TRAUMATISMELE

1
 TRAUMATISMELE

TRAUMATISMUL
I. GENERALITĂŢI
1. Definiţie: traumatismul sau agresiunea este definită ca o
leziune determinată de un schimb de energie a organis-
mului cu mediul înconjurător, care depăşeşte rezistenţa
organismului.
Acţiunea violentă asupra organismului este exercitată de forţe
externe numite agenţi vulneranţi.
2. Frecvenţă:
– a treia cauză de deces pentru toate vârstele.
– cea mai frecventă cauză de deces între 1 şi 44 ani
Ratele de deces sunt un indicator slab al amplitudinii
problemei, deoarece majoritatea pacienţilor agresaţi
supravieţuiesc
Traumatismul este o problemă majoră de sănătate publică.
2
 TRAUMATISMELE

3.Clasificare:
Rezultatul interacţiunii agent vulnerant–organism este re-
prezentat de două categorii de leziuni, în funcţie de inte-
resarea tegumentului,
A.Traumatismele închise sau contuzii, în care se produc lezi-
uni tisulare fără a exista o soluţie de continuitate a pielii
B.Traumatismele deschise, sau plăgi în care se produc leziu-
ni tisulare cu existenţa unei soluţii de continuitate a
tegumentului
Existenţa plăgii-a soluţiei de continuitate tegumentare-
adaugă un aspect particular suplimentar:
– în cazul contuziilor lipseşte factorul microbian de
contaminare prin plagă;
– în cazul plăgilor contaminarea este totdeauna prezen-
tă şi prin intermediul complicaţiilor supurative, condi-
ţionează evoluţia leziunilor
3
 TRAUMATISMELE

A. TRAUMATISMELE ÎNCHISE - CONTUZII

Contuzia se defineşte ca fiind: consecinţa acţiunii unui
agent vulnerant, care produce leziuni de întindere şi
profunzime variabilă, dar cu păstrarea integritatăţii
tegumentului asupra căruia acţionează.
Mecanismele de producere ale contuziilor sunt diverse,
Natura agentului vulnerant poate cunoaşte o mare
variabilitate,
Contextul traumatic: anumite părţi ale corpului uman sunt
lovite şi/sau se lovesc de corpuri dure, contondente.
(Ţesuturile sunt comprimate în urma acţiunii agentului vulnerant pe un plan dur, de obicei planul
scheletic sau solul).
Efectul mecanic de impact poate fi generat şi de alte surse
de energie cinematică:
Jet de lichid sub presiune,
Suflul unei explozii
Unda de şoc
4
TRAUMATISMELE

SUFLUL UNEI EXPLOZII

5
 TRAUMATISMELE

Diagnostic şi terapeutic este important de apreciat din

anamneză referitor la contextul traumatic:
– intensitatea forţei mecanice exercitată şi
– direcţia sa de acţiune a agentului vulnerant.
Astfel, în cazul unui impact:
– perpendicular pe suprafaţa organismului, el va produce
leziuni mai puţin întinse, dar potenţial mai profunde.
– tangenţial, este probabil ca leziunile rezultate să fie mai
extinse în suprafaţă şi mai puţin profunde.
Regulă generală nu există un paralelism între:
– amploarea leziunilor parietale şi gravitatea
leziunilor organelor interne,
– intensitatea forţei de acţiune a agentului traumatic şi
efectele sale în profunzime asupra viscerelor.
6
 TRAUMATISMELE

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Definitor pt. contuzii este păstrarea integrităţii
tegumentare.
La locul de acţiune(impact) al agentului traumatic:
– Mici excoriaţii (zgîrieturi) superficiale, ce realizează o
adevărată „ştampilă” sau „marcă traumatică”, aplicată de
agentul vulnerant.
– Factorul de contaminare microbian lipseşte iniţial; necroza
unei arii de tegument deschide poarta unei agresiuni
septice. cu atât mai gravă cu cât ea se poate complica şi cu
suprainfectarea unor leziuni subiacente.
La nivelul ţesutului grăsos subcutanat se distrug:
– traveele conjunctive ce leagă tegumentul de planurile mai
profunde,
– se rup capilare de sânge, limfatice şi chiar vase mai mari,
rezultînd hematoame sau sero-hematoame de abundenţă
variabilă.
Leziunile postcontuzionale profunde, pot interesa structuri
nervoase, osoase, tendinoase, capsulo-ligamentare, pachete
vasculare mari, organe profunde cavitare sau parenchimatoase.7
 TRAUMATISMELE

CLINICA
Din punct de vedere clinic, sunt descrise două tipuri de contuzii:
1.Contuzii superficiale
2.Contuzii profunde.
1.CONTUZIILE SUPERFICIALE
a.Echimoza (cea mai simplă de contuzie superficială)
Definiţie: forma anatomo-clinică de contuzie superficială,
produsă ca rezultat al unei forţe vulnerante de mică intensita-
te care produce leziuni ale capilarelor subcutanate.
Apariţia leziunii: Hemoragia rezultată infiltrează ţes. Cel. SC;
Leziunea apare sub aspectul unei pete vineţii, cu marginile
relativ bine delimitate, de întindere variabilă.
– Apariţia imediată a echimozei posttraumatic, indică de
obicei superficialitatea contuziei;
– Apariţia tardivă a echimozei posttraumatic este sugestivă
pentru o contuzie profundă.
Echimoza, adeseori poate fi un semn valoros clinic pentru
diagnosticul unor leziuni profunde care trebuiesc atent
căutate, explorate şi rezolvate terapeutic. 8
 TRAUMATISMELE

– Echimoza apărută la distanţă de zona de impact

(tardivă), constitui indiciu valoros în identificarea unor
traume osoase sau musculare de exemplu:
Echimoza brahio-pectorală tip Hennequin este sugestivă
pentru o fractură de col humeral,
Echimoza palpebrală şi perioculară atrage atenţia spre o
posibilă fractură a etajului anterior al bazei craniului,
Echimoza retromastoidiană poate fi rezultatul unei
fracturi a stîncii temporalului,
Echimoza cervico-facială Morestin, în contuziile toracice
etc.

Echimozele nu necesită un tratament specific ele se

resorb spontan în circa 21-24 zile, parcurgând modificări
tipice ale culorii pielii cu implicaţii medico-legale:
nuanţa iniţială roşietică, pe măsura degradării hemoglobinei,
culoarea devine succesiv vineţie, albăstruie, albastru-verzui
şi gaiben-verzui.
9
 TRAUMATISMELE

Echimoza tip Hennequin Echimoza palpebrală şi perioculară

10
 TRAUMATISMELE

Mască cervico-facială Morestin

Echimoză retromastoidiană

11
 TRAUMATISMELE

b.Hematomul
Definiţie: acumulare de sânge în ţesuturi sau organe produsă în
urma unui traumatism, care determină ruperea unor vase sanguine
de calibru variabil.
Constituit o dată cu ruptura vasculară, hematomul continuă să
se dezvolte până când presiunea din hematom devine egală cu
cea din vasele rupte.
Etiopatogenie
– Intensitatea traumatismului; hematomul poate să apară şi
după traumatisme minime sau chiar spontan,
– Tratament anticoagulant
– Coagulopatii congenitale sau dobândite (hemofilie, insuficien-
ţă hepatică gravă, trombocitopenii, etc).
Anatomo-clinic, hematoamele pot fi:
– Superficiale sau
– Profunde, cu localizări diferite (cerebrale, mediastinale,
pulmonare, retroperitoneale, etc).
Hematoamele parenchimatoase vor fi studiate la patologia
fiecărui organ afectat. 12
 TRAUMATISMELE

La nivelul extremităţilor hematoamele se pot prezenta sub trei forme:

1.Hematomul circumscris (colecţia sanguină) este o acumulare de
sânge, delimitată de ţesuturile din jur.
Clinic se manifestă prin:
Apariţia unei deformări de mărime variabilă.
La palpare, consistenţa formaţiunii poate fi:
– Renitentă,
– Fluctuentă,
– Moale spre centru şi înconjurată la periferie de un burelet dur.
– Prezenţa Crepitaţiilor sanguine. Ele trebuie diferenţiate de
crepitaţiile osoase(aspre) sau cele din tenosinovite.
2.Hematomul difuz este produs de pătrunderea sângelui extrava-
zat în ţesuturi, de-a lungul tecilor vasculare şi nervoase şi în
interstiţiile musculare.
Sângele devine extrem de aderent de ţesuturile înconjurătoare,
astfel încât numai poate fi evacuat
Cantitatea de sânge acumulată poate fi importantă (până la 2 litri în
fractura de femur) şi pot apare fenomene de compresiune(garou). 13
 TRAUMATISMELE

Consecinţele hematomului difuz pot fi:

– Acţiune hemostatică locală sau
– Fenomene de ischemie periferică sub leziune manifestate prin:
• Durere intensă,
• Marmorare cutanată,
• Cianoză.
• Modificări de Puls, Sensibilitate şi Motilitate, fenomene
care impun intervenţia de urgenţă.
Clinic se va urmări:
– aspectul stagnant al hematomului;
– creşterea rapidă a hematomului;
– starea circulatorie a segmentului distal de leziune.
Oprirea creşterii hematomului corespunde uzual opririi
hemoragiei
Creşterea rapidă a hematomului sugerează o leziune vasculară
importantă şi impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.
Aprecierea stării de compresiune trebuie urmărită atent şi pe o
lungă perioadă de timp, ţinând cont de sensibilitatea diferită a
ţesuturilor la ischemie.
Starea tegumentului nu reflectă întotdeauna starea circulatorie 14
profundă.
 TRAUMATISMELE

Ţesuturile cu un metabolism mai redus (osul, pielea, cartilajul)

rezistă mai bine la lipsa de oxigen decât ţesutul nervos sau cel
muscular:
• pielea rezistă 48 de ore,
• muşchii 6 ore,
• ţesutul nervos 4 ore.
Rezultă importanţa supravegherii clinice a hematomului şi efec-
tuarea intervenţiei chirurgicale de urgenţă la apariţia primelor
semne de suferinţă nervoasă şi/sau vasculară.
3.Hematomul pulsatil apare în imediata vecinătate a pediculului
vascular arterial care îl şi alimentează şi care transmite în întreaga
masă a hematomului pulsaţii sincrone cu pulsul;
acesta este un element clinic cheie care precizează forma
anatomo-clinică a hmatomului
c.Seromul (colecţia seroasă Morel - Lavallée)
Definiţie: acumulare de lichid sero-limfatic între faţa profundă a
hipodermului şi aponevroza de înveliş a regiunii, consecutiv unui
traumatism tangenţial faţă de planul tegumentului care determină
apariţia unei mişcări de forfecare care produce ruperea vaselor
limfatice la nivelul orificiilor care străbat fascia.
15
 TRAUMATISMELE

Violenţa forfecării tegumentului explică lipsa hemoragiei, ca

urmare a hemostazei spontane ce urmează ruperii prin smulgere
a vaselor de calibru mic. În acest mod se adună o serozitate
formată din limfa şi lichid interstiţial, niciodată hemoragică.
Clinic
– Colecţia se constituie lent;
– Determină o deformare modestă,
– Lichidul nu se află în tensiune.
– La palpare se percepe:
• Fluctuenţa
• Semnul valului.
Evoluţie
Revărsatul evoluează lent spre resorbţie
Puncţia evacuatoare poate favoriza infecţia,
După evacuare lichidul se reface rapid.

16
 TRAUMATISMELE

c.Edemul dur post-traumatic (celulodermita contuzivă)

Definiţie: complicaţie care apare în urma traumatismelor mâinii,
piciorului sau a degetelor. (Regiunea cea mai afectată este faţa
dorsală a mâinii). Fenomenul are la bază o tulburare vaso-motorie
de tip simpatico-motor care se instalează ca urmare a unei
contuzii sau a unor traumatisme repetate.
Clinic
– Edemul este dur, dureros, elastic şi cald, ceea ce îl deosebeş-
te de edemul inflamator,
– Edemul lasă de obicei degetele libere şi urcă spre antebraţ
unde se termină printr-o brăţară circulară.
– Pielea este palida sau cianotica, cu hiperhidroza si hiperkera-
toza.
– Este afectată mai ales flexia mâinii şi a degetelor
Evoluţia este imprevizibilă.. însoţită de prezenţa leziunilor vascu-
lare şi trofice care duc la limitarea mişcărilor, atrofii musculare,
anchiloze

17
 TRAUMATISMELE

TRATAMENTUL CONTUZIILOR SUPERFICIALE

Escoriaţia şi echimoza
– Nu necesită ca tratament, manevre speciale,
– Resorbţia revărsatului sangvin având loc spontan în 25 de zile.
– Pansamentele umede sau pomezi heparinate pot grăbi vindecarea.
Hematoamele
Terapeutica în hematoamele necomplicate este conservatoare,
– Hematoamele mici şi superficiale au o evoluţie spontană benignă.
Un pansament compresiv şi imobilizarea provizorie sunt suficiente
– Hematomul difuz care continuă să evolueze este necesară
intervenţia chirurgicală pentru efectuarea hemostazei în focar, mai
ales în caz de fenomene de compresiune evidente.
Intervenţia chirurgicală se va efectua de urgenţă (hemostază,
evacuarea hematomului şi tratarea leziunilor asociate).
– Hematomul infectat se tratează ca orice abces: incizie şi drenaj.
Seroamele au tendinţa la resorbţie lentă.
În colecţiile mari se poate practica puncţia evacuatorie, respectând
condiţiile stricte de asepsie.
Dacă Seromul se reface se va efectua incizia şi toaleta focarului
contuziv.
18
 TRAUMATISMELE

2.CONTUZII PROFUNDE
Definiţie: Contuziile profunde sunt produse de traumatisme
violente, când agentul vulnerant acţionează perpendicular pe
organism şi determină leziuni multiple: musculare, vasculare,
nervoase şi a organelor profunde. Aspectele clinice sunt polimorfe
şi în funcţie de importanţa distrucţiilor locale se însoţesc sau nu
de modificări fiziopatologice generale.
O formă clinică particulară a contuziilor profunde cea mai gravă
contuzie profundă a fost descrisă de Bywaters în 1941 sub
denumirea de Crush Syndrom . sindrom de strivire.
Gravitatea deosebită a acestei entităţi patologice este datorată
dezechilibrelor sistemice multiple generate de traumatism:
–Compresiunea prelungită a maselor musculare ale extremităţilor
–Zdrobirea sau atriţia musculară
–Anoxia prelungită care se produce la indivizii răniţi prinşi sub
dărâmături, surpări şi alunecări de teren
Astfel se „amorsează" o întregă cascadă de tulburări metabolice
care culminează cu instalarea unei insuficienţe renale acute
ireversibile, cauzatoare a decesului la aceşti politraumatizaţi.
Sindromul este identificat la un număr din ce în ce mai mare de
politraumatizaţi. 19
 TRAUMATISMELE

în evoluţia sindromului de strivire se recunosc TREI PERIOADE:

PERIOADA DE STRIVIRE, în care traumatizatul suferă pe
parcursul a mai mult de 10-12 ore efectul de contuzie compresi-
vă forte pe arii largi de suprafaţă corporeală.
- Fiziopatologic această etapă se caracterizează prin devitalizări
întinse ale maselor musculare strivite.
Aceasta duce la acumulări masive în ţesuturile compromise a
cataboliţilor toxici rezultaţi din metabolismul tisular viciat în
condiţii de anaerobioză şi de lipsă a substratului energetic.
Cel mai agresiv dintre aceştia este mioglobina, rezultată în urma
lizei fibrelor musculare şi care este deosebit de nefrotoxică. De
aceea, se apreciază că există un paralelism între volumul maselor
musculare devitalizate şi severitatea insuficienţei renale acute.
PERIOADA POST-CONTUZIONALĂ, pe parcursul căreiase pot
individualiza mai multe etape:
1. Etapa de revascularizare a segmentului/segmentelor strivite.
Aceasta este caracterizată prin trecerea în circulaţia sistemică
a toxinelor tisulare şi îndeosebi a mioglobinei, în paralel cu
instalarea progresivă a unui edem important, sediu de
sechestrare lichidiană majoră (depăşind uneori 5-6 litri).
20
 TRAUMATISMELE
2. Etapa insuficienţei renale potenţial reversibile.
Este dominată de evoluţia progresivă a şoculuihipovemic (cauzat
de edem, deshidratare, vasodilataţie), cu alterarea consecutivă a
perfuziei renale, în paralel, nefropatia de cauză mioglobinică
începe să scadă dramatic rezerva funcţională a rinichilor.
3. Etapa insuficienţei renale organice.
Severitatea acesteia este dictată de concentraţia mioglobinei
serice, de amploarea şocului hipovolemic şi de întârzierea
instituirii tratamentului adecvat.
Precocitatea aplicării acestuia constituie factorul decisiv ce
poate salva viaţa acestor politraumatizaţi.
Obiectivele terapeutice majore în cazul sindromuluide strivire
sunt reprezentate de:
EVITAREA APARIŢIEI CELEI DE A DOUA FAZE prin diminuarea
circulaţiei în segmentul afectat deoarece reluarea circulaţiei
favorizează apariţia edemului şi şocului
Ca urmare s-au imaginat diverse procedee a căror rezultat a
rămas nesatisfăcător:
– Aplicarea de bandă compresivă elastică,
– Menţinerea accidentatului în poziţia declivă,
– Refrigeraţia locală (greu de realizat dar cu efecte mai bune) 21
 TRAUMATISMELE

- Tratamentul intensiv al şocului;

- Hemodializarea pacienţilor cu insuficienţă renalăacută instalată
Reechilibrarea hidroelectrolitică şi efectuarea dializei renale care
se face pe baza aprecierii ureei sanguine (peste 3,5 g/L) şi a
potasiului (5 mEq/L). Actualmente se consideră că efectuarea
profilactică a dializei renale are un efect benefic determinând o
scădere importantă a ratei mortalităţii prin acest sindrom. Nu
este nevoie să se aştepte instalarea sindromului umoral.
– Tratamentul chirurgical adecvat al leziunilor traumatice.
Uneori, ca ultimă alternativă, devine necesară amputaţia
segmentului compromis;
Tratamentul chirurgical este important şi constă ca primă urgenţă
în efectuarea inciziilor largi de degajare, aponevrotomii, dar numai
în contextul unui tratament medical corect şi susţinut. Rezultatele
obţinute sunt mediocre. Acest lucru a determinat efectuarea
exciziei tuturor ţesuturilor devitalizate a căror rezultat este mult
mai bun. Amputaţia extremităţii ca metodă de suprimare a tuturor
modificărilor anatomice şi funcţionale este astăzi părăsită.

22
 TRAUMATISMELE

B.TRAUMATISMELE DESCHISE – PLĂGILE

Agentul vulnerant produce o soluţie de continuitate la nivelul pielii.
Varietatea etiologică a agenţilor vulneranţi capabili să producă o
plagă este deosebit de mare încât clasificarea plăgilor cunoaşte o
mare diversitate.
CLASIFICARE
1.Natura agentului vulnerant:
• agent mecanic: plăgi prin înţepare, tăiere, muşcare, zdrobire,
arme de foc, explozie;
• agent termic: arsuri, degeraturi;
• agent chimic: acizi, baze, săruri;
Aceşti factori se pot asocia determinând plăgi complexe.
2.Regiunea interesată de traumatism:
• plăgi ale capului,
• plăgi ale gâtului,
• plăgi ale toracelui,
• plăgi ale abdomenului,
• plăgi ale membrelor şi coloanei vertebrale;
23
 TRAUMATISMELE

3. Număr
• plăgi unice, şi
• plăgi multiple;
4. Profunzime
• plăgi superficiale şi
• plăgi profunde.
Profunzimea plăgii se stabileşte odată cu examenul chirurgical.
– la membre, plăgile profunde sunt:
• Subaponevrotice şi
• Transfixiante: au un orificiu de intrare şi altul de ieşire
– la nivelul cavităţilor naturale (craniană, pleurală, abdominală,
pericardică, articulară) dacă plaga interesează sau nu, seroasă
parietală, plăgile se clasifică în:
• plăgi nepenetrante şi
• plăgi penetrante Ele pot fi:
simple (fără leziuni viscerale) sau
grave (cu leziuni viscerale – perforante) determinând la torace
pneumotorax sau pneumomediastin asociat de regulă cu
hemoragie (hemopneumotorax), iar la abdomen sindromul
peritonitic în plăgile organelor cavitare sau sindromul de
hemoragie internă în cazul celor parenchimatoase 24
 TRAUMATISMELE

5.Forma anatomo-patologică
• plăgi simple limitate la planurile superficiale.
• plăgi compuse, când plaga interesează organe importate (vase,
nervi, muşchi, organe interne, etc). Sunt grave şi necesită
tratament de specialitate.
• plăgi complicate, în care evolutiv plaga se poate complica cu
infecţie, hemoragie, necroză, etc.
6.După timpul scurs de la accident
• plăgi recente sunt plăgile văzute şi tratate în primele 6-8 ore de
la accident, timp în care deşi plaga este contaminată infecţia nu s-
a produs. Beneficiază de un tratament chirurgical complet.
• plăgi vechi sunt caracterizate prin apariţia infecţiei care
complică evoluţia.
7.După mecanismul de producere
Agenţii mecanici acţionează asupra ţesuturilor în trei modalităţi:
• secţiunea, sau diereză, prin obiecte tăioase;
• apăsare sau presiune cu obiecte cu suprafaţă plană care
determină plăgi zdrobite;
• smulgere, tracţiune sau sfâşiere (scalpul total sau parţial al
pielii capului, smulgerea unui segment sau unei extremităţi.
!!!!(arsuri, degeraturi)!!!! 25
 TRAUMATISMELE

8. După caracterele morfopatologice, plăgile se pot clasifica:

a. plăgi înţepate
b. plăgi tăiate
c. plăgi contuze
d. plăgi muşcate
e. plăgi prin arme de foc

a. Plăgile înţepate
Se caracterizează printr-un orificiu tegumentar mic, uneori chiar
punctiform, cu marginile relativ nete.
Leziunile sunt localizate pe traiectul parcurs de agentul vulnerant

26
 TRAUMATISMELE

Uneori pot fi foarte profunde, penetrante şi/sau perforante.

Prezintă adeseori un risc infecţios semnificativ, mai ales când
agentul vulnerant în totalitate sau o parte din el a fost reţinut în
ţesuturi.
Cu rol favorizant cert pentru dezvoltarea unui proces septic sunt
şi particularităţile anatomo-patologice ale plăgii înţepate: fiind
de obicei unipolare, traiectul este în general „în fund de sac", iar
prin obstruarea orificiului extern (cu cheaguri etc), rezultă o
minicavitate inchisă, ce costituie un mediu optim pentru
dezvoltarea germenilor şi în special a celor anaerobi.
Plăgile înţepate produse de artropode sau prin muşcătură de
şarpe veninos
Sediul acestor plăgi sunt de predilecţie membrele, fiind interesat
cu predilecţie sexul masculin.
Veninul de şarpe conţine o mare varietate de enzime şi peptide:
hialuronidaza ce facilitează difuziunea veninului în ţesuturi,
proteazele ce produc necroză tisulară, fosfolipazele implicate în
liza musculară şi eritrocitară, F.Ac., F.Alc., colinesteraze.
27
 TRAUMATISMELE
La locul muşcăturii, pe fondul unei dureri locale moderate, se dez-
voltă rapid edemul şi eritemul perifocal uneori însoţit de flictene
hemoragice, echimoze extensive.
În cazurile grave, aceste leziuni se pot complica cu necroze par-
celare sau de amploare mai mare la nivelul extremităţii interesate.
Peptidele vasoactive conţinute în veninul de şarpe alterează sever
permeabilitatea vasculară fiind la originea edemelor şi/sau a
şocului hipovolemic.
Impactul sistemic al enzimelor şi peptidelor odată trecute în cir-
culaţia sanguină, interesează în special aparatele cardiovascular,
respirator, reno-urinar, sistemul nervos, parametrii de coagulabi-
litate ai sângelui, reactivitatea vasculară.
Manifestările clinice generale dominante sunt reprezentate de
astenie, greţuri, vărsături, dispnee, hipotensiune, sângerări,
parestezii, crampe musculare, paralizii.
Decesul poate surveni prin şoc hipovolemic prelungit, insuficienţă
renală acută, insuficienţă respiratorie acută, afectare severă a
sistemului nervos central .
28
 TRAUMATISMELE

Dintre artropode, în producerea de plăgi înţepate, sunt păianjenii,

albinele, scorpionul.
Veninul păianjenilor are în general proprietăţi neurotoxice şi de
eliminare în exces a neurotransmiţătorilor, mai ales acetilcolină
şi noradrenalină.
Manifestările clinice sunt dominate de fasciculaţii, parestezii,
rigiditate şi crampe musculare, dispnee, tahicardie, hipertensiune.
Enzimele cititoxice pot produce la locul înţepăturii leziuni de
necroză tegumentară şi a ţesutului celular adipos subiacent,
formîndu-se escare urmate adesea de ulceraţii trenante.
Înţepăturile produse de albine şi viespi injectează veninul bogat
în histamină, serotonină şi alte peptide vasoactive, hialuronidaza,
fosfolipaze, precum şi componente proteice intens alergogene.
Manifestările clinice locale constau în: durere vie, reacţie intens
eritematoasă, pruriginoasă, edem perilezional.
Reacţiile alergice sistemice, deşi rare (1-3%), pot fi deosebit de
grave mergînd pînă la colaps cardiocirculator, insuficienţă
respiratorie acută, deces.
29
 TRAUMATISMELE

b. Plăgile tăiate
Se caracterizează prin: margini nete, regulate, uşor depărtate
prin tendinţa ţesutului adipos subcutanat de a se „eversa" în plagă,
Direcţia soluţiei de continuitate tegumentară fiind variabilă în
funcţie de traiectoria şi forma agentului vulnerant.
Cu cât agentul vulnerant are proprietăţi de tăiere mai bune, cu atât
distrugerea tisulară este mai redusă, dar în acelaşi timp creşte şi
riscul de lezare în profunzime a unor structuri anatomice
importante ca: trunchiuri nervoase, pachete vasculare, tendoane,
capsule articulare etc.
Deşi prezent, riscul infecţios este semnificativ mai redus decât la
plăgile contuze sau înţepate.
Factorii principali de gravitate în cazul plăgilor tăiate sunt repre-
zentaţi de: hemoragia externă, profunzimea şi traiectul, ce pot
determina caracterul perforant sau chiar penetrant, cu posibile
leziuni de organe cavitare sau parenchimatoase.

30
 TRAUMATISMELE

c.Plăgile contuze
Se caracterizează prin margini tegumentare neregulate, anfrac-
tuoase, cu zone sau lambouri devitalizate.
Ţesuturile subiacente prezintă leziuni prin zdrobire.
Mecanismul de producere are la bază efecte mecanice combinate
- strivire între două planuri dure, tracţiune, torsiune.
Riscul infecţios este major datorită caracterului profund, anfrac-
tuos, amploarei devitalizărilor tisulare ce oferă condiţii prielnice
de dezvoltare a germenilor microbieni, mai ales a celor anaerobi.
Mediul sărac în oxigen (microaerofilie), existenţa resturilor ti-
sulare, a cheagurilor de sânge, a hematoamelor, pH-ul acid, deter-
mină la acest tip de leziuni riscul cel mai înalt de dezvoltare a te-
tanosului, a gangrenei gazoase, a fasceitei şi miozitei necrozante.
Potenţalul septic este amplificat atunci când în profunzimea plăgii
sunt reţinute material teluric (praf, pămînt), resturi de îmbrăcă-
minte, fragmente ale corpului contondent.
31
 TRAUMATISMELE

d.Plăgi muşcate
Constituie de fapt plăgi compuse, în producerea lor fiind implicate
mai multe mecanisme distincte:
– înţepare,
– zdrobire,
– tăiere,
– dilacerare.
Aceasta face ca elementele de gravitate specifice fiecărui tip de
plagă să se sumeze, rezultând în final o plagă cu totul aparte din
punct de vedere al evoluţiei.
Flora microbiană prezentă în cavitatea bucală a animalului (cîine sau
pisică) este surprinzător de numeroasă şi de diversă:
Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus Bacteroides, Fusobacterium,
Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium, Enterobacteriacee,
virusul rabic etc.
Frecvenţa complicaţiilor septice este de circa 10-20% în plăgile
muşcate de câini şi de circa 30-50% în cazul celor produse de pisici.
Infecţiile sunt de regulă polimicrobiene, mixte, aerobe şi anaerobe,
cu atât mai severe cu cât caracterul contuz al plăgii este mai
pregnant şi distrugerile de ţesuturi mai ample (în suprafaţă, dar mai
ales în profunzime). 32
 TRAUMATISMELE

e. Plăgi prin arme de foc

Constiuie o categorie cu multiple particularităţi care justifică
descrierea lor separată.
• Forţa de acţiune a proiectilului este direct proporţională cu
pătratul vitezei sale.
• La nivelul orificiului de intrare distrugerea tegumentară este
minimă, relativ comparabilă ca dimensiuni cu grosimea proiectilului
• Odată pătruns în organism, prin energia sa cinetică el produce un
efect de tip exploziv deosebit de puternic. Acesta este
materializat printr-o undă de şoc, care prin propagare în masa
musculară produce mari distrugeri sub forma unui „con de
penetraţie" sau „de distrugere" cu baza spre periferie şi cu vîrful
la locul de oprire al proiectilului.
• Cînd acesta rămîne retenţionat în organism, plaga împuşcată este
deci unipolară, iar la locul de retenţie se pot identifica:
proiectilul, fragmente telurice şi/sau de îmbrăcăminte antrenate
în profunzime.
• Este cazul mai ales al schijelor, care produc plăgi anfractuoase, cu
devitalizări întinse tisulare şi contaminare microbiană importantă.
Sunt întrunite în aceste cazuri principalele elemente care concură
la evoluţia gravă a unor astfel de plăgi.
33
 TRAUMATISMELE

În parcursul său, proiectilul străbate în funcţie de energia sa

cinetică, ţesuturi moi pe o adîncime variabilă, poate întâlni
structuri osoase pe care le fracturează sau nu, ricoşând şi
schimbîndu-şi traiectoria.
Refacerea traseului străbătut de proiectil nu este totdeauna
uşoră, putând suferi deviaţii dintre cele mai imprevizibile.
Când proiectilul are suficientă energie şi străbate toate
structurile întîlnite în cale, la poarta de ieşire, orificiul tegumen-
tar este mult mai mare şl mai anfractuos comparativ cu orificiul
de intrare.
Calibrul soluţiei tegumentare de „ieşire" este de circa 5-6 ori
mai mare decât cel de intrare.
O astfel de plagă, cu un orificiu de intrare şi altul de ieşire, se
defineşte ca fiind bipolară. O formă particulară este aceea în
care proiectilul, între orificiul de intrare şi cel de ieşire,
străbate doar ţesuturi superficiale, supra-aponevrotice,
realizând aşa-numita plagă „în seton".
34
 TRAUMATISMELE

FIZIOPATOLOGIA CICATRIZĂRII PLĂGILOR

Cicatrizarea plăgilor constituie un proces complex, în care
ţesuturile traumatizate, prin mecanisme reparatorii specifice îşi
restabilesc progresiv capacitatea de rezistenţă mecanică, de
elasticitate, de apărare antiinfecţioasă şi împotriva altor
factori posibili de agresiune externă.
Trei etape sunt parcurse în cicatrizarea unei plăgi:
1. Formarea colagenului şi a ţesutului conjunctiv de fibroblaşti;
2. Reepitelizarea plăgii;
3. Contracţia ţesuturilor cicatriceale.
Rapiditatea şi calitatea cicatrizării plăgilor sunt influenţate de:
– Amploarea distrugerilor tisulare şi de
– Severitatea contaminării microbiene.
Asfel, o plagă chirurgicală regulată, cu o contaminare minimă,
suturată per-primam, se cicatrizează rapid şi fără inconveniente
estetice majore.
În acelaşi timp, o plagă contuză şi puternic contaminată septic va
avea nevoie de o perioadă îndelungată pentru a se închide, uneori
prin grefă tegumentară, iar rezultatul va fi adeseori o cicatrice
importantă, cheloidă.
35
 TRAUMATISMELE

În funcţie de aceşti parametri, se deosebesc două tipuri principale

de cicatrizare a plăgilor:
vindecare per-primam: este cazul plăgilor tăiate, fără o
contaminare septică semnificativă, ce pot fi suturate de la început
(după toaletă chirurgicală corectă). Reepitelizarea este rapidă, iar
cicatricea rezultată este fină;
vindecare per-secundam: întâlnită la plăgile puternic contaminate
microbian, mai ales contuze, sau dacă a rezultat o pierdere de
substanţă tisulară şi/sau tegumenteră.
Procesul de granulare avansează progresiv din profunzime, urmat
de o reepitelizare spontană dacă marginile defectului tegumentar nu
sunt prea îndepărtate.
În cazul în care distanţa dintre marginile plăgii nu permite acest
proces, cicatrizarea va fi „ajutată" printr-o sutură secundară.
Prima etapă în cicatrizarea unei plăgi este faza inflamatorie.
Imediat după producerea leziunii, în urma traumatismelor capilare
se iniţiază o cascadă complexă de secvenţe enzimatice. Prin procesul
de degranulare a trombocitelor aflate la nivelul leziunii, se elibere-
ază o mare varietate de peptide şi enzime cu rol major în primele
etape ale cicatrizării:
36
 TRAUMATISMELE

• factor trombocitar de creştere,

• factor p-transformant de creştere,
• factor de creştere insulin-like,
• fibronectină,
• fibrinogen,
• factor von Willebrand,
• serotonină,
• hidrolaze, proteaze.
Activarea mecanismelor coagulării transformă protrombina în
trombină, a fibrinogenului în fibrină şi în final, prin polimerizarea
acesteia din urmă, formarea cheagului stabil.
Reţeaua de fibrină şi de fibronectină constitue traseul ce va fi urmat
de celulele atrase în focarul lezional de factori chemotactici
enzimatici sau proteici: produşi de degradare trombinică,
fragmente peptidice din structura fibrinogenului şi a fibrinei,
componente ale sistemului complement (C3, C5a).
Primele sosite în focar sunt neutrofilele cu rol de a îndepărta prin
fagocitoză detritusurile celulare, particulele străine şi bacteriile.
Ele predomină în primele 24-48 de ore. Ulterior, din a treia zi,
aipar monocitele care se transformă în marea lor majoritate în
macrofage. 37
 TRAUMATISMELE

Acestea continuă împreună cu neutrofilele procesul de curăţare a

plăgii de resturi tisulare şi germeni, dar în acelaşi timp secretă
peptide specifice cu rol în activarea fibroblaşilor, a celulelor
endoteliale şi epiteliale. Limfocitele intervin tardiv, în cursul
procesului de remodelare a structurilor de colagen. Interleukinele
sintetizate de limfocite sunt implicate în reglarea activităţii
colagenazelor.
În această etapă rezistenţa mecanică a plăgii este minimă.
Urmează faza proliferativă, care durează circa 4-5 săptămâni.
Aceasta este caracterizată prin migrarea fibroblaştilor pe traseul
matricei de fibrină şi fibronectină.
Fibroblaştii îmbogăţesc reţeaua iniţială cu glicoproteine, acid
hialuronic, glicosaminoglicani. În acelaşi timp, ei încep să secrete
fibrilele de colagen detectabile în focar încă din a patra zi. Cel
de-al doilea element important al acestei faze este dezvoltarea unei
reţele capilare de neoformaţie la nivelul leziunii. Mugurii capilarelor
sanguine se dezvoltă rapid, pentru a asigura necesarul nutritiv şi de
oxigen elementelor celulare implicate în regenerare, în special
fibroblaştilor.
Datorită însă imaturităţii lor, aceste vase de neoformaţie sunt foar-
te fragile în faţa diverselor agresiuni locale (în special cele septice).
38
 TRAUMATISMELE

Re-epitelizarea începe în timpul fazei de granulare a plăgii şi se

continuă după aceea până la acoperirea completă a defectului
tegumentar.
Celule de la nivelul membranei bazale migreză peste marginile plăgii
şi prin diviziuni repetate ele restabilesc continuitatea membranei
bazale ce va fi ulterior acoperită de keratinocite.
Contracţia ţesuturilor din jurul plăgii împinge marginile tegumentare
peste lipsa de substanţă diminuînd aria de re-epitelizare. Acest
fenomen benefic pentru cicatrizare este datorat
Activitatea contractilă a miofibroblaştilor acestora permite
reorientarea fibrilelor după direcţia liniilor de forţă.
În primele 6-8 ore, plaga nu are nici o rezistenţă anti-infecţioasă.
Odată re-epitelizată, după circa 5-7 zile, plaga redevine o barieră
„intactă" împotriva unei eventuale agresiuni septice.
Când lipsa tegumentară este prea mare şi nu poate fi suplinită prin
re-epitelizare spontană, devine
necesară grefa dermoepidermică.
Faza de maturare a cicatricei se caracterizează prin procese de
remodelare a structurilor fibrilare.

39
 TRAUMATISMELE

FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ VINDECAREA PLĂGILOR

1. Vârsta. La pacienţii tineri plăgile se cicatrizează sensibil mai
repede decât la vârstnici. La aceştia intensitatea proceselor
reparatorii este mult diminuată: acumularea de fibroblaşti este
minimă, angiogeneza şi sinteza colagenului sunt de
asemeneareduse.
2. Malnutriţia. Datorită necesităţilor crescute energetice şi de
substrat proteic, în condiţii de malnutriţie plăgile se vindecă
dificil. Organismul caută în aceste situaţii să-şi „dirijeze"
rezervele sale biologice cu prioritate spre plaga în curs de
cicatrizare.
3. Vascularizaţia. Cu cât ţesuturile peri-lezionale sunt mai bine
irigate, cu atât creşte şi posibilitatea unei cicatrizări rapide şi
de bună calitate.
4. Oxigenarea tisulară. Procesul de cicatrizare normală a unei plăgi
necesită nivele adecvate de oxigenare tisulară fără de care
fibroblaştii nu pot sintetiza colagenul, fagocitoza germenilor de
către neutrofile este inhibată, activitatea biologică a factorilor
umorali de creştere este mult diminuată.
5. Hipoproteinemia, hipovitaminozele A, BL B2, B5, C, precum şi
deficitul în oligominerale (zinc, cupru).
40
 TRAUMATISMELE

6. Diabetul zaharat şi obezitatea prin mecanisme insuficient

cunoscute, sunt defavorabile unei cicatrizări normale.
7. Iradierea precoce a plăgii întârzie vindecarea.
8. Administrarea steroizilor antiinflamatori în primele zile
constituie un factor defavorabil pentru procesul de cicatrizare
prin inhibarea procesului de inflamaţie, a reepitelizării şi a
sintezei de colagen.
9. Sepsisul local reprezintă cel mai important factor de întârziere
a vindecării sau chiar de absenţă a cicatrizării unei plăgi.

PRINCIPII DE TRATAMENT A PLĂGILOR

1. Toaleta locală a plăgii. Presupune spălarea cu apă şi săpun a
zonelor tegumentare adiacente, raderea pilozităţii locale,
aseptizarea regiunii.
• curăţarea mecanică a plăgii care va consta din: îndepărtarea
chirurgicală a ţesuturilor devitalizate, inclusiv a lambourilor de
tegument cu astfel de semne;
• îndepărtarea corpilor străini din plagă, folosind în acest scop şi
irigarea din abundenţă a plăgii cu apă oxigenată, ser fiziologic.
• Antiseptizarea plăgii se va efectua cu soluţii citofilactice de
tipul apei oxigenate, cloraminei, a clorhexidinei, betadinei. 41
 TRAUMATISMELE

2. Explorarea atentă a plăgii, pentru inventarierea completă a

leziunilor post-traumatice, de preferinţă sub o anestezie
convenabilă sau cel puţin după administrarea unui analgezic
puternic.
3. Ţesutul celulo-adipos subcutanat necrozat, fasciculele
musculare compromise se vor exciza până la limita infiltraţiei
hematice, se vor lărgi breşele aponevrotice, se vor desfiinţa
fundurile de sac, recesurile post-traumatice.
4. Dacă persistă o sângerare activă se va efectua hemostaza
chirurgicală.
5. In consult cu specialiştii de profil, se vor lua măsuri specifice
pentru rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare,
tendinoase, osoase, capsulo-ligamentare.
6. Antibioticoterapie parenterală, cu efect bactericid, acoperind
spectrul germenilor microbieni presupus a fi implicaţi etiologic în
contaminarea sau infectarea plăgii. Asocierea unei β-lactamine
(Cefalosporină, Ampicilina) cu un aminoglicozid (Gentamicină) este
de obicei suficientă. Dacă există pericolul dezvoltării unei
infecţii cu anaerobi, se impune adăugarea şi a Metronidazolului.
7. Profilaxia antitetanică trebuie să constituie un gest de rutină în
orice plagă produsă în condiţii de contaminare cu resturi telurice.
42
 TRAUMATISMELE

8. Sutura plăgii. Va fi efectuată per-primam numai în cazul plăgilor

recente, de cel mult 6 ore, puţin profunde, fără ţesuturi zdrobite,
contuze, produse în condiţii de contaminare microbiană redusă.
Sutura per-secundam este aplicată plăgilor puternic contaminate
microbian sau deja infectate, supurate. Aceeaşi atitudine trebuie
adoptată şi în faţa unei plăgi recente dar profunde, anfractuoase,
cu ţesuturi zdrobite, sau contuzii extinse. Va filăsată în mod
deliberat deschisă, urmărind eliminarea progresivă a
detritusurilor tisulare, a sfecelurilor, a puroiului şi falselor
membrane. După ce procesul de granulare a plăgii a început să
progreseze
dinspre profunzimea plăgii spre suprafaţă, se va putea efectua
sutura secundară a marginilor tegumentare (în medie la trei-cinci
zile de la producerea plăgii).
În cazul plăgilor muşcate de şerpi sau diverse animale se impun o
serie de consideraţii suplimentare.
Când sunt produse de şerpi veninoşi, primele îngrijiri trebuie să
realizeze următoarele scopuri:
- aşezarea în decubit dorsal, cu zona afectată plasată decliv, la un
nivel inferior cordului;
- aplicarea unui garou de compresie moderată(limfatică), la cel mult
5 cm deasupra plăgii; 43
 TRAUMATISMELE

efectuarea unei sucţiuni puternice şi prelungite (minim 10 minute)

asupra zonei muşcate;
- transportul rapid la spital, unde se pot lua măsuri specifice:
seroterapie antiveninoasă cu efect dacă este efectuată în primele 4
ore, suportul funcţiilor vitale, prevenirea/combaterea tulburărilor
de coagulare. Plaga va fi riguros curăţată, debridată, se va practica
profilaxia antitetanică şi se va efectua antibioticoterapie
parenterală cu spectru larg pentru 3-5 zile.
În cazul plăgilor muşcate de animale, toaleta minuţioasă constituie
elementul central al tratamentului, absolut necesar pentru
prevenirea suprainfectării.
în acest scop se va folosi irigarea prelungită a plăgii cu ser
fiziologic, apă oxigenată şi chiar soluţie diluată de betadină.
Când se constată local zone de contuzie tisulară evidentă sau
echimoze sugestive pentru astfel de leziuni, este preferabil
deschiderea chirurgicală a plăgii cu excizia ţesuturilor devitalizate,
debridare, lavaj cu soluţii antiseptice.
Antibioticoprofilaxia trebuie aplicată de rutină, utilizînd o
cefalosporină de generaţia ll-a, ampiciline„protejate" cu inhibitori
de β-lactamaze (Unasyn, Augmentin), Ciprofloxacin, Eritromicină.
44
 TRAUMATISMELE

Profilaxia antirabică trebuie să constituie de asemenea un gest

obligatoriu cu excepţia doar a cazurilor când se cunoaşte cu precizie
că animalul a fost vaccinat recent sau poate fi ţinut sub
supraveghere strictă cel puţin zece zile. Dacă se consideră că
muşcătura a fost produsă de un animal cu un comportament sugestiv
pentru turbare, se va efectua suplimentar şi imunoprofilaxia pasivă
cu imunoglobulinăantirabică (intramuscular şi perilezional).

45
 TRAUMATISMELE

POLITRAUMATISMELE
I. INTRODUCERE Şl ISTORIC
Traumele constituie o parte integrantă a vieţii cotidiene cu un
preţ social şi economic enorm care este sugerat de constata-
rea că traumele reprezintă principala cauză de mortalitate
pentru populaţia sub 40 ani .
 Leziunea traumatică este cauzată (Haddon) de un schimb de
energii între victimă şi mediul înconjurător care depăşeşte
rezistenţa organismului.

 Definiţie 1: Politraumatismul este un sindrom rezultat din acţi-

unea (uneori concomitentă) a unei multitudini de agenţi vulneran-
ţi (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice
ale organismului, având drept consecinţă o dereglare funcţio-
nală sistemică.

 Definiţie 2: Politraumatismul este un traumatism cu afectarea a

minimum două regiuni anatomice dintre care cel puţin o leziune
este ameninţătoare de viaţă. 46
 TRAUMATISMELE

Elementul esenţial, în evaluarea gravităţii şi prognosticului poli-

traumatizaţilor, este că leziunile considerate separat pot să nu
aibă risc vital, în timp ce cumulate şi/sau tratate necorespun-
zător pot duce la deces.

 POLITRAUMATISMUL REPREZINTĂ 20-25% DIN TOTALUL TRAUMELOR

 TRIUNGHIUL EPIDEMIOLOGIC AL TRAUMEI:

Agentul traumatic: în era tehnologiei, a căpătat noi valenţe
distructive crescând gravitatea impactului
Mediu înconjurător: are în componenţă o serie de pericole
„potenţiale"
Gazdă (victima): mai puţin robustă

47
 TRAUMATISMELE

II.CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A POLITRAUMATISMELOR

1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim).
2) Accidente de muncă (în industrie, agricultură,construcţii, comerţ)
3) Heteroagresiuni.
4) Precipitări (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau hetero-
agresiuni).
5) Accidente casnice(căderi accidentale, loviri cu/de un corp dur).
6) Accidente recreaţionale sau de sport.
7) Traume de război.
8) Catastrofe naturale(cutremur, inundaţii, erupţii vulcanice, avalan-
şe, alunecări de teren).
Cele mai frecvente cauze de politraumatisme (Olding şi Crockard):
 Accidente rutiere (50%);
 Accidente de muncă (18%);
 Agresiuni (14%);
 Accidente casnice (7%);
 Accidente sportive (6%);
 Alte cauze (5%).
48
 TRAUMATISMELE

III.PATOGENIE
 Următorii agenţi vulneranţi sunt mai frecvent responsabili de
producerea politraumatismelor:
– Agenţi fizici
– Barotraume
– Electricitate
– Leziuni termice.
 Aceşti agenţi acţionează cel mai adesea solitar dar pot acţiona
uneori şi împreună ceea ce duce la amplificarea traumei.
 Agenţii fizici sunt elementul patogenie cel mai des implicat în
producerea politraumelor; ei pot acţiona prin:
– impact direct (compresie, strivire, tăiere), prin
– undă de şoc (în accidente rutiere, explozii) sau prin
– acceleraţie/deceleraţie.
 Rezultatele acestora sunt:
– contuzii.
– plăgi.

49
 TRAUMATISMELE
TOPOGRAFIE
Politraumatismele pot fi clasificate topografic, după regiunile anato-
mice afectate: cap(C), torace(T), abdomen(A), ap. locomotor(L).
În funcţie de numărul de regiuni afectate, politraumatismele se
împart în bi- tri- cvadri-regionale, grupându-se în 11 combinaţii
posibile.
MECANISMELE TRAUMATICE cunoaşterea lor
MODELELE LEZIONALE rezultate, facilitează diagnosticul
Aparent un pacient politraumatizat are propriul său bilanţ lezional,
În realitate, mulţi pacienţi au un model lezional comun;
Înţelegerea modelului lezional va ajuta medicul:
– să facă un diagnostic mai rapid al bilanţului traumatic şi
– să ajungă mai repede la tratament.
FACTORI CE AFECTEAZĂ MODELUL LEZIONAL
VÂRSTA
 Deşi vârstnicii sunt mai puţin afectaţi de traume, pentru acelaşi
bilanţ lezional mortalitatea este mult mai mare la vârste avansate (la
peste 70 ani, mortalitatea este de cinci ori mai mare decât la pacien-
ţi tineri cu acelaşi scor traumatic); tinerii, suportă mai uşor traumele
cu impact datorită unei flexibilităţi mai mari a scheletului. 50
 TRAUMATISMELE

SEXUL
 Pacienţii de sex masculin au şi un corp (schelet mai greu, muscula-
tură mai puternică) mai rezistent la orice tip de impact.
 Mandibula, maxilarul, oasele zigomatice şi frontale se fracturează
mult mai uşor de la sexul feminin.
PARTICULARITĂŢI ANATOMICE REGIONALE
 Scheletul protejează viscerele dar anumite părţi ale scheletului
(primele două coaste, sternul, scapula şi femurul) au o mai mare
rezistenţă la impact.
 Fracturarea lor impune necesitatea urmăririi pacientului pentru
posibile leziuni asociate :
– fractura coastelor I sau II se poate asocia cu leziuni de plex brahial,
lanţ simpatic şi arteră subclavie;
– fractura de stern se poate asocia cu contuzie sau chiar ruptură
cardiacă, ruptură de aortă descendentă sau fractură de coloană
toracică;
– fractura scapulei se poate asocia cu fracturi costale şi contuzii
pulmonare subiacente;
– fractura de femur (cel mai puternic os al scheletului) se poate asocia
cu leziuni ale rotulei, ligamentelor genunchiului sau acetabulului.
51
 TRAUMATISMELE

La orice traumatism este bine să ne gândim la posibile leziuni asociate,

evitând să ne lăsăm antrenaţi de „MIRAJUL PRIMEI LEZIUNI".

De ex.: în orice plagă toracică plasată mai jos de linia bimamelonară

sunt posibile leziuni ale viscerelor subdiafragmatice.
• Mijloacele anatomice de protecţie sunt imperfecte: pot deveni
agenţi traumatici astfel:
– Structurile interioare ale craniului: creierul protejat la exte-
rior de craniu poate fi lezat de structurile interioare ale aces-
tuia în accidente prin acceleraţie/deceleraţie.
– Mijloacele de fixare ale unor structuri anatomice sunt implicate
în leziuni ce apar prin diferenţe de decelerare dintre corp şi
diversele viscere componente:
În accidentele prin decelerare(orizontale),
- Aorta toracică se rupe cel mai frecvent la nivelul sau imediat
distal de ligamentul venos;
- Duodenul şi intestinul subţire se rup la nivelul punctelor de
fixare (ligamentul Treitz, mezenterul adiacent cecului,
aderenţe etc);
52
TRAUMATISMELE

ACCIDENTE PRIN
ACCELERAŢIE/DECELERAŢIE

53
 TRAUMATISMELE

ALCOOLUL ŞI DROGURILE
 Acestea constituie pe de o parte factori favorizanţi ai accidentu-
lui şi pe de alta, factori agravanţi ai evoluţiei ulterioare a pacien-
tului, prin modificarea răspunsului fiziopatologic post-traumă.
MODELE LEZIONALE IMPLICÂND ÎNTREGUL ORGANISM
ACCIDENTE RUTIERE
Accidentele de circulaţie reprezintă principalul factor etiologic al
politraumatismelor.
În cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de vârstă;
În peste 90% din cazuri de producerea acestor accidente este
responsabil factorul uman (în 60% din cazuri şoferii).
Principalele mecanisme de producere ale leziunilor în accidentele
rutiere sunt:
- ciocnire (impact);
- deceleraţie (oprire bruscă);
- acceleraţie (proiectare).

54
 TRAUMATISMELE

MODELE LEZIONALE PROBABILE:

VICTIMA ŞOFER SAU PASAGER
ACCIDENT FRONTAL, ŞOFERUL FĂRĂ MIJLOACE DE SIGURANŢĂ
 Prin lovirea de volan, parbriz sau glinda retrovizoare: leziuni
craniene, fracturi ale oaselor faciale, plăgi superficiale ale
scalpului şi feţei, fracturi la nivelul braţului, antebraţului sau
articulaţiei pumnului.
 Lovirea de volan poate cauza de asemenea fracturi ale sternului
sau coastelor şi subiacent contuzii sau dilacerări pulmonare,
contuzie sau ruptură cardiacă, ruptură de splină, ficat, intestin
subţire (strivit între stâlpul volanului şi coloană).
 Impactul cu bordul maşinii poate produce şi fracturi de pelvis,
şold, femur sau gambă, iar cu pedalele, fracturi de gleznă sau
picior (acestea din urmă sunt caracteristice pentru conducătorul
auto).
 Prin decelerare la viteze foarte mari se poate rupe aorta
descendentă imediat distal de subclavie.
 Şoferul mai poate fi lovit şi din spate de un pasager la rândul său
fără centură, cea mai severă repercusiune fiind fractura coloanei
cervicale. 55
 TRAUMATISMELE

IMPACT LATERAL, şoferul poate prezenta: mici plăgi ale

scalpului şi feţei (prin lovirea ferestrei laterale), fractură sau
contuzie de coloană cervicală, fracturi costale, contuzii sau
dilacerări pulmonare, ruptură de splină, rinichi stâng, lob stâng al
ficatului, fractură de pelvis.
 La toate aceste leziuni se pot adăuga arsurile severe în situaţia în
care maşina ia foc.
PASAGERUL DIN FAŢĂ FĂRĂ MIJLOACE DE PROTECŢIE are
un bilanţ lezional diferit de al şoferului datorită absenţei volanu-
lui şi a pedalelor de frână şi ambreiaj;
 Lipsa volanului între victimă şi parbriz duce la o probabilitate mai
mare de fracturi craniene şi faciale, dar la mai puţine fracturi
toracice; de asemenea vor fi mai puţine fracturi de femur,
genunchi, tibie (se produc predominant prin lovirea de stâlpul
volanului) şi nu se produc niciodată fracturi de gleznă sau picior
(absenţa pedalelor), în schimb, există un procentaj similar de
fracturi pelvine şi mai multe fracturi de claviculă şi humerus
(impact mai puternic cu bordul şi parbrizul).
 Este important de notat ca pentru ocupantul dreapta faţă, riscul
lezional se dublează dacă în spatele lui se află un ocupant fără
centură de siguranţă.
56
 TRAUMATISMELE

• în situaţia impactului lateral de pe partea dreaptă, leziunile la nive-

lul scalpului, feţei, gâtului şi toracelui sunt la fel ca cele descrise
pentru şofer.
• Viscerele intraabdominale cele mai afectate sunt lobul hepatic dr.
şi rinichiul dr.
• Pasagerii din spate fără centură sau air-bag pot avea leziuni de
aceeaşi frecvenţă şi severitate ca în cazul ocupanţilor din faţă.
Mijloacele de protecţie au, în conformitate cu toate studiile efectuate, un efect de
reducere a mortalităţii şi morbidităţii în accidentele rutiere, mai ales când acestea
se produc în localităţi unde viteza este mică sau medie. Rămâne nemodifi-cat, mai
ales la viteze mari, riscul fracturilor cervicale şi cel de lezare a viscerelor intra-
abdominale şi toracice datorate decelării şi forfecării.
CENTURILE DE SIGURANŢĂ cauzează leziuni prin două mecanisme:
a.Plasare incorectă; poziţia corectă este cea cu sprijin pe repere
osoase: umăr-claviculă-coaste-spinele iliace; dacă se sprijină sub
umăr există riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar dacă se spriji-
nă componenta abdominală deasupra spinelor pot fi lezate viscerele
abdominale - în accidentele frontale la viteză mare.
b.Mecanism paradoxal - centura scade riscul de leziune sau deces
prin ejectare sau contact cu maşina;
• Apar în schimb riscurile decelării şi ale contactului cu centura.
57
 TRAUMATISMELE

 Purtarea centurii favorizează la şofer producerea de fracturi

costale pe partea dreaptă iar la ocupantul dreaptafaţă, pe partea
stângă.

VICTIMA-PIETON
Mecanismele de producere ale leziunilor pot fi:
a.Mecanisme simple:
 Impact direct cu apariţia de echimoze, escoriaţii, hematoame,
fracturi, plăgi contuze la locul de contact (leziuni de gambă
produse de bara din faţă, de coapse şi bazin produse de capotă);
 Proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume
craniene), situate de partea opusă celor de lovire;
 Leziuni de călcare, grave, răspândite pe toată suprafaţa corpului
cu antrenarea rupturilor de organe parenchimatoase (rare ca
mecanism simplu);
 Comprimare între autovehicul şi un alt obiect dur cu apariţia unor
leziuni similare celor de călcare.

58
 TRAUMATISMELE

b.Mecanisme asociate
 Lovire-cădere. Se caracterizează prin prezenţa a două focare
lezionale, unul la locul de impactîntre vehicul şi pieton, iar celălalt
la locul de contact dintre victimă şi suprafaţa de susţinere;
 Lovire-proiectare, cu leziuni mai grave de organe interne, însoţite
constant de traumatisme cranio-cerebrale;
 Lovire-basculare-proiectare ce sunt caracterizate prin existenţa
a trei focare lezionale;
 Lovire-cădere-călcare. Mecanismul este frecvent întâlnit şi
produce leziuni multiple şi polimorfe.
Cel mai frecvent lovitura iniţială este din lateral şi multe victime au
următoarea triadă lezională:
1. fractură de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a
genunchiului);
2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splină ruptă etc).
3. traumatism cranio-cerebral.

59
 TRAUMATISMELE

CĂDERI
DE LA ACEEAŞI ÎNĂLŢIME
O cădere de la aceeaşi înălţime în timpul mersului sau alergatului:
– fracturi de pumn, cot, fracturi sau luxaţii ale articulaţiei
umărului;
– leziuni la nivelul membrelor inferioare: gleznă, genunchi.
– leziuni toracice;
– traumatism cranio-cerebral
PRECIPITARE (cădere de la înălţime).
O precipitare, de la înălţime foarte mare, poate produce multiple
traumatisme.
Mecanismul lezional recunoscut este absorbţia de către corp a
energiei cinetice acumulate în cursul căderii.
Gravitatea leziunilor depindede:
– viteza în momentul impactului (mai importantă decât masa),
– regiunea anatomică de impact,
– suprafaţa pe care se cade, alte variabile precum
– vârsta
60
 TRAUMATISMELE

 În căderea în picioare, datorită transmiterii impactului prin mem-

brele inferioare există riscul unor leziuni grave la nivelul coloanei
vertebrale sau la nivel cranian. Se pot astfel produce: fracturi de gleznă, genunchi,
fracturi şi luxaţii de şold, fracturi de coloană vertebrală cu sau fără interesare mielică,
hematoame retroperitoneale, fracturi de bază de craniu.
 În căderile pe spate, există un mare potenţial de leziuni scheleti-
ce şi mai rar, se produc tromboze - posibil bilaterale - de arteră
renală (prin ruperea intimei).
 În căderea pe burtă, apar mai frecvent leziuni de decelerare
toracică (ruptură de aortă etc.) şi leziuni abdominale.
 În impact cranian, cele mai frecvente şi severe leziuni sunt cranio-
cerebrale şi de coloană cervicală.

61
 TRAUMATISMELE

SISTEMUL DE ÎNGRIJIRE A URGENŢELOR TRAUMATICE

PROBLEMA TRAUMELOR ESTE

MULTIFACTORIALĂ NECESITÂND
EFORTURI CONJUGATE PE DE O
PARTE DIN PARTEA SISTEMULUI
MEDICAL-ACCES OPTIM AL PACIEN-
TULUI ÎN SISTEM TRANSPORT,
ÎNGRIJIRE, REABILITARE - ŞI PE
DE ALTA DIN PARTEA SOCIETĂŢII.

62
 TRAUMATISMELE

EVALUAREA GRADULUI DE SEVERITATE A LEZIUNILOR CU

AJUTORUL SCORURILOR TRAUMATICE
Alegerea protocolului de îngrijire a politraumatizatului trebuie
să ţină seama de gravitatea acestuia exprimată printr-un scor.
Ideal o astfel de scorizare trebuie să fie:
 Obiectivă (scorul trebuie să se coreleze cu rata mortalităţii,
morbiditate, invaliditate, costuri, durata spitalizării);
 Reproductibilă (uşor de folosit şi de înţeles pentru a permite
celor care o folosesc să prevadă corect urmările traumei);
 Ieftină (calcularea scorului să poată fi făcută cât mai uşor, cu un
echipament minimal);
 Uşor de realizat (să se bazeze pe date larg accesibile astfel
încât studiile asupra pacientului politraumatizat, să se poată
efectua atât prospectiv cât şi retrospectiv);
 Valoare predictivă mare.
Există două sisteme de scoruri, unul evaluează impactul fiziologic al
traumei asupra pacientului, al doilea localizarea anatomică a leziunii.
Cele mai utilizate scoruri fiziologice sunt: GCS(Glascow Coma
Scale), TS (Trauma Score) şi RTS(Revised Trauma Score) 63
 TRAUMATISMELE

SCALA GLASGOW (Glasgow Coma Scale, GCS)

GCS a fost conceput în 1974 de Teasdale şi Jennett pentru a
putea aprecia mai uşor nivelul conştientei pacienţilor din secţiile
de neurochirurgie.
GCS este cel mai utilizat scor traumatic în prezent şi se află
încorporat şi în alte scoruri de valoare, ce au fost descrise
ulterior (TS, RTS, APACHE).
GCS apreciază veridic gradul de comă al pacienţilor cu traumatis-
me cranio-cerebrale; fiind folosit atât la triajul prespital al
pacienţilor, cât şi la urmărirea progreselor acestora în timpul
perioadei de spitalizare.
Scala se bazează pe trei răspunsuri comportamentale ce reflectă
activitatea cerebrală:
 deschiderea ochilor la diferiţi stimuli,

 cel mai bun răspuns motor şi

 cel mai bun răspuns verbal ce se poate obţine de la bolnav),.

Scorul minim posibil este de 3 puncte, iar cel maxim de 15 puncte.

Cu cât scorul este mai mare cu atât nivelul conştientei este mai
ridicat şi gravitatea traumei cerebrale mai mică.
GCS este uşor de folosit, dar valoarea sa predictivă este limitată. 64
TRAUMATISMELE

65
 TRAUMATISMELE

SCORUL TRAUMATIC (Trauma Score, TS)

TS este un scor fiziologic propus de Champion în 1981.
TS include GCS şi aduce în plus:
– evaluarea statusului cardio-vascular (presiunea arterială
sistolică şi reumplerea capilară) şi a
– statusului respirator (rata şi efortul respirator).
Valorile scalei sunt cuprinse între 1 (prognosticul cel mai prost) şi
16 (prognosticul cel mai bun).
TS are o predictibilitate bună în ceea ce priveşte:
 moartea imediată în departamentul de urgenţe,

 durata spitalizării,

 numărul de zile de tratament în STI,

 numărul de zile de menţinere pe ventilaţie mecanică,

 costul îngrijirilor,

 invaliditatea post-traumatică.

66
TRAUMATISMELE

67
 TRAUMATISMELE

SCOR TRAUMATIC REVIZUIT (revised trauma score, RTS)

RTS a fost conceput pentru a îmbunătăţi rezultatele obţnute cu
TS.
RTS nu mai utilizează reumplerea capilară şi expansiunea toracică
GCS are o pondere mai mare în formula de calcul a RTS, astfel
încât se obţine o estimare mai bună a gravităţii leziunilor craniene.

 Acest scor este mai uşor de aplicat şi are o valoare predictivă mai
mare ca TS (în politraumatismele cu componentă craniană).
 Probabilitatea de supravieţuire (PS) în funcţie de valorile RTS este
cu atât mai mare cu cât RTS este mai mare. 68
 TRAUMATISMELE

DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL POLITRAUMATIZATULUI

„Mult mai multe decese ce puteau fi prevenite

s-au datorat nesuspectării unor leziuni ascunse
decât tratării greşite a celor evidente"
(Eckert, 1957)

TRATAMENTUL POLITRAUMATIZATULUI TREBUIE SĂ

ÎNCEAPĂ LA LOCUL ACCIDENTULUI
MANEVRELE DE REANIMARE ADESEA SUNT NECESARE
ÎNAINTE DE TRANSPORTUL SPRE UNITATEA SANITARĂ.
DIAGNOSTICUL SE FACE "DIN MERS" CONCOMITENT CU
MĂSURILE TERAPEUTICE.

69
 TRAUMATISMELE

OBIECTIVELE ASISTENŢEI MEDICALE A POLITRAUMATIZATULUI

Asigurarea suportului vital imediat, prin acordarea primului
ajutor de către persoanele din jur;
Instituirea unor măsuri extinse ale suportului vital de către
personal calificat;
Realizarea condiţiilor care să permită transportul pacientului;
Efectuarea transportului în condiţii de asigurare a funcţiilor
vitale;
Spitalizarea într-un centru adecvat, capabil să rezolve leziunile
pacientului.
ASISTENŢA MEDICALĂ LA LOCUL ACCIDENTULUI
Degajarea şi deplasarea politraumatizatului de la locul accidentului
cu mare grijă respectând o serie de principii:
- mobilizarea pacientului se va face numai utilizând un număr
suficient de ajutoare, luând toate precauţiile necesare pentru a nu
agrava leziunile existente; 70
 TRAUMATISMELE

Degajarea pacientului se va face după îndepărtarea obiectelor

care au produs accidentul, fără a exercita tracţiuni pe membre
sau extremitatea cefalică;
Coloana vertebrală va fi menţinută într-o poziţie corectă pentru a
preveni complicaţiile unei posibile fracturi.
Asigurarea unei asistenţe medicale eficiente, care să prevină
apariţia unor leziuni secundare, poate fi efectuată numai de
personal medical calificat.
ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR TREBUIE URMAT UN
ALGORITM BINE STABILIT:
 Asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii superioare şi
respiraţie artificială pentru pacienţii care nu respiră spontan;
 Masaj cardiac extern pentru pacienţii fără puls sau zgomote
cardiace nedecelabile;
 Hemostaza provizorie, când există sângerări externe;
 Luarea măsurilor de protecţie necesare, când există suspiciunea
unei fracturi de coloană vertebrală;
 Imobilizarea provizorie a fracturilor extremităţilor.
71
 TRAUMATISMELE

DUPĂ ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR,

ASISTENŢA MEDICALĂ LA LOCUL
ACCIDENTULUI CONTINUĂ CU MENŢINEREA
FUNCŢIILOR RESPIRATORIE ŞI CIRCULATORIE
ŞI CU PROTEJAREA ZONELOR TRAUMATIZATE

INSTITUIREA MĂSURILOR EXTINSE

1.Asigurarea funcţiei respiratorii:
Pentru corectarea insuficienţei ventilatorii pulmonare, trebuie
restabilită:
• Permeabilitatea căilor respiratorii superioare,
• Dinamica respiratorie şi
• Expansiunea pulmonară.
Obstrucţia la nivelul faringelui poate fi produsă prin:
– Căderea limbii la pacienţii comatoşi,
– Aspirare de sânge sau corpi străini,
– Leziuni penetrante sau închise ale gâtului.
72
 TRAUMATISMELE

Obstrucţia la nivelul faringelui poate fi produsă prin

– căderea limbii la pacienţii comatoşi,
– aspirare de sânge sau corpi străini,
– leziuni penetrante sau închise ale gâtului.
Permeabilizarea căilor respiratorii se face astfel:
– Se aşează accidentatul în decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică mai jos decât toracele şi coloana cervicală în extensie;
– Se efectuează tracţiunea mandibulei;
– Se îndepărtează sângele, mucozităţile sau corpii străini din
gură şi faringe cu degetul, comprese sau aspirator;
– Se efectuează intubaţia oro - traheală;
Pentru obstacole subglotice se efectuează traheostomie.
TULBURĂRILE DE DINAMICĂ VENTILATORIE ŞI EXPANSIUNE
PULMONARĂ SUNT DETERMINATE DE PNEUMOTORAX,
HEMOTORAX, RUPTURI DIAFRAGMATICE, VOLET COSTAL.
Pentru leziunile peretelui toracic care perturbă dinamica
ventilatorie, cea mai eficientă măsură este intubaţia oro-traheală.
Pentru pneumotoraxul în tensiune se impune puncţia exsuflaţie
pleurală de urgenţă.
73
 TRAUMATISMELE

IN TOATE SITUAŢIILE ÎN CARE VENTILAŢIA ESTE

INEFICIENTĂ IAR INTUBAŢIA TRAHEALĂ NU ESTE
DISPONIBILĂ, SE VA EFECTUA RESPIRAŢIA ARTIFICIALĂ
PRIN METODE DIRECTE SAU CU BALONUL RUBEN.
2.Asigurarea funcţiei circulatorii:
Tulburările circulatorii vor fi combătute prin perfuzii care să
susţină volemic pacientul, anticipând pierderile sanguine interne
şi/sau externe. Soluţiile perfuzabile folosite sunt: Ringer-lactat,
ser fiziologic, Dextran 70 (după recoltarea de probe pentru
determinarea grupului sanguin).
In unele situaţii politraumatizatul este imobilizat la locul
accidentului în poziţii care accentuează efectul hipotensiv al
pierderilor sanguine sau poate suferi compresiuni pe membre
afectându-i funcţia circulatorie. In aceste cazuri, reechilibrarea
hemodinamică eficientă se poate face doar degajând pacientul de
la locul accidentului după instituirea perfuziei intravenoase.
O atenţie deosebită trebuie acordată analgeziei la locul
accidentului, deoarece doze prea mari de opiacee pot determina
depresie respiratorie şi circulatorie şi pot masca semne clinice
foarte importante pentru diagnostic. 74
 TRAUMATISMELE

TRANSPORTUL PACIENTULUI TRAUMATIZAT

 Transportul trebuie să se efectueze în condiţii tehnice care să
permită conservarea funcţiilor vitale şi să nu agraveze leziunile
prezente.
 Poziţia pacientului în timpul transportului trebuie adaptată naturii
leziunilor şi necesităţilor terapeutice. Decubitul dorsal este cel mai
frecvent utilizat, el prezentând cele mai mici riscuri de agravare a
şocului sau de perturbare a funcţiilor vitale.
 Pentru bolnavii comatoşi , care prezintă riscul de aspiraţie
bronşică, cea mai indicată poziţie este decubitul lateral, atunci
când nu există posibilităţi de intubaţie traheală.
TRATAMENTUL POLITRAUMATIZATULUI ÎN SPITAL
 Politraumatizatul trebuie abordat de o echipă complexă care inclu-
de chirurgul şi reanimatorul cărora li se adăugă şi alţi specialişti.

75
 TRAUMATISMELE

In faţa politraumatizatului trebuie rezolvate prompt 3 obiective:

 Aprecierea şi remedierea alterărilor funcţiilor vitale;
 Stabilirea unui bilanţ lezional provizoriu cât mai complet;
 Eşalonarea ordinii de rezolvare a leziunilor:
– asigurarea supravieţuirii,
– conservarea zonelor afectate,
– recuperarea funcţională
În scopul estimării rapide a severităţii şi ierarhizării leziunilor
precum şi cu ierarhizarea tratamentului, poate fi utilizată formula
mnemotehnică C.R.A.S.H.P.L.A.N.:
C - circulaţie - evaluare şi resuscitare cardio-vasculară,
R - respiraţie - evaluare şi resuscitare respiratorie,
A - abdomen - evaluare leziuni abdominale,
S - spine - evaluarea leziunilor vertebro-medulare,
H - head - evaluarea leziunilor craniene,
P - pelvis - evaluarea leziunilor pelvine,
L - limbs - evaluarea leziunilor extremităţilor,
A -artere - evaluarea leziunilor vasculare,
N - nervi - evaluarea leziunilor trunchiurilor nervoase. 76
 TRAUMATISMELE

În mod corect, în faţa unui politraumatizat, se va proceda la:

1. Asigurarea funcţiilor vitale:
a.pacientul se află în stare de moarte aparentă - se vor lua
imediat măsurile de resuscitare cardio - respiratorie;
b.pacientul este în stare asfixică - vor fi identificate şi rezol-
vate posibilele situaţii cu risc letal imediat:
• dezobstrucţia CARS,
• obturarea provizorie a toracelui deschis,
• puncţia pneumotoraxului compresiv,
• ventilare mecanică în caz de torace moale.
c. pacientul se află în colaps:
• se completează hemostaza provizorie,
• se recoltează probe de grup sanguin,
• se instituie linie i.v.,
• puncţie pericardică, dacă există tamponadă,
• monitorizarea activităţii electrice a cordului.

77
 TRAUMATISMELE

d. pacientul este comatos:

• se asigură ventilaţie corectă,
• se iau măsuri pentru evitarea sindromului de aspiraţie,
• se consideră prezentă fractura de coloană până la
infirmarea radiologică.
e. pacient echilibrat cardio - respirator :
• Deoarece agravarea stării sale poate fi posibilă în orice moment,
din acest motiv impunându-se îngrijirea şi evaluarea politraumati-
zatului într-un serviciu care să permită accesul rapid la tratamen-
tul chirurgical.
2.Stabilirea bilanţului lezional:
• Frecvent, politraumatizaţii nu pot coopera, medicul fiind nevoit
să recurgă cu discernământ la datele obţinute de la însoţitor.
• Se pot afla astfel, date despre natura agentului agresor şi
mecanismul agresiunii anticipând, pe cât posibil, diferite tipuri de
leziuni şi asocieri lezionale
• informaţii asupra manifestărilor pacientului între momentul
accidentului şi momentul examinării, precum şi datele referitoa-
re la factori şi antecedente independente de accident, dar care
pot influenţa evoluţia acestuia
78
 TRAUMATISMELE

• Inventarul lezional al politraumatizatului presupune dezbrăcarea

completă, cu atenţie deosebită la mobilizările intempestive.
– Hainele pacientului pot atrage atenţia asupra zonelor de impact şi
pot da primele informaţii despre unele procese patologice
(sângerări, vărsături, hematurie, etc).
– Prezenţa unor mărci traumatice poate fi corelată cu anumite leziuni
profunde,
– Nu întotdeauna leziunile cu risc vital sunt cele mai evidente la
inspecţie.
– Dacă sunt prezente plăgi, acestea trebuie explorate cu grijă,
evitând manevre ce le pot agrava.
• Examenul clinic al bolnavului nu poate decurge după algoritmii uzuali
datorită faptului că de cele mai multe ori el este:
– necooperant,
– nu poate fi mobilizat sau
– reprezintă o urgenţă de reanimare şi/sau chirurgicală.
• Unele asocieri lezionale pot masca date clinice foarte importante
realizând adevărate capcane de diagnostic:
– contractura abdominală poate lipsi la bolnavii cu TCC aflaţi în comă,
– un pacient cu tamponadă cardiacă şi hemoperitoneu masiv nu va mai
prezenta jugulare turgescente
79
 TRAUMATISMELE

• Trebuie avute în vedere şi asocierile lezionale care generează

semne clinice false
– contracturi abdominale în leziunile vertebro-medulare;
– ileus în hematoamele retroperitoneale.
• In aceste condiţii, cu date clinice obiective fragmentate şi adesea
echivoce, oricât de incomodat de situaţia critică a bolnavului ar fi,
examenul iniţial trebuie să parcurgă toate regiunile anatomice.
• Diagnosticul se sprijină în urgenţă pe datele clinice şi asocierea
de puncţii exploratorii, cateterizarea cavităţilor, teste de
laborator.
Extremitatea cefalică:
• Se va cerceta dacă secreţiile sanguinolente au originea într-o
fractură de bază de craniu, hematemeză, epistaxis, leziuni traheo-
bronhice, o plagă auriculară sau maxilo-facială.
• Echimozele palpebrale, în special asociate cu chemozis, trebuie să
ridice suspiciunea unei fracturi de bază de craniu. Aprecierea
situaţiei cranio-encefalice va lua in considerare starea de
conştientă, prezenţa mişcărilor spontane sau deviaţiilor globilor
oculari, reactivităţii şi egalităţii pupilare.

80
 TRAUMATISMELE

• Inegalitatea pupilară poate fi prezentă în leziuni cerebrale

ipsilaterale (midriază alături de alte semne de focalizare) sau în
cadrul sindromului Claude Bernard Horner instalat într-o fractură
de coloană cervicală.
• Prezenţa semnelor de focalizare ridică suspiciunea unui hematom
intracranian, situaţie ce impune diagnostic imagistic de urgenţă şi
tratament neurochirurgical.
• Examenul extremităţii cefalice va trebui completat cu examenul
leziunilor buco-naxilo-faciale, unele leziuni putând antrena
obstrucţii ale CARS.
Examenul coloanei cervicale:
• Aprecierea clinică, se face prin palpare, căutarea redorii sau a
mobilităţilor anormale fiind contraindicată. Radiografiile
efectuate vor trebui să evidenţieze:
– vertebrele C-ll şi C-VI care sunt cel mai frecvent interesate în
leziunile prin deceleraţie.
• leziunea medulară poate fi suspicionată la un pacient inconştient,
comatos, când sunt prezente hipertermia şi lipsa de sudoraţie de
la nivel cervical în jos, tetraplegia, atonia, areflexia miotatică.81
 TRAUMATISMELE

Examenul toracelui:
Se vor examina zonele de instabilitate care prezintă înfundări şi
respiraţie paradoxală.
Voletul costal lateral va fi stabilizat prin una din metodele
disponibile. Voletul median sternocostal va fi protezat intern.
Prezenţa semnelor ce indică o ruptură bronşică (emfizem subcutan
cervico-cranian, pneumotorax compresiv) impune toracotomia în
urgenţă.
Percuţia toracelui poate aduce date foarte importante:
– Matitatea asociată cu
– instabilitate hemodinamică poate releva un hemotorax masiv
care trebuie punctionat imediat.
Recidiva rapidă a hemotoraxului după puncţie asociată cu lărgirea
umbrei mediastinale la examenul radiologie, cu sau fără puls
paradoxal sau jugulare turgescente, ridică suspiciunea unei rupturi
de aortă.
La politraumatizatul aflat în şoc, lipsesc semnele clinice care indică
prezenţa tamponadei cardiace. In această situaţie, radiografia
toracică arată conturul cardiac lărgit, fără pulsaţii, iar PVC are
valori de peste 16 cm H2O.
82
 TRAUMATISMELE

• Prezenţa insuficienţei respiratorii grave, fără manifestări

obiective toracice, alături de sensibilitate în etajul abdominal
superior indică posibilitatea unei rupturi diafragmatice.
• Examenul clinic al toracelui este uneori deosebit de dificil, când
pacientul prezintă un emfizem subcutanat masiv sau este
inconştient, necooperant.
Examenul abdomenului:
Ca primă intenţie, examenul abdomenului urmăreşte stabilirea
existenţei peritonitei sau a hemoperitoneului.
• Prezenţa contracturii este un semn foarte valoros, dar tabloul
clinic al politraumatizatului trebuie analizat cu anumite rezerve:
– fracturile costale pot determina false contracturi; dispar
după infiltraţiile focarelor de fractură;
– la pacienţii asistaţi ventilator, contractura poate fi mascată
de miorelaxantele administrate;
– leziunile medulare pot genera o falsă contractura;
– în leziunile cerebrale severe, poate fi prezentă o hipertonie
difuză care pretează la confuzii;
83
 TRAUMATISMELE

– intoxicaţiile cu unele droguri (ex. metoclopramid - Reglan®)

pot genera hipertonii care la rândul lor induc în eroare;
– în traumatismele bazinului poate să apară uneori contractura.
• Pneumoperitoneuleste un alt semn diagnostic foarte util, care
stabileşte cert peritonita.
• Vărsăturile sunt dificil de interpretat la un politraumatizat
originea lor putând fi o leziune abdominala sau/şi cerebrală.
Aspectul conţinutului vărsăturii (alimente, sânge, bilă) poate da
indicii despre tipul leziunii, iar sondajul gastric şi endoscopia în
urgenţă sunt mijloace foarte importante de diagnostic. Apariţia
pneumoperitoneului după insuflarea de aer în tubul digestiv
(EDS) relevă prezenţa unei rupturi gastrice sau duodenale.
• Meteorismul abdominal este un semn care poate să apară atât în
leziunile viscerelor cavitare, cât şi acelor parenchimatoase, dar
trebuie privit cu rezervă atunci când există fracturi de coloană
sau bazin.
• Puncţia peritoneală poate fi fals negativă în primele ore după
traumatism, când nu există un revărsat lichidian mare. Rezultatele
ei pot fi corectate prin transformarea ei în puncţie - lavaj
• Revărsatul hemoragie intraperitoneal este uneori dificil de
demonstrat clinic în condiţiile în care hipotensiunea şi paloarea pot
fi determinate de şoc 84
 TRAUMATISMELE

• În asocierile lezionale de tip CA şocul se datorează de regulă

leziunilor abdominale. Hematocritul redus, în special la explorările
în dinamică, şi degradarea progresivă hemodinamică sugerează
însă existenţa unei hemoragii intraabdominale.
• Puncţia peritoneală precizează diagnosticul când aduce sânge. În
cazul puncţiei negative, aceasta este neconcludentă şi se
impune puncţia-lavaj peritoneal, (iar evacuarea ulterioară a unui lichid intens colorat şi roşu,
hotărăşte laparotomia, în timp ce prezenţa unui lichid roza poate traduce prezenţa unui hematom perisplenic, perihepatic sau
retroperitoneal necesitând precizări diagnostice suplimentare) (examen echografic sau laparoscopie diagnostică, având în vedere
posibilitatea agravării unor leziuni toracice prin pneumoperitoneu).

Examenul bazinului:
• La pacientul conştient, fracturile de bazin pot fi evidenţiate
clinic prin presiuni bilaterale pe spine, trohantere sau pe pubis.
• La pacientul comatos, radiografia de bazin este singurul mijloc de
evidenţiere a unei fracturi, iar imposibilitatea cateterizării
uretrei impune acest examen. Dacă şi sub anestezie generală nu
este posibil cateterismul uretral, ruptura de uretră este certă şi
cistotomia se impune.
• Prezenţa hematuriei macroscopice, alături de matitate pe
flancuri şi iritaţie peritoneală, traduce ruptura vezicii şi justifică
efectuarea unei cistografii. Dacă cistografia este normală se
impune urografia pentru decelarea leziunilor renale.
85
 TRAUMATISMELE

Examenul membrelor:
• Examenul membrelor poate evidenţia clinic focare de fractură,
leziuni vasculare sau nervoase. Datele clinice pot fi uneori
modificate din cauza şocului sau a comei, iar examenele radiologice
sunt de mare ajutor. Prezenţa unei fracturi reclamă imobilizarea
provizorie (pentru cele deschise, aceasta se face după toaleta
chirurgicală a plăgii şi sutură).

EŞALONAREA TRATAMENTULUI

În urma primului bilanţ lezional pot fi constatate două

eventualităţi:
– Pacientul reprezintă o situaţie de primă urgenţă care reclamă
o intervenţie chirurgicală imediată;
– Pacientul nu reprezintă o situaţie de urgenţă imediată;
Situaţiile de primă urgenţă:
În asemenea cazuri problema este aceea a IERARHIZĂRII
GESTURILOR TERAPEUTICE ÎN PREZENŢA MAI MULTOR
LEZIUNI CU RISC VITAL.
86
 TRAUMATISMELE

a.În asocierile bilezionale de tip CT prioritatea o reprezintă:

• Asigurarea unei ventilaţii adecvate prin:
– intubaţie oro-traheală,
– traheostomie,
– asigurarea libertăţii CARS,
– evacuarea revărsatelor patologice
• În continuare se vor rezolva leziunile intracraniene. ^
b.În asocierile bilezionale de tip CA prioritatea o reprezintă:
• Hemoragiile intraperitoneale vor fi rezolvate prioritar faţă de
cele intracraniene.
• Peritonitele posttraumatice pot fi rezolvate simultan cu leziunile
cerebrale.
c.În asocierile bilezionale de tip CL prioritatea o reprezintă:
• Leziunea cerebrală este prioritară şi orice gest major pe aparatul
locomotor va fi evitat la pacienţii cu componentă craniocerebrală
chiar dacă aceştia prezintă stare generală bună.
d.În asocierile bilezionale de tip TA :
• Se vor rezolva provizoriu leziunile toracice:
– Voletele costale se vor imobiliza provizoriu
87
 TRAUMATISMELE

– se vor lua măsuri de reexpansionare a plămânului după care se

va trece la
• rezolvarea leziunilor abdominale; după rezolvarea acestora, dacă
este necesar, se va reveni la torace pentru rezolvarea definitivă a
leziunilor toraco-pulmonare.
• Dacă există tamponadă cardiacă se va instala cateter venos
central pentru monitorizarea P.V.C. se va efectua puncţie
evacuatorie pericardică şi apoi, toracotomie pentru hemostaza în
pericard.
e.În asocierile bilezionale de tip TL:
• Tratamentul ortopedic definitiv poate fi temporizat până la
obţinerea unei reechilibrări respiratorii stabile.
• Când coexistă luxaţii sau leziuni vasculare cu leziuni toracice,
rezolvarea poate fi simultană prin acţiunea a două echipe.
f.În asocierile bilezionale de tip AL:
• Hemoragiile intraperitoneale sunt prioritare în faţa fracturilor
(chiar a celor cu leziuni vasculare).
• Peritonita poate să aştepte până se efectuează o amputaţie sau
până se rezolvă o leziune vasculară.( Dacă este posibil, este
preferabil să se acţioneze în două echipe).
88
 TRAUMATISMELE

Asocierile tri- sau cvadri-lezionale:

Pentru pacienţii aflaţi în aceste situaţii reanimarea este problema
primordială.
Intervenţiile se vor rezolva în ordinea următoare:
1. asigurarea libertăţii căilor respiratorii;
2. decompresiune pleurală şi pericardică;
3. hemostaza intraperitoneală;
4. hemostaza leziunilor vasculare hemoragice periferice;
5. rezolvarea leziunilor intraabdominale (ce reclamă intervenţie
chirurgicală);
6. abordarea leziunilor viscerale intratoracice;
7. compresiunile intracraniene;
8. leziunile vasculare ischemice periferice;
9. luxaţiile articulaţiilor mari.

SITUAŢIILE ÎN CARE NU EXISTĂ LEZIUNI DE URGENŢĂ IMEDIATĂ:

Bolnavul el va fi urmărit în dinamică în serviciul A.T.I. pentru 48-72 ore,
urmând ca ulterior, leziunile decelate tardiv, sau eventualele complicaţii
să fie rezolvate ca situaţii de traumatologie monoregională.
89
TRAUMATISMELE

90