ft2

ANUSUL SI REGIUNEA PERIANALA

HEMOROIZII
Definifie
varicoasd a plexurilor ve-
Flemoroizii reprezir-rt5 dilatalia anormaiSlor este mai mare intre 30
noase di, subm;:5;";;;;;#.
hil;;;d
in mod ambele sexe. La copii pre-
qi 60 cle ani qi rlpartizata P".
zenta i o r e s te v;
"i:!;i[i.1,i:' -'i aL-
"grl ;;[,r
*:Iy:^t":r",m .,it, ;Y}]"i;
prex rectai, i,dividualizat inT3";
doui
::i.i3,]31,,?,i'?,.,:.::::ii::lii,.,.]fr;;" -P'oilluni'
suPerioara Tu-'-1r'l:'t"l,::
ce'Ior
im"irr"ia-tuu u*turnd, s'e'diu1
iffi i;;" de hem'onoizi cuno'scute
simpla a vene-
itin. 12.1.). DilaLa[ia
i"i ai" pi"xul ne'ctal 'su'perior' intal-
nita 1a ,url numdr d,e subiec[i, nu
i;;;uie identificatd cu n'o{iu'n'era de
h-em,oroizi dec'At in rndis'ur'a in oare
clinica - srau s'e
s"n".*ra o sufe'rinla'piexului r'erct'al
?"-plf[a cu dilat'a{ia
inferior.
- '---Ditrabafia
venelor din plexut rec-
tal exbern apare 'abia 'dup6 coristi-
tulrea hem'oioizitror int'erni,- ca 'un
iiil*;ifi,tffi;
.tffir"rrrri he'moroidale r'ePrezin't5
carlea prin care staza din segmenitu'l
r,.^ot superior d'etermin'A hiperten- in
,irt.. venoasd cronicd ortost'atic5
hem'oroizii
.ui- l*"oio,r. Mult5 lrerme
t u, t2.1 . Lrtt ttl.ttilr \'('ll()il\il it tlttlitlii-
ir-rterni sunt inaparenli deoanece'
i,ii' o,-rut. Pit'rurilt' h<'mot't-ritlale (tluprr atAla Vr€ITl'e cAt nu se compllca sau
foittut $i Bercon s<'hc''ma
r...^-.-!x\
modi[ic:rta) -
:
;; au deterrninat ,au aParifia herno-
7
-
plexul hemor"oidal inlern '' 2 '- ioiritor extertti' I'iu nici o mani-
-
,t"*ri hemoroidal cxtern ; 3 - tu'nicel fes,t.are clinica'
Irrir;rar"ootA zrnala ; C vena hento-
rolaata superioard '' 5 vena hemo- Etiologie 9i Patogenie
-
roidala miilocie; 6 - vena hemoroi- i; etTo,Pa,mfie'nia hemoroizilor
dalA inferioard ; 7 - vena sacrat5 me- pot interveni trrai mrlte rne'Ganlslrle
die:8 - v(rna cavd ltlferioarS; 9 -- iut, itaiferent de cauza prirrnard' in
vena porH

4s8
fiecar,e di.n ele se intAln,esc ca eiernenie comune sLaza sau hipertensiunea
veno,asi ,pe'lvind in fcrme qi grade diferite gi n-rodificS,rile perefilor ve-
noqi din plexuril,e rectale.
Hipertensiunea venoasd pelvind produce stazd in plexurile rectale,
eventuai preexistent diiatate, dupd cum alterdrile morfofunc{ionale ale
pere{ilor venelor hemoroidale favorizeaza dilata{ia qi staza. In uneLe
forme de hemoroizi factorui prim pare a fi staza pelvind, dupa curn in
altele, cauza primara este alterarea perelilor vasculari, care determin;i
diiata{ia venelor qi staza.
A. Hipertensiunea uenoasd pel.uind. Sporirea presiunii din venele
pelvine, mai ales irr cele tributare sistemului port, determind obiqnuit
itaza venoasa retrogradS, care se manifestd mai ales in venele avaivu-
Iare ale plexului rectal superior. Slaza permanentd Ia acest nivel pro-
duce dilatalia lumenului vascular venos. H-ipertensiunea venoasd ct.l
stazd pelvinA poate r-ecunoaqte cauze multiple, $i anume :

a) Ciroza hepaticd. sau oricare -alt obstacol pe trurrchiul vengi porte

realizeazd obiqnuit sindromul de hipertensiutre portald, a cdrui expresie
sunt hemoroizii simptomatici. De asemenea, tromboza par{iald ca qi tu-
morile pancreatice, iare comprimd trur-rchiul venei porte, se pot insoli de
hemoroizi simptomatici.
b) Tumorite peluine, genitaLe sau rectaLe pot comprima cdile de
drenaj venos ale rectului ia nivelul curentului venos rectal superior sau
mijlociu dar uneori in insuqi peretele rectal. Aceastd ultirnd eventua-
-
Iitite se intAlqeEte in cancerele-rectalc cu localizare ampularS, in care
dupd cum qtim poate exista o ,,trombozd" neopiazicd a venelor rectale.
Compresiunea directA a venelor pelvine cu staza venoasd in_ plexuri se
poate intalni qi in unele fibroame uterine gigante, in tumorile ovariene
inclavate in pelvis ca gi in unele adenoame voluminoase de prostatS.
c) Sarcina. Hemoroizii ca qi varicele constatate frecvent in cursul
sarcinii se datoresc mai curind unor factori endocrir-ri specifici perioadei
de gestalie care modificd tonusui peretelui venos. decAt compresiunii
exercitate de uterul gravid. De altfel, printr-un mecanism similar ar
putea fi explicate congestiile venoase in perioada de menstrualie sau in
c'ursurl inrstaldr-ii menopauzei.
d) Insuficien{a cardiacd. decompensatd.. in
cursu} evolu{iei unor in-
suficienfe cardiace cronice decompensate, complicate cu cirozd ^cardiac5.
poate fi constatatd prezen{a hemoroizilor simptomatici rectali. In cazuri
de acest fel staza venoasa cronicd are un, caracter mai complex, deoarece
se realizeazd atit pe calea sistemului port cAt qi pe sistemul cavei infe-
rioarei, existAr-rd si alte semne de stazd venoasd generaiizatd.
D. Alterarea morJofunc{ionald" ct perelil"or uena;i determini dilata-
lia lumenului, care antreneazd staza venoasi cu perturbafii hemodina-
mice secundare. ModificSrile morfologice ale peretelui venos recunosc
factoii multipii :

a) Factorul ereditor constitu{ional.. in hemoroizi c,a qi in vari,ce se

pare cd existd o predispozitie ereditara in ce priveqte caiitatea mai slabi
a lesutului colagen din organism, care intervine qi in alte boii : picionrl
plat, varicocelul, scolioza, herniile etc. Alaturi de rezisten{a .congenitali
mai micd a peretelui venos, intervin qi alli factori cum ar fi felul de
viafd, profesiunea, excesele aiimentare.
b) Factorul inflamator. Alterarea peretelui venos este deseori se-
cundard proceselor inflamatorii de vecirrdtate. Se considerd c5 inflamalii'r

4s9
 se soldeazS' cu inlocuirea
realizeazS o ,,fiebiG atenuatS.. care in final p"ttt"re siabit favorizeazd
prin.lesut .o.,:*]l'.1i"'iiut"I.
lesutului elasticqi tromboza'
ililata[ia venei
;;;;;;;,ii. i.,ts'.,i este consideratS ca un
Inflamaliacaredetermini'alterareavenelorrectalearedoudsurse:
_ anorectita ce insofe$te morfologice are pere-
factor de prim ;J;;;-;;d"[#;'l-,"aiii.arlior
telui venos.
-=inrram,!: j:,f ,*:,:yi:ri:"i j,t"-?*ilX""t:J";"5IH?ff "'"J3'l:
r/
aie lui Hermann care, cruPa
3lt'ffi ffi t':::"S1";"ffi;:'*1f;"",pereteluivenoshemoroidal
se datoreqte, dupd aceste
fl"bf;i;i*"ut" secundare inflama-
."".#fii,
i[ :lit**f $ffi:tTiJ['l&r'-ii
-ta
principi]i gr:'"tati
*-l,11yiioi t" hemoroizi
m1i
prezintd
sus, trebuie sa-amintim incrit puter,
"''"i'"Jit"'
(ctnstipa[ii, diar""-"tc.),
si tulburSri gasirointestindre
astfei
."rr".ti starea intestinului' aga
spune (Bensaude) c5 *r.ouru'I.,J;:IJ;i;
statui
:ffi,, ab-senla exercitiiror tizice,
#iJ :::::f,:;:"J,:T[ffi]"i"*
prelungit, ;i["#;'"b+"f i""to"ol-erlte' cousumu] ar
De scaun flgimul 1,"o^iiil'**o,''iti, i-'iputt""t"l::^,?tteriald'
de alcoot qi unel-e boli, ca qi mai
putea fi incrimit'"t" ca
#;t'Iia hemoroizilor
factori:iiY:*i'il
ales a comprlcaliiior de ordin
hemoragrc' ]niei
- hemo-
rat, de .il.l,
roizilor, este H1j*uxt.is;i::l;j". Tt* fil"f,{iiji"
cu
}oi*"r"
stazd pel-
hipertensit"'"u ienoasd
Trebuie *"i 5,lli.rd-J;;ii"* .., aiiutu'"u^i"t"""u.ui sunt factorii cei
vind gi alterarea p-ere.telui Y-"^;;;
mai impottu"iiau luat in considera{ie'
dupi
*,.roscopic, hemoroizii pot ri imparlili
3ilTil:r';:"i:ti;i"
to.uf*i"ilor in(fig. 12.2)- ., ,. .- rl^v,rr ,rectal superlor ;
_ hemoroiri iiterni dezvoltali in Blexul inferior ;
_ hemoroizi externi rocalizali in pleiul rectal
_hemoroizimicEtisaur",.-"tEiexterni,incare.ambeleplexuri
rectale sunt interesate'
este
6sPgctul lor macros'coPic '
ait"rfrfi-i*I".ti"
-"1*u au sLadiul evolutiv
J-ir'r"ji de cornplica$iill"e su'rve-
;it" ir; curstr'l dezvoltdrii 1or'miicrosco-
Din Pu'nob de vedere
-'u#t{&"i int'erni
pi", n*o"oizilor
I'qti p" 9 : " .T'5#$'i,,flt'-';i*:*
nului venos_ ;
W&W
1l
^

forme, iar pe de alt6. Parte,*1ft'er:a-

peretel-e ve-
rlr'l"L"tutrii elasticluidin
cu-tPsut fibros
;;i";:;i ffiocuirea
u('rrJ'urevro serie d'3lTl":ltg;
;;;;;""ti". gi cea
Fig. 12.2. hemorot',t:^*.. I""{11*. iiT:.- vena nopma:la
Tipuri cle
etapele
,. r':'nL*Ji:,":;ffif i'r intenri iffi"ffi.i" i.'"t eiastic
. ,*:.:; ^'rocrin atestS,
1test6
qi calitalii
roizi interni ; b ' :;;;;roizi micqti'
'"iro"ia*ti ;j'" ;#;; #ucturii
c'
i - Hernoroizi

460
 trf
''!il
i1
il
:;l
peretelui veno:s. Unele formaliuni hemoroidale iau un caracter angio*
inatos. Muco,asa, l,a nivelul formafiunj.lo'r de acest fel, este -1rlt st${iata i

gi se rupe cu ugurin{5 favorizdnd. s,5.ngerarea. Arterele din pachetele he- I

moroid,ale r5'mAn multd vreme nemodificate. in hemoroizii care ail ten-

dinfa la p,ediculizar,e si pro]abare, se produce o alungire a lesutului con-
junctiv dir, -r.oas5,'impreund cu unele artere, care se altrngesc qi se
diiata progresiv.
Dupa un timp de evol.ulie, venele varicoase se obstrueazd par{ial
prir-r trombozS, ,rtf"l incat in hemoroizii vechi predomind [esutul ,con-
jupctiv qi arterele ir-r clefavoarea venelor. in aceste cazuri putem vorbi
de o veritaLrild arterializare a hemoroizilor.
Hemoroizii externi sunt mai bogali in {esut conjunctiv decAt cei
interni qi dispozi{ia venelor din interiorul lor este mai qutrin exuberantd-
lt-, gu.,"ial ei se tromb ozeazd, cu mai multd uqurinld dec6t cei interni.
Dezvoltarea hemoroizilor qi aparilia complicaliilor posibile cum
ar fi tromboflebitele, fisura anald,
-abcesele,
fiitulele -
realizeazd qi alte
iip"ri -
de leziuni macro- qi microscopice, care depdqesc insd cadrul acestui
capitol.
Simptomatologie
Hemoroizii externi nu produc nici o tulburare esen{ial5 care sd
atragd atenfia asupra prezenl'ei lor decat cu ocazia unor complica{ii. Ei
"" FroJ"c sAngeriri, nu sunt dureroqi gi nupr'ordu'cr
jeneazd defeca{ia. Uneori
o jen'a in d'erfbca$ie'
pat''sa fie'c'auzl"i pn-rr{t uqor 'anral s'au sd
iu*n" in realitate dependente de hemoroizii interni inaparenfi'
Hemoroizii externi pot rdmAne ignora{i de bolnav toatd viala, daci
nu survine o complicalie tromboticd locald sau de altd naturS.
La inspec{ie, hemoroizii externi, situafi in j-urul orificiului anal in
{esu,iul conjunbbiv lax s,ubcutana't, s,e prezintd sub form,a unor
tlm'oret'e
moi, indolore, de culoare alb-roz sau pigmentatd cafeniu P$ Jafa cuta-
qi bleu-violaceu pe cea mucoasS. Tymoretele hemoroidale externe
"iid
se accentueazd }a eforlul de tuse sau defeca{ie Ei pot fi in aceste cot't-
ditii r-nrai bine examinate. Ele pot
inieresa eirc,ular intrea,ga margine
analS (hernor'oizl ex,terqi 'in coroan5)
sra(t nunaai jumitate din circurnfe-
. rinti. Ei se localizeaz5, naai a1e in
t asa'-zts,ele punc,te de eleofie ale oa-
4 gi B in
I 'dranufru.i orrar anal (orel'e 2, 12.3)'
[r' Rrozife genu-peotor:ral5 ; fig.
Hernoroizii exberni * d'e s'ine
stdtltori nu necesitE, in afara
compiioaliilor rrici un fel de trata-
Irr,Bn-t. Totuqi, avdnd in vedere ei de VIII
oe,le rnai rnulte ori e'j. surlt expresi'a
rsau stadiruil, evolt$iv al hemoroizilor
inilerni sau -_ ceee ce s5ite qi m'ai
g,rav -_ al unui ca;ncer resbal sau
iectosigrnoidian, trebuie sd subli-
- niern ca. no{iune f,undarnentali ne- I.'ig. 12.3. Cadranul orar anal (in- pozi-
cesitate,a ,abs.olutd de a expLora prin tie- genu-peetorald) ; localizarea hemo-
roizilor este mai fresventd la orele 2,
AO
tuqeu rectal, anuscopie, rectoscopie =r u.

461
gi la uevoi,e irigoscopi,e, segrn,entele tracLulu,ir dige'stiv strpr:aiacente cana-
lului anal.
Simptomatoiogia hemoroizilor ir-iterni este mai zgomotoasi qi ciorni*
uat;i de p:r;trtt ttti,i'i tin-,ptoi-ne : hetnoragiiie, scr-lrgeriie Sero8Se S3'U Selo-
pirrulet-ite, ltroliipsttl si durerea.
Hemoragiile reprezint'a unui din semnele caracterisiice qi alarrnante
ale hemoroizilor iniertli. La ir-rceput sut-it mittore,-se produc dYpq defe--
calie qi se repeta }a intervale mai n-iari de timP.Uiterior ele devtil rnar
{recveilte' apar dupA fiecare scaun qi, 'lac:i hemoroizii sunt procidenli'
hemoragia poate fi oarecum ccntiiir-r5. S6ngele ran:a:-ie ia suprafa{a-fe--
calelcr qi r-iu se amestecS cu ele. spre decsebire de sangele provenit dil-i-
tr-o fisurA ana15, care este abia perceptibil - sub forma unor mici
it.i".; -, cel de origir-ro ]remoroid;1A este in cantita'r"e mai mare. Ei r-rir
are totdeauna caracter venos, uneori esie mai roqu sl-igerAnd o sAngerare,
arteriala. N{ai totdeauna este lichicl - deoarece sAngerarea se produce
o dr,fa cu dcfccaIia qi nu arer timp si sc t'oa,guleze'
in hemoroizii vechi - datoritd procesului'sau
de sclerozi venoasl ---
hen:oragiile au terrdinla Sd se redr,ica sI ciispard, locul 1or fiind iuat
ce prolapsul hemoroidal.
Originea sAngerarii ir-i cazui hemoroizilor lnterni poate fi la nivek-r1
raucoasei interesa]e in procesui de anorectiiS satelitS, sau la nive.lul efrac'"
i;i;;ti-;;"i *-i"*"r-rt vascular, superficial din pacheteie hemoroidale
Cauza unei rectoragii nu este totdeauna ugor de stabilit, cu atdt mai
muit cu ctit hemoroizii pot coexista cu un cancer rectal supraiacent. Ile
u**uu, i" cazul sanqeraiilor rectaie trebuie acordatd o atenlie deosebit5
explordrii rectosig*iia,rtri, care poate sd fie sursa realA a hernoragiei"
Uneori, la exameilul et-rdoscopic, deqi gasirn sAnge in rect,. t-tu.putern star-
biii;;igr"* fr"*o,raSiei, deoareoe sangele acoperi o parte din mucoasi
;i impiEdi.cd un u*u,,i.u, complet. Pe de aliA parte, in pozifi'e genupecto*
llaHqim;a'iale,s'prininlrodu'aereaanuseoputruis'a'r-ir'erct:oscropuLui'plexul
he,rnoroird,al s;e gol,eqte in ma,re parte de sdnge qi h'emoragira in'crEieaz6"
Ca linie generalS, in fa{a oricdrei hemoragii rectale, trebuie s5 averu
in vedere c5," ln afard, de hemoroizi sau tumori airorectale' eatulburari po-ate fi
consecinla unei hipertensiuni portale, a unei boli sangvine, -c.u.
de coagulare qi, ca atare, adAncirea explordrilor pentru stabilirea diag-
nosticuiui Ei .'atitudinii ierapeutice corecte se imou-ne' .Repercusiunile
'sangvine
pierderilor dir-r cursul evolu[iei hemoroizilor interni asupra
Iiarii- SL;".riL pot fi uneori serioase. Pierderile mici dar repetatepar- de
sange iaracteristice hemoroizilor,_ produc o anemie cronicS, oarecum
ticulard anemia posthemoroidilS. Aldturi de scSderea foarte impor'
-
tanta a hemogloblnel qi a proteinemiei, impre-sioneaz| la aceqti bolnavi
habitusul geri,e,rat car:acterizat prin culoarea foarte palidd, faciesi-rl i,rl-
filtrat gi astenia accentuatS, atAt fizic6, cAt qi psihicS'
Iatd de ce hemoragia rectald constituie un semn important qi alar-
mant atAt pentru bolniv cAt qi pentru medic, qi in acelaqi timp o indi-
ca{ie operatorie ferm5.
ScurgeriLe sero-nluco-pxLrul.ente,denumite de Richet,,hemoroizi
albi.,, pot fi uneori foarte ibundente. Se intAlnesc mai ales in cazurile
de hemoroizi procidenli. Secre{iile sero-muco-purulente provin din pro-
cesul de anorectitd care determi.r'rd hipersecrelia glandelor mucoase. Ca-
racterul predominant purulent este determinat in special de intensitatea

462
 li
i_

inflama{iei mucoasei anale. DatoritA scurgerii cot'ttinue a acestor secrefii

qi iritaliei continue a regiunii orificiului anal, se produc utl prurit rebei
qi eczematizarea regiunii. in cazul pierderilor sero-muco-purtrlente analc'
foarte abundente nu trebuie sd uitam ci ele pot fi expresia unei tumori
viloase rectaie.
Prol.apsul. mucos este ieqirea prin orificiul aual in afard a forma-
tiunilor hemoroidale ir-iterne. Se diferenliazd ir-i trei formalir-rni de pro-
laps :

prolctpsul. tentporat'- care apare in timpui efortului de defecalie

Ei se reduce apoi spontan ;

Ttrolapsul permdnent *- care se n-renfine ;i dupi defecalie, dar

reductibil prin manevre externe ;
pt"olapsul irerluctibil. -- caracteristic hemoroizilor complicali cu
-
trombofiebitd.
Durerea cu lccalizare ana15 nu constituie ur-r semn caracteristic he-
moroizilor inttglni, chiau- in, formele Ou proliaps p,erm,anen,t. in moC
obiEnuit bolnavii acuzd mai curAnd o senzalie cie greutate in anus, de
evacuare incompletd a fecalelor dupa defecalie. Apari{ia unei dureri
bine individualiiate in regiunea anald Ia bolnavii purtdtori de hemoroizi
marcheazd obiqnuit constiiuirea unei complicalii, de cele mai multe ot'i
inflamatorii.
AlSturi de semnele cardir^rale descrise mai sus, se constatd deseori
in evolufia bolnavilor cu hentoroizi existenla pruritului anal qi mai ales
a tulbur5rilor dispeptice gastro-intestinale variate. Tulburdrile dispep-
tice, disconfortul permanent ar-ral gi preocuparea bolnavilor pentru un
scaun normal Ei o lgienA }ocal5 corespunzdtoare reprezintd deseori caaza
unor nevroze depresive.
Evolufie gi complicafii
Boala hemoroidald incepe cu dilatalia venelor din plexul rectal su-
perior ca urrnare a condiliilor etiopatogenice discutate mai sus, care
marcheaza de fapt etapele dezvoitdrii lor progresive.
Gro.dul intii ---- il i eprezintd hemoroizii interni Localizali perma-
-
nent in canalul anal deasupra iiniei pectinee. Este o formd necompiicatS
in care mucoasa anald, care ii acoperd, apare nemodificatS. Anuscopia
este singurul examen care ii pune in eviden!5. Singura manifestare cii-
nicd sunt hemoragiile anale, mai mult sau mai pufin abundente, declan-
Eate de defeca{ie.
Gradul al. doileo se carad.erizeazd, prin aparifia prolapsului tem-
porar- produs de efortul de defecatie Ei reductibil spontan. Mucoasa care
acoperd hemoroizii, unele vene dilatate se sclerozeaz6., astfei incAt hemo-
ragiile caracteristice gradului intai se intdlnesc mai rar in acest stadir-r.
Diagnosticul poate fi pus la simpla inspec{ie a regiunii anale, dacd bol-
navuL executd un efort de defecafie. Dimensiunile mai mari ale pache-
telor hemoroidale interne, consistenla lor mai crescutd, ca Si laxitatea
anormald a submucoasei reprezintd elementele de diagnostic in hemo-
roizli interni de gradul doi. In mod obiqnuit, 1a tuqeul rectal se constat;i
prezen{a unor pliuri longitudinale, groase, e}astice, uqor mobilizabile pe
planul submucoasei, localizate \a sediul de eleclie aI hemoroiztlor interni
(orele 2, 5 gi B in pozi{ie genupectoralS).
Gradul. al. treiteq. in acest grad prolapsul hemoroidal ,este per-
-
manent qi nu se: mai reduce, spontan. Tumora hemoroidald procident5, de
dimensiuni mai mari, de consistenld fermd datorita sclerozei, este aco-
463
perite de ,o mucoasd ingroqati care qi-a pierdut suple[ea. Leziuniie mtr-
Loasei exteriorizate qi supuse traumatismelor externe formeazd unul dir-r
caracterele acestui grad evolutiv. Tromboflebitele hemoroidale constituie
cornplica{ia frercventd a acesilui stadiu.
AlSturi de dvolulia progresivd proprie hemoroizilor interni, trebuie
sd menliondm cd hipertensiunea venoasd qi staza din plexul rectal su-
perior dete,rmind staza re,trogl'add ;i reflexui in plexul recltal inferior.
eantitatea de sAnge restantd in plexul superior, care nu poate fi dre-
natd prin venele rec,taie superiioal'e, s,e desciarcd in plexul rectal infe'rior
prin anastomroz,erle c,unosoute. 0 pe,riioada de ti,mp pl,exul infierior pre,ia
surplusul de sAnge qi il dreneazd prin venele rectale inferioar,e in sis-
temui venei cave caudale. Acest mecanism compensator, care funclio-
neazd in perioadele de supraincdrcare a plexului rectal superior prin
inversarea curentului venos, poate fi la rAndul sdu depdqit, astfel incit
apar diiatalia s,i decompensarea sa. Decompensarea hemodinamicd a
plexului rectal extern trebuie consideratd ca unul din mecanismele im-
portante de constituire a hemoroizilor externi. In practicd nu totdeauna
existd insi un paralelism perfect intre gradul de dezvoltare al hemoroi-
zTlor interni qi al c"lor externi. Astfel, putem intAini hemoroizi interni de
gradui trei cu o cointeresare minord a plexului hemoroidal extern, dupd
cum ptrt exista hemoroizi externi evidenli in timp ce cei interni se men-
lin in gradul intdi sau doi.
Ulterior refluxul gi staza din piexul hemoroidai superior determinl I
dilata{ii qi decomp".rru."u hemodinamicd concomitent atit a plexului il
extern cAt qi a venelor de anastomozd dintre doud plexuri, realizAndu-se
o formi particulara, hemoroizi micqti interni qi externi.
in cursul evolu{iei hemoroizilor indiferent de forma qi gradul lor
de dezvoltare - care pe de o parte modificd ta-
pot surveni complicafii,
-
bloul clinic, iar pL da altd parte a5iravdazd leziunile existente. Unele din
complica{ii se datoresc agravdrii simptomelor obiqnuite" Astfe}, hemora-
giile rectaie prin abundenfd qi mai ales prin repetarea lor provoacd o
stare de anemie gravd care ameninf5 viafa bolnavului qi necesitA o te-
rapeuticd act_ivd prin transfuzii, hemostatice, eventual prin hemostazi
chirurgicald. In aceeaEi categorie se incadreazd qi prolapsul permanetrt
.de gradul trei discutat mai sus.
Alte complica{ii apar izoiate qi oarecum nelegate direct de boala
primurS, dar in care, in mod cert terenul hemoroidal constituie substra-
iui indispensabil. Fisura analS qi pruritul, doud din complica{iile dir
acbastd grupd, se individualizeazi ca entitS[i aparte atdt prin frecvettfa
1or c6t qi prin pro;ble,rneil,e terapeutice parti,cu'trare pe care le pun. Tr'orn-
boza herhoroidald gi neoformafiunile polipoase inflamatorii legate de evo-
tufia hemoroizilor justificd prezenla lor in cadrul complica{iilor directe.

Trombozo ti
tromboflebito hemoroidold
Procesul de trombozd a venelor hemoroidaie reprezinte o compli-
ca{ie uneori cu caracter major, care se localizeazd fie in plexul rectzrl
extern, fie in cel intern, permilAnd individualizarea a doud varietSli.
Tromboza h,entoroidald erteind" debuteazd relativ brusc dupl un
efort de defecalie, dupS un episod diareic sau o chintl de tuse cu o sen-
za\ie de tensiune particular.S ana15, care se transformd-reped.e in durere
acut5. in acelaqi timp, bolnavul sesizeazd, prin palpare in regiunea anald,

464
prezenla uneia sau mai multor tumorete foarte dureroase care nu se
'reduc fn lumenul canalului anal. Durerea din tromboza hemoroidalS ex-
ternl poate sugera constituirea unui abces anal dar, in c-azul abcesului,
inflamatorie, care
,r. un caractei pulsatil $i este precedat de, o tensiunepoate
a,rr"rra cdteva ,ilu. D,-,.erea in taz de trombozd mai. fi confundatd
."-a"r"rea din fisura anald, mai ales atunci cdnd s-a instalat dupd un
de defecatie. in fisura anal5 durerea are un caracter de arsurd qi
"io.i
.""r"p"ia dupa fiecare scaun. Absen{a tumorii perianale, intElniti numai
i" ttb*noza hemoroidalS, ne' orienteazi asupra diagnosticului.,
Tumora anali din tromboza hemoroidalS externd este de climenslunr
variabile, de culoare albastrS-vioiacee qi acoperitd de piele. sub tensiune.
Deseori edemul pionun{at imprimd un'caracier particular tumorii, astfel
i".at aceastd forina este denumiti trombozd edematoasS. In aceste cazuri
il;;r;;-de cutoare albicioasi, tasi sd se distingd pril tegumentele infil-
trate culoarea violacee a cheagurilor situate 1n profunzime'
induntrul - Secfiunea
cdreia se
unei asttel de tumorete relevi o masd edematoasd punct de
eeJt. *"i multe cheaguri mici, greu de enucleat. Din acest
?"4"r" se deosebeEte de" tromboza obignuitd, la care prin incizie se enlr-
cleazd ugor un singur cheag.
Uneori edemul foarte voiuminos aI tumorii nu mai lasd si se vadd
prin liu.rrprru,.tr" tegumentelor prezenla cheagurilor, qi ingreuneazd
intrucAtva diagnosticul-. '
Iri mod obiEnuit tromboza hemoroidalS externd evolueazS. spre trans-
formare fibroasS. Edemul cedeazd progresiv, tumoreta s-e sclerozeazd Ei
Lri" tr""sformatd intr-o mariqci hemolroidala. Mariqca hemoroidald re-
pr*i"ta smd:ru,t finral a,l n:,nei tlornibo'ze hel-nroroirdale lrmbdtrdnite- Mai rar
tromboza hemoroidalS extern5 supureazd sau se ulcereazi eliminAndu-s'e
astfel cheagurile.
In ceea ce priveEte patogenia trombozei hemoroidale externe; cerce-
tdrite histologiie au'ardtat id mai curand este vorba de ruptu1a in
unol'
;;;, cu co.rsiittiirea unui hematom care ulterior se transformd chea-
guri, dec6t de o trombozd produsd in lumenul vascular.
' Tro*boza hemoroid,al.d internd.tre.buie considerati mai curandprin ca
un proces de tromboflebitd. lntr-adevdr, procesul se caracterizeazd
de trombi in lumenul venelor, _prin leziuni inflamatorii ale Pgre-
t6iul venos qi fesuturilor invecinate, el-emente caracteristice din ,.,phleg-
"puiitlu
masia alba dolenstt.
In cadrul trombozei hemoroidale interne se pot distinge doud varie-
tati diferite in raport cu gradul de dezvoltare aI hemoroizilor interni, dar
-ii ut"t in funcfie de grlvitatea leziunilor morfologice produse.
Tromboflebita hemaroidald. internfr simptd intereseqa lFmoroizii
-
din cadrul canalului anal, dar gi pe cei prolaba$i reductibili. Simptom?-
toloeia relativ redusd se caracteriieazd, pe a" o parte printr-o senzalie de
i""r'i"n" dureroasd in canalul anal, iai pe de altd, parte prin prezenfa
unei tumorete dure, violacee, ugor sensibile, asemdnitoare cu cea din
iro-bor" hemoroiziior externi. Diferenla .rezultd numai din localizarea
diferitp a procesului. In unele cazuri pot exista ambele varietS{i, externi
gi internS. Uneori procesul de trombozd hemoroidalS internd pqate avea
io."." mici" dar multiple in lumenul canalului anal,_ sugerdnd Iainternd tuEeul
iectat existenfa unui t".,."r. Procesul de trombozi hemoroidal5
poate interesa Ei ramurile aferente plexului rectal intern care urci in
I"J*."I"I inferior aI submucoasei ampulei rectale, marc6nd una din po-
30 - Chlrurgie, vol. 2 - cd. 242 165
sibilitdtiie de extensie. Tromboza venelor din submucoasa ampulei rec-
tale poate fi perceputi in tuqeul rectal sub forma unor cordoane dure
orientate vertical Ei localizate mai frecvent pe peretele anterior (trom-
boza suprahemoroidalS).
Tromboza hemoroizilor interni prolabafi qi ireductibili, cunoscutd sub
denumirea de ,,prolaps hemoroidal strangulat(, este complicalia cea mai
gravd qi cea rnai dur'leroasd a hemoroizilor inten-ri. Doud elemetrte cl.e
valoare inegala contribuie la ireductibilitatea prolapsului trombofle-
bita care determind creqterea rapidd de volum a tumorii hemoroidale qi -
spasmul sfincterului supraadaugat. Modificariie stdrii generale, febra,
tulburdrile reflexe urinare de tip retenlia}, dar mai ales durerea vie
analS qi preanial;A obligd bolnavul sd rdmAn5 ]s rpat, d'e cele t16i ,6ru1te ori
cdutAnd o pozilie antalgicd. La examenul obiectiv, pachetul hernoroidal
prolabat Ei trombozat apare mult crescut ca volum fa!5 de perioada
dinaintea producerii complicaliei. in mod obiEnuit se constati la nivelui
anus,ului un dublu bu,rrel:et cirroular, ,cel ,inbern, de aul,oare al,bastru inchis
suger6r-rd procesul de trombozd, iar cel extern alb-roziu marcdnd edemul
marginal de vecindtate.
Trornboflebita h,em.oroidsLd. internd prol,obatd. ;i ireductibild", tra-
-
tatA corect qi uneori netratatd, se poate termina prin rezolu{ia procesLl-
lui in decurs de 2-.4 sdptamdni, fdrd aite complica{ii, dar bolnavul re-
mAne expus la repetarea fenomenului.
Uneori, pe suprafa[a tumorii hemoroidale apar sfaceluri care ulte-
rior se elimind impreur-rd cr-r cheaguriie infectate Ei ramolite din inte*
riorul zonei trombozate.
Alteori se produoe gangrena tu-
naorii pr,olabatte, ,care se elimind in
cea mai m,are parte, ldsAnd o ulce-
ralie in general mai greu de vinde-
cat chiar sub tratament. Gangrena
qi,elimina,rera proliapsul,ui h,emonoidal
poit t-'epreaen,tla, in ,u:nele Caz,U,r,i.
vindecarea hemoroizilor interni (ve-
ritabild autooperafie).
In fi,ne, trebuie sd amintim cd
in formele grave, trombof'lebita he-
mor,oidalS se poate extinde Ia veneje
pelvisului sau la vena port5, reali-
zdnd fie tabloui unei flebite pelvine,
fie al unei pileflebit,e. Nu este o ra*
ritate ca pachetele hemor'oidale sd
supureze qi infeclia sd se propage in
spa{iile periar-rale, perir,ec'tale sau Ia
orga,nele din micul bazin. De aseme-
rrea, sunt cu,noscute ernboliile septi-
ce' care pot pleca din focarele de
I.'ig. 12.4. !,rrrboliilc srptict' In tromiro-
trombozi abcedatd pe calea venei
f lebita hemoroidaid. Diu punctele cle
porte in fi,cat, sau pe calea venei
plecare (1) se pot propaga pe cale por- cave caud,ale in restul orga,nismului,
Lali. (2) in ficat, sau prin vcna cavS unde produc abcese metastatice
inferioarA (3), in.piamAn (4) sair in cre-
ier (5i. (fig. 72,4).
466
 lnaintea utitizdrii antibioticelor qi anticoagulant-e1o^r, - goinfiica[iile
flebitice qi embolice septice din cursul evoiu[iei tromboflebiteior hemo-
roidale puteau fi, in unele cazuri, Ietale.
in concluzia studiului anatomoclinic aI evolufiei qi complicatiilor
posibiie ale hemoroizilor, prezentam urmdtorul tablou sinoptic :
slrnnli etrenratoasd
f
Hetnorotzr ,
externi I - {- il:-'-
[- rro:abozi
Icompticali I ;;;;; [- uu.i+.a
l- rir*a
anaIS

Gracl I - Varicele sirnPle. SAn-

gereazd dar nu Prola-
beazd
Sirnpli
cu3 Gracl 1I - Pachet he'moroidal, care
grade prolabeazd cluPi scaun
dar se reduce sP'o'ntan
Grad III - Pachet hemoro'idal Per-
manent Prol'ab'att' se
He,molroizi I'eface duPd redu'cere
in terni

Trormboza in,tern 5 sitmpld

Tromboflebita internd prociclenti
ire'cluctibilS : - flebitd Pelvi'ni
Cornpli- pilc{iebita
ca!i abce'se Perianale
- eTr,bolii se,ptic'e
-.
Polipi fibroqi : fisurd an'ald
-
- 'Prurit

He,trot'oizi Simpli
m,icgti
interni 6i
extern i Complica.!i (a,cele,aEi co'rnplicatii posibile ca 1a cei interni)

Diagnostic pozitiv si diferenfial

irr practica medicald curentd diagnosticul.real sau fals de hemoroizi
il stairiieqte de multe ori bolnavul, care s,- adreseazd medicului, fie for-
[at de o complicafie, fie pentru a, solicita ut] tratament mai eficace decat
cel pe care si-} face obiqr-ruit.
Medicul trebuie sa evite acceptarea *i:iqnosticului ca atare qi sE su-
pune boh-lavul unui examen complet, nriirulios Ei competent.
Copfuzia dintre cancer qi hemoroizi, 1-.rosibilS ir-r ambele sensuri, este
explicabilS deoarece, uneori, unele manifestari ciinice sunt- asemanStoare
ir'"*U"1" afect.iuni. Astfel, hemoragiile icpetate din cursul evolutiei he-
467
 pronunlatd' care
moroizilor pot determipa o anemie severd cu caqexie
pate sa implna diagnosticul de cancer rectal' {rohr sd nu
pe de alta paite, in ."uu ..- priveEte cancerul -..r -^^+^r
rectal, trebuie
cele doud afec-
uitdm c5 hemoroizii pot fi secundJri ucestuia qi, ca atare,
!iuni pot coexista. hemoragiile
RectocoliteLZ se pot confunda cu hemoroizii deoarece
anale, pierderile ,"roir" sau mucopurulente.,. ca qi durerile
rectoanaie se
anale se pot cu uqu-
intAlnesc in ambele boli. De ur"^*",-r"r, condiLoamele
rin!5 confunda :;-;#";il. l;-reatitrte e1e sunt formaliuni tumorale
moale'
incolore, cu a" vegeta[ii potipoide .sesile, consisten!5
cie
vechi' neinsolite
N{aristele. "rp".t
relicvate ale upor'pro."," hemoroidale cutanate in
de supur"qr", ,u"fr"ri"tJt"U tti"i" unor pliuri accentuate
- -----4;3

jurui orificiului inal. Ele sur-rt de co'sistenla moale qi nedureroasS'

s..'r-

aipectul unor hemoroizi externi ,,uscafi(''

!"ta"aprol,apsttl dar
rectal. ad.etsdrat s" ururmand cu prolapsul ,hemoroidal, pache-
existd cateva criterii de difere"ti"i". in prolapsul iectal lipsesc
it-t ce in prolapsul
tele hemoroidale-ii-rti,'r.t".,ri u.,ri "ste hipoton, !i*p
in unele cazuri cele
;;;;il;i'rfr*r'ur,rr este mai totdeaur-ra- irormar.
doud afec{iuni coexistS. , sunt forn-raliuni
Ad.enoam"i""iiiil"'t'e rectal.e qi angioame.L.e anarec'talea cdror prezen!5
tumorale benigne intAlnite *ui Lt". ia co1:ii qi tineri,
;;, a;;b"ie coniundati cu hemoroizii' diferenfial nr-rtem aminti si une'le
-a"alugr-,,o.Ii"rlrri -ii-tiiitia"fot secuudare, a'itei
In f,rrnte, in oadruL
afec{iuni o"rr"r1",-ro- tifrul i"r*."f*
perianale etichetate
limfogran,rto*utJr*" irara' "ttiiii- ttu vegetaliilor specifice (Bor-
ad,esea drept f,L-moroirl. aA"nopJfi" irgi',i'lali, reacliile anale
det-Wassermann, Frei) ca Si ,il;iti; r&enta a leziunilor ;i peri-
a'natre diferenfiazi acest'e bo'li dre hernoroizi'
Tratamentul hemoroizilor
de forma
Tratamentul hemoroizilor trebuie bitre nuar-i[at tratamentul
ir-r
.fu3clie prip ex-
utiofJg;;^'i"'ft"*oroizii simptomati.i
-"ire ,'ru.o*plica!i,
celen{a conservator trebui" ta ze in primul rand boala primara care
hemo-
a generat apari{ia lor. Cu toate acestea,-ieverd,in cazurile in care survir-r chirurgi-
se imput-te hemostaza
ragii mari qi repetate cu anemie hemoroizii simpto-
cald directd prin ligaturd ,",, .oug,rlare. De^31"-"r"a,
procese supurative'
matici se pot compiica cu trombol"- ito*boflebite sau
ce uneori ie cer rezolvate chirurgical'
In oazul he,mor:oizil,orconsirder-atj primari dif'erer"rlierya}
9:"t-qrupe,.in
bolii' Hemor^oizii
func{ie de stadiui qi mai ot", iu-."iuct"rui evolutiv
conservator' Iu a
cu rar.e crize hemoroidale vor ii tratali prin excelenld voiuminoSi procidenti
doua grupd ."-i..ua.uura bolpavii cu -."hemoroizi
sA*ger5ri repetate sau trombo-
permanent (gradul III), sau .o*pil."t
tlubit", la caie tratamentul curativ se impune' de a
Existd, qi in cazul hemoroizilo. ca !i i,-, alte afecliuni,.tendinta tru justificd
persevera cu tratamentul col-Iservator acolo utlcle gribesc rezultateie
;rii chirurgi se sH trateze chi-
aceastd atitudine. Prin .o^tru=t, de il-rdatd ce au fost
rurgical formele simple ,,".o*iii.r-t" O9 helr,oroiii neindicate
diagnostica[i. Mai mult, ," -urb.L,t5 interveniii chirurgicale simpli neprocidendi'
cum ar ti oper"ffi \A;i;h;;A-VL.."tcu in hemoroizii Qi cunoaq-
Tratamentul corect al hemoroizil0r necesitd mult discernSmant cAt qi a celor cu-
terea in egala mdsurS atat a mlsloacelor conservatoare
rative.

468
FISURA ANALA

Fisura anald este o ulcera{ie triunghiulard sau ovalarl localizata in

ioare. Manifestdrile clinice ca-
il?I?ere5-anal5 dup5 defecalie qi con-
tractura sfincterianS. Local izarea la nivelui comisurii anterioare este rard
(107 din observalii). Fisurile anale situate lateral au o altS sernnificafie
(sifilis, tuberculozd,'ragade secundare pruritului, limfogranulomatozd sau
cancer).
Etiopatogenie
Afecfiune rard Ia copi}, ea se intAlneqte indeosebi intre 40 qi 60 ani
cu o predominanfd netd Ia femei.
Asocierea hemoroizilor cu fisura anald observatd frecvent su-
- -
gereazd o lesdturd directd intre cele doud afec{iuni. Diverqi autori con-
e
ratJe--a venelor fufl". Atteorl, fisura anald este in mod Tl,t"#*#ff
::*:t^t:::::r:111-f,:'"f,?::i9*,,::Jt"T,1!""T:?*"tf evideit-s{a$u}
evffinei trornboze hemoroi@at. Hemorbidul
sa constatate in fundul ulceraliei
sunt argumentele majore in sprijinul acestej conceplii. -Infeclia cronicA
locald ifite.vine ." ,r, factor a;uiAtor, care favorizeazS. decolarea margi-
nilor ,rt."rrti"i, constituirea unor microabcese submucoase qi a forma-'
fiunilor pseudopo]ipoase endoanale.
in concluzie, in etiopatogenia fisurii atrale, intervin -- ca factori
principaii t"rlnul, pre'exislen{a hemoroizilor, traumatismele Ei infec-
-
ii. toiuti cu caracter tr,onic. Odati constituitd fisura, 9a provoacd sin-
dromul dureros caracteristic care, aldturi de infec{ie, determind o con-
tracturd permanentd a sfincterului intern anal. Contractura sfincteriani
lmpiedicd cicatrizarea, accentueazA durerea qi imprimi fisurii un carac-
ter evolutiv cronic de ulceralie troficS, inchizAnd astfel un veritabil cerc
vrcros.
Anatomie patologic6
Sediul de elec{ie al fisurii anale
este comis,ura posterioani. zona ce;r
mar ffi'cerea L)or'urrtr
fecal. in ,acelaqi tirnp, u,nele particu-
larit5fi structura]e (rafeul anococci-
gian, fixarea mucoasei) f,ac din comi-
lura posterioari o regiuine cu o !gg-
ficita'te mai mic5. Fis'ura anal5, apa-
rent li,niar5, este in realitate, dupii
dilatarea anald, de formd ovalard satt
triunghiulard cu baza iin afard gi vAr-
ful in canal,ul anal. De aserne,nea, di- Fig. Fisurd analS - aspect endo-
12.5.
rnensiunile reale ,ale fisurii nu se pot bnal :
aprecia corect decAt dupS dilata{ia I - planqeul fisurii anale ; 2
anal5 (fig. 12.5). m;oroidul -,,he-
santinelS";3 - papilita hi-
pertroficA : 4 pectinee' ; 5
Macros,copic, fisura anaid se Pre- 2ona de decoiare a marginilor.fisurii- :
---linia
zintd ca o piqrglere de substan!5 a 6 - sfincterul intern:7 - sfincterul
extern; 8 extern
nlS%Sei, a c5rei ex,t,rehi - sfincterul
cicuiul subcutanat' - fas-

469
 rioard, situati in canalul atral, poate ajunge
-. pAni la nivelul liniei oec*
ti'reg, dar:ny 9 de ro9gta
_ La poh-rl sAu extern-sEffGqte obiqnuit ur-r ,,hemoroid santineid", iar
Ia cel intern o papilS hipertrofica inflamatS. in fisurile vechi, in care a
intervenit ir-iflama{ia cronicA, se constat5 obigr-ruit decolarea marginilor
ulcerafiei qi uneori un traiect fistulos
- mascat fie de heraoroidu"l san-
tineld, fie de un pliu hipertrofiat al mucoasei.
In fundul fisurii, putem observa fie fibrele axiale ale stratului
muscular longitudinal in varietatea superficialS. fie fibrele sfincterului
neted orientate trarrsversal, in varietatea prof uncla de fisurd.
Eramenul histologic aI fundului r-ilcera{iei pLrne in eviden!5 le.Sj1
dg-@e se pot ilEntifica r:r-reorl insule rje en,clotelirr vEnbs.
Langerson qi J. .{rnus au coilBTE-tat, alaturi de tesrrtul rie granulalie,
unele mTlifigari infjamqtorii cronice ale fibreion qi terminaliilor ne.r-
voase oe la nrvelul llsurli.
Sfincterul itttern, mai aies in fisurile vechi, sufera un proces de
lqiozr.tqlrbgS, cunoscuta sub numele de
'in-jurul fisurii, pe mucoasa anald qi ,,p9"t*l1lozd,
pielea marginii anale, se ob-
servd deseori leziuni inflamatorii cu caracter cronic o veritabild pa-
rakeratozi.
Leziunile descrise se intalnesc in grade qi forme variate, permi-
[6nd individua]izarea a d.oud tipuri de fisuri :
a) Eistva qnold, simpl.d. este locaiizatd superficia,r, are dimensiuni
mai mici qi nu ajunge cr,anial l,a nivelul criptelor. Sfincterul intern
este hiperton dar fdrA lezi,uni de miozitd.
b) Fisuro dnalo_Sorupliep.to sau profundd are marginile ulcerafiei
decolate, se-ffidn,eqte deseori o papilitl hipertroficS, uneori o fistuld,
iar sfin'cterul intern este fi,brozat Ei inextensibil.
Studiu clinic
Expr.esia clasicd a fisurii anale este sind-romul fisurar caracterizat
prin trei semne cardinale _- durerea. contractura sfincteriand qi uI-
ceralia.
Durerea, elementul principal ciini'c, are un orar sugestiv, in sensul
cd incepe in timpul defecatiei cu o senzatie de sfAsiere-arsurd. mai mult
sau mai pufin vie. Dup] d titeva minute,
apoi durer,ea reapare cu 'o intensitate sporitS, uneori paroxisti,cd. Pe-
rioadele de durere parox.isticd dureazd 15-30 de minute, d,upd,care bol-
navul rdmdne o,biqnuit cu o senzalie peni,bild pAnd la urmdtor,ul scaun.
Alteori, d'urerea vie cu perioade de exacerbare per:sistd si intre s,ciu,oe,
realizdnd o verita'bila :stare de rdu fisurar. Persistenla durerii intre
scaune, paroxismeie dureroase dupd fiecare defeca{ie determinl o mo-
dificare de comportament a bolnavr-rlui o veritabilS nevroz5, oar,ac-
-
terizatd prin in:stabilitate psihici, irascibilitate, insomnie, abstinen{5
alimentarS, pierder'e p,onderald. AlSturi de ceie trei semne cardinale, se
mai constatS hemoragiile mici, ,care se produc in timpul scaunului.
Examenul obiectiv preciz'eazd, obisnuit prezenla hemoroid,ul.ui san-
tinela sau ,o mariqcd hemoroidald situatd la comisura posterioarS, care
acoperd ulceralia. Pentru a pune in e'videnla fisura, se recomandl ca
bolnavul sd exec'ut'e un efort mic de defeca{ie in timp ce examinatorul
-Tuseul
indepdrteazd pliurile mu,coase ale marginii anusului. rectal sub
anestezie qi eversiunea mucoasei anale precizeaz:a existenfa ulcera{iei,

470
 E

dimen,siunile ei, cat Ei eventualele l,eziur-ti asociate (papili,t5, fistule,

E

I
't
;;il de decolare). Este re'comandabil ca, in timpul qi
tuqeului rectal prin l
I

p"f[ro"" bidigitaia intre indexul introdus in rect policele rdmas afar6,

ia
"- iu aprecieze gradul de infiltralie a bazei ulcerafiei.
--pipa
efecfirarea examenului complet, s'e p?! indi'vidualiza doud
tipuri tu fis,-,.i, fisura anald simpl5 si lisr-rra .anald profurldd, aie ciror
Rool a descris
;;r;;t";; mortotogice au fost de'scrise. G. caracteristica un stadiu pre-
fisurar in care uiirta o simp,tomatoiogie (dureri, contrac-
tura sfincteriana), ciar obiecilv nu se' constatd prezenla ul'ceraliei' Se
remarca totuEi unele leziuni distrofice ale mucoasei anaie care fdrl
tr,atament adecvat se pot eventual transforma intr-o veritabila. ulceralie'
Nu totdeauna exista un para).,elism perfect iutreintalni intensitatea du-
r,erii: qi giavitatea leziunilor tocaie constatate' Se pct
sindroame
fisurare severe in car,e uiceralia este de dimensiuni mi'ci, dupd cum
existl ulcer.alii mari, mai bine tolerate de bolnavl
Diagnosticul pozitiv ;i diferenfiat
in general diagnosticul de fisr-ird analS se stabileqte cu relativi
,q,r.irrja'pe ibaza anamnezei care relevi ''"1sindromul dureros cu orar fix
Ieqat de defecalie' Trebuie ,oitiqi^ ta
i-ffi"tiexpre:siaunui$ancrusifi1itic,un,ui.C.6oC€fanal
,"" abces u.rrl i., perioada :de constituire. Uneori o nevralgi'e ano-
"n"ircu caf,&cter,e aserndndtoare poate fi intAtnitd Ia femei in afec-
rectald
ii-""ir"-=Jgenitale s,au l,a menopauzd. o simptomatologie intrucatva apro-
iri.t" constatd la bolnavii cu tulhrur5ri urinare (prostatice, cistite,
talculoza ureteralS, juxtavezicald et'c')'
.ri C,u toate ce anamn,e,za e.ste de cele mai multeaplicarea ori sugestivd pentru
llairn"*ti;i d;-fisurd anald, este 'de neconceput oricSrui tra-
[;;";;;;;;i"t" ,i" ; r" ii execl]tat examenul local minulios (tuqeul rec-
" sub
f\tat anestezi'e, anoscoPie).
in unele .cazuri de ulcer,alii analeprin Stlsp,s,gfs, fig prin localizarea
Ior pe marginea lateralS a anusului, fi'e tarac1efele lor morfologice,
estenevoiedeefmtuareaexamenuluisecr.elii}orS,oUauneibiopsii. pot fi confun-
Sunt, cunoscut* *au""le anale ulcerate, durer'oase. care pot preta la
date cu ro fisura bana15, ca Sl une'le ieziuni l'*gtiae C'€
erori de diagnosti'c regretabile'
Tratament
rTratamentul fisurii ,aoal€ trebuie condus dupa urmltoarele principii :
ii firurne onale simpl'e, ap5ryte recent, 'se r'ecomandd :

tratament medi.ul .o-but"tea clur,erii si a spasmului sfincte-

rian;-
--*--l-
-
inje{ii subfisurare cu Novocaind 2ah sau Xilind lo/oi
eventual injeclii scler'ozante;
-
ii-" c'az de e'qec
--__'ditaleIie-an45
:
cu sau fdrp cuuteri'area u ei'
in fis Gffi comPlicate de v6 Practica :

el€]gg-llgaEe i, q i'a ez t' t o. t,T-o=" i

;ihffit"-t. l' -I
internd param'diand maii ales itn cazprile in care
*"^

- -ino sclerozelFfmdferillui
,!

exis't5 neted'
fisurile asociate cu hernoroizi uol.umino;i :
tratamentul'chir'urgi'ca1 al fisurii ;
- tr'atamentul radical al hemoroizilor'
-
471
TNFLAMATilLE NESPEC|FICE ALE ANUSULUT

Incadrdm inacest capitol .de patologie procesele inflamatorii a c5-

r'or. origine esteintestinul terminal. se exclud astfel sqqglgEl&' pgi_
an'a;le seoundare rnigrarii unor abcese dintr-un ,organ veci[J,um ar rI
'uiEfra* -"bEi5at, organele
genitale la femeie, Eau dintr-un proces de osteitd sacratd ori coccigian5.
Caracterele comune de ordin etiopatogenic, clinic, morfopatologic,
cdt qi problemele generale d,e ordin terapeutic, in .cea mai mire parte
asemdndt'oare, justificd incadrarea in acee,aqi entitate atdt a abce,selor
qi fle'gmoanelor cdt qi a fistulelor afl,&le. intr-adevar. privite din punct
de vedere al caracterului evolutiv, majrojjaleaJgggma[ii]p_f-:anAJg*egglg
netratglgsau incorect solu[o,nate SqnL_gtmrtte in final:Le_gastiJuitea
unei fis
.--T--:-
,..,,["l--". ;
cnonicd se pot complica prin ._reaparilia ulyl *"g1 sau
--fte_gmop.
Bazat pe trdsiturile f'Llndamentale comune, dintre"clie-pe primul
pl.an se situeazd sechelele fist'uloase, G. Cabani6 denumegte inflarnaliile
nespecifi,ce anale cu termenul de ,,infec{ii fistulizante ale anusului(.
Etiopatogenie
Infiamaliile nespecifice ale anusului au o etiologie complexd, dar
un runmdrrde fraotori surrt de luatt in oonsider:ane. Astfetr, r,eLiq,uat,ele lui
Henm,ann $i D,esfosses qi criptele anale insinuate addnc in- grosimea
per'etelui rectal po,t deveni caviitSli retentive de fecale, eonstituind fo-
carul primitiv al i,nfec{iilor. Flora microbiand polimorfd conlinuti in
fecalele reten{iona'te se multiplicS, iqi sporegte virulen$a qi devine agre-
sivi fa!5 de fesuturile din jur.
Uneori fl,ora endogend este imbogSfitd de un aport exogen de ger-
meni sau de par,azi{i, protozoare, micoze" Dezvoltare,a .florei anaerobe
imprimi un caraeter de gravifate d,eosebiti infec{iei, atdt pe plan locai
cdt 'qi geraeral. Unele afec{iuni anale. preexistenLe, hemor,oizii, fis,urile
anale, anorectitele, se irrtAln'esc frewent in 'antecedentele bolnavilor cLl
inflamalii anale.
Etiologia tuberculoasi sau boala ]ui tr$i,col,as Fawe, deqi rare, pot
fi recuno'scute ca factori etiologici in une'le cazuri.

FORM ELE ANATOMOCLiI N I.CE

A,LE INFLAMATIILOR NESPECIFIICE ANALE

O delimi;tare stri,ctd in form,e perfect individualizabe dupd crite-

riul localizdrii topografice, sau evolu{iei clinice in acute qi croni.ce nu
este posi'bili in cadnrl infecfiil,or fistu]izante anal,e, deo,areoe ele nu
respecta ,to'tdeauna o anumitd regiun,e, i,ar trecerea de la f,ormele acute
la sechele se poate fa,ce;i intr-un tsens qi in celdlalt.
C'u 'toate acest'e dificultS{i de clasifi,care este D,€,c€s&rd stabilirea
unor forme anatomoclinice car,e dacd nu cor;espund in totalitate ca
termin'ologie situa{iilor intdlnite - uqureazd totugi inlelegerea faptelor.
-
472
 Pentru consider'entele de mai sus impdr{im'" infectiile anale in urmd-
toarele forme anatomoclinice :
a'bcesele anusului ;
- flegmoanele fosei ischiorectale
- ;

- {l"g*oanele spa{iutui pelvirectal superior ;

flegmo,anele difuze peiireciale ;
- fistulele anale sau sechelele infecliilor anale.
-
Abcesele onole
Denumim abces anal inflamaliile supurate dezvoltate in grosimea
peretelui canaluiui anal. In carfiie clasice persistd ideea cd 'abcesele
anale se dezvolti in stratg!_ggprlgcos, nofiune care astdzi este depa-
Eit5. in rbalitate, -- sunt iocalizate mai totdeauna in
stf at$Lgg!='+ui, 19 "Fset"GGilm Tl@allul Procesul supurativ disociazi
f ibrele musculare
rt'Drele ale "]Ielul
m usculaE:EGJTI:strneterurul_qi se poate propaga submucos, crednd
imaginea falsd de abces cu aceastd loializare. De'altfel, spa{iul sub-
mucos
- interesat de progresiunea abceselor anale nu- reprezintd
masa principali a cole,cliei supurale! -
Termenul de abces utIIIzaTE cazul supura{iilor peretelui canalului
anal- trebuie consider,at in s,ens general, clebarece nu toate colecfiile cu
aceastd lo'c'alizare sunt circum'scrise qi nu toafe au perete propriu,
pentlu a justifica denumirea.
In cadrul larg al abceselor anale se intSlnesc forme variate de in-
flama{ii, atAt ca localizare c6t qi ca evolu{ie. Unele pro,c€se inflamatorii
relativ simpl,e rep,rezintd de fapt stadiul de debut- aI abceselor pro-
priu-zise. Dintre .acestea cri,pfitele qi papi]itele meritd o descripfie
aparte.
Qiplitg-este inflamalia formaliunii anatornice cu aceastd denumire
(cript'a Mor$ag$), manifestatd prin dur,eri vii pulsabile in anus insolite
de hipertonie sfincteriand. Tuqeul rectal pune in evidenfi spasmul sfinc-
t_erian -qi al inelului anorectal, eventual durerea provocatd de contactul
degetului cu linia pectin',ee. Explona{ia an,us,copi6d aratd una sau m,ai
mt-rlt'e criptq proeminente din cire la compresiune se scunge o secre{ie
purulentS.. Criptita considerati ca o leziune inflamatorie iicipie,ntd re-
prezintd de cele mai multe ori p'oarta de intrare pentru infecfia care
va constitui abce"sul anal propriu-zis. progresi'une,a infl,amatiei de Ia ni-
velgl criptei in profunzirnea peretelui canalului anal se face prin d,u,c-
tr.Sqanale !4g?jn--relieuatele..lui He nn $i Desfosses, situate in
vecThE-tffiau in grosimea sfincLerulffite ori infla-
ma{ia criptei se atenueazd progresiv qi spontan, in aqa fel incdt abcesul
anal nu urmeazd 'obligatoriu irnediat piocesul,ui de criptitS. Cu toate
ci de -la ;tfenr.rranea. spontand a inflamifiei criptei pdnd l.a consti'tuirea
a,bcesului-anal se scllr,ge unEori un interval vjriabii de timp, in majo-
ritatea Qazurilor criptifa de origine poate fi identificatS. Peilistenta'in
c-ontinuarF-a-rcriptitei de origine ca qi a inflamaliei reliquatelor glan-
dulare ale lui Hermann qi Desfosres, nesolufi,onate de fapt prin in-cizie
simpli sau abcedarea spontand. explici dou5 fenornene : caracterul re-
cidivant al supurafii,}or anale qi constituir,e,a fistutrelor.
. PjniJiJa este o altd formd de inflama{ie anald localizatd la nivelul
formaliunii anatomice cu acest nume. Deseori papilita este asociatd
criptitei. Obignuit papilita este provocatd de traumatisme l,ocale sau de
inflamalia prolapsuiui hemonoidal. Din ptrnct de vedere clinic, se ma-

473
nifesti prin dureri anale, tene'sme, constipafie gi spasm-
sfincterian' L;3
eetal naoila infian pl.."p* irt forma unei ridicit:11:::-
eminente, dureroase, sitt tat
"" La exarnenul e'ndosco-
pic apare ca 9__prce!q]I1g! ie. cu vArful ascutit
#, Atat criptita cat gi papilifa se intalnes'c rar ca leziuni de sine sti-
tdtoare, mai totdeauna sunt asociaie sau reprezintS
stadiul p'remergStor
aI unui abces anal pe cale de constituire' anal se
Forma comunS a abCesului anal. Forma ,tipicS - a. abcesului
in mod obiqnuit'
localizeazl in grosimea peretelui Ia nivelul sfincierului' de la nivelul
colectia supurata se nagte p.in ptogresiunea. inflamaliei arnin-
gnei cripli*e pu'*"r"t!u' ai,"-tgi* gnafe Ei a reliquatelp"r-g]-an(u1are intru-
tite. Drumul parcurs de supur{ie este uneori uqor identificabiL'
cat vurJruvq"o.,ti""ltJ"" To"-Jtltt"r"i
LCL persirta
arta de
qarcu::-9"^:"j"^:t::i--"::T:t"":l;
inoculare se dezvoltd progreslv,
tuat Ia oarecare distan!5 de Po
qFineterttlui anaI. t:,l
El al.e LerrLr'trr!o si
are tefldinla
'. - -::--.r r:l^-^l^
disociinril
diso,cij fibre]p ,-,."-rrlrro rlo ,-g[ing[ClUlqljlnql'
musctllall alg 'G
seexteri.orizezefie1anive1ul*@iespre1umenuIrectal l;-^^+ii
::"':l"ii:'rfi l."",tatea proprie u ?rr"lo"lui. pot norni in diverse ^ direclii
f rce-g, !&n ., i" reprez i n td . d; f ";t m g.ggf i6te a=-pl-i +nuifa d-e--e1 eel-
fie in
", se pot propaga
siune a u,cesto, l;."$ F"r".f"-de'expa;Eiiiiie trynlver-
;;ffi;"ura.n"
':-*:-' 6F"1 fibrelor longitu'dinale ale I:eg!U-l-Yi' f'-1LTneori din
.-^ r,.*^'!l f;hralnr nircrtlaro sfincte'riene.
fljr1--pol.ogra, in iungul fi exLer-Ildr sc rroPuE fleg-
se naqte rrLs
expanslune exlernd,
abcesul ,anal, printr-un fuzeu de expansiune
monul de fosd ischio-reclalS'
RezumAnd, putern schematiza structura unui abces
tipic (fig' 12'6)
astfel :
a) cauitatea abcesului. - situatd in stratul m'uscular sfincterian'
poarta de intrare)'
b) cripta de origine (inflamati cronic reprezintd
d.e consti'tuire : ductele anale
luriuf -
"i (exist6, dan nu poate fi iilentificat in- - reliquatele glandulare ale lui Her-
nDann :;i Desfosses
totdeatura}
submucoase anale sau rectale
d) fuzeele d,e etpansiune : -
(posibiled'arnuoblirgatorii)-subcutanate(inmargineaanusului)
iongitudinale - in lungul fibrelor
- rnusculare rectale
ln axul fibrelor
- transversale
sfincteriene
ln fosa ischiorectalS
- in sPaliul Pelvirec'tal suPerior
-
de varia-
Fiecare din aceste elemente constitut'ive au un coeficient
bilitate, care determind diverse tipuri anatomopatologi'ce' qi'
Cauitatea abcesul.ui in forma ei tipicd este bine circumscnisi
cliva-
daci pr'ooesul este mai vechi, iqi corntituie o mernbrana pi'ogen5
bite. n oarecare de sclerozd a acestei

-G;ru;'r:eyg@-p*e
#@rua-" fg;!grma!"
Ller?ds-
.4:
*:'
elernent'elei'tr:lH':
,ffi t"t* i"-f"n t"[e ',on*rinrtl
;x ;; ventricul c.:iiliac)
caidiac)
(fie. L'2.7).'
 Fig. 12.6. Formarea abcesului axiai (dupd Cabanie modifi-
- schemd
catd). In stAnga, fuzeul de constituire a fost identificat ; in dreapta nu
a, fost identificat :

/ - cavitatea septicd a abcesului, situata in grosimea sfincterului ex-

tern; 2 de constituire:3 relicvatele glandulare Hermann
; 4 - cripta de orirgine -: 5 - canaiiculele anale ; 6 - ca-
-fuzeul
qi Desfosses
vitatea septica in forrmd de ventricul cardiac ; 7
8 sfincterul intern ; 9 - sfin'cterul
mu5chiul ridicator anal.
extern ;

- -

r. .]

Fig. 12.7. Abcesul anal for.ma comund :

1 cavitatea septicd a procesului : 2 - cripta de origine ; 3
-
vatele glandulare Her'mann gi Desfosses - ; 4 fuzeu de constituire; - relic-
5 fuzeu de expansiune subcuta,neornucos ; 6- fuzeu de expansiune
-
su'bmucos anal ; 7 -
de expansiune sub,mucos rectal ; 8
- fuzeu
de expansiune cranial
fuzeu
in lungul fi.brelor musculare rectale ; g - fuzdr
de expansiune in spatiul pelvirectal superior i 10 fuzeu de- expan-
siune in fosa ischiorectald; 11 sfincterul extern- ; 12
-
intern i 13 rnu$chiul ridicato,r anal. - sfincterul
-
475
 r@uir9-,criptitd'd"eoriq.ine.Disec!iacavit5tiiabce-
sa' o prelungire' care
sului'identificd dffi-ri. in extremilatea craniala a forma unei benzi de
fie sub forma unul conduct cu lumen, fie sub
poarta <ie intrare a
..r"."x,-"or-rau." tu o cripta inflamatS, probabila ac-estui traiect releva'
infec{iei. Extirparea qi ""icutrr"u histoiogici
-frezenla -formaliunilor glandulare ale
pe lAnga existenta* iniramatiei, in cursul opera[iei a
lui Hermann qi a ductelor u^ul". Identificarea de
fuzeului 'de constituire qi a "tiptui- Jt origine' q"- Ia']{1. ^interesul
practicd,-in sensul
ordin patogenic;";;;" if i"f""!r-are o importang fistulelor qi a
c5 extirparea sa se impune pentru a preveni aparitia
recidivei ab'cesului ..^t:.^r^-^
intindere qi orien-
Fuzeele a" iipoosLune sunt extrem de variate ca
tare,-'dar in linii rnari -pot fi sistematizate astfel
:

_ e4y:glni-_sl/ilnl,cporu-J il" tu nivelul anusului, fie orienlate

cranial Ia nrvelul ampulei rectale. Acesteexpansiuni evidente la tu-
rectal proemina qi se pot deschi'de spontin in lumenul
anorectal :
;eul ._etpanstunisubcutcLnateeviderrtelamargineaanusului;const,i-
tuie ce,ea ce criient este numit abcesul subcutanomucos;
_erp(r.n@g_9I@ioldinr""e"lfibrelorlongitudinalemusculare
recta]:epoate.ffi*ai2-lea?b"",inperetei1rectu1ui,rEalizind
,sti.il"tma clasicd 'de .,buton de cdmaqd'( ;- -

anal in
supuralia cunoscut, "lU ""mele de abce's sfincterian
-u*pM'd,;;;ul.fibreic.rcircuIaresfincteriene.
realizeazd.
poteoav5. t:
Hf".lri rn it" di n spa[iul .Ffl-vire clal,,t-u p:T:]^,
ai" :: i
'mecanismere r:Xl] ";a
de infec{ie
ht.""rJ#u:'";:it';#" -j"..'o;;ril;;' """i ^t:"'?
$aeestor=:-p-*tt;^ rnr,*^
iiri-Iii'is forma nrnni,r-i,a ehcesrrlui anal'
croni'cd a abcesului i"l{l:*: :ii"::;
ana1. se intaineqte ca o va-
rietate mai rar5 abce:sul lterygf ;;;;;dar
unui Proces ,de lro'mbozi
ilor necrozate Poate fiqiurmatd
de constituirea [trei lsrn:arc!" even-
;;;il!*arffih,
tual a unei mici fistule' al marginii anusului'
Abcesul tuberos evolueazS fie ca un furuncul
ti"oJfrffi,,itd;se'".1,"o"qt"uscrdupdaspectuI:sdu,exteriorqi
iare,'fuzee septice de ori-
dup5 localizare"'r" 4".-ic5. in unele cazuri sfincterului' reali-
gine cutanatd se Poj nr.onaga u"Cu"O""t f" nivelul
7a.rO astfel un veritabil abces anal'
Diagnosticul clinic al abcesului anal banal - -L L:Lx cat' qi pe
Explorarea clinicd, bazatS at6t pe anamneza amSnuhfitS
examenul obiectiv complet, are drept scop pe pe de o parte si s'tabileascd
de alti parte sd preci-
stadiul gi forma ;;1;iilt a abcesulri u.,rf, iar cu exactitate a acestor
7ilz,e topogr,afia gi leziunile asociate. Stabilirea unei solufii terapeuti'ce
date este nec€sard, mai ales p""ii" alegerea
co*recte'qi comPlete.
In funclie d,e informafiil,e culese prin examenul clinic putern clasi-
fica, cel putin ;;;;iir,'.u"*rrt unanai in una din urm5toarele forme :
interes practic particular, deoarece
a) Fornw ii a"t ut este de ^qi interven{ia chirurgicali
diagnosticarea ;;p""rt,*i fn st-adi"i pt...ooe qi bol-
timpurie sc.rrt""# toaite mult ;iJ;#-ub..uut"1 l:l-ladapost
diagnosti-
na6l de complica[iile posibile. U;.i; ,"**" clini'ce sugereazd
cul in ace:st stadiu, qi anume :
dure'r.u to"uii'atd situatl laterai fala de anus;
-
476
 caracterul pulsatil
al durerii
- edemul localizat intr-un ;
punct al marginii anusului, considerat
-
ca patognomic pentru o .colecfie sfincteriand ; el reprezinti o indicafie
suficienti pentru intervenlia chirurgicalA ;
perceperea la tugeui rectal a criptitei de origine qi eventual a
unei-infiltra{ii dureroase situati in grosimea peretelui anal ;
precizarea la tuqeul rectal combinat cu palparea digiLalS peri-
-
anald a unei tumefac[ii dureroase, an,ormale, eare corespunde iocului de
constituir'e ,a ,ab,cesului in sfin'cterul
anal.
Alituri de semnele locale, nu totde,auna u$or de precizat, dar foarte
importante pentru diagnosticul de al:ces anai in stadiu precoce, se pot
intAlni gi semne generale, cum ar fi mic,i frisoane, stdri febrile sau
bubfebrile, con:stip,alie, insomnie.
b) Forma de abces constituit corespunde stadiului de maturizare
a sup,urafiei. Se caracterizeaz5 atAt prin prezenfa cavitS[ii septice cdt
gi prin existenla eventualS a fuzeelor de progresiune. Semneie clinice
de inflamalie acutd localizatd in regiunea anal5 co'respunzdloare acestui
stadiu sunt evidente. Durerea vie cu caracter puisatil, edemul marginii
anusului .cu roqeafa tegumentelor Cin jur, sfincterospasmul qi eventual
fluctuenla constitui.e principalele elemente de ciiagnorstic. Tuseul rect'al
simplu sau combinat cu palparea perianald sunt extrem de dureroase
Ei n,u pot fi bine executate decAt sub 'anestezie. Prin aceste manevr'e se
pot determina localizarea topogr,aficd a abcesului qi ev.entualele fuzee
de propagare, detalii extrem de utile pentru executarea corectd a inter-
venliei chirurgicale. Nu totdeauna este us.'or de stabilit preoperator cu
,exacti,tate situafia topograficd a aboestilui qi a fuzeelor de expansiune,
de ,aceea, sub efectul anesteziei, in cursul intervenfiei chirurgicale ex-
plora{ia va completa inventarul leziunilo,r.
c) Forma fistulizatd. se intAlneste in abcesele car,e in urma eqrolu-
tieis1mn,decelemaimu1teoriin}umenulcana1ului
anal ;i conlinutui purulent, in parte sau in totalitate, s-a evacuat. Eva-
Cuarea conlinutului abcesului, se'sizatA sau nu de bolnav, determind o
scddere important6 at6t a durerii. cAt qi a semnelor Iocale ir-rflama-
torii. De mulLe ori, daci abcesul s-a goiit spontan, nu se mai percepe
r-rici la tugeul rectal combir-rat cu paiparea perianalS decAt cei mult o
zond, delimitatd infiltratS, care pclate- trece insd neobservatd. In mod
obiqrtuit, dupa o evacuare de aces't fel rdmAne o fistul5 ana15 prin car'e
se scurge o cantitale foarte redu,sl de secrelie purulentd. Acest stadiu
mareheizi de fapt etapa secheleior supura[iilor anale. Un numir rela-
tiv restr6ns de Cazuri ie vindeci spontan o dati cu evacuarea conlinu-
tului abcesului.
In afara datelor privitoare la abcesul anal, examenul 'c1ini'c trebuie
sI sesizeze qi eventualele boli asociate ca hemoroizii, fisura ana15, anita,
maladia lui Ni'colas Favre etc. De asemenea, este bine sd se precizeze
starea ,sfincterului anal, eare poate fi hipertonic, mai rar hipotonic.
Tratamentul abcesului anal
Tratamentul medical al abcesului anal qi mai ales cu antibiotice
este iluzoriu qi, dintr-un anumit punct de vedere, periculos. EI'nu face
decAt sd cronicizeze evolulia procesului inflamator, di.r niciodatd nu
reuge.qte sd vindece un abces anal. adevArat. Analgeticele, antitermi'cele
qi event.ual o medicalie simptomatici se pot totr-rsi utiliza.

477
 T e este silrgurul ef icace, care s,cur-
Leaza ffit"t,* bot@iunea-u,',il inflamatorie qi opera{iile mari
delabrante, de aceea abcesui va fi operat de ildatd ce a fost diag-
nosticat, constituind o urgen{il chirurgicala2/ .
Repetarea examenului locai sub anes1ezie este o reguld fundamen-
taiA. i,i- .,o,-,di1iit. strprimarii ser-rsibilitSlii dureroase qi ale unei bune
relaxdri musculai", ,L ,u face dilatalia anald, care permite examenul
lumenului, canalului anal qi repetarea in condi{ii optime , a tu;eului
rectal simplu sau combinat cu paiparea -perianala. in acest fel, loca-
lizaiea topografica a abcesului qi a'fuzeelor..tie expansiune, criptitu d9
. origine Ei Jventr-ralele
leziuni asociate vor fi mai corect cunoscttte qi
nrai -ciiutrezolv aLgz-'
-- efic'ace
i; unei driptit" ruu papilite fara abces intraparietal consti-
tuit, _intervenlia constE in exsr4a*Sllptei sau. pag$!r3#t+::;t"
Interven!ia chirurgicalS irr abceEUI--[Ital consttlutt treDu sa re_
zolve : cavitatea abce,s'ului, criptitele d.e origine qi f'uzeul de cot-tsti-
tuire, fuzeele de e;pansitme qi I'eziurnile 51ft*!e

Flegmonul fosei ischiorectole

Flegmonul fosei irschiorectale este o infeclie acutd difuzd localizati
in spaliul cu acelaqi nume (el se inca'dreaza, impreunl cu flegmonr-il
spaliutui pelvirectal superior qi cu supura[ia difuz! perianorectald, in
infec{iiLe lateroanale). Lipsa unei membr?rit piq&g}re, Ca't-a+erul diluz
al infecliei qi volumul tfr-eori mare conferA acestEi- colc'clii toate ca-
rffiieG-?e flegmon.
Originea ir-rf'ec{iei acute a fosei ischiorectale poate fi (tig. 12'B) :

-- :a'Lrcesul anal sfincterianT'

: criptita care a determinat sau nu un abces anal - ca etaPd
-^'"""'^"f;;L(i -
intermediarA;
.u.tul longitudinal -i- nerezolvat __ al unui abces aual ;

-- flegmor-rui pelvirectal sup'erior ;

--. infecliile
cutanate ;
fiegmonul fosei i'schiorectale opuse-
-variabilitatea originii ir-rfec!iei, caracterele particulare morf ologice
ale fosei ischioreitale'qi ale pt'el:ungirilor sale explici in parte aspeclcle
diferite de localizur" gi evolulie aiJ ftegmoanelor cu aceasti topografie'
. Cu totul schematic; flegmonul fosei ischiorectale are urtnittoarele
elemente constitutive (fig. 72.9) :

- kna centruLd d.e influmulie--. in generai prost clelirnitalil, Ioca-

|izatEtuffinfosaischiorecTi15."spec1iv5infunc[iede'poartade in cazul
intrare. Ea se poate gdsi : in vecinltatea sfincterului anai
cAnd inflama{ia proviri cle }a un abces anal profund ;. sitr-rat5 lAng5
^

ridicdtorul anal, ta,-rO sursa ipfectiei es-te f-legmontrl pelvirectal

ia o
supe'-
crip-
rior ; in apropie'rea liniei anorectale cand infeclia provine de
titd ; s*u iupe.ficiali cdnd caL\za primard este cutanatd.
Zona centrala de ir-rflamatie, dispusA in cuiburi in 'structura com-
'r.schiorectale,
partimentala pe loji u i"rutului con1unctiv gr5sos al fosei
realizeazd, in ansariblu forma unui chiorchine Oe strugure. In
interiorul
zonei de infLamafie.' apare un nucleu de necrozd progresi.vd, care dis-
truge in parte siructura tisulara. O parte din loiile coniuncLive gra-
soase inflamate ramdri insi ir-r'diviclualizate de nucleul cle necrozS'

478
 sr
E.
tl
E.
I
ri

Fig. 12.8. Originea fleg,moanelor ischio- Fig. 12.9. Structura flegmonului fosei
rectale. lschiorectaie ; I'uzeu de pro,g,resiu,ne in
o:1- abces sfinctterian anal;2 -- plan frontal (o) $i in plan orizontal (b/ :
criptita; 3 fuzeu rectal longitudi-
nal nerezolvat - al unui abces anal; -I
- fuzeu de expansiune
tropubic;2-
anterior re-
fuzeu de expansiuue
4 peivirectal superior' ; 5 posterior sau fesier , .3 fuzeu de ex-
- flegmon
infectiile cutanate;6 -
fleg,monul fil- pansiune con.tralateral'.- 4 fuzeu de
sei ischiorectale opuse- (flegmoane ,,in -
expansiune in spaliul intlaanal ;5-
potco,a,vd") ; b ; fleg,monul ischiorec- fuzeu de expansiune transsrfincteriau
- potcoavS".
tal ,,in intraanali 6 fuzeu de expansiune
-
in fosa ischiorectald; 7 fuzeu de
extensle pelineal; 8 - centrala
zorla
-
de inflamatie.

Pur,oiul care rezultd in urma necrozei tisr-ilare are caracter diferit

in func{ie de flora microbianA, dar in general este fetid, dontinat de
prezenta colibacilului. Nu sunt rar,e cazurile in care colecfia contine
qi gaze,
- rezultate in urma dezvoltdrii unor Elermeni anaerobi.
Focarul de nelrozl progreseazA pe de o parte in interion-rl fosei
ischiorectale, iar pe de alt5 parte petrunde prin prelungirile anatontice
ale acestui spaliu in regiunile vecine prin fuzeele de progresiulle.
-* {|L"zeele de -nrooresiune (expansiune) constitr-rie al doilea ele-
mentciichiorecta1.EiedemotlstreaziiCaraCte-
rul exten:siv al inflamaliei. Fuzeele de extensie pot fi sistematizate in
trei categorii, reprezentand direcliile principale de dezvr*tare a proce-
sului supurativ.
a) Jp&el"e de ertensie din Josa ischiarectal"d", in general caltricioase
$i va;iaBii - ge cie-i lungul traveelor
conjunctive interesand noi cuiiburi gr5soase iiprocesr-rl siipurativ. Ele

479
se orienteazd fie spre lumenul anorectal, fie spre tegumentele Peri-
anale, fie sPr. [n flegmoaneie cu evolu-
[i" *bi i"",^gSE
""L"ttt.
chinurgical, se- poate -produee necroza aproape
iotala a leluturilor din f,osa ischiorectaid, inclusiv a elementelor ner-
voase.
. prin dezvoliarea pr,ogresivi a fuzeelor de extensie, flegmonul se
poate deschide spontan in lurnenLll anorectal sau mai rar prin t'egumen-
tele pe'rianale.
i1 luzeete d,e ertensie in prel,ungiril.e anatomice core comunicd. Liber
fleg-
cu foia'ischioreciald, reprezinti o a doua modalitate de pr'opaga.re alibere
monului ischiorecrtdl. Sunt cunoscute trei prelungiri anat'ornice
snf,sTioqrd sau ret.opubic5, posteloilg-leLj9p$T- .$i contrafg!?ys@-
- lr
t"n: opusE-fl-AGsIe pielungiri reprezintd cri
d"propagd;ffi1izhnd3varietd!idefuzee.anterior
,ur'.,.ogJnital,'po,sterior *L,, fesier Ei, in fine, contraiateral sau fleg-
m,onul ischiorectai in Potcoav5.
c) Fuzeel v w" f.
_r J r_

deqi mai rare, *"i, titriqi cuno"cute in evoLu[ia flegpoanei,g ,it.l]:-

ischioreCtalS Ia 'spa-
rectale. Asemenea fuzee se pot propaga 'din fosa
tiul pelvisubperitoneal prin perforarei ridicdLorului anal. De aseme-
in care'supuralia a ,strdbdtut rafeu.l.anterior uro-
;""-iffif.azuri
-i*"a"d
S""fJ ruter'al. i n'mod practic,,in :"1::?I:1"^:^"1:.:,,:':l
ir.r"
utlo ain
urrl
"o"tt
barier.ele anatomice nu esle un obstacol pentru- progreslunea
r"iil*rir;.a. -. ? - -c---^.:^ ,J^ -,^ri^xililof,a.
1" iunctie de variabilitatea. topograficd si evoll!i"i=,
t,^n,^,rtr.efini si evolrf tiVA a ZOnei
f:::l
a. i"n"*,iiL qi a fuzeelor de - exiensie, se ti31111
.realiz.eaza strictd
"."iiur"
aiil"ri."a"ir.eilane ale fosei ischiorectal'e, & cdror sistematizare
erste dificii5.
util5 at6t pentru
In practicd recunoaqtem totugi o- schemattzayechirurgical
diagnostic cAt qi p,entru problemel'e de tratament
pe care
Ie pun.
Flegmonul simpl.u, in care inflamalia este localizaLd in limitele ana-
tomice ale fosei ischiorectale.rr
Flegmonut fosei ischiorectale cu fuzeu d.e ertensie an'terior sau
posterior.
Flegmonul in -d"^potcoaud" in care inflamatia, printr-un !u3eu
de ex-
tensie fosterior u.u", a interesat amb'ele fose ischiorectale'
Fl.egmonul in ,,buton de cdma;d", caracterizat prin a:Y?
col'ecfii'
una in spa{iui pelvisubperiron'eai qi u .jo"a in-fosa isihiorectalS'
in mod
;b[;"itir"" ai" "" *tii, "o"otiti primali, printr-un fuze'u
3 determinat
anal, pe a doua'
de extensie, car,e a perf,orat muiciilul ridicdtor qi in celSialt' -c-ga..de
MEcanismrf p"iog"rr'.utu posibil qi in,tr-un sens
Fl.egmonul. quad,ruptr,r. (cu 4 co,iecfii ce comunicd intre eIe ;
fig' 12'10)
ambel'e' f'o'se ischio-
es,te o f,onm5. oo,rnplexa d,e s,upwatie ear,e inte'reseaz6
rectale Ei spaliu1 peivisubperitoneal'
Formel.e intermed,iare intre cele enume'rate mai sus sunt
posibile'
totaiitatea formelor de
hr, *J ;;; .i"rirt"^."a de mai-'sus nu epuizeazd Cunoaq-
ilug*ou.re ischiorectale, dar include pe cele mai reprezentative'
terea lor este nece,sarS. pentru orientarea tacticii qi tehnicii chirttr-
gicale.

480
 ,l

Flegmoonele spofiului
pelvirectol superior
Dezvoltate deasupra diafragmei
pelvine, flegmoanele spafiului pelvi-
rectal superior siu,nt adevirate co-
leclii subperitone,ale. Originea aces-
tor colecfii supurate este variatS,
dar mai cunoscute s,u,nt urm5toarele
surse : bolile i'nfl'am,atorii ale rectu-
lui (rectite-arnite), canceruL rectal,
criptita, a,bcesui a,nal cu fuzeu rec-
tal Longitudimal, flegmonul ischio-
re,ctal, inflrama{iile urogenitale, infec-
liile hemratogene. Localizarea intra-
pelvind subperitonealS a procesului
inflamalt,or explicd de oe ac,este flqg-
moane se exteriorizeazi cu dificul-
tate Ei diagnosticul lor este greu. Pe
de altd parte, grdsimea fluentd a spa-
liuiui subrperitoneal permite uneori
extensia largd iin to,ate sensurile ;t I;ig- 12.10. Flcgmonul cvadrupiu
procesului infla,mator, realizand ce- terese-azf, am,bele fose ischiorectale- in-si
lulita peLvinS. Totuqi intr-un numdr spatiul pelvirectal superior in plan
frontal (al 5i plan crizontal (bl:
de ,crazuri c,oleclia se deschide s,pon- I - colectia din spatiul pelvirectal
lan in rec{ eventuali,tate mai frec- superior ;2 colec{ia din fosa ischic-
veirtd, sa,u perforeazi ridicitorul rectalS i 3 -_- ccymunicare retroanald.
un flegmon ischio-
a,nal, realizeazd
rectal i,n buton de cdmagd gi fistulizeazd i,n final rn perineu. Asemenea
modalitate evolutivi se desfdgoard pe o perioada de :timp inai lung5 qi
nu reprezinta vindecarea flegmonuiui" De cele mai rnulte ori, dupd fis-
truiizarea sponbanS urlneaZd o atnelior.are trscS:toa,re, p,entlnr ca ul.tgr,ior
sa reinceapd fe,nomeneie ciiinice de inflamatie cu retentie de pur,oi (du-
reri, frisoane, febr5). Alteori, ci:iar in condiliile evacudrii totale a colec-
liei purulente, se ccnstituie traiecte fistuloase comptrexe, foarte lungi qi
gr,eil.-l de ltrrra,tait chir',urgi,i:a1.
O forma particulard de coleclie peivisubperitonealS este adeno-fleg-
monul. l'ocalizat in g:an'frIionii retrorecitali satelili pedicul,r-ri'ui va;scr:ilar
hei-nor,oi'da1 superi,or. Ateasti varietate de supuralie e,ste cunoscutd sutl
nu:ne},e de abce,s retrcrectal.
simptomatotr'ogia flegmoaiielor spafiul,ui pelvirectai superior este
clominatS, pe langi {enomenele acute inflarnatcrii pelvine, de semne
gJenerale septice, febra mare, fris,oane, greluri etc. inainte de utiiizarea
antiirioticel'or irr tratamentui acest,or supura{ri, proce;:iti.itr de mr:riali-
tat;e 'er& foar:te ridicat,.

lnflomc{iile difure perirectcle

Aceastd formd de suptiralie s,e caracterizeazi prin interesarea di-
fuzd in procesul inflamator a tuturor spatiilor din jurul rectului. Pro-
cesul supui'ativ, in general necrotic.qi gangrenos! <iistruge relativ repede
grisimea qi to,slg fesutu::iig perirectale, astfel inc*t, dup5 deschiderea
iarg5 a colectiei, rectul fixat cioar prin rafeui anterior qi posterior apare
31 - Chirur"gie, vol. 2
- cd. 242 481
ca o limb5 de ciopot. Infeclia, de o gravlta,'Le..deosebit5, era inainte de
peri-
u,",rtibiotioelor deseori mortiid. celurita difuza necroti'cd
iu.iufa, din u."u.1a varietate de supuralii,'poate di'struge at6t nervii
"IilL"i";
anali .cAt qi musculatura sfincterului'
rec-
A,stfel de supura[ii dift-rze se pot produce dupd traumati'smele qi dupl
tale, a"pi ,r-r"1"'i"tervenlii chiruigicul" p. rect sau anus' ca
,-,.,"iu supurafii de fosd ischiore,ctal5 complicatd 9i neglijata'
Astdzi, aceastd varietate de supuralie perirectaiA se intAlneqte ex-
trcm de rar.

Probleme de diognostic
-fi..nt"ce ischiorectal in
Diagnosticul {iegmonului perioada de stare nu con-
s,tituie o problemi, atdi sernp'ele loc'ile cAt qi cele generale ale
inflamaliei sunt ievelat'orii' Sing'urele. problerrre care'fuzeelorrimin de rezolvat
qi d'e' progre-
preoperat,or suo,t-o"igin"^ i1e,gm?nului 'topogr:afia Pro-
siu.e, c:a,re trebuie iolutiorlaie in cursul in'terver-rtjei chirrurrgicale'
ischiorec-
bleme mai delicri. cu cliagnostic sulit ridicrate d'e flegm9a.n'et'e, generale
tale in perioarla de debut, in care t-ilci se'mnele ioca'le njci 'oele
surnt suficien,t de s31's6i[s:1i:.i1.". Di'agl-rosticul precoce
este totu$i de
n,u "practicali in pe'rioada dt'- con-
dorit. de,oa,rece i"t"t""ntiu chirurgicatd pr''e'vine fistu-
pro"u.,1.rlui
-n"'-p,revinre exten#a
stituire ;a col,gc,tiei -p,atologic,. necrozd
Iiz,area s,pontan5 de
r".t qi ditttugerile rn'ari fesulu1i fistuleLor
^.p11i? peri-
In ac,est fet evJ,-ltia f,f"g,ron"1qi ;s;u scupt'5 gi peri'colui
anale re,s,ta,nte, mul't din-rin'uat
In mod ,obiqnuit flegmonul-qi fosei ischiorectale debuteazd in profun-
zime prin semne iocale generale, une'ori aLenuate. Durerea, febr'a Ei
frisoanele, ,r*Inrl clasice' aie infiamatiei. sunt in acesle cazuri mode-
precoc^e este exa-
tut" .u intensitate. Mai revelator pentru diagnosticul pielii fosei ischio-
rnen,ul 1ocai ."..-gu"e--ln evider-rfa^o ugoard ios,eald a
recraie re,spectir)":;;;;;i ederrr 3l 'sermului 5i o asimetrie a cel'or dor-r5
releva o
fose ischiorectai{' cea interesatd fiind mai plin5. T'uqeul r-e9t-a1
mai
zond, dureroasS inaltS lateroanalS 'qi o infiltratie
sesizabild ales
in tuqeul rectal combinat cu palparea externl elemente a fosei ischiorectaie res-
pective. cu or.",.ur" oni'qnuinl5'toate aceste prezumtive de
diagno'stic pot fi sesizate cu destulS precizie'
situalia topograficS a .colec'(i,ei cleasupra s'au sub ridicator'ul anal'
in practicd esle
deEi teoretic pire'simplu de.stabilit prin tr-iqeu rectal,
dificild, ,r,,"ori'lLp"rli,iia. Diagnosli.,rt .ru.i d" localizare topograficd
in ruport cu ri'dicdtorul anal se rezolvd intraoperator.

Trotomentul chirurgicol
o serie .de principii generale expuse.in paragrafut ?tiyjlot la tra-
tamentul abceseLor anale *tt'i "tpeipozabiie gi in cazul qi acestor ftq$-
intervenlia
m,oan,e. ee primut plan se sittrerazi diagnosticui timip-r-rriu la fe1
chirurgicall imediat5. Tratamentui medicaL cll a,tibiolice este
in
de ineficace ii*i"rfil in flegmoanele ischiorectaLe, ca Ei a:i:ceseie
anale:
ie's*
Interyenlia chirurgicalS pe cale perii:eai5 irei:,;;e sF reaiieeze
c}:ic;;:=:. iiirgE a zcl-iei certti"aLe ile rrei-.'f:ti. idi;licl at:e a
i';itu'll']r r ''i:-L; -li" *
ior *z 5ac, exrl:ia !e:r-ltui'iit;i" i*trar,u=tor"
tiesriiiiert; i;-r'iil-'I'l.i'"''l*r
ri;,

d8?
de expansiune. La sfArqitul intervenliei nu trebuie sd rSm6nd nici o
zond. neexploratd, nici ur-r fund de sac nedebridat. Plags operatorie care
rezul'r.5 trebuie sd arate ,ca un clopot cu de's,chiderea largd in perineu,
astfel incAt sd dreneze prin insdqi configuralia ei. In,tervenlia chirurgi-
cal5 transanorectala este o operalie de exceplie, rezervat5 flegmoane-
Ior ischiorectale sus situate, sau pelvirectale s,uperioare, care evolueaz5
spre lumenul rectal. In flegmoanele in potcoavl se vor practica doud
incizii separate in ambele fose ischior,e,ctale.

Fistulele onole
Fistulele anale suut sechelele abceselor anale sau flegmoanelor la-
tero'anale ; nu existd fistulA car,e sd nu fi parcurs in evolulie o peri-
oada de inflamalie acutd r-respecificS. Este vorba de procese inflama-
torii neglijate sau incorect tratate. Existd insd o categorie de fistule in'
care eLapa acutd nu a fost sesizatS, fiind scurtd qi de inten,sitate mic5,
sau mascatd de evoiu{ia cot-tcc,mitentd a unei tromboze hem,or,oida}e.
intre perioada de inflamalie acutd qi stadiul de fistulS, existd o etapd
intermediard in general mai pulin bine definitS, dar care trebuie totuqi
bine cunoscutS, mai al,es pentru importanla sa pr,acticS. Regresiunea
procesului acut si instalarea leziunilor cronice 'se face inegal in focarul
de infiamafie, astfel incat, in acest stadiu intermedi,ar, alafuri de lezi-
uni evolutive rse intAlnesc qi leziuni stabilizate. Pr,ocesul inflamator
local cu caracter mixt es'te impre.cis delimitat qi in general tre-
- -
buie considerat c'u limite mai mari derAt stadiul de sechelS care va
urma. Perioada interm,ediard dureazd un intervai varialiii de timp, dar
in general intre doud qi gase luni.
gtapa interme, nu este o, perioadi f,avorabila intervenliilor chi-
rurgicale-curative, datori,td in primul rdnd caracterului r-res,ta,bilizat
al leziur-riior din fodarul de inflamafie. Solu{ionarea chirurgicald a fistu-
lei Ia 5-6 iuni dupi 'depdqirea sta'diului acut al inflamatiei are mai
ulte ganse 'de reu,sitd.
impSrlirea evolu!iei afecliunilor ir-iflamatorii nespecifice anale in
stadiu ,acut, in'termediar qi cronic, coresp,unde unei realita{i anatomopa-
tologice, dar no{iunea nu tr.ebuie acceptatd in s,ens abso}ut. in unele
procese evident acuLe examenul histologic relevd leziuni inflamatorii
cronice preexistente, pro,baLril ;secheleie unor p,erioade evolutive acute
din ante'ceidentele bolnavului. Bolnavul purt5'tor al unei fistule anale
stabilizate poate ori,cAnd sd faci pe acelaqi loc un nou episod acut. Aceste
date, fird a contrazice evolu{ia in etape a inflamaliilor an,al,e, formeaz5
unul din caracteretre esenliale ale infec{iiic,r fistulizante anaie.
Con'cepute din ace'st punct de veder'e, nu pot fi considerate verita-
bile firstule anale decAt leziunile sf-abilizate dur:5 5-6 iuni de e,r.olutie.
Cunoscdnd principalii factori etiologici qi in de,taliu evolr-rfia leziu-
niior locale de la stadiul acut la stadiul cronic, rdmdne totuqi de discu-
tat o problemd importanlS. si anurne : de ce dupS unele infec{ii acute,
tratate sau netratate chrrurgical, apar fistule anale, care nu se vin*
iir:iii :1;,:ni:.-;r si ciefiniiiv ;-riciodati ?
483
 -1
:tl

Dupd experienla acumulatd pdnd in prezent de maioritatea auto-

rilor, fisttrlele anale apar ca o consecin{d a proces,elor acute in doud
situralii :
I 1. In cazurile de abces.e sau flegmoane anale care au fost negli-
I iate qi netratate chirurgical. in mod obignuit un proces supurativ cu
laceasti localizare, neglijat, se des,chi,de spontan in lumenul anal sau
\lateroanal in perineul posterior. Dupa deschiderea spontand intr-un in-
\terval de timp variabil, conlinutul 'sup,ura{iei dreneaz5 in afard. Des-
chiderea qi evacuarea spontand a con{inutului nu este echivalentA cu
vinde,carea definitivd de.cAt rareori Ei numai pentru unele abcese anale
situate superficial, fie in raport cu canalul anal fie cu pielea perineaiS.
De cele mai multe ori., pe locul de deschidere spontand 's'e stal:ile'qte
in timp ,un orificiu fistulos prin care, contihuu rsau intermitent,' se
s,curge o cantitate redusi de secrelii purulenle. Odat5 cor-rstituilii fistul,a,
uneori se vindeci spontan, alteori survin perioade de inchidere a ori-
ficiului fistulos, daf ulterior, printr-'un pro,ces acut maior sau de mai r,,.1

.:i
ml,cd importan[5. acesta se redeschide. r:i

Cauzele care explicd atat aparifia fis'tulei c6t rnai ales persistenla
' a)fifistulizqrga
ei pot :
nu-eile-qqlli:
-gglnJand a abcesului sau flegmonului
valenie e a gener'at inflamalia ac.utd
l,criptita, inFlamalia formaliunllor glandulare ale lui Flermann qi Desfos-
ses,' hemoroizii etc.) ;
b) fistulizarea spontand reprgzinta un drenai lent -i insuficie-nt pen-
trucavitat,easepti,c5aa,bce.Suh@tiCincazuI{legmoa-
neior ;
insuficienL drenate ;
-contstituireaf,uzeelo,r" d,e expainsiq.rnie,care
C) p,ersisrten{a
,d) lesutului de sclerozS, delirniteazd focarui sep-
tic primi'tiv si traiectel,e fi'stuloase :
e) fdrd a accrda urr rorl principal, trebuie :sd linem setama qi de Per-
sistenla factorului septic, care in conditiile unui drenaj in,suficient Poate
parti'cipa la intre{inerea trai'ectu}ui fistu}os ;
f) comunicar,ea cu lu,trtenul anorecta'l, prezenta in ma3oritatea fistu-
lelor.
2. Tratarea incorectd ,a unei supuralii ai-iale sau iateroauale este
,de cele mai rnulte ,ori ur,rnatS rCe constiiuirea unei fistule'
Am aritat, in 1eg5.turd c,u abcesul anal qi supuraliile "ial-eroanale,
care sunt condi;lile tr"atamentului cor,ect chirurgicai" SecheLeie fistr"rloase
ale. infectiilor anale, pot apSqea fie ca o, consecin{i a interveniiei ciri-
rurgi,cate inrs,uficien'tei fi,e t"' ,.*,r.t" a tratamentuiui postcperator in-
adecvat.
Intervenlia chirurgi,cald poate fi irrsuficientd 'din urmdtoarele cauze :
irrcizia ecanonzicd care nu permife nici expl'orarea core'ctd a tutu-
-fuzeeloncolecliei, nici drenajul rapid al :secreliilor pur'ulente ;
nerecunoagterea. 9i ne:tratarea fuzeel.or d.e origine qi de expal1i-
,,siune - {criptite Ce origine. ,expansiuni anterio,are 'sau in potcoavi etc') ;
\ st*ura par{ial.d cu intenlia de a dirija cicatrizarea.
-In pericada postoperatorie, principala cauzd care favorizeazl apari-
-c-ic-atrizarea
lia fistuiei este incercarea de a dlrl;a din profunz'ime inspre
,suprafa!5, prin meqaj prelungit peste 48 h qi debridarea zilnicl a z'onelor
de acolar,e din sui:iaia6. Aceasta conceplie mai veche nli face r ec6t
484
 sd intdrz''e vin'de,carea, sd gener eze zone intinse de ;sclerozi Ei sd favo-
rizeze aparifia fistulelor.
. - in fine,
ineficace
tratamentuL chinn'gicol
- apl.icctt
de rezolvare prir-r antibiotice,
tarcliu, dr,rpd o tentativd
este de,seori urmat de fistula
anai5.
-faceTgmpotiznrea inieruentiei, cu scopul de a se maturiza
decAt sd favorizeze extensia supuraliei prin noi
colec[ia, nu
fuzee de &iran-
,siune, dintre care unele se fistuleazd, spontan.
AlSturi de observaliiie in care sechela fistulorasS. po,ate fi i,mputatd
intr'o mdsur5 mai ,mare sau mai micd terapeuticii inidecvate. existd o
categorie de bo'lnavi La ,care, cu tot tratamentul chirurgical qi ingriji-
rile postoperatorii core'cte, se ajunge in finat la. fistula anala.
Varietlfile anatornice ale fistulelor anale
Cu toata diversitatea traiecteior fistuloase anale, clasificarea lor
schernatica dupd unele criterii topografi,ee qi mai ales dupd raportul cu
apanatul sfincterian e,si'e posibilS qi deosebit de utiid din punct de ve-
dere practic.
fi'nand rseatna de caracterele traiectului fi:stulos se pot distinge do,ud
forme :
- a) listula simpt"d. cu 'un singur tr,aiect, car,e comuni,ci prin unul
(fistulS oanbd) sau doud orificii cu lumenul anal sau cu exterio,iui (fistula
completd) ;

u) f-iefila '@exd" printr-un traiect cu do,ud sau

mat rnulte ramuri ce se detschid - carac,terizati
endoanal qi perineai prin doud sa,u rnai
multe orificii.
Mai importantd din puncl de vedere ter,apeutic esfe impdr{irea fistu-
lelor anale linAnd seama de rap,oartele lor ,anatornice cu iparatui sfinc-
terian. Noimer-r:cl.atura adaptatd in cea mai rnare parte dupa G. Cabanid
ni se pare mai apropiat5 de reali,tate.
FistuLel'e transfincteriene inferioare (fig. 72.71) traverseazd apana-
tul sfincterian oblic de sus in jos qi dinduntru ln afar5. in mod -obiq-
nuit extremiLafea superioard se gd'seqte la nivelul liniei pectinee intr-o
cript5, situatd median, paramediian sau l.atera}. Traiectui fi:stulos per-
foreazd perpendicular sfincterul neterd, intdlneqte fibr.ele musculare iort-
gitudinale'rectale pe car,e le urmeazd descendent qi :s,e deschide in veci-
nS,tatea marginii, a,nal.e, dupa ce a treout eventural prin po,rfiu,nea inferi-
oar5 a sfincterului extern. De ,oele rnai multe ori, traiecrtul este umic,
mai rar bifuncat sau trifr-rrcat. Firslui. transfinrcteriand inferioard este
o varietate mrai simpla care practic nu strdbaiq in totali,tate dec6t sfinc-
ter'ul nete'd. Se pot intdlni qi in aoeastl formd prelungiri fi.t l,oare as-
cendente longitt-ldirra1,e, sau in potcoavd, ramific,ate Oin traiectul pri-
mitiv.
i derate In cdrfile clasice fistulele anale din aoeastd forund s,unt eonsi-
$ strict submuc,oase - ,$i clasificate ca fistule intrals,fi,ncteri,ene.
i fistul'ele transJincteriene erterne (fig. 1,2.12) strdbat dinduntru in
a{ara aparatul sfincterian in toati grosimea lui (qi sfi,nctertrl striat),
pdnd la fafa sa exiernS. De aici el traverseazd {eiu,turile conjunctivo-
grd:soa'se din fosa ischiorectal5 qi^se d,eschid in pieLea perineului la oare-
care distan!5 de orificiul anal. in opozilie cu -forma - preeedenti, fistu-
\^i"1". tran^ssfincteriene externe au o variabilitate morfotogicd qi to,po,graficd
\\rmult
\r\ o-- - - fistulei este situatd la nivelul iiniei pec-
rnai mare. Origi'nea

485
 $W o

Fig. 12.11. FistulS transsfincteriand in- Fig. 12.12. t'istuld transsf incteriand
ferrioa'rd : exte,rnS' :

a Sec[iune frontal6 : de Partca a Secliunea frontald : de Partea

st6nga traiect simPlu ; de Partea st6ngd prelungire in pereteie rectai, ln
dneapta prelungirea cranialS in axul rnqEtri'iit nectal, in muqchiul- ridic6tor
fiibrelor longitudinale ale tecii .muscu- anai qi fosa ischiorectalf,; de partea
lare r.ectale; b - Secliune transversa- dreapta prelungire in spa{iul p'elvirec-
15 : de partea stAngd traiect si,mPlu, l tat superior ; b - Secfiunetraiect
'de Partea transver-
de partea dreapt5 prelungire ,,in pot- sald : d'reaPtd ,,ifl
coavd" extra,sfincteri,a'n5. I Potcoav6"- :

tinee, mrai frecvent posterior qi anterior decAt lateral. Traiectele fiistu-

lo**' multiple au pr;l,ungiri variate in .peretele. rectal, in. sp'aliul pelvi-o
rectal supeiior, in'muqchlut ridic5tor anal sau in potooave, constituie
trdrsdturi ,car.acteristicd a aeestei f'orme de fistula anal5. De asernenea
nu sunt rare nici cazurile c,u orificii rnultiple fie in canalul :anaI, fie }a
nive'l,ul peri,neului.
Fistul,ele in sunt de f.apt 'o complicalie a YfP. din varie-
potcoa?rd
tdlil,e de mai s,us (tran*ssfincteriand inferioard sau ,externa). Fistula anald
in po'tcoravd ;se pr,ezin'td sub doud aspecte :
a) fistulo sfincteriand, io care tr,aiecteie fistuloase sunt dispuse in
grosime.aaparatutruilsfincterianpar.a;l.'elcufasciculelemusculareail"eaoes-
tuia. Ea se formeazd obiEnuit la niveiul comisurii posterioare, 'd'e un']de
traieOtel,e fistul'oase se pr,elungesc de o :singurd 'parte sau de ambele
perti, ,cdtre ,cornisura anterioare. Uneo'ri tr,aiectele fistuloase dezvol-
tate de ambele parli ale sfinclerului se intAlnesc Ia nivelul comisurii
anterioare, realizdnd f'orma cincul,ard.

486
 b) llstuta ertra^sfin^cteriond' i'n'
potcoaid, derivatd de faPt dintr-o
firtrrta sfi'hcterianS, are traiecte mul-
tiple ischiorectale, pelvirectale sau in
giosimea ridicAtorilor anali.
Ambeie forme de fistule ir-r
potcoavA au originea comund la ni-
velul comisurii posterioare, prezintd
extensii s,upurate m'ultiple qi dese-
ori numero-ase orificii de deschidere
cr-r,tanat5. Fistulele in potcoavS, deqi
in mod cert sunt comPlicalia unei
fistule transsf,incteriene, trec deseori
pe primul pla,n al evolu{iei clinice.
Aceastd si'tua[ie aparentS nu trebuie
sA ne f,aci sd neglijam tratarea con-
corm.irtenltd a fistulei transfincrteriene I-'iq. 12.13. Fistule oarbe (variet6li an;t-
atunci cA,nd se intervine penrtru 0 tom,ice) :
fistuld in potcoavS. o - fistuld oarba intern6; b - fis-
(fig. 12.13) sau
tuld oarbd sfincterianS; c
- fistulA
Fistul.,el"e oarbe oarbd intrasfincteriand.
in deget de mAnuqd au un traiect
Iistuitii care se deichide in piel,ea perineala sau in lumenul anal prin-
tr-un singur orificiu. Situalia topografici ra fistulei in raport cu sfinc-
terul permite identificarea ,cel pulin teor,etic :_ a trei formie : fistula
-
oarbi internd, dezvoltatd medial de sfincter; fi,stula oarbi sfincterian5
qi fistula oarbd extrasfincteriand. Ultimele dourd categorii, mai freq-
vente, sunt cunoscute sub n,urnele de fis,tule oarbe externe, deoarece se
des,chid in perineu in af,ara orificiului anal Caractenul de fistuld oartbS,
legat de existenfa unr.ri singur orificiu de deschidere, nu exclude com-
plexitatqa
- Fistul,eleqi variabititatea traiectului fistulos.
peluirectol.e superioare. Formarea unei fistule de origine
anal5 in spaliul pelvireotal superior este rar5. Mai frecvent se intdl-
nesc traiecte fis,tuloase pelvisubperitoneale care iqi au originea Ia ni-
velul unor fistuLe transsfincteriene externe. Adevdratele fistule secun-
dare pelvi.rectale superioare se intdlnesc in s,upurafiile de origine uri-
nard sau genital5. De asem,ene,a s-au mai observat fist'ule peivirectale
superi,oare dupi unele flegmoane retroreotale.
Morfopatologie
Diseelia qi s.tudiul traiec.telor ,extirpate relevd unele detalii de stnuc-
turi interesante mai ales din punct de veder,e practic.
Un prim as'pect il reprezintd 'discontinuitate-a fis,tulei, traiectgl_Jiind
intrerrupi fie de pmezenfa runjor gra,nulioame i;nfrla'rn,ali,orii cronioe, fie de
naicrnoab,ce.se. Uneie gna,nuilo,arne sre situeazl La exttre,rniitateq proxim,aiLi a
fistulei in raport ou sfincterrul neted sa,Lt Ctl rDruicEBS& a,nra1d, as,tfel inc6t
eornn:ulicare,a, care a exiStal[ ini,firal cu ltm,enul anal, d,errine i,nrap,a,rent5.
Gramluloamele, v,eritabile re{is\/rate inflarnarborii c.ronioe, trebui'e oonside-
rate gi ffa,taite ea parfe integran,td din trnairect,ul f,is'tul,os drar . extirparea
lor, irnperios necesar5, restabi,legbe oom,urnrioarea cu fuuxnenuil anal. Iatd
de oe fistu,tra discontinud, prirr p,rezen;fa gnanuJ.oamdlor, nru esite mai si'm-
1 15 decdt,o fistuild eomplet5.
Structura proprie a fistulei se prezintd sub aspecte diferite in func-
{ie de elementele anatomice strd,bdtute de traiectul siu.
487
 Segmentul mucas este in general ,bine circumscris, relativ suplu,
fara reac$ie scleroasi in jur qi fdrS cavitate surbmucoasd de reterilie.
Segmentul muscular sfincterian se caracterizeazd prin prezenfa unui
{esut rigid gi de reac[ie co,njunctivS,, o veritabila tumord inflarnarorie
in jurul. traiect'u1ui sdu. Lum,enul traiectului muscular esie variabil,
uneori cu fungozitAti gi zone Ce 'necrozd supurata, alteori epiieiizat sau
practic redus la urr cali,bru virtual.
Segmentul eetrasfincteri.an {din fosa ischiorecLals) prezintd o reac-
iie puternicd scterolipomatoasd gi efrac{ii supurate extrafirstul,ora:se. in
ansamblu, aceastd reaclie sclerolipornatoasd realizeazd o tumord ,cu ca-
racter infiamator, uneori voi.uminoasS. Reac{ia conjunctivd fibr,oasd sau
sclerolipomatoasd din jurul traiectului fistul:ar muscular sau extra-
mtrscul'ar -- are tendinfa sd sufoce traiectul fistular.- D,eqi unele seg-
mente de fis,t'uie sunt tra-trsformate prin aceastd reaclie in eordoane, iip-
site de lurnert, prooesul ca a'uare nu lirce decat excepfi'onal La vindl-
c3r83 unei fistule. De c.ele mai rs.rlte *ri persistd, in lungui traiectulu.i
fistular, rnicroabcse torpirie, zs{ie de dilata}ii" care oricand r=edegteapti
proces,ul infJ.amator c,u e,\,iclu{ie acutd sa,u cronicd.
Biagnostic
in mod obiEnuit bolnatr-rl purtitor al unei fistule anale se prezintd
la medic ingrijorat de o scurgere pumlenti percisten't5, lo,calizatd Ia
nivel'ul rnarginii an'r:sului. Pierderea purulenfd este uneori de micd
importan!5, alteori in cantitate mai. rnare Ei insolitd de elirnindri de
gaze. Fansarnentul perm anent Este d,ese,ori indis:pensabil.
Anamneza, prima e,tapa a examenului clinic, reievi situa[ii dife-
ri6e in Gtra,ce prives-ie istoricul afec{iunii :
-; fistula analS s-a insialai dupd deschiderea spontand a unei s,u-
puralii mai rnult sau mai pulin acute ;
fistula anal5 s-a consta,tat dupd incizia qi drenajul larg al unui
-
abces sau flegmon ariai", cu toatd ingrijirea p€r-se\rerentd posto,peratorie ;
fistula anal5 cu evrolutie indelungatd a recidivat d,upi mai multe
-
intervenfii chirurgicale.
Examenul obimtiv se va face totdeauna 1n pozi{ie ginecologicd sau
gen'up'eotoral5, astfel irrcdt regiunea pe,rineoanalS:sd fie bine exptisd.
Oriticit;l eNbern al fistulei se gSseqte cu uqurin[5 in vArful unei
mici proeminen{e. La compresiune, din acest ,orifi,ciu se scurge o pici-
turi de puroi" Sediul orificiului extern, variabil in raport ou marginea
anusrllLui, nu are o sern'nifica{ie d,eosebitS. in unele cazuri existd douS
sau mai rnulte orificii cutanate de o parte sau de ,alta a marginii anu-
sului. Orificiile multiple poi fi expr-esi,a deschiderii in mai multe puncte
cutarrate a unui singur traigct fistulos sau, din contr5, pot reprb z,entta
conlunicarea externd a unor fistute cu trai,ecte multipie.
Iden'tifi,carea trai'ecttil.ui fistulos, necesard pentr,u a stabili v&ri,€-
tatea anatomotopograficd a fistulei, se va f,ace introducdnd prin orifi-
ciul extern un stilet butonat sau o bujie filiformd. Explorare,a tr,aiectu-
lui va fi efectuati cu rnult6 $16nde{e pentru a nu crea o cale fats5.
Es,te bine ca in cursul rnanevrei de expLorar'e instrumerrtalS si se intro-
ducd un deget, in anus peatru a putea preciza mai cor,eot raportul tra-
iectuiui fistular eu inltcoasa anald Ei mai ales cu aparatul sfincterian.
488
 In fi:ncfie de varietaboa an,abomic5. a fistulei se pot eonstaLa :
,a) traiectul fistular cateterizat se simte foarte aproape de mu-
coa,sa anald, masa principald a 'sfincter,ului r.SmAne in afarS ; este vonba
de o fistula tnanssfincteria,nd inferioard (intrasfincteriand).
b) cateterul stribate de jos in sus qi din afar5 induntru sfincte-
rul extern, numai vdrful instrumenttrlui se simte sub mucoasE. In acest
caz este o fisiul5 transsfincteriand externd.
c) intr'e degetul din rect Si traiectul fistular cate.terizat se inter-
pune inelul m'uscular sfincterian probabil o J:stuid inalti trans-
sfineteriani (denumita de unii autori - este
extrasfincteriand).
In unele cazuri extremitatea proximalS a explor.a'corr:1,ui poa'te p5-
tr,unde prin orificiul intern al fistulei in canalul ana,l. Verificarea irnstru-
mentalS a comunicdrii interne a fis.tulei cu lunienul a,nal nu este insd
totdeauna posibil5, datoritd neregularit5tii traiectului sau exisitentei gra-
nuloamelor inflamatorii cronice ca,re obstr,ueazl traiectul.
La tuqeul rectal, in locul. in car'e fistula intereseazl sfincterul se
percepe obiqnuit o zoni induratd, in care mueo,asa anal5 este relativ
fixata pe^ planul profund. Uneori la tuqeu se sirnte ,orificiul intern aI
fistuiei. In ca'zuL fistulei in potcoavS, zorta indr-rratd situatd Ia comi-
's'ur,a posterioard
a sfincterr-rit-ri esie dispusd transversal in formd de
corn.
Palparea dub15 (tuqetd rectal combi.nat cu palparea perine,alE) relevE
ansambl'ul masei indurate peritistuloaser deta,liu important pentru tena-
p,eutic5, deoarece to,a15 aceaatd zand. modifioatd reprezinta ,,tumora(
care tne,buie extirpatd in cursul intervenliei chirurgicale.
Orificiul in'tern a.I fistulei este de cele mai rnulte ori s,ltuat [,a ni*
velul unei cripte, dar identificarea sa nu es,te totdea.una uqoard.
Instilarea traieeiului fistul'os cu o so,[u{ie de albas:trl de metilen,
eoncomitent cu anuscopia, pune in evidenfd cu mai rntriti uEurin!5 acreet
orifi,ciu. Manewa nu este absolut necesari in cursul exan-lenului obi,sc-
tiv preoperator, mai ales ci ea va fi repetat5 ,pe masa de opena{ie.
Fistul,ografia nu es,te un exarr!,en o,bligatoriu, totuqi, uneori se pot
i'dentifica prin a,oeastd explorare rarnificafii[e fistuiei in spa{iut ,pelvi-
rectal superi'or, fistulele in potcoavi, cavitd$i de reten{ie situate retro-
anal, sau la nivelui sfincter,uli-ri. In fistulele poiioperate qi recidivate,
fis'tulografia poate aduoe pr'eeiz5'ri in plus in crEea ce priveqte ramifi-
oafiile traierctelor fistuloase, eomunica'ree cu lumentrl anal qi eventuale
cavit5fi d,e retenlie.
Starea func{ionald a sfincterului a,nal va. fi apreciatd preoperator
in toate.oazuriie Si aoil-lsemnatE in foaia de observa{ie, mai ales in fistu-
lele r,ecidivate in care existd uneori un grad de incontinen{d ana}d.
Cu toate posibi'litdfile pe care le oferd examenul obiectiv, adesea
sunt difieil de precizat preoperator varietartea fistulei anale, rapo,rtul
sdu exact cu sfincter-nl, daci are sau nu oomunicare cu canalul a,nal.
Toate aceste detalii se l5muresc cu mai multd uqurin{i in cursu} iot€r-
venfiei chirurgical.e.
Tratament
Tratamentul 'fistulelor anale este exch:siv chin:rgical qi are toate
qansele de reu,gitd, indiferent de varietatea morfologic5, dacE este corect
aplicat. El oene perseverenlE din partea operatorului qi rdbdare din
partea bolnavuiui. Mijloacele terapeutice de micd chirtrrgier eum ar fi

189

\,.
chiuretajul, cauterizarea, injec{iile sclerozanie sau cu antibiotice, radio-
terapia, sunt incapabil,e si vindece fistula anald constituitS.
Mornentul operator va fi ales I.a circa 5--6 iuni dupa uitimut epi-
sod acut in perioad.a d,e slabilizare a fistulei. Interven$ia practicatd in
pe.rioada ,,interm,ediard( se soldeazd. cs un sacrificiu mai mare de !esu-
turi qi cu o cicatrizar'e intArziatd.
Metode chiru,rgical.e
Examenul Lacal sub anestezie trehui,e considerat ca primul timp
operator obiigatoriu, indiferent de vari,etate,a fistulei qi de tehnica ope-
ratorie la care recurgem. In afara dilata{iei anale blAnde progresive,
este necesar sd se instileze prin. orificiul extern aI fistulei o sol'u{ie de
aibastru de meLilen, pe de o parte pentrrr a fep,s13 cu exactitate loca-
Iizarea comunicdrii cu lumenul an.a}, iar p,e de altd parte pentnt . a
color,a traie,ctul firstulos cu toate ramifircaliile sale.
in funcfie de varietatea fistulei qi intr-o mdsurd oarecare de pre-
ferinla operatbrului, se p,oate recurge Ia una din urmdtoarele metode:
fisrtul,e,ctomia in bioc .-- operafia d'e electie ;
-__ fisbulotomia cu s'fincterotomie ;
fistul,ofomi,a (sfincterotomia) lenti (Silve,stri) ;
- opiera{ii com,bin,ate'Ei seriate in fistulel,e comp'Iexe.
-in alegerea tipului d,e intervenfie, oprerato'rul trebuie sE aibl in
ved'e'r,e peri,oolul r,eal aI in,continenlei sfincteriene Ei si nu uite cd o
fi'stul5 micd resfantd este o infirmitate mult mai uqor d,e suportat qi
de tnatat ulterior, decAt o incontinen[d sfincteriane. d'
: 'fi'
BOALA PI,LONIDALA SACROCOCCIGIANA

Boala pilonida'ld sacrococtigianii este o afecfi'une dobdndita, poate

uneori de origine congenitali, Iocalizatd Ia nivelul qanfului interfesier.
Are o evoL,ufie croni,ci trenantS, intnert-lptd ade'seori de acutizdri oe
imbrac5 un caracter de supunafie a,cut5. Patogenic este vorba de o
neac[ie inflam,atori,e granulornato:ls5 ta corp strdin (firul de p5r), m.ai
mult sau mai pufin modificat5 de infec{ia supraaddugati. Se parre cd
prezenfa p5rului este elem,entul esen{ira}, el fiind capa:bil sd creeze Ei
sa intre'1in5 boala. Vindecarea este dificila, iar re,inbolndvirile sunt frec-
vente Ei repetate.
Considerdm ci denumirea de boali pilonidal5 sacrococ\cigiand co-
respu,nd'e cel m,ai bine zubstratului etiopatogenic qi anatornic aI bolii.
Term,enul de pil'onidal ar insemna cuib de pdr. A f'ost introdus pe,ntru
prima datd d,e Hodges (1880) Ei are originea etimologicd in cuvintele
l,atine pilus: pdr qi aidus suifo.
- -
Boala pilonidalS sacrococcigiand este un termen oom'ple:r, care fi-
xeazd, exact cadrul nosologic aI boli,,i, inl5turdnd cr.edem te.rrnenii
confuzi, .ade,sea inexacfi, care sunt uneori inci - -
intrebuintafi pentru
denumirea afecliunii (sintrs pilo,nidal po,s,tanal, jeep disease, fistuli sa-
crocuocigiand, chist derm'oid, sinus ep!'teli,al etc.).
Etiopatogenie
Nofiiunea eti'ologici dominant5 a boli,i pilonidale sacrocoec!'giene
este constituit5 d,e frrecvenfa' deosebitd a acestei afecfiuni. Hardaway
490
 raporteazd intre 1942 $i 1945, ,perioada celor patru qni $e rdzboi, un
numdr d,e 77 637 bolnavi spitaliza{i pentru aaeaste afecfiune in spita-
lete
- - milit.are atre S.U.A., a'dica efectivul a ci'nci divizii'
p,uwu qi Delacroix publicd un stu'diu clinic pe _ 1 110 cazttri inter-
nate in timp de doi ani in trei serviaii chirurgjcale ale ,armatei franceze,
care au to,t'alizat 60 000 zile de incap,acitate. S-au intdlnit Ei spitalizdri
de peste trei luni.
'in m,edi.ul mili'tar s.a obs,ervat cI boiala are o frecven[d mai m'are,
ceea ce poate cA explici dite,renfete ^dg i,nciden!5 a afec[iunii, care dupa
diferite itatlsti,ci vaiiaze intre 0,6 qi 9,70/oo.
-----patogenia
botii pilo,nidalo sacr,oco'ctigiene nu este complet eluci-
data. Unii autori sus,[in cd' forma{iunile tumorale chis'tice qi firstulele
.roro.o".igiene s-ar dator,a unor erori de. embrio$er.ezA 4 .re$iunii cau-
;;1. coiputui, boala fiind deci expresia. unei malformalii congenitale,
o " a f6rmafiunilor disernbriop,lazic,e (disraficel.- Boala s-ar dez-
"irl.tute
volta clin reli,cvate embrio,nare. Primul grad ,al defe'ctului congenita'l ar
, fi fosetele coccigiene situate inLre extremita't'ea inferioari
a sacrului gi
irrr", fosete ,t,ri-rit" Ei retroan,al'e sau infundibulum cocci'gi'an' Acestea
u" iirOi"f median, o prof'unzime variabild in formi nou-ndscut' Hecker
de godeu' Inci'denta
Ior este m,are. Despiez le, considere constante Ia o mi'cd fosetd
a*..i. pe linia mediand sub prima vertebrd -coccigiand oooci'ge'at(. Aoeastl fo-
*"*ti"t'a, mra puf,
-oo prg care
o nume.Sbe ,,gla:bel1a
sJd, situatd la . 7 ,centirnetri d,e anus, ar fi l'ocr-rl obiqnuit de d'es-
aI fistulelor sacrococcigiene. Grad'ul. urmdtor al q1o'ce.sului pa-
eu X'ocul slnr de origi:ne
;;i"gi. * fi " p""Sa chistirc6,'oe ar c,ornrunicamulfi
"H,a"r.
pri.ri"** tr'aiegi f,isiu,lois de cca. unu sau mai eenfimet'ri' Terme-
n,ul uitim al disernbrioplaaiei ar fi chistul izo'Iat' care nu are comuni-
oarg cu exteriorul. Aig,umentele aduse in favoar'ea acestei patogenii
congenilale sunt :

-- sediul median aI leziunii la nivelul ,cocci,sului qi raf'eului ano-

coccigian
existenfa unor incluzii constante de fir de pdr rdsucite in grd-
;

-compacfe in interiorul I'eziunii ;

rnezi--
t*"i.aiva consta,ntA a boli'i in cazul extirpdrii incomplete ;
exirstenia unei forma{i,uni chistice cu pereli bine individ'ualiza[i,
-
dub}afi d,e un epiteliu malpighian ;
_- eoexistenfa uneori -eu alte malf'orma{ii oongenitale.; ,
f,actorut eieditar semnalat in cca' 130/o din cazuri (Lamke)'
-lntre Lg46 qi 1948 au apdrut o seri,e de lu'criri, care au Pus I'a
lndoiald originea oongenitalS'a bolii piloni'da1e sacrocoecigiene. I'oarte
rn"fti fa,etoii J- orbsfrvatie clinicd nu puteau fi explica{i de' aceas'td
tecri,e patogenicd :
-- Bo,ata nu apare niciordatd 'inainte de puberbate Cei mai tineri
pacien{i au t+-t 7',uni, vdrsta maturdrii Bonadelor qi a dezvotrtdrii sis-
tEmutr-ii :pilos. Bolil,e congenitale sunt in- mod obiqnuit. descop'erite in
pri*"t" luni de viaffi, m"f t"t Ia ado'lescenfE sau miaturitate'
Bo,ala se int6lneEte m'ai fi'ecvent l'a sexul m'asculin' Dacd ar fi
-
de origine congenitalS ar trebui sd fie egal distribtri,t5 la cele doui sexe'
Boala *pu" excep[i,onal de rar Ia raEa lleagra, care are o slaba
ri: -
d'ezvo,ltare a pilozitdlii tron'culane'
,,:,,, Observa{i,a c}inici a conidus la descrierea u,nui ipc'tetic. habitus
' - : paci,ent ,ob*t, pletoric, obez sau cu tendinfi Ia obezitate, cu
pilonidal
191
 pelY: ingust, cr: qanf interfesier addnc, fese proemlnente qi voluminoase,
cu- hipertricozd maroatS, cu- o hiperactivitatl a glandeloi sudoripare qi
sebacee, tegumente st-rsceptibite ia infectii s,tafillococice. l'drd sd fie o
cgndi{iq generat valabild,- am 'observat la a,ces,t su" au uol"u"i cd au
pdrul sdrmos, aspru qi cref.
Existd o pnedispozifie profesionaiS in a face aceastd boald. Se
par-e-9d rolul- pozi[iei qez6nde este evident, afec$iunea fiind consideratd
maladia omului care trdiegte aqezat, indiferent dacd scaunul e fix sa.u
mobil.
-
-bo-ala
-
O"Od cel de-al doilea rdzboi mondial, autorii americani au nr-rmit
,,jeep disease(, baza\i pe iniden[a mare a afecfiunii in randul
qoferilor de autoturisme, termen astdzi considerat impr,opriu. Boala
aparE mai frecvent la cei care utilizeazd. profesional mijioace de trans-
port (goferi, mo,torcicliqti, bicicliqti), ca qi Ia cei ce au o muncd biro-
craticd (secretarS, d.actitrografi). Igiena mediocrd, mai ales in condi{ii}e
yi:lii de campa,nie, a fost incrirninatd ca factor adjuvant [n aparitia l;i
ji
bo'Ui.

-
Afecti'tlnea r,ecidiveaza dupl exereza chirurgicalS larg5. I;a re- i
interven{4 nu s-au evidenliat fesuturi patologice d:e origin,e s,ursp,ect con-
gerritaLi. Exarnenul histopatologic al p,ieselor de exerezd la boln-avii ope-
rali de trei-patru ori a ardtat acelati aspect lezional intdlnit la prima
Examin,anea
- prezen{a uneihistopatologicd a pi,esei.or excizate- a arAitat intot-
deauna reae{ii inftarnatorii, ce,e'a ce co,ntraste,azd cu lipsa
totalS a aeestui proce$ in chis'turi,le dermoide ale fe,tei sau in teratoa-
rnele saerocorCIcigi-ene (Borde-Brucks). Pdr"ul a fos,f gasit fnecven.L in in-
te,riorul leziu,ni,i, fie li'ber, fie irlclus in stralurile de granulatie, iar
alte elemen e tera,to,ide nu s-au obs;e,rvat niciod'atd.
Teoria originii nu poate explica aparilia bolii p,i-
- tra nivelul alto,rcongenitale
lonidale regiuni. ln 1948, Pate.| qi Siarff publicd un
caz de boal5 pilonidalS I'malizatd interdigita,l la un frizer. eazuri ase-
mindtoare au fost apoi serrrnalate la nivelui comis'urilor interrdigitale
al,e ooafuurilor qi tunzdtorilor de oi, la munaitorii din industria textilS.
In literat'ur5 au apdr,ut, s,porardic comunicate, ,cazuri de boata piloni-
daiS localizatd intermamar, Ia ni'uelut scalpului dupd tra,umatisme cra-
niene, Ia nivelul axilei, al 'ombilieului, aI organelor geni,tale, suprapu-
Fig!, te nivelul unui bont de amputa{ie ebc. Anatomia patol,ogicd a
bolii_pilonidale este absolut identicS, indiferent de locaLizarea ei.-
In urrna acestor observa[ii clinice qi histopatologice, Patey Ei
Scarff s,unt primii eare sus{in originea dobAnditd a b,olii pi}onidale sa-
crocuccigiene. Ei atrag atenfia asupra imp,ortan{ei r,af,eu}ui interfesier
in cauzalitatea bolii qi rernarrcd lipsa foliculului pilos in interiorul Le-
ziunii. Descriind boala pilonidala interdigitaid l:a frize,ri, ei aratd ci
pdrul inrraginat in interior nu este au'tro,[en. Sus{in cd pdrul care se,
g6,seqte in interion-rl piesei de exerez5 penetre,azi din afari Ei cd mo-
dificdritre pato'l'ogioe su,nt expli,cate ps baza unei reaclii inflamator-gra-
nulornato,ase Ia corp strdin, neprezentat de finrl de pdr.
Hueston (1953) atrage aten{i,a as,upra pr'oclivitifii ganfutui inter-
fesier, care j'oacd rolul unei arii de colectie pentru p5rul de pe spate
qi de Ia nivel.ul cefe,i, ca gi pentru epite,lii,le descuamabe de pe toa,td
supra_fafu poeterioard a trunehiului. El a ar5tat, ce p@I
ganJului in'terfesier are po,ri larg!, in acrest loc gas,Indu-se uneori miei
congeni ,u
192
 adevinate buz,unare. Umezeala, macerarea tegumentelor, igiena def,ec-
tuoasd ajutd la penetrarea pdrului.
BrearleY_(1955) aratd experim,ental cd la fiecare miqcare a ambe-
-lor fese se dezvol'ti o presiune, car,e po6te atinge valori de B0 p6nd
b.72a TT ry'8, atunci cand de exemplu es'te ridicat un picior deazupra
orizonialei. Acesbe presiuni de frEcare qi de rds,ucirE fai din firele de
pdr'adevdrate brgrg-hi-e, qare pot penetra pielea. El a arltat cd in funcfie
de tenrsiunea rafeul'ui fibros median iau naqtere f,orfe de sucaiune, care
variazd ca intensitate in iuncfie de amploarea rniqcdrii. Aceste'for{e
de succiun,e favorizeazd diseminare,a olicdrui material strain (pa;,
scam,e) in fesutul celutrar subcutanht retrosacrococcigian.
Palmer sus{ine cd la pubertate gi adolescerr{i existd o elasticitate
deosebi'td a pielii, care duce la iSrgirea orificiilor cutanate, permi{And
uqor insinuarea su'bstan{elor qi corpurilor strdine.
pasex sugereazd cd pdr:ul pdtnrnde prin canalul evacuator aI trnei
glan'd,e sebacee sau aI unui folicul pilos. Acest pir iritd. fundul de sac
glandular 'qi p6nii Ia urmd iI distruge. Astfel. lirul de pdr aiunge in
plin {esut conjunctiv subdermic gi dd naqfere '1,a o reacfie inflarnalorie.
Traiect'ul fiind cons'tituit, al(i peri din jur vor penetra prin canalul
astfel format. Intec{ia, carg apare sesu,ndar, face parte din, evolu{ia fi-
rearscd a proc€sului patologic, ea duc6nd Ia extensiunea in profunzirne a
leziunii.
Firg aduce argurnente in favoarea originii dobdndite a bolii pilo-
nidale pe baza unor studii histolo,gi,oe, care urmdres€ evolu{ia in tirrrp
a proeesului pat'ogenic.
In literature au fost raportate cazuri de boald pilonidatd produse de
16n5, iarbd, pir ce anirnal sau pdr de altd cui.oane decdt cel al pa-
cienfi:lui.
In concluzie, se considerd c5, in ur,rna unei igiene defectuoas€, la
nivelyl gan$ului interfesier se ,adund fire de pdr, .Ecarne din lenjerie,
epitelii dess,u:am,ate care,, draioritd, volurnului mare al fes,elor, transpiiafie,i
abundente qi umirditS{ii permanente a regiunii, rnacereazi tegr.rnelrtele
ce devin astfel vulner'abile. Corpurile striine traverseazd tegumentele,
aceasta fiind favorizatd gi de microtraumatisrnele regiunii. La niveltd
fesut'ului celular subcutana,t ia nagtere o reac$ie inflamatorie determi-
natd de prezenla corpurilor :strdine.
Alfi cercet5tori sunt de pdrere cE in unele ca.zuri originea conge-
nitatrd a bolii pilonid,ale sacroooccigiene nu poate fi conttrhta, dar
ace,stea sunt cazuri_ rar€, pentrrl cd de cele anai mutte oi afee{iunea
este evident dob6ndit5. Fr,anclrorariak, pe 319 observafii c,linice st,udiate,
sus{ine cd originea cengenitala a bolii nr-r poate fi admisi decdt in 100/a
din caz,uri.
Anatornie patologicE
Exa'rninarea macroscropicd a pieselor extirpate in urma intenren{ii,lor
chirurgicale aratd prezenfa fr,ecventd a pdr.ului in interioru] leziunii.
In chis,turile pitonidaie leziunea este bine delirnitatE, incapeutratE,
pe secfi'une avdnd- un aspect alb-cenr-r iu; lerdaceu qi o eonsisten[a elas-
tic5, uneori r,arnolit5 centr,al.
In fistulele pilo'nidale, pe sec{iune se remarci numeroase traiecte
bogat ramificate, cu perelii-fcrmafi de fesut de scler:z*, indurat. pe
traiectul fistulos apar Xa sec{iune srnocuri de pir rds,ueit, scarne, puroi.

4?3
 Uneori traiectul fistulos conduce intr-o cavitate voluminoasi. cu perefii
bine individualiza[i, plind cu puroi Ei smocuri de par, adeviratd cloacd
-frecvent
unde stagneazi secreliile, loc d'e acutizar-e a procesului infla-
mator croni'c
fistuleror oilonidaie recidivate se observd un numdr mare
de traiecte secun:dare Ei ,o reac{ie sc,lero,asd ,importanti.
Examenul histopatologic eviden{iazd, in cazul chi'sturilor piionidale,
ci peretele formafiunii este format de lesut de granu]a{ie rem;aniat scle-
ros. Lobulii adipoqi din vecindfate prezintd o r,eacdie inflamator-granulo-
matoasd.
incazul fistulel,or pil,onidal€, p€ secliunea longitudinaiS a tr,aiecttr-
Iui se observi peretele taptat de un epiteliu parrimentos discontinuu,
care dispare treptat cu cAt traiectul fistulos se depdrteazd de orificiul
su'perficial. La nivelul tesutului de granuiali,e din peretele traiectul'ui
fistulos se rernarcd abunden{a finelor de pdr. Ele insofesc pe toatd in-
tinderea traiectul f,istulgi. in jurul firelor de pdr, 'ce sunt inconjtr,atf dg
fezut de granulafie, se observd constant o rea,cfie gigantocelulard. CAnd
boala evol,ueazd de mult timp, s-a remarcat o importantd reacfie de scle-
rozd, ce inconjoard firele de pdr. Supr,ainfecfia, consecuti,v-A firstuiizdrii,
complicd tabl.oul hi,stopatologi,c, producAnd la inceput $esut de granulalie,
iar ,apoi sclerozd in fesutul grdsos hipodermi'c.
. In concluzie, eeea 'ce caracterizeazd boala pilonidala sacrococcigiand,
I Oi" punct de vedere histopato,logic,. es'te aspectul tipic aI unui granplom
I inftamafor de corp striin (reprezentat de firul de p'5r), in leziuni'le
d vechi adSugdndu-se un proces irnportant de scleroza (fig. 12.74'-12.17).
t"
Forme clinice
Din^punct de veder,e clinic, boala pilonidati sacrococneigianS imbracd
trei aspecte majore :
A. Chistul pilonidat (Bolo'7 poate avea o istori,e clinicl retrativ in-
del,ungata @t - este vorba de o rnic;r formratiune, de
vo,l,um vari,abil (1-_2 cm), care s€ mdreqte treptat qi eare se poate
de,schide 'la exterior printr-un mic orificir: punctiform, 'p'u un'd'e se
scurge spontan sau Ia presiune o secrefie ,seroas5, redusd cantitativ, de
urp*".t filant. La exame'nul clinic, forma{iunea este in g,s'ner.l bine indi-
vidualizatS, de consisten{5 chisticd, uneori inegal5, mobil5 pe planurile
pnofunde, aderentd la piete. Chi:stul pil,onidat poate fi treaut cu ve-
d"t*", n6,glijat de paciLnt. Secre{ia minima intermitenti gi/sau jena
durerbas,i"il"aduc de ,obicei pe ^ce,ea
bolnav l,a medic. Frecvent aceiste chi'stturi
se infecteazd qi fistulizeiaad, ce face sa tabXiorul clinis sd s,er schi'mbe'
B. .Abeesul" acut pilonidat (2$t7o7 clinic imbraci tabl'ot-tl caracte-
-
ristic al unei supuraqii acute : febri, frisorane, d'urere 1oca15 periBa-
nent6, intensd, cu un'caracter pulsatil, jenl la merE Ei imposibiiitate
de a sta'pe scaun.
Liocatr se constat5 .o forma{iune inftramato,rie la nivelui ,qan$ului in-
terfesier, Cu to,ate caracterele unui prooes acut; ruibor, 'dol'or, c-afor,
tumor. La palpare forma{iunea e+te toarte dureroasd, fltrctuentS. Spon*
tan, colec{ii pcete fistuliza l5s6nd sd se scurg6 un puroi crgmos' abun-
dent- cu ,ii,nos de E. coli, cu detri'tus,..lri tisuiare qi resturi de p6r.
C. Fistula crondcd piLarlidatd (650 ) - urmeazd de o'bicei du5:5
forrr:eie abcedate sau d:r:pa chisiurile pilonidale vechi, ne$li'iate. Fe-
,:;*T;',*'t a;*,? d;:l'"; '!: t:Yf']".:''. ,"::.'-:,':.t.:i :ni*rfegi.+r" arst-:1": -eal: doa:: i:' i"lsl-':::i-

4Y4
 I iil J: :ii:;:. :

3 - jos ln st6nga se observS in lurmenul fistulei

Fig. 12.14. Obiectiv "par.
pilonidale
fire de p6r
i-ri pu."ta""fisiutei se remarcd
detritus Ei fire de 'inconjur'ate numeroase
de o reac(i'e giganto-celulard'

Fig" Obiectiv i.0

12.15.
- fire de pdr cu reac{ie giganto-celulard in jul'Ll ior' in
ges*t de scieroz} aUunAs,Isi reprezentat, ta nin'eiui [nul traiect fist'uios pilonidatr'
ee e'uolua de ntui'; tin'lP'

4S5
 - sus inpiaje-de
Fig. 12.16- Obiectiv 10 s.t6.neq lumenul fistuiei. In jurul lumenului fesirt
de granulafie qi !-n prefu-nzime lipospongiaeite, se separ,6 intre eie firele
de p6r, in,conjurate de o reac,fie fiiganto_ceiuierd.

Fis' 12"17' obiectiv no rnultinucieate' in rnii*

,.f* *3.ifr;iJ"-rif;Jrff-,x1i::

496
 i"Ie +j gbs.erve aparifia. unor sc.urgeri purulerrte Ia acest nivel, care
pdt'eazd lenieria. Ira exarnenul clirric se observd frecvent. existenfa unui
intertrig-o fe-sier, datoritd umiditSlii permanente, iar central mai multe
orificii fistuloase, p'rin care se scurge spontan'sau la presiune
o secrefie puruIentd relativ abundentS. -smocuri 'de par sau/qi uqoardscume
vestimentqre pot ob'tula parfial orificiile fistutroase. In fistutele piloni-
d"]9. vechi, tegumentele sunt eritem,atoase, iritate,. violaceu coiorate,
s'ub{iate, cu tulburdri trofice evidente, intre- orificiile fisttrloase, tegu-
mentele uneori. av6nd aln Espect fisurar. in unele caz,uri, orificjile
fistuloase pot fi lateralizate spre plaru:l muscrrlar fesier, mai ales in
treimea superioard a Ean!:lui inteifesier. La palpare regiunea estE du-
reroasd qi se pot constata zone de fluctuenta, . ia presiunea cdrora s€
scurge puroi prin orificiile fistuloase. pentru un - diagnostic complet
poate fi necesari explorarea traiectelor ou stiletul butoriat. Aceasti ex-
plorare combinati crr luqeul rectal inlSturd confuzia, uneori posibil5,
c'u fistulele perianede. Explotrare,a cu siiletul pgate inidtura qi ton-fuaii
cu o fistula de origine asoasS. In cazul traieCtelor multiple qi com,plex
ramifi'cate, po.ate fi necesard practicarea unei fistul,ografii.
Aceste forme clinice de obicei se succed in .ondinea prezentrati.
Alteori, ele se intrici, coexistdfld Ia acelaqi pacient.
S-a disoutat rnult d,espre relafia chist-fistu]d pilonidald, fistr-il5:
chis:t deschis la piele ; Chistul inchisd qi desiinsi prin pro-
- fistulE
-dr-:sele de retenfie. Observalia atentd clinicd a ardtat cd tottigi nu se
po+e nega entitatea de chist pilonidal, el preceddnd Ia unii pacien{i cu
mult timp instalarea fistulei.
Diagnostic diferenfial
Boala pilonidald_ saerCIc,oc,cigianr nu ridicd de obicei probleme de
diagnostic, date fiind it primul rdnd localizarea ei particulard gi ca-
racterele anatorno-clinice arnintite.
pil9$dal.9 po-t fi confundate cu abcesele acute obiqnuite,
^Abces'ele chisturile
au furunculele, sebacee infectate.
Chisturile pil.onidale trebuie diferenfiate de :
.

- tumorile ^g-engenitale
ale regitrnii : tenatoame. meningocele, oare
inso{esc spina bifida sacrate ;
tumorile : osteoame, sagroame, condr"oame ;
- tumorile osoase
neurogene;
- alte tumori superfi,ciale ca ; angioamele, lipoamele, chisturile
- limfoblastoamele ete.
sebacee,
Evolufie 9i complicafii
Daci boala pilonidalS saicrocoecigiane nu este oorect gi la tinp tra-
tat5, pacientul este purtdtorul unui focar de supr.rrafie' cronicE, care
poate evolua imprevizilit g" episoade de retentie il altete de evacuare,
fenomene ce se sucred alternativ. Aceas,td ..rot,r'gi*, deqi nLL ane un
prognostic grav quo g oitatn, este jenantd, dezag..a6ua pentru uoirr.r;
pe care-l poate transforma intr-un infirm.
_ _comglicafiile bolii survin r,ar, dar atunci c6nd apar sctrimbfi pro-
fund.evolutia gi. prognostieul afeefiunii. In llteraturS'sr:nt citate diept
complica[ii ale bolii-pilonidale sicrocrccigiene urmitoarele
"te"tiuii
carcinom cu celuJ.e sqramoase dezrroltate [a nivelul marginii epi-
- a leziunii piloniCale
teli'ale cronice, neglijate;
E

32 - Chirurgie, vol. z - ad. 242

1?7
 snigs2s extensive dezvoltate la nivelr-rl un'or fistule piionidale
- cazi, ccccidioidomicczi)
(actinonri ;
oste.omieiitd sacrat6. ;
- piodermiiS cronicl abcedant5
- gangreni streptococicS;
;

- meningit5 acutE
stafiiococicS.
SupuraliJ cronici pilonidalS a fost uneori incriminat5 ca .focar de
intre{inere a bolii reumat.ismale.
Tratament
Terapia bolii pilonidale saerococcigiene esbe anevoioasd din cauza
unor rnultipli factori, care fac dificilS oblinerea unei vindeciri satis-
ficitoare qi durabile. Dintre acqti factari relinem :
mediul septic in care se practici Ce multe ori intervenfia ;
- veindtatea orificiului anal ;
-_* bogSlia {esutului celulo-adipos ;
vasculariza{ia precarl ;
- fiziologia regiunii ;
---conforma{ia anaiomici local5 I
gar'sctsn-lt polimorf qi deseo'ri extensiv pe care-l imbrac5 Lroala.
-_
trata.mentul trebuie nu,anlat i.n fi-rnc{ie de forma clinicd de mani-
festare a bolii.
in abcesete pilonidale sunt r'ecomandate inciziile l,argi, debridarea
qi evacuarea colec{iei. Aceastd terapie nu duce la vindecarea bolii, ci
doar la rezolvarea episodului acui inflarnator. Dupi disparilia fenome-
nelor infla.matorii acute, de cele mai multe ori bolnavul, care rdm6ne
de obicei purtStorul unei leziuni pilonidale, trebuie s,upus unei inter-
venfi^i radieale curative.
In chisturile qi mai ales in fistulele pilonidale este necesard o pre-
gdtire preoperatorie atentS. Corectarea factorilor generali qi locali in-
crimina{i a avea rol in patogenia bolii face parte integran:td din tra-
tament (combaterea obezitdtii, cureciarea deficienlelor generale qi Locale
de igiend). in eventualitatea unui focar cronic acutizat, infecfia trebuie
ccrn6dtut5 printr-un drenaj adecvat. Interven{ia chirurgicalS radicalS
este indicati numai in afara orie5rui episod inflamator. acut.
In cazul existenfei unor leziuni locale de intertrigo, eritem cutanat,
puncte de foliculitd, este obligatorie tratarea 1or. Rezuitat bun a dat in
aceste cazuri badijonajul local repetat cu urrrietoarea formulS :
Bp/Acid benzoic &2e
Acid saliciiic
Alcool 70" aa 50 mI
Apd distilatd
D.s. ext. de 3 ori/zi.

Dintre numeroasele proc€dee operatorii propuse reeornandlm exci-

zia Leztunii pitonidale in plin [esr:t sdnitos, peni la nivelul pl,anului fas-
ciei retrosaCrate. Reperajul: eu aibastru de metilen ihstilat pe traiectele
fistuloase ajuti extirparea leziunii f5rd deschiderea traiecte.lor fiqtg-
loase. Dupd excizie recomandlm sutura per pri,m(nn a pldgii cu fire de
nylon 5 ancrrate Ia planul fasciei retrosacrate, ceea se desfiinleaz6 spa-
tiul rezultat in urma extirp5rii largi a leziunii. Cun'osc6nd faptul cE
cicatricea operatorie reprezintE locui obiqnuit pe unde firele de pdr pe-

498
netreaze in psuturi, ducdnd la recidiva bolii, este necesari o afrontare
c6t mai corectd a tegumentelor. De ace'ea reeomandim ca firele de,
suturd sd fie trecule la mani,era B1air-Donatti.
ingrijirea postoperatorie este extrem de important5 pentru asigu-
rar'ea succesului interven{i,ei, Inspeclia zilni,cd a pl5gii, sesizarea la
timp a eventualelor compli,ca{ii ce pot surveni (seroame, h,ematoame, ne-
craze cutanale parcelare, ma,cer,area tegumentelcr, infeclia) asigur5 in-
tervenlia promptd gi efi'c,ace pentru a nu compromite cicatrizarea per
primam:
Indepdrtarea pdrului din regiune qi mai ales de Ia nivelul margi-
nilor cicatricei postoper,atorii este consideratd de majoritatea autorilor
ca un element esenlial in asigurar,ea sucoesului intervenliei qi in pre-
venirea r,ecidive,Ior.
Rec,ornanddm raderea repetatd a regiunii in jurul ci,catricei, Ia in-
tervale tde 10-15 zile, in funclie de rapiditatea cu care cre;te p5rul.
P,aste,le qi cremel'e depilante dau frecvent irita{ia tegumentelor, iar
Rx-terapia depilanti nu este re,comandabilS Ia bolnavii tineri.
La externare pacientului trebuie sd i se f,acd recomanddri precise
pentru a preveni r=ecidiva afec{iunii :
__ igiend generalS qi lo,cal5 riguro,asd zilnicd (eventual dacl e
nevoie Ei dupi terminarea programului de m'uncd) ;
uscarea minulio,asd a regiunii s,acroeoccigiene dupd fiecare baie ;
- toaletd locald dupd fiec,are scaun
- - pur,tarea unei comprese de tif'on; in qanful inierfesier pentru a
comb,ate urniditates,, :& perh.ite circulalia aerului, a srepara fesele intre
eie, reducdnd astfel for{ele de frecare ;
schimbarea fre,cventi a lenjeriei, oare trebuie sd p,ermitd aeri-
-
sirea regiunii (nu este indicatd lenjeria din material pl;astic) ;
raderea sau depilare,a in juml cic,atricei postoperatorii Ia 10-
- inte'rval, in funilie de rapiditatea cu care cr'eqte pdrul ;
15 zil,e
eombaterea obezita{ii printr-un re'girn dietetie adecvat;
- dispen,sarizar,ea b,olnavului timp de 4-6 sdptdmAni postoperato'r,
-
p6ni la completa cicatrizare a plSgii ;
pacienrtul va fi .sfdtuit sd s'e adreseze medicului imediat ce are
- asupr,a int,egr,i,t5lii
b,Silrieli cicatricei postoperatorii ;
Evl{a1sa rnicrotraumatismelor locale (mersul pe bicicletS, moto-
- etc.).
cicletd
Aces,tea sunt de tapt qi principiile pnofilaxiei bo1ii, pilonidale sa-
crococcigiene.