Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Morfopatologie
• leziuni complexe
2. Bacteriologie
• caverna tuberculoasa netratata = leziune intens bacilifera (106 - 109 bacilI),
• cvasiconstant pozitivitate microscopica.
3. Tablou clinic - simptome prezente in peste 90% din cazurile cavitare netratate.
• simptome
– tuse productiva cu sputa mucoida, mucopurulenta sau purulenta,
– hemoptizie (sputa hemoptoica sau hemoptizie patentA),
– semne generale (febra, astenie, inapetenta, slabire, transpiratii nocturnE),
– ocazional: “raceli” frecvente, durere toracica, dispnee.
• semne fizice
– disjunctie radio-clinica (aprox. 50% caverne “mute”),
– focare de raluri umede sau uscate dupa tuse in “zona vulnerabila”,
– semne incomplete de condensare parenchimatoasa (submatitate percutorie si/sau respiratie
bronsicA).
4. Tablou radiologic
Caverna TBC – imagine rg. de hipertransparenta circumscrisa cu contur clar si periferie opaca:
• Numar
– unice sau multiple, uni-sau bilaterale,
– “sisteme policavitare” .
• Volum
– microulceratii (pe tomografiI),
– obisnuit: 1-4 cm diametru,
– caverne gigante,
– evidari lobare sau pulmonare.
1
• Forma
– rotunde sau ovalare (aspectul comuN),
– anfractuoase, multiloculare (cronicizatE).
• Perete - tipuri de caverne:
– recenta sau proaspata – inel opac, gros, neomogen, reprezentat de mase cazeoase inca nelizate,
precum si de procese de alveolita exudativa, specifice si nespecifice;
– elastica – lizarea rapida a cazeumului cu eliminarea acestuia, lasa un perete fin, subtire, de
intensitate redusa, abia vizibil radiologic;
– fibroasa – prin fibrozarea tesutului de granulatie, inelul cavitar devine mai subtire, intens opac
insa, cu microcalcificari uneori;
• Modificari induse de chimioterapia specifica:
– ftizia cronicizata sub chimioterapie - este rezultatul tratamentelor gresit concepute si/sau imperfect
aplicate. Principalele caracteristici ale acestei forme de ftizie sunt: progresiune mult incetinita,
frecventa ridicata a chimiorezistentei secundare, remaniere fibroasa a leziunilor, distrugeri tisulare
mai severe, extensie mai mare a leziunilor, amputari functionale mai grave;
– vindecarea “deschisa” a cavernelor: caverne deterjate (curatatE) si buloase (curatate si suflatE),
sindrom cavitar negativ.
5. Complicatii
• Hemoptiziile
- mecanisme de producere: prin diapedeza sau erodari ale vaselor de calibru mic (minimale sau
mediI), prin ruptura unor vase mari sau a unor anevrisme Rassmussen intracavitare (abundentE);
- factori declansanti: eforturi, traumatisme, depresiuni psihice, insolatii, schimbari bruste de
altitudine sau presiune atmosferica, schimbari in ionizarea aerului, etc.
- pot provoca: diseminari, cu insamantari micro- si macronodulare, de obicei homolaterale, cu
respectarea varfurilor (imagine “granitata”), pneumonii de aspiratie cu suprainfectie, blocarea unei
bronsii segmentare sau lobare cu atelectazie reversibila.
• Pneumotoraxul spontan
• Diseminarile bronhogene – desi reprezinta una dintre modalitatile de extindere ale tuberculozei pot fi
considerate si ca o complicatie care agraveaza evolutia si prognosticul bolii.
De obicei relizeaza:
- diseminari incrucisate din lobul sup. dr. in lobul inf. stg., mai rar din lobul sup.stg. in lobul inf. dr.,
- complicatii bronsice de tip obstructiv sau bronsiectatic,
- diverse tipuri de distrofie buloasa ale parenchimului, cu formarea de imagini lacunare unice sau
multiple, cu perete subtire, cu zone de emfizem, cu restrictii functionale importante.
• Complicatii functionale din partea diverselor organe
- ficat: sufera functiile metabolice, antitoxice, se pot produce degenerescente grave,
- rinichi: tulburari de tip nefrotic degenerativ mergand pana la amiloidoza,
- endocrin: hipofunctie posibila a corticosuprarenalei, tiroidei, pancreasului,
- tulburari ale metabolismului proteic, glucidic, lipidic, intermediar,
- reactii toxice inflamatorii ale miocardului,
- tulburari hematologice,
- tulburari gastro-intestinale.
• Sindroame post-tbc
2
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL FTIZIEI
Radiologic: caverna cu peretii grosi, anfractuosi, incadrata sau “inramata” (“caverna in chenar”) de masa
periferica inca neabcedata a procesului malign; alteori imaginea poate fi hidroaerica, datorata unui nivel
de lichid, destul de abundent ce apare in caverna.
• bronsiectazii chistice – sugerate clinic de bronhoreea purulenta in cadrul unor bronhopneumopatii
recidivante, hipocratism digitalic, tablou radiologic fara anomalii semnificative, baciloscopie negativa,
diagnosticul se precizeaza bronhografic si TC, sediul de electie medio-inf., caverna TBC se vede mai bine
pe cand bronsiectazia se aude mai bine.
• chisturile aeriene (congenitale sau dobandite, unice sau multiplE) – contrast intre simptomatologia
clinico-functionala frusta sau absenta si aspectul radiologic:
- formatiuni inelare de obicei multiple,
- cu perete subtire si uniform,
- in parenchim indem si nereactionat,
- complicatiile chisturilor (cand devin manifeste cliniC): infectare, balonizare prin mecanism de
ventil (semne de pneumotorax sufocanT), hemoptizii.
• emfizemul bulos sau pseudochistic :
- situat de obicei apical si superior, rar bazal,
- apare datorita unei obstructii bronsiolare care suprimand circulatia aeriana, poate duce la
destinderea bulei emfizematoase pana la pleura, ocupand uneori un intreg hemitorace,
- radiologic: hipertransparenta intinsa, uneori fin septata, fara delimitare neta de parenchimul din jur,
- complicatie: pneumotoraxul
• chistul hidatic pulmonar evacuat:
- vomica,
- radiologic: imagine clara, bine delimitata, cu peretii relativ ingrosati, uneori la polul superior se
observa o mica zona de claritate semilunara – semnul decolarii membranei, Morquio,
- eozinofilie, reactia Cassoni pozitiva
- in caz de chist hidatic suprainfectat si supurat – elemente de supuratie pulmonara tip abces.
• pneumopatiile profesionale, indeosebi silicoza:
- anamneza profesionala,
3
- radiologic: initial desen reticulo-nodular, cu o nodulatie discreta si greu perceptibila, simetrica,
bilaterala, ocupand de preferinta treimea medie a campului pulmonar, varfurile si bazele ramanand
mult timp indemne. Aceste opacitati nodulare se pot mari si extinde, pot conglomera, dar niciodata
nu regreseaza spontan. In caz de progresie, elementele nodulare cresc in dimensiuni si intensitate,
putand atinge si depasi 5 cm in diametru.
• infarct pulmonar excavat – elemente de diagnostic pozitiv:
- punerea in evidenta a unui focar emboligen (de obicei o tromboza venoasA)
- tabloul clinic cu mult mai sever decat intr-o tuberculoza pulmonara sau abces (junghi, tahicardie,
dispnee, febra, tuse cu expectoratie hemoptoica, oliguriE)
- semne de insuficienta ventriculara dreapta cu turgescenta jugularelor, ficat marit de volum, etc.
- EKG de cord pulmonar acut
- scintigrama pulmonara
• micoze pulmonare excavate
- candidoza – escaveaza rar, se poate insa asocia unei ftizii cavitare, tratate cu antibiotice, situatie in
care diagnosticul este foarte dificil;
- aspergilomul, grefat pe o leziune cavitara, chist aerian sau bula de emfizem. Radiologic – opacitate
rotunda sau ovoida, cu o semiluna clara situata de obicei la polul superior al opacitatii; localizat cel
mai frecvent in lobii superiori, duce la aparitia unor hemoptizii mici dar rebele la tratament.
• granulomatoza Wegener:
- radiologic: opacitati macronodulare multiple, de intensitate subcostala, cu contur sters, omogene,
situate pe un fond de opacitati lineare si areolare. Uneori parte din opacitati se escaveaza realizand
aspectul de caverne in chenar.
- clinic: febra, dureri toracice, tuse, hemoptizie uneori masiva, modificari de rinita, epistaxis si
simptome corespunzand proceselor de degenerescenta fibrinoida glomerulera (hematurie, dureri
lombarE).
- diagnosticul poate fi precizat prin biopsia mucoasei nazale.
Tuberculoza pleurala.
2. Epidemiologie
Incidenta: 9,8 %ooo (4,2%ooo in 1985)
• maxima la 20-24 ani, cand poate constitui revelatia unei primoinfectii tardive,
• mai mare la barbati (aprox. de doua orI),
• aprox. 10% din incidenta.
3. Morfopatologie
• Macroscopic:
– lichid serocitrin, mai rar hemoragic (eventual bride, aderentE),
– granulatii miliariforme, repartizate uniform pe toata pleura,
– ingrosare inflamatorie cu neomembrane cu structura granulomatoasa specifica, care ulterior se
transforma fibros,
• Microscopic:
– pleura denudata, prin distrugerea stratului mezotelial,
– stratul conjunctivo-vascular submezotelial apare hiperemiat si acoperit cu depozite de fibrina,
4
– in corionul subseros se gaseste tesut de granulatie si formatiuni gigantofoliculare in general
necazeificate.
4. Evolutie
• restitutio ad integrum, prin rezorbtia lichidului
• tesut de granulatie +fibrina simfiza, pahipleurita,
• fibroza pleurogena dilatatii bronsice.
PATOGENEZA
1. In tuberculoza primara
2. In tuberculoza secundara
• contiguitate,
• deversare de continut cazeos in cavitatea pleurala,
• diseminare limfatica.
TABLOU CLINIC
1. Debut
• acut, eventual cu prodroame (“impregnatie bacilara”),
• insidios.
2. Simptome
• durere:
– homolaterala,
– diminua cu acumularea lichidului,
– creste cu respiratia, tusea si pozitia (pozitie antalgica – pacientii prefera sa se culce pe partea
bolnava pentru a reduce miscarile costalE).
• febra - scade progresiv in 2-3 saptamani;
• tuse:
– uscata,
– exacerbata de pozitie,
• dispnee - numai in revarsatele mari.
3. Semne fizice
• hemitorace hipo- sau imobil, eventual dilatat,
• reducerea sau abolirea vibratiilor vocale,
• matitate sau submatitate,
• abolirea murmurului vezicular,
• suflu pleuretic sau tubo-pleuretic,
• frecaturile pleurale pot apare fie in faza initiala preexudativa, fie in perioada de rezorbtie. In faza
preexudativa frecaturile sunt insotite de durere, pe cand in faza de rezorbtie durerile sunt estompate.
5
TABLOU RADIOLOGIC
Volumul de lichid necesar pentru ca o pleurezie sa poata determina o opacitate vizibila radiologic variaza
intre 200-400 ml.
1. Volum lichidian mediu
• opacifiere a bazei hemitoracelui,
• limita sup. estompata, oblica supero-extern si concava spre hil (de profil, orizontala si concava in sus -
curba DamoiseaU),
• ev. cu “linie bordanta axilara” si/sau penetratie in scizurile interlobare,
• in decubit lateral de partea bolnava: etalare gravitationala a lichidului cu dispunerea opacitatii sub forma
de banda neta de-a lungul peretelui costal, de la diafragm catre axila..
2. Volum minimal
• ascensiune diafragmatica unilaterala (interpunere lichidiana plaman-diafragM),
• cand lichidul refuleaza catre sinusul costo-frenic post. realizeaza pe imaginea de profil o opacitate sub
forma de menisc concav in sus, mobil cu respiratia,
• uneori: pleurezie “lamelara” sau in manta.
3. Volum mare
• opacifierea intregului hemitorace, pastrand adesea transparenta varfului plamanului,
• hemitorace dilatat,
• mediastin impins de partea sanatoasa.
4. Pleurezii inchistate
• supradiafragmatic,
• axilar,
• mediastinal,
• scizural.
1. IDR la tuberculina
• medie sau slaba in primele 1-2 saptamani, rar intens pozitiva, 10-30% negativa – explicatia acestui
fenomen ar fi prezenta in circulatie la acesti bolnavi de limfocite T supresoare in exces, capabile sa inhibe
raspunsul cutanat la PPD;
• intensificare sau pozitivare dupa 3-4 saptamani.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazeaza, in primul rand, pe confirmarea histologica si
bacteriologica, capabile impreuna sa asigure diagnosticul in peste 85% din cazuri. Argumentele mai
importante pentru sustinerea etiologiei tuberculoase pot fi rezumate astfel:
1. varsta sub 35-40 ani;
2. lichid serocitrin cu predominenta limfocitara;
3. proteine in lichidul pleural peste 3 g%;
4. IDR + sau IDR -, pozitivata dupa 4-6 sapt. de chimioterapie specifica;
5. ADA crescuta in lichidul pleural;
6. raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2;
7. vindecare cu sechele in absenta tratamentului;
8. evolutie favorabila sub chimioterapie specifica.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Pleurezia neoplazica (primara sau metastaticA)
• varsta peste 40 de ani.
• tumora primara cunoscuta (mai frecvent neoplasmul bronsic, neoplasme de san si limfoame; rar
neoplasmul de ovar, stomac, pancreas, rinichi, proastatA); la 5-10% din pleureziile maligne, tumora
primitiva ramane neidentificata.
• lichid cu volum mare, frecvent hemoragic, cu refacere rapida dupa evacuare, uneori sediu bilateral,
• nivel crescut de lactic-dehidrogenaza (LDH) si o cantitate moderata de proteine,
• glicopleurie scazuta,
• citologia lichidului pozitiva (frecvente mezotelii alterate si celule neoplazicE),
• ex. histopatologic (punctie-biopsie sau toracoscopiE) pozitiv,
• boala merge catre agravare treptata, eventual cu dureri progresive.
2. Pleurezia cardiaca
• insuficienta cardiaca, de regula globala, preexistenta,
• preferential in dr., uneori bilat.,
• caracter de transudat,
• regresiune sub diuretice si cardiotonice.
7
• exudatul este abacterian, spre deosebire de empiemul pleural, in care exudatul este purulent si sunt
prezenti germeni microbieni intra- si extracelulari; este posibila trecerea de la o pleurezie parapneumonica
la un empiem.
• raspuns la chimioterapie nespecifica.
4. Alte etiologii
• infarct pulmonar (pleurezia postembolicA): pleurezie mica sau medie, de obicei unilaterala, cu lichid
sero-hemoragic sau sero-citrin, bogat in fibrina, cu evolutie progresiva in 1-2 saptamani in contextul
asocierii unor manifestari sugestive de tromboembolism pulmonar (accese de dispnee si/sau tahiartmii
atriale neexplicate; hemoptizii mici, repetate, insotite sau nu de accese de dispnee; insuficienta cardiaca
congestiva recenta sau agravarea nemotivata a unei insuficiente cardiacE).
• afectiuni pancreatice – se localizeaza de obicei de parte stanga, coexista cu simptomatologia pancreatica,
sunt mai frecvent hemoragice, iar amilaza pleurala este crescuta, depasind cu mult valorile sanguine,
• colagenoza – aspectul clinic este mai zgomotos, revarsatele sunt adesea bilaterale, de obicei de volum
mic si sunt prezente semne de afectare si a altor aparate sau organe (piele, rinichi, articulatiI). In LED se
pun in evidenta celule lupice in lichidul pleural, in poliartrita reumatoida glicopleuria este sub 0,30 g/l.
• ciroza hepatica – ascita precede pleurezia si sunt amandoua transudate; localizarea predilecta este
dreapta (70-75%), dar poate fi si bilat. sau in stg.
• alte.
• cu tratament (chimioterapiE) - vindecare cu sechele absente sau reduse in aprox. 100% din cazuri, cu
anularea riscului ftiziogen.
2. Complicatii
• sincope mortale (rar, in pleureziile masivE),
• transformare purulenta,
• evolutia leziunilor pulmonare ftizice (in formele pleuro-pulmonarE).
Pleurezia tuberculoasa netratata sau tratata incorect, chiar daca evolueaza favorabil, prezinta un risc
ftiziogen remarcabil, 25-50% din pacienti facand o tuberculoza pulmonara in urmatorii 2-5 ani.
Tratamentul corect al pleureziei tuberculoase reprezinta tratamentul profilactic al ftiziei !!!
3. Prognostic
• imediat: favorabil (cu sau fara tratamenT);
• la distanta: favorabil (! NU fara tratamenT).