Sunteți pe pagina 1din 20

n50 CHIRURGIA PR,OI-APSULUI NECTAL

CAPITOLUL aI VIII-lea
I,OYGUE J., CERBONNET G. Traitement chirurgical du prolapsus total du
rectum par Ia rectopexie,- suivant le proc6d6 de Orr. 'meni. gcaa. ini.,
1957, 10, 3:5.
\IANDACHE FL. rectal asociat cu hedrocel consecutiv unei tumori
- Prolaps
rectale. S pitalul, 7942, 70, l.
IIANDACIIE FL., CHIRICUTA I. -. chirurgia rectului. Ed. medicald, Bucuregti,
1958.
I'IATTI H. Inlocuirea sfincterului prin implantare de inele de cauciuc. Dtsch, z.
Chir.,-1938. 3, 729.
PALMER J. Traitement du,prolapsus rectal selon Ia technique de Moschowitz:
Grahem.- Canad. Surg., 1969, 12, 1, t18.
PANEA S., FOGLU D. tn protapsut rectal total. Comuni-
- Tehnica
care Soc. chir.. Bucunesti.
chirurgicald,
T/. f969.
PLATAREANU v. M. - plicitui'area traniperitoneald in prolapsul tota|, spilatut,
1943. 5, 1.
I-iOB C., RODNDY S., I\{ORGAN C, N.
Chirurgia hemoroizllof,tuulffritor anate Si a
Worths, London, 1966, - Abilomen and recturn and, anis, Butter
TDoDoREscu^p. $i co1ab._ - Tratamentul prolapsului rectal total prin procedeul
[.al1aut. Chirurgi,a, 1965, 2, 105,.
llIlRELL, R. of the colon and anorectum. saunders, philadelphia, 1969.
- Diseases E.,
TURAr r., pApAHAcI TROIANESCU O,, ,9TEFANESCU'V., SOAiTE M. _
consideralii asupra tratamentulti chirurgical al prolapsuirii rectal total Ia
adulti. Chirurgin, 1959, 5, 657,

Chirurgia hemoroizilor
Hemoroizii sint tumefactii vasctrJ,ar,e saciforme pern:anente, intii-
nite frecvent [ntre 30 gi 60 rde ani l,a,;o{bezi, Itripertensi,vi, pletorici, favori-
zate de val,vul,e incon:rpetente, prin ap\azie venoase a piexuritroi hemo-
roidare,.cons];ipalie qi_de conditiile de-med'iu (abstinenl6 de ra crefecalie).
Etio-patogenie. ltrenaoroizii pot fi esenli,ali sau securndari, sirn!,to-
naatici. sie intiln'esc rr,o*i fr:ecvent [,a sexul masoul,in, de .obicei intre 2b gi
50 de a,ni- gi sint SavorizaJi de al,terrarea tes,ubu[uri ,cornju,notiv, ,cond,ifi,onaid
de o insuficierntd dienoef,a,Io-hipo.tizar5.
In conceplia nou5, boal.a hemoroidard traldruce loc,al o boa,1d gele-
r,ald a ,co]argenului, asociindu-se rd,es,eori c,u varice, pi,cior p1at, geni oal-
gum, viscproptozi gi hernii de sldbiciune,
Dinfre ca,uzele favorizante citdm : absenla valrvelor in venele he-
moroidar,e, _la nivelul c5rora se produce stazd, favorizatd de ortost,atism,
profesii sedentare, ,constipafie qi sarcind, in cane, pe lingd factorul me-
cani,c, intervirn rqi factorii hormonali.
Dintre cauzele patologice . menliondm : anjta ,(ulmatd ide sfinct,e-
rospasm),. ano-rectita, fisurile, .ca,ncerul rectal, tumorile ,Ei inft,ama{ii}e
genitale peIryine, inflarnafiile prostatei, sinrdromul de hipertensiune por-
l
I
iald (cirozd hepaticd, congestie hepaticS, adonepatli hiIa"re, pileflebita etc.).
Factorul infllamator ano:re,ct,al este o cauz5 des intilnitd in etiolo-

i\
l

gia tremoroizilor. Prooesul rinflamator rde la nivelul criptelor lui Mor-gagni


(criptitd) invadeazd lesuturile adiacente, inclusiv peretele venos al plexu-
i,ui hemoroidar, determininrd un pro,ces cronic atenuat, rde fieibild qi peri-
flebit6. ,^{\ceasta sldhegte tonusul perelilor venoEi gi allereazd ,fibrele etas-
tice, f,avorizind dilata{ia 5i tromboza venoasd.
iiil
ail

452 CITIRURGIA TIL'MOROIZILOR, FISURILOR $I PRURIIULUI ANAL


C}IIRURGIA HEMON,OIZILOR
ffi
ffi Prezenfa hem,oroizilor trebuie s5-1 facd ,Pe ,clinician sd se gi,ndeasc[
ii:i
1a existenga lT,e,moroizilor ,compensatori simptomatici, provocafi rl,e cele In timpul defecatiei, prolabarea h,emoroizilor intemj $i a muc()asci
:{ \
\u
mai muLte ori o tumoare rect"al5, (canoer), tde rtrlpertensiunea portald
'deihemoroizilor
este prwocat[ de irila(ia pe cal-'e o determind hemoroiidul aclionrincl .r:iL trn
L
(cirozd). In cazuL sinaptomatici, orice interven(ie de extir,pare corp strdin, gi de relaxarea mus.culaturii longitudina e a rectului, c,ar.e r"rrr
t
li este interzisd, recomandinrdu-se tratarea bolii cauzale. Din aaest motiv E€ s,e mai scurteazd dn timpul contractiei fascicolului puibo-rectaL al rrru;,
I impun examenul sistematic, rdigital gi instrumental, a1 rectului qi inves- ohiul,ui riidi,edtor, la sfirqitu'l act'ului defecatiei. Cind stnt rrai lnulli he-
I tigarea clinicd gi de aborator a funoyr*ilor qi stdrii ticatului. Interven'fia ri,or,oizi, ei confl,ueazd, pr,oduein-
(electrocoaig,ulare) de urgenld se recom'andd numai 'in hemor,oizrt t;n'pto-
ati ci singcL'inzi. du-se urn pnolaps rnuoos al intregii
cincumrfeninle saq nurnai a[ unui
:-"-.

A)ratoruie patologici, Dupd sed,iu, herrnoroizii ,pot fi externi sau irnteritr,i. He' segm,e.nrt.
rnor.oizri exl"erni se car.aoterizeaz6 prin diiate{ii saci,forrne a,Ie plexuiui v-,onos he- Dupd singerare Si ,proltraps, oele
rnoloiclar ex1errr, ctilata.t 9i trombozat. Se consdte u,n oheeg rirntta-vasoular. In stadi.ul
ofon,ic se noteoze un cherag extrav,as,cular, organizat in qpaliul pel'ian&l subclltariat, doud sirnrptonre rpnirnrcipafie ,a,tre 'he,mo-
produs
' prin ru.ptura unei vene dilla'tarte in rcursul unui efort' noizilor intennri, H. Tho,rnpsorn dis-
H-emoloidul ex,tern apare ca up ,polip tibxos, neg sau papilom. Spre deose- ti,nge trei g'rade : gradu,l I, hernonoizi
bire de hemoroizii externi, hemoroizii inter'ni slnt situati Ia 'nivelul liniei peatii'nate oare si,ngereazd ln ,tirnpul sceun'uilui ;
ano-rectale. Mo.rgan Si Milligan au sustinut cd hemoroizii interni se intfllnesc eub gradtrl aI II.Iea, h'ernor,oizi cau:e ,sin-
l forma a tred noduli hernoroidari principali dispuqi pe l,inia ano-rectald, tn puncte
fixe, la orele 4 i 7 si 11, ln raport cu topografia arterelor. Ei se pot lnsofi de nocluli gereaze qi proiabeazd in tin}pul de-
hernoroddari sateliti, mrad urici. feoatiei, dar revin rsprontan; gradul
iih C,a structurd, hemoroizii interni slnt forma{i din antere qi arteriorle cu endo- a,l III-r1,ea, hem,or.orizi'cane singereazii
teiita rprolifefanta, $i un grup de vene variooase dilratate, trornbozate, care comu- gi in afaira 'scau,nuilnri, lra ,onirce cr,€$-
;l( nicd djrect intre elb $iC. 232). Arterele hemoro,izilor interni provin din artera
xr iremoroiclard superioar;i. Milligan, Morgan $i Thomson att ardtat cd artera hemoroi- tere modenati a pnesiunii intraabdo-
dari sr"rperioari trimite trei ramuri, carr: pdtrund prin peretele - rectului in nrin,a,Ie (m,ems, efort), prol'abeazd ryi
perctele-submucos, la nivelul linie,i ano-rectale, l'n trei puncte 'fixe: 'doud ttamur,i nu revi,n spontan.
ii arteria.le clrepte qi una stlngd. Dupi autorii cilali, hemonoizii -interni apar nurnai
in aces'te trei pdncte [n care artera qi arter,iole[e cornuni.'ed direct cu vena, fdrd Diagnostic. H,smor.oiz,ii interni
l
i
iltermecliul cafi1arel,or. In olinicd se intfl,lnesc frecvenit nodulli hemonoidari sateliti d,e grad,utlI Ei arl II-Iea rur po,t fi per-
dezvoltali fu-rtrl cei trei noduli hemonoilar,i principali. Alteori se noteaza nurnai cepuli il,a taotul nectal.
unul seLu doi noduli hemoroidari prirncipali. Prin studii arteriografice, St€lzner Diag.nostircutl se preoizeazd nu-
confir,mi prezenla acestor saci hemoroidari cu structure arterio-venoasd cane lm- m,ai e.ndo,soopic, fd,cind botlrnavul sii
,,[ br.acd fo|ma unor gl,omer,uli. Tagui Zad6 a preconizat ligaturarea Enterei hei-ooroi-
dare,'oblinind turtirea iimediatd a pachete[or hemoroidarg dar nu qi vindecarea. oontrasbe sfinrcterrul Ia retragerea
prostosoopului.
Anatomo-clinic se di.cting trei grade.
: . Exam,enul ,ou ain,u,sc'opu[ trebuie Fig. 232.
- Structura
tel'n.
lremoroicllrlr.ri in-
11

r In gradul I, noduiul hemoloidar intern este situat ill,e locul 'de apa- cornpl,etat iou rrecto-sigrnoid,oscop,ia, la Meca,nismul prolapsului hemolorzilor"
t
,I rilie, Iiind format dintr-o ar:teri inflamatd 9i un grup de vene dilatate Si n,ev,oie cu ,o irigografi,e. interni qi aI mucoasei anale (dupa
i ,tstfeI, se evitd risclrl de a ig* R. Kaurfmar-rr-r qi J. Roujeau).
trombozate, acop,erit de o mucoasd roqie-inchis.
nora o turnroane rectalld sau mecto- .1- ramure din artera llemoroid.rl il su-
, h gradul a1 'II-Iea, nodulii hemoroiidrari interni sint coiboni(i in ca- sigmoid,iand cu rcare hernor,oizii se
perioarA;2 - musculatlrra circulaf,A;3 -*
hemorold Si chag ; 4 -- linia pectinat.i uno-
naluI anal fdrd sd fie exterioriza[i. pot rectale;5 - sflncl.erul neted;.6 -lirriir auo-
I
j In gradul a1 III-lea, prin cre$terea votrumrului 1or, noldulii hemoroi-
asocia. cutanatA ; 7
- insertiile tendinoasecllliil)?l1e
Pnin endoscopie se descoperd ale musculaturii longitudlnale (111?*i.ll/lls
.,ill dari interni prolatbeaze la ,exferior in tim,pul def,eca,iiei. La sfingitul aces- existenla alrtor lezi,uni an,o-recta,Le cotrugator cuNisI ani);coccige,le.
B
- sflrxcterul
.ril,errri
i teia, prin ,contrac(ia porfiunii pubo-r'ect'a1e a mulqohiului ritdicdtor esfe asociate : criitrrti:te, papi[ilbg polipi -
I scurtat m.uqclriu1 longiturdinal a1 rectului gi se pr'oldu'ce retrag'erea padhe- adenomato$i sau polirpi infllarnatori.
belor hemoroidare. ,Cfnrd rhemoroi,zii interni devirn volu,minorqi, uleerati qi In hernoroizi,i secundani, Ia femei, diagnosti,cul c,auzal se precizeriztt
mucoasa infectatd, ei prolabeazd perrnanent, d-ar se pot reduce spontan, oerrcetind prin taet vaginat exir-stenla unor turnotri ,petvine ; 'prin !,ro;be
manual ; dacfi inl,,ervin drept complirca[ii strarr,gularea qi tromhofle{bi'la,
explora,to,are, elinice qi de labor:ator ajsu{prra ficatuiui se depisteazS. pL'e-
devin ireductilbili.
zenla unui ,sindrorn de hipertensiune porta[5.
D
.1'4 CETEURGIA HEMOROIZILOR, FISURILOR
$I PRURITULUI ANAI CIIIRTIR,GIA HE]\IOROTZII,OR 455
rtvolufia n"-"r^:]-riJ:I, este variabirld,
, dup6 cauzei.e oare i_au pro_
''rcat. H.mo'oizii secundari se risrnului, reeirn f5I5. oondimen-be
Ei atcool. oo*rstipalia se oomrhafie
-viniu.i-p"i"'itt"*""irr-[iiuit"nsi,r,ii
p,,,r'tale,,extirparea tumoriior p"l"i;;-;;.'t frtuidificar.ea f*idf,or- pii,-, i,.,gurfi ^;" prin
le, prostatice.
Hemor"oizii dezvoltali la 'bolnavi constipali. *:3^trhilrb,aE,
eou.atie pertru a evita ab{.inerea prel'ngitd de.h"'or";; ;; tichiclc,
qi aplazie scaun, .ugi* bogri
'c,o'asd
evorueaz, ient, prin ,pqrio,ade d; acalmie d-;;i;g""*e
care-dureazh ani de
i'n iaurt, laprte bd'tut, cornpot d'e 'prirne ,,,scate, rniere cle atrbine
La m,asa
zilei intrerupte cle pr-rser-rii .o"g*ti*'n liror-oidar. de.seard qi, la nevoie, raxative uieioase (uJei cie ,prr"rmai'rru
ir: ia regim pus euril'e repetate "au f,avorizate rde abateri rnuci-
r
tor*bor; h;*;;ird"r4'iiui"i.= *.aiour laginoase (agar-agar).
-- cu sedailve, rnedicarn,ente anti,inflamatoare qi tromrbolitice _ provoacd Trg,tamsntul. se lorozqtnf es1.e inclicat in hemoroizir inrelni
"r'{'eano-recti[d saretitd, fisuri, fistule.oarbe, ;fit.,";:"pilti!,="""fi*
Lale rebele, pr.r-rrit, transf ormind U-ofn#ui
de g.aduT'TiEie-siirge-reaze r"p"tr!9i,,,-,, *i.,t.;;pii;j'd;ireo i*fec-
Cornplicalii. Anemie qf"*i- firt."i,i aip.;_l;;il "rro_ lr:;,9".rr+lanr[d soliroaantd G ffoloseqte o solu(ie'aprria-a.'ctorrniarar
fi*p,rt-l* cdr.eia se
)htl,fl
'apeutica
nra'tiala, transfuzii de singej viiamine) "o, Or"r"iilral7
sau anemie acuta (pi.in i;,11"*'-:UT5,,?l*,f"il,;"::i*':ffi-;L"i,i','":i",H'"i"'i*;S:
lrenroragii nrasive. care reclamE
sl-;"'h;;;tyi pra hernonoidul,ui. In fetul aoesta se solenozeazd- ;;;;;-;eriaiii
qachetul venos hernoroidar.. Injecliit.e sclerozante se repetd f. "i"i".".i.
,0"- tlom,bozd _si

l::;iti,1:lr:.."',]:,.?l.,rromhofrobita ""g"rl"l,-
u u,"_o.lirilor interni qi exrerni, pro_
,op. ,!l-tl se ploduce tot mai des, devenincl jenant.
!1.],e
Drrangulafea $i necrozarea hemoroi,zi,l0,r
.ua'1r roprezintd irl,terni-i.oa.nrroza{i qi prola_ Tratamenttd chirurgicar se i,rnpr.-r,ne rra ,bornavii cu rre,moroizi de
-*"*ri,rifto*e
comoli,ca(ia.cea Sr1${.a!,lt!$_,,Ei excep{ionat, in caz d,e recidive
I 900 de bolnavi interna(i cu mai-gravi, rdar r-ar flntirnitd in clinicd. Dirn
boaG-rrreilioi:dard, am inti'nit tromiboza
per_
gerdlgat satr injeotii scler,ozante, in 0r,emoroizii
:r.ocia*r cu ,ecl'oza rparcerard ."u l1t,*,",iq 9"pi_l.atrrygn!
oe grad{ul aI II-Iea 4i I, intdeosebi in hemororaii micEti (interni
totrre-i-*,,.o"r"i .";_;;;;i; piolahate,
rnloctate qi s.tr-angurate, ia 29.(1,boZol. soinavii;;;.;;;;:Ti=*"*l Ei ,externi).
Pe ,baza anali'zei privinld rezultatete. irnrediate qi t"rJi";-
prolaba{i qi strangula(i priintl un prt""lo t."*_ la 1900 tde bolnavi.internali cu hemoroirzi gi oper"rii "in-ouini.e, oblinure
]l:zati, qi peri,an,ale,
:r.lu,coase uOu* ,i,t*utrrifo. acreditate cinrci tdh-nici ohirungicale. Le vom pneienta fln orrclinea
un.rt
cu aone pir,celare necroz,i, dureri for"ie i-rrtarrs",
cle des-
stare septicd, tr-rlrbur5ri urinare ;.f1;;;. irr,o.i"p*t',fr""i"r"r,Oi" crescflrldd ,a fol,osirii ,lor, suhliniiitd indi,catia fiecdieia. I
p.al:e fi complicat du o..l5T?r-ugie prin ,trnn,gr,lat
z.nss pg1'js,6-r'ccta1e. pilerflebiti]mai .ao"[u'ur*;;i"T&fi;ne ga_ .-"-,,9tl47S:33SSlio-sub protecli,a unei ligaturi cu fir neresor.-
ares cina se rtorteaZ 'Darbrl tra,nsfixiant trecut la haza p,erdicuLului
hemoioildar a fost 6fecfu,atd
I a psr.r lui trem
or.oiclar. iremoroizii ,.dru. "-"a.u"J*u e."_
;fib";;i;;' Ji;;.ili.i,lu,n._ 'la 730 de rboin,avi rcu ihemoroizi externi sau int,erni p.iJi*i"qi, izola(i.
lu.t'e acute r.epetate. ,compli,c6 a*.ori.u cripiite, ,pJpifiG,'"Uo.."
.se
ur.cliv, cr-r fis'ri, fisLule, poli,ii inflamuiori.-il.r,oroizii ,cronici tromhoza{i qi, .Prt" .9 opera{ie u,qor de execulat teirnic, urmat5 cle o cical r.icc
punctif
sc po't ulcer'a, eiiminind. oh,ealui intravasrutar._qi poor;br,'d orm d qi of,erE rezu,ltate [,un of i ona tre,excetrent e.
s,an se p o t rus a, zbir"ci, determinind
iistuii'oarrua,
L^,,^.\e_ze_cli.a cu lig0,turare pri-n .tlansjixie q TtecIicu-
c o s,mo otrina' 1',,,.@ " i..ii10l.rr"e.
I LuLui o.,t.ter.iaL.cu suturarea pld.gii n1,uco-cutan'{Lte sau
Exceptio,atr a,r rnii-init ra o bolnavd cu hernoroizi.inrterni
c':r puseuri repetate inframatoare, vecr,i, p'oraibafi, I numa.i a pld,gii trlucoase a fost practicartl, la S20,cle bolnavi .-r
.n ca'rcer epitcriar' .trata!i cu u:uto.rr .""ti"iiirir,i. ii"u,iti,iioti"uro"
rriiil'i"ir"iiii \ nemoroizi volruminogi sesili crr hazd largd cle implanta(ie. DacE nocl-;lir
il,,lli;;,it*r,. ra nivelul unui potip inflamatot. hemoroildari sint ulcerar{i, infeeiafi, nu ie zutur".'ana pr,'a,gr ,cuta"ata. i"
aceste ,oazuri ,se ,efiec ueazi o 'a
he,mostaad minuifioasd irarginilor pld_
Indica,tii terapeutice gii cu ele'ctrocaube,uL sa]r-.prJn ligatr:,rare ,cu catgut cromat"qi se rasd
plaga desetrisd. oldd nodulii hemJroirdari gi ,mucoisa ,r, .int infiamali,
Tlrafamenturi hem'orroriz,itror .este ,m,edi,oari, sorerroza,nt ,sau suiurS,m cg.mqlet plaga muco-ou,t,anatd rsa* numai plaga mucoasa, o"
,ohi,nurgi,car.
Tratamentul medicar es,te ind,ioat in hemoroizii extemi qi surj,et din fir de calgut cromat. ""
r;,,lum rerclus. El1 comstd i* administirr*- intenni de Am- pdr5,sit ele,ctroreze,c[ia pe pens6 Langenbe,ck sau ,pe,sd Koeher
rttrl[i11f]'66nst6arr. (oortiz,oll sub formd
i"o. prepanate spasmdlitiee, urmatS rde suturarea hemoroizil0r voluminoqil sesiri, oa.re'nu au putut
tr ,'tnbozante (hepiiriEaiEhemotripsind),
Je-supozlto#"'u"u
- .,.\el;ii. ar-,ti_ fi .pedic,ulafi qi lilgaturali p,rin. transfixie, ,ir"*rrt
a poaicutu-
,uJiu"u Go-**!ri'*.ir" i,r,tiir.r_ hi 'deo;r.qe
{ii cr.r.novocain;r,Enud''r,uilJJt"fi""'6"dii;';""i,t*n*una, ]"!s este nresirgurE, nu ;permiteextir,par,ea ,cornplertE
a 'paohetul'ui hemo-
l,'.,nrbi'd,,anripiri.i sau subgarat' cie ursrnuti;;;;d ;i-;d;"#!l'trt"_ roidar (este o metodd. oanbr) gi
favorlzeazl, recidiva, In'asemenea .azu.i
r-"rr'rturl rnectical sc asociazd, oir mdzuri prefer5m rezeoarea seigmentard in bloc a rnucoasei ,prolah,ate gil n*n.,,o-
oe 1g#na gu""-oJii,'iiltioterapie,
regularizarc a f'r-rnofii1or intesti,nare qi trepifice piin 'roizilor, urmatd td,e sut'urd muco-cutanat6 s,au oper4ia Milligan-Mor.rgari,
uG,tb*"*l."an.l"- einrd existd trei paohete hernor.oidare voluminoase.
"t

{5S CI]IRURGIA IIEIIIONOIZ]LOE, FI,SUEILOE $I PRURITULUI ANAL


CHIRURGIA HEMOROIZILOR
451

RezecarecL circumJeren$iald mucoasei anale


in bloc cu lLeTnoroi,zii, urmatd de suturlaamuco_cutanatd,(operatia . sterilizarea
ritei
procesului inflamator hemoroidar, al anitei si sfincte,
indrrse de boala h,em,oroidard se roarizeazd
1,il
.r il
wltt.r,gl, am practicat-o ra 140 au uofnu"l o;-ffi;;;i;i-ild;fii*i.i#: "*uiiiut.., "uioia nap.
tEmini inaintea interwenfiei, prin vaocinanu rr"upu.itloa--(trJi-iiiilii,',,,,
pu$I-rn.coro?y inso{iti
tde. proiapsul mucoadei (gradul al III_lea). potidin Ia intervale de dou6 iile;, Uai calde cu ieai cle mLr.gef€I.'r"r,s;crauea
:i -uiste 0 !1
opera,tri,e rde
executie deli'catd urmat5 de'-rezultate
gi indep5rtate foarte bune, rdraid este corect eteci,uaia,- a"r -alr*i"ro^a
i,mediat'e tegumentelor irit,at.e cu unguent cu oxird de zinc, pr.rlrlre'e.i"'iri., u,,po-
zitoare antiinflamatoare cri corlizon gi spasmolitice impoiriva- .iti,.,,,t,....
cflnd se lezeazd, s incberu]. neted, d:etermin,ind incontiir""t, ;.fldi, riei gi "sf incterospasmuiui.
uu,,
ilt cin'd se.-
{ez-rlneqte sut'ura m,,co-cutanatd eiectuat6 sub iensiune, pe o
mucoasd inflamatS, f,avoridnd stsloza;g,alE. In caz de hemoroizi in corectarea anemiei prin transfuzii de singe sub controlul herrro-
ili
coroand, c.u prolaps mucos mic qiEucoffi inflamatd practi,cam -o n".n"- gl"T"i, hemoglo,binei gi -ai hematocritul,ui
roidectomi,e suhmucoasd,cu- rezeoar,ea par-fiald a mucolsei a.,,*-ie,:urmau - eite
pentru a preintflmpina intr,aoperator hematoameie
imperios necesa.i
gi, post"operator, rrrZU-
iil de sutur[ muco-cutanat6. Am dolosit ices't p,rocedeu Ia o60 ae';romavi. nirea suturii muco-cu,tanate, procesur de cicatrizai. iiin.1 'lm[i,edi.,.,,,r. ta
R e z e c a r e d h e rm i c i, r c u m J e r e n-l i a I d. s a u s e g m, e n t q, r d bolnavii,anernici qi hipoprotein-emi ci cronici.
'i1 a tnucoasei amale prolabate in bloc cu herniroi,zi,i, cl e -. Pnegdtirea preoperatoare pentru rdezinfectarea intestinuL,ui se ,cer*
acee agi par te, u,rmatd, de suturA nxuco_cutanatd am efec_ Tizeazd cu 24 rde ore inaintea interven(iei. se administr.eaza un-pr_ilg:,tiv
ill tua't-o la 2i50 de bolnavi cu hemoroizi externi qi irnterni sesiLi, ou paohete ulei'os (30.9-de ul,ei de ricin) qi dou6,clism,e largi wacuatoarJ''ir,
1r.,.-
iill
multiple, cu. brazd largd de impl,antare, tnsodili de un prol"ps '*rr*s, seara zilei de opera(ie qi in dirnineala zil'ei in iare se intervine. I,,rir.i
llJril car'e au cuprinrs num,ai un sqgrnent sau juma,tati din c.iroumf,erin4a cana- evacuarea completa a intestinrului_se prrevine intraoperator,.risc,ul e.,;plo-.
It"tlui anal, ciind se asociazi ou.muguri-hesnoroldari neprotal4i id" pur- ddrii.gaz-el.r din colon, electrocoagularea, qi postope'a-
,iil
iea opus6, am efe,ctnrat gi exci,zarea prirn eleetrorezecfiie s'r.rb'pr,otdoqia
9i$ ge foloseqte
tor riscul septi,c, N,u adrninistrdm antihiotice preqpera=,tor..
,,ll
unei ligaturi transfixiante. Rahianestezia joasd (Lr-Lo) sau anes,tezia peridura,lh ,c,ontrolall r:u
Rezecq,rea nLucoosei gi, a pachetelor hent,oroid.are o pet{uzie intravenoasi de solu{ie giucozatd, asociatE l,a nevoie cll cor'-.
uft$ rnu c o-c u ta n at e i n t e r m. e- tiz-on, este eompletatd cu o infiltra(ie,cu novocairnE a nervilor anali. La
am foLosit-o la 55 de rbolnavi cu boinavii anxiogi folo,sim anestezia rgenerald prin intuba{ie oro-tr,ahca1H.
;il
grupe, coreBpunzintd
rio,are (grupul ior, grupuL drgpl__Bosterior Si un Electrorezeclia sub protecli,a l,igatwri,4 cu f,i,r neresorbrtbi,l transf,i.t"i,u,ttt
iii prup
grupiEtflry).
sLins).
-'iETi'" pri,n baza pedicul,ului hemoro,idar"
iil tr ocoag ul area prin in{epdturE am aplieat-o rar, La 35
de bolnavi ou he,mor,oizi ,mici, izola{i, ,cin:d tra,tarnentul medical gi rnjec-
rill Este indicatd in hemoroizi interni sau externi yoluminr:si, singe.r,zi,
!ii1e s,clerozante nu d6rduserd reaultate.
:il $ Trombectomi,a am practicat-o exoeplional, la 20 de ibol,nald izolati, pediculati, cind tratamentul medical sau sclerozant a esua't. Ilste
cu hemoroid unic, dureros, tromhozat gi orrganizat. contraindic[m trom- o op,era$ie de executire tehnicS facild, ,lipsitd de lisc si u'matd de ,,ezLil-
it,,
bectomja cheagurilor m,ultiple in proJapsul rtremorroildar tromhozat, fln tate funcfionale excelente, contraindicatr dn hemoroizii in coroana .-qtrn
"
puseu flebitic, dat fiinrd rn'arel,e risc de tiorrnbo-enabolie, s.au inregidlrat muitipii, deoa,rece provoacd cicatrice punctiforme urmate de o strir;l.ui.dr
doud tlomho-enabolii ,cenetbrale mortale in perioada anul,ui 19b0, cinrd anaitr inel,ar6, de asernenea in hemoroirzii i,zolali, ,eu paclmte, mull.i,Ple,
pl a,etica interven{i a cLrirungieald ln puseul tronr,b o-f l,elbiti,c.
se
sesili, cl bazi I,argd de im,plantare, ln cgre caz practiidnr rezeelia ,ltg,
rii
Operalii asociate cmrel chirurgicale a hemoroizilor atr fost:
mentar6 a mucoagei anaie ,prolabate in rbloc cr hemoroizii, urmatii ,iie,
,,t' ex,ci,zarrea fisurii, cura fistulei, d,elbrirdarea cripti,tei. sutura mu,co-cutanatd (vezi tehnica pag. 463),
if BolnavuL este ageaat ln pozitie de talie,
Tratamentul ehirurgical Se dilat5lent Ei progresiv dispozitivul sfi.ncterian cu dilatatrr.r:l
ili 1r67at (cartupuz din fig. 233). Dilatarea bruscd qi brutal6 poate
iijil det,er"rrrir-ra
'rl: Mo,mentu,I opilim al intervontioi chiru,rgicarle se adl6 infue cnizete o incontinentd anal6 prin ruperea fibrel,or musculare la bolnavii cr-r
dureroase hemoroiidare, [n faza de rdcire a procesului inffLamator al sfincteritS.
:ii{ ntucoasei, a criptitei, papilitei qi a rprocesuiui fleibitic hemoroildar, a Dilatatia anald lentd 9i progresivd nu prezintd nici un dezavar.riaj ;
anitei qi sfincteritei de insotire. dimpotrivd, oferd dor"rd avaniaje : ldrgegte cimpul op,erator-, permi{irid
5i'
-:-nr:.-l--

,I58 CHIRUI{GIAHEI\IOROIZILOR,FISUBILOR$IPNURITULUI.AN.AL
CHIRURGIA HEMOROIZILOR
459

:or::t $i reperarea a pacheteror hemoroidare, qi per_


:]]19^"::11:il
rtlltc ,oeceiorea uno. eventuale 9"TrE
boli asociate : criptite, parpilite, 6h"'e.e, se, exercitS 0 tractiune pe pediculul hemoroiciar se expune pe,cricr_riui
l'is.tule an.ale, fisuri sau gi se trece prin tran,sfixi,e un fir cle catgut ..o*rt *r'-rr-.r.ro.-
-polipi ascungi rln scobitirra crr'iniii--itlrulcniior
r idic5t,ori ; evira luperea sfincterului.
3r!e.1ial
babil qi se lirgatureazd (fig. 284 oi. Dqpd seoliunea muco-cutanat6
Se prirlcle cu o p,ensd 'Kodher firercar,e paohet hemoroidar gi se se face
o hernostazd minufioasr $i se sr.rtureaz5 plaga nrucoasd gi ptaga .utanatd
i.culul printr-o ugo ard traoliune.
r x p un_e pe d cu un $urjet impiedicat cu fir de catigut cromat (fig. 234 o). ilaca
t.ere prin transfixie la baza pediculului un ac H,agddorn inc5r-
se^ hetro_
r.oizii sint ,ulcera,ti gi infecta(i se lasd plaga ,cruta.natd ideschisd,
cat cu fir rde catgut cromat sa.u fir de in neresorllaabii (nulse va utiliza
catgut, deoarece se resoa'r"rbe -seoundaraj
-reperde, favorizind rremoragia
Iirig' 233.). ['i.-rl se leagd strins rde o par.Le qi ae atia'a p,uJro"rrr..ri
i.remoroidar'.

Fig. 234. Excizarea unui hemo-


roid sesil, -cu bazd larg6 de implan-
tare (dup5 Bancroft si Wade:'Sur-
Fig. 233. Excizarea hemoroizilor. gical Treatment oJ ihe
Excizarea- unui hemoroid pediculat. Abdomen,
l
Lippincott, Philadeiphia, I967).
Se ligatureazd baza pediculului he- l a__- pansarea hemoroldulul cu ligatura prin
moroidar cu un fir transfixiant qi transflxle a pedlcululul artertat !t tinta ae
se procedeazd la electrorezec{ie. I
excizie ; b-
- hemostaza mtnutioail $i Jutr
(Cartut) Dilatatorul Tr6lat. I
rare a plEgii mucoase uu un'surjet'cu fir
I
dc catgut cromat!

Se excizeazd mugureJ,e hemoroiidar la o distanld de E_6 rmm ide


irr:'d, cu electrocauberr-r1-, avinLcl grij6 a nu seoliona tiiut sau ,lrigi oohiul
rlc 11*"rrrd. Pentru acest m,otiv,.:ajutorurl stringe firul de ligiturd, in Nr; exciz5m rhemoroirzii sesili pe rpens6 strivitoale, deoarece
'lirlrp ce operatorr:l f,ace eleetroexciaia, alpoi dfectu6azd nodul, riscul existi
d,e a leza sfincter.ul.
C,inrd se asociazd mugnri hemoroilclari mici, facem electrocoagularea
"{lnecat'eu
23b), ,Se introcruce acul rde'eiectrocoag,.iu.u i,i
,cau, el,eclroreaecd,red, harnoroi,zi,lor sesi,li gtri,n li,gaturarea t:},'_l*:tilyll Se.
rul Dupi 1..,.,_
.flbeva secuncle, ,mucoasa cap6td o ir-rloare albu'ie
{ransfi,niantd ct ped,i,cwl,wlwi, arteri,al gi, swturarei pld,gi,i,-rnwco- .nemor'oi'dar.-
an Surml punctului tde conta,ct (fig. r23r5 b,), ,{poi ,se
r:,utunate satt, nwm,a,i a pld,gi,i, rnucod,sa i11funidd vir.dul e]ectro_
ca'uterulUi p,rorgresiv, 4*5 mm, p[n6 cild mr-r,gurele hemot.oiciar .a tu._
teEte qi se albeqte.
Aceastl nretocld este i,nc]icatd in hemoroizii izoLa,li, voluminoqi, sesili,
t,.t baz6, lat.gd aie irnplantare. Darcd rse asociaz5 ,o ,fisurd, criptitd, 'un ,abces, se practi.6 excizarea
qi dehridarea lor..
.Qupd o clilatare anald progresivE rpentru expunerea pedicuiuiui
.r'r'-\r'ial. se p'irrcle cu o pensd fiecare mugure hembroidar. fn tirnp ce
^ careses-aaplic6
in
un pansamonL uscat, urmincl a-l
rprocodat ,1a operafie.
scrhim,b.a in seara zilei
:}

iii
CHIRURGIA HENIOHOIZILOR
CHIRUNGIA HEMOROIZILOR, T'ISUNILOR $I PNURITULUI ANAL
I '\
Nr"r apii,cim vr,eun unguent cu antirbiotice, care irit6 plag,a qi tqgu_
rreniele. clatd fiind umirditatea permanenid a acestei regi,uiri, intiqinite
rie..secr:etiile .ano-rectale pi ,ale glanderor sudoripare, ap6crine din pielea
nrlnld.
Este ,contraindicatd introdu,cerea unei meqe s,a.u a unLri tub in
lum enul rectului, d,eoareee produce spasme td,ur"eroase.

Fig. 236. Tehnica Milligan-Morgan (dupi ,I. C. Sarles in ; J, Pate1, L. Lirr..:cr :


: -Noutsew Trait€ de Technique chburgicale, Masson, Paris, 1969).
. IiS. 235. T.ehnice electroooaguldrii prin interpdturd. o - se ap[ce trel pense Kocher la nlvelul llnlei nuco-cutanate ; {, - pensarea pecliutrij],r!
Mucoasd de\ine alburje - punctutui de electroioagutare 1a,1,. mugurete se albegte ln tota-
in jurul hemoroidarl cu alte trei pense. Prin tracliunea penselor se evldentiaze triunghinl de eril)lrl,Lrre.
lirate si se rtrrleste duDA ce se in-turrdi virtul etecirocaute"ruluifo,
"j.-."-

Reaecarea mucoase'i ;i, a, pacltetelor hemoroiilare i,aola,te, conserui,nd,


t r ei, p unli muc o - cutanate,in termed,iar e (Milligan-Morgan
)

in'dicatd in caz de hemoroizi volurninorgi qi prolaba{i, distri-


. , Estetrei
"buili ]n gr,,pe principale, .or"rpona raiirurl,t6-r-ierm'iiarc afe
]l arLerei hemorojldare superioare :"r." gr,u,pul hem.oroitd,ar drept anterior, grlu-
pul drept p,osterior gi un al tr,eilea igrup sling.
opera{ia const6 in extirparea -ceior -tnei paohet,e hemoroirdare .u
tl

ill mucoasa- corespunzStoare Ei conservarea a trei punli mric,o.cutanate


interm,erdiare pentru a evita stenolza ,s,ecunrdar6.
Tehnicd. Dripd diilatarea an_ald (pe oarc autor,ii citali ,niu o pr:actircd)
tril,
se rep'ereazS pacLheteie Lr,emoroitdare cu doud rpense Kootr,er apli,oate pe
ll pielea*peri,an61f ,(noi le aplic6m p,e marginea .muco-cutanatdl
Gig. ZSO ot.
Prin trac{iu,ea penselor in afar6 se evidentiaa6 pedicirlut"oachete-
,,l. lor hernoroidare interne, care se apu,cd ou alte tiei p6nse Kooher. prin
"i.
traefiunea exer'citat6 in afard asupra celor trei perecrhi de.pense s,e
contr-rreazd o plicd mucoas5 transversalE tntre pedi,c.uli, ,care tonmeazd
rl ,,triunghiul de expun,ere Milligan(. (fi,g. 236 b.).
:,il Se incizeazd in V,,cu foarfeceie, .plica ,muco.curbanatd dupl oe s-a dh
intnodr-rs inldex,uL iln canalul anal (fig. 237 a), se lirbereazd m'ucoasi dublatd Fi,g, 237.
- (UEna,re)
cle- p],exu} hemoroitdar, ferind fihrete m,ugotriului eorrugator ani, fasa- a - sectlonarea in V a pliulul muco-cutanat; D - llberarea man$onulul mucos $i a r):-.trctc-
'zl7 lor hemoroldgre prin secllonarea aderenielor 1a lasclcolul subcutanat al stincterutLri ,.:r(1r,.
colr-rl surbcutanat a1 sfincterului striat gi sfincterul neted (fig. b).
[-

CI{IRUFGIA HEMOROIZILOR, FISUNILOR 463


SI PRURITULUI ANAL

se ligarr.r.eazd pediculul hemoroirdar prin transJixie 7n caz de hemoroizi interni prolaba(i dispugi [n ooroand s-au inre-
cu un fir de
,;rrgut clo-nrat. sec,lionrind_a_p._gi sub venele dildtate
ZIg a_b7.*' in trocrrl rezeotiei circumferenfi'ale [hiteh,eald s-a
gistrat rgcidive ldacd
Jpre (reosebrre rde Miligan, care sutur,eaz, 1fi,g. nrimai ,rr*.o*" si ,asd practi,cat .rezec{ia tris,egmentard Milligan.
r L:scoperitd plaga cutanatd,
rioi i"turarr-
rrtanatd dacd hemoroizii nu sint infectati.
in i;tdi#,e1ft,:'"i",io,l*u
u,
In aceste ,cazuri, rezecarea h,emoroizilor secrifldari la nivelul pun-
lilor muco-c'utanate interrneldi are esf e inc ompletd.
Se p'o'cedeazd ra f,e1 cu ,celerarte'rdoud pa,orrete hemoroidare
prin_
''jrrale. cinrcl existd hern,oroizi sec.unLdari'l"tiu pr.rr.t"iu--ir"*lroiorr"
p'lmare, se pot extirpa separat sau sint atra,gi
cu o p.;; i"'plaic.rfuf Rezecarea cireumfereUlialfl a rnucoasei a[ale iU bloe eu hemoroizii,
l,r'incipal 9i pr.inEi in aceeagi ligarur5 1fig. 2BS c7. urmate de suturfi muco-cutauatfl (Whitehead")

Are inrdicalie rnajori in hemoroizii interni di,spa.iEi in cor'oand qi

Nru\ insofili de un pr,olaps aI rnucoasei (de gradul aI iII-Iea)' Esie-prin exce-


1en{i o opera;{i,e anatomicd, urmati ide rezu'ltate irnediate qi indep6rtate
foarte bqne, cind este 'indi,oatdrqi executat6 tehnitc 'corect.
Succesul aoestei orpena[ii depinde rde :
alegerea mornenttr'Lui operator ,,14 rece", gind muco,asa nu este
- qi triainne cu]m se flntimrpld curinrd- idup6 un puseu fle,bitic
inJlamat[
insuficiept'stins - cinrd constantel,e hematolOgi'ce au fost core,clate
qi
-
la un ane,mic cr.onic prin transiuzii ide singe ;
prrelgdtirera generald qi 1o'ca15 pneoperatoare (prezentate l'a
-
pag. 457);
re;spectrarea integritilii anatomice a fibrielor care fac parte di:n
- sqlbc,utanat
fascicol,ul al sfincterului striat, procident ia aoegti bolnavi,
qi a sfincter,ului neterd, dezlipind rrnucoasa exact in spafiul cllvahil surb-
mucos, ou un birsttlriu au lam6 as'cutitd ;
extinld,erea rezecerii mucoasei in 1n61time, tininld seanr'a de
- in ibloc a ,coroanei krem,oroid,ane, precum ,Ei de nece,sitatea de
extirparea
a avea stofa necesard ,pentru 'cobor{rea $i s'uturare,a muco-'euicanratb ,,iu
uEor ,ectr,o,pion,,, care d,urp6 intervenfie,.oind efectul anesle,zie| a treclrt,
se corectea?5 spbntan ,fln uqor 'entropion((.
Risoul aoestei operafii .este determinat de incot1thtettfa at'L,ald.
-
" a sfi.ncterul,ui_ strial
provocatd de lezarea. :iibr,el,or fascicolu'lui subcutanat,
'proiabat rqi a fibrelor sfinclerului nete'd qi de stenoza . anald' pttr'
hezunire,a suturii (du,p6 rezecarea excesivd-a unei muco,ase inflamate qi
Cd ins,uficient pr.olab,ate,' urmatd de sut'urd muco.cutanat6 sub tensiune)
I.ig, 238, (Urmafe) sau pri4 devitalizarea mucoasei oohorflte. D'evitaiizarea muco.asei s'e pro-
o - rigarurarea Dncrlcl.lui hemorordar prlncipar - cu rlr de_cetg-ut
cromat transflxiant i b
,Oi,.u-prl"lr-un hernatorn datorit hemostazei insuficiente, prin supura:[ie
flebiti,c nu a fost sterilizat preopelabor,. sau prin moii:ili-
r(,('trarlnrca r)achctutLri iierroroldar..i c _- eitiipirJir-upsraia -
niedlerj, de tR ntvetul punltioi muc-6-iir-til;;e-;-"d''_ ;:li;m;;i;iio;.iiii,iii,iiii, rntur. dile iil;ri
nreFe in rulou, vasellnata. "*"ngonului mucos, nu in spa[iul subttrucos, ci in insfl5i grosimea
,ur*,
La sfi'qitul i,,ter"venliei, unii introduc Lin canarul anar o meq5
in
iin gregealA anatomicf sau din teama de a nu leza fibrele
t'ttJr rrr,.y65glilratd (Iig. 2BB d,),proced,eu sritioabil. ".r".""r"i,
slincterului neted.
Am ob[rrr,t -bune Am reintenvenit Ia qapte bolnavi internali cu incontinentd. anali
. ,ezuitate fo]osind tehnica Miliigan{IVlorEan ra
5J cle bol,avi cu hemoroizi interni voluminoqi ,profahati;'Jisp;;;'?;i.; *u*.*.ita dup6 opera{ia wtritetrread (def_icitul variind ilntre r20 ,!i 600/0
ptrchete. la examenul'sfincterornetric) qi Ia allli 26 ,de bolnavi interr:,a{i. su ste-
,16.I CHIRURGIA TIEMOROIZILOR, FISURILOR $I PRURITULUI ANAL
CITIRI'R,GIA HEMOR,OIZII]OR
nozd surveni'td prin dezunirea suturii qi f*ga mucoasei dup6 operafia
Whitehead. Fig. 239. Tehnica Whitehead.
- liniei de incizie ou
Repieraree
Pentnu aceste motive justificate, unii autori a,u pr,opus ameliora- patru pense Kocher: i,nciziq Pe
rea t'erhni'cii. A[ii au sc,os-o din arsenalui terapeutic,. intocuirra-o ou opu- linia mueo-cutanatd se incepe ln
ralia Millirgan-Mongan, ale cdrei rezultat,e si,nt hune in hemoroizii ,jis- j,umitatea irnfeni,oari a ciroum-
pusi r1trei pacherte, dar care dn hemoroieii dispuqi in coroand este ' ferintei.
urm,at5 de recirdive, necesi'tind reintervenlia. (Cartu$) Intercalarea a Patru
pense P6an.
Tehnic6. Prezentdrrl tehnica whiiehe,ad de nezecaae cr,rrcumferren-
'fiald a mucoas,ei anale rprolabate tn bloc cu h,emoroizii, urmatd de sutu-
rarea muoo-cut'anat5, aeneditatS. dre rezultatele imediate qi tardive bune
ob{inute la 140 de ,bolnavi operati.
Anestezia trebuie f6cut6 intocmai du,p6 r.eg,.rlile enun(ate Ia
capitolul de preg5tire preoperatoare (vezi pag. Ai7l.
Pozifia bolnauurr.li. Bornavul esie aqezat in pozilie de farie,
regiunea fesier5 depAgind in sfar5 marginea mesei rle bperali,e. xnter-
ven,lia se efe,ctueazd cornord cm doud a;jutoane.
Dilatalia anald. cu un dil,atator ilrelet se practicd l,ent qi
progresiv ; astfei se expune clar oimpul operat,or qi se favoriaeazd ,apa_
ri{ia protrapsuluj. hemor.oid,ar.
Reperarea Lini,ei de incizie. Se repereazd linia de
incizie patrucu_ pense Kocher drepte aplicate in punctlle candinrale pe
tnucoasd, Ia 2 mm iniuntrul hotarului,r:rueo.cutanat.
lncizia circulard trobui,e,si,.ctuat6 n,mai cu un bisturitr
bin,e asoufit, exast Ia nivel'ul liniei muoo-cutanat,e.
P'entnu viziibiiirta,be, se incepe totdeauna incizia ou jumitatea infe-
rioard a cir,c-umfierin{ei (fig. 23g) qi .se termirnd c,u cea s'uperioarl, pen-
tru ca, ,de,s,ec(iun,e si nu fie invadati cu, singe.
linia
i
Mucoasa incizatS. este prinsd pe flecar:e segrnent al cercului cu
o pensd P6an (fig. 239, cartug),-servind clrept tractor.
Manqonul se disecd ,exact [n pi,anul s,ubmrucos, Iax, cu aj,utorul
unui bis,ttrriru cu lama bine ascu{it6 -(fl,g. 040). Asttel se *otbitireara gi
- in vederea suturii mtlco-eutanate o mucoasa ou pene-
se corboard
-
tele integnu, viahirl. La inceputul activitd{ii fol,osearn foarfeoe eurbe,
boante.
In timp ce dilsecd mangonul mucos, ,operatornrl intrordu,ce indexul
mflinii stingi [n canaIu,l anaL ; in acelaqi tirnp, dou6 ajutoare rdepdrteazi
sfincferul in ,a,far6, la finceputul idirse,ofiei cu manginea c,u,bitali i mfinii,
'apoi cu patru dep[rt6toar,e Farabeutf.
Astf,et se evitd per{orarea muooas,ei ana1e, care este friahill, qi
ii
lezarea fihnelor muqchiuXui coll.ugator ani,, d,e fasci,colul,ui sr:lboutanat
1l al sfinc'rberului striat qi ,ale sfi,n,cferruLui netdd:
rriilll
Se face o hemoetazd rninu{ioas5 pentru a evita hematoamele, crare
il :f avorizeaz5 supura(ia qi rdezuninea suturilor muco-cutanate. Fig, 240. (Urmare) Manqonul
n:uoors se-diseci in planu'1 sub-
:ll
mucos cu un bisturiu bine as-
cufit evitind lezarea sfincteru-
1ui $i a mucoasei.

30 - c. 1291
il
ii
!
il
il
II 466 CHIRUEGIAHEMOROIZILOR,FI,SURILOR$I'PRURITULUIANAL CHIRURGIA HEMOROIZILON
I

. Deztipirea mLTLcoasei anaZe se realizeazd prin sec{ionarea spasmul sfin,cterian gi in,fec{ia prod.usd de actul ,defec.aqiei. Repausrrl r)l_
aderenlelor submucoasei cu bisturiul rnin,uit ,,in arcuq de vioar5". nrc la pat tim,p de patru zille gi deplasarea c,u br,anc,arda la sala de
rrrtnsa-.
Nj,velui dise'cdrii mengonuiui mucos in ,,in5$ime" este rdeter,minat menJ au
_acelaqi oiblectiv. Se va evita stimularea dinam[cii intesiin,l].:,
in primul rf,nd de s'ediuI hernoroizitlor qi ap.oi lde intindenea inrflarnatiei produse de contr:ac[ia musc,u]aturii abdo,minale prin mers.
mucoasei prolabate. Astdel, mu,coasa 'se rezece in tesut sdnd'tos gi poate Regimul hidri,c din ,p,ri'mele B zile este comptet,ar cll sr-lpe de cra'ne
fi coibonitd fdrd traotilrne, [n ved,erea su,turii muco-cutanate. inLr'e a trela qi a Easea zi, apoi se administreazd aii,menle c'u dfecila-.*rtirv
(miere tle alrbine, iaurt, lapte bdtut) ; numai la nevoie se aclaug5'r,,
Rezecarea cili.ndrului mucos in hloc c,u tremoroizii qi gativ u'leios (ul,ei de parafind). 1,,,r-
sutura muco-cutanat5, dn tr,qor ectropion, se,executd concomitent (fig. 241).
Se secfioneaz6 .cilinld,r,ul mqlcos anal 'exteriorirzat intrasfi'ncberian, pe Impotriva durerilor.se ardministreazd, dup6 caz, peticlinE Ei se 1,ol),,rii
"..
in{ilt'rarea nervilor anali cu novoeaina.' aitibioter:apra lpdnici:1,',;i ;i
linia mediand anterioard, cu un foarrfece drept, tr.eoinrd primul fitr, ,dar-
clina1", dre sutur6 muco-outanald, de pneferi,n(I c,u catgut cromat.
strep-tomicinS) se,pres,crie in plimele trei zile qi se continr.rh.clupd lrr::\,.ir,,
Local, pansamentul va Ii sohim,bat bicotidian, dup6 spalale.a legiLrnii p,,-
Sutura, n-Luco-clJ,tanatd se face in uqor ectropion al mucoa- rin,eo-anale cu o solu(ie cdtrdu,td antisepti,cd.
sei pentru a evita desfa'cerea prin tensiunea su,turiii, care creqte d,upd ce Rez,ultatele imediate gi lardive sint constant ilrune. In primele siip-
trece e{ectul anestezirei. tdmini dLlpd opera(ie, bolnavii prezintr o u'Eoard inc'o,ntinenfd an,al;i la
Se sec{ioneazd mangonul mu,cos, rde sus in rjos, ou foarfecete curtb, gaze, condi(ionatd de bo,aia insdqi, de edemul proclr"rs ide cicairicea op,e-
progresiv, fdcind concofnitent sutura ratoare in ours de re'maniere qi de starea tonusirlui sfincterian pre.,P,.r.a-
muco-cutanat5. Capetele firelor de tor. Aceate tuj,burdri sint trecdtoare qi pot fi scurtate prin bri cbiilule
suturd se fixeazS radiar cu pense la repetale, glmnastic6 .sfincteri,anS, autoed,ucafie, igiend Ei regim ac1e.r,at.
cimpuri, facilitind astfel efectuarea Complicafiile {in de gre,seli de indicalie, de ale..qere a morne,LLLi.i
unei sutu-ri muco-cutadate cinculare. operator Ei de ex,enu(ie tehnicS.
La sfirqitul operdliei se infil- Complicafiile imediate. Retenfia cle urind este frccrrent
lreazd nervii anali cu 40 ml novo- intilnitd in p,rimele 48 de ore, urmind a fi cornbdtutd prin sonlcla,j, spd-
-2 caind solulie 10,/s. l5turi. cu so)r-rlii antiseptice cdldufe ale regiunii perineo-inaIe qi schinrba-
In primele trei zile se aplicS un r'ea bicotidian5 a pansamentului, infiltralii ale nelvilor analj .ir
pansament uscat. Pansamentui anal novocaind.
cu unguente este contrdindicat la ni- Hemoragia precoce sau secundarS, hematoameie s,upurate tarrcli,rre,
velul unei suturi efectuate intr-o re- - provoca,te
sint de o insuflcientd hemostazd intraoper:atoafe qi favol.izatc,
i
giune umecl5 gi hipensepticd, la fel de ter'enul anemic,'discrazic, necore,ctat preoperator,
tubui rectal de evacuare a gazelor gi Tromboflebita hemoroidard, postoperatoctre. ap,a'e cl,,p6 inte'vcr{ii
,,iir secreliilor, deoarece, prin spasmul .incomplet,e
sfincterian, mdregte riscul de sface-
sau efectuate in plin pu,seu inflamator jremoroi,cl,ar oli 1a
scurt interval dup6 rd,cirea sa, Se poabe complica .cu er.nrbotji p,ul,ntonai,e,
,lil Iare a manqonului mucos intubat qi abcese hepatice, pileilletbitd sau trom'bofleibitd cere{brald.
sutnrat.
Este contraindicat de asemeneil C o m p I i c a g i i L e t a r d i, o e (Whitehead defomrity). Fi.stula nr r a.lii.
:iliii tactul rectal in primele qapte zile ; apare dupd cedarea unui fir de sut,r.rrd sau afrontarea incor.ectd a utlil,rl-
cicatrizarea muco-cutanatd, fiind fra- sei 1a piele.
I
giid, poate favoriza dezunirile qi Recidiua hemoroidard se ,prdduoe cintd rezeclia ,a fost incomtpl,ettl .,;ar-r
singerdrile. Mai tirtzl.u este insd reco- dacS persistd ac$iunea factorilor (iziopatologici rde stazd in iir,clrliri,ia
if Fig. 211. (llrmare) Rezecare progre-
-
,qivi a c,ilindruluri mucos in tloc cu mandat pentru a ,s$!g1ula dirija hemoroi,ci.ara.
,i l.remor:oizii gi suturare concomiternte procesul de cisatrizare,- dacd s-a - Ectropionul mucoasei se datoreqte, fie un,tri exces cle mucoars6 ,r.lrlto..
muco-cutanatA in uEor ectropion. constatat o dezunire parlial6 a sutu- ritd, fie uuei rezeclii exagerate a tegumentelor perianale. E1 intr,lline
i rii mdco-cutanate. unriditatea (,,anusul plingdtor", ,,r-Deeysing"), singerarea, pruritul, ;i trcr:e-
l Ingrijirile postoperatoare. Bolnav,ull va fi roonstipat tnel-patr"u zile sitd reinterven!ia (rezec!ia).
cr-r pilule de opiu. Cu cit se va produce evacuarea mai tirziutl cu atit va fi de lezarea
:,,{ mai protejat procesul de cicatrizare muco-cutanat, deoarece se evitii - Incontinenfa anald, este detern-rinatd
sfincterului extern Ei a celui intern.
inrtr.aop.eratoari, a
.168 CHTTiURGIA HEMOROIZTLOR, FISURTLOR gI PRURITITLUI ANAL
CHIRURGIA HEMOROIZITTOR
469

stenoza arrold este consecin(a dezunirii suturii, care determinr re-


tlac[ia rnucoasei anale coborite. hernoroizii interni sint sus situali, se rad mugurii hemoroidarl cu lama
Ultimele clo'ud sechdtre rep,rezinti calvarul ,acestei operatii in ,cazurile bisturiului de [re rsulrraiala suib-mucoasei, de su; in jos (tig. ZZi). A.ti.l ."
creeazd rstofa mucoasd neoesard unei suturi muco-iutana"te fdrd teDsiune
in care este efectr-ratd gregit. qi se evitd retraclia mucoasei gi sfacelarea sa, cu dezunirea s,uturii ur-
R,ezec(ia \,\rhibehead este o intervenfie dhirungi.,cali de ,exectl(i,e deli_
m,atd 'de stenozd ana,15.- Inflamalia de la nivelul mucoasei restante, inrdusd
-radi,ca15, de neflnlo,cu,it fl,n hern,oroizi,i ffn cor,oan6 cu pr,oiaps
catd, d.a-r
i)rLl1cos. Ef,ecl;uatd corect, de u.n ,operator exerrsat, dferd ,constant rezul,tale
de p'useurile hemoroidare, dis.pane rapid rdupd extirparea hemoroizllor,
cu- condilia ca mo,bilizarea mu,coasei ,sd fie fdcutd [n planul de clivaj
hune, fiind insd preferalbil ca fln lipsa aoestuia sd fie inlocuitd cu alte
uretdde operato'are, ,care rdau ,mai pufin constant rerzuLtale ,bune, favori- submucos.
z:iu,d re,citdirva hemoroildard, dar evitfind in soh]imh risc,ul ,comlpJ,icafiilor Rezecarea segmentar6 sau hemicircumferenliald a mucoasei anale
_ _bloc
lll"ave : stenoza qi incontinen(a andl5. Din aoest punct de vedeie sintem
in cu hemo:oizii, urmati de suturi muco-cutanatn (Fl. Ma,ndache).
d,e ac'orrc 'cu unii autori ,care in trata,menlul ,hemor.oizilor in coroani Este o variantd a opera,{iei Whitehead, p,e ,care o {olosim cu rez.ultate
ru prolaqs rnlrcos au-pirisi,t- rezeclia wur-iteheard in favoarea operaliei bune in hemoroizii ,externi gi interni sesili, cu pachete m,ultiple, cu bazd
}Iilligan-Morgan. -In d,efinitiv, este mai uqor pentm bolnerv qi operator largd de im:plantare, insofi(i de prol,aps mu,cos, care cuprinil numai un
si s,e reintervinii pentru hem,oroizi reeidivati dupd operalia Milligan-Mor- segment sau o jumdtaie din circumferinga canal,ului anal. C[nd ,se aso_
gan, rd,scil sd se iepare stenoza sau incontinenll anlta iurvenitX dupd o ciazd cu murguri hemoroidari neprolabali, situali in j.umdtatea opus6 a
tehnicd greEitd de rezectie Whitehead. circumferimfei canalulu.i . anal, ii excizlm rprin electrorezeclie urt pro-
j
tecfia unei ligaturi ou fir neresorbahil, tiansfixiin'd haza ' pedicutului.
Tehnici. Durpd d,ilatatia anaild 'se ,reper,e,azd l,inia de in,cizrie cu d,oud-
Variante tehnice aie opera,tiei Whitehead trei pe4se Kocher. drepie, ,aplicate pe segmentul de mucoasi prolabatd,
la 2-B mrn {niuntru} hotarului,rnuco-cutanit.
Pentru facilitarea tehnicii whiteheacl si evitarea complicatiilor s-au propus Inoizia ,ci,rrc,ui)erd, cu un bis,turi'ur cu lamd asculitd, s,e efectueazI
numeroase modificiri. exact la niveiul liniei ano-cutanate t(fig. 242 a).
cdutind sd evite lezarea sfincterului, vercescu qi potirca au usurat diseca-
Iea manqonului mucos exteriorizat cu un cilincru de IEmn introdus in .&nalull anat.
. Impotniva hemoragi€i, Villerd a propus diseca,ea muooasei dinspre zona
tremonoidard.
Spre a preveni incontinenfa prin ectrorpionul. mrrcoasei sau Iezarea sfincte..
nrIui, I(aufmann repereazd marginea muco.cutanatd, introdlrclnd o sond6 currbd.
,, Pentru aceiaqi rnotiv, Buie disecd un inel murcos euprins fntre rnarginea
anolcutana;t[ qi linia pectinealS, extirpd hernoroizid qi aoopert supradala pli,gi,i cr.r
segmente de piele, ,suturate [a sfinoter $i mucoesi cu fire sep-a,rane de catgut
,:romat.
Spre a conserva rnrucoarsasubpectinealS, cea rnai bine inervatd, dupd exciza-
rea unui triunghi m.ucorcudanat ,posterior, qi incizarea mucoasei la nirre,lnrl peote-
rrului, A. Toupet exttrpe hemoroizii Si ,faoe apoi sutura mu,co.ano-rcutanatl.
Va'loarea unora dintre acesf,e rnoclificdri tetrnice a fost infirrma,td prin proba
tirnpului, iar altele sint [n curs de verificare.
Nu ne .p,utem exprima pdrerea asupna lor, deoarece nu le.am folosit.
I.n lumi,r-ra experienlei personale recomanddrn in hemonoizii in coroand, cu
prr:laps mu,oos ,mi,c, hemoroideotomia tota,l6 prin rizuirea subrm:ooasE, cu rezeca-
t'ea partiald a muooasei, care permite sutura muoo.cutanatd fdrd tensiune, in uqor Fig, 242. Rezecare segmentarE a mucoasei anale prolabate in bloc cu hernoroizii,
I

ectropion. Arn constatat ci mucoasa restantd inflamatd .se vindecd dupi extirparea - urmat6 de sutnrare muco-cutanati (Fi. Mandache).
IntalH a hemoroizilor. 4 - dupe leperarea segmentulul mucos prolabat cu pense Kocher se practice incizia ia nj.velui
liniei muco-cutanate ; b
- dlsecarea segmentulul de mucoase prolabatA in planul submucos.
Hemoroidectomia total6 submucoasd cu rezecarea partiali a mucoa-
:rei anale, ur:rnati de suturi muco-cutanati (F,1" Mandaohe). Am ef,ectuat-o segmentul manqonului ,rnuco$ prolabat se disecd cu bisturiul exact
1a,260 de bolnavi, Manevra d,ezlipirii hemoroizilor inalt sittrafi se reali-
rrt:azd prin. ,,1'irz'Lrir.ea(( lor de sus in j,os, ou rlama bivturiurl,ui, in flianutl
in planul suhmucos lax, care se dezlipeste rde mucoasd, sulb controlul in-
siu,brnu,cos. C(ncl materialul mucoasei nu este ,suficient de prolabat, iar dexului mlinii stinrgi, introdus in canaluj anal. In acelaqi timp, un ajutor
depdrteaz5 sfincterul in afard cu rdepertetoare FarabeuJ (tig. i42 b).
iir
- sl t( '
\' ".+l:\:
ilr CHIRUEGIA HtrTVIOROIZILOR, FISURILOR $I PNURITULUI ANAL
$t --......-*\\\ii:...
,.{l
.ilri'if:.\'s"' "' '

rl
-i Nivelul pind unde se disecd segmentul mansonul,ui mrtcos in in6l-
rll
I'll
fime este determinat rde serdiul hemoroizil,or gi de intinderea inflama{iei
,'rll mucoasei prolabat.e.
]l
t!i
'li
Se reze.cd rnucoasa in ,fesut sdlStos sau se rface manevra .de dezli-
i pire a hemoroi,zilor inait situali, rlzuinrdu-i cu iam,a bisturiului in planul
lt sr.lbmucos. Cflrld rnu,coasa nu oder5 material suficient pentru a realiza o
1il suturl muco-cutanati flrd tensiune, se recurge la tehnica descrisi la
ne o zLGA

Trombectomio. Se f,ace o anerstezie l,ocal5 cu novocaine 10,/0.


Mucorasa hemoroidului se incizeazd paralel cu plicile radiare. Chea-
suib tensiun,e se elimi.n5 spontan-sau se exprimd digital ori Se rd,ezli-
gr-r1
peEte cu virJul unei,sonde canelate. ln cazul 0n cane cheagul este ,aderent
se excizeazh mu,coasa eliptic gi i se seclioneaz5. aderen,tele cu foarfeceie
sau bisturirr.l. Se face hemostaza.'

Tratamentwl prolapsul,ui, h,emoroid,ar cxe trombozd,


I

in prolapisul tr,ernoroidar cu trorntboad, vlzut dupd 48 d,e ore, c{nrd t,


,l
nu mai po,ate fi rerdus ,pr.in taxis, din cauza edemului flebitic qi a spas-
mului sfincteri,an, unii autori (Soullard, Luinov, Dissard) practicd extir-
parea cLrirurgical[ precoce a cheargurilor spre a preveni necroza ,!i sin-
gel'are,a (flg. 243 A B, C, qi fig. 244),
Sub anestezie locald submucoasd qi a sfincterului, cu xilocainI,
Dissard face mai, multe incizii mucoase radiare, de-a lungul prolapsului,
izolea:zi punlile mu,co.clltanrate ,cu un foarfeoe ciurb $i apoi,extirpd chea-

i ,Sc ap1icS, un pansament cu antibiotice gi cortizon gi se re'duce pro-


lapsul plin presiune digitaid.
Experienla noastrd acredi,teazd vaioarea tratamentului medical in
prolaps,ul hemoroid,ar tromrbozat rEi contraindicd tr,atamenful ,chirurrgical,
care a lost complicat cu rdoud decese prin tr:ombo-eml:o1ie septice ,oere-
l:ralI. S-au inr.egistrat de asemenea tromibo-ernlbotrii septice pulmonare,
h,e'patice,,splenice.
Tratamentul prolapsului hemoroidar cu trombozd, ir'oductibil. sau
qi sfacelat. constS in repaLls fizic, psihic, regim hidric ai sup'e
str,angr-r1.at
de carne.
Nu se va face examenul digital ano-rectai : se va ,incerca prin ma-
nevle ,blinde reducerea prolapsului, dupd o infiltra{ie c,u novocaine a
nervilor ana1i, care trebuie efectuat[ bicotidian. Infiltra]ia ]ombard saur
injec(ia intraarterialS cu novocain6 nu preZint6 avantajul spasmo).it,ic qi
troflc .al infittra;[iei efectuate la nivelul nervilor ana1i, gi anume al neu-
ronului postganglionar (suprimd reflexul scurt rde axon anti{dromic al l,ui
Ken Kr,rre). Fig. 243. Tehnica trombectorrli,ei (H. E. Bacon : Anus - fl.ectum
-
Siqlit.!)i,{L
- Colon, Lippi,ncott, PNladdlphia, 1949).
.4.
- incizie paraleld cu pliurile mucoasei : lJ - exprlmare digitalA a cheagului ; C - er.r.rrrr:r
mucoasei aderente in exces. Ei
.:
472 CHIRURGIA HEMOROIZILOR, FISURILOR $I PRURITULUI ANAL
BIBLIOGRAFIE
473'

DezinfecLa'ea locai5 se realizreazl prin sp6ldturi externe, bJ-tnde, cu


l
ceai-de pansamente cu antihioiice, cortizon, rr"pi.iri,
MORGAN, c. N. Hemorrhoids_and-their surgical treatment. A description of the
rnr-r,qefel. ,gi St.. Mark's -Hospital operation for hemorrhoids. Surg. Cti". n- Air"i"., rgsS,
caind, co'caind, vitarnind ,A. se poate asocia rad,i,oterapia fn d6ze antlintta-
"uo- vo]. 135, o,7 457.
matoare (trei ,Eetdinfe l,a rdoud zile, cite 80 r). PoTIRCA I.
- I€ iraitement chirurgi.cal des hemorroides. Reu. chir.. 1902. 1r, 607.
SAR,LE$, I. CL. : J. Patel
- inParis, et L. Leger ..
Noutseau Traite d.e l,eclittiiii cnlrur-
gicale. Masson, 1969.
R.'T.
-' in :1969.
R. Turel.l : Diseases of the Coton an(L AnorecttLnt.
SHACSELFORD,
Lippincott, Philadelphia,
.soul,LARD J.
- Le traitement des'prolapsus hemorroidaires tromboses. sent. Hop.
Poris, 1957, 6, 635.
srELzNxlR, F.
- le'rnor'rhoiiden. In : Dieb,oJd Junghans-Zuclischw-er"clt : Kli.r.ische
__ - Chirurgie tiir die Proris. Banc.l III. G. Thieme, S--tuttgart, 1962.
C. Rectum and Anus.'Ch. R;b,'London, 1966.
Trygufjo.N,
TOUPET A. - Ab.domen,
Technique d'hdmorroideetomie. presse m6d.. fSOg.'ii. +o:l
,'fl, VERCESCU, I.- Sar un nouueau procddd. d'ertirpation des tu,neurs i.eiorroiaaks..
i - Craiova, 1900.
O fascicolS,
ZADE, T. La ligature de l'artdre hemorroidale comme traitement c.les h6moroicles--
ti -
Presse m€d.,1952, 30, t I32.

Fig. .244. - Extirparea cheagurilor in p-ror,apsur


hemoroidar trombozat (Dissard).
Incizii radiare ale mucoasei prolabate. -Izolarea punlilor ;"c;iud;i; 'cu foar-
fecele gi extirparea cheagurilor-cu chiureta.

Nu am inregistrat nici un deces.


_
, cura _radicalE a hsmoroizilor cu prolaps total sanr segrnentar care
a fost tro,mbozat sa,u stranguJ:at s,e neal.izeazr-prin rezectia Whitehe'ad sau
reze'cfia
-segmentarE in brgc a nr,ucoasei prolibate gi a hemoroiziior, pe
.are o efeclu5m dup6 un interval 'de cel pu{in trei ltrni. dup5 sterilizirea
procesului trom,bofle{bitic hernoroidar gi vindecarea initamitriei ano-rec-
tale induse,

Bibliogratie
ilACoN H. E, coron. Lippincott, philaderphia, 1949,
nISSARD p, - Altus - Rectun
Traitement - .srgmaid
chirurgical de t etrangleiiient h'd;;;;;Iⅈ;:' Lvon
-
nrdd., 1963, 23, t401.
CiABRIEL, w. B.
1961. - The pri.naples and practice o! rectat sutgerg. cassel, London,
I{.AUFMANN, R., ROUJEAU, J,
1960, B, 237. - Prorapsus muqueux du canal anal. presse nrdd.,
l,LI.INov, K. v.
- 87,Letcenie ostrogo hemorroidalribgo tromboflebita. vestnik hirur-
ghii,, 1,962, 1,
N.TILLTGAN, E.T.C,, MORGAN,,C. N., JONES, L. E., OF,TICER, R. _ Surgical
anatomy of anal canal and operative treatment of hem6rrhoids. Laicet,
1937, 2, 1 119.

I
I
CAPITOI-UL al IX-lea CRIPTITA

- abcesur ios muco-cutanat (fig. 24g a-2) qi abcesul subcutanat (fig.


a-7) sinl cele mai frecvent intilnite ;
249

ffii .^,^- :__*!"lul ,profund inlraparietal, intermuscr-rlar. produs cle inf lamarca gla,_
f,elor proclo-anale- se dezvolti intre stratul muscular. extern longi.tuciipa) qi str.alul
intern cireular.(ab'ces intermu."riur .rp""i*,-i,g.':+s o-3) qi rntr:" ,iin"J"riir i*ter.rl
qi extern (abces intermuscular inferior,iip i,ig-;-i; .
-i+s
abcesur fosei ischio-re;Gi;-' (11';. - o-b se poaie dezvorta -eic biraterar,
in .po[eoav6' 14 cere doud spaJii, drept- q'i rtine, care comrinica intre
tiul preanal qi spa(iul retroanal sutjsfincteria"- t,rt C;;;tr;;;'
f.r,, ,pr-
- de volum redus,
abcesul retroanal .profund, -.] este dezvoltlt in. spatiul delj_
-
mitat proximar de muschiur reuaior qi drstar ,i"-'i".-.tiir" '.o"iigi"r""iiJ
pa.1ii
srrperficiale a sfincterului extern ;
abcesul spafiurui pervi-rectal subperitoneal (f\c. 24s o-s) est€ derimi-
-
1a'l proximal
Chirurgia flegrnoanelor, abceselor si fistulelor .
rectului i
de peritoneu, distar de mrigehiul reuitor 9i mea;h de' p-eretere
'
anale gi ario-rectale este _-^,"dllita
^^._ proJusa
periano-rectald- difuz6, intilniti in clinicd ra bornavi de,utrili,
de difuzarea celuiitei spatiului pervin qi perirectai. Drept compii-
calie
,apar-e un qos septic, uneori o lairgrend' a rectirlui aaca extti-'o- a-,sociere
mlcnoDtana aero-anaerobd.
,Efeotuarea.precoce a.inciziei, debridarea funduri.ror de sac qi drenajul
corect al abceselor ano-rec-tale previn grava complicalie imediata repreier-rtatd
de ce.Iulita difuz6 qi, tardiv, de apari{ia fistulei.
.Tehnica chirurgicali variazd' cu sediul topogra{ic qi stadiul evolutiv
.ectiei. al
Fi
Flegmoanele- Ei abcesele ano-rectaie gi firstulele ano-r,ectale, tra_ col
tate separat de alti autori,_le pnezentdm tnt'un sinrgur capitol, tocmai
pentru a. s,u'blinia_,legrburra lor strins5 etiorpabogenicd-qi necisita'te,a u,nei
H] T r atamentul ab c es olor ano -r eatal,e subrnuc oa,s e
terapii chilulgicale precoce a abceselor ario-re-ctale, care reprezintd in
Fi ace'laqi timp ,cea mai bund metodd d,e prevenire a fistulelor ino-rectale.
Abcesele intraano-rt,efale se intilnesc, cel mai frecvent, ca
ll o con-
[iI 31c-intd
a.inflamafier. criptelor lui
Morgagni (criptite), a inflamaliei papi-
lelor anale (papilite), situate pe margi,,ea liberd a valvei,or 1ui Mor_
f,li Chirur gia flegmoanelor ;i abceselor ano-rectale gagni,-gi a inflamatle_i glandelor procto-anale ale lui Hermann, care se
[]
ya1$ in^ gfptele iui Morgagni prin intermediul unor canale anale (fig. 249
,". Frecvenla ,Ei gravitatea jeziunilor i,nfeclioase ,aoute ano-recbale sint b-IZ 9i 219 c-6).
[, detern.rjnate de hipersepticifatea acestui segment
rd.igesti,v terminal qi
[,,1 de sla,b,a reactivitate imunobioiogicd a [esu1uIui adi[os qi celulo-con- Criptita
junctiv lax, sdrac in limfocite qi-histioci:ie, csre inconjura tro;a rectald.
Spre cleose,bire de alte supuralii aoute, arr tendinla sb se cioni,cizeze, Infla,matiile anale submucoase sint intilnite de cele mai multe ori
compli cirrdu-se ou fistule. _
la nivelul liniei pectineale
Hi Pe baz.a datelor anatomopatologi,ce, Eisenlummer a constiatat cd ano-reetale, formatd de repliuri (cuie) semi-
900/0 '|clin abcesele ano-rocta1e, nespecifice provin din infectarea crip0elor
Iunare deschise in
sus : vai.vele anale'ale lui Morrgagiri (fiig. ZS0 ol. In
qi a glandelor anale Herm,ann in,cursul unui puseu diareic. conoavitatea lor sint sdpate criptele, ale crror funduri d1 sac Je prelungesc
cu- ,conduciele glarrdelor anale Hermann (fig, 250 b). pe m,arlqinea va,l_
In func{ie de locul .unde prod,us ino,eularea septicd gi de rdispo- velor ano-rectale Morgagnd,
-s-a
zifia anatomi,ci a regiunii, infeo[ia difuzeazd prin tres.utul gias, celu{ar -care formeazd-cri,pte1e, se v6<t ,ii,gte pro_
eminenlq, papilele ano-rectal,e. Criptele primesc Ai refin mucr;sul des-
gi iimtfatice. tinat lubrifierii canalului anal in vederea
acee,a preferlm clasificarea anatomo-clini,cd a supuraliilor ano- defecatiei. ,ln eoncavitatca
. -Depornind
rectale, id,e la m,ucoasa ano-nectald spne exterior gi de l,a supra-
criptelor sta8neazd de asemenea secreliile rectale, r,eten(i,a lor oind
este crescutd favoriizind inflamafia (fig. 2b0). Gla,ndel,e an,ale -surbm,u-
f a{a tegumentelor perianale spre spa{iul pelvi-peritoneai. - rde Ease plnn Ja zece, sint conducte epileliale ramifi_
ooase, in .numEn,
Clasifieare. Se deosebesc : cate (vesti,gii emlbrionarre), dispuse submucos Ei transsfincfei'ian pe cir-
. - abcesul superficial submucos inalt ano-rectal (fig. 249 a-1), proJus de
cumferin{a canalului an.a1 (in regi,unea pectineald, cuprinsd intrr linia
criptite, 1:apilite ; pectinatE gi linia ano-c,utanatd albd intersfincteriand a 1u,i Hilton)
r:ttr i

:ll
iitr

1 CI{IRUN,GIA FLEGMOANELOR, ABCESEI,OR SI FISTULELOR CEIPTITA .1,r.\7

I
iEl
il (fig. 249-b-12) Aceste glande au un ro1 important in patogenia s'.tpu-
ti
,il rafiilor anale qi iln geneza fristulelor perian,ale.
' Simptoniatoldgie.
t';il Criptita se car:acterizeaz6 prin d'ureri vii-, pr'ils'a-
iji ti1e, sfiniterospasm qi constipatie, fiinrd insolitd de tdureri reflexe in
:i regiunea,uro1genitald qi p"erineal5.

rl
t)

liii
:rit
:1fi
-lrl

q$$

,i
il
:lil
;li ll
:1il

:'l

,il
tig. 250. * Originea abceselor submucoase ano-rectaie (8. S. Hughes).
rl
: in fr[dLlL
,ltr
:riL
o - criptita, papilita t, - canalul ,r"11fiS"i,i}:3f"-", proclo-anale Hermann deschis
I ilil

ril
]I La exam'enul looal, digital, 'se constatS. contrao[ia sfir-rcleruhli 9i a
,ril
ohingii ano-rectale. La anuscop se v6d mici proerninenle insenate irrrr'--
:ili
criptele de la bazdle ooloanelor lui Morgagrni (fi:g. 250).
.rll
Fig. 249. Topografia abceselor ano-rectale (dupa Bddaro).
Complicafiile cele nrai fnecvente ,ale roriptitei sint flegmoan{e lnra-
-
a 1) 2 abcese superiiciale submucease ; ,, 4 absec prcfund intermuscular superior $i in-
i1
- -
Jerior;5 - abces pelu-rectal;6 - abces - ischlo-rectal;7 abces subcutanat. rectale aau ;isdirio-rectale ,qi, tardiv, fist'ulele, ,fisurile 6i poctenoza-
l, - schema canalulul $i a spatiilor ano-rectale (dupA - Falrgrieve). Rtjih a constatat ,cE flegmoanel,e retro-l,aferorectal'e sint provoc:al":
l - mu$chiul obturator lntern; 2 - psi,toneul i 3 * lnuseulus lwotor anl;4 - spatlul peh,i- de in,flamare,a criptelor situate pe peretele post'erior, f1'ogmoaneie ar-llirro-
,i1 sutrperltoneal ; 5, _Q_.- stratul muscular tongif,ddinal Sl cel clrcular el recttrlul i Z * eplteliuL
ii
rnrrcos cilindrlc ; d
14 * sfincterul irtern- ;sfincterul extern (tasr:rcolul pubo.rectat) ; , * cotoane anal6 Morgagnt ; laterorectate fii,nld conmci,n a inflama$iei criptelor anNerioat'e (iig. :r) I
i
1I srlncterul extertr ; 12 * gland{ anal6 lntramuscularA Flermann i
13 -- epltelluL de tranzi.rle ; -1{ a:lalA ; 15 - tlnla pecttnaE : ,d a, b),
- cllpta elittellul pavlmentos
t;1
bazal i 17 * linia intersJincted.ana Hilton i t8 - spstluL perlanal ; ,9 - sbaliul ischio-lectal ; Tratamentul criptitei este medioal sau ,chirrurgical.
-
Local se folosesc ungu,ente dezirr.{ectante gi antiinflamatoare cll
;il ,0 septul perianaL i 21 canalul obturator.
:. i
c - Topografia abceselor -ano-rectale Fi ceile-pof,entiale de propagare (sd,geata contlnud,,
::,i r - arrcos pervi-rectql;2 - abces rl1lii"f,,iif"til;rior;J - abces submucos sup-arior antilbiotice +i ,cortizon ; apoi se fac cauterizd'ri cu cr',eioane de nitrtt't, c['e
ano-rectal;4-abcesintermuscularinferlor;5-criptianala;6-cmaltrlunelgtande angint, oare se aplica pe fund'ul criptei. Se ,comhate constipa(i]a satl
anale Hennanni 7
- abces anal subcutgllcoh-#:rr?rt*iltunor;8 * abces periansl;9 - abces di,areea.
ri
I
488 CHIRUNGIA F'LEGMOANELOR, .ABCESELOR
$I FISTULELOR PAPILITA
489,

Tratanrentul ohirurgical se impune cind ,procesul inflamator acut cdturi rname onate;. foarte sensibile, situate la nivelul ,jonctiunii ar.ro_
se tr,a'nsform5 in abces. Regiunea se .expune cu un rdilatator anal Trelat rectale..L^a anulcogie se prezintd de form6 conicd, c,u baza 1aia qi- r.og;e,
saLr cu ,un anuscop cu f,ereaistre.
cu ,un virf asculit (dig. 253 oJ, de culoare albd.
Complicaliile papilitei sint : criptita, abcesui pararectal qi poctenoza.

Fig. 252,
- TYatamentul
rectale sgbmucoase
abceselor ano-
(dupd H. E. Ba-
con, modificat). Tratamentul criptitei :
cu un cirlig lvezi cattusul) se agatd
fundul criptei iflflamate, se pmseaze
qi se excizeazd la bazi.

- =\-

11i9. 251. Reralia abceselor para-recta.Ie cu criptitere (dupi A. N. Riiih i


-operolii na priamoi i totstoi kigkah, Med.ghir) tiir"iioi"tiwi"' Ailas
r'
t' --
locarizarea abcesulur retr-o-pararects.r
-CU orrflcrul intern are raport cu cttptete posterroarc ;
locatizarea abcesutut anterri-paraiectai;n;;iii;ni"firiern
are riirort cu:diiiltire--interroare,

C,u un c-ir11,g- special (fig. Z.OD. se


qi. se excizeazi, Eilis a plopu's, ouf6 incizaiea
*"rginua
"g"ii criititei. miptei infiamate
trn-
"riirrut"iur
rir"rlui.d,e sac ai su,tura erectuata sub prote4ie a"'""iiLio-tG.-frii..r.*
, -rperienfa acestei metorde riscan[e.
' cin'cl se ,con.tatd un abces, se sec{ionea 26, rarg gi se crebrideazd
r elet.ele colecliei.

Papilita
Papilita se caracterizeazi- printr-o inframatie hipertroficE a papi-
lelor, care proemind in lurm'en Ia niverur ineiu.lui u".-i'*iat.- proe e*i-
-liiniu
l-l.gY, papitetu sjtuate la nivel,ul zonei rde tranzi(ie ano-re[ate tri
lliiton) sint caroncu/i cloacali, care reprezinta iestnrrile -.-*urii""iu ,ru
'uenrbranoi clo.acale per{orate la locu'i de dntilniro , -t".i,rrirl't" Fi(t. zss c. Tratamentul papilitei. Papilitd hiperrroficd sjLuari irr
i'rtestinai primitiv entodermic cu proeminenla ectodermicd. papiliia ,r. -
posterioarE a lhriei pectinate in6-rectale.6 pensarea virluiui
irrmlllre.r
pir:ti[i ii"e.ici:a-
este -
rea el cu foarfecele la baza de insertie.
lrr,ovooatd cle m'icrotranrmatisme repetate, rde jnflamalia qi ,prolapiul hemo_
r oirda.eare survin la constirpafi, qi-se asociazi
adesea d; ;ilititd.' Tratanrentul medical ,paliativ consld in cauterizari cLr u.r crcior dr
. Simplomatologie. Prarpilita se manif,estd prin dureri, tenesme tul-
hrr.dri ia clefeca:lie prin sfincterospasm. La tdctul ,ect"l'."-co"Jati si nitrat de argint, rb5i locale cu ceai ,de mu e!e1, supozitoare .cu spasmo_
ri,oi_ iitic.e 9i cortizon.
"'J90 CHIR,URGIA I.LECMOANELOR, ABCESEI,OR $I FISIULELOR ABCESELE ANO-RECTALE INTRAP^A,RIIITALE 41) I
,1

ril Tratamentul chirurgical erste bazat pe extirparea rpapi,lelor infla- interm inieres,ate, pentru a desfti,nta :frlnduri.le de ,sac ,cane favolizeazd
mate : se expune 'oimp,ul operator cu un anuscop cu fereastri gi se exci- retenlia gi fisbu:la ocnnrplicatia aea m,ai de temut a a'brcesului pLrlian,al
.[] z,eaz1 cu birsturiu,I electni,c sau c,tr oarleceie (filg. 253 b). Unii autori (fig. 254 a-c). -
it (Aminev, Ellis) sutureaz6 plaga ou ca.tgut, g'est pe cane ii consilder5m Sfiqr,eterotomia intern6 se efeclueraz6 in llrnrgul axei abcr:suhri,
frt rlscant, dat fiind mediul septirc, Buzeie tegumentane ale pldrgit vor fi excizate minim, pentru a evita cica-
it.
Clnd survine drept ,com,pliealie o pectenozE se asociae[ pecteno- trizarea rapidtr epiteli,al6 gi retenlia [n dundul ,plEgii, unde cicatli:zerrea
is i:ri a. conjunctivd are loc Lent. Se ,aplic6 un drenaj.16r6p6naj cu meg[. Post-
1 operator se panseaz6 zilnic qi se consfipd ,bol,n,avul pe timp de trei-
patrnr zile.
Tya,tanruntul abceselor anale gi, peri,anale su,bmucoase
;i su,bcutanate
I r utamentul ab c es elor ano -r ectal e i,ntr u,,p at' ietal e
Abcesul superfici,al inferior, localizat in spa{iul circumanal surb-
I mucos qi suhc,utanat (fig. 249 c-Z) qi abcesul subcu,tanet sint cele m,ai Inflama,$ia ,glanrdelor procto-onale situate pro'fund, intr,e stratr,ri sr-ll;-
frecvent intii.nile r(500/6 din ,cazuii;, fiind 0n marea lor rnajonitate d,e ori- mucos qi ,cel m,usoular aI regiunii ,pectenului, rEi inf'Iama[ia ,cr,iptelo,r' .sir-rL
.gine 'cripto-giandul.ard, din sinusuritre trui Morgagni, mai rar provocate dup6 Eisenha,rnmer, Pfiers, GraLssi ,ca,uaele cele rrrai frecvente, rrespe- -
Ce hemoroiei inflam,ali, foliculite, furuncule, iritatii tegum,entrare peri- cifice, ale ,supuratiilor ano-rectale,- ale fistulelor, hern,oroizilor, plut'itr.t-
,i
il anaIe, fisuli etc. Iui qi pectenozei.
l(
Anatomo-clinic se prezint6 zub form5 de : abces tuber.os (dezvol.tat
pe seama aparatului pilo-sebaceu), abces fldbitic (care sunvine d,upd o Flogmoanetre rqi abceseie ,canatrelor qi glandelor procto.anale 'se dez-
,t
rl voltd intermuscul,ar (intraparietal), mai profund 'decit criptele, 6ntre str:a-
flebiti

ffi
,il hem,o,ro{id,ard externd) qi tul mus,cular €xiern qi stratu,l muscular iniern (aibcesttl intermrrscrtlal
ii abces subcutanoimlloo{s subsf lncte- su,perior) (fig. 2a9 c-Z) sau 0ntre siincterul inteln gi sfincterul exler,u
,'li riarn 'sa,u 'initras{ingberrian, ,oare Ee (ahoesul intermusculrar inferior) (tig. 249 c-4).
,iJ
nnffiln'egte rcel rn:ai irecvent. C,lillic
lll Lockhart-Mummery a ardtat cE inflamatia intraparietal6 a glarrdeior
se manidesti{ pri,n riuneri v,i,i, sfirnc-
tenospasm, i,ar [ooal se oons,tatd o ana,le se asociazd fr,eevent cu o criptit6.
ii
ir \..1rl
ia
tr.rrnefactie ,ou sedirull [a nirvelul
manginii ano-cutanate. Inftrarnatia
ano-cutanate rpoate drif,uza, cornrpli-
Fa{rgri,eve a surbliniatfrecventa infec{iei secunrdare a gliiutlelor
procto-anall.e consecutiv obstrudrii cana,letror glandulare prin fibroz.l peli-
du,ctal6, datorit[ fisurilor, utrceratiilor, sau iprin olbstructie encloi:anali-
ir
cindurse cu uin f,legrnon atl fosei cularE provocat[ de p6trund,erea intraglandulerd a secrelii'lor lecale
il isohio-nectafie sanr aI spa{iului infectate, la ,bolnavi ,cu diaree.
petrvi-neetail superrior. Dupd Grassi, stagnarea fecalelor [n cripiele Lui A'{orgagni fr.rriori-
Tratamentul medical, pr"irn zeazl propagar,Ea pr,ocasului inflam,ator Ia glanldeie lui Hermanr:, Ca 9l
antibi,oti,oe, vacci,nar,e, bii cdlld,ute Eisenrhammer, autorul atri,b,uie abceselor qi fisbulelor pelianale o ertio-
gi rsurpozltoane ,eu sp,asnnolihice gi patogenie rpredorninant gland,ulard.
oottiroolzi.,,urnmlneste localizarea Cauzele aboeseilor in'traparietale sint : criptitele, papiliteie. l'ecti-
prooesullu i i,nf, larm,ator.
tele ulceroase, rr'enrorc,izii infecta,[i, fisurile, supuraliile prostatei gi gLan-
Tratamentul chirurgical se
cl,elor semina,le, tnaumatisrrrele locale, corpii strdini (oase ,cle ileqte
imrpune ,olnd abcesul. s.a cronsfi-
"
iiI ace etc.).
tuit. Se pnacti,cd o largd incizie Clinic se rnanifestd pri'n rdnrreri foarLe vii, rpu,isatile, exacel:l')ate la
'Fig. 254. radiard sau paralelS, ,eu manginea
Incizarea radiard a abcesu- ana15, ,,in somiilund", ,in rapont cu foarte rdr-rreros, dece}ea.zd r';
cle,feca{ie, sfiincterosp,asm. Examenul d.irgital,
- srtbcutano-mucos (H. Badaro).
lui perianal
iril
io mucoasei; b se vede sfincteruL axa rmane 'a ,oolerctiei. Se secli,o- tumefaolie renitentd (flegmon) sau fl,u,ctuent6 (abces). starea getre|a15
i'i,r - incizarea
intm in fundul ple8li ; c -.- lncizarea sfincte- neazi lang pieJ,ea peri'anald, ,m,u- este alterata, bolnavul prezenttind felbrd, pr-rls frecvent qi tLlll.rLr|dt'i
{ului intem i d, e - indltimea unde se incizeaza oo,asa anald gi fiLbrele sfrincterului
sfincterul variaze cu intinderea colectiei, dlgestive. a

ril
f
I

cHrnuRcIA T.LEGMOANELOR, ABCESELOR


SI FISTULELoE
FLEGMONUL $I ABCESUL ISCHIO-RECTAL
493
,Abcesele Elandelo-r procto_anale
e,olueaz.
1; ';i i, rect. fii ca difuzeazd p.-""i."riiltJit' fie spre perforare spon_
. . se sectioneazd fibrqre sfincteriene inta-esate, efectuin,cr .^"'
sau prin contiguitate la " "-"'^" sfinctero-
{ } t t u 1 celul ar pe_rire cta,l, aeteni:tninOlu tornia intern5 de-a_lungul axei aboesul,:l
'
: L

o,irinrr,n.ur.. lfis.enfianim,"+-
r.rar,amenrut
In :stadiul Dacd abcesut intraparietal esbe complicat de un flegmon latero-
:rr''scriu ant,riotice."rtu^^Tgigo-chinurgic:ali. de infllarrnalie se
vaccinare nespeciiic., supozitoare- ,p"r-riiliil recfal superficial sau pro'funid se incizeazd iarg peretere .;;di pina
inflarnatoare Ei bdri catde p""t.u'*-u.Jirl"--pro.*ur"i. ,rti_ in
Iosa iscrhio-reclald, seclionfnd tegumentele gi, la nevoie, sfincr.er.ul.
pr':zi*td dezavantaiurr de a intrirzia a.,ti,uioiu"*p," D.:l".1ul-tamponaj cu me$A s,ulfamiclati, pastrai 24_iB'.1" u,.*,
6;-"rr,il"'*i;ot";;; a#^"iu"ir"r"ru
a'alrraj de a eviri dif;;";;- i"i;it";';i ,._.-
u"qyLg cind fundul pldgii singereazl, iar hemoitaza chi'rrrgicaiir .,-.
;;*plicaliire septice generare.
l'ratamentur chirungicar se instituie -pr*o.", posibi)d.
nrL e:ie
p,rce'su1 inflamator a corectat; er in momentui cinrd Drenajul prin sfincterotomie a,sigurd scurgerea continlri a secre-
nu tre,u"ii i"ti"irt,'i"""."".1iil
- *r"_
lile, antibioticele a,u u,n efect tiiior purulel,te 9i g19 cavitdlii rectale] evitind "suprainfeciarea cav.itEtii
I,ciza,ea.chiru.r'gicatd "edrs.
a ,abcesurui, efectuat' precoce, asociat. cu rezirduale a ,abcesului intraparietal (fig. 2bD b/.
^.
cr(izarea suficient de largd a marginilor i""iriei, a'.f"ior*"'i"rifi"r'o" In a,bcelel,e interm,usculare'sriperitale suprasfincteriene, circ*m-
tlr, 569 cu pensa sau digiia,l qi _-la ;;u;i" _ secfionanea parliald a s'crise, dupe d,eschiderea-coleoliei ,am. asigurat dr,enajul cavitd{ii-.cu o
fil'r'e'16. sfincteriene reprizinti metoda sondd Pezzer exteriorizat6 'transanal (fig. 2bb, cartus), asociind iotcleauna
aoeovatr pentru preve_
nirea fistulelor, ""r-*",
intiLrni,te in 70-90r/0,,ai., caruri aopa-.irjrru1iii"^r.rt. sfincterotomia internd parliaid.
opr:rate insufieient.
'Tratarnentrir
cu antibiotice se efectueazi sub ,con,trorur
, pr.ena5ea colecfiilor intremtrrale cu o sondH pezzer gi exteriorizarea
drenului prin anus ne-au dat rezultate bune.
antibiogramei.

Tratamentul, flegmonul,wi, gi, al, abcestol,tti, d,in spali,al


i,schio-rectal,

Supuratiile ischio-recta,le
Qig,
,ZSS c-9/ sint rprovocate cel mai frec-
vent de propagarea pe caie limfatic6 la o cripti,t5, c1e infl,amalia glan_
,de
delor procto=anale-Herm,ann, de o papi'rlitd, un ]remorold i,nfectat, cle ulctl-
ratii rectale, sau de dif'uzarea unui abces subcuflano-mucos perianal, i:-,ar
rar de o infeclie prostaticd, de stricturi uretrale infectate etc.
clinic se manifestd prin diur.eri. vii, locarLizate Ia nivelul perineuirui
gi al anusului, tul,burdri
.de. miotiune gi stare toxico-septica claca fleg-
w9)=='= monul,este putrid (colirbaciiul, aerdb, devenintd faoultativ ana,elob).
Locatr, regiunea bom,beaz5, iar tegumerrtele sint elcl,emaliate. La pa1-
firt' zs5 a' parea asorciatd cu tactul r,e'ctal se .constat5 o indur-afie prof,undi qi dure-
T.atamentr-rl abeeselor ano-rectare
-
inf erioare (ir')re'sf incteriene). Incizarea intraparietare superioare
to;aitudinali--JGii;f,irr "."iiri""i. $i roas6,
i;i1. 255 b. * Cincl nu este incizat in +,im,p util, flegrnonul spaliu1ui isch,io-rectal
D|enarea cavitd{,ii rezicrrra}e a_abcesurui intermuscurar
inferior (inter_ se rymplic5 de invadarea gpatiulu_i respectiv de paitea ,opusd, formfln,cl
r(,*?.r*$) _ nrcnarea .",$ffi::;;&fi:,HffiffiT,"i",;,*
sondi pezzer, exteriorizati prrn anus.
;;;, ., , u1 fl-ggmon in potcoav6,, sdnr invadeazd-in sus spdqiU pelvi-rectal supe-
rior. Rareori listulizeaz6 in rect.
DupE dilatarea anaid, su,b proteclia un,ui depdrtEtor . Complicaliile generattre sint septicemia gi septi,co-piernia, care snr-
vin mai ales ,la,bolnavi tara(i, diabetici, denutrifi. -
;e;zi T,rerat se in,ci-
qi st,atur muscuri' intein, in axa i'o",g.it"d-i"aii-.-r{*""-
mucoasa
Din rtnldrul complica$iilor cronice cl,eierrninate 'cle abces, fisfi-rla este
,r(fig. 2.bO a). ln caz de abces rntermuscular superior se
,,,1i.-tlo--r..tal
cea mai de temut.
-,1
il^J '.']:o"
rn spatiul surbmucos qi intermusourar, iar in cer interinuscurar
Trata,mentul medical antiinfectios cu vaocinoterapie, bi,i
l]: ('l?i
<ll{,
s.e.patrunde irrrersfincterian gi se desfiinleazd fundurile-
()tectrlel. Je sac - aso,cia,t
locaie c61du!e qi supozitoare cu spasmolitice gi cortizo,n poat!. fti,,ra
evolulia flegmonului. -
CHINURGJA TLEGMOANDLOR, A.BCESELOE $i T.ISTULELOR T.LEGMONUL SI ABCESUL PEI,VI.RECITAI, SUPERJOR l9lr"

Tratament,I chirurgical treluig apllca! precooe, irnediat ce aru apd- Gotigher rec,ornanda explo'rar,ea imediabi a rcavitdlii abcesuJu'i prin
rut semnel,e lo,ca1e tde ab,ced,are. Incizarea abcesului Ia tirnp este un -act stilet qi flstulograrf,ie. c[nld n,u descoperS. nici trn traiec,t fistuios pract,icd
Je prolilaxie
- Se fa,cea fistulei. excizaiea iln niasd a tesuturilor infectate, urmate de sutura primil.il'ir.
o incizie lungd, lq*aj. a dn sens antero-pos-
-telg,urrnentelor,
lierior, mai ales in arbcesele putride r(tig. p56 ol.
f,esuturile se debrideazd.
in profunzime cu o pensd va-
ginald cu capete boante pentr,u
a nu leza nervii anali, lipili de
fata inferioarS a rnuqchilor ri-
dicdtori (fig, 256 b) ; apoi se
exploreazl cavitatea digital,
desfiinlind toate septurile gi
fundurile de sac alb colecfiei,
care nu este bine limitatd
(fig. 256 c).
Cind abcesul este bilate-
ral, in potcoavd (fig. 257 a, b)
tegumentele se incizeazd bila*
teral, iar tesuturile se debri-
deazd in profunzime cu o pensd
(fig.257 c, d).
Rijih repereazd locul inci-
ziei de partea oprrsd introducind
prin canalul de comunicare o
pensd curbl gi fdcind sE pro-

fig. z[a.
-
c
TratamentLrl flegmonului ischio-
rectal abcedat.
emine pielea. Considerdrn ma-
nevra riscantd, intrlrcit poate
duce la difuzarea infectiei. Cd
w _z:Y

o i-ncizar€a tegumentelor ln sens anlero.Ircste-


rior- ; b - debridarea lesuturilor In profunztdte cu
In flegmonul ischio-rec- Tratamentul flegmonului ischio-rectal in potcoavd, abcedat (4. N. ltrjih),
o
-pense vaglnale cu capeteleprelungirii
boante sau cu dege_ tai bilateral, Sarles incizeaz[" Fig.257.
G, b - ischlo.rtrtal in potcoave, -anterior Si postelior i. c --_incizarea t.-gt1-
1.yJ : c debridarea larg5 a postertoire
(r) 9i a- celei anterioare (II) ate fosei isciio-reclale. tegumentele in potcoavS. Dupd - schema abcesulul
nie"teroiriiiieial; a -.u r"n".?xl'3ix:rxi"r#"""x:.,xffr+. opus6 inrroducind o pensa curb.!
I- lsehionul i 2
- vezl1ai I - musculvs t?Uator pdrerea noastr6, inclzia conti-
ani ; 4
- rectul ; S - mu$chiul fesler. nud arciformd este exageratd,
Risc;ul credrii unei noi fistule prin imposibiLitatea de a exciza com*
$i nu prezinti vreun avantaj
fa!5 de practicarea a doud incizii, la nivelul locului unde bombeaz6 plet cavitatea abcesului ischio-rectal -- care nu era limitatd
colectiile. decelarea fistulei primare ne-au determinat sd nu folosim aceastd mc1.oc16,
D.ura debridare 'cu ,pensa qi degetul, cavitatea aboesurui se spari ou in ,care dezavantajrele ,prddomine asupra avantajelor.
apd- oxigenatd.
cavitd{ii se ,earizeazd cu o ,rnegd umezitd cu
. .Drenajul-tarnpo,naj .a1ox,itgenatd Iratamentul tlagmonului, gi, al abcesulwi peloi,-rectal sxlpciiar
solutie Dakin sau cu ape qi rdoud, tu,buri rde rdren de caucitr,c.
Pansamentl.rl va fi sctrirnb,at zilnic.
Supura{iile spati,ului celular pelvi-sr:lbperitoneal- sint pr,ovocaro (le
.- -, Fi*tylg
provooatA_ de {Jegmonul isotrio-rectal se opereazl .tandiv,
d,if,uzarei atbceselor-dezvoltate in criptele Mongagni ,qi in rglanidele pr'()c'lo-
dupd un interval de cel pu(in tr,ei luni, cflnd procesul infla,mator, inclu- anale, de flerblbe trem,orsildare, de rsienoze 'qi neopi,asme r'eetale, sau l'cpre'"
siv pro,cesul de sfincteritS, este complet stins.
zint6 looalizarea unei septicernii.
r
I

496 CHTRUNGIA ELEGMOANELOR, ABCESEI,OR CELULITA PERIANO-RECTALA $I


$I FISTULELOR 497

clinic se caracterizeazd prin sernne ,locare discrete $i ,turburdri Tuburil,e de drenaj se desbupd zilnic, injectind in ele o solutie de
gt:nerale grave. Bolnavul.acuzd- vagi dureri .""tare, novocainE.cu penicilind sau sol,u{iu. Dakin.
uaro""rJ^p.i., itu.,.
:,:::::.": .lj:,"r.ie,
dureri la apdsare" 9i edem in .egio;e;-'sJpr:apubiana. Cind abcesul peivi-subperitoneal bomtbeazd gi fistulizeazi sponban
,
r-a examenLrl rocai nu. prezintd nici. o simptomatologie
perineald. ia in rect, fistula recfo-pelvind va fi debridatl larg prin i'ectotomie qi
rectal, peretele recturui este sensibil sr ^bombeaza-ii"-;i;;;id;' taci"i
septicemicd, este caraeterizatd pii" f;b;- JJicatr
"b."r).
?,1T.^1^*"""rald,
I flsoane. 9i

. ..{legmonul pel,vin. poate-evo).ua, fie spre o septi,cemie gravd,


ou
.clulibd |etroperitoneald 9i, ceh-rio-peritonitd' hipersepii.a, iiu, ?-avorabil,
';pre albces, put[ndu-se"desghJde sponian spre rect
rari, *di rai, perforina
olanul muE,chiior ridicltori, in caie caz ii,greazd, spre tegume;i"1;G;i:
rreale, sau traverseazi scobituna sciaticdl propagindu-se Ia
r.egiunea
fesierS.
Tratar,entul me.dical _ ,cLt ar-rtibiotice, cortizon, vitamine, gama_
qlobu'line Ei tr:ansfuzii cre singe, ,asociate cu vaccinare
se instituie in
:i L.ardiul de fluqgluon. -
Tratarnertul chirurgicar se irnpune imediat ce au ap6rut sem,ere
rle colectare.
"{cest moment precoce_ ie apre,ciazd prin teura-ii ie.ulocitoza
{-'r'eseute, aparilia edem'ului suprapurbian,-pr.in raciul p,er.etelui
rectal, ,oare
l;.rn,beazd qi este dureros. 9i ie hotdragte prin pu"4i"-c"i"ciia-pelvina
",' punclioDeaze pfin fosa ischio-r'ectald, cu un ac gros,
i:* paralel
pe'etele rectal, sub control. digital intrarectal ir'g "orrdus
ol.- it.flu p"
cale endorectalS este,contraindicatd.
6igl
. Cnld punctia este pozitivi, se efectr-reazd imediat incizia largE de
dlen,aj, ldsir-rd acul pe loc, ca ghicl. Fig. 258. Tratarnentul flegmonului pelvi-reetal superior.
Daci p'unc{ia este negatriv5, se i.ntrocruce peni,cilind cliluatd o -
allcesul pelvi-subperltoneal se punclioneaz6 sub control digital rectal : b
..
l,ic de novocaini 10,/0.
in solu- - - incizarea
mentelor Sl introducerea pensel bomte vaginaLe printr-o brese in chinga rldicdtorilor
Legrr-
se reaLi-
zeaze sub controlut aculul de punctie lasat pe loc $i al degetului introclus in rect.
Puncgia efeciuatE repetat, in sc.op cliagnostic,
are Ei efect terapeutic,
q'ibind. p'i. iritalia-pe ca'e o clerermi-ne lnibrer-frieiel---r"iorbtia
- inflamator di{uz sau coleciarea sa. drenat5 cu un ir.r,b. se completeazd drenarea ,abcesului cu ilrenar.ea cavi-
proces,ului ti{ii rectale prin sfincterotomie.
Teh,icd. ce,,t.at pe acul de punclie se incizeazd tegumentele pe DacE abcesul pelvi-stxbperitoneal,bombeazS in regiunea i-ripcgasiri cd
r-, lungime de D-,6 cm, in sens anteio-posterior, la ,2_B cm"in afar.a rec_ se recomand6 drenarea largd pe cale extraperitoneall, printr-o-incizie
LLrlui, pentru a evita lezarea sfincterului extern. paraleld ou arcada f,ernorald (ca pentru descoperirea .arterei-iliace).
- se e'idenliazd filbrele muqchiului ridicdtor, deprrtind ,buzele pldgii
cr-r cloud dep5rtitoare.
se disociaz5 fibreie musculare peivine cu o pens5 vagi.ald Tratamentul, cel,uli,tei, per,i,ano-roctale gi, re\roper,i,loneale iLi,fu,ze
"n1lgil
lloant6, ,fdcin,cl o breqd cit mai largd in m,uqchiut ridic5tor. .'
sribcontroiul acului d,e ldsat pe 1oc qi al degetului introdus I

Flegmoanrele difuze perirectatre survin ldupi klrenarea insuficientd


-punolie
i^trarecfal se irnpinge vifful pensei, frind oe' p6truide in colecfie
tlig. 258 bl.
a abceselor pelvi-rectatre superioare sau a1e spaliului l,schio-recta1, clupd
interven{ii rsau rlniri ale ,r,ectu1ui, fiinld favorizate ,de di,atbet, obezitaie,
. . se.scot acul qi pensa vaginair; se conLroleazd qi debrideazd caviratea
denutritie ia virstnici.
Jigital, ldrgin;cl dupi nevoie breEa m,urqchirrl,ui ridicitor prin disocierea
l:relor.
Ii I
Cauza 1or este reprezentat5 de o a.sociere microbiand aero-anaerobd,
determinind un flegmon gangrenos.
. Se spala cavitatea aboesului cu apd oxi,genatd
rraj-tamponaj cu meEE gi doud ttriburi de cauciuc.
qr se face un dre-
Clinic se constatS, }ocal, edeme a1e tegumentelor ,qi crepitalii, crLr
Se fac rpansamente
;zilnice, scurtind progresiv tuburile de drenaj. secre[ii fetidre. Guivardh a intilnit un caz tde rgangreni a recbului. Sem-

32 - c, 1291
1
Y
::li

ifl
I 498 CHINURGIA IiLDG]IIOANELON, ABCESEL,oR
* $I FISTULELOR CHIRUIIGIA FISTULEIOR ANALE FI ANO.R,ECTALE
?
r;,
lele genelale se oarra,cterizeazd pnn stare gravd toxico_rsepti,cd; ,adinami,e,
# {ebrd, oi.igurie. Am apLicat oxigeno-aerosolo-anti,bioterapia direct in plagd ia opt
ilI Tratamentul medical oonstd in anrcihiiotice, htocraj paraverteibrra[ ou bolnavi virctniii, tarali cartdio-pulmonar, cu ftre'gmon gazos ,periariir*
ri!
.l{ novoc.ain6-penicilirr5, selole5ar-ie anfirgangrenoasd, tiansfrizii rde singe, reotali, la care baroicamer,a era co,ntruflndicetS, Ei ern oblilrut ciunci surccese.
,,it\ .
'IXt iriga{ii locale ou solugie Dakin qi ,oxigenai.e ni rbarocumerfi
ii{i Tratarnentul chirurgical oonstd in incizii rrnnrrltirpfl^e alle tegurnente-
Chirurgia fistulelor anale gi ano.rectale
I

191,,
* dehridd_ri larrgi ale co,le,ofiitor gi rdrenaj 0n raiort ctr ffiiourari.
:l$
ir$
talile cazului. [,a ho]navi virsLni,ci,-.tara'[i candio-pu1^monar, du rftqgmon
r:ii
lt.i fifuz- gazos, la' rcare este oontrairrdieatr' oxigenarea tn hai'ooarneri arn (fistulae in ano)
f_olosit oxirgenarea local5- a plfuilor r1Ft. Manaadl,e, o. Georrgescui, irr.rr-
.ir
fiind oxigenul direct, in focar, prin tuburile de drenii per{orate Importanta listutrelor ano-rectale esie determinatd tde frecvenf.a cu
,t (fig. 259 b), fixate ln fundnt] plagii larg rdelbridate. rubut de ,6au[i,ua este care se intil,nesc dn cadrul afeoti.unil,or reeta,Ie dhirir.rngical,e (3701, ,,,
intro'cl,us
lepalat fn axa.loqgi'tudinal6! plargii, Iuirrd contaet [n produn- statistica noastrd), dar rnai ales rd,e proportia ,cresou,td de recirdive T.,t;sl-
zirnre cu fnndul a, un:de este fixat. De asernenea, turbul este [txat la operatoare t(1:20/0). Fisiullele sint tnso(ite de prurit, intertrigo, dui,:r'i,
tq;umrente ,cu .ido'ud sa,u trei dire neresonbalbiie. Flaga c.u tubul astfel .tenesme, secre(ii punulente, rnicSorind implioit capacitatea de munci a
fixa,t se qcoperd ou un pa,nsament qi un handaj in for-mi lde ?, eohirnbat acestor bolnavi, ,care rd,evin uneori psitto,pa(i din ca,uza r.ecitdiv,elo,r repe-
g. ,9{6:-9" ,trei ori_pe- zi, in raport .u cantitatea de secretii tcirenate. In tate po$torperaioare. Arn avut de ir::grijit bdlnavi opera{i de cinci-qase
{i,ctr!d,ul din vasir.rl tde ibaribo,tare a oxrilgenuluri (t!g, iz5g o) se rdizolvd anti- ori, la care au gurvenit recildi,ve frecvente.
biotiroe.cu spectru larg. rleturl de. oxigen ajunige la iplaig6 prin intenme- Cauzole rocidivelor sint reprezentate, pe cle o ,par'te, de 'ex,tilrparea
cliul tubului de ,cauciu,c dtrpd'ce antreneazd an pieaiabil antihioticul incomplet6 a traiectu,lui fistu:Ios neregulat, multitplm, uneori gr,€u de ,rl,r5-
- coperit sau de urrndrit, (inind 'seama de com,plexitate,a anatomiicE a dis-
poaitivului ano-sfin,cterian gi a spaliul,ui ceLular periano-rectal qi cle lit*
sarlea pe loc a leziunii,eauzale r(cripti,t6, papilitd etc.); pe tde altd paLti:
intervine tean:a crhir,ugilor, nejus'tificat6 fiziolqgic ,gi clinic, 'de a s,:c-
tiona par(ia,l Lstincterul striat (fascicolul subc,utanat), septul in'terrnttrictl-
1ar, sfincterul neted ,gi iperetele canalului anal r(dn fitst'ula anali jLxr:;I)
sau de a proceda la secrfionarea,lentl totai5 a sfinctenuLui printr-o liga-
'tur6 isohremiantS (in fistule inalte .anale soll Bno-roctale) spre a nu
,plo-
du,ce incontinen(a.
Fistulele anale gi ano-recbatre se ,caracteri'ze.azd printr-un tr,aicct
FiO-. 259 a, b, * Oxigen-aerosol-anti,biotice, tibros care face sd com,unic,e doud zupradete epiteli'ale di,ferite, gi 'anrilre
aD1.icate dir,ect ln flergnnonul gazoB perjtano- ano-rectal,cu epiteliul tegumentelor perianaLe.
rectafl, la virsfurici, rtarafi car:dio-pulmonar - Etio-patogenie.
epitelitr.l
Cauzde oele mai freevent'e ale fistufielor stnt 'e1>r'':r-
(Fl.IMrandache, D. Georgescu).
- ;
.1 surea de oxigen;2 reductor; j debit- zentate Oe d,esohirderea spontanl sau rdrenarea ,chinurgicald lnSuifit:i,:rriir
metu barbotor ; S -antiblotic Si apd- sterit[ ; a abceselor a,no-rectale nespecifi,ce dezvoltate pe s,eama ,criptitelor, infla-
6 flb
4
-de caucluc; 7 - pansammt'; E-- tub de
-
cauciuc (, r,5 cm ; 9 - m a{iilor glandelor proclo-anale,. hem'oroizilor inf'ecta(i.
- orineii i I0 fire de fixare
a drenului de plagd.-
Dovada cd rg{andei'e ana'le constituie factorul etiologi'c in geneza
fistulei perianale a fost atdrrse de lGordon*Watson-(1932) gi trarks (1 l)61),
care au pus in evidenld epitelirul glan'delor-anale in partsa 'inter''rii a
care se gdseEte dizolvat dn lichidui din vasul de ibarlbotaj traiecteloi fistuloase. Conloim stuidiitror lui Eisenrhamrmer, Parks Igi i(ia-
de 5-B l/minut. - cu un debit briel (19.63) 900/0 din fistu,lel,e perianale eFi al ori,ginea [ntr-o. iglan,rlE-r
jntramgscuiard anal6 infectate, situatd 0ntre sfinsterul intern gi sr:1rltt1
Se,ealizeazd o,,oxigeno-aeros,olo-antibiotera.pie,, aptrioatd direct
in plagA (fig. 259, a). l,cngitudinal m,uscular intemfincteri8n. Dupd ftIermann qi Desfo:;ses,
ZT% dintre glandele ,an,ale pdtrunJd in sfincterul intern gi se desclticl ln
se creeazd astlel o hiperoxie normobard cu bune efecte terapeutice fundul cripte:lor, aceste g,lande ,pltrunzind mai rar in sfi,nrcterul ext.ul'n
in flegmoanele aero-anaerobe.
Ei mugchiul ridicdtor.