UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

TEZ DE DOCTORAT REZUMAT

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

CONDUCTOR TIINIFIC: PROF. DR. ANDREI BONDARI

DOCTORAND: DANIELA STAN

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

- 2011 -

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

CUPRINS

PARTEA GENERAL ............................................................................................................. 4 INTRODUCERE ....................................................................................................................... 4 CAPITOLUL I ........................................................................................................................... 8 1. Traumatismele toracice ................................................................................................. 8 A. Istoric ........................................................................................................................ 8 B. Epidemiologie .......................................................................................................... 9 C. Clasificare i mecanisme de producere .................................................................... 9 D. Fiziopatologia traumatismelor toracice .................................................................. 12 2. Etapele evalurii traumatismelor toracice ................................................................ 13 CAPITOLUL II - ANATOMIA TORACELUI .................................................................... 16 CAPITOLUL III - METODE DE EVALUARE IMAGISTIC A TRAUMATISMELOR TORACELUI .................................................................................. 37 1. Examenul radiologic ............................................................................................... 37 2. Ecografia ................................................................................................................ 39 3. Examenul CT .......................................................................................................... 41 4. Angiografia ............................................................................................................. 43 5. Examenul IRM ....................................................................................................... 45 CAPITOLUL IV - TRAUMATISMELE TORACICE LA COPII .................................... 46 PARTEA SPECIAL ............................................................................................................. 53 CAPITOLUL V - OBIECTIVUL LUCRRII I IPOTEZA DE LUCRU ........................ 54 CAPITOLUL VI - MATERIALE I METODE .................................................................. 55 CAPITOLUL VII - REZULTATELE STUDIULUI ............................................................ 56 1. 2. Prezentarea algoritmului de investigare imagistic ................................................. 56 Prezentarea protocoalelor de explorare imagistic a pacienilor politraumatizai 58 I. Protocolul de explorare radiologic ....................................................................... 58 II. Protocolul de explorare ecografic ......................................................................... 59 III. Protocolul de explorare CT .................................................................................... 59 IV. Protocolul de explorare IRM .................................................................................. 60

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

3.

Evaluarea distribuiei traumatismelor toracice la pacienii politraumatizai i asocierea lor cu leziuni extratoracice ......................................................................... 61 4. Incidena diferitelor tipuri de injurii toracice .......................................................... 65 5. Prezentarea aspectelor imagistice ale leziunilor posttraumatice toracice .............. 67 I. Leziuni cu risc vital imediat ................................................................................... 67 I.1. Leziuni de ci aeriene superioare i asfixia posttraumatic ........................... 68 I.2. Pneumotoraxul cu supap i pneumotoraxul deschis ..................................... 73 I.3. Hemotoraxul ................................................................................................... 80 I.4 Voletul costal i fracturile costale ................................................................... 86 I.5 Tamponada cardiac ....................................................................................... 90 II. Leziuni cu risc potenial vital ................................................................................. 92 II.1 Leziuni posttraumatice pulmonare ................................................................ 92 II.2. Contuzia miocardic ..................................................................................... 99 II.3 Ruptura posttraumatic de aort .................................................................. 100 II.4 Ruptura de diafragm .................................................................................... 114 II.5 Ruptura esofagian ...................................................................................... 124 II.6 Alte leziuni posttraumatice .......................................................................... 131 II.6.1. Leziuni vertebormedulare toracale .................................................. 131 II.6.2 Fracturi sternale ................................................................................ 153 II.6.3 Pneumopericardul ............................................................................. 157 II.6.4 Ruptura pericardic .......................................................................... 159 III. Cazuri de politraumatisme cu injurii toracice ...................................................... 160 6. Prezentarea unor dificulti ntmpinate n cursul procesului de evaluare imagistic i propuneri de optimizare ale acestuia ................................................. 185 CAPITOLUL VIII - CONCLUZII ...................................................................................... 189 I. Concluzii legate de epidemiologia traumatismelor toracice ................................ 189 II. Concluzii legate de tipul leziunilor posttraumatice toracice ................................ 190 III. Concluzii legate de metodele imagistice utilizate in diagnosticul injuriilor postraumatice ale toracelui ................................................................................... 193 Examenul radiologic ................................................................................... 193 Ecografia ..................................................................................................... 194 Examenul CT .............................................................................................. 195 Examenul IRM ............................................................................................ 196 Angiografia ................................................................................................. 197 IV. Concluzii legate de studiul lotului de pacieni prezentat ...................................... 198 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................... 201

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

INTRODUCERE
Trauma este o preocupare major pentru sistemele de sntate din ntreaga lume i probabil una dintre cele mai serioase probleme cu care se confrunt rile dezvoltate, traumatismele fiind una din principalele cauze de deces peste 40 de ani, atingnd anual n Europa peste 800.000 mori, iar n Statele Unite ale Americii 39 mori/100.000 locuitori. Conform statisticilor OMS, 5 milioane de oameni au murit n anul 2000 din cauza traumatismelor, acestea reprezentnd aproximativ 9% din mortalitatea anual. Violena este responsabil de peste 50% din mortalitatea posttraumatic, atingnd o valoare de 1,6 milioane de mori n 2000, in timp ce accidentele rutiere sunt responsabile de 1,2 milioane de mori/an. Urmnd experiena mai multor ri (Statele Unite, Canada, Frana, Marea Britanie, Norvegia, Olanda, Japonia etc.), datorit situaiei critice a sistemului tradiional de ambulan, s-a nfiinat i n Romnia, n 1990, la Trgu-Mure, primul serviciu SMURD (Serviciul Mobil de Urgen, Reanimare i Descarcerare). n prezent acest serviciu a fost extins n centre din ntreaga ar, iar n Bucureti, Trgu-Mure i Iai funcioneaz n strns colaborare cu Unitatea Special de Aviaie a MIRA. Fr aceast integrare a serviciilor implicate se poate pierde timp preios care poate costa viaa victimei. Acesta presupune un sistem eficient de comunicare, transport rapid, triaj eficient i acordare a primului ajutor la locul accidentului, serviciu de urgen n spital pregtit non-stop pentru primirea victimelor, diagnostic i tratament de specialitate. Toate acestea se pot realiza cu o echip multidisciplinar, coordonat de medicul traumatolog.. n zilele noastre nimeni nu mai contest rolul medicului radiolog n aceast curs contra cronometru pentru salvarea unei viei. nainte de introducerea n uz a ecografiei (UUS) i a computer tomografiei (CT), interveniile chirurgicale exploratorii erau larg utilizate. Perfecionarea tehnicilor imagistice a influenat foarte mult managementul diagnostic i terapeutic al pacienilor. Utilizarea CT cu contrast iv a contribuit la o mai bun selectare a pacienilor care s beneficieze de intervenie chirurgical, la reducerea semnificativ a numrului de leziuni cu potenial risc vital care ar fi putut rmne nediagnosticate, precum i la excluderea de la efectuarea angiografiei a unui numr important de pacieni la care radiografia toracelui ridic suspiciunea de hemoragie mediastinal. Introducerea pe scar tot mai larg, n ultimii ani a echipamentelor CT multi-slice, a permis obinerea de date tot mai complete dup scanarea rapid a ntregului corp, urmat de postprocesarea imaginilor cu posibilitatea de reconstrucii MPR, MIP, VR, 3D. Aceast tehnologie nou a redefinit rolul i locul examenului radiologic standard i a ecografiei n evaluarea traumatismelor majore. n spitalele complet dotate, whole-body MDCT a devenit o investigaie larg utilizat n cazul pacienilor stabili hemodinamic. n multe alte situaii, departamentul CT nu este inclus n cel de urgen i, ca urmare, nu este la fel de accesibil. n aceste circumstane, protocolul imagistic trebuie adaptat fiecrei situaii.

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

CAPITOLUL I
1. TRAUMATISMELE TORACICE istoric, epidemiologie, clasificare, mecanisme de producere i fiziopatologie Traumatismele toracice reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate dup cele cranio-cerebrale i vertebromedulare. Principala lor cauz o reprezint accidentele rutiere, care au o pondere de 60-80%, urmate de cderile accidentale cu 10-17%, violenele i exploziile. Aproximativ 33% din traumatismele toracice necesit spitalizare. Se estimeaz c mortalitatea global prin traumatisme este n jur de 10%, cele toracice fiind rspunztoare direct pentru 25% din decese i contribuie la alte 25% indirect. Decesele imediate sunt determinate, n principal, de rupturile de cord i vase mari, iar cele precoce de tamponada cardiac, obstrucia cilor respiratorii i rupturile traheo-bronice. Traumatismele toracice se clasific din punct de vedere anatomic n: I. Traumatisme toracice fr leziuni anatomice (compresia sau contuzia toracic simpl) II. Traumatisme toracice cu leziuni anatomice: 1. Parietale - fr leziuni scheletice sau cu leziuni scheletice 2. Traumatisme ale diafragmului 3. Traumatisme cu leziuni endotoracice 4. Traumatisme cu leziuni asociate - politraumatismele. Dup mecanismul de producere traumatismele toracice se mpart n dou mari categorii: I. Penetrante II. Nepenetrante Din punct de vedere al gravitii, leziunile pot fi: I. Leziuni cu risc vital imediat - evaluate n cursul survey-ului iniial: 1. Leziunile cilor aeriene superioare i asfixia posttraumatic 2. Pneumotoraxul cu supap 3. Hemotoraxul masiv 4. Pneumotoraxul deschis 5. Voletul costal 6. Tamponada cardiac II. Leziuni cu risc potenial vital - evaluate n cursul survey-ului secundar: 1. Contuzia pulmonar 2. Contuzia miocardic 3. Ruptura de aort 4. Ruptura de diafragm 5. Ruptura de esofag 6. Leziuni de ven cav superioar i alte vene intratoracice 7. Alte leziuni posttraumatice (vertebromedulare, fracturile sternale) n producerea traumatismelor toracice nepenetrante au fost incriminate cteva mecanisme principale: aplicarea brusc a unei fore de impact asupra toracelui accelerare-decelerare brusc compresia important a toracelui ntre dou planuri aciunea unor ageni cu energie kinetic mare asupra peretelui toracic, cu producerea de leziuni penetrante. Un traumatism toracic poate dezvolta insuficien respiratorie acut prin:

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

tulburri de ventilaie cauzate de depresia centrilor nervoi respiratori secundar hipoxiei i de pierderea rigiditii cutiei toracice tulburri ale difuziei i perfuziei pulmonare datorit edemului pulmonar secundar aspiraiilor traheobronice i hemoragiilor pulmonare, a scderii fluxului sanguin pulmonar secundar hemoragiilor grave, emboliilor i hematoamelor pulmonare sau afectrii funciei pompei cardiace alterarea transportului gazelor secundar hemoragiilor, hipoxiei sau scderii funciei pompei cardiace reducerea irigrii tisulare ca urmare a reducerii volumului de snge circulant, a activitii cardiace i a circulaiei pulmonare. 2. ETAPELE EVALURII TRAUMATISMELOR TORACICE Evaluarea primar a traumatismelor toracelui la pacientul politraumatizat trebuie s se realizeze dup protocolul Advanced trauma and life suport (ATLS) pentru diagnosticul sau excluderea unor leziuni cu risc vital imediat: 1. Obstrucia cilor aeriene superioare i asfixia posttraumatic 2. Pneumotoraxul cu supap 3. Hemotoraxul masiv 4. Pneumotoraxul deschis 5. Voletul costal 6. Tamponada cardiac Evaluarea secundar este un proces complex multidisciplinar care are ca obiectiv depistarea leziunilor cu risc potenial vital: Contuzia pulmonar Contuzia miocardic Ruptura de aort Ruptura de diafragm Ruptura de esofag Leziuni de ven cav superioar i alte vene intratoracice Leziuni vertebromedulare Pentru a evita ct mai mult erorile de diagnostic, similar ABC-ului de evaluare clinic, exist un ABC radiologic care trebuie urmat: Aortic transection (ruptur de aort) Bronchial fracture (ruptur bronic) Cord injury (injurie medular) Diaphragm rupture (ruptur diafragm) Esophageal tear (ruptur esofagian) Flail chest (volet costal) Gas (pneumotorax) Heart injury (injurie cardiac) Iatrogenic misplaced tubes and catheters (amplasare deficitar de tuburi i catetere).

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

CAPITOLUL II - ANATOMIA TORACELUI

Toracele este constituit din: a) peretele toracic b) cavitatea toracic, cu organele ei interne. a) Peretele toracic este format din: scheletul osteocartilaginos muchi esuturi moi subcutanate i gland mamar. Scheletul toracic este constituit din: stern, grilaj costal si coloana vertebral toracal. Musculatura toracelui cuprinde muchii intercostali i o serie de muchi care consolideaza peretele toracic. Diafragmul este o structur musculofibroas n form de cupol care separ cavitatea toracic de cea abdominal. b) Cavitatea toracic este submprita n cele dou caviti pleurale n care se afl pulmonii i mediastinul cu organele lui. Organele interne ale toracelui: - inima - pulmonii cu pleura - timusul - aorta i ramurile sale - arterele pulmonare - venele pulmonare - vena cav superioar - vena cav inferioar - traheea i bronhiile primitive - nervii - sistemele venoase azygos i hemiazygos - structurile limfatice.

CAPITOLUL III - METODE DE EVALUARE IMAGISTIC A TRAUMATISMELOR TORACELUI

Diferitele metode imagistice trebuie s completeze examenul clinic, astfel nct bilanul lezional s fie ct mai complet: 1. Examenul radiologic 2. Ecografia 3. Tomografia computerizat (CT) 4. Angiografia 5. Rezonana magnetic (IRM)

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

1. EXAMENUL RADIOLOGIC Este metoda de prim intenie pentru evaluarea leziunilor toracelui n monitorizarea evoluiei acestora i a eficienei tratamentului sau a unor manevre terapeutice, datorita avantajelor sale: este accesibil, putndu-se realiza la patul bolnavului cu utilizarea de aparate portabile este un examen rapid, uor de realizat si are un cost redus furnizeaz informaii suficiente pentru diagnosticul multor leziuni posttraumatice cu risc letal imediat i ofer semne indirecte pentru altele permite controlul unor manevre terapeutice, cum ar fi poziionarea: sondelor de intubaie orotraheal (IOT), a cateterelor venoase centrale (CVC), tuburilor de drenaj pleural, a sondelor nasogastrice (NG). Radiografia de torace trebuie considerat mai degrab o metod de screening, dect de diagnostic, astfel c evidenierea unor leziuni trebuie confirmate prin alte metode. 2. ECOGRAFIA Ecografia (protocol FAST) este utilizat n evaluarea traumatismelor toraco-abdominale deoarece permite examinarea rapid, pentru diagnosticul hemotoraxului, hemoperitoneului i a hemopericardului. Ecocardiografia transtoracic s-a dovedit util n evaluarea rapid a hemopericardului, tamponadei cardiace, ale leziunilor valvulare, ale tulburrilor de kinetic parietal cardiac, iar ecocardiografia transesofagian poate fi luat n considerare ca alternativ de diagnostic la examenul CT (atunci cnd nu este posibil) al rupturii de aort. n unitile medicale unde nu exist posibilitatea efecturii examenului CT, ecografia poate fi o variant acceptabil de monitorizare a pacientului. Ecografia prezint o serie de avantaje: accesibil, ieftin, rapid, nu necesit pregtire special a pacientului, este neiradiant, nu necesit substan de contrast, poate fi efectuat concomitent cu manevrele de resuscitare, intraoperator sau la patul pacientului, n seciile de terapie intensiv, nu necesit amenajri speciale pentru utilizarea echipamentului. 3. EXAMENUL CT Introducerea pe scar tot mai larg, n ultimii ani a echipamentelor CT multi-slice, a permis obinerea de date tot mai complete dup scanarea rapid a ntregului corp, urmat de postprocesarea imaginilor cu posibilitatea de reconstrucii MPR, MIP, VR, 3D. Aceast tehnologie nou a redefinit rolul i locul examenului radiologic standard i al ecografiei n evaluarea traumatismelor majore. Examenul CT trebuie s ndeplineasc doua obiective principale: evaluarea leziunilor acute pentru stabilirea rapid a unui bilan lezional ct mai complet monitorizarea leziunilor diagnosticate sau diagnosticul complicaiilor intratoracice survenite. In cazul traumatismelor toracice, utilizarea CT a permis selectarea i excluderea multor pacieni cu aspect radiografic anormal al mediastinului, de la examenul angiografic. CT este metoda imagistic optim de diagnostic al TEP, ale hemotoraxului i pneumotoraxului cloazonate, precum i ale complicaiilor parenchimatoase pulmonare.

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

10

4. ANGIOGRAFIA Angiografia trebuie efectuat mai ales n cazul n care aspectul CT este echivoc sau exist un hematom mediastinal fr evidena unor modificri parietale aortice, putnd evidenia leziuni subtile. Angiografia este o metod att diagnostic, ce poate stabili existena sau nu a unei leziuni, tipul, sediul i extensia acesteia, existena sau nu a sngerrii active, ct i terapeutic, oferind posibilitatea prin cteva metode minim invazive a unei hemostaze rapide, eficiente (embolizare, stent sau stent-graft vascular). 5. EXAMENUL IRM Este util n diferenierea contuziei miocardice de infarctul miocardic, in evaluarea leziunilor vertebromedulare, putnd stabili sediul, extensia i structurile anatomice afectate, integritatea structurilor disco-ligamentare, prezena sau nu a afectrii cordonului medular, dezvoltarea unui eventual hematom compresiv n canalul rahidian i selectarea pacienilor care pot beneficia de tratament chirurgical.

CAPITOLUL IV - TRAUMATISMELE TORACICE LA COPII

Traumatismele toracice sunt a doua cauz de mortalitate posttraumatic la copii peste 1 an, dupa injuriile cerebrale. Majoritatea traumatismelor toracice sunt nepenetrante (80-90%), avnd ca principal cauz accidentele rutiere, dar traumatismele penetrante prin arme albe sau de foc sunt n continu cretere la adolesceni. Principalele particulariti fiziopatologice i biomecanice ale toracelui la copii sunt: au un volum toracic mai mic, iar structurile interne au o dispoziie mai compact esutul grsos subcutanat i esutul conjunctiv elastic sunt mai slab reprezentate i de aceea, organele interne sunt mai puin protejate pierderea unei cantiti mici de snge poate duce la oc hipovolemic compliana toracelui este mai mare la copii datorit elasticitii crescute a cartilajelor i a structurilor osoase; astfel s-au constatat deseori injurii intratoracice moderate sau severe, n absena fracturilor costale copiii sunt mult mai dependeni de micarea diafragmului n respiraie; posttraumatic apar frecvent distensia gastrica importanta i tulburri de ventilaie pulmonar, care predispun la apnee; de aceea este necesar decomprimarea stomacului cu o sonda nasogastric mediastinul copiilor este mult mai flexibil, ceea ce poate fi benefic pentru reducerea incidenei leziunilor vasculare, dar permite o deplasare mai mare a organelor; suprafaa toracelui este mai mic la copii, de aceea, n cazul lor sunt mai frecvent asociate injuriile multisistemice care cresc rata mortalitii. Traumatismele toracice contribuie semnificativ la mortalitatea infantil, n special cnd se asociaz cu leziuni multisistemice. Evaluarea clinic i imagistic trebuie concentrate pe diagnosticul leziunilor cu risc vital imediat i a celor cu potenial risc vital, cu impact important asupra morbiditii i mortalitii.

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

11

PARTEA SPECIAL CAPITOLUL V - OBIECTIVUL LUCRRII I IPOTEZA DE LUCRU

Lucrarea de fa prezint un studiu prospectiv al leziunilor posttraumatice toracice desfurat n perioada septembrie 2008 - decembrie 2010 n Spitalul Clinic de Urgen Bucureti (SCUB), pe un lot de 1824 de pacieni politraumatizai internai i investigai imagistic cu echipamentele din dotare. Studiul a avut mai multe obiective: 1. Prezentarea algoritmului de investigare imagistic a pacienilor politraumatizai utilizat n SCUB 2. Prezentarea protocoalelor de explorare imagistic-radiografic, ecografic, CT i IRM a pacienilor politraumatizai 3. Evaluarea distribuiei traumatismelor toracice la pacienii politraumatizai i asocierea lor cu leziuni extratoracice 4. Incidena diferitelor tipuri de injurii toracice 5. Prezentarea unor aspecte imagistice ale leziunilor toracice posttraumatice 6. Eficiena metodelor imagistice n condiiile utilizrii echipamentului din dotare 7. Prezentarea unor probleme (dificulti) ntmpinate n timpul procesului de evaluare imagistic i propuneri de optimizare ale acestuia.

CAPITOLUL VI - MATERIALE I METODE

n studiu au fost inclui toi pacienii politraumatizai prezentai n departamentul UPU al spitalului n perioada septembrie 2008 - decembrie 2010. Lotul studiat a cuprins un numr de 1824 de pacieni, care au fost mprii n dou mari categorii: I. pacieni politraumatizai care au prezentat numai injurii extratoracice; II. pacieni politraumatizai cu injurii toracice i extratoracice; Pacienii la care examenul clinic i imagistic iniial, constnd din radiografia de torace i ecografia protocol FAST, au ridicat suspiciunea de injurii toracice au fost evaluai suplimentarCT i, eventual IRM (pentru documentarea complet a unor leziuni vertebromedulare, atunci cnd statusul clinic al pacientului a permis realizarea investigaiei). Pacienii cu injurii extratoracice au efectuat numai radiografie toracic standard i ecografie abdominal. Examinrile imagistice s-au realizat cu echipamentele din dotarea SCUB.

CAPITOLUL VII - REZULTATELE STUDIULUI

1. Prezentarea algoritmului de investigare imagistic a pacienilor politraumatizai utilizat n SCUB Fiecare pacient cu traumatism sosit n departamentul de urgen trebuie considerat un pacient acut, cu poteniale leziuni cu risc vital pn la proba contrarie, a crui stare se poate agrava n orice moment. De aceea acesta trebuie evaluat clinic i imagistic ct mai rapid.

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

12

Aceste procese pentru a se putea desfura ct mai organizat i pentru a se evita ct mai mult orice erori de diagnostic trebuie s se supun unor protocoale standard strns conectate ntre ele. Protocoalele imagistice au aprut ca o necesitate de a furniza ct mai rapid o serie de informaii privind leziunile pacientului: tipul de leziuni, extensia lor, care dintre ele prezint risc vital imediat sau potenial risc vital, alte patologii asociate care ar putea influena evoluia clinic. Evaluarea imagistic a pacienilor politraumatizai se desfoar n mai multe etape, n strns corelare cu evaluarea clinic, n funcie de stabilitatea lor hemodinamic. Orice schimbare a parametrilor vitali n cursul evalurii poate duce fie la modificri ale protocolului imagistic, fie la o reevaluare a leziunilor. I - Pacienii instabili hemodinamici, dup o evaluare clinic rapid multidisciplinar sunt investigai imagistic-ecografic i radiologic - deseori concomitent cu diferite manevre terapeutice de stabilizare a parametrilor vitali sau de resuscitare. Examinarea ecografic se realizeaz n departamentul UPU la toi pacienii, conform protocolului FAST, pentru obiectivarea hemotoraxului, hemoperitoneului i a hemopericardului. Dei nu a constituit un parametru urmrit n acest studiu, de aproximativ 6 luni, protocolul FAST a fost extins (eFAST), att medicii de medicin de urgen ct i radiologii aflndu-se ntr-un proces de perfecionare i dobndire a experienei n diagnosticul ecografic al pneumotoraxului, confruntnd rezultatul ecografic cu cel radiografic i CT ori de cte ori este posibil. Vizualizarea unui hemotorax semnificativ, a unui hemoperitoneu sau a tamponadei pericardice impune luarea unor decizii terapeutice imediate (drenaj pleural, laparotomie exploratorie, pericardiocentez), astfel c examenul radiografic va fi completat ulterior cu efectuarea radiografiilor standard pentru coloana cervical - fa i profil, toracic de fa n decubit dorsal i de bazin i a altor radiografii suplimentare, n funcie de leziunile suspectate: radiografie de coloan cervical n incidena pentru odontoid, radiografie de coloan toracolombar - fa i profil, incidene particulare pentru bazin, radiografii pentru extremiti. Dac pacientul este dependent de oxigen sau nu poate fi deplasat n serviciul de radiologie, aceste radiografii se efectueaz cu un aparat portabil. Deoarece serviciul CT nu este localizat n departamentul de urgen, de cele mai multe ori, examinarea CT nu este posibil iniial la pacienii instabili hemodinamic, aceasta fiind realizat dup stabilizarea parametrilor vitali. II. n ceea ce privete pacienii stabili hemodinamic, starea lor clinic permite realizarea unei evaluri imagistice ct mai complete, fr a se uita faptul c parametrii vitali pot suferi oricnd modificri importante. Dup evaluarea clinic iniial, multidisciplinar, ecografia abdominal este metoda de prim intenie care se realizeaz chiar n departamentul UPU pentru diagnosticul hemotoraxului, hemoperitoneului i a hemopericardului (i, mai nou a pneumotoraxului). Aceasta este urmat de examenul radiologic care cuprinde radiografiile standard care se efectueaz la toi politraumatizaii-radiografiile de coloan cervical n incidena de fa i profil, radiografia de torace n incidena de fa n decubit dorsal i radiografia de bazin i radiografii specifice, n funcie de injuriile fiecrui pacient n parte. Acestea se realizeaz de regul n serviciul de radiologie din departamentul de urgen. Suspiciunea ecografic sau radiografic a unor alte leziuni intratoracice impune evaluarea suplimentar i confirmarea diagnostic prin alte metode imagistice: CT, IRM, tranzit esogastrointestinal (cu utilizarea de contrast oral hidrosolubil pentru administrare iv).

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

13

Dac se suspecteaz o leziune esofagian, examenul radiologic cuprinde i un tranzit esogastric cu substan de contrast iodat pentru administrare iv. Acesta poate evidenia sediul i extensia leziunii prin extravazarea substanei de contrast la nivelul mediastinului. Este preferat agentul de contrast pentru administrare iv n locul gastrografinului, deoarece are un potenial mult mai redus de producere a unei pneumopatii chimice n caz de aspirare n arborele traheobronic. Endoscopia se efectueaz i poate diagnostica cu mai mult fiabilitate o eventual efracie esofagian, dar aceasta trebuie realizat cu pruden pentru a nu agrava leziunea. Dac starea pacientului o permite i s-au exclus alte leziuni de tract intestinal, diagnosticul radiologic al rupturii de diafragm poate fi pus prin realizarea tranzitului baritat gastrointestinal. Acesta a fost nlocuit treptat, odat cu introducerea pe scar larg a examenului CT cu dublu contrast - iv i oral - cu reconstrucii MPR. Suspiciunea clinic i radiografic a unei injurii vertebromedulare impune evaluarea CT i IRM pentru evidenierea: aliniamentului vertebral n plan sagital i coronal leziunilor osoase vertebrale prezenei stenozei posttraumatice de canal rahidian prezenei unor eventuale fragmente osoase deplasate intracanalar integritii cordonului medular i a rdcinilor nervoase integritii structurilor ligamentare vertebrale i ale articulaiilor interapofizare. 2. Prezentarea protocoalelor de explorare imagistic-radiologic, ecografic, CT i IRM-a pacienilor politraumatizai I. Protocolul de explorare radiologic examinarea radiografic se efectueaz folosind echipamentul fix aflat n spaiul special amenajat din cadrul departamentului UPU sau aparatul mobil, atunci cnd pacientul este dependent de oxigen, instabil hemodinamic sau sunt suspectate leziuni care necesit intervenia chirurgical imediat pentru stabilizare pacienii sunt examinai de regul n decubit dorsal, cu evitarea mobilizrii acestora pn la excluderea unor injurii vertebrale se nltur din cmpul radiografic pe ct este posibil cablurile, electrozii i alte dispozitive utilizate n monitorizarea pacienilor; precum i articolele de vestimentaie care pot artefacta imaginea dac pacientul nu este aezat direct pe masa radiologic, este de preferat utilizarea unei plci de transport de plastic sau cu ct mai puine ranforsri metalice pentru examinarea toracelui se efectueaz urmtoarele examene: radiografia de torace fa radiografie de torace de profil (la pacienii stabili hemodinamic n caz de suspiciune de fractur sternal) radiografii pentru coloana vertebral toracal (fa i profil).

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

14

II. Protocolul de explorare ecografic se realizeaz la toi pacienii politraumatizai stabili sau instabili hemodinamic, dup prezentarea n serviciul UPU, atunci cnd este necesar, concomitent cu manevrele de resuscitare sau de stabilizare a parametrilor vitali pacienii sunt aezati n decubit dorsal se utilizeaz protocolul FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). III. Protocolul CT de examinare a toracelui n politraum: Evaluarea CT a toracelui este parte integrant din examinarea toraco-abdominal sau toraco-abdomino-pelvin i se realizeaz cu administrare a substanei de contrast iv cu un debit de 2 ml/sec, la un delay de 40-50 sec, cu o grosime a seciunii de 5 mm, pitch de 1,5 i reconstrucii de 3 mm, scanarea realizndu-se de la apertura toracic superioar pn la jonciunea sacroiliac sau, dac se suspecteaz i injurii pelvine, pn la tuberozitile ischiadice. Examenul CT al toracelui poate fi: parial, cuprinznd numai baza acestuia, atunci cnd face parte dintr-o examinare a abdomenului superior sau abdomino-pelvin i permite excluderea pneumotoraxului, hemotoraxului i a hemopericardului a ntregului torace, cnd trebuie s se ntind fie pn la jonciunea lombosacrat (cnd sunt suspectate injurii ale organelor parenchimatoase intraabdominale), fie trebuie s cuprind i pelvisul atunci cnd sunt suspectate injurii ale bazinului sau ale structurilor intrapelvine. Dup achiziia datelor primare, se realizeaz reconstrucia n fereastra de mediastin pentru diagnosticul hematoamelor pulmonare, a celor mediastinale, de perete toracic i a hemotoraxului, n fereastra de pulmon pentru diagnosticul pneumotoraxului, pneumomediastinului, pneumoperitoneului i ale modificrilor parenchimatoase pulmonare i n fereastra de os pentru diagnosticul leziunilor osoase. n completare se efectueaz postprocesri ale imaginilor - MPR, MIP, 3D, care permit obinerea de informaii suplimentare. De obicei reconstruciile MPR n plan sagital i coronal sunt iniial suficiente pentru aprecierea formei i a aliniamentului corpilor vertebrali toracolombari. Dac radiografia de coloan cervical nu permite vizualizarea corpilor vertebrali cervicali inferiori sau a jonciunii cervicotoracale, este de preferat ca limit superioar a examinrii s fie C6 sau C7. n cazul n care examenul CT sau radiografic evideniaz leziune vertebral, dac starea pacientului o permite (dac este stabil hemodinamic) se realizeaz examinare intit pe regiunea vertebral afectat, cuprinznd i primii corpi vertebrali integri-inferior i superior. Achiziia se face cu o grosime a seciunii de 1 mm - 1,25 mm (dac sunt afectai mai muli corpi vertebrali se poate utiliza o grosime a seciunii de 1,5 mm - 2,5 mm), cu reconstrucie de 1 mm n fereastra de os (kernel sharp 60-spine) i de esuturi moi (kernel 20-spine). Postprocesarea imaginilor const n realizarea de reconstrucii MPR i 3D. Examinarea CT permite trierea pacienilor pentru tratament conservator sau chirurgical, pentru evaluarea suplimentar, angiografic a celor cu leziuni vasculare sau IRM a celor cu injurii vertebromedulare.

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

15

IV. Protocolul de examinare IRM pentru injurii vertebromedulare: Examenul se realizeaz nativ, cu pacientul poziionat n decubit dorsal i monitorizare permanent cardio-respiratorie i ndeprtarea tuturor device-urilor metalice sau incompatibile cu echipamentul IRM. Se obin achiziii: sagT1SE, sagT2SE, sagT2FFE, sag STIR, axial T2, sagFLAIR i opional n alte planuri, n funcie de particularitile fiecrui traumatism, astfel nct s se obin ct mai multe date privind sediul, extensia, gradul de stabilitate a traumatismului, integritatea i prezena de leziuni compresive ale cordonului medular i ale rdcinilor nervoase. Cnd injuria vertebromedular are o localizare superior de T7, examinarea se efectueaz cuprinznd i coloana cervical, iar cnd leziunea are o localizare inferior de reperul menionat, examinarea va cuprinde i coloana lombosacrat. 3. Evaluarea distribuiei traumatismelor toracice la pacienii politraumatizai i asocierea lor cu leziuni extratoracice I. Repartiia pe sexe a celor 1824 de pacieni a fost de 502 femei (27,52%) i 1322 brbai (72,48%), cu o vrst cuprins ntre 4 ani i 94 de ani i vrsta medie de 40,82 ani. II. Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor 1-20 ani: 255 pacieni (13,90%) 21-30 ani: 385 pacieni (21,10%) 31-40 ani: 330 pacieni (18,09%) 41-50 ani: 295 pacieni (16,17%) peste 50 ani: 560 pacieni (30,74%) III. Repartiia pe tip de localizare lezional Cei 1824 pacieni au nsumat 2905 de localizri lezionale repartizate astfel: 1106 (38,08%) traumatisme craniocerebrale 582 (20,04%) traumatisme toracice (inclusiv cei cu traumatism de coloan vertebral toracal i de jonciune toracolombar) 295 (10,15%) traumatisme abdominale 167 (5,74%) traumatisme pelvine 648 (22,30%) traumatisme ale membrelor 107 (3,68%) traumatisme ale coloanei vertebrale, cu alte localizri n afar de coloana vertebral toracal i de jonciunea toracolombar. IV. Repartiia pe numr de localizri lezionale 368 (20,18%) pacieni cu dou localizri lezionale 705 (38,65%) pacieni cu trei localizri lezionale 618 (33,88%) pacieni cu patru localizri lezionale 133 ( 7,29%) pacieni cu peste patru localizri lezionale.

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

16

V. Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor cu traumatism toracic 1-20 ani: 49 pacieni ( 8,42%) 21-30 ani: 116 pacieni (19,93%) 31-40 ani: 149 pacieni (25,60%) 41-50 ani: 127 pacieni (21,82%) peste 50 ani: 141 pacieni (24,23%). Cea mai mare parte dintre cei 582 de pacieni se ncadreaz n grupele de vrst 21-50 ani, respectiv 392 de pacieni (67,35%), ei fcnd parte din populaia activ, mai predispus la traumatisme, dar i cu impact socio-economic important prin problemele create de acest tip de morbiditate. Pacienii ncadrai n ultima grup de vrst reprezint un segment important din mai multe puncte de vedere: au o rezisten mai redus la forele de impact (peretele toracic prezint elasticitatea cea mai redus) i de aceea traumatismele sunt mai severe i mai complexe; simple cderi accidentale au drept rezultat injurii multiple craniocerebrale, toracice sau de extremiti, care nu rareori au impus tratament prompt chirurgical comorbiditile existente influeneaz starea i evoluia clinic a pacienilor vindecarea se produce mult mai rar ad integrum, persistnd n multe cazuri sechele posttraumatice severe sau imobilizarea este mai prelungit, cu inconvenientul unor complicaii (cardiovasculare, respiratorii, infecioase etc.). 4. Incidena diferitelor tipuri de injurii toracice 582 dintre pacienii politraumatizai au prezentat una sau mai multe injurii toracice, nsumnd 1575 de leziuni, repartizate pe urmtoarele categorii: Repartiia dup tipul de leziune toracic Fracturi costale Fracturi sternale Contuzii pulmonare Dilacerri, hematoame pulmonare Contuzie cardiac Hemopericard Pneumotorax Hemotorax Ruptur diafragm Ruptur traheo-bronic Ruptur esofag Ruptur aort Traumatisme vertebromedulare Total Nr. de leziuni 409 17 276 104 28 23 317 342 4 3 3 8 31 1575 Procent (%) 25,96% 1,08% 17,52% 6,60% 1,77% 1,46% 20,13% 21,71% 0,89% 0,19% 0,19% 0,51% 1,97% 100,00

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

17

1. 2.

3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

31,90% dintre pacienii politraumatizai au suferit leziuni toracice (una sau mai multe leziuni). Acetia au prezentat o varietate de asociaii lezionale intra- i extratoracice care au necesitat, de obicei, examinare radiografic, ecografic i CT i, n cazul leziunilor vertebromedulare cu suspiciune de interesare mielic sau stenoz posttraumatic de canal rahidian, s-a efectuat examen IRM. Din cei 582 de pacieni cu leziuni toracice, n 135 de cazuri examenul CT a cuprins baza de torace i abdomenul superior sau abdomenul i pelvisul. Acetia au fost cazuri cu simptomatologie clinic respiratorie minor sau absent sau cu leziuni minime toracice la examenul radiografic i ecografic - fracturi costale izolate sau hemotorax minim, principalele leziuni fiind localizate intraabdominal, sau la care examenul ecografic FAST a evideniat hemoperitoneu. 5. Prezentarea unor aspecte imagistice ale leziunilor toracice posttraumatice Din punct de vedere al gravitii leziunilor exist: I. Leziuni cu risc vital imediat - evaluate n cursul survey-ului iniial: Leziunile cilor aeriene superioare i asfixia posttraumatic Pneumotoraxul cu supap deschis Hemotoraxul masiv Voletul costal Tamponada cardiac II. Leziuni cu risc potenial vital - evaluate n cursul survey-ului secundar: Contuzia pulmonar Contuzia miocardic Ruptura de aort Ruptura de diafragm Ruptura de esofag Leziuni de ven cav superioar i alte vene intratoracice Alte leziuni posttraumatice (vertebromedulare, fracturile sternale) III. Cazuri de politraumatisme cu injurii toracice n cadrul tezei de doctorat au fost prezentate mai multe cazuri de politraumatisme, cu multiple injurii toracice. 6. Prezentarea unor dificulti ntmpinate n timpul procesului de evaluare imagistic i propuneri de optimizare ale acestuia Pacienii politraumatizai au prezentat o multitudine de combinaii lezionale care uneori sau asociat cu comorbiditi nontraumatice ce au influenat att conduita terapeutic, ct i evoluia clinic i prognosticul, din acest motiv fiind o categorie dificil de manageriat. Ori de cte ori echipa de traum i imagistic preia un pacient politraumatizat trebuie s suspecteze o serie de leziuni care pot sa apara n funcie de mecanismul de producere (impact frontal sau lateral, accelerare-decelerare, cdere de la nlime, mecanism penetrant etc.), dar nu trebuie s piard din vedere i trebuie s identifice o eventual patologie asociat. Prezena unor modificri parenchimatoase pulmonare preexistente - fibroze retractile, bronectazii, emfizem, infecioase evolutive, modificri osoase (cifoscolioze, demineralizri osoase, modificri

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

18

degenerative articulare, vertebrodiscale), afeciuni cardio-vasculare, neurologice, metabolice (diabet zaharat, ciroz), oncologice pot influena semnificativ sau decisiv starea clinic a pacientului. Astfel pacienii cu leziuni pulmonare preexistente au avut o evoluie trenant a leziunilor posttraumatice, marcat de o serie de complicaii - pneumonii, suprainfecii i abcedri ale hematoamelor pulmonare, ARDS, exacerbarea hipoxiei postcontuzionale cu o mult mai slab toleran a acesteia i necesitatea sedrii i ventilrii cu presiune pozitiv. La pacienii n vrst, cu modificri degenerative vertebrale i cu demineralizare osoas important s-au dovedit utile reconstruciile MPR ale imaginilor CT, pentru evaluarea de ansamblu a aliniamentului vertebral i a conformaiei corpilor vertebrali. O alt categorie de pacieni care au pus probleme de diagnostic imagistic au fost cei supraponderali: la examenul ecografic s-au evaluat deseori cu dificultate organele parenchimatoase abdominale (ficatul i splina fiind ascensionate solidar cu hemidiafragmele), conturul hemidiafragmelor, prezena hemotoraxului, iar abordul subxifoidian pentru diagnosticul hemopericardului a fost inaccesibil la examenul radiografic arcurile costale inferioare au fost puse n eviden cu dificultate sau deloc, hemidiafragmele erau ascensionate, cu prezen de tulburri de ventilaie pulmonare bazale care se suprapuneau cu diferite leziuni posttraumatice, mediastinul a aprut lrgit, fr a se putea stabili o cauz posttraumatic. n ceea ce privete radiografiile de coloan cervical i toracal de profil au existat dificulti de diagnostic, fiind de cele mai multe ori vizibili maximum trei corpi vertebrali cervicali, iar cei toracali superiori au fost inaccesibili suprapunndu-se cu umerii, scapulele i eventual cu un membru superior fracturat i imobilizat n absena unui laborator CT n cadrul departamentului de urgen, aceast examinare a fost dificil sau imposibil de realizat la pacienii instabili sau cu tendin la instabilitate hemodinamic sau cu insuficien respiratorie marcat, acetia efectund examinarea dup o stabilizare n secia ATI sau n blocul operator examenul CT a permis diferenierea cauzelor de lrgire mediastinal i de ascensionare a hemidiaframelor pe radiografia de torace, a evalurii dimensiunilor i naturii epansamentelor pleurale i pericardice, a modificrilor posttraumatice parenchimatoase pulmonare n condiiile existenei unor tulburri de ventilaie sau atelectazii bazale; efectuarea topogramelor cervicocranian de profil, toracoabdominale de fa i de profil au permis o mai bun apreciere a aliniamentului i nlimii corpilor vertebrali, reprezentnd, mpreun cu reconstruciile MPR sag i coronale o bun alternativ la radiografiile standard examenul IRM a fost util cu predilecie n evaluarea leziunilor vertebromedulare, achiziiile multiplanare oferind posibilitatea aprecierii gradului reducerii canalului rahidian, diferenierea leziunilor de cordon medular, evidenierea hematoamelor intracanalare, integritatea structurilor ligamentare vertebrale, alte leziuni vertebrale (tasri minime, edem sau hemoragii intraspongioase postcontuzionale) i modificri ale esuturilor moi perivetebrale. n ceea ce privete alte leziuni posttraumatice, aceast metod nu a fost utilizat n diagnosticul rupturilor de diafragm sau a rupturilor posttraumatice de aort, deoarece, fie examinarea CT a furnizat date suficiente, fie pacientul prezenta parametrii vitali instabili care nu permitea deplasarea acestuia din departamentul de terapie intensiv

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

19

obinerea unui set ct mai complet de date privind injuriile traumatice este esenial n cazul unei intervenii chirurgicale ulterioare, deoarece anestezia poate ridica probleme deosebite legate de: 1. anestezia de urgen (bolnav neinvestigat suficient, timp scurt de pregtire preoperatorie, stomac plin, cu risc de aspiraie broho-pulmonar) 2. ocul traumatic i hemoragic, ce acompaniaz un numr mare de traumatizai toracic 3. leziuni n alte organe dect toracele (leziuni craniene, abdominale, membre, coloan) 4. tehnica separrii ventilatorii a plmnilor 5. impactul actului anestezico-chirurgical 6. poziia pe masa de operaie a pacientului cu impact asupra raportului V/Q 7. tipul interveniei chirurgicale 8. impactul diferitelor substane i tehnici anestezice asupra oxigenrii

CAPITOLUL VIII - CONCLUZII

Concluziile studiului sunt elaborate pe baza datelor obinute i sunt corelate cu datele din literatura de specialitate. I. Concluzii legate de epidemiologia traumatismelor toracice 1. Traumatismele toracice sunt o cauz important de mortalitate i morbiditate posttraumatic, reprezentnd a doua cauz de deces dup leziunile craniocerebrale. 2. Dei numai aproximativ 30% din pacienii cu injurii toracice necesit spitalizare i numai 4-15% din traumatismele internate sunt penetrante la nivelul toracelui, ele reprezint un factor important de deces n aproximativ 50% din cazurile de traum mortale. Peste un sfert din mortalitate este asociat traumatismelor penetrante. 3. Datorit progresului socio-economic, principala cauz de traum toracic sunt accidentele rutiere, al cror numr este n continu cretere, n special n rile dezvoltate. Avntul luat de mijloacele de transport n comun (trenuri, avioane, metrouri) au dus totodat la un numr mare de accidente colective cu numr mare de victime. 4. Vrsta victimelor prin accidente rutiere a sczut continuu, fiind a doua cauz de deces dup bolile infecioase la copiii peste 4 ani. 5. Datorit perfecionrii sistemelor de asisten n traum, ajung la spital tot mai multe cazuri grave, dar potenial salvabile. 6. O categorie n continu cretere o reprezint traumatismele penetrante prin armele de foc. II. Concluzii legate de tipul leziunilor posttraumatice toracice 1. Mai puin de 10% din traumatismele toracice nepenetrante i ntre 15-30% dintre cele penetrante necesit intervenie chirurgical, majoritatea procedurilor utilizate pentru stabilizarea pacientului, fiind tehnici nechirurgicale. 2. Majoritatea leziunilor toracice nu necesit tratament specific, dar reprezint, n schimb, un indicator al altor posibile leziuni asociate (o fractur sternal poate asocia o contuzie de miocard, o tamponad cardiac sau o ruptur aortic; prezena dispneii la un pacient cu fracturi multiple costale la care s-a exclus pneumotoraxul se datoreaz contuziei pulmonare care poate fi subevaluat radiografic).

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

20

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

10.

11. 12. 13. 14.

15.

16.

17.

Decesele imediate sunt determinate, n principal, de rupturile de cord i vase mari, iar cele precoce de tamponad cardiac, obstrucia cilor respiratorii i rupturile traheo-bronice. Mortalitatea n prespital prin leziuni penetrante intratoracice poate ajunge la 86% n injuriile cardiace, 92% pentru cele vasculare i 11% pentru cele vasculare pulmonare. La copii mortalitatea este de 2% n traumatismele toracice izolate, de 6% cnd se mai asociaz o leziune, 58% la asocierea cu dou leziuni, atingnd 100% la trei sau mai multe injurii. Peste jumtate dintre copiii cu traumatisme nepenetrante mor datorit, n special, injuriilor neurologice asociate, n timp ce mortalitatea prin mecanism penetrant se datoreaz n principal injuriilor toracice propriu-zise. Diagnosticul imediat poate fi dificil la copii, n condiiile n care injuriile intratoracice pot fi disproporionat de grave, comparativ cu mrcile traumatice sau leziunile parietale, simptomele pot apare cu ntrziere de cteva ore, iar de multe ori echipele de traum nu sunt familiarizate ndeajuns cu patologia pediatric. Deoarece la copil toracele are o structur mai compact, iar esutul conjunctiv subcutanat este slab repezentat, fora de impact se distribuie pe o suprafa mai mic, iar organele interne sunt mai puin protejate. Volumul sanguin este de numai 7-8%, de aceea riscul de oc hipovolemic la copil este mult mai mare. Datorit elasticitii cutiei toracice, aceasta poate absorbi o mare parte a energiei cinetice care va fi transferat organelor interne. Aceasta explic incidena mare a leziunilor intratoracice majore, n absena unei afectri semnificative a peretelui. Mediastinul copiilor este mult mai flexibil, ceea ce explic incidena mai redus a leziunilor vasculare mediastinale, dar permite o mai mare deplasare a organelor: deplasarea traheei poate duce la insuficien respiratorie, dislocarea cordului poate determina un KinKing al vaselor mari cu hipotensiune sever, pneumotoraxul cu supap este mai greu tolerat. Distensia gastric posttraumatic poate determina ascensionarea diafragmului i tulburri importante de ventilaie pulmonar, n special la copii, dar i la adult. Mai puin de 15% din traumatismele la copii necesit toracotomie. Copiii au un necesar mai mare de oxigen, datorit metabolismului intens i devin hipoxici mai uor dect un adult. Obstrucia de ci aeriene la copii, se datoreaz de obicei aspirrii de corp strin, traumatismelor faciale i, ocazional lezrii laringelui. Cile aeriene sunt nguste, de aceea modificri mici de calibru pot determina disfuncii respiratorii. La adult cele mai frecvente cauze de asfixie posttraumatic sunt aspirarea de corp strin i ruptura traheobronic. Acestea nsumeaz o mortalitate prespitaliceasc de aproximativ 78%, din care 20-30% reprezint mortalitatea imediat; 30% dintre leziuni rmn nediagnosticate clinic. Pneumotoraxul ocult, dei fr expresie clinic i radiologic iniial, trebuie semnalat, mai ales la pacienii ventilai cu presiune pozitiv cnd se poate transforma n pneumotorax cu supap. Frecvena acestuia variaz de la aproximativ 3,7% la copii, la aproximativ 64% la adult. Fracturile costale i voletul costal au o inciden mai redus dect la adult, dar cnd se produc reprezint o marc a forei de impact i de alarm ale unor posibile leziuni asociate

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

21

18.

19. 20.

21.

22. 23. 24. 25. 26.

serioase. Multe fracturi costale la copii sunt n lemn verde. La pacienii vrstnici i osteoporotici se pot produce i n traumatisme minore. La pacienii cu traumatism toracic i volet costal, insuficiena respiratorie se datoreaz numai parial ventilaiei ineficiente consecutiv micrilor paradoxale ale pertelui toracic, o influen substanial avnd contuzia pulmonar i atelectazia. Leziunile posttraumatice de aort la copii sunt foarte rare, deoarece peretele este elastic, neafectat de modificrile ateromatoase. Rupturile de aort sunt responsabile de aproximativ 16% din mortalitatea prin accidente rutiere; dintre acestea, 85-90% survin la locul accidentului sau n timpul transportului spre spital; dintre supravieuitori, 30% mor n primle 6 ore, 50% n primele 24 ore, 72% nu supravieuiesc mai mult de 8 zile, iar 90% nu mai mult de 4 luni. n ceea ce privete conduita terapeutic a rupturilor de aort, tot mai muli chirurgi consider c intervenia chirurgical n faza acut nu este totdeauna cea mai bun opiune n cazul adulilor. n schimb la copii este preferat intervenia chirurgical, dar cu probleme legate de faptul c n cazul utilizrii stent-graft-urilor endovasculare, acestea sunt montate pe o aort n cretere, iar raportul cu injuria parietal se va schimba permanent. Contuzia pulmonar este cea mai frecvent leziune posttraumatic la copil. La adult, contuzia pulmonar este asociat mai ales traumatismelor nepenetrante, determinnd o mortalitate de 10-20%; 40-60% dintre pacieni necesit suport ventilator. Dintre injuriile cardiace, cea mai frecvent leziune este contuzia cardiac, rupturile de cord i valvulare fiind mult mai rare. Ruptura esofagian este rar n traumatismele nepenetrante, dar destul de frecvent n cele penetrante, cel mai afectat fiind segmentul cervical. Ruptura de difragm este de 3 ori mai frecvent de partea stng n traumatismele nepenetrante i o inciden de aproximativ 10% i o distribuie asemntoare stngadreapta asemntoare n traumatismele penetrante.

III. Concluzii legate de metodele imagistice utilizate n diagnosticul injuriilor posttraumatice ale toracelui A. Examenul radiologic 1. Examenul radiologic continu s reprezinte n multe centre metoda de prim intenie pentru evaluarea toracelui, indiferent dac este vorba de injurii posttraumatice sau leziuni asociate, n ciuda perfecionrii altor metode imagistice. 2. Este cea mai utilizat metod imagistic att n diagnosticul primar, ct i n monitorizarea evoluiei leziunilor i a eficienei tratamentului sau a unor manevre terapeutice datorit unor avantaje: este accesibil, putndu-se realiza la patul bolnavului cu utilizarea de aparate portabile; are cost redus; este un examen rapid, uor de realizat; furnizeaz informaii suficiente pentru diagnosticul multor leziuni posttraumatice cu risc letal imediat i ofer semne indirecte pentru altele, permite controlul unor manevre terapeutice, cum ar fi poziionarea: sondelor de intubaie orotraheal (sonde IOT), a cateterelor venoase centrale (CVC), tuburilor de drenaj pleural, a sondelor nasogastrice (sonde NG). 3. Deseori calitatea radiografiei (efectuat de obicei n decubit dorsal) este compromis de o serie de factori: pacient necooperant (cu prezen de artefacte de micare) sau care datorit alterrii strii de contien nu permite realizarea radiografiei n inspir; pacient supraponderal sau cu torace deformat (scolioz, cifoscolioz); parametrii limitai de

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

22

4.

5. 6.

expunere n cazul utilizrii echipamentelor portabile; prezen de dispozitive multiple utilizate pentru transportul i monitorizarea pacientului: electrozi, plac de transport, atele cu vacuum, catetere. Are o senzitivitate redus n diagnosticul unor leziuni: rupturile de aort, traheobronice, esofagiene, de diafragm, subevalueaz leziunile parenchimatoase pulmonare, neputnd diferenia tipul lor, unele leziuni vertebrale (n special ale jonciunii cervico-toracale i toracal superioar). Ofer un numr mare de rezultate fals pozitive n cazul pacienilor cu mediastin lrgit. Radiografia de torace trebuie considerat mai degrab o metod de screening, dect de diagnostic, astfel c evidenierea unor leziuni trebuie confirmate prin alte metode. B. Ecografia Este utilizat n evaluarea traumatismelor abdominale nc din anii 70, dar interesul pentru aceast metod a crescut din anii 90, pe de o parte datorit apariiei echipamentelor portabile, iar pe de alt parte datorit perfecionrii aparatelor utilizate n spital i a aplicrii protocolului FAST. Utilitatea sa este justificat de o serie de avantaje: accesibil, ieftin, neiradiant, neinvaziv, rapid, nu necesit amenajri speciale pentru funcionarea aparatului i nici o pregtire special a pacientului, nu necesit administrarea de contrast, poate fi realizat la pacieni stabili sau instabili hemodinamic, concomitent cu manevrele de resuscitare. Are senzitivitate mare n diagnosticul hemotoraxului (inclusiv a celui ocult radiologic), a hemopericardului (implicit a tamponadei cardiace), hemoperitoneului, dar este redus n diagnosticul pneumotoraxului, leziunilor retroperitoneale, de mezenter i de organe cavitare intraabdominale i subevalueaz dilacerrile organelor parenchimatoase. n cazul unui emfizem subcutanat important toracoadominal examinarea este inutil. Ecocardiografia transtoracic este considerat o metod rapid i util pentru diagnosticul hemopericardului, a leziunilor valvulare i a tulburrilor de kinetic parietal. Ecocardiografia transesofagian dei poate fi considerat ca alternativ de diagnostic la examenul CT (atunci cnd acesta nu poate fi realizat) a rupturii de aort, putnd fi efectuat i la pacienii instabili hemodinamic, intubai, ventilai, n blocul operator sau n departamentul de urgen, are o serie de limite i dezavantaje: jonciunea dintre aorta ascendent i cros este inaccesibil, nu furnizeaz informaii privind integritatea structurilor adiacente, examinatorul trebuie s aib suficient experien i pregtire, greu de dobndit, la pacienii stabili hemodinamic, contieni, necesit sedare, iar nainte de a fi efectuat trebuie exclus o fractur de coloan cervical, prezint pericolul de ruptur iatrogen a esofagului. n unitile medicale unde nu exist posibilitatea efecturii examenului CT, ecografia poate fi o variant acceptabil de monitorizare a pacientului. C. Examenul CT Apariia i perfecionarea echipamentelor CT spiral i multislice i creterea accesibilitii la aceast nou tehnologie, a determinat utilizarea pe scar tot mai larg a examinrii CT n traum.

1.

2.

3.

4. 5. 6.

7.

1.

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

23

2.

3.

4. 5. 6.

7. 8.

9. 10.

Odat cu creterea performanei tehnice, s-a mbuntit considerabil rezoluia imaginilor, s-a redus timpul de examinare, creterea cmpului de examinare (poate include ntregul corp - whole-body CT). Utiliznd soft-urile de postprocesare a imaginilor se pot obine reconstrucii MPR, VR, 3D, care permite vizualizarea diferitelor regiuni anatomice din diferite unghiuri fr a fi necesar mobilizarea pacientului. A devenit o metod larg utilizat n cazul pacienilor stabili hemodinamic. A redefinit rolul i locul examenului radiologic standard i al ecografiei n evaluarea imagistic a pacienilor politraumatizai. Are o senzitivitate crescut n diagnosticul i diferenierea leziunilor posttraumatice de aort, fiind util n selectarea pacienilor n funcie de tratamentul chirurgical sau conservator de care vor beneficia. n urma examenului CT s-a redus foarte mult numrul pacienilor care urmeaz s efectueze angiografie, fiind selectai numai cei cu aspect echivoc pentru leziuni de aort. Permite diferenierea cauzelor de lrgire a mediastinului, a tipurilor de leziuni parenchimatoase pulmonare i cuantificarea acestora, diagnosticul pneumotoraxului ocult, evaluarea injuriilor vertebrale. Este util n monitorizarea evoluiilor leziunilor posttraumatice i ale complicaiilor acestora. Dei este considerat o metod optim de diagnostic lezional, prezint o serie de dezavantaje: este mult mai iradiant dect radiografia standard, are cost ridicat i necesit amenajri speciale pentru funcionarea echipamentului, precum i personal specializat, fiind din acest motiv mai puin accesibil dect examenul radiologic i ecografia, necesit administrare de contrast (contraindicat n caz de alergii la compui iodai, insuficiene renale, diabet sever). D. Examenul IRM Prezint indicaii restrnse n evaluarea leziunilor acute posttraumatice. Este accesibil numai pacienilor stabili hemodinamici, care nu prezint contraindicaii absolute pentru examinarea IRM: pacemaker, alte dispozitive sau implanturi cu suport electronic, materiale ortopedice incompatibile IRM, corpi strini metalici. Este util n diferenierea contuziei miocardice de infarctul miocardic la pacienii cu nivel crescut al enzimelor cardiace, EKG anormal i disfuncie contractil a miocardului vizibil la ecocardiografie. Are o indicaie major n evaluarea injuriilor vertebromedulare, putnd stabili sediul, extensia, structurile anatomice afectate, integritatea structurilor discoligamentare, ale esuturilor moi perivertebrale, diferenierea leziunilor posttraumatice de cordon medular, diagnosticul hematoamelor posttraumatice dezvoltate n canalul rahidian. Este o examinare complementar celui radiologic i CT n evaluarea injuriilor vertebromedulare. Nu este n principiu utilizat n diagnosticul leziunilor acute de aort sau n rupturile de diafragm. Dei este o metod modern, noninvaziv, neiradiant, examenul IRM are o serie de limite i contraindicaii: are cost ridicat, necesit amenajri speciale pentru instalarea i funcionarea echipamentului, precum i personal specializat, are accesibilitate mai redus

1. 2.

3.

4.

5. 6. 7.

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

24

8. 9. 1. 2. 3.

comparativ cu echipamentele CT (n special cele dotate cu soft pentru cardio-RM) este consumatoare de timp (un inconvenient de luat n seam la pacienii politraumatizai gravi), necesit echipament compatibil IRM pentru monitorizarea i susinerea parametrilor vitali n timpul examinrii. Pentru unele examinri necesit administrare de contrast. Pacienii agitai sau claustrofobi i copiii sub 6 ani necesit sedare. F. Angiografia Odat cu progresul echipamentelor CT i a optimizrii protocoalelor de examinare, examenul angiografic a fost parial nlocuit n evaluarea leziunilor vasculare. Rmne totui considerat gold-standard-ul n acest tip de patologie. Angiografia trebuie efectuat mai ales n cazul n care aspectul CT este echivoc sau exist un hematom mediastinal fr evidena unor modificri parietale aortice, putnd evidenia leziuni subtile. Un avantaj principal l reprezint posibilitatea explorrii trunchiurilor arteriale supraaortice. Angiografia este o metod att diagnostic, ce poate stabili existena sau nu a unei leziuni, tipul, sediul i extensia acesteia, existena sau nu a sngerrii active, ct i terapeutic, oferind posibilitatea prin cteva metode minim invazive a unei hemostaze rapide, eficiente (embolizare, stent sau stent graft vascular). Tratamentul endovascular al leziunilor acute de aort, reprezint o alternativ la tratamentul chirurgical care trebuie amnat la pacienii cu leziuni cranio-cerebrale severe, cu afectare pulmonar sever, instabili hemodinamic, cu tulburri de coagulare, hipotermie, acidoz sau alte afeciuni severe coexistente, prezena de arsuri sau sepsis severe. Dei este o metod minim invaziv, nu este total lipsit de riscuri, uneori fiind incriminat n evoluia fatal a unor rupturi de aort, prin creterea brusc a presiunii intraluminale dup injectarea substanei de contrast. Prezint o serie de dezavantaje n ciuda perfecionrii echipamentelor: accesibilitate mai redus, cost ridicat al echipamentului i amenajrilor speciale; necesit personal specializat, este iradiant, necesit transportul pacienilor din secia de ATI, este consumatoare de timp, necesit administrare de contrast (cu aceleai contraindicaii ca la examenul CT).

4. 5.

6.

7.

8.

IV. Concluzii legate de studiul lotului de pacieni prezentat 1. Cea mai mare parte dintre pacieni s-au ncadrat n grupele de vrst 21-50 ani - 392 (67,35%), ei fcnd parte din populaia activ, mai predispus la traumatisme, dar i cu impact socio-economic important prin problemele create de acest tip de morbiditate. 2. Pacienii ncadrai n ultima grup de vrst reprezint un segment important din mai multe puncte de vedere: au o rezisten mai redus la forele de impact (peretele toracic prezint elasticitatea cea mai redus) i, de aceea traumatismele sunt mai severe i mai complexe. Simple cderi accidentale au drept rezultat injurii multiple cranio-cerebrale, toracice sau de extremiti, care nu rareori au impus tratament prompt chirurgical comorbiditile existente influeneaz starea i evoluia clinic a pacienilor

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

25

3. 4.

5.

6. 7.

8.

9. 10. 11.

12.

13.

vindecarea se produce mult mai rar ad integrum, persistnd n multe cazuri sechele posttraumatice severe sau imobilizarea este mai prelungit, cu inconvenientul unor complicaii (cardiovasculare, respiratorii, infecioase etc.). Pacienii instabili hemodinamic au fost evaluai iniial ecografic i radiologic i stabilizai n sala de operaie sau pe secia ATI. Epansamentele pleurale posttraumatice au avut o pondere semnificativ; radiografia de torace a subevaluat pneumotoraxul n 28 de cazuri, existnd o discordan ntre insuficiena respiratorie i gradul de colabare pulmonar descris, examenul CT evideniind pneumotorax mare n 17 cazuri, iar n 11 cazuri aspect de pneumotorax cu supap. Din cele 342 cazuri de hemotorax, ecografia a fost pozitiv n 285 (83,33%); dintre celelalte 57 de cazuri nediagnosticate, 29 au avut emfizem subcutanat important care artefacta imaginea ecografic, 17 au fost obezi sau cu diafragme ascensionate cu imposibilitatea vizualizrii sinusurilor costodiafragmatice posterioare iar 13 au avut fracturi imobilizate de membre superioare care nu permiteau abordul ecografic al bazei toracelui. Examenul CT a diagnosticat 39 de cazuri de pneumotorax ocult, 44 de hemopneumotorax mic i 32 de hemotoraxuri. Contuzia pulmonar a fost cea mai frecvent leziune de parenchim - 276 cazuri. Radiografia de torace a avut o senzitivitate redus, de numai 20% (55 cazuri) i a subevaluat leziunile pulmonare n toate cazurile. Principalii factori incriminai au fost legai de tehnica de examinare (utilizarea de aparate portabile n unele cazuri, cu parametrii de expunere suboptimali sau supraexpunere n cazul pacienilor slabi), factori dependeni de pacieni (artefacte de respiraie, examinare efectuat n expir, pacieni obezi sau paciente cu sni voluminoi, hemidiafragme ascensionate), alte categorii de factori (prezena de alte leziuni asociate - pneumotorax, hemotorax sau emfizem subcutanat care se suprapuneau peste cmpurile pulmonare, artefacte produse de placa de transport sau alte obiecte radioopace); expresia radiologic poate fi ntrziat cu 6-12 ore. n cazul pacienilor cu discordan mare ntre insuficiena respiratorie i aspectul radiografic se recomand examenul CT care poate depista un pneumotorax semnificativ sau leziuni pulmonare posttraumatice extinse. 25,18% dintre pacieni (103 din 409) au asociat la fracturile costale leziuni de organe parenchimatoase intraabdominale. 19,07% (78 pacieni din 409) au prezentat volet costal. 10 din 17 pacieni cu fracturi sternale s-au asociat cu alte injurii serioase: contuzie cardiac, hemopericard, ruptur de aort, hematom mediastinal prin efracie de arter mamar intern. Examenul CT este de preferat pentru diagnosticul fracturilor sternale n principal datorit leziunilor asociate care pot coexista i numai secundar pentru evidenierea traiectului i gradului de deplasare al fracturii. n ceea ce privete injuriile vertebromedulare, nu trebuie utilizat exclusiv numai o singur metod imagistic, cu excepia celor minore (fracturi de apofize sau de procese articulare izolate), care nu necesit evaluare suplimentar CT i/sau IRM, aceste examinri fiind efectuate pentru diagnosticul altor leziuni asociate. Leziunile majore, cu/fr simptome neurologice sunt deseori subevaluate de examenul radiografic, necesitnd obligatoriu examen CT i IRM. Examenul CT permite vizualizarea pe seciuni axiale n fereastra de os i pe reconstruciile MPR i 3D a modificrilor osoase posttraumatice, imaginile IRM

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

26

14.

15.

16.

17.

furnizeaz informaii asupra: tipului de leziune medular, integritii sistemului ligamentar i a hematoamelor dezvoltate n canalul rahidian. Rupturile posttraumatice de aort, dei au o inciden redus, reprezint o patologie redutabil, cu semne clinice puine i nespecifice, diagnosticul lor fiind imagistic. Dintre cele 8 cazuri din lotul studiat, examenul radiografic a menionat numai ntr-un caz un mediastin lrgit i deformarea conturului aortei, reconstruciile CT de tip MPR, MIP, 3D sunt foarte importante n evaluarea ct mai complet a leziunii. Examenul IRM deoarece nu aduce informaii eseniale suplimentare, nu are indicaie n faza acut. Angiografia este considerat gold-standard-ul n diagnosticul leziunilor vasculare. n condiiile perfecionrii tehnologiei CT i a creterii accesibilitii la CT multi-slice, n tot mai multe centre sunt selectai pentru angiografie numai pacienii cu aspect CT echivoc pentru ruptur de aort i cei cu hematoame progresive la care examenul CT nu a putut stabili sursa de sngerare. Ruptura de diafragm dei determin multiple modificri radiografice i CT poate pune probleme de diagnostic n cazul eventraiilor sau boselurilor diafragmatice. Datorit reconstruciilor MPR, tranzitul baritat este treptat exclus din protocolul de diagnostic, iar examenul IRM nu aduce informaii suplimentare care s justifice utilizarea sa n stadiul acut. Evaluarea imagistic corelat cu examenul clinic multidisciplinar, au dus la o triere ct mai judicioas a pacienilor pentru tratament chirurgical sau conservator, sau, n cazul leziunilor vasculare, pentru efectuarea examenului angiografic, cu reducerea semnificativ att a complicaiilor imediate sau tardive, ct i a perioadei de vindecare i a sechelelor permanente.

EVALUAREA IMAGISTIC A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

27

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

BAUMGARNER F., SHEPARD B. - Tracheal and main bronchial disruptions after blunt chest trauma: presentation and management, Annals of Thoracic Surgery, 1990. BIQUET J.F., DONDELINGER R.F., ROLAND D. - Computed tomography of thoracic aorta trauma, European Radiology, 6:25, 1996. BROWNER .BD., JUPITER J.B., LEVINE A.M., TRAFTON P.G. - Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries, W.B. Saunders Co., 841-2, 947-1027, 1998. CHEN J.D., SHANMUGANATHAN S., MIRVIS S.E. ET AL. - Using CT to diagnose tracheal rupture, A.J.R., 2000. DENIS F. - Spinal instability as defined by the three column spine concept n acute spinal trauma, Clin. Othop., 189-65, 1984. DICKENSON D. - Thoracic trauma in children, Critical Care Nursing Clinics of North America, 3:423-32, 1991. HELMS C.A., KAPLAN P.A. - How to image the spine, Musculoskeletal MRI, Philadelphia, 2001. HUGGETT J.M., ROZSLER M.H. - CT findings of sternal fracture, Injury, 29:623, 1998. KERR M., MACONOCHIE I. - Paediatric chest trauma (part 1) - Initial Lethal Injuries, Trauma, 10:183, 2008. KILLEEN K.L., MIRVIS S.E., SHANMUGANATHAN K. - Helical CT of diaphragmatic rupture caused by blunt trauma, A.J.R., 173:1611, 1999. LEE R.B. - Traumatic injury of the cervico-thoracic tracheea and major bronchi, Surgery Clinics of North America, 7:285, 1997. LEONARD J. K., DAVID C. WHENY - ABC imaging n trauma, Blackwell Publishing, 2010. LIECHTENSTEIN D.A., MEZIERE G. - Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax; Critical Care Medicine, 2005. MIRVIS S.E., BIDWELL J.K., BUDDEMEYER E.U. - Value of the chest radiography n excluding traumatic aortic rupture, Radiology, 163:487, 1987. MIRVIS S.E., KOSTUBIAK I., WHITLEY N. ET AL. - Role of CT n excluding of major arterial injury after blunt thoracic trauma, A.J.R., 149:601, 1987. MIRVIS S.E., SHANMUGANATHAN K., Imaging in trauma and critical care, Radiology 2003. OBRIEN S.M., DETTERBECK F.C., KISSER A.C. - Blunt tracheobronhial injuries: treatment and outcomes, Ann. of Thoracic Surgery, 71:2059, 2001. SIMPSON J., LOBO D.N., SHAH A.B. - Traumatic diaphragmatic rupture: associated injuries and outcome, Annals Radiology Surgery English, 82:97, 2000. SMITH M.W., REED J.D., FACCO R., HLAING T., MCGEE A., HICKS B.M. ET AL. - The reliability of nonreconstructed computerized tomographic scans of the abdomen and pelvis n detecting thoracolumbar spine injuries n blunt trauma patients with altered mental status, Journal of Bone Joint Surgery of America, 2009. UNGER J.M., SCHUCHMANN G.C. - Tears of the tracheea and main bronchi caused by blunt trauma: radiologic findings, A.J.R., 153:1175, 1989. WAGNER R.B. ET AL. - Classification of the parenchymal injuries of the lung, Radiology, 1988. ZAHARIA C., GEORGESCU S.A. - Ghid de diagnostic radiologic diferenial, 1998.