FIBROZA PULMONARA

IDIOPATICA
 DEFINITIE

PNEUMOPATIILE DIFUZE INFILTRATIVE

- fibrogene
- nefibrogene
- potential fibrogene

PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE FIBROZANTE(PIDF)

= un grup heterogen de afectiuni care au in comun leziuni complexe ce
- cuprind peretele alveolar, septurile alveolare si structurile adiacente
- afecteaza interstitiul pulmonar, la care se adauga grade variate de
alveolita
- au tendinta la fibroza pulmonara difuza, deseori mutilanta si
generatoare de insufucienta pulmonara severa
 CLASIFICARE PIDF

PIDF de cauza necunoscuta (2/3)

1. Fibroza pulmonara idiopatica(FPI)
2. Sarcoidoza
3. Colagenoze – LES
- PR
- Sclerodermia
- Dermatomiozita
- Sd. Sjogren
- Boala mixta de tesut conjunctiv
4. Xistiocitoza X
5. Altele – Hemosideroza idiopatica a adultului
Sd. Goodpasture
Bronsiolita obliteranta cu pneumonie fibrozanta(BOOP)
SIDA
PIDF de cauza cunoscuta
1. Pneumonia de hipersensibilare
2. Pneumoconioze minerale(azbest, siliciu, talc, Fe, Al, beriliu)
3. Pneumopatii toxice chimice(O2,vapori de Hg, NO )
4. Pneumopatii medicamentoase: Bleomicina,
alkilanti- Busulfan
Ciclofosfamida
Nitrofurantoin
Fenitoin
Metotrexat
Amiodarona
5. Radiatii ionizante
6. PIDF – acute: SRDA
- subacute: infectii virale
tuberculoza
medicamente
toxice chimice
antigeni
 FIBROZA PULMONARA IDIOPATICA
(FPI)

prototipul de PIDF de cauza necunoscuta

forma de PIDF de cauza necunoscuta care afecteaza exclusiv
plamanul, caracterizata prin leziuni inflamatorii de alveolita ce
precede si induce fibroza difuza alveolara si interstitiala; fibroza are
caracter progresiv, mutilant si conduce la insuficienta respiratorie,
de regula letala.
Rara
SUA: 3-5/100000 locuitori
45-50% din totalul PIDF
> 70% - fumatul
> 40% - infectii virale in antecedente
 MORFOPATOLOGIE

Studiile necrotice evidentiaza numai aspectele finale, fibrotice.

Macroscopic
• aspectul de “plaman mic” densificat sau dur
• pleura moderat ingrosata
• suprafata neregulata, cirotica
• pe sectiune: fibroza extinsa, in parte mutilanta
transformarea fibrochistica “in fagure de miere”.

Examenul histopatologic
• leziuni in toate structurile: perete alveolar si pneumocite tip I si II
interstitiu
endoteliu capilar
• leziuni distribuite inegal
• leziuni in diferite etape de evolutie
Faza precoce
• epiteliul alveolar - hiperplazie
- descuamare
- necroza
• lumen alveolar - cu exudat fibrinos/ proteinaceu
- cu membrane hialine pe peretele alveolar
• peretil alveolari cu infiltratie celulara : limfocite
plasmocite
mononucleare
celule gigante
eozinofile

• fibroza interstitiala constant prezenta in grade variate,

initial cu predominenta celulara (fibroblasti mari)
apoi cu predominenta fibrelor de colagen (fibroza)
• patul capilar al septurilor alveolare dispare progresiv prin fibroza
Faza tardiva
• disparitia arhitecturii pulmonare
• obliterarea alveolelor si dilatarea chistica a bronhiolelor supraalveolare →
transformarea fibrochistica pulmonara → fagure de miere
• Leziuni bronsitice exudative cu tendinta la organizare→ bronsiolita
obliteranta
 PATOGENEZA

Mecanism imun
Ag necunoscut stimularea limfocitelor B locale cu producere de ig G 
CI  activare macrofagica  factori chemotactici neutrofile(leucotriene
B4)  oxidanti proteinaze(colagenaza)
 citokine proinflamatorii(IL-1β, TNF-)
↓
leziuni distructive tisulare
 eliberare de mediatori cu actiune asupra fibroblastilor  reparatie
fibroasa
Limfocitele T – predominante
- tip I,predominant CD8+(in interstitiu)
- produc citokine  stimularea proliferarii fibroblastilor
cresterea sintezei de colagen
 Anumite particularitati ale raspunsului imun:
- alveolita progreseaza si se autointretine prin mecanisme
autoimune
- 10% FPI se asociaza cu boli autoimune(colagenoze)
- bolnavii cu FPI: FR, AAN, anticorpi fixatori de complement – pozitivi

Factorii genetici
- neclar
- FPI: transmitere autosomal dominanta cu penetrare incompleta
 FIZIOPATOLOGIE
 Restrictie ventilatorie datorita – scaderii distensibilitatii pulmonare
- obliterarii spatiului alveolar
- disparitiei surfactantului alveolar
→ sd. restictiv pur
VEMS/CV = N/↑
rigiditate ↑ (recul elastic ↑)
 TLCO ↓ - precoce si constant
- prin – scaderea suprafetei de schimb gazos
- amputarea patului capilar pulmonar
 hipoxemie de effort: - inegalitatea raportului V/Q
- neuniformitatea alterarii stucturale
- ulterior tulburari de difuziune si sunturi dr – stg
 hipoxemie permanenta +/_ hipercapnie
HTP si CPC
 hiperventilatie de repaus – caaracteristica FPI
- prin stimularea cailor nervoase proprioceptive
de catre remanierile pulmonare
 sd. obstructiv distal – prin afectarea contigua a cailor bronsiolare
 MANIFESTARI CLINICE

Debut - in general insidios

cu dispnee de efort, agravata progresiv
sd. infectios: infectii virale(mai frecvent in pneumonita
descuamativa)
Principalele simptome: dispneea progresiva de efort
tusea
astenia
scaderea ponderala
Tusea - uscata/ slab productiva,
cu sputa mucoida in cantitate mica, eventual cu striatii sanguine
determinata de efort fizic si inspir,expir profund
Mai rar febra
dureri toracice discrete
Hipocratismul digital - precoce (80%).
Cianoza - intensa, in stadiile avansate
Semne de hipertensiune pulmonara, CPC.
La ascultatie: raluri crepitante - la sfârsitul inspirului (sclerosifonie)
- superficiale
- in regiunile mediobazale, bilateral
- neinsotite de wheezing expirator

Crepitatiile bazale
Dispneea de efort (fara ortopnee)
Hipocratismul digital
= asociatie de semne de mare valoare diagnostica
 EXPLORARI PARACLINICE
Ex. radiologic
- normal in stadii precoce
- forme subacute: opacitati neregulate, bilaterale, confluente pe alocuri,
mai numeroase la baze(aspect bronhopneumonic)
- forme cronice: reticulatie fina bazal bilateral predominant
reticulonodulatie neregulata bazal predominant
zone de transformare fibrochistica cu aspect de fagure de
miere: juxtapunerea unui numar variat de spatii
aeriene cu pereti grosi si diametru de 3-10 mm
tendinta de reducere a volumelor pulmonare prin
retractie fibrotica
ascensiunea cupolelor diafragmatice
largirea umbrei mediastinale
- pneumonita interstitiala descuamativa: opacifierea granulara a plamanilor
→ sticla mata / nisip ud
 Tomografia computerizata
- evalueaza cu precizie caracterul si sediul leziunii
- CT cu inalta rezolutie – indicator al ariilor active de fibroza
• opacitati de tip reticular, retractile, cu distributie predominanta in lobii
inferiori si subpleurala
• Dezvoltarea de bronsiectazii de tractiune si de microchiste ( fagure de
miere) subpleurale
Necaracteristice pentru FPI
- Predominanta zonelor in sticla mata
- Procesele de condensare
- Opacitatile nodulare
- Afectarea lobilor superiori
 Criteriile HRCT pentru pattern
UIP
Pattern UIP cert ( toate 4 elementele)
•Distributie predominant subpleurala si bazala
•Anomalii de tip reticular
•Fagure de miere cu sau fara bronsiectazii de tractiune
•Absenta caracteristicilor listate ca non- UIP
Pattern UIP posibil ( toate 3 elementele)
•Distributie predominant subpleurala si bazala
•Anomalii de tip reticular
•Absenta caracteristicilor listate ca non-UIP
 Criteriile HRCT pt pattern Non-UIP
Pattern Non-UIP ( nici unul din cele 7 elemente)
•Distributie predominant in zonele pulmonarii mijlocii sau
superioare
•Distributie predominant peribronhovasculara
•Prezenta extensiva a anomaliilor de tip sticla mata
•Micronoduli diseminati (predominant in lobii superiori)
•Chiste individuale ( multiple,bilaterale, la distanta de
zonele de fagure de miere)
•Aspect difuz mozaicat / air – trapping ( bilateral , in mai
mult de 3 lobi)
•Procese de condensare in segmente bronhopulmonare
sau lobi
Scintigrafia cu GA-67
- hiperfixare difuza, limitata in
parenchimul pulmonar
(boala activa histologic)
- intensitatea fiperfixarii se coreleaza
cu gradul alveolitei

procentul neutrofilelor din LBA

Explorari functionale respiratorii
- recul elastic ↑
- TLCO ↓ - precoce si constant
- hipoxemie de effort, apoi de repaus +/_ hipercapnie
- sd. restrictiv pur
- HTP de effort si de repaus
- sd. de obstructie distala: FEF 25-75% ↓
MEF 50% ↓
R perif. ↑
Date de laborator
- VSH normala / crescuta (forma clinica subacuta)
– poliglobulia in formele cu hipoxemie cronica severa
– gamaglobulinele crescute(30% din bolnavi)
– Ig. G, M, A serice crescute
– titrul AAN crescut;
– FR, CIC, crioglobuline prezente

LBA nu e patognomonic
→ hipercelularitate in interstitiu si lumenul alveolar
macrofage preponderente
neutrofile crescute de ~ 8-10x
eozinofile crescute de ~ 2-3x
limfocite crescute in inflamatia activa; sugereaza raspuns bun la CS

Biopsia pulmonara
 Biopsia pulmonara

 Biopsia transbronsica
 Modificari caracteristice in 1/3 din cazuri
 Valoare predictive negative sazuta
 Risc de pneumotorax 10%

 Biopsia pulmonara chirurgicala

o La pacientii cu functie pulmonara satisfacatoare si la care
datele de anamneza, examen clinic, HRCT si LBA
sugereaza posibilitatea FPI fara a putea sa o precizeze cu
certitudine
o Diferentierea esentiala – alte entitati tratabile cu cortizon,
cum ar fi NSIP sau DIP
Aspectul histopatologic caracteristic pt FPI
- Este cel de UIP ( usual interstitial pneumonia) caracterizat
prin
• Prezenta de zone de fibroza alveolara retractila
• Formarea de microchiste aerice si tractiuni asupra
bronhiolelor
• Insotite de conglomerate de fibroblasti ( fibroblastic foci)

Consensul din 2011 a clasificat aspectul histologic posibil in 4

tipuri
• Tipic UIP
• Probabil UIP
• Posiil UIP
• Non- UIP
 DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv
- criterii clinice asociate cu:
- examen radiologic
- probe functionale respiratorii
- biopsie pulmonara chirurgicala
- lavajul bronhoalveolar
- scintigrama cu 67Ga
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Formele cronice:
• tuberculoza miliara-evidentiere BK in culturi, anamneza, Rx
• sarcoidoza pulmonara: biopsie - granuloame epitelioide
necazeificate
• alveolite alergice extrinseci: anamneza, teste serologice
• histiocitoza X: biopsie - granulom eozinofilic
• hemosideroza idiopatica: anemie+hemoptizie+examen sputa

Forma subacuta (sd.Hamman-Rich):

• bronhopneumonii: examen sputa, proba terapeutica
• edem pulmonar acut: cardiopatie in antecedente
raspuns la diuretic
• limfangita neoplazica: identificarea focarului primar
• carcinom bronho-alveolar: citologia sputei pozitiva
examen histologic
 EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC.
~ 50% FPI - deces in 4-5 ani de la debut prin insuficienţă cardio-respiratorie
Evolutia rapida in sindromul Hamman-Rich, cu deces in 6-12 luni
Evolutia se poate prelungi in timp, boala ramânând stationara pâna la 15-30
de ani sau mai mult.
Factori de prognostic favorabil:
raspuns la CS
varsta tanara
sex feminin
dispnee mica/moderata
modificari radiologice mici
absenta deviatiei la dr a axei QRS
Complicatii: - CBP (5-10%)
- insuficienta respiratorie netratabila
- infectii pulmonare
- CPC
- TEP
 TRATAMENT
- 2 noi molecule au dovedit recent eficacitate in stoparea declinului
functional si prelungirea supravietuirii pacientilor cu FPI
1. Nintedanib ( un inhibitor de tirozin- kinaza)
2. Pirfenidona ( agent antifibrotic)

-Indicatii- fome usoare si moderate de FPI

- Costurile ridicate – obstacol semnificativ, utilizabile exclusiv in cadrul

unor programe finantate de autoritataile sanitare
1. Nintedanib – capsule de 100 sau 150 mg
-doza zilnica 300 mg
- reactii adverse , cea mai frecventa diareea ( reducere
dozelor in cazurile severe)
2. Pirfenidona – cp de 267 mg
- doza zilnica 9 cp/zi
- reactii adverse- tulburari digestive ( discomfort gastric,
varsaturi, diaree, fotosensibilizare)

Transplantul pulmonar
 Exacerbarea FPI
Este definita ca o deteriorare acuta semnificativa clinic a
FPI, de cauza necunoscuta
5 criterii de definitie
1. Diagnostic anterior sau prezent de FPI
2. Agravare sau aparitie inexplicabila a dispneei in ultimile 30
de zile
3. HRCT cu noi zone de sticla mata sau procese de
condensare suprapuse peste modificarile de tip UIP
4. Fara infectie ( dovedita prin aspirat traheal sau LBA)
5. Excluderea cauzelor alternative
-Insuficienta cardiaca stanga
-Trombembolism pulmonar
-Injurie pulmonara acuta de cauza cunoscuta
 Exacerbarea FPI
Tratamentul exacerbarii
- Internare in serviciul de terapie intensiva si suport ventilator pentru
combaterea hipoxemiei
- Antibioterapia cu spectru larg
- Corticoterapia in doza mare, metilprednisolon intravenos, 0,5 -1 g/zi
pentru 3 zile
- Tratamentul anticoagulant – justificat de
• Prezenta nivelurilor crescute de D-dimeri plasmatici
• Asocierea dintre trombembolismul venos ( embolism pulmonar si
tromboza venoasa profunda) si PID
 PNEUMONITA PRIN
HIPERSENSIBILIZARE
(ALVEOLITE ALERGICE EXTRINSECI)
(AAE)
 DEFINITIE

AAE = grup de afectiuni caracterizate prin inflamatia peretilor

alveolari si a cailor respiratorii distale produsa prin inhalarea de
antigeni foarte fin dispersati.

EPIDEMIOLOGIE

mai frecventa la femei (F/B = 2/1)

la grupele de vârsta intre 30-40 de ani.
 ETIOLOGIE
Etiologie – extrem de variata
- factorii profesionali si ambientali cu rol deosebit de important
Surse de antigene inhalate- sistemele de aer conditionat
→ minifocare epidemice de AAE

Termophilic actinomycetes
- bacterie cu dimetru < 1 µm
- pe sol, cereala, balegar, sistemele de aer conditionat
- se dezvolta cel mai bine la T = 56-60 grade, atinsa in sistemele de
incalzire ale aerului si procesele de putrefactie
Fungii: Alternaria sp.(ind. lemnului)
Penicillium sp.(ind. branzei si a plutei)
Aspergillus (ind. cu malt)
Proteine animale - proteine rezultate din uscarea excrementelor aviare
- proteine bovine/porcine
Praful de hipofiza - prizat de bolnavii cu diabet insipid
Substante chimice: anhidrida ftalica
toluen izocianat
trimetilic anhydrida
 PATOGENIE
Mecanism imun umoral si celular – rol principal

1. Reactia de tip III (prin complexe imune)

Inhalarea antigenului specific → anticorpi de tip precipitine
anticorpi - IgG, mai rar IgA si IgM
- prezenti la aproape toti bolnavii
la 50% din persoanele expuse, asimptomatice
O expunere indelungata la antigen → CI la nivelul membranei bazale
alveolare (antigenul din aerul alveolar si anticorpul din sangele capilarului
pulmonar).
In functie de raportul antigen/anticorp putem avea:
- CI insolubile - cand raportul este unitar
- se depun in tesuturi → granuloame de corp strain
- CI solubile - cand raportul antigen/anticorp ≥ 3/2
- fixarea si activarea complementului
→ cresterea permeabilitatii vasculare
atragerea granulocitelor.
CI sunt fagocitate de granulocite → enzime lizozomale → edem interstitial
necroza fibrinoida
 Cotraargumente fata de acest tip de reactie:
- prezenta de anticorpi serici precipitati - dependenta de expunerea la antigen
- anomaliile histologice pulmonare:
*nu sunt similare cu cele produse in boala prin complexe antigen-anticorpi
(vasculita)
*sunt de tipul intalnit in hipersensibilitatea de tip intarziat (granuloame)

2. Reactia anafilactica de tip I

- in 10% din cazuri: plamanul fermierului
plamanul crescatorilor de pasari
- teste cutanate pozitive cu
- hipersensibilitate imediata la antigenii presupusi incriminati
- fenomene acute de bronhospasm
- nivel IgE serice normal
- crescatorii de porumbei
- activitate normala a LTs la cei expusi si asimptomatici
- depresia LTs la cei simptomatici
 Imunitatea celulara
-prezenta in ser a limfocitelor T sensibilizate la antigenul respectiv
-negativarea reactiei la tuberculina
-cresterea numarului de limfocite T in LBA
Complementul - activat si pe cale alterna sub actiunea enzimelor
hidrolazice eliberate de macrofagele alveolare sub actiunea
antigenului

Factor genetic
-asocierea frecventa a plamanului de fermier cu fenotipul HLA-8

Concluzie:
mecanisme patogenice multiple, incluzand
- reactii specifice de hipersensibilizare (imediata, semiintarziata si
tardiva)
- reactii nespecifice prin activarea pe cale alterna a complementului
si prin reactia de corp strain.
 MORFOPATOLOGIE

Leziunea histopatologica
= reactie inflamatorie difuza, interstitiala si alveolara, cu evolutie in mai
multe stadii:
- initial: infiltratia alveolara si a septurilor alveolare cu granulocite, eozinofile,
limfocite → aspect de bronsioloalveolita diseminata
- ulterior: fibroza interstitiala mutilanta (prin reducerea elementelor celulare)
- cea mai constata (100% din cazuri), dar nespecifica
Reactia granulomatoasa - a doua leziune caracteristica(~70% din cazuri)
= granulomul: alcatuit din celule epiteloide, histiocite, celule gigante
fara necroza.
Se poate asocia - o bronsiolita obliteranta (in 50% din cazuri)
- vascularita
In stadiile precoce - depuneri de antigen, C3 si imunoglobuline
 MANIFESTARI CLINICE

3 forme clinice: acuta

subacuta
cronica

in functie de:
- cantitatea, dimensiunile, solubilitatea si imunogenitatea antigenului
- frecventa si intensitatea expunerii
- terenul individual
 1.Forma acuta

- debut brusc in conditii specifice

dupa o perioada de sensibilizare de durata variata (saptamani,
luni)
- simptomele - apar dupa 4-8 ore de la expunerea la antigen
- constau in:- tuse
- dispnee
- frisoane
- mialgii
- febra (febra de fan)
- alterarea starii generale
- la fiecare noua expunere, frisoanele reapar, durand circa o zi
- de cele mai multe ori simptomatologia se confunda cu un episod gripal
- obiectiv: - tahipnee
- sufuziuni conjunctivale
- iritabilitate
- raluri crepitante bazale bilaterale ce pot persista zile sau
saptamani de la sfarsitul crizei
- radiografia pulmonara
- aspect in functie de frecventa si severitatea crizelor
* normala in cazurile de manifestari usoare si tranzitorii
* opacitati difuze, incomplet delimitate, de tip alveolar, dispuse mai ales in
lobii inferiori
microopacitati miliare granulare, tot in lobii inferiori
▪ caracteristic:rezolutia lor completa, rapida, odata cu disparitia
manifestarilor clinice
*in final - aspect reticulo-nodular difuz bilateral

- teste functionale respiratorii

sd. restrictiv - scaderea CPT si a VEMS (IT=putin modificat)
TLCO ↓ marcata
complianta pulmonara ↓ marcata
testul inhalator de provocare - specific
- cu solutii cu extract de antigen
- in sange: leucocitoza (25 000/mm3) cu deviatie spre stanga
eozinofilie
FR prezent (60% din cazuri)

- biopsia pulmonara: prezenta incluziilor intracelulare de alergen

- diagnostic: - manifestari clinice,

- modificari functionale si radiologice pulmonare
in 4-6 ore de la expunere

2.Forma subacuta

- apare insidios, dupa mai multe saptamani de expunere la nivele mici de

alergen
- poate continua manifestarile acute respiratorii
- debut insidios cu - tuse persistenta
- dispnee progresiva
- subfebra
- manifestari generale (slabire, inapetenta)
 3.Forma cronica
-apare la pacienti cu expuneri indelungate la cantitati mici de alergen
- simptome agravate progresiv: - dispnee progresiva
- tuse
- alterarea starii generale
- scadere ponderala
- astenie
- hipocratism digital
- evolutie spre CPC
- probe functionale:
sd. restrictiv
TLCO ↓
- examen radiologic:
fibroza interstitiala predominent in lobii superiori,
cu densitati nodulare sau reticulonodulare
->aspect de “plaman in fagure de miere” sau fibroza extensiva
- biopsia pulmonara:
fibroza cu un infiltrat limfo-plasmocitar redus
peretii bronsiolelor ingrosati prin depuneri de colagen
infiltrat limfocitar
tesut de granulatie
Aceste modificari distructive explica lipsa de raspuns la tratamentul cu corticoizi
in forma cronica.
 DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv:
– anamneza: expunere la o posibila sursa de antigen
simptomatologie clinica sugestiva
– testele cutanate cu extract de antigen: injectarea de antigen specific
determina reactia cutanata imediata de tip anafilactic
urmata de aparitia unei zone de eritem, edem, induratie in 6-8 ore,
caracteristica reactiei prin CI tip III
– teste de provocare prin antigen specific
– teste serologice cu evidentierea precipitinelor fata de antigenul cauzal
– probele functionale respiratorii: sd. restrictiv
– examenul radiologic
– biopsia pulmonara
 Diagnostic diferential
- pneumonii bacteriene, virale, parazitare, fungice
tabloul clinic, examenul radiologic, examenul de sputa si
teste serologice
- fibroza interstitiala idiopatica
afectiune autoimuna, cu autoanticorpi nespecifici, nu precipitine
- pneumonia cu eozinofile
se insoteste de eozinofilie
se asociaza frecvent cu astmul bronsic
diferentiere pe baza examenului histopatologic
- sarcoidoza
boala sistemica ce are caracteristic adenopatia hilara, simetrica
pozitivarea testului Kweim
angiotensinconvertaza crescuta
- aspergiloza bronhopulmonara
caracterizata prin eozinofilie
prezenta unei disfunctii ventilatorii de tip obstructiv
- pneumoconiozele, la care
conditiile de mediu si dozarea particulelor - dg.
EVOLUTIE.PROGNOSTIC.COMPLICATII

Boala netratata duce in final la fibroza pulmonara

Forme acute - evolutia si prognosticul depind de:

- rapiditatea depistarii agentului cauzal
- promptitudinea masurilor terapeutice
Scoaterea din mediu duce la disparitia simptomelor → remisiune clinica
totala sau partiala

Forma cronica - prognosticul rezervat, leziunile fiind ireversibile

Dupa scoaterea din mediu si inceperea tratamentului → daca1/3 din
bolnavi asimptomatici

Complicatii:
- insuficienta respiratorie
- complicatii infectioase intercurente
- CPC
 TRATAMENT

Obiective:
- inlaturarea contactului cu alergenul respectiv prin diferite mijloace:
utilizarea de masti
filtre de aer
schimbarea locului de munca, a profesiei

Tratamentul medicamentos
PREDNISON - doza initiala = 60 mg/zi
cu scaderea progresiva in cateva saptamani, functie de
raspunsul individual

Corticoterapie topica: 4-6 inhalatii/zi, 2-3 luni

foarte utila

Cromoglicat de sodiu - dupa unii autori

- rezultate bune
GRANULOMATOZA
WEGENER
 DEFINITIE

vasculita necrotizanta/granulomatoasa produsa prin mecanism imunologic

complex (umoral si celular) cu afectarea tractului respirator superior si
inferior, rinichiului, vaselor mici (arteriole si venule).

HLA B8

sexe M/F=1,3/1

debut la 40 ani.
 HISTOLOGIE

2 tipuri:
- infiltrat inflamator cu PMN :
- cu distructii de musculara si lamina interna
- in grosimea peretelui vascular
- fara microanevrisme

- granuloame: intra si extravasculare:

- celule mononucleare, PN inconjurate de fibroblasti, histiocite
celule gigante
- central:necroza -> aspect de abces sau infarct supurat.
 TABLOU CLINIC

- 95% - leziuni ale tractului respirator

- ulceratii mucoase
- deformari osoase
- atelectazie (granulom in ductul aerian)
- rinoree cu secretii mucoase, purulente, sanghinolente
- otita medie(obstructie prin granulom a trompei lui Eustachio)
- dureri regionale
- perforarea septului nazal cu deformari ale nasului
- tuse
- dispnee
- hemoptizie
- dureri toracice
Rx.: aspect - nodular: cu noduli mici, bilateral,
rareori ajungand la 5-6 cm, excavandu-se central
- infiltrativ
- rar pleurezie
Infiltrate alveolare, cavitati Infiltrate rotunde cu tendinta
cu perete subtire. la conglomerare.
renal-GN - focala necrotizanta - proteinurie
- hematurie
- proliferare semilunara -> insuficienta renala

ocular 60% - dacriocistita

- conjunctivita
- episclerita
- uveita
- proptosis
- paralizia nervului optic

tegumente 45% - papule

- vezicule
- purpura palpabila
- noduli subcutanat
- ulceratii
sistem nervos 25% - vasculita cerebrala
- nevrite prin afectarea vasei vasorum

cord 2% (rar) - pericardita

- coronarita

digestiv si hepatic - exceptional de rar

semne generale: - alterarea starii generale

- anorexie
- scadere in greutate
- febra
- artralgii
 PARACLINIC
Laborator:
- anemie moderata
- leucocitoza
- hipergamaglobulinemie
- CIC
- cresterea VSH

anticorpi ANCA = anticorpi citoplasmatici antineutrofile

(anticorpi impotriva unor proteine din granulele azurofile din neutrofile)
- in fazele acute

examen histopatologic: de mare valoare diagnostica

vasculita granulomatoasa necrotizanta
(biopsie din zona afectata-de obicei mucoasa nazala)
Granulom necrotizant la nivelul vaselor mici (artere si vene).
 DIAGNOSTIC POZITIV

Criterii de diagnostic

1. inflamatia nazala sau orala:

- ulcere orale
- scurgere sanguina/ purulenta nazala
2. Rx toracic: noduli, infiltrate fixe, cavitati
3. sediment urinar: microhematurie + cilindri hematici
4. biopsie:inflamatie granulomatoasa in peretele arterei/arteriolei,
peri/extravasculare

Dg.>2 criterii
Detectarea ANCA=anticorpi anticitoplasma neutrofilica sunt specifici
granulomatozei Wegener.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
sarcoidoza:granulom fara necroza centrala
TBC
granuloma gangrenosum = midline granuloma
= granulom malign
- afectarea tractului respirator superior si fata
- nu apar elemente de vasculita
granulomatoza limfoida
= boala infiltrativa, nu inflamatorie a peretelui vascular
- comun (cu granulomatoza Wegener): afectarea pulmonara,pielii, SNC,
rinichi
- diferit (fata de granulomatoza Wegener): infiltrarea peretelui vascular -
celule mononucleare atipice > limf.T
- evolueaza spre limfoame maligne

EVOLUTIE

Evolutie spontana: rapida spre agravare.

 TRATAMENT

CICLOFOSFAMIDA 2 mg/kg c/zi

saptamanal leucograma; nr.leucocite 3000/mm3)
1 an dupa inducerea remisiunii complete,
apoi se scade doza treptat
AZATHIOPRINA 2 mg/kg c/zi
intoleranta / fen. secundare la Ciclofosfamida
afectarea nervoasa sau pulmonara severa:4 mg/kg c/zi
cortizon: PREDNISON 1 mg/kg c/zi 12-15 luni
se adauga in cazuri supraacute sau fenomene secundare
 TRATAMENTUL
GRANULOMATOZEI WEGENER
Stabilirea strategiei terapeutice – diagnostic, evaluare

- Extensie boala localizata sau generalizata

- Activitate bolii
- Leziunile definitive de organ secundare bolii si tratamentului
- Individualizarea tratamentului pentru inductia, mentinerea remisiei
sau boala refractara
- Evaluarea raspunsului la tratamentului remisiune, raspuns,
recadere, boala refractara
 SINDROMUL
GOODPASTURE
 DEFINITIE

Sindromul Goodpasture (sindromul pulmono-renal, purpura

pulmonara cu nefrita) este o boala rara, caracterizata printr-o
pneumopatie hemoptoica si o glomerulonefrita proliferativa.
 ETIOLOGIE

Etiologia necunoscuta.

Uneori se poate asocia cu infectii virale

medicamente
solventi organici.

Apare mai frecvent la barbatii tineri.

Este o boala rara.

Factor genetic: asocierea cu antigenele HLA DRw2.

 PATOGENIE
Leziunile sunt consecinta formarii anticorpilor antimembrana bazala
glomerulara si alveolara.

Atingerea infectioasa sau toxica a plamânilor cu alterarea membranei

bazale alveolare - definita ca auto-antigen → producerea de anticorpi
atât impotriva membranei bazale alveolare cât si a celei glomerulare.
 HISTOLOGIE

La nivel glomerular:
- leziuni focale sau segmentare->proliferare difuza, cu semilune
capilare
- necroze ale anselor
- necroze arteriolare
- ulterior:fibroza si hialinizare glomerulara
Imunofluorescenta:depozite de Ig (tip IgG, mai rar IgA)
C3 dispuse liniar pe versantul intern al MB
Microscopia electronica: perforatii la nivelul MB.

La nivel alveolar: aceleasi leziuni.

 TABLOU CLINIC
Debutul bolii este brusc, in relatie cu:
- o infectie respiratorie
- o expunere recenta la solventi organici
- cu consumul unor medicamente.
Initial apar manifestari respiratorii:
hemoptizii recidivante, uneori masive
tuse
dispnee
La câteva zile dupa aparitia suferintei pulmonare apar manifestarile unei
glomerulonefrite, rapid progresive de obicei:
hematurie recurenta microscopica (mai rar macroscopica)
proteinurie moderata
HTA
insuficienta renala progresiva (frecventa)
Mai pot apare dureri articulare.
 PARACLINIC

Probele biologice :
- anemie hipocroma
- VSH crescuta
- anticorpi serici antimembrana bazala (obligatorii pentru diagnostic)
- retentie azotata cu scaderea clearence-ului la creatinina.

Examenul radiologic: infiltrate pulmonare difuze

adesea fugace
 DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

prezenta manifestarilor pulmonare si renale;
prezenta anticorpilor antimembrana bazala in sânge;
examenul histologic.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

purpura Henoch-Schonlein - rar hemoptizii

- apar: purpura, artralgii
granulomatoza Wegener - rinosinuzita supurata,hemoragica si
necrozanta
- leziunile constau in necroza fibrinoida
periarterita nodoasa - participarea pulmonara rara
- nevrite periferice, HTA, eozinofilie
- evolutie cu remisiuni
- diferentiere pe baza examenului histologic
LES - pneumonia lupica este fugace
unilaterala
in focare
insotita frecvent de reactie pleurala
angeita prin hipersensibilitate
criglobulinemia mixta
tromboza venei renale cu embolie pulmonara.
COMPLICATII. EVOLUTIE. PROGNOSTIC.

Complicatiile cele mai frecvente:

anemie
insuficienta renala acuta si cronica

Evolutia este in general severa,

fiind fatala mai ales la bolnavii netratati.

Prognosticul bolii este rezervat.

 TRATAMENT
corticoterapie + imunosupresoare
cu efect favorabil asupra manifestarilor pulmonare.

plasmafereza.

antiagregante plachetare.

in insuficienta renala:hemodializa,

apoi binefrectomie si transplant renal.