Sunteți pe pagina 1din 55

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

PNEUMONIA FRANCA LOBARA

Definitie: inflamatie acuta, exsudativa, bacteriana localizata strict pulmonar la unul sau mai
multi lobi pulmonari in intregime, mai frecvent in regiunea inferioara si posterioara si mai
frecvent la nivelul plamanului drept;
Transmitere: pe cale aeriana;
Apare la persoane aparent sanatoase, adulti, mai frecvent la tineri, mai frecvent la barbati.
Are caracter endemic: iarna, primavara.

Etiologie: - frecvent: Streptococul pneumoniae ( pneumococ );


- mai rar: - Klebsiella pneumoniae ( > 50 ani, tarati, in particular la alcoolici);
- Haemophilus influenzae ( adultii cu bronsita cronica, fibroza
chistica, bronsiectazii);
- Moraxella ( batrani );
- Stafilococ aurreus ( copii si adulti tineri );
- Escherichia Coli ( nou-nascuti );

Patogenie: aspirarea agentului patogen produce la nivel alveolar un proces de alveolita


exsudativa ce faciliteaza raspandirea germenilor de la o alveola la alta, prin porii lui Kohn si
scaderea eficientei mecanismelor de aparare pulmonara.
Rx: zona de pneumonie este o zona radio-opaca, triunghiulara, foarte bine delimitata.

Morfologic: leziunea se localizeaza pe un teritoriu strict delimitat, cu raspuns inflamator


stadial evolutiv in 4 faze: - congestie ( prehepatizatie )
- hepatizatie rosie
- hepatizatie cenusie
- rezolutie ( vindecare )

1. congestie ( prehepatizatie ): alveolite seroase / sero-hemoragice ( in alveole: exsudat


seros, proteinaceu, cu nr. crescut de bacterii; capilare hiperemiate in septurile alveolare );

2. hepatizatie rosie: alveolite fibrino-hematice ( in alveole: exsudat fibrinos, cu numeroase


hematii, rare PMN, rare celule alveolare; capilare hiperemiate in septuri );

3. hepatizatie cenusie: alveolite fibrino-leucocitare ( in alveole: exsudat fibrinos cu PMN;


capilare colabate, lipsite de hematii );

4. rezolutia: in alveole, macrofagele alveolare fagociteaza reteaua de fibrina si


indeparteaza detritusurile celulare; evolutia este spre vindecare cu restitutio ad integrum.
Prehepatizatie ( congestie ):
alveolita seroasa / sero-hemoragica.

Hepatizatie
rosie: alveolita
fibrino-
hematica.

Hepatizatie
cenusie:
alveolita
fibrino-
leucocitara.
Macroscopic: faza de hepatizatie
cenusie.
- 4 - 8 zile;
- plamanul este marit de volum si de
greutate, aspect omogen, cenusiu -
maroniu, vizibil prin transparenta
pleurei viscerale;
- pe sectiune: crepitatii absente,
consistenta crescuta ( ~ cu cea a
ficatului ), suprafata lucioasa, umeda
( pe seama invaziei zonei de
hepatizatie de catre PMN si a
hemolizei ), fin granulara ( pe seama
dopurilor de fibrina ) dar, friabila
( plamanul se rupe la presiunea
digitala ).

- proba docimaziei: negativa


( fragmentele prelevate cad la baza
vasului ); Pneumonie: lobul inferior complet consolidat,
consistenta crescuta, ~ ficatului
Diagnostic de organ:

1. alveole: cavitati aeriene tapetate de


epiteliu respirator cu celule de forme
variabile asezate pe membrana bazala, cu 1-
2 hematii in lumen; alveolele sunt delimitate
de septuri inter-alveolare formate din fibre
conjunctive si capilare;

2. bronhii mari si mijlocii: tapetate de


epiteliu cilindric asezat pe memebrana
bazala formata din fibre conjunctive si
travee cartilaginoase;

3. depozite de pigment antracozic:


- in vecinatatea bronsiilor;
- in plamanul adultilor si batranilor.

Vase:
- artere: perete conjunctiv mai gros, cu
lumen gol;
- vene: perete mai subtire, cu lumen larg si
hematii in lumen;
Microscopic: faza de hepatizatie cenusie
!!! leziunea are aspect uniform ( in toate fazele
pneumoniei ): toate alveolele sunt afectate.
- intensitatea hiperemiei scade;

1. in lumenul tuturor alveolelor:


- exsudat fibrinos ( ce asigura consistenta crescuta ~ cu
cea a ficatului );
- nr. crescut de PMN ( in diferite faze de degradare, ce
lizeaza fibrina si degradeaza hematiile determinand
culoarea cenusie a plamanului );
- celule alveolare descuamate.
! Faza de: alveolita fibrino-leucocitara ( alveolita
acuta ).

2. in septurile alveolare:
- capilarele sunt colabate, cu hiperemie diminuata /
absenta, PMN.

3. unele bronhiole: exsudat serofibrinos, cu PMN.

4. pleura: acoperita de placi groase de fibrina, cu


exsudat leucocitar - aspect de false membrane;
Diagnosticul de leziune: pneumonie lobara in faza de hepatizatie cenusie, pe seama
alveolitei fibrino-leucocitare.

Diagnostic diferential al fazei de hepatizatie cenusie:


I. Celelalte faze evolutive ale pneumoniei:

1. Prehepatizatie ( congestie ): 1-2 zile.


Macroscopic: zona afectata este marita de volum, rosie, triunghiulara cu varful spre hil,
consistenta elastica, crepitatii diminuate sau absente;
- pe sectiune: se scurge un lichid abundent, rosu spumos ( datorat hiperemiei );
- proba docimaziei: pozitiva ( fragmentele prelevate plutesc intre doua ape );
Microscopic: in septuri, capilare hiperemiate; in alveole, exsudat seros, fara / rare
hematii, rare celule descuamate si numeroase bacterii ( alveolita seroasa / sero-
hemoragica );

2. Hepatizatie rosie: 2 - 4 zile ( perioada de stare ).


Macroscopic: zona afectata este bine delimitata, rosie-caramizie, marita de volum,
indurata, consistenta crescuta ~ ficatului, ferma, friabila ( prin precipitarea fibrinei ),
crepitatii absente;
- pe sectiune: suprafata este uscata, mata, fin granulara;
- proba docimaziei: este negativa ( fragmentele prelevate cad la baza vasului );
Microscopic: hiperemie capilara septala de intensitate crescuta; in alveole: exsudat
fibrino-hematic ( alveolita fibrino-hematica ).
Pneumonie: hepatizatie rosie. Pneumonie: hepatizatie cenusie.
3. Rezolutie: ~ zile.
Macroscopic: scade intensitatea culorii si a fermitatii; plamanul este rosu, cu serozitate abundenta;
- pe sectiune: se rade serozitate rosie ( datorata lizei continutului alveolar de catre macrofage ), consistenta scazuta,
suprafata umeda, neteda; la apasare: lichid galben, cremos;
- in timp, plamanul isi recapata culoarea, elasticitatea, crepitatiile;
- rezolutia completa si aeratia se refac in 2 - 3 saptamani;
Microscopic: in alveole, macrofage ( inlocuiesc PMN si indeparteaza continutul alveolar ), limfocite, fibroblaste;
- exsudatul: - in parte se resoarbe - fiind lizat enzimatic, rezultand un detritus granular, semilichid ce este resorbit.
- partial, fagocitat de macrofage si eliminat prin bronsii ( expectorat prin tuse determinand sputa
ruginie );
- sau, se poate organiza: se transforma in tesut fibros fiind invadat de fibroblaste, uneori ramanand in
alveole – corpii Masson.
- vindecarea: aerul patrunde in alveole si structura pulmonara revine progresiv la normal, vindecarea fiind completa:
restitutio in integrum.

II. Complicatiile locale:


1. Hepatizatia galbena ( abcesul pulmonar )
Macroscopic: zona afectata este nodulara, galbena stralucitoare, consistenta elastica ( datorata PMN );
- pe sectiune: serozitate galbena, cremoasa; etiologie: stafilococul.

2. Hepatizatia alba ( carnificare ):


- exsudatul alveolar nu se elimina, ci se organizeaza, cu formare de tesut conjunctiv matur, uneori ramanand in alveole
( corpii Masson ), cu evolutie spre scleroza – tesut fibros compact ( cicatrice triunghiulara ).
Alte complicatii:
1. locale: pleurezie parapneumonica ( concomitent cu pneumonia ) – pleurezie fibrinoasa; pleurezie metapneumonica
( dupa pneumonie ) – pleurezie purulenta;
2. la distanta: datorate resorbtiei toxinelor microbiene: leziuni distrofice miocardice, hepatice, renale.
- extensia microbiana pe cale sanguina: emboli septici, ce pot determina: meningita, abcese cerebrale, endocardita,
peritonita.
Abces pulmonar ( hepatizatia galbena )
Abces pulmonar

Intra-alveolar: supuratie focala cu necroza.


Hepatizatie alba ( fibroza extinsa / carnificare )

Pneumonie organizata: organizarea exsudatului intra-alveolar


( transformarea exsudatului alveolar in tesut fibros, cu formare de
corpi Masson ).
BRONHOPNEUMONIA
( PNEUMONIA LOBULARA )
Definitie: pneumopatie inflamatorie acuta, exsudativa, cu focare multiple constituite la
nivelul lobulilor pulmonari, avand caracter parcelar, cu punct de plecare de la nivel
bronhiolar, de obicei, o extindere a bronsitelor sau bronsiolitelor preexistente.
Debut: inflamatia unei cai respiratorii principale: bronsita cu alveolita;

- apare la copii, batrani ( rezistenta scazuta a organismului ), persoane imobilizate ( prin


aspiratie, cel mai frecvent cu lichid gastric );

Etiologie: stafilococi, streptococi, penumococi, Haemophilus influenzae, Pseudomonas


aeruginosa, bacterii coliforme G (-) – E. Coli, Klebsiella, Enterobacter;

Rx.: zonele de BR-PN: imagini opace bilateral, confluente sau nu, ~ mm - 2-3 cm.
( DD. Rx: TBC miliara, metastaze, carcinom primitiv pulmonar ).

Factori favorizanti:
- pierderea reflexului de tuse, cu aspirarea de continut gastric ( in conditii de coma, anestezii,
boli neuromusculare, medicamente );
- agresiuni ale epiteliului ciliar ( fumat, gaze );
- afectarea functiei fagocitare a macrofagelor ( alcool, fumat, intoxicatie cu oxigen );
- acumulare de secretii ( fibroza chistica, obstructii bronsice );
- factori generali ( boli cronice, deficiente imunologice, tratament imunosupresiv, leucopenii );

Clinic: bronhopneumoniile pot fi:


I. primare ( scaderea imunitatii organismului );
II. secundare: - unei inflamatii;

- bronhopneumonie de aspiratie:
* adult ( continut gastric, substante chimice, acide, secretii cu germeni);
* frecventa la NN: in primele 48 ore dupa nastere ( aspirare de lichid
amniotic favorizata de un travaliu prelungit );

- unei neoplazii ( imobilizarea prelungita la pat favorizeaza staza


secretiilor; pentru a evita aceasta, pacientii necesita
a fi tapotati, ceea ce ajuta la mobilizarea acestora ).
Macroscopic:
- focare multiple, diseminate, dispuse la
nivel bazal, bilateral;

- focarele sunt mici, 2-3 cm, centrate de o


bronsiola, ferme, friabile, usor
proeminente ( denivelate ), cu limite
imprecise, uscate, granulare, rosii-
cenusii-galbene, cu inflamatie
supurativa, separate intre ele prin tesut
neafectat;

- formarea de puroi ( cea mai agresiva


leziune ) apare in centrul focarului, la
nivelul bronsiolei; la comprimarea
acesteia, se scurge o secretie rosiatica-
galbuie, tulbure – “dopuri de puroi”.

- focarele, se gasesc in diferite stadii de


evolutie, din care cauza, tesutul
pulmonar are aspect pestrit, mozaicat;

- proba docimaziei: este negativa


( fragmentele prelevate cad la baza
vasului ).
Microscopic:
- leziunea este neuniforma: focare inflamatorii peribronsice
separate de zone sanatoase.

- focarul peribronsic cu alveolele inflamte din jur: nodul


peribronsic.

1. la nivelul bronsiilor:
- in lumen: exsudat purulent - PMN ( in diferite faze de degradare );
- in vecinatatea bronsiei: arteriola ( axul bronho-vascular ) care
centreaza nodulul peribronsic si capilarele din jur sunt hiperemiate.

2. alveolele adiacente bronhiei inflamate: leziuni diferite astfel,


dinspre bronhie spre periferie:

a) in jurul bronsiilor: alveolita purulenta ( PMN in lumenul


alveolar );
- pot apare zone de necroza cu formare de abcese pulmonare
( germeni agresivi );

b) la periferia focarelor de alveolita purulenta: alveolita fibrinoasa /


fibrino-hematica ( intra-alveolar: hematii, rare pneumocite II, rare
PMN ).

c) la periferia focarelor de alveolita fibrinoasa: alveolita seroasa


( intra-alveolar: secretie eozinofila, palida, cu rare celule epiteliale
descuamate, rare PMN, rare hematii ).

3. la periferia parenchimului pulmonar: edem alveolar si zone de


emfizem.
Diagnostic pozitiv de leziune: Bronhopenumonie
- bronhopenumonie in focare diseminate cu noduli de
diverse alveolite, centrati de o bronsiolita purulenta, cu
zone de emfizem la periferie.

Diagnostic diferential:
1. Bronhopenumonia bacteriana pe fondul agresiunii
interstitiale
- apare la copiii infectati cu Escherichia coli, streptococul
B hemolitic;
- leziunea este asemanatoare cu pneumonia interstitiala
virala: initial, leziuni interstitiale cu exsudat redus in
lumenul alveolar ulterior, bronhopenumonia propriu-zisa
( pneumopatie mixta );

2. Bronhopenumonia de hipostaza
- focarele apar predominanat paravertebral.

3. Bronhopneumonia in focare confluente


- forma grava aparuta in conditii de exacerbare a florei
microbiene, cu afectarea totala a lobului pulmonar;
- leziunile sunt confluente, cu doar foarte mici zone
aerate, avand aspect emfizematos.

Evolutia bronhopenumoniei: continutul se resoarbe, cu


evolutie spre vindecare, incepand concentric, de la nivelul
bronsiilor, spre periferie.
Bronhopneumonie
PNEUMONIA INTERSTITIALA
( Pneumonia atipica primara )
Definitie: inflamatia subacuta ( poate fi si acuta / cronica ) a interstitiului pulmonar ( a septurilor
alveolare ), fara sau cu afectarea usoara a alveolelor.
- pneumonie atipica: absenta exsudatului alveolar.

Etiologie: - predominant virala: v. influenza tip A si B, v. sincitial respirator ( VSR ), adenovirusi


rinovirusi, v. rubeolei, v. rujeolei, v. varicelei, v. herpetic, CMV;
- Mycoplasma pneumoniae ( cel mai frecvent );
- Chlamidia, Coxiella burnetii ( ricketie - febra Q );
- necunoscuta;

Patogenie:
- agentii patogeni produc:
1. infectii de tract respirator superior ( in conditii de frig ) ( cavitate nazala, nazo-faringe, laringe, trahee )
cu afectarea epiteliului respirator ( pseudostratificat ciliat ), necroza celulara si raspuns inflamator;
- alterarea epiteliului respirator cu alterarea clearance-ului mucociliar predispune la infectii bacteriene
secundare.

2. infectii mai severe de tract respirator inferior ( arborele bronsic, plamani );

Factori favorizanti: malnutritia, alcoolismul, boli debilitante;


Macroscopic:
1. plaman:
- leziunile interstitiale pot fi uni- sau bilaterale ( mai
frecvent ), predominante in lobii inferiori si regiunile
posterioare.

- pe sectiune: zonele afectate sunt rosii-violacee,


congestionate ( hiperemie difuza ), de consistenta crescuta
( indurate ), cu crepitatii prezente / partial diminuate
( uneori absente, in functie de intensitatea leziunilor
interstitiale si de prezenta sau nu a exsudatului intra-
alveolar – in formele grave );
- leziunile sunt izolate sau confluente, fara zone de
hepatizatie;

- proba docimaziei: este pozitiva.


( fragmentele prelevate plutesc intre “2 ape” ).

V. gripal: singurul care determina necroze vasculare cu


inflamatie hemoragica.

2. pleura:
- este neteda;
- pleurita si efuziunile pleurale sunt rare;
Microscopic: aspect caracteristic:

1. septurile alveolare :
- ingrosate, edematoase, datorita infiltratului
inflamator limfocitar, macrofage spumoase, uneori
plasmocite;
( PMN apar in cazurile acute );
- capilarele: dilatate, hiperemiate;

- infiltratul limfo-monocitar, specific infectiei virale


si hiperemia dau caracterul subacut al leziunii.

2. alveolele: sunt libere;


- in cazurile severe: poate fi prezent un exsudat
eozinofil, proteic, limitat la nivelul peretelui alveolar,
asemanator cu membranele hialine ( agresiune
alveolara ).

Diagnostic pozitiv de leziune:


- pneumonie interstitiala ( proces inflamator limitat la
nivelul septurilor alveolare );
Diagnostic diferential:

1. Pneumonita interstitiala din rujeola ( v. sincitial respirator )


- copiii < 2 ani;
- caracteristic: celule gigante multinucleate Warthin-Finkeday ( cu citoplasma acidofila, incluzii virale
intracitoplasmatice rotunde, proeminente, eozinofile si incluzii intranucleare ) prezente in septurile
alveolare, in lumenele alveolare si in bronhiile mici.

2. Pneumonita interstitiala cu herpex simplex si adenovirusi


- zone de necroza a epiteliului alveolar si bronsic si PMN ( in leziunile supra-acute );
- caracteristic: celule cu aspect multinucleat, in “teanc de farfurii” ( incluzii virale mari, intranucleare );

3. Pneumonita interstitiala cu CMV


- la cei imunocompromisi ( HIV );
- caracteristic: celule epiteliale gigante, cu incluzii virale intranucleare violete, inconjurate de halou mic,
clar, aspect de “ochi de bufnita”; in citoplasma, incluzii mici, bazofile.

4. Pneumonia mixta pe fondul de pneumonita interstitiala ( virala )


- se suprapune infectia bacteriana;
- umplerea alveolelor cu exsudat: diverse alveolite, in special leucocitare;

5. Pneumonia interstitiala cu Pneumocystis carinii ( Pneumocystis jirovecii )


- la cei cu HIV ( criteriu de diagnostic ) / copiii cu malnutritie protein – calorica, imunodeficienta;
- caracteristic: alveolele: contin un exsudat spumos, eozinofil, proteinaceu, amorf, cu paraziti si resturi de
celule descuamate; septurile alveolare: largite, ingrosate, cu infiltrat inflamator plasmocitar abundent.
Macroscopic: plamani fermi - elastici, rosii / rosii-gri, cu zone de emfizem intins cu bule de aer, aspect
de “ colier de perle”, cu desen vascular proeminent lobular.
EMFIZEMUL CRONIC GENERALIZAT SENIL
Emfizemul: afectiune pulmonara cronica caracterizata prin distensia ( dilatarea ) spatiilor alveolare, distal de
bronsiolele terminale, cu constituirea de spatii aeriene mari, confluente, ireversibile / partial reversibile, insotita de
distrugerea peretilor alveolari, a peretilor bronsiolelor terminale si modificari vasculare.

Cauze: - obstructia prin mucus;


- carenta mucoasei in IgA;
- bronsita cronica repetata, cu slabirea peretilor bronsici, astmul bronsic;
- mecanism de supapa: hiperpresiunea aerului retinut;

Patogenie:
1. la tinerii fumatori, factorul determinant:
- deficienta / absenta enzimei alfa 1AT ( prin defect ereditar, familial ), ceea ce determina o sinteza crescuta de elastaza
( enzima ); alfa1AT are rolul de a inhiba elastaza;
- elastaza, in cantitate crescuta: determina scaderea elasticitatii pulmonare prin afectarea fibrelor elastice ale bronhiilor
mici si bronhiolelor care, se colabeaza in expir si cantitatea de aer rezidual creste, determinand ruperea peretilor
alveolari.
2. la batrani ( emfizem senil / constitutional ):
- apare o atrofie pura a septurilor alveolare, alveolele parand mai mari.
- se reduce capacitatea functionala de efort ( hiperinflatie senila ), nefiind vorba de un plaman bolnav; daca, nu se
complica, nu apare CPC ( cord pulmonar cronic ).

! In toate afectiunile pulmonare care produc o restrictie functionala / anatomica a retelei vasculare pulmonare apare o
crestere a presiunii sanguine in mica circulatie cu dilatarea consecutiva a cordului drept ( CPA – cord pulmonar acut ),
urmata de hipertrofia ventriculului drept ( CPC – cord pulmonar cronic ) si hipercapnie.
Tipuri de emfizem:
1. emfizem localizat:
- mai sever in zonele apicale pulmonare ( emfizem centroacinar ) /
in zonele inferioare si margini anterioare, dinspre baza spre apex
( emfizem panacinar ).
- produs printr-un proces de scleroza localizata, ce afecteaza tesutul
pulmonar si bronhiile din jur;

2. emfizem difuz / generalizat ( emfizem senil ):


- scade capacitatea functionala de efort, ca urmare a atrofiei pure a
septurilor alveolare si retinerea unei cantitati de aer mai mare.

Macroscopic: emfizem senil


- leziune uni- / bilaterala ce incepe de la varf ( apex ) spre baza
( ca urmare a distensiei senile a orificiului superior al toracelui ).

1. plamanii: sunt mariti de volum, expandeaza la deschiderea cavitatii


toracice, acopera pericardul, palizi, albi ( datorita destinderii
alveolelor, cu distrugerea septurilor, bronhiilor si a vaselor care sunt
colabate ), cu margini rotunjite si impresiuni ( amprente costale ) pe
suprafata; la comprimare, lasa godeu; crepitatii diminuate.
2. varful plamanului:
- rotunjit, cu aspect de “cupola romana” la cei cu emfizem senil;
- ascutit, cu aspect de “cupola gotica” la tineri ( emfizem localizat );

- pe sectiune: spatii largi, mai ales la nivelul apexului si marginilor,


aspect de “fagure de miere”.
Emfizem centroacinar Emfizem panacinar
Microscopic:
1. alterarea peretilor
alveolari: subtiri, rupti;
2. alveolele: largite, cu
formarea de spatii alveolare
mai mari, numite bule de
emfizem, ce determina
comprimarea bronhiolelor
respiratorii si a vaselor.
3. exista adesea leziuni
asociate de bronsita
cronica.

Consecinte:
- distensia, cu distructia
alveolelor, cu alterarea
tesutului elastic si afectarea
retelei capilare duc la
tulburarile ventilatiei
pulmonare si cord
pulmonar cronic.
Emfizem centroacinar
Diagnostic diferential al emfizemului senil:
- in functie de distributia anatomica:

1. Emfizem centroacinar ( centrolobular )


- cel mai frecvent ( 95 % );
- apare la marii fumatori, cu bronsita cronica /
pneumoconioze.
- leziune mai severa localizata in lobii superiori, fiind
afectata partea centrala ( proximala ) a acinilor lobulului
pulmonar, cu afectarea bronhiolelor respiratorii in timp ce,
alveolele distale sunt indemne;
- septurile alveolare contin cantitati crescute de pigment.
- frecvent, inflamatie peribronsica, peribronhiolara si
septala.
Emfizem panacinar
2. Emfizem panacinar ( panlobular )
- mai sever decat cel centroacinar.
- de electie la cei cu deficit de alfa1AT ( genetic sau fumat );
- localizare: in zonele inferioare si marginile anterioare
pulmonare, cel mai sever la bazele pulmonare, cu extensie
progresiva spre apex.
- acinii sunt mariti uniform ( destinsi ), leziunea
producandu-se la nivelul canalelor alveolare ale intregului
acin ( de la nivelul bronhiolelor respiratorii pana la nivelul
alveolelor terminale ).
- cuprinde intreg acinul, nu tot plamanul ( sufixul: “pan” );
Histologie:
Acinul pulmonar: unitatea functionala a plamanului, unde au loc schimburile de gaze respiratorii;
- cuprinde: tesutul pulmonar corespunzator unei singure bronhiole terminale ( diametru de 1 mm ) care
patrunde in lobulul pulmonar si se divide in 5-6 bronhiole respiratorii care, la randul lor, se continua cu
canalele alveolare si alveolele.
- fiecare lobul contine intre 12-18 acini pulmonari.
3. Emfizemul paraseptal ( acinar distal )
- este lezata portiunea distala a acinului, teritoriul acinar proximal, de la bronhiola
respiratorie fiind indemn.
- localizare: - in apropierea pleurei, de-a lungul tesutului conjunctiv septal si la marginea
lobulilor;
- apare adiacent ariilor de fibroza, cicatrici si atelectazii, de obicei la jumatatea superioara a
plamanului.
- apare in cazurile de pneumotorax spontan la tineri.
Microscopic: aspect de spatii aeriene mici cu diametre cuprinse intre 0,5 – 20 mm, cu aspect de structuri
chistice.

4. Emfizemul neregulat
- acinii sunt lezati neregulat, asociindu-se invariabil cu cicatrici fibroase.
- leziunile sunt asimptomatice, fiind evidentiate la autopsie in plamanii cu cicatrici dupa vindecarea unor
procese inflamatorii ( TBC ).
- apar ca distensii neregulate a acinilor adiacenti, insotiti de leziuni distructive.

5. Emfizemul vicariant ( compensator )


- distensia alveolelor nu este insotita de rupturi de septuri alveolare.
TUBERCULOZA ( TBC ) PULMONARA
Definitie: inflamatie pulmonara cronica, proliferativa, granulomatoasa specifica, data de bacilul Koch
( bK ) – BAAR, evidentiabil prin coloratia specifica Ziehl Neelsen;
- dupa 2-4 săptămâni de la infecţia cu BK apare o reactie de hiper-sensibilitate întârziată ( de tip IV ),
mediată celular, ce duce la formarea de granuloame cu necroză cazeoasă centrală.

TBC I:
- incepe intotdauna in plamani;
- pe cale aeriana;
- localizare: in segmentele distale ale lobului superior sau in segmentele superioare ale lobului inferior,
subpleural.

Caracteristic: complexul I Gohn constituit din:

1. afectul primar ( focarul Ghon ): nodul unic, subpleural, 1 - 1,5 cm, gri-alb, dur, bine delimitat.
- din a 2-a saptamana de evolutie, centrul se necrozeaza, devine moale, branzos iar, bK liberi sau
fagocitati de fagocite sunt drenati spre nodulii regionali, de-a lungul vaselor limfatice ( limfangita de
legatura );
2. limfangita de legatura
3. adenopatia ggl. traheobronsici din vecinatate: intotdeauna unilaterala.

Evolutia TBC: zona de cazeificare se resoarbe, apare tesutul de granulatie si in timp, fibroza progresiva
cu formare de cicatrice fibroasa.
Rx: calcificare ( complexul Ranke );
TBC pulmonara miliara
- apare in urma diseminarii bK pe cale hematogena.
( diseminare pe cale bronhogena ( canaliculara ): bronhopneumonia / pneumonia cazeoasa );
- diseminare arteriala: TBC miliara este strict localizata la nivel pulmonar;
- diseminare venoasa: se extinde la nivelul seroaselor si apoi in organele parenchimatoase;
- in formele grave, generalizate, decesul survine in maxim 36 de ore.
- extrem de rar apar granuloame TBC in: inima, muschi striati, tiroida, pancreas;

Patogeneza TBC: tine cont de 4 factori:


1. virulenta bK.

2. rolul hipersensibilitatii induse: hipersensibilitatea intarziata de tip IV, mediata celular, castigata;
- reactia la tuberculina semnalizeaza infectia gazdei, fara a exista concomitent si imbolnavirea ei;
- sensibilitatea tesutului la tuberculina ( PPD: derivat de proteina purificata din mediul in care creste bK ) se
evidentiaza la 2 - 4 saptamani dupa infectia cu bK.
- injectarea intradermica a PPD determina dupa 48 de ore o induratie eritematoasa de minim 5 mm in diametru;

3. imunitatea sau rezistenta gazdei


- odata cu aparitia sensibilitatii reactive inflamatorii, aceasta devine granulomatoasa, cu necroza cazeoasa centrala,
formand tuberculii tipici.

4. geneza granulomului TBC


- microscopic: este organizat prin agregarea de macrofage ( celule epitelioide ) patognomonice si obligatorii pentru
diagnosticul pozitiv de TBC.
TBC II:
- apare pe un plaman sensibilizat anterior, chiar multe decade mai tarziu de la prima infectie;
- localizare: la nivelul segmentelor apicale / posterioare ale unuia sau ambilor lobi pulmonari
superiori, in apropierea claviculei ( focare Simon );

Macroscopic: leziuni nodulare, difuze si ulcerative.

1. Leziuni nodulare: - granulatii miliare: 2 - 3 mm, alb - galbui, difuz;


- noduli: 0,5 - 3 cm;
- tuberculomul: unic, 5 - 10 cm
* omogen ( cazeum )
* polimorf ( multinodular )
* stratificat ( zone concentrice de cazeum si fibroza );

2. Leziuni difuze: apar in plaman si pe seroase ( pleurezie / pericardita / peritonita TBC );

3. Leziuni ulcerative: pierdere de substanta cutanata / mucoasa, de forma neregulata, cu


margini anfractuoase, dezlipite; baza ulceratiei murdara, cenusie, granulara, cu depozite
cazeoase, alb-galbui;

Caverna TBC: se formeaza in urma eliminarii cazeumului printr-un conduct bronsic; contine
germeni in nr. crescut, cu ritm rapid de multiplicare.
TBC secundara pulmonara

Noduli TBC Tuberculom Caverna TBC


Microscopic:
Folicul TBC matur
- foliculii TBC ( Koster ) / granuloame TBC: in diferite stadii de evolutie:

I. Foliculul TBC matur: dinspre centru spre periferie:


1. necroza de cazeificare: intens eozinofila ( roz pal ), fin granulara, anhista
( acelulara ), cu depuneri de calciu;
- este patognomonica dar neobligatorie.

2. in jurul zonei de necroza:


a) celule gigante Langhans: citoplasma eozinofila, granulara, omogena, cu
numerosi nuclei dispusi la periferie in “coroana incompleta”/ “potcoava”;
- sunt patognomonice dar nu obligatorii.

b) celule epitelioide: dispuse radiar, cu citoplasma abundenta, clara, si nuclei


cu aspect de “piscot de sampanie”; Folicul TBC giganto-epiteloid
- sunt patognomonice si obligatorii;

3. infiltrat limfocitar: dispus in “coroana” la periferia zonei de necroza si a


celulelor gigante;
- este patognomonic si obligatoriu.

II. Foliculi giganto-epitelioizi:


- inconjurati la periferie de coroana de limfocite, fara necroza;
III. Foliculi epitelioizi:
- cu limfocite la periferie, fara necroza si fara celule gigante.
Foliculi TBC
- granuloamele TBC au tendinta la confluare;
- intre foliculi: diverse alveolite:
1. alveolita catarala:
- in lumen: celule epiteliale descuamate si cateva hematii ( de la
ruptura capilarelor );
2. alveolita hemoragica:
- in lumen: hematii;
3. alveolita edematoasa:
- in lumen: serozitate eozinofila;
4. alveolita fibrino-leucocitara:
- in lumen: secretie slab eozinofila, cu leucocite ( PMN ) si
pneumocite tip II.
Sarcoidoza

D+ de TBC: foliculi TBC putin confluenti, aflati in diferite stadii de


evolutie;
DD: sarcoidoza
- granuloame epitelioide noncazeoase, neconfluente, cu tendinta la
fibroza.
- pot apare in celulele gigante:
1. corpii asteroizi: incluziuni stelate in citoplasma celulelor gigante.
2. corpii Shaumann: concretiuni laminate (calcificari) (calciu si
proteine);
Sarcoidoza

Corpii asteroizi Corpii Shaumann


B.K., Ziehl-Neelsen, 100x Folicul TBC: necroza de cazeificare
TBC: celule epitelioide TBC: celule gigante si celule epitelioide
SILICOZA
Definitie: afectiune pulmonara cronica, profesionala produsa prin inhalarea de pulberi cristaline de
siliciu ( cuart ), sub forma de bioxid de siliciu / saruri de siliciu in plaman ( <4 microni ) care, nu mai pot
fi eliminate cu aerul expirat, ramand cantonate la nivelul alveolelor.
- este cea mai frecventa boala profesionala cronica ( pneumoconioza ): mineri, taietori de piatra,
turnatori, sticlari.
- apare la mai multe decade de la expunere si progreseaza chiar daca expunerea la pulberile de siliciu
inceteaza.
- este letala, datorita fibrozei pulmonare progresive ( tesut conjunctiv bogat in fibre de colagen, cu
formare de noduli colagenosi );

Evolutie: 1. silicoza nodulara simpla ( cea mai frecventa );


2. fibroza progresiva masiva;
3. silicoza acuta
Patogenie: nu este inca elucidata.
- particulele de siliciu inhalate ( 0,2-2 microni ) ajung la nivelul alveolelor pulmonare si interactioneaza
cu celulele epiteliale alveolare II ( siliciu poate stimula direct pneumocitele II ) si macrofage;
macrofagele incarcate cu siliciu ( fagolizozomi ) patrund prin epiteliul alveolar in septurile alveolare, in
vasele limfatice ( uneori pana in cele subpleurale si interlobulare ), cat si in ganglionii hilari.
- o parte din macrofage sunt distruse in urma fagocitarii, intrucat particulele de siliciu determina
eliberare de acid silicic ce lezeaza membrana lizozomilor si produc moartea macrofagelor cu agregarea
lor, determinand formarea de noduli celulari; alte macrofage vor fi ulterior activate si vor elimina
diferiti mediatori: IL1, TNF, fibronectina, citokine fibrogene, ce vor determina cresterea producerii de
fibre conjunctive de colagen – fibroza si fibrozarea nodulilor de siliciu.
Macroscopic:
1. plamanii:
- caracteristic - aspect macronodular;
- suprafata de sectiune: uscata ( este umeda in caz de
antracoza pura );

- initial: noduli fini, 0,4 cm, greu palpabili, palizi-cenusii,


izolati, localizati in zonele superioare si inferioare ale
plamanilor.

- ulterior: cresc in dimensiuni pe masura ce boala avanseaza


si se extind, putand ocupa intreg plamanul: noduli mari
( ~ cm - 4cm ) dispusi frecvent in zona mijlocie a lubului
pulmonar, fermi, foarte duri ( piatra ) - duritate pietroasa,
gri-cenusii.
- sunt dispusi izolat sau pot conflua, cu formare de cicatrice
colagenica dura.

2. ganglionii hilari:
- mariti de volum, fermi, duri, gri, uscati, cu aspect de
“coaja de ou”: zona centrala colagena ( consistenta mai
scazuta ), cu zona periferica calcificata ( dura );
- vizibili Rx.
- in 75 % din cazuri se asociaza cu TBC.
Microscopic:
Nodulii colagenici: in interstitiul pulmonar; sunt eozinofili, hipocelulari, 2 zone:
1. zona centrala, areactiva:
- formata din fibre de colagen hialinizate, ce se dispun in lamele concentrice, avand
aspect in “bulb de ceapa”, separate intre ele prin spatii inguste ( fante ) ce contin
spiculi cristalini de siliciu;
-in lumina polarizata: se vad particulele de siliciu birefringente printre fibrele de
colagen.
- uneori, central: zona de necroza.
- nodulii se maresc, prin depuneri de noi fibre de colagen.

2. zona periferica, reactiva:


- in jurul nodulilor: infiltrat limfo-plasmocitar, macrofage si reactie de corp strain
cu celule gigante.

- in stadiile avansate, nodulii pot conflua, inchisi in fibre de colagen, cu prinderea


bronhiolelor respiratorii, ce determina hiperinflatie alveolara si emfizem.

D+: noduli colagenosi hialinizati.

DD:
1. alte pneumoconioze producatoare de coalgen.
2. azbestoza: fibroza interstitiala difuza ( corpii de azbest vizibili in lumina
polarizata ).
3. TBC intercurenta
Evolutie: expunerea prelungita la siliciu: boala pulmonara restrictiva progresiva si
ireversibila.
Nodul silicotic colagenic ( coloratie Van Gieson ). Nodul colagenic silicotic cu reactie limfo-
plasmocitara ( coloratie Van Gieson ).
CARCINOMUL SCUAMOS PULMONAR
( Carcinomul bronsic epidermoid )
Definitie: TM epiteliala, agresiva, cu punct de plecare in epiteliul bronsic displazic al bronhiilor mari,
frecvent centrale, extinzandu-se in parenchimul pulmonar.
Patogenie:
- initial, epiteliul bronsic: prezinta metaplazie scuamoasa; in timp, sufera leziuni displazice ( displazie
usoara, ulterior moderata si in final severa ) si ulterior, epiteliul displazic sever se malignizeaza.
- mai frecvent la barbati;

Factori favorizanti:
1. fumatul de tigarete ( fumatorii au un risc 20 x mai mare decat nefumatorii mai ales daca, fumeaza
peste 40 tigari/zi, timp de peste 10 ani);
2. radiatii
3. azbest
4. factori genetici.

Clinic: - silentioasa;
- sdr. paraneoplazic: hipercalcemia ( celulele tumorale secreta o proteina inrudita cu
parathormonul – PTHrP );
Transmitere: limfatica si hematogena.
- 50 %: ganglionii traheo-bronsici si mediastinali.
Metastaze: suprarenale, ficat, creier, os.
Patogenie

Epiteliu bronsic normal:


pseudostratificat ciliat, de tip respirator. Epteliu bronsic cu metaplazie scuamoasa

Epiteliu bronsic cu displazie Epiteliu bronsic cu displazie Epiteliu bronsic malignizat


usoara, spre moderata severa
Macroscopic:

- masa tumorala
neincapsulata, prost
delimitata, localizata central
( la nivel hilar ), la nivelul
bronhiei principale, gri-
albicioasa, consistenta ferma
( dura ), cu extensie in
parenchimul pulmonar din
jur;

- pot sa apara focare de


hemoragie si necroza ( zone
galbui, de consistenta
scazuta ), cu formare de
cavitate;

- se poate extinde la nivel


pleural si pericardic.
Microscopic: frecvent G1
- proliferare de celule tumorale maligne, mari ( ~ cu cele scuamoase ), poligonale, cu
margini celulare distincte, citoplasma eozinofila, uneori vacuolata ( picaturi de
keratina ), nuclei hipercromi, contur nuclear neregulat cu angulari, pleomorfi,
monstruosi, cu nucleoli unici sau multipli, cu frecvente mitoze tipice si atipice;
Celulele tumorale se dispun in:
1. insule, separate intre ele prin benzi de fibroza.
2. cordoane
3. cuiburi sau plaje compacte;

- indiferent de modul de dispunere: celulele tumorale determina distrugerea


septurilor alveolare si invadarea alveolelor.
- pot apare: - zone de necroza si hemoragie;
- zone de metaplazie scuamoasa, CIS ( carcinom “in situ” );
In functie de gradul de diferentiere tumorala, carcinoamele pot fi:
1. carcinom bine diferentiat ( G1 ):
- celulele tumorale se dispun in insule celulare si seamana foarte bine cu cele de
origine ( scuamoase );
- in centrul insulelor tumorale: perle de keratina ( keratinizare ), cu aspect de “bulb
de ceapa” - carcinom scuamos keratinizat.
2. carcinom moderat diferentiat ( G2 ):
- celulele tumorale sunt mai agresive;
- se dispun in insule tumorale, fara perle de keratina dar, cu predominenta zonelor
solide - carcinom scuamos nekeratinizat.
3. Carcinom slab diferentiat ( G3 ):
- celulele tumorale sunt dispuse in mase solide, fara insule, cu celule extrem de
agresive care nu se mai aseamana deloc cu cele scuamoase.
Carcinom pulmonar
DD:
I. Macroscopic:

a) Rx. la nivel mediastinal:


1. limfom Hodgkin: ganglioni voluminosi ( in forma cu scleroza nodulara ).
2. sarcoidoza ( Besnier-Boeck-Schamann ): ganglionii hilari pulmonari mariti bilateral,
rotunzi.
3. TBC ganglionara: ganglioni voluminosi, neregulati, cazeificati, unilaterali.

b) alte tipuri de extensie tumorala:


1. Tumora Pancoast
- T este periferica, bombeaza in spatiul subclavicular, invadeaza plexul brahial
( nevralgii - brat, umar ), insotita de enoftalmie: sdr. Claude Bernard-Horner.
Microscopic: aspect de carcinom scuamos;

2. Carcinom pe cicatrice:
- TM periferica, frecvent subpleurala, mica, greu de evidentiat Rx si chiar la autopsie
dar, cu metastaze voluminoase.
Microscopic: aspect de adenocarcinom ( ADK ).

3. Carcinoamele bronhopulmonare difuze: forme miliare, multinodulare;

4. Metastaze pulmonare: multinodulare ( cancer gastric / pancreatic ).


DD: II. Microscopic:
1. Adenocarcinomul pulmonar
- TM epiteliala cu diferentiere glandulara,
localizata la nivelul bronhiilor de ordinul I si II.
- mai frecvent la femei decat la barbati;
- < 45 ani;
- apare la nefumatori / la cei ce s-au lasat de
fumat;
- crestere lenta si prognostic mai bun decat
carcinomul pulmonar dar, metastazeaza intr-un
stadiu incipient.

Macroscopic:
- masa tumorala, albicioasa, ferma ( consistenta
crescuta ), mai mica decat carcinomul pulmonar,
cu margini neregulate, infiltrative in jur dispusa
la periferia plamanului, in apropierea pleurei.
Microscopic: frecvent G1.
- glande tumorale tapetate de celule cilindrice,
cu citoplasma eozinofila, cu vacuole de mucina
( 80 % ), nuclei pleomorfi, mitoze;
- poate prezenta pattern papilar, acinar.
- pattern solid ( G2, G3 ).
2. Adenocarcinomul “in situ” - AIS
( Carcinomul bronhiolo-alveolar )
Macroscopic:
- tip ADK intotdeauna periferic, multinodular,
cu tendinta la confluare, avand aspect de
consolidare pneumonic-like;
- noduli mici, 1-3 cm, gri, translucizi ( mucina )
/ solizi, albi.
- nu afecteaza bronhiile mari.
- atelectazia si emfizemul sunt rare;

Microscopic:
a) pattern bronhiolo-alveolar
- celulele tumorale: sunt uniforme, inalte /
cubice, cu mucina intracitoplasmatica / fara
mucina / mixte;
- cresc in monostrat de-a lungul septurilor
alveolare ingrosate, intacte, ce servesc ca schela,
fara sa invadeze stroma sau alveolele ( ADK in
situ ), numit model de crestere “lepidic”
( crestere lepidica - fara stroma ), datorita
asemanarii celulelor tumorale cu “fluturii
asezati pe un gard, vazuti dintr-o parte”,
reproducand arhitectura alveolelor terminale.

b) pattern difuz:
- celulele tumorale se dispun difuz la nivelul
alveolelor, fara sa distruga peretii.
3. Carcinomul cu celule mici
( in “boabe de ovaz” ) / carcinom anaplazic

- cel mai agresiv, cu prognostic grav si metastaze precoce, grad G3


( carcinom slab diferentiat ).
- exclusiv la fumatori;
- sindraome paraneoplazice: secretie de ACTH si ADH ( sdr. Cushing ), sdr.
Lambert-Eaton ( slabiciune musculara, datorata unor Ac pentru proteinele de
la nivelul jonctiunii neuromusculare ).

Macroscopic:
- central ( hilar ), putand obstrua bronhiile mari;
- masa albicioasa, lobulata, cu contur neregulat, consistenta elastica,
infiltrativa in jur,
- ggl. adiacenti: rotunzi, negri, frecvent infiltrati tumoral.;

Microscopic:
- celulele tumorale: sunt mici, ( ~ limfocitelor, dar de 2 x mai mari decat
acestea ), rotunde / ovale / fusiforme dispuse in cuiburi, cu citoplasma putina,
bazofila, margini celulare slab definite, nuclei proeminenti, cu cromatina fin
granulara, nucleoli absenti, aspect de “sare si piper”, mitoze frecvente;
- nu prezinta pattern glandular si nici scuamos.
- necroza extinsa;
Caracteristic:
- peretii vasculari sunt bazofili: efect Azzopardi ( datorat celulelor tumorale
necrotice );
Carcinom pulmonar cu celule mici
4. Carcinomul cu celule mari

- carcinom nediferentiat, anaplazic care, nu prezinta


diferentiere scuamoasa sau glandulara;
- probabil: carcinom scuamos nediferentiat ( slab
diferentiat - G3 ) sau ADK nediferentiat ( slab
diferentiat - G3 ), ce nu mai poate fi identificat la
MO ( insa la ME se poate observa diferentierea
scuamoasa sau glandulara minima ).
- mai frecvent la barbati decat la femei;

Macroscopic:
- T. mare, rotunda dispusa la periferie, consistenta
scazuta, roz-cenusie, cu necroza si hemoragie, rar
cavitatie;
- invadeaza peretele bronsic si pleura viscerala.
- nu se observa antracoza;

Microscopic:
- celulele tumorale: sunt mari, poligonale dispuse in
cuiburi, cu margini celulare vizibile, citoplasma
moderata, eozinofila, nuclei mari, veziculosi,
monstruosi, pleomorfi, cu cromatina fin granulara,
nucleoli proeminenti, mitoze frecvente.
- stroma: fibro-vasculara moderata cu infiltrat
limfocitar, PMN.