Sunteți pe pagina 1din 44

ECHIPAMENTUL

PENTRU
LAPAROSCOPIE
Chirurgia laparoscopica implica utilizarea unor
instrumente speciale ce permit efectuarea unor manevre
chirurgicale dificile in deplina siguranta

Majoritatea interventiilor chirurgicale per
laparoscop pot fi efectuate cu:
2-3 pense
1 sistem irigator-aspirator
Pensa bipolara(hemostaza in vase mari)
CO2 laser(pentru disectie si hemostaza in
vase mici)
VIDEOSCOPUL
Permite vizualizarea cavitatii
abdomino-pelvine si reprezinta cea
mai importanta piesa a
echipamentului de laparoscopie
Are diametru var. 2-12 mm
-unghi de vizualizare de la 0 la 90:
-cele drepte sunt folosite de
regula in scop diagnostic

-cele angulate sunt folosite in
scop operator



Trocarul principal
De unica folosinta sau
resterilizabile(autoclavabile), sunt
alcatuite din aliaje metalice si plastic
Sunt prevazute cu o valava
unidirectionala ce previne pierderile
de gaz atunci cand diversele
instrumente sunt indepartate din
abdomen
Dupa utilizari repetate, trocarul
adera si se misca odata cu
laparoscopul, ceea ce duce la o
manipulare dificila si pierderi de gaz
in timpul interventiei chirurgicale
Astfel au fost gasite noi solutii tehnice:
Trocare de unica folosinta

Trocare cu invelis extern radiar ce le ofera o
mai buna ancorare in peretele abdominal

Trocarul optic Ethicon:in locul acului
metalic Veress are un finisaj conic ascutit,
din plastic transparent, prin care se
vizualizeaza straturile peretelui abdominal
in timpul insertiei

Trocare din fibra de sticla

Trocare cu varf rotunjit, atraumatice
Trocarele accesorii
Au diametrul variabil:5-30 mm

Unele se pot insera prin infiletare in peretele
abdominal, ceea ce le ofera o mai mare
stabilitate, dar, se pare, cresc incidenta
herniilor
Acul Veress
Utilizat de cei mai multi
chirurgi pentru a crea
pneumoperitoneul

Exista studii care arata ca
insertia directa a trocarelor
e o alternativa mai sigura
in crearea
pneumoperitoneului decat
acul Veress
Echipamentul de insuflatie
Pentru a permite vizualizarea clara a continutului
intaabdominal, abdomenul este destins prin insuflarea
automata de CO2(40 L/min.)
Presiunea intaabdominala nu trebuie sa depaseasca 15
mmHg(pentru a evita complicatiile de tipul emfizemului
subcutanat)
Temperatura CO2 introdus este de 37(pentru a evita
hipotermia)
Cablul de lumina
Fibra optica sau
Cristale lichide: au luminozitate mai buna si
rezistenta mai mare
Sursa de lumina
Se folosesc becuri cu xenon(cele mai bune),
halogen sau mercur(nu se mai fabrica astazi)
Canula de irigatie/aspiratie si pompa de
hidrodisectie

Prevazuta cu o valava ce
permite insertia prin canula
a diverselor instrumente

Are un diametru suficient
pentru a permite aspirarea
de fum,fluide, sange si
cheaguri
Pentru aspirarea fumului sau
gazului(10 L/min), se va roti clapeta in
sens opus acelor de ceasornic

Pentru aspirarea fluidelor/cheagurilor,
se va apasa butonul de aspiratie

Presiunea lichidului de
lavaj(sol.Ringer) e de aprox.300
mmHg, dar se pot atinge presiuni mult
mai mari pentru a se practica
hidrodisectia in planuri apropiate
intestinelor, vezicii urinare, ureterelor,
vaselor mari, etc.
Pensele
Pense atraumatice cu diametrul 3-10 mm,din titanium







Se utilizeaza cel mai frecvent cele de dimensiuni medii, cu varf
rotunjit, cu suprafata zimtata, pentru prehensiune.

Exista pense forte fine,utilizate in disectii ovariene,
fimbrioplastii, salpingostomii,etc





Exista pensa bipolara 3 in 1 Remorgida: folosita pentru
prindere, taiere si coagulare


Foarfecele
-Pot fi drepte sau curbe
-Se insera prin trocarele secundare, sub directa observatie, pentru
a preveni injuriile tisulare
-Se utilizeaza pentru adezioliza si disectii
-Cand se tocesc se caseaza, neputand fii reascutite
Pensele pentru biopsie
Pentru prelevarea de fragmente
tisulare(ex: implante
endometriozice ovariene,
peritoneale,etc)
Falcile trebuie sa fie ascutite
si sa se inchida perfect pentru a
evita lacerarea tesuturilor si
sangerarea
Unele sunt prevazute cu dinti
fiind ideale pentru biopsierea
tesuturilor indurate sau cu
suprafata alunecoasa
Pensa bipolara
Principalul instrument utilizat
in chirurgia laparoscopica
pentru hemostaza
Exista mai multe tipuri de
pense bipolare:
Foarte fine:pentru coagularea
vaselor mici la niv. trompelor,
ureterelor,intestinelor
Plane si late: utilizate la nivelul
vaselor mari, pediculilor, ligg
infundibulo-pevice,etc

Sisteme de ligatura vasculara/coagulare
Clipsuri din titanium
Dispozitive de coagulare
vasculara bipolara:
Liga Sure
Plasma Kinetics:pentru vase cu
calibrul <7mm
-Liga Sure genereaza unde bipolare
continue
-Plasma Kinetics genereaza unde
pulsatile permitand racirea
lamelor
-Ambele au eficienta similara,
alegera uneia dintre ele depinzand
strict de preferinta operatorului.
Bisturiul Harmonic(Ethicon)

Taie si coaguleaza simultam, reducand astfel timpul
operator


Are capete interschimbabile variate


Este extrem de eficient pentru hemostaza in vase cu
calibrul <4 mm; pentru cele cu calibrul >4 mm este mai
eficienta coagularea bipolara
Componentele bisturiului Harmonic Ethicon (generatorul si accesoriile)
Instrumente speciale
Pense in lingura,pense fenestrate, pense zimtate, pense
cu dinti,etc.

Clipsuri/cleme :pentru hemostaza in vase de calibru
mediu(5-12 mm)
Capsatorul linear
Cartusul Ethicon contine
54 de clipsuri de
titanium, iar US Surgical
contine 48 de clipsuri
Este prevazut si cu un
bisturiu retractabil care
sectioneaza vasul intre
doua clipsuri

Spirala utilizata pentru fixarea si usurarea
manipularii mioamelor uterine
Morcelatorul
Dispozitiv special creat pentru fragmentarea
tesuturilor(cel mai adesea ovariene si
uterine)astfel incat pot fi extrase prin trocarul
cu diam.5-10 mm

Este un dispozitiv alcatuit dintr-o canula ce
contine in interior un dispozitiv de prindere a
tesutului si lame pentru fragmentare
Exista variate modele de morcelatoare:
SEMM:macromorcelator folosit la mioame cu G de
aprox. 500g
Gynecare:in histerectomiile subtotale poate fragmenta
intregul uter odata
Punga colectoare (Endopouch,Ethicon)
Are rolul de a usura recuperarea fragmentelor tisulare din cavitatea
abdominala,de a evita spargerea si imprastierea continutului
chisturilor,etc

Este alcatuita din:
-punga de plastic
-canula
-inserator

Punga este trasa prin baza trocarului,la nivelul
peretelui abdominal, apoi se fragmenteaza si
aspira continutul.
Ac de aspiratie/injectie
Acul inteapa formatiunea chistica si ii aspira simultan continutul
Deasemene poate fi folosit pentru a injecta vasopresina in:

-baza miomului inaintea miomectomiei

-in mezosalpinx sau in tuba inaintea
salpingectomiei in sarcina tubara
Manipulatorul uterin
Utilizat pentru mobilizarea si
fixarea uterului intr-o pozitie
favorabila abordului
chirurgical



HUMI:capatul sau e prevazut
cu un balon:riscul perforatiei
uterine este inexistent, dar,
ca neajuns:in timpul
manipularii se poate rasuci
Canula Cohen:canula rigida ce se insera
endocervical pana la niv.OCI pe care nu il
depaseste(are diam.mare);exista totusi un grad
de risc:daca se produce dilatarea orificiului
cervical poate patrunde si perfora uterul.


Valtchev si Papsin au conceput un manipulator
alc. dintr-o canula cu capat in forma de ghinda
articulata la o tija a.i. creaza diverse grade de
anteversoflexie
Alte tipuri de manipulatoare
Sistemul pentru
colpotomie Koh



V Care:prevazut cu o
cupa vaginala ce usureaza
practicarea colpotomiei
Manusa Ceana Nezhat
2 bureti de 4/4 inch sunt pliati si introdusi in ser fiziologic, apoi
sunt bagati intr-o manusa sterila care se leaga la capatul
liber;manusa se introduce in vagin cu scopul de a preveni
pierderea pneumoperitoneului
Instrumente de sutura a inciziiilor la nivelul
peretelui abdominal
Odata cu cresterea incidentei herniilor la nivelul
inciziilor pt insertia trocarelor, au fost elaborate
instrumente de sutura speciale ce scad riscul
acestor complicatii tardive:
Dispozitivul Carter-Thomason alcatuit dintr-
o pensa, un ac si un ghid conic atraumatic ce
are si rolul de a mentine pneumoperitoneul
si dupa indepartarea trocarului.

Acul in J
Ultrasonografia laparoscopica
Elimina cel mai mare neajuns al laparoscopiei:
capacitatea de a vizualiza doar suprafata externa a
viscerelor, fara a putea palpa consistenta lor.

Prin ecografia laparoscopica intraoperatorie se pot
vizualiza structuri profunde, se pot aprecia invazia
tumorala,existenta calcificarilor,a diverselor colectii,
a diverselor raporturi anatomice,etc.
Portace
Sunt de diverse marimi si forme, adaptate tipului de de
ac utilizat in diverse suturi.
Sistemul video
Este alcatuit din:
Camera video propriu-zisa
Cablul
Unitatea centrala
Cupla=sistem de lentile infiletat in portiunea distala a
camerei
Monitorul plat, cu diagonala 19-20 inch.
Camera HD Stryker
Rezolutie 1280/1024 pixeli

Transmite imagini in timp real si
inregistreaza imaginile preluate

Are 4 butoane ce ii permit
chirurgului sa regleze calitatea
imaginii, zoom-ul digital, sa
fotografieze si sa filmeze in timp
real

Este usoara, poate fi
dezinfectata cu solutii speciale si
e rezistenta
Istoria camerelor video in laparoscopie
din 1972 si pana astazi
AESOP(The Animated Endoscopic System
for Optimal Positioning

Este un brat robotic care sustine camera si o
mobilizeaza conform comenzii vocale a
chirurgului

AESOP Company a pus bazele dezvoltarii
robotului da Vinci
Bibliografie:
1. Nezhat F, Nezhat C, Silfen SO. Videolaseroscopy for oophorectomy.
Am J Obstet Gynecol. 1991;165:1323.

2. Wolf JS Jr. Laparoscopic access with a visualizing trocar. Tech Urol.
1997;3:34.

3. Kaali SG. Establishment of primary port without insertion of a
sharp trocar. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:193.

4. Schaller G, Kuenkel M,Manegold BC. The optical Veress-needle
initial puncture with a minioptic. Endosc Surg Allied Technol.
1995;3:55.

5. Bhoyrul S, Payne J, Steffes B, et al. A randomized prospective study
of radially expanding trocars in laparoscopic surgery. JGastrointest
Surg. 2000;4(4):392397.

6. Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and
fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA. J Minim Invasive
Gynecol. 2005;12(4):302307.

7. Boike GM, Miller CE, Spiritos NM, et al. Incisional bowel herniations
after operative laparoscopy: a series of nineteen cases and
review of the literature. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1726.

8. Yerdel MA, Karayalcin K, Koyuncu A, et al. Direct trocar insertion
versus Veress needle insertion in laparoscopic cholecystectomy.
Am J Surg. 1999;177(3):247249.

9. Nezhat FR, Silfen SL, Evans D, Nezhat C. Comparison of direct
insertion of disposable and standard reusable trocars and previous
pneumoperitoneum with Veress needle. Obstet Gynecol.
1991;78:148150.


10. Moore SS, Green CR, Wang FL, et al. The role of irrigation in the
development of hypothermia during laparoscopic surge

11. Landman J, Kerbl K, Rehman J, et al. Evaluation of a vessel sealing
system, bipolar electrosurgery, harmonic scalpel, titanium
clips, endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and
sutures for arterial and venous ligation in a porcine model. J Urol.
2003;169:697700.

12. CarbonellAM,Joels CS,KercherKW,et al.Acomparisonof laparoscopic
bipolar vessel sealing devices in the hemostasis of small-,
medium-, and large-sized arteries. J Laparoendosc Adv Surg Tech
A. 2003;13(6):377380.

13. Harold KL, Pollinger H, Matthews BD, et al. Comparison of
ultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips for
the hemostasis of small-, medium-, and large-sized arteries. Surg
Endosc. 2003;17(8):12281230.

14. Nezhat C, Nezhat F, Silfen SO. Laparoscopic hysterectomy and
bilateral salpingo-oophorectomy using multifire GIA surgical stapler.
J Gynecol Surg. 1990;6:287.

15. Nezhat C,Nezhat F, Bess O, et al. Injuries associatedwith the use of
a linear stapler during operative laparoscopy: review of diagnosis,
management, and prevention. J Gynecol Surg. 1993;9:145.
16. Carter JE, McCarus SD. Laparoscopic myomectomy: time and
cost analysis of power vs. manual morcellation. J Reprod Med.
1997;42:383.

17. Mecke H, Wallas F, Brocker A, Gertz HP. Pelviscopic myoma
enucleation: technique, limits, complications.Geburtshilfe Frauenheilkd.
1995;55:374.

18. Mettler L, Semm K, Lehmann-Willenbrock L, et al. Comparative
evaluation of classical intrafascial-supracervical hysterectomy
(CISH) with transuterine mucosal resection as performed
by pelviscopy and laparotomy our first 200 cases. Surg Endosc.
1995;9:418.

19. Kresch AJ, Lyons TL, Westland AB, et al. Laparoscopic supracervical
hysterectomy with a new disposable morcellator. J Am Assoc
Gynecol Laparosc. 1998;5:203.

20. Lobe TE, Schropp KP, Joyner R, et al. The suitability of automatic
tissue morcellation for the endoscopic removal of large specimens
in pediatric surgery. J Pediatr Surg. 1994;29:232.
21. Hasson HM. Ovarian surgery. In: Sanfilippo JS, Levine RL, eds.
OperativeGynecologic Endoscopy.NewYork: Springer-Verlag;1989.

22. Valtchev KL, Papsin FR. A new uterine mobilizer for laparoscopy:
its use in 518 patients. Am J Obstet Gynecol. 1977;127:738.

23. Koh CH. A new technique and system for simplifying total laparoscopic
hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998
24. DesCoteaux JG,Tye L, Poulin EC.Reuse of disposable laparoscopic
instruments: cost analysis. Can J Surg. 1996;39:133.

25. DesCoteaux JG, Blackmore K, Parsons L. A prospective comparisonof the costs of reusable and limited-reuse
laparoscopic instruments.
Can J Surg. 1998;41:136.

26. DesCoteaux JG, Poulin EC, Lortie M, et al. Reuse of disposable
laparoscopic instruments: a study of related surgical complications.
Can J Surg. 1995;38:497.

27. Schaer GN, Koechli OR, Haller U. Single-use versus reusable
laparoscopic surgical instruments: a comparative cost analysis.Am
J Obstet Gynecol. 1995;173:1812.

28. Nezhat C, Bess O, Admon D, et al. Hospital cost comparison
between abdominal, vaginal, and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy.
Obstet Gynecol. 1994;83:713.

29. Airan MC, Sandor J. A simple subcutaneous tissue closure device
for laparoscopic procedure. Minim Invasive Ther Allied Technol.
1996;5:35.

30. Carter JE. A new technique of fascial closure for laparoscopic incisions.
J Laparosc Surg. 1994;4:143.

31. Bezzi M, Silecchia G, De Leo A, et al. Laparoscopic and intraoperative
ultrasound. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 2):14.

32. Nezhat F, Nezhat C, Nezhat CH, et al. Use of laparoscopic
ultrasonography to detect ovarian remnants. J Ultrasound Med.
1996;15:487
33. Hurst BS, Tucker KE, Awoniyi CA, Schlaff WD. Endoscopic ultrasound.
A new instrument for laparoscopic surgery. J ReprodMed
1996;41:67.

34. Dunlap KD,Wanzwe L. Is the robotic arm a cost effective surgical
tool? Am Oper Room Nurs J . 1998;68:265.

35. Mettler L, Ibrahim M, Jonar W. One year experience working
with the aid of a robotic assistant (the voice controlled optic
holder,AESOP)in gynecological endoscopic surgery.HumReprod.
1998;13:2748.

36. Berguer R,RabGT,Abu-GhaidaH,et al.Acomparisonof surgeons
posture during laparoscopic and open surgical procedures. Surg
Endosc. 1997;11:139.

37. Nezhat C, et al. Reduce fatigue and discomfort: tips to improve
operating room set-up. Laparosc Surg Update. 1997;5:97.

38. HurdWW, Diamond MP. Theres a hole in my bucket: the cost of
disposable instruments. Fertil Steril. 1997;67:13.

39. Dorsey JH, Holtz PM, Griffiths RI, et al. Costs and charges associated
with three alternative techniques of hysterectom