HERNII

EVENTRATII
EVISCERATII
 HERNIA - reprezinta iesirea totala sau partiala a unui
organ din cavitatea abdominala printr-un traiect
preformat sau dobandit situat intr-o zona herniara fara
ca integritatea structurii peretelui abdominal sa fie
distrusa.

EVENTRATIA Reprezinta o iesirea totala sau partiala

sub tegument sau intratoracic a unor organe din
cavitatea abdominala de obicei printr-o bresa in peretele
abdominal situata in orice regiune, de cele mai multe ori
ca urmare a distrugerii integritatii peretelui abdominal.

EVISCERATIA Reprezinta iesirea unor organe din

cavitatea peritoneala in contact direct cu aerul
atmosferic ca urmare a unei solutii de continuitate la
nivelul peretelui abdominal.
Anatomia peretelui abdominal
Rolul peretelui abdominal
1. Contentie mentine viscerele intr-o cavitate inchisa
2. Protejare asigura protectia impotriva factorilor agresivi
mentinand conditii locale constante
3. Participarea in procese fiziologice prin cresterea presiuni
intraabdominale (tuse, fonatie, defecatie, urinare, etc)
precum si la chinetica trunchiului si a organismului in general.
Forma cavitatii abdominale este ovoidala dar pentru
descrierea elementelor anatomice este comparata cu
un paralelipiped caruia i se descriu 6 pereti:
1. Anterior sau ventral
2. Posterior
3. 2 pereti laterali
4. Unul superior reprezentat de diafragm
5. Unul inferior reprezentat de planseul pelvin
 Perete ventral hernii ventrale

Perete Perete
Postero-lateral Postero-lateral
Exercitarea presiunii intraabdominale asupra peretelui
abdominal In pozitie ortostatica presiunea cea mai
mare este exercitata asupra regiunii antero-inferioare a
peretelui abdominal (de aici si frecventa mare a herniilor
inghinale si femurale).
 Caracteristicile structurii peretelui abdominal
1. Structura activa, mobila (nu este ca un tub rigid) capabila sa-
si modifice forma si dimensiunea modificand astfel presiunea
intraabdominala
2. Structura musculo-fibroasa (muschi, aponevroze, fascii,
ligamente) si osoasa pe care se inseara partile moi (coloana,
rebord costal, pelvis)
3. Structura este variata fiind diferita de la o regiune la alta in
functie de scopul si rolul pe care il joaca regiunea respectiva
4. Structura peretelui abdominal normal este simetrica
Straturile peretelui abdominal
1. Tegument (epiderm, derm)
2. Tesut celular grasos cu condensari fibroase (fascia Scarpa,
Fascia Camper, fascia cribriforma, etc)
3. Muschi si aponevroze musculare
4. Fascia transversalis
5. Spatiu properotoneal Bogros, grasimea properitoneala
6. Peritoneu
Regiuni ale abdomenului
Zone de slaba rezistenta ale peretelui abdominal:

1. Regiunea inghinala
2. Regiunea femurala
3. Regiunea ombilicala
4. Linia alba
5. Linia semilunar Spieghel
6. Trigonul lombar (Jean Louis Petit) posterior
7. Patrulaterul lombocostal (Grynfelt) posterior
8. Hiatul esofagian diafragm
9. La planseul pelvin orificiile obturatorii, si ischiadice
 hernii epigastrice hernii ale liniei
semilunare
hernii spiegeliene -
hernii ombilicale

hernii subombilicale hernii inghinale

hernii femurale
 Hernii ale peretelui
abdominal posterior

triunghiul Petit
patrulaterul Grynfeld
 HERNIA GENERALITATI

Exceptie de la definitie : HERNIILE INTERNE. Apar

prin angajarea unor anse intestinale in orificii sau
cavitati preformate sau dobandite din interiorul
cavitatii peritoneale.
preformate:
1. hiatul Winslow hernia TREITZ
2. fosete formate de faldurile peritoneale periduodenale,
periapendiculare, retrocecal sau intersigmaidian hernia
RIEUX
dobandite:
1. diverse orificii postoperatorii din mezocolon sau mezenter
hernia PETERSEN
 ETIOPATOGENIE

Dualism
Forta ce
Structura si
actioneaza asupra rezistenta
peretelui peretelui
abdominal abdominal
(presiune) care se
opune fortei
 efortul fizic !!!
tusea cronic
constipaia cronic
miciuni dificile
tumori, ascit

Scderea rezistenei
peretelui abdominal

Creterea presiunii deficiene congenitale

intraabdominale denutriia
boli caectizante
obezitatea
sarcini repetate
 Rezistenta si integritatea structurii peretelui
abdominal depinde de factori
Constitutionali (Genetici) hernii congenitale
Nutritionali obezitate, carente vitaminice, etc
Educationali - sport
Patologici traumatisme, casecsii, paralizii, etc

Forta care se opune peretelui abdominal

depinde de factori
Factori voluntari efortul fizic
Factori involuntari
Fiziologici - sarcina
Patologici
Intraabdominali ascita, tumori, etc
Extraabdominali - traumatismele
 Clasificari
1. Dupa modul de dezvoltare si
structura peretului abdominal
Congenitala
Embrionara defect aparut inante de 4 luni i.u
Fetala - defect aparut dupa 4 luni i.u
A copilului mic
A adultului
Dobandita
De slabiciune (de obicei inghinale
directe bilaterale)
De forta
2. Dupa regiunea anatomica in care se afla
Hernii ale fetei ventrale
Inghinale
n ordinea frecvenei:
Femurale
- hernii inghinale 75%,
Ombilicale
- hernii femurale 5 %;
Periombilicale
- hernii ombilicale 5 %;
Epigstrice
- hernie epigastric 5 %;
Spiegeliene
Hernii posterioare
Lombare
Ale peretelui inferior
Ischiadice,
Obturatorii
Perineale
Ale peretelui superior (diafragmatice)
Herniile ventrale
linia lui Spieghel
(linea semilunar
a lui Spigelius) =
linia convex
lateral ce
marcheaz limita
dintre poriunea
muscular i cea
aponevrotic a
muchilor
transvers (n
principal) i oblic
intern ai
abdomenului;
intersecia sa cu
arcada Douglas se
constituie n
punctul Spieghel.
 Hernii lombare (posterioare)

- trigonul lombar al lui Jean Louis Petit, delimitat ntre

creasta iliac (caudal), margi-nea posterioar a m. oblic
extern (anterior) i marginea anterioar a m. latissimus
dorsi (posterior) prin aria lui trec N. subcostal, N.
iliohipogastric, N. ilioinghinal i ultimele dou vene
lombare; exteriorizare uor vizibil;
- tetragonul lombar al lui Grynfelt (delimitat supero-
medial de m. dinat postero-inferior, supero-lateral de
ultima coast, infero-lateral de m. oblic intern i infero-
medial de m. erector spinal), ce poate s se transforme n
pentagonul Krause (cnd m. dinat este slab dezvoltat,
lig. lombocostal Henle devine vizibil) sau n trigonul
Lesghaft (cnd inseriile m. dinat i m. oblic intern
fuzioneaz pe ultima coast); exteriori-za-re greu vizibil
(mascat de m. latissimus dorsi).
M dintat inferior

Patrulaterul lui Gryfeld Triunghiul lui Petit

 Herniile planseului pelvin

Zone slabe inferioare:

a) orificii perineale la nivelul diafragmei pelvine. Cel mai
frecvent sunt congenitale (defect de coalescen a
fasciei vezicoprostatoperitoneal Denonvilliers sau
septul rectovaginal, cu meninere a fundului de sac
Douglas n poziie joas fetal, n contact cu perineul)
- hernii laterale (printre fasciculele m. levator ani i m.
sacrococcigian);
- mediale: anterioare (elitrocel [Gr. elytron = teac, kele = hernie]
este o hernie vaginal, prin mpingerea peretelui posterior al
vaginului de ctre viscerele din fundul de sac; trebuie avut n
vedere la diagnosticul diferenial al chistului bartholinian sau al
bartholinitei),
- mediale: posterioare (hedrocel [Gr. hedra = anus] este hernie
produs prin mpingerea peretelui ventral al rectului de ctre
viscerele din fundul de sac; se asociaz cu prolaps rectal
complet).
 b) canalul obturator (ntre membrana obturatorie i
marginea inferioar a coxalului de la nivelul gurii
obturatorii, adpostind mnunchiul vasculo-nervos
obturator = hernii obturatorii (este orificiu greu distensibil
frecvent hernie strangulat; trebuie diagnosti diagnosticc
diferenial cu herniile femurale): pentru a se exterioriza la
piele, trebuie s sparg fascia cribri-formis (parte a fasciei
lata) dificil (diagnostic cel mai adesea intraoperator).
Semnul Romberg
c) orficii ischiatice: orificiu suprapiriform (pasaj pentru
mnunchiul vasculonervos fesier superior) i infrapiriform
(pasaj pentru N. ischiadic, N. femurocutanat posterior,
mnunchiul vasculonervos fesier inferior i ruinos
intern), determinate de trecerea m. piriform prin marea
incizur ischiatic apariie de hernii fesiere; (trebuie
avute n vedere la diagnosticul diferenial al flegmoanelor
fesiere, etc.); muchii fesieri acoper mult vreme hernia;
sunt descrise i hernii sciatice, produse prin micul orificiu
sciatic.
diafragma pelvin brbat
- aspect superior -

hiatus anorectal
Hernie ischiadica Hernie perineala
 Hernii diafragmatice

Zone slabe ale diafragmului:

n afara orificiilor diafragmatice prin care se realizeaz
pasajul formaiunilor anatomice ntre cavitatea
abdominal i cea toracic (hiatus aortic, hiatus
esofagian, deschidere pentru VCI, orificii prin care
trec canalul toracic, Nn. splanhnici, vv. azygos,
etc.), exist puncte slabe diafragmatice ce pot
justifica apariia urmtoarelor hernii diafragmatice:
hernie anterioar (prin orificiul costosternal Larrey),
hernie posterioar (prin orificiul costovertebral
Bochdalek).
 trigon sternocostal
parte sternal a diafragmului ram anterior al N. frenic stng
ram anterior al N. frenic drept parte costal a diafragmului
a. frenic inferioar dreapt centru tendinos al diafragmului
deschiderea VCI hiatus esofagian
stlp diafragmatic drept fibre din stlpul drept trec la stnga hiatusului esofagian
N. splanhnic mare a. frenic inferioar stng - ram recurent spre esofag
N. splanhnic mic ram anterior al a. frenice inferioare stngi
v. lombar ascendent ram lateral al a. frenice inferioare stngi
(v. azygos)
a. suprarenal stng superioar
N. splanhnic minim N. frenic stng
v. lombar ascendent
(v. hemiazygos)
parte costal a diafragmului
stlp stng al diafragmului

MUCHIUL
DIAFRAGM
- suprafa
abdominal -

m. transvers
abdominal
trigon lombocostal
coasta 12
lig. arcuat lateral
parte lombar a diafragmului

m. ptrat lombar lig. arcuat medial

proces transvers al vertebrei L1
m. psoas mare
trunchi celiac hiatus lig. arcuat median
trunchi simpatic
aortic aort
abdominal
 Anatomie patologica
hernie simpla sau reductibila
TRAIECT + SAC HERNIAR + CONTINUT

1. Traiect
Orificiu herniar
canalului
Dupa directia Canal herniar
deosebim
Hernii directe
Hernii oblice
Dupa progresia continutului in
canalul herniar deosebim:
Punct herniar
Hernie intesrstitiala
Hernie completa
 perete
abdominal

anse
piele peritoneu intestinale
2. Sacul herniar (colet corp fund)
1. Dupa forma poiate fi - globulos, oiriform, conic,
cilindric, sferic
2. Poate fi Liber sau aderent la tesuturile
inconjuratoare
3. Sacul poate lipsi partial sau total
Herni cu sac complet
Herni cu sac incomplet (prin alunecare)
4. Herni cu sac unic sau cu saci multiplii

Colet
Corp

Fundus
3. Continutul sacului
Poate fi orice orgfan cu exceptia
pancreasului
Dupa continut sunt
Enterocele

Epiplocele

hernie Littre: conine diverticul Meckel

hernie Garengoff: conine apendic
Herniile pot fi clasificate dupa evolutie
in:
1. Hernii simple sau reductibile =
necomplicate
2. Hernii complicate (ireductibile,
incarcerate, strangulate, etc)
 Simptomatologia herniei necomplicate
(simple, reductibile)

Simptome
Semne fizice - domina
Simptome:
Senzatie de durere intr-o regiune herniara cu ocazia unui
effort , durere care dispoare treptata (debutul herniei)
Constata aparitia unei formatiuni tumorale care creste
trepatat in volum mai ales in ortostatism si la efort fizic, fiind
reductibila in ortostatism sau la amenvrele manuale de
reducere
Alte simptome legate de organul herniat
Examen clinic
Inspectie
In ortostatism se constata prezenta unei formatiuni
tumorale intr-o regiune herniara care bombeaza sub
tegumentul indemn deformand regiunea respectiva
La efortul de tuse formatiunea creste in volum
In clinostatism formatiunea se reduce sau dispare
La palpare
Se constata o formatiune de consistenta moale sau renitent
elastica, nedureroasa, ce poate fi redusa in cavitatea abdominala
pe un traiect printr-o bresa sau orificiu
La efortul de tuse se constata semnul impulsiunii la tuse cand
suntem inca cu mana pe orificul herniar si semnul expansiunii la
tuse dupa ]ndepartarea mainii
La auscultatie se poat auzi zgomote hidroaerice
 Ce sunt herniile simptomatice ?

Ascita
Ascita
 Hernie coercibila = acea hernie care
se mentine redusa in abdomen dupa
manevra de taxis
Hernie incoercibila = acea hernie care
se reface imediat ( de obicei sunt
herniile cu orificiul larg)
 Diagnosticul usor, pe baza datelor
anamnestice si a examenului clinic obiectiv
(formatiune tumorala aparuta de mai multa vreme, de obicei dupa
un effort, formatiune ce creste treptat in volum si mai ales la effort,
dar care se reduce sau dispare in clinostatism si print tact,
formatiune care se situeaza intr-o regiune de slaba rezistenta a
peretelui abdoinal, care poate fi redusa prin tact digital prezentand
semnul impulsiuni si expansiunii la tuse)

Diagnosticul diferential uneori dificil, mai

ales in herniile femurale, obturatorii, perineale,
posterioare. Trebuie facut cu alte formatiuni tumorale ale zonei
anatomice respective. Uneori sunt necesare examinari
complementare (ecografie, tomografie, bariu pasaj, irigografie,
cistocopie, flebografie, etc)
Tratament
este numai chirurgical. Patel afirma tratamentul chirurgical este regula
in hernii iar contraindicatia o exceptie.
Contraindicatiile sunt legate de
starea generala alterata a bolnavului care nu suporta fie anestezia fie operatia
in sine. (bolnavi cardiaci, neoplazici anrtefinem) In aceste cazuri pot fi indicate
metode ortopedice cu aparate de contentie (hamuri)
Contraindicatii relative
supuratiile de vecinatate care trebuie rezolvate inaintea interventiei
chirurgicale.
Herniile simptomatice situatie in care se impone initial rezolvarea afectiunii
principale
 The Evolution of Hernia Repair
Descriptions of hernia reduction date back to Hammurabi of
Babylon and the Egyptian papyrus

Plates of ancient healing. Various trusses for Plates of ancient healing. Taxis for reduction of an
containment of groin hernias incarcerated hernia.
 Scopul tratamentului este suprimarea sacului si
refacerea cat mai solida a peretelui abdominal
Trei timpi operatori
1. Descoperiera si disectia sacului
2. Tratarea continutului urmata de rezectia sacului
3. Refacerea intarita a peretelui abdominal

Este o operatie aseptica supuratia fiind un indicator al respectarii

normelor de asepsie intra si postoperator.

Prognosticul este favorabil, hernia fiind compatibila cu viata atata

timp cat cu apare incarcerarea sau strangularea
Prognosrticul postoperator este de asemenea bun, rata
recidivelor fiind foarte mica in functie de respectarea normelor
de evitare a eforturilor fizice postoperatorii, de starea peretelui
abdominal si de tehnica operatorie utilizata
HERNIILE COMPLICATE
Cea mai frecventa complicatie o reprezinta INCARCERAREA si STRANGULAREA
herniei.
Incarcerarea = imoposibilitatea anselor intestinale de a mai reveni in cavitatea
abdominala producandu-se o compresie a lor la nivelul orificiului herniar intern
sau extern, insa fara a fi afectata in mod deosebit circulatia sanguina. Oricum se
produce o ocluzie intestinala care pana la urma prin fenomenele de distensie va
determina suferinta ischemica a peretelui intestinal ( asemanarea cu un
condamnat la carcera)
Strangularea = pe langa faptul ca ansa intestinala nu mai poate reveni in cavitatea
abdominala compresia la nivelul inelului de strangulare este ata de mare incat
afecteaza vascularizatia ansei si aceasta moare (asemanarea cu condamnatul la
morate prin strangulare spanzurare)

Frecevnta 3-15%
De obicei dupa un effort fizic intens sau o masa mai bogata
Herniile cu orificii mici se incarceraza cel mai frecvent
Herniile femurale se incarecereaza cel mai frecvbent datorita
orificiului herniar inextensibil
Herniile inghinale si femurale de pe partea dreapta se
incarcereaza mai frecvent datorita mezenterului mai lung la
acest nivel
Modificari morfopatologice - 3 stadii
1. Stadiul de staza venoasa ansa destinsa, turgescenta, cu pereti
ingrosatoi edematiati staza limfatica- de culoare violacee staza
ingrosatoi edematiati staza limfatica- de culoare violacee staza
venoasa- dar cu miscari peristaltice prezente. Pe seroasa peritoneala
apara petesii hemoragice si exista un exudat in sac initial serocitrin
ulterior sanguinolent. Mezenterul ansei este edematiat cu sufuziuni
hemoragice. Stadiul este reversibil.
2. Stadiul de ischemie arteriala si tromboza ansa instestinala devine mai
inchisa la culoare, fara miscari peristaltice, lichidul din sac este
inchisa la culoare, fara miscari peristaltice, lichidul din sac este
sanguinolent, mezenterul edematiat cu sufuziuni hemoragice,
continutul ansei este hemoragic prin leziunile ischemice ale mucoasei.
In marea majoritate a cazurilor stadiul este ireversibil necesitand
rezectia ansei intestinale afectate.
3. Stadiul de necroza (gangrena si perforatie) ansa este flasca, cu pete
necrotice negre-verzui, mergand spre perforatii iar lichidul din sac
necrotice negre-verzui, mergand spre perforatii iar lichidul din sac
devine fecaliod. Stadiu ireversdibil.
Leziunile cele mai grave sunt la nivelul inelului de strangulare !
FLEGMONUL PIOSTERCORAL - semnele unei inflamati acute
severe fistulizare
 Lungimea ansei strangulate poate fi variabila (10-20
cm ajungand chiar si la 1 m in herniile onbilicale
voluminoase)
Forme particulare de hernii incarcerate
Herniile prin ciupire laterala Richter
Strangularea retrograda in W Maydl
 Simptomatologia herniei incarcerate
Simptome
Debut brusc de obicei dupa un effort fizic intesn sau o masa copioasa
Durere instensa in regiunea herniara
Formatiunea tumorala creste in volum, devine din ce in ce mai
dureroasa, si nu mai este reductibila
Apar fenomenele ocluziei intestinale cand in sac se gasesc anse
intestinale (oprirea tranzitului pentru gaze si materii, vasrsaturi,
balonare) Cand in sac este epiplon incarcerat simptomatologia ocluziei
lipseste de obiecei.
Semne obiective
Formatiune tumorala intr-o regiune herniara care nu se reduce in
clinostatism si nici nu creste in volul la efortul de tuse
La palpare este foarte dureroasa si are consistenta dura-renitenta, in
tensiune si nu se reduce, fara impulsiune la tuse
La parcutie matitate dureroasa
Ulterior apar semnele ocluziei intestinale cu abdomenul destins,
meteoristic
In stadii avansate se constata semnele flegmonuluoi piostrercoral
 Evolutie spre deces daca bolnavul nu se
opereaza
Diagnosticul de obicie usor de pus in prezenta
unei hernii vechi cunoscute. Uneori foarte dificil
de pus (hernii femurale incarcerate ce pot fi
usor confundate cu un adenoflegmon inghinal
sau o tromboza de croza safena, hernii
obturatorii cand simptomul principal este ocluzia
intestinala in aceste cazuri adesea hernia este
o surpriza intraoperatorie)
Diagnosticul diferential cu alte formatiuni
tumorale dureroase din zona reespectiva
 Tratament - indicatia categorica este cel
chirurgical
Taxisul = reducerea manuala a herniei incarcerate este in general
proscris si nu se aplica decat la debutul incarcerarii la sugari sau la
bolnavi varstnici taraticare nu suporta operatia. Manevra poate fi
insotita de complicatii grave care pun in pericol viata bolnavului.
1. Falsa reducere a continutului 2. Reducerea unei anse
neviabile cu consecinta
peritonitei

3. Perforarea ansei
ntestinale
Imersia in baie calda si
administarea de sedative si
decontracturante
 Tratamentul chirurgical 4 timpi
1. Descoperirea sacului si a sediului strangularii
2. Sectionarea inelului de strangulare (Kelotomie)
Ambroise Pare
3. Tratamentul leziunilor viscerale
4. Refacerea intarita a peretelui abdominal

Tratarea leziunilor
Infiltarea cu xilina a mezenterului la ansele la limita viabilitatii
Infundarea inelului de strangulare
Rezectia ansei intestinale cu anastomoza TT sau LL
Rezectia epiplonului
Alte complicatii
1. Herniile
aderente
2. Herniile cu
pierdera
dreptului la
domiciliu
3. Tumorile
herniare
4. Peritonita
herniara
 pierdere a dreptului de domiciliu de
ctre coninutul sacular (introducerea
forat intraoperatorie a acestuia va produce
tulburri cardiorespiratorii grave cu posibil
exitus, datorit ridicrii diafragmului
se impune pregtire preoperatorie =
realizare de pneumoperitoneu progresiv
prin introducere intraperitoneal de aer
[200, 300,500, 600 ml] care s
obinuiasc dinamica cardiorespiratorie cu
situaia postoperatorie metoda Goni-
Moreno).
HERNIA INGHINALA
Hammurabi of Babylon (1700 Described hernia reduction and application of bandages to
BC) prevent protrusion
Hippocrates (400 BC) Described hernia as "a tear in the abdomen."
Galen (200 BC) Described the anatomy of the abdominal wall
Heliodorus (200 BC) Described his original method for hernia repair.
Celsus (100 AD) Introduced translumination; described clinical signs that
differentiate a hernia from a hydrocele
Paulus Aegina Divided hernia into enterocele (abdominal viscera descend into
scrotum), and bubonocele (swelling remains in the groin and
does not descend into the scrotum)

Maupassius (1559) First operation to relieve a strangulated hernia

Caspar Stromayr (16th Wrote Practaica Coposa; defined direct and indirect hernias;
century) stressed importance of high dissection of the indirect sac;
sanctioned removal of testicle and spermatic cord for indirect
hernia
Littre Reported a Meckel's diverticulum in a hernia sac
DeGarengeot Described the appendix in a hernia sac
Vesalius (Flemish) and allopius
Described the inguinal ligament.
(Italy) Poupart (France)
Heister First to describe direct hernias. (1724)
Pott (England) Anatomy of congenital hernias; methods of incarceration
Camper (Holland) Described the superficial subcutaneous fascia
Scarpa (Italy) Described deep subcutaneous fascia; anatomic and surgical
importance of sliding hernias (en glissade) (1814)
Sir Ashley Cooper (England) Described anatomy and surgical treatment of crural and
umbilical hernias; anatomy of the groin including the
superior pubic (Cooper) ligament; cremasteric fascia and the
transversalis fascia
Hunter Emphasized the role of the processus vaginalis
Morton Described the conjoined tendon.
Cloquet Noted postnatal closure of the processus vaginalis; made
observations of the iliopubic tract
Hesselbach (Germany) Defined iliopubic tract; described importance of the medial
triangle of the groin (included the femoral canal). ; described the [1]

"corona mortis" (arterial circle formed by the deep epigastric and obturator arteries).

De Gimbernat Described medial ligament of the femoral canal (lacunar

ligament), and division of that ligament in the treatment of
strangulated femoral hernias.
Richter (Germany) Described partial obstruction and incarceration of a wall of the
bowel in a hernia defect. [2,3]
Regiunea inghinala
 Clasificare ghernii inghinale
1. Punct herniar
2. H. inghinala interstitiala
3. H. inghino-pubiana
4. H. inghino-funiculara
5. H. inghino-scrotala (labiala)
Punct herniar
h. Interstitiala
H. Inghinopubiana = pubonocel
H inghino-funiculara
H. inghino-scrotala
H inghino-pubiana
H inghino-pubiana
H inghino-scrotala
 Hernie inghinala
1. Oblica-externa
2. Directa
3. Oblica interna
Caracteristici
Hernia oblica-externa
Hernie de forta sau congenitala
Prin orificiul inghinal profund
Sac herniar cu colet lung
Hernia directa
Hernie de slabiciune
Adeseori bilaterala
Prin triunghiul de slaba rezistenta Gillis sau Hesselbach
Sac herniar globulos
Hernia oblica-interna
Rara
De slabiciune
Sacul contine adesea vezica uriunara
1. Hernie inghinala Oblica-Externa dobandita
2. Hernie inghinala Oblica-Externa congenitala

Hernia congenitala
Persistenta canalului peritoneovaginal la barbati iar la
femei a canalului Nuck
Sacul herniar se afla in interiorul funiculului spermatic
Hernie inghinala
congenitala
1. INGHINO-
TESTICULARA
2. HERNIE
CONGENITALA
FUNICULARA
Hernie inghinala
congenitala
3. FUNICULARA CU
CHIST DE
CORDON
SPERMATIC
4. HERNIE
INGHINALA
CONGENITALA
ASOCIATA CU
HIDROCEL
ECTOPIA TESTICULARA
 HERNII CONGENITALE ASOCIATE CU
ECTOPIE TESTICULARA

1. Inghino-properitoneala
2. Inghino-interstitiala
3. Inghino-superficiala
 Diagnostic diferential
Hernia femurala
Intre tipurile de hernii inghinale OE si D
Hidrocel
Chisturi de cordon
Diagnosticul definitiv
Varicocel complet de hernie trebuie s
Lipoame cuprind urmtoarele:
Tu testiculare tipul anatomo-clinic,
Adenopatii varietatea (direct, indirect),
eventualul stadiu complicat.
 Tratament
Regula este tratamentul chirurgical
Tratamentul ortopedic este exceptia
 Tratament chirurgical
1. Procedee anatomice
2. Procedee neanatomice
Retrofuniculare
Prefuniculare
3. Procedee cu transpozitia cordonului spermatic
4. Procedee plastice
5. Procedee laparoscopice
 Anestezie - orice
 Cai de abord
Annandale Lawson Tait

Bassini

Babcok-Meingot

Lavarde
 Procedeele anatomice
Proc Bassini 1890 - Edoardo Bassini -- considerat
parintele chirurgiei moderne a herniei
Incizie LaRoque
Manevra
Reymond de
depistare a
sacului
Rezectia sacului SOCIN
Proc Bassini
 ANDREWS HACKENBRUCH refacerea canalului ingnhinal
Procedee care mentin canalul inghinal dar folosesc
Lig Cooper
Lotheisen primul care propune utilizarea lig
Cooper
Hashimotto

McVay
McVay - Hashimotto
 Proc Souldice 1945
 Milestones in Hernia Repair: The Listerian Era

Marcy (1871) Publication of original paper on antiseptic herniorrhaphy

("A New Use of Carbolized Catgut Ligature")

Czerny (1876) Described ligating and excising the indirect peritoneal sac
through the external ring
Kocher Twisted and suture-transfixed the peritoneal sac in the
lateral muscles. through the external ring

MacEwen Reefed the peritoneal sac into a plug to block the internal
(1886) ring.
Lucas- Opened the external oblique aponeurosis to expose the
Championniere entire inguinal canal.
 Procedee neanatomice cu
desfiintarea canalului inghinal

Procedee retrofuniculare Totul in spatele funiculului -

POSTEMPSKI aduc orificiul superficial in
WISSE dreptul celui profund

Procedee prefuniculare
FORGUE Totul in fata funiculului -
GIRARD aduc orificiul profund in
FERRARIS dreptul celui superficial
PASOKUKOTHI
VILANDRE
TH. IONESCU
BINET Principiul Martinov
WOFLER
MUGNAI
ALB la ALB
HALSTEDT ROSU la ROSU
MARTINOV
KIMBAROVSKI
 retrofunoicular prefunicular
Proc prefunicular
 Procedee cu transpozitia cordomului spermatic
Schmieden
Marin Popescu-Urlueni
Procedee plastice
Cu material autolog
Piele - Loeve Rehn
Fascia transversalis - Ziemann
Sac herniar Lischied
M cremaster Brenner
Aponevroze Adler
Teaca drept abdominal Halsted , Vreden
Fascia lata Wangensteen, Binet
Cu material homolog
Cu material heterolog
Natural
Sintetic - PLASE cele mai folosite plase neresorbabile sunt,
n USA, Goretex (plas de politetrafluoroetilen = teflon) i
Marlex (plas polipropilenic), n Frana, Mersilene (plas
poliesteric, din dacron), iar n Romnia, Tricotplastex (plas
poliesteric);
 Replaced rubber, metals and animal products. Initially
used for sutures, later knitted or woven into patches for
Nylon (1944)
hernia repair; disintegrates in tissue and loses most of
its tensile strength within 6 months.
Polyethylene mesh High-density polyethylene mesh (Marlex, 1958) resistant
(1958) to chemicals and sterilizable, but unraveled after being
Polypropylene mesh cut. Modified to polypropylene mesh (1962). Available
(1962) under various trade names (Hertra-2, Marlex,
PROLENE, Surgipro, Tramex, Trelex). Available as a
flat mesh as well as 3-dimensional devices (Altex,
Hermesh3, PerFix Plug, PROLENE Hernia System). [23]

Polyester mesh Composed of polyester fiber with the characteristics of

(MERSILENE) (1984) filigree; can be inserted into narrow spaces without
distortion. [16]

Expanded Teflon product; produces minimal adhesions when

polytetrafluoroethylene placed intraperitoneally. Does not allow significant fibroblastic or
[22,24]

angiogenic ingrowth; must be removed if infection occurs.

Polyglycolic acid mesh Absorbable mesh; loses strength after 8 -12 weeks;
(Dexon) should not be used as a sole prosthesis for the repair of
Polyglactin 910 mesh abdominal or groin hernias
(Vicryl)
 Tension free
The most important advance in hernia surgery has been
the development of tension-free repairs.
In 1958, Usher described a hernia repair using Marlex
mesh. The benefit of that repair he described as being
"tension-eliminating" or what we now call "tension-
free".
Usher opened the posterior wall and sutured a swatch of
Marlex mesh to the undersurface of the medial margin
of the defect (which he described as the transversalis
fascia and the conjoined tendon) and to the shelving
edge of the inguinal ligament. He created tails from the
mesh that encircled the spermatic cord and secured
them to the inguinal ligament.
USHER
 TENSION FREE PROCEDURES
Stoppa (1967) and colleagues used the posterior approach
to implant an impermeable barrier around the entire
peritoneal bag, demonstrating that permanent repair of
groin hernias does not require closure of the abdominal wall
defect per se. Without having stated it, their repair used a
tension-free technique In Stoppa's approach, the mesh is
held in place by intra-abdominal pressure, an application of
Pascal's principle
Wantz furthered Stoppa's work by using it for unilateral
hernia repair.
Essential to these and all subsequent tension-free repairs is
the application of a barrier prosthesis, usually a permanent
mesh.
STOPPA WANTZ
1993 RUTKOW ROBINS proc.

Perfix Plug. Flower-shaped

polypropylene mesh plug with multiple
petals, and onlay graft with slit to
accommodate the spermatic cord.
1997 - PROLENE Hernia System (PHS) bilayer patch
repair. Bilayer polypropylene mesh. Three-in-one device
with round disc for properitoneal repair, plug effect of
connector, and oblong shaped onlay component.
PROLENE Hernia System - 1997
PROC. LICHTENSTEIN - 1984
 PROCEDEE
ENDOSCOPICE
PROPERITONEALE
- 1991 -
PROCEDEE LAPAROSPOPICE
TRANPERITONEALE
GILBERT - 1985
 COMPLICATII POSTOPERATORI
Hematoame.
Seroame
Hemoragii din plaga
Supuratii de plaga
Edem scrotal
Necroza testiculara
Recidiva herniara
Nevralgia inghinala
 reparare deschis cu plas

reductibil
reparare laparoscopic
hernie palpabil
unilateral
reparare deschis, po-sibil
ncarcerat prin laparotomie

reparare deschis cu plas properitoneal

hernie recurent reparare deschis cu plas

ISTORIC: reparare laparoscopic

deformare parietal
EXAMEN FIZIC
durere

tehnic alloplastic
deschis bilateral

hernie palpabil tehnic alloplastic

bilateral deschis n etape

aplicare laparoscopic de plas

blocad a nervului
reexaminare la 1-3 luni

durere persistent n
absena detectrii iritaie nervoas injecie de steroizi sau alcool
vreunei hernii

ntindere muscular evitare a efortului fizic,

cldur local, AINS
HERNIA FEMURALA
Miolacunara
Hesselbach

Moskovitz
 Diagnostic diferential
Forma necomplicata Forma incarcerata
abces rece osifluent Limfadenita ganglionului

Anevrism artera femurala Cloquet

Actazie de crosa safena Flebita crosei safene

magna magna
Lipoame

Adenopatii nghinale
 Tratament
Cai de abord
1. Femurala
2. Femurala largita
3. Inghinala
4. Transabdominala clasica Lawson Tait
5. Laparoscopica
Procedee
Pe cale femurala
Coborare fortata a arcadei femurale
BERGER arcada la fascia pectieneala
TRICOMINI face o bursa
ZATEPIN pune o ligatura pe sub ramura pubiana
RANY bate cuie in pubis coborasnd arcada
Coborare relaxata a arcadei femurale
FABRICIUS sectioneaza lig Gimbernard
DELAGENIER foloseste lig Cooper
Pe cale femurala largita
Proc dublei perdele CADENAT
Pe cale inghinala
RUGGI
PARLAVECHIO
CODIVILA
ROBINEAU
Procedee plastice
STRECHI lig rotund
POLYA m. croitor
WATSON - . Prectineu
HOFFNER vena safena
GOROSLOVSKI aponevroza pectineala
TURNER - aponevroza pectineala si fascia
psoasului Procedee plastice cu material
KEYNE teaca dreptilor abdominali sintetic - PLASE
Proc FABRICIUS BERGER pe cale femurala
Procedeul dublei perdele CADENAT
Procedeu RUGGI - PARLAVECHIO
HERNIA OMBILICALA
 Ombilicul (buricul): este o cicatrice care se formeaz
consecutiv secionrii la natere a cordonului ombilical,
cu obliterare i fibrozare consecutiv a vaselor ombilicale
(ombilicul poate fi imaginat ca un trident ntors, unde
mnerul este format de v. ombilical obliterat ce
formeaz lig. rotund al ficatului, iar braele, cu orientare
inferioar, sunt reprezentate de cele dou artere
ombilicale, parial obliterate, i urac); majoritar la
animale, hernia ombilical ocup la om o poziie
secundar ca frecven (datorit trecerii la poziia biped);
la nivelul ombilicului, peritoneul prezint adesea un pliu
cunoscut sub denumirea de fascia ombilical Richet
se descriu hernii ombilicale directe (n caz de absen a
fasciei Richet) i hernii ombilicale indirecte (oblice
inferioare sau superioare).
 DATE GENERALE
Pacientul tipic cu o hernie ombilicala este o femeie
supraponderala multipara cu vrsta cuprinsa ntre 35 i 50.
Femeile sunt afectate de 3-5 ori mai frecvent decat
barbatii.
Ascita poate fi un factor care contribuie i face hernia mai
dificil de tratat.
Etiologia este multifactoriala, dar creterea cronica a
presiunii intra-abdominale i ale scaderea rezistentei
esutului fascial sunt de cea mai mare importan.
Herniile pot fi destul de mari, cu defecte parietale de 10-
15 cm, dar majoritatea sunt mai mici de 5 cm n diametru.
Epiploon, colon, i intestinului subire, toate pot fi
ntlnite n sac.
 CLASIFICARE
Congenitala
Embrionara membrana lui Ratke, gelatina lui Warton
Fetala sacul herniar este format

Dobandita
A copilului mic
A adultului
(+Simptomatica)

Oblica
Directa
Hernie ombilicala simptomatica
 Apare la 20% din bolnavii cu aascita.
In 10% din cazuri se produce exulcerarea
tegumentului cu deschiderea sacului si
fistula ombilicala.
Mortalitate 2% daca se repara hernia fara
a se controla ascita
 Tratament
Omfalectomie in formele avansate
Procedee
Ed. Quenu
Sapiejko-Picoli
Mayo-Menge
Rata recidivelor 10-30%
Procedee plastice cu
Piele
mai mare dupa
procedeele fara plasa
PLASA
Clasice
Laparoscopice
 HERNIA EPIGASTRICA
Lipom preherniar
Forma nedureroasa

Forma dureroasa

Se asociaza cu alte afectiuni ale etajului abdominal

superior
HERNIA SPIEGEL
 HERNII OBTURATORII
canalul obturator (ntre membrana obturatorie i
marginea inferioar a coxalului de la nivelul gurii
obturatorii, adpostind mnunchiul vasculo-nervos
obturator = hernii obturatorii (este orificiu greu
distensibil frecvent hernie strangulat; trebuie
diagnostic diferenial cu herniile femurale): pentru a
se exterioriza la piele, trebuie s sparg fascia
cribri-formis (parte a fasciei lata) dificil
(diagnostic cel mai adesea intraoperator). Semnul
Romberg
 HERNII ISCHIADICE
orficii ischiatice: orificiu suprapiriform
(pasaj pentru mnunchiul vasculonervos
fesier superior) i infrapiriform (pasaj
pentru N. ischiadic, N. femurocutanat
posterior, mnunchiul vasculonervos fesier
inferior i ruinos intern), determinate de
trecerea m. piriform prin marea incizur
ischiatic apariie de hernii fesiere;
(trebuie avute n vedere la diagnosticul
diferenial al flegmoanelor fesiere, etc.);
muchii fesieri acoper mult vreme hernia;
sunt descrise i hernii sciatice, produse prin
micul orificiu sciatic.
Hernie ischiadica Hernie perineala
HERNII DIAFRAGMATICE
Zone slabe ale diafragmului:
n afara orificiilor diafragmatice prin care se
realizeaz pasajul formaiunilor anatomice ntre
cavitatea abdominal i cea toracic (hiatus
aortic, hiatus esofagian, deschidere pentru VCI,
orificii prin care trec canalul toracic, Nn.
splanhnici, vv. azygos, etc.), exist puncte slabe
diafragmatice ce pot justifica apariia
urmtoarelor hernii diafragmatice:
hernie anterioar (prin orificiul costosternal Larrey),
hernie posterioar (prin orificiul costovertebral
Bochdalek).
HERNIA HIATALA

Fig. 4 Esofag abdominal

 O hernie hiatala apare atunci cnd o parte din
stomac va prolaba prin hiatusul esofagian.
Hernia hiatala apare in cazul slabirii musculaturii
si tesutului conjunctiv de la nivelul hiatusului.
Factori favorizanti cei care cresc presiunea
intraabdominala obezitatea
De departe, cele mai multe hernii hiatale sunt
asimptomatice si sunt descoperite incidental.
Rareori se manifesta acut cu o complicatie
amenintatoare de viata, cum ar fi volvulusul
gastric, strangularea sau perforarea
 Sex: sunt mai frcevente la sexul feminin de
cat la cel masculin probabil din cauza
cresterui presiunii itraabdominale cu ocazia
sarcinilor
Varsta: Incidenta creste odata cu inaintarea
in varsta mai ales din cauza scaderii
tonusului muscular si a elasticitatii
mijloacelor de fixare a esofagului
 Herniile para-esofagiene au tendinta de a deveni
tot mai voluminoase in timp
In procent de 5% cazuri se pot complica cu
volvulus gastric, strangulare sau perforarea
punand in pericol viata bolnavului
Complicatia cea mai frecventa este
ESOFAGITA DE REFLUX
Avand in vedere complicatiile posibile se
recomanda pacientilor tratamentul chirurgical in
cazul herniilor para-esofagiene
 Marea majoritate a pacientilor sunt asimptomatici
Cei care prezinta reflux gastroesofagian dezvolta o
esofagita de reflux cu tot cortegiul de simptome si
complicatii ulterioare posibile
Hernia prin alunecare se asociaza mai frcevent cu esofagita
de reflux iar tratamentul este primoprdial conservator
medicamentos
Nu exista o corelatie directa intre marimea herniei si
intensitatea simptomelor
Simptome din partea organelor invecinate (cord, plamani)
(tulburari de ritm cardiac, dispnee, bronhopneumonii
repetate, astm, etc)
TRATAMENT
Herniile asimptomatice nu beneficiaza de
tratament atat timp cat raman nediagnosticate.
Cele diagnosticate daca se manifesta prin diferite
simptome digestive si/sau toracice beneficiaza de
tratament medicamentos si chirurgical
In cazul in care exista esofagita de reflux
tratamentul va viza urmatoarele aspecte:
Modificarea stilului de viata
Medicamentatie antiacida
Stimularea motilitatii si evacuarii gastrice
Metode chirurgicale ce se opun refluxului
gastroesofagian
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Este recomandat mai ales in cazul herniilor
paraesofagiene
Scopurile tratamentului sunt:
Repozitionarea stomacului si cardiei intraabdominal

Recalibrarea hiatului esofagian

Realizarea unei valve antireflux

Abord abdominal sau toracic

Clasic sau laparoscopic sau toracoscopic
Metode pur endoscopice NOTES (Natural
orifice translumenal endoscopic surgery)
PROCEDURI

Nissen 3600 Belsey 240-2700 Toupet 240-2700

Fig.10 Tipuri de fundoplicatur

Fundoplicatura anterioara partiala
DOR
Fundoplicatura NISSEN
Fundoplicatura TOUPET
Procedeul HILL
de reparare
fizeaza cardia
posterior la pilieri
- creste angulatia
unghiului Hiss
Abord toracic
TIF (transoral ncisionless
fundoplication) procedure
Eventratii
 Reprezint ieirea unuia sau mai
multor viscere abdominale nvelite
ntr-un sac peritoneal, sub tegument,
printr-un defect muculo-aponevrotic
ca urmare a dezorganizarii structurii
peretelui abdominal la acest nivel.
 Clasificare
Traumatice
Nechirurgicala accidentale
Chirurgicale postoperatorii
Netraumatice
Carentiale, si diverse patologii
Obstetricale diastaza dreptilor abdominali
 Factori locali i de tehnic
chirurgical

1. Supuraia plgii este cea mai important i mai

frecvent cauz a eventraiei.
2. Drenajul prin plag menine deprtate marginile
musculo-aponevrotice i favorizeaz procesul
supurativ local.
3. Tipul inciziei - laparotomiile verticale predispun
mai frecvent la eventraii deoarece contracia
musculaturii abdominale tinde s ndeprteze
marginile plgii.
 Factori generali
1. - obezitatea. Se nsoete de o inciden crescut a
proceselor supurative parietale postoperatorii, la care
se asociaz presiunea intraabdominal crescut, prin
infiltraia grsoas a mezourilor i epiplooanelor.
2. - vrsta - incidena eventraiilor crete proporional
cu vrsta
3. - debilitatea general (stri catabolice,
hipoproteinemie, anemie), care perturb procesul de
cicatrizare
4. - complicaiile bronho-pulmonare postoperatorii, care
cresc incidena eventraiilor datorit eforturilor de
tuse
5. - ali factori, cum sunt tratamentul cu steroizi,
anticoagulante - acestea interfereaz cu procesul de
cicatrizare
 Orificiul de eventraie are dimensiuni
variabile, cu margini fibroase,
inextensibile, de care ader sacul
peritoneal. Acesta poate fi uni sau
multicompartimentat. Coninutul este
format din viscere abdominale, aderente
ntre ele i/sau de pereii sacului.
Tegumentul supraiacent - este destins
i subire, uneori prezentnd tulburri
trofice Aspectul clinic, evoluia i
complicaiile eventraiilor sunt
asemntoare cu cele ntlnite la hernii.
 TRATAMENT
Tratamentul are aceleai obiective i aceleai
etape ca i n cazul herniilor - refacerea
peretelui abdominal trebuie s fie solid
pentru a preveni recidivele
Tehnic - se practic sutura n rever, iar dac
defectul musculo-aponevrotic este prea mare
se folosesc proteze parietale sintetice (plase).
Exista multe variante tehnice
Ed Quenu
DAlain Cotiades
Sapjeiko-Picoli
Maydl
plastice
5 Reguli
1. Tratarea prealabila a leziunilor cutanate
infectioase
2. Respectarea rigurasa a asepsiei intrasi
postoperatorii
3. Hemostaza perfecta
4. Folosirea firelor cu resorbtie indelungata
5. Folosirea antibioticelor
Se reintervine chirurgical pt eventratie numai dupa
6-9 luni de la ultima interventie
Evisceratiile
 Pot fi complete, cu bre peritoneo-musculo-
aponevrotico-tegumentar, sau incomplete,
cnd tegumentul rmne intact se mai
numesc evisceraii subtegumentare.
Dup etiologie se mai pot clasifica n
posttraumatice, mai frecvente n timp de
rzboi, i postoperatorii, care sunt cele mai
frecvente.
n cazul evisceraiilor nu ntlnim un sac
peritoneal care s nveleasc viscerele
exteriorizate.
mecanismul de producere
A. Factorii determinani sunt :
- presiunea intraabdominal ridicat
- calitatea deficitar a cicatrizrii
B. Factori favorizani care duc la o cicatrizare deficitar :
- vrsta naintat
- hipoproteinemia, hipovitaminoze
- anemia, neoplaziile
- obezitatea, diabetul
C. Factori favorizani care cresc presiunea intraabdominal :
- bronita cronic
- afeciuni prostatice, ileus dinamic postoperator
D. Factori locali - infecia plgii
E. Defecte de tehnic chirurgical:
- afrontare incorect, sutura ischemiant
- material de sutur inadecvat
- drenajul prin plag (predispune la infecie)
 Diagnostic

n caz de evisceraie complet simpla inspecie este

suficient. n evisceraia subtegumentar exist
deformarea plgii, durere, palparea viscerelor
subcutanate
i a defectului parietal. Evoluia se face n sensul
sindromului de ocluzie intestinal cu deshidratare
sever i stare de oc.
 TRATAMENT
Tratamentul chirurgical se va institui de urgen
la nevoie chiar n anestezie local se efectueaz
splarea viscerelor exteriorizate cu ser fiziologic
i reintroducerea acestora n abdomen, sutura
peretelui abdominal monoplan, cu fire groase,
neresorbabile, trecute la distan
Se vor institui concomitent msuri energice de
deocare : - reechilibrare volemic, corectarea
deficitelor electrolitice, acido-bazice i a
proteinemiei, tratament antibiotic. Mortalitatea
rmne ridicat