosolubilă, colorează mai intens
tegumentele, spre deosebire de fracţia indirectă și se elimină renal cu determinarea
urinelor hipercrome („culoarea berii”).
Patogenie
▸ Datorită obstrucției mecanice a tractului biliar stercobilina nu este formată și, prin
urmare, nu este excretată în masele fecale scaunele fiind decolorate, acolice.
▸ În primele zile ale icterului obstructiv, se observă o creștere a nivelului
transaminazelor.
▸ Acest lucru se explică printr-o creștere pe termen scurt (3-5 zile) a permeabilității
membranelor hepatocitare și eliberarea acestor enzime.
▸ Menținerea îndelungată a presiunii în căile biliare duce la dereglarea funcției
hepatocitelor cu afectarea procesului de conjugare a bilirubinei libere, ce determină
creșterea valorilor serice a bilirubinei indirecte.
▸ În această perioadă poate surveni necroza hepatocitelor cu creșterea repetată a
nivelurilor de transaminaze.

Diagnostic
A. Criterii clinice:
Principale:
▸ Culoarea galbenă a tegumentelor, mucoaselor și sclerelor (apreciată la lumină
naturală);
▸ Urini hipercrome (colurie);
▸ Scaune decolorate (acolice).

Secundare:
▸ Prurit;
▸ Colică biliară;
▸ Tumoră palpabilă

B.Criterii paraclinice:
▸ Dozarea fracționată a bilirubinei serice cu creșterea bilirubinei totale și a celei directe
(conjugate);
▸ Dozarea fosfatazei alcaline serice cu creșterea acesteia;
▸ Ecografie hepato-biliară;
▸ Colangiografie retrogradă endoscopică (ERCP).

Tratamentul
Tratamentul chirurgical reprezintă principala opțiune terapeutică în icterul obstructiv și
are următoarele obiective:
▸ Ridicarea obstacolului și decompresiunea căii biliare principale.
▸ Restabilirea fluxului biliar.

(INFO DIN PRELEGERE mai sus. MAI JOS ATASEZ INFO DINTR-UN DOC care mi
se pare mai ok, pentru cultura generala)
TABLOUL CLINIC
După cum am menţionat mai sus, de cele mai dese ori, cauza icterului mecanic
(posthepatic) este litiaza coledocului, care declanşează sindromul coledocian major,
manifestat prin triada simptomatică Chofford-Villar-Charcot formată din: durere, icter
şi febră cu frison. Scaunul se decolorează, urina viceversa devine închisă la culoare şi în
continuare apare pruritul, care este determinat de influenţa acizilor biliari asupra
receptorilor dermali şi e prezent în 50% cazuri de icter calculos şi 25% - de icter canceros.
Odată cu încetarea durerii, icterul şi febra pot dispare rapid sau lent. Dispariţia
icterului şi febrei după trecerea crizei dureroase este un semn important pentru diagnosticul
diferenţial al litiazei coledociene. Decolorarea bolnavului merge paralel cu dispariţia
spasmului, edemului şi dezinclavării calculului. Reapariţia icterului, precedat sau nu de
colica coledociană, este un argument în plus, în stabilirea diagnosticului de litiază a căii
biliare principale.
Examenul clinic obiectiv evidenţiază coloraţia icterică a tegumentelor şi
sclerelor, sensibilitatea, durerea sau contractura la nivelul hipocondrului drept.
Durerea este localizată mai ales în zona pancreatico-coledociană, descrisă de Chauffard.
Ficatul este mărit de volum, când staza biliară este importantă, cu marginea anterioară uşor
rotungită şi indurată. Suprafaţa ficatului este netedă. Prezenţa calculului în coledoc este
resimţită şi de alte organe şi în primul rând de pancreas. Papilo-oddită scleroasă, care se
asociază foarte frecvent litiazei coledociene obstructive sau neobstructive, poate fi cauza
unor forme anatomo-clinice de pancreatită.
În icterul mecanic de origine canceroasă durerea de asemenea este prezentă,
însă apariţia ei este treptată, se localizează în epigastru cu iradierea în spate, în regiunea
lombară, deseori este anticipată de icter, care în aceste cazuri creşte treptat. Printre alte
plângeri bolnavii acuză slăbiciune, inapetenţă, greţuri, vome, constipaţii. Bolnavul este
astenic, bradicardic şi neliniştit de pruritul care treptat se intensifică şi deseori anticipă
icterul. La inspecţie se observă culoarea galbenă a tegumentelor şi sclerelor, deseori (în
60% cazuri) e prezent simptomul Courvoizier (1890) manifestat prin triadă:
1) caşexia bolnavului;
2) icter pronunţat;
3) reliefarea vezicii biliare prin peretele abdominal.
 La palpare găsim abdomenul neâncordat, prin care se apreciază fundul
colecistului mărit în volum şi elastic.

DIAGNOSTICUL ICTERULUI MECANIC

Dintre semnele de laborator trebuiesc menţionate următoarele: leucocitoza
elevată, accelerarea VSH, creşterea bilirubinei cu preponderenţa fracţiei directe, a
colesterinei şi fosfatazei alcaline, apariţia în urină a pigmenţilor şi acizilor biliari cu
dispariţia concomitentă a urobilinei. Brusc scad factorii de coagulare (protrombina şi
fibrinogenul, proaccelerina- factorul V şi proconvertina - factorul VII, vitamina
«K»). În cazurile depăşite constatăm hipoproteinemie, creşterea globulinei L2.
Transaminazele (aspartataminotransferaza şi alaninaminotransferaza) sunt la norma
sau puţin elevate.
Printre alte investigaţii se numără: metodele radiografice ca: radiografia de
ansamblu, holegrafia (perorală şi intravenoasă), dat fiind faptul creşterii bilirubinei şi,
deci, scăderi posibilităţii hepatocitelor de a acumula şi a elimina substanţa de contrast, îşi
pierde importanţa informativă în cazurile acestea este holegrafia transparietohepatică
(percutană). Examenul colangiografic executat în decursul operaţiei cu manometria
căilor biliare.
În ultimii ani a luat răspândire colangiografia (la nevoie
colangiopancreatografia) retrogradă cu ajutorul duodenoscopul, precum şi colangioscopie
atât retrogradă cât şi cea intraoperatorie.
De mare folos este şi laparoscopia, care nu numai că ne poate dumeri în
stabilirea nivelului obstacolului, dar ne indică şi originea lui prin biopsie. Mai ales de mare
importantă este laparoscopia la diferenţierea icterul mecanic (posthepatic) de cel
parenchimatos (intrahepatic). Însă cea mai informativă şi miniagresivă metodă de
diferenţiere a celor două ictere este scanarea cu izotopi de aur, care în icterul parenchimatos
va evidenţia o absorbţie diminuată şi înceată a izotopilor de către hepatociţi şi o eliminare
încetinită în colecist. În cazurile icterului mecanic vom constata o absorbţie mai mult sau
mai puţin normală, dat cu lipsa totală a izotopilor în colecist, căile biliare extrahepatice şi în
intestin.
O altă investigaţie neagresivă şi foarte informativă este ultrasonografia, care
adeseori indică atât cauza icterului mecanic cât şi localizarea obstacolului.
TRATAMENTUL
Un bolnav cu icter mecanic de origine litiazică are indicaţie operatorie.
Intervenţia chirurgicală trebuie executată după o pregătire prealabilă pentru remontarea
stării generale, şi ameliorarea constantelor biologice. La litiazicii coledocieni infectaţi cu
fenomene de angiocolită, operaţia va fi urgentă sub protecţia antibioticelor.
Intervenţia chirurgicală se va executa sub anestezie generală cu intubaţie
oro-traheală. La bolnavii slăbiţi cu riscul avansat de anestezie se utilizează anestezia
epidurală cu lidocaină sau trimecaină de 3%. Deschiderea cavităţii peritoneale se face prin
intermediul unei incizii mediane (Lebker) sau oblice în hipocondrul drept (Koher).
Explorarea căilor biliare externe trebuie făcută cu grijă pentru a inventaria totalitatea
leziunilor şi, deci, se va inspecta (manual, vizual şi instrumental) toată regiunea
pancreato-biliară. Vezicula biliară va fi înlăturată printr-o colecistectomie retrogradă.
Dacă avem o bună colangiografie preoperatorie, care ne-a precizat diagnosticul, se renunţă
la această procedură preoperatorie. Pentru îndepărtarea calculilor din calea biliară
principală se deschide coledocul printr-o coledocotomie longitudinală supraduodenală (10-
15 mm) cea ce permite scoaterea calculilor cu pensa Desjardins sau cu sonda coşuleţ
metalic, sonda Dormia.
Pentru calculii inclavaţi în papila oddiană sau în ampula lui Vater este nevoie
de abordul transduodenal al acestui segment, pentru care se efectuează o duodenotomie
longitudinală cu papilofsincterotomie oddiană. În ultimii 10-20 ani în aceste cazuri papilo-
sfincterotomia se efectuează din interiorul duodenului cu ajutorul fibroduodenoscopului cu
câteva zile înainte sau peste 2-3 zile după operaţie.
Coledocotomia poate fi «ideală», când ea se termină prin sutura primară a
inciziei, fără drenaj extern. Pentru realizarea ei este necesar de a avea un coledoc cu un
perete uşor îngroşat, care să permită o bună sutură, bila să fie aseptică, iar permeabilitatea
coledocului inferior şi a joncţiunii coledoco-duodenale perfectă. Aceste trei condiţii, însă,
se întâlnesc rar cea ce impune drenajul extern temporar. Drenajul pune căile biliare
principale în repaos, realizează evacuarea conţinutului purulent sau biliopurulent, până la
sterilizarea bilei. Mai mult ca atât, prin tubul de dren se introduc antibiotice, novocaină,
no-şpa, baralgină pentru cedarea spasmului şi se controlează lumenul coledocian prin
fistulo-colangiografie postoperatorie. Este bine, ca în cazurile de litiază multiplă
coledociană sau hepato-coledociană, colangiografia să se execute la sfârşitul intervenţiei
înainte de închiderea peretelui, pentru a putea îndepărta imediat un eventual uitat calcul.
După locul introducerii drenului în coledoc, felul lui, orientarea capătului
intern şi alte particularităţi deosebim diverse tipuri de drenaj extern:
1) drenaj tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin
ductul cistic, orientat spre papila oddiană;
2) drenajul tip Lane - acelaşi tub, cu aceeaşi orientare numai că trecut prin incizia
longitudinală a coledocului mai jos de ductul cistic;
3) drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurtă se introduce tot prin incizia
longitudinală în coledoc, iar ramura lungă se exteriorizează;
4) drenaj tip Robson-Vişnevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia
longitudinală a coledocului, capătul intern fiind orientat spre hil, iar uneori şi în unul
din canalele hepatice;
5) drenaj tip Praderi-Smitt - capătul intern al drenului de polietilen, găurit se află în
lumenul coledocului mai sus de sutura lui, iar cel extern este exteriorizat transhepatic.

Drenajul coledocian extern se menţine timp de 12-18 zile. Îndepărtarea drenajului se

recomandă numai după ce ne-am convins clinic şi colangiografic de permiabilitatea căilor
biliare.
În multe cazuri (după papilo-sfincterotomie transduodenală, plastia căilor biliare ş.a.) pot
fi aplicate drenaje transpapilare:

1) tip Cattell-Champau - drenul în formă de T unul din capetele tubului din interiorul
coledocului coboară prin papilă în duoden, pe când celălalt tub se exteriorizează prin
incizia coledocului;
2) tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale coboară din coledoc în duoden
prin papilă pe când celălalt capăt se exteriorizează;
3) tip Voelker - tubul simplu se introduce în coledoc astfel încât capătul lui cranian să
depăşească înspre hil orificiul de coledocotomie, iar extremitatea sa caudală să se
exteriorizeze după ce a străbătut papila printr-o incizie punctiformă a peretelui ventral
al duodenului;
4) tip Calmers - ca şi Voelker, însă când extremitatea caudală este exteriorizată prin
incizia stomacului;
5) tip Bailleys-Smirnov-Eristavi - când capătul caudal este scos
transduodenogastronazal;
6) tip du Val - proteză internă cu tub pierdut: tubul se introduce prin coledocotomia
supraduodenală; capătul cranial este introdus în hepatic, iar cel distal ajunge în
duodenul treiţ sau chiar în jejun.