BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA

Definitie
• BPOC= afectiune frecventa, tratabila, care poate fi prevenita
= caracterizata prin limitarea PERSISTENTA a fluxului aerian
• Progresiva
• Asociata cu o crestere a raspunsului inflamator cronic fata
de particule/gaze la nivelul cailor aeriene si parenchimului
pulmonar
• ≠ bronsita cronica (tuse productiva minim 3 luni/an 2 ani consecutivi)
• ≠ emfizem (anomalii structurale: distrugerea septurilor alveloare =>
marirea permanenta a teritoriilor aeriene distale )
• = COMBINATIE IN DIFERITE GRADE BRONSITA CRONICA + EMFIZEM
• !!! ≠ ASTM BRONSIC (limitare reversibila a fluxului aerian)
• Simptome: dispnee, tuse cronica cu expectoratie
• Agravarea acuta a simptomatologiei= EXACERBARE
• Spirometrie: IRB (VEMS/CV) <0.7 = diagnostic BPOC
• Evolueaza spre insuficienta respiratorie cronica obstructiva.

Etiologie
• Fiziologic: VEMS scade cu aprox. 15-30ml/an=
imbatranire
• Factorii de risc cresc rata degradarii VEMS
• Valoarea VEMS la un moment dat depinde de:
• Valoarea de start:
o Nastere prematura
o Greutate mica la nastere
o Fumatul matern
o Infectii pulmonare severe in primii ani de viata
• Factorii de risc individuali
• Factorii de risc externi

Etiologie- factori de risc externi

 Fumatul = cel mai important factor de risc
• Scaderea VEMS- initial cu 50-60ml/an, ulterior cu 100ml/an (dupa
instalarea bolii)
• Instalarea bolii se petrece insidios, la aproximativ 20 pachete-an.
• Peste 90% din cazurile de BPOC sunt determinate de fumat
 Poluanti atmosferici
• Industria siderurgica, extractiva (mine), chimica, sudura, vopsitorie,
cauciuc sintetic.
• In asociere cu fumatul!
 Agricultura:
• Gaze din degradarea organica, , pulberi vegetale sau minerale, crescatorii
avicole
 Mediul de fum de lemn – incalzirea locuintei

Etiologie- factori de risc individuali

• Deficit genetic de alfa-1 antitripsina
• De-a lungul vietii: microagresiuni la nivelul mucoasei bronsice=>
activarea sistemelor locale de aparare- citokine, proteaza
• Deficit de antiproteaze=> distrugerea microinterstitiului alveolar=>
leziuni emfizematoase
• Scadere VEMS cu 100ml/an (+ fumat= > scadere cu 150ml/an)=> BPOC
sever la varste tinere
• Polimorfisme genice pentru regiunea de control a genei TNF-alfa, epoxid
hidrolaza microsomiala
• Hiperreactivitatea bronsica la metacolina
• Mecanism nedemonstrat inca la oameni

Morfopatologie (1)
1. Caile aeriene mari
• Hiperplazie si hipertrofie glande submucoase + hiperplazia
celulelor caliciforme
• => hipersecretie bronisca cu hipervascozitate
• Infiltrat inflamator (PMN, macrofage, monocite)=> ingrosarea
peretelui si scaderea compliantei
2. Caile aeriene mici- cele mai caracteristice modificari
 • Bronsiolita lent evolutiva dpdv histopatologic
• Inlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu epiteliu
pluristratificat
• Hiperplazie celule caliciforme
• Infiltrat inflamator in perete: PMN + limfocite CD8+ macrofage+
fibrolaste
• Grad variabil de fibroza => rigidizarea si distorsiunea peretilor
• + secretiile vascoase=> obstructii parcelare de arbore
bronsic
• REZULTAT: sindrom obstructiv de cai mici, evolutiv si ireversibil

3. Parenchim pulmonar: emfizem

• Emfizem centrolobular (cel mai
intalnit)
• Se intalneste in zona
centrala acinara:
bronhiolele respiratorii si canalele alveolare
• Emfizem panlobular: afecteaza intreaga arie acinara
• Dilatatii buloase mari, mai ales in lobii inferiori
• Poate fi intalnit la varstnici, ca semn al imbatranirii
4. Vascularizatia pulmonara:
• Mai ales in sectorul arterial: remodelarea vasculara caracteristica
arteriopatiei hipoxice pulmonare, in cadrul HTAP secundara.

EMFIZEM BRONSITA CRONICA

- Distrugere septuri - Infiltrat inflamator

Patogenie
• Fumatul : microagresiuni repetate=> activare mecanisme reparatorii

• Matricea extracelulara= proteoglicani (60-70%) + elastina (25-30%) +

fibronectina
• Integritatea- mentinuta prin echilibrul productie- degradare
proteolitica
• Agresiune=> activarea proteolitica: elastaza + metaloproteinaze
(colagenaza)
 • Anti-proteolitice: alfa-1 antitripsina, beta-1 anticolagenaza, alfa-2
macroglobulina
• Datorita agresiunilor scade cantitatea de elastina si creste
cantitatea de fibre de colagen dezordonate

• Teorii patogenice:
• Dezechilibru proteoliza- antiproteoliza
• Dezechilibru oxidanti- antioxidanti
• Efect chemotactic pozitiv: sunt atrase PMN si macrofage activate in epiteliul
bronsic-> atrag limfocite CD8 activate => proces inflamator cronic:
1. activarea macrofagelor
2. eliberarea de factori de crestere si citokine fibrozante
3. activarea fibroblastelor si a miofibroblastelor
4. liza si sinteza de fibre elastic
5. cresterea sintezei de fibre de colagen
6. depunerea de fibre de colagen
7. remanierea matricei extracelulare
8. activarea metaloproteinazelor si a inhibitorilor lor.
• Remodelare bronsica=>ingrosarea peretelui bronsic =>creste rezistenta la flux.

Clinic (1)- Semne si simptome

1. Tuse cu expectoratie
- Tuse cronica peste 3 luni/an 2 ani consecutivi
- Atentie la fumatori (“e normal sa mai tusesc”)
- Anamneza insistenta- de cat timp tuseste, ce intensitate are tusea
- Frecvent: tuse matinala, initial intermitenta, ulterior zilnica, rareori
nocturna (≠ astmul bronsic)
- Fiziopatologie:
- Iritatie cronica a cailor aeriene (din cauza fumatului)
- Mecanism reflex de eliminare a hipersecretiei bronsice
- Sputa:
- Obisnuita: albicioasa si aderenta (mucoasa); greu de analizat
pentru ca este frecvent inghitita
- In exacerbare: creste volumul, caracter purulent
2. Dispneea
- cel mai caracteristic simptom.
 - def: senzatia de efort respirator crescut sau disproportionat
- initial de efort- progreseaza=> de repaus
- obiectivarea dispneei:
- scara CEE, scara Borg, scara vizuala analogical (nu mai sunt de
actualitate)
- dispneea se poate agrava brusc:
- exacerbare BPOC
- asociere pneumonie, ICC, TEP, pneumotorax
- la VEMS < 30% = dispnee la eforturi minime
- boala avansata- dispneea poate sa apara la purtarea in mana a unui
greutati: este mai dificila utilizarea muschilor respiratori accesorii.

3. Complicatii ale tusei cornice

- sincopa (creste presiunea intratoracica-> scade intoarcerea venoasa ->
scade debitul cardiac)
- fracturi costale (pacienti imobilizati, sub corticoterapie)

4. Asocierea cu alte boli:

Cancer bronhopulmonar: modificari in caracterele tusei/ sputa hemoptoica
la un fumator
Bronsiectazii: expectoratie cronica, zilnica, purulenta

5. Respiratie zgomotoasa- diagnostic diferential cu wheezing

- “haraiala” nu “ suieratura”
6. Sindromul apneei in somn
- mai ales pacienti obezi
- sforait nocturn intens + perioade de apnee
- somnolenta diurna, senzatie de somn neodihnitor, tulburari de
concentrare/ memorie

Clinic - Examen obiectiv:

• Inspectia:
• In stadii avansate: pacient obez/ subponderal (scadere importanta in
greutate in ultimele 6-12 luni)
• Cianotic
• Dispnee de repaus- “pozitia de lupta”: sezand, cu mainile sprijinite pe
marginea patului
 • Polipnee, cu dificultati in vorbire
• Respiratia cu buzele pensate: impiedica colabarea expiratorie a bronhiilor
mici
• Torace in butoi: diametru anteroposterior crescut + orizontalizarea
coastelor
• Secundar hiperinflatiei pulmonare

• Inspectie: Modificari inspiratorii

• Utilizarea musculatorii respiratorii accesorii: m. scalen, m. SCM
• Miscarile toracelui in inspir
• Partea superioara se misca inainte si in sus
• Partea inferioara isi scade diametrul transversal (semnul Hoover)
• Tiraj costal: contractia activa a muschilor intercostali=> presiune
inspiratorie negative importanta= > aspiratia peretelui
• Depresia spatiilor supraclaviculare si suprasternale
• Inspectie: modificari expiratorii
• Utilizarea musculaturii abdominale in expir (expir prelungit)
• Inspectie: hipocratism digital, pete de nicotina

Clinic (6)- Examen obiectiv

• Percutie:
• Hipersonoritate pulmonara difuza
• Diminuarea excursiilor hemidiafragmelor (manevra Hirtz)
• Pe fata posterioara a toracelui
• Normal diferenta la baza inspir- expir= 6 cm
• Auscultatie:
• MV diminuat difuz
• Expir prelungit
• Raluri romflante si uneori sibilante
 Ghid 2015: cand trebuie luat in considerare BPOC
• Pacient peste 40 ani +:
• Dispnee: progresiva, agravata la efort, persistenta
• Tuse cronica
• Expectoratie cronica
• Expunere la factorii de risc
• AHC de BPOC

Paraclinic (1)- Explorari functionale respiratorii

• Spirometria: OBLIGATORIE: diagnostic, severitate, tratament
• Depinde de: cooperarea pacientului, starea muschilor respiratori,
elasticitatea parenchimului pulmonar si peretelui toracic
• Normal IRB cuprins intre 0,7 si 0,8
• VEMS depinde de sex, varsta, inaltime, rasa
 • * In BPOC:
• VEMS- scade, CV- scade, IRB (indicele Tiffneau)- scade= disfunctie
obstructiva
• Evaluarea reversibilitatii cu beta-2 simpatomimetic cu actiune
rapida
• Daca VEMS creste cu 12% din valoarea teoretica/ cu 15% din
valoarea de baza/ cu minim 200ml => NU ESTE BPOC
• In stadiile incipiente- nu este afectat VEMS
• Sunt afectate debitele instantanee MEF25-75, MEF50 (disfunctie
obstructiva de cai mici)

Paraclinic (2)- Explorari functionale respiratorii

Paraclinic (3)- Gazele sanguine

• Indica prezenta/ absenta insuficientei respiratorii cronice
• HIPOXEMIE= IRC (PaO2<60mmHG)
• In prima faza: normocapnica
• Ulterior/ in exacerbari: hipercapnica (PaCO2>45mmHg)
• Evaluarea echilibrului acido-bazic
• Acidoza respiratorie compensata (pH aproape de normal)
• Acidoza respiratorie decompensata

Paraclinic (4)- Radiografie toracica

• De obicei saraca, dar obligatoriu de efectuat pentru diagnostic diferential/
complicatii
• Hiperinflatie: diafragme jos situate si aplatizate, spatiu retrosternal crescut,
desen pulmonar accentuat in periferie, hipertransparenta pulmonara difuza
• Bule de emfizem

Diagnostic diferential – ghid 2015(1)

BPOC
- Debut la varsta adulta;
- Simptomele progreseaza incet
- Fumator
1. Astmul bronsic
o Debut frecvent la varste tinere
o Variatii mari ale simptomelor de la o zi la alta
o Simptome accentuate noaptea/ dimineata devreme
o Asociere cu alergii, rinita, eczema
o AHC de astm
2. ICC
 • Rx.CP: cord dilatat, edem pulmonar
• Spirometrie: restrictie, nu obstructie.
3. Bronsiectazii
• Sputa purulenta in cantitate mare
• Asociere frecventa cu infectii bacteriene
• Rx/ CT: dilatarea bronhiei cu ingrosarea peretelui
4. tuberculoza
• Debut la orice varsta
• Rx.CP: infiltrate pulmonare
• Confirmare microbiologica
• Zone endemice
5. Bronsiolita obliteranta
• Debut la varste tinere, nefumatori
• APP de artrita reumatoida/ expunere acuta la fum
• Apare dupa transplant medular/ pulmonar
• CT in expir: arii hipodense
6. Panbronsiolita difuza
• Mai ales la asiatici
• Barbati nefumatori
• Aproape toti au sinuzita cronica
• Rx. si CT: mici opacitati nodulare difuze, centrolobulare + hiperinflatie

Evaluarea pacientului cu BPOC (1)

A. Evaluarea simptomatologiei
- chestionare:
- CAT (COPD assessment test)= Testul de evaluare a BPOC
- Clinical COPD Questionaire= Chestionar clinic BPOC
- Modified British Medical Research Council scale (mMRC)
CAT (COPD assessment test)=
Testul de evaluare a BPOC:
0-10= impact scazut
11-20= impact mediu
21-30= impact sever
31-40= impact foarte puternic

Modified Medical Research Council Scale – evaluarea dispneei

 Grad 0: dispnee la eforturi fizice intense
 Grad 1: dispnee la urcarea unui deal/ urcarea rapid a unor trepte
 Grad 2: mers mai incet decat altii de aceeasi varsta din cauza dispneei/ la
mersul in ritmul propriu se opreste sa respire
 Grad 3: se opreste sa respire dupa ce merge 100m/ cateva minute pe teren plat
 Grad 4: nu iese din casa/ dispnee la eforturi minime (imbracat)

B. Evaluarea limitarii fluxului de aer- spirometrie

Clasificarea GOLD:
- folosind valorile VEMS post bronhodilatator
- La pacienti cu raport VEMS/CV<0,7

o Gold 1: usoara VEMS>80% prezis

o Gold 2: moderata 50%<VEMS<80% prezis
o Gold 3: severa 30% VEMS<50% prezis
o Gold 4: foarte severa VEMS<30% prezis

C. Evaluarea riscului de exacerbari

- Exacerbare BPOC= eveniment acut caracterizat prin inrautatirea
simptomatologiei respiratorii a pacientului, agravarea depasind nivelul zilnic
normal de variabilitate ce impune modificarea tratamentului medicamentos
- In functie de stadiul GOLD

D. Evaluarea comorbiditatilor
- Efectele extrapulmonare/ sistemice ale BPOC:
o Scadere ponderala, anomalii nutritionale, disfunctia muschilor scheletici
(sarcopenie + functie deficitara a fibrelor ramase)

- Comorbiditati
o Boli cardiovasculare, disfunctii musculare, sindrom metabolic, osteoporoza,
depresie, cancer bronhopulmonar
o Apar in orice clasa GOLD
o Cresc numarul de exacerbari si spitalizari

Evaluarea combinata
 Managementul BPOC (1)
o Optiuni terapeutice:
• Schimbarea stilului de viata
• Tratament medicamentos
• Reabilitare respiratorie
• Alte terapii

o Managementul BPOC stabil

o Managementul exacerbarilor BPOC

Schimbarea stilului de viata

o RENUNTAREA LA FUMAT
• Are cel mare impact asupra evolutiei bolii
• Terapii farmacologice:
• Produse cu nicotina (guma, plasturi, inhalator)
• Medicamente: vareniclin, bupropion, nortriptiplina
• Strategie in 5 pasi:
1. Intreaba: documentarea fumatului la fiecare pacient
2. Argumenteaza: clar si personalizat pentru fiecare pacient
3. Evalueaza: dorinta pacientului de a se lasa de fumat (de ex. in
urmatoarea luna)
 4. Ajuta: consiliere, support social, medicamente
5. Organizeaza: reevaluari periodice

Tratament medicamentos
o Clase de medicamente:
o Beta-2 agonisti
• Cu durata scurta de actiune (BADSA)
• Cu durata lunga de actiune (BADLA)
o Anticolinergice
• Cu durata scurta de actiune (ACDSA)
• Cu durata lunga de actiune (ACDLA)
Bronhodilatatoare
o Combinatii BADSA + anticolinergic inhalator
o Combinatii BADLA + anticolinergic inhalator
o Metilxantine
o Corticosteroizi inhalatori
o Combinatii BADLA + corticosteroizi inhalatori
o Corticosteroizi sistemici
o Inhibitori de 5-fosfodiesteraza

Tratament medicamentos- beta-2 agonisti

BADSA timp.act(ore)
fenoterol 4-6
levalbuterol 6-8
salbutamol 4-6
terbutalina 4-6

BADLA:
formoterol 12
arformoterol 12
indacaterol 24
salmeterol 12
tolubuterol 24
 Tratament medicamentos- beta-2 agonisti
o Actiune: stimulare receptori beta-2 adrenergici=> relaxarea musculaturii cailor
aeriene;
o BADSA- cresc VEMS, amelioreaza simptomele
o Formoterol si salmeterol- cresc VEMS, volumele pulmonare, scad dispneea,
cresc calitatea vietii, scad rata de exacerbari; nu au efect pe mortalitate/
declinul functiei pulmonare
o Indacaterol- effect bronhodilatator mai mare; efect pozitiv pe dispnee, statusul
clinic, rata exacerbarilor; profil foarte bun de siguranta
o Efecte adverse:
• Tahicardie sinusala,precipita aritmiile
• Tremor esential accentuat (mai ales la varstnici tratati doar cu BA)
• Hipopotasemie (in combinatie cu diazidicele)
• Cresc temporar consumul de oxigen (efectul dispare in timp- tahifilaxie)

Tratament medicamentos- anticolinergice

Cu durata scurta durata actiune(ore)
Bromura de ipratropium 6-8
Bromura de oxitropiu 7-9
Cu durata lunga
Tiotropium 24
Bromura de aclidiniu 12
Bromura de glicopironiu 24
Umeclinidium 24

Tratament medicamentos- anticolinergice

o Blocheaza efectul acetilcolinei pe receptorii muscarinici
o Efect bronhodilatator cu durata mai lunga decat BA

o Tiotropium: scade rata de exacerbari si spitalizari, amelioreaza simptomatologia

si statusul clinic, creste efectele reabilitarii.
o Efecte adverse:
• Xerostomie, gust metalic
• Usoara crestere a evenimentelor cardiovasculare
 • Administrare pe masca=> precipitarea glaucomului acut (contact direct)

Tratament medicamentos- metilxantine

p.o. Inj. Timp act (ore)
Aminofilina 200-600mg(cp) 240mg pana la 24
Teofilina(SR) 100-600mg(cp) pana la 24

- Posibil efect nonselectiv ca inhibitor de fosfodiesteraza

- Metabolizate de citocromul P450 (clearance-ul scade cu varsta, influentat de
alte medicamente)
- Mai putin eficiente si mai prost tolerate
- Asocierea cu salmeterol creste mai mult VEMS fata de salmeterol singur.
- Efecte adverse: toxicitate legata de doza si de inhibitia fosfodiesterazei
- Artimii atriale si ventriculare
- Crize de grand mal
- Cefalee, insomnie, greata, angina

Tratament medicamentos- combinatii bronhodilatatoare

• Combinatii BADSA + anticolinergic intr-un dispozitiv inhalator
timp act.(ore)
Fenoterol/ipratropiu 6-8
Salbutamol/ipratropiu 6-8

• Combinatii BADLA + anticolinergic intr-un dispozitiv inhalator

• Formoterol/ aclinidium 12/340 12
• Indacaterol/glicopironium 85/43 24
• Vilanterol/ umeclidium 25/62,5 24
- Efect aditiv pe cresterea VEMS, cu mai putine reactii adverse

Tratament medicamentos- corticosteroizi

Inhalatori inhalator nebulizator
Beclometazona 50-400 0,2-0,4mg/ml
Budesonid 100,200,400 0,2;0,25;0,5
Fluticazona 50-500
Sistemici (p.o)
Prednison 5-6mg
Metil-prednisolon 4, 8, 16mg

- Corticoizi p.o- multiple efecte adverse:

o Miopatia la corticoizi (contribuie la insuficienta respiratorie)

o CS inhalatori
• Amelioreaza simptomele, imbunatatesc functia respiratorie si calitatea
vietii, scad frecventa exacerbarilor la pacientii cu VEMS <60%
• Sevrarea brusca poate cauza o exacerbare

• Efecte adverse:
• Candidoza orala, raguseala, aparitia de echimoze
• Creste riscul de pneumonii
• Nu par a influenta riscul de osteoporoza

Tratament medicamentos- combinatii CS+ bronhodilatator

o Combinatii BADLA + corticosteroizi intr-un dispozitiv inhalator
Formoterol/ beclometazona 6/100
Formoterol/budesonid 4,5/160; 9/320
Salmeterol/fluticazona 50/100,250,500
Vilanterol/ fluticazona 25/100

- Efect benefic aditiv pe functia pulmonara, status clinic, rata exacerbarilor la

pacientii cu boala moderata- severa
- Risc crescut de pneumonie, fara alte efecte adverse

Tratament medicamentos- inhibitori de fosfodiesteraza

o Roflumilast (p.o) 500mg – timp actiune 24 ore.
o Reduce inflamatia prin degradarea AMP ciclic intracelular.
o Scade exacerbarile moderate si severe la pacientii tratati cu corticosteroizi si
boala severa.
o Efecte aditive pe functia pulmonara in ascociere cu bronhodilatatoarele
o Se foloseste intotdeauna in asociere cu un bronhodilatator cu durata lunga de
actiune
o Efecte adverse:
• Greata, apetit scazut, dureri abdominale, diaree, cefalee, tulburari de
somn.
• EA apar la inceputul tratamentului si dispar progresiv
• Poate da scadere ponderala
• NU se asociaza cu teofilina

Tratament farmacologic- alte clase

o Vaccinuri: antigripal, antipneumococ
o Antibiotice: doar in exacerbari, nu profilactic
o Mucolitice si agenti antioxidanti (N-acetil cisteina)
 Fara semnificatie statistica
 NAC- poate reduce frecventa exacerbarilor la clasa GOLD 2
o Imunoregulatoare- insuficient studiate
o Antitusive- NU se recomanda
o Vasodilatatoare (pentru HTAP secundara)- nu se recomanda
o Opioide- morfina- eficient in tratamentul dispnee la pacientii cu boala severa
(!!!!!! Efecte adverse)
o Inhibitori de leukotriene- insuficient testati
o Anticorpi anti TNF-alfa (infliximab)- fara beneficiu, risc mare de pneumonie si
cancer

Reabilitarea respiratorie
o Scop: reducerea simptomelor, cresterea calitatii vietii,
o Evaluata in studii multiple
o Durata programului de reabilitare: minim 6 saptamani
o Componente:
 Exercitii fizice (10-45 minute; mers pe teren plat pana la limita
tolerabilitatii, odihna, continua mersul)
 Oprirea fumatului
 Consiliere nutritionala
  Educatia
o Cui se aplica:
 Pacientii imobilizati in scaun cu rotile raspund greu/ deloc
 Pacientii cu grad 4 mMRC de dispnee- nu au nici un beneficiu
 Pacientii nemotivati au beneficiu mic
 Fumatorii au sanse mai mici sa duca programul la bun sfarsit

Managementul BPOC - alte optiuni

o Oxigenoterapia- creste supravietuirea la pacientii cu hipoxie
 Indicatii: PaO2<55mmHg/ SaO2< 88% de 2 ori in 3 saptamani
 PaO2 55-60mmHg/ SaO2=88% + HTAP, ICC, policitemie (hematocrit >
55%)
o Suport ventilator non-invaziv- insuficiente studii
o Interventii chirurgicale:
 Interventii de reducere a volumului pulmonar (creste eficienta mecanica
a muschilor respiratori; eficiente mai ales la pacientii cu emfizem de lob
superior)
 Reducerea bronhoscopica a volumului pulmonar
 Transplant pulmonar- indicatii limitate
 Bulectomie
o Ingrijiri paliative

Managementul BPOC stabil (1)

Scop:
o Reducerea simtomelor:
 Reducerea simptomelor ca atare
 Cresterea tolerantei la efort
 Imbunatatirea statusului pacientului
o Scaderea riscurilor:
 Prevenirea progresiei bolii
 Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
 Reducerea mortalitatii
 CUM?
o Metode non-farmacologice:
o Oprirea fumatului
o Programe de reabilitare
o Activitate fizica
o Vaccinari
Farmacologic

Recomandari
o De preferat bronhodilatatoare cu durata lunga (>cu durata scurta)
o Combinatii daca nu sunt beneficii la monoterapie
o CSI pe termen lung- la pacientii cu boala severa si foarte severa
o Nu se recomanda monoterapie CSI pe termen lung

Monitorizare
o Spirometrie- minim 1/an
o Teste CAT, mMRC- la 2-3 luni
o Evaluarea simptomelor la fiecare vizita
o Determinare status fumator/nefumator+ consiliere
o Monitorizarea terapiei: efecte advserse, usurinta administrarii
o Istoricul de exacerbari
o Monitorizarea comorbiditatilor

Exacerbarile BPOC
o Exacerbare= eveniment acut caracterizat prin inrautatirea simptomelor
respiratorii care depaseste variabilitatea zilnica normala si care impune
modificarea tratamentului

o Afecteaza negativ calitatea vietii

o Recuperarea dureaza cateva saptamani
o Accelereaza rata de declin a functiei respiratorii
o Mortalitate semnificativa

Factori declansatori
o Infectii virale/ bacteriene- cel mai frecvent
o Expunerea acuta la poluanti in atmosfera
o 1/3 din cauzele exacerbarilor raman necunoscute

o Factori care exacerbeaza dispneea si impun diagnostic diferential:

 Pneumonie
 TEP
 ICC
 Aritmii
 Pneumotorax/ pleurezie

Diagnostic
o Exclusiv pe semne si simptome (dispnee, tuse, sputa)
o Pot sa apara semne de insuficienta respiratorie

o La un pacient fara diagnostic anterior de BPOC dg. diferential:

 Traheobronsita acuta
 Pneumonia
 Exacerbare astm bronsic
 Puseu supurativ suprapus unei bronsiectazii/ sechele TB/ fibroza
pulmonara
 TEP
 IVS

Evaluare
o Istoric:
  Severitatea BPOC- clasa GOLD
 Debutul simptomatologiei/ agravarii
 Numar de exacerbari anterioare/ spitalizari
 Comorbiditati
 Tratamentul actual
 Ventilatie mecanica

o Semne de severitate
 Folosirea muschilor respiratori accesori
 Miscari paradoxale toracice
 Cianoza nou instalata/ agravata
 Aparitia edemelor periferice
 Instabilitate hemodinamica
 Status mental alterat

Examene paraclinice
o Pulsoximetrie
o Masurare gaze arteriale (IRA> PaO2<60mmHg ± PaCO2 >50mmHg)
o Evaluarea echilibrului acido-basic
o Rx. CP- pentru diagnostic diferential
o ECG: diagnosticare comorbiditati cardiace
o HLG: policitemie, anemie, leucocitoza
o Biochimie sg: diselectrolitemii, hiperglicemie
o Sputa purulenta- initiere AB empiric- daca nu exista raspuns, se recomanda
culturi si antibiograma.
o NU se recomanda spirometrie in acut!

Tratament (1)- unde tratam

o 80% din exacerbari pot fi tratate in ambulator/ policlinica.
o Indicatii pentru spitalizare:
 Cresterea marcata a intensitatii simptomelor, (dispnee de repaus aparuta
brusc)
 BPOC in stadiu avansat
 Modificari recente la examenul obiectiv: cianoza, edeme periferice
 Lipsa ameliorarii exacerbarii la tratamentul initial.
 Prezenta comorbiditatilor severe: ICC, artimii nou aparute
  Exacerbari frecvente
 Pacienti varstnici
 Imposibilitatea ingrijirii la domiciliu (statut social precar)
o Criterii de internare in ATI:
 Dispnee severa care nu raspunde la managementul initial
 Alterarea statusului mental (letargie, confuzie, coma)
 Hipoxemie persistenta/ agravata PaO2<40mmHg si/sau acidoza
respiratorie severa/ agravata pH <7,25 in ciuda oxigenoterapiei
 Necesitatea ventilatiei mecanice invazive
 Instabilitate hemodinamica- necesar de vasopresoare

Tratament (3): strategia de management

o Managementul exacerbarilor severe dar neamenintaroare de viata
 Evaluarea simptomelor, gazelor sanguine, Rx. CP
 Administrarea O2 suplimentar + determinari seriate gazometrie
 Bronhodilatatoare (BD):
• Cresterea dozei/ frecventei BD cu durata scurta de actiune
• Combinatii BADSA + anticolinergice
• Utilizarea nebulizatoarelor
 Adaugare corticosteroizi p.o sau i.v
 Antibiotice p.o sau i.v daca suspectam infectie bacteriana
 Ventilatie mecanica non-invaziva daca este cazul
 Permanent:
• Monitorizare status hidric si nutritional
• De luat in considerare administrarea HGMM/ heparina subcutanat
• Identificare + tratament patologie asociata
• Monitorizare atenta

Tratament (4): Exacerbare + spitalizare= prognostic prost

o 50% mortalitate la 5 ani
o Factori de risc independenti pentru prognostic prost: varsta inaintata, BMI
scazut, comorbiditati, APP de spitalizare pentru exacerbari, severitatea clinica a
exacerbarii, necesar de oxigenoterapie pentru mult timp dupa externare
o Prognostic prost pe termen scurt:
 Simptome respiratorii severa
  Calitate deficitara a vietii
 Functie respiratorie alterata
 Capacitate scazuta de efort
 Ingrosarea peretilor bronsici la examinarea CT

Tratament (5): ce folosim

o Tratament farmacologic:
 Bronhodilatatoare
 Corticosteroizi
 Antibiotice
 Terapii adjuvante
• Echilibru hidroelectrolitic
• Profilaxia TVP si TEP

o Suport respirator:
 Oxigenoterapie
 Suport ventilator:
• Ventilatie non invaziva (VNI)
• Ventilatie invaziva (VI)

o Bronhodilatatoare
 Se prefera BADSA +/- ACDSA
 Nu exista date pentru BD cu durata lunga de actiune +/- CSI in exacerbari
 Nu exista beneficiu intre administrarea inhalatorie versus nebulizare

 Metilxantine iv= a doua linie de tratament

• Doar la pacienti atent selectionati, la care alte BD nu au rezultate
• Efecte adverse severe

o Corticosteroizi
 Efectele CS administrat sistemic in exacerbari:
• Scade timpul de recuperare
• Creste VEMS
• Creste PaO2
• Reduce riscul de recadere precoce si esec al tratamentului
 • Scade durata spitalizatii
 40mg prednison/ zi timp de 5 zile
 Se prefera prednisolon p.o
 Alternativa: budesonid pe nebulizator

o Antibiotice: folosirea pe scara larga ramane controversata- studii insuficiente

 Sputa purulenta=> antibiotic empiric
• Germeni frecventi: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis
• Frecventa in crestere: P. aeruginosa
 Ar fi necesara o dovada a infectiei bacteriene (pacienti gravi cu tuse
severa+ expectoratie caracteristica / procalcitonina crescuta )
 Criterii de antibioterapie:
• 3 semne cardinale: dispnee severa + volum crescut sputa+ sputa
purulenta
• 2 semne cardinale: sputa purulenta + unul din celelalte 2
• Necesar de ventilatie mecanica invaziva sau non-invaziva
 Durata tratamentului 5-10 zile
 Tratamentul empiric= aminopenicilina +/- acid clavulanic, macrolide sau
tetraciclina; p.o sau i.v (de preferat p.o)
 La pacientii cu stare grava sunt necesare culturi cu antibiograma,
 Succes clinic: imbunatatirea dispneei si diminuarea purulentei sputei

Tratament (9) suport respirator

o Oxigenoterapie
 SaO2 tinta 88-92%
 Se verifica gazometria sanguine la 30-60 min dupa inceperea O2T pentru
evaluare
o Suport ventilator:
 noninvaziv (masca sau narine),
 invaziv (IOT, traheostomie)

o VNI:
 Indicatii:
• Acidoza respiratorie: ph arterial< 7,35 si/sau PaCO2> 45mHg
 • Dispnee severa + semne clinice de oboseala a muschilor
respiratori: folosirea m. respiratori accesori, respiratie abdominala
paradoxala, retractia spatiilor intercostale.
 beneficii:
• Ameliorarea acidozei respiratorii acute
• Scade frecventa respiratorie, travaliul respirator, gradul de dispnee
• Scade riscul de complicatii: pneumonia asociata VM si spitalizarea
prelungita
• Reduce ratele de mortalitate si intubare

o Ventilatia invaziva
 Indicatii:
• VNI ineficienta/ prost tolerata
• Stop cardiac/ respirator/ pauze respiratorii cu pierderea
constientei
• Status mental alterat, agitatie psihomotorie necontrolata prin
sedare
• Aspiratie masiva/ inabilitatea de a elimina secretiile
• AV < 50/min, cu alterarea constientei / aritmii ventriculare severe
• Instabilitate hemodinamica severa fara raspuns la fluide iv/
vasopresoare
• Hipoxemie amenintatoare de viata la pacientii care nu tolereaza
VNI
 Trebuie obtinut consimtamantul pacientului
 Riscuri: pneumonie, barotrauma, dificultatea de sevrare de VM

Externarea pacientilor (1)

o Criterii de externare:
 Pacientul este capabil sa isi administreze BD cu durata lunga +/- CSI
 Necesar de BADSA > 1 /4 ore
 Daca pacientul se putea deplasa inainte de Ex, acum poate merge prin
camera
 Poate sa manance si sa doarma fara a fi deranjat de dispnee
  Stabil clinic in ultimele 12-24 ore
 Gazometrie arteriala stabile in ultimele 12-24 ore
 Pacientul/ apartinatorul intelege folosirea medicatiei
 Sunt stabilite ingrijirile la domiciliu si reevaluarile periodice

o De evaluat la momentul externarii:

 Asigurarea terapiei farmacologice la domiciliu
 Reevaluarea tehnicilor de utilizare a inhalatorului
 Educarea pacientului in legatura cu terapia de intretinere
 Instructiuni legate de administrarea antibioterapiei/ sevrarea
corticoterapiei daca este necesar
 Evaluarea necesarului de oxigenoterapie pe termen lung
• Pacient hipoxic in exacerbare- ramane hipoxic la externare- hipoxic
la 3 luni => necesita oxigenoterapie
 Plan de management pentru comorbiditati

o Urmatoarea vizita: 4-6 saptamani de la externare

o Evaluam:
 Abilitatea de a face fata cerintelor zilnice
 VEMS
 Tehnica de folosire a inhalatorului
 Intelegerea terapiei farmacologice
 Necesarul de oxigenoterapie pe termen lung
 Capacitatea de activitate fizica
 CAT, mMRC
 Statusul comorbiditatilor.

Preventia exacerbarilor
o Oprirea fumatului
o Vaccin antigripal, antipneumococic
o Tehnica corecta de utilizare a inhalatorului
o Tratament cu BD cu durata lunga +/- CSI +/- iPDE
o Reabilitarea respiratorie imediat dupa spitalizare

BPOC si comorbiditati
o Cardiopatia ischemica
 Factor de risc comun: FUMATUL
 Tratamentul BCI in BPOC:
• Conform ghidurilor pentru BCI
• Beta blocante cardioselective: beneficiu mult mai mare decat
riscuri
 Tratamentul BPOC in BCI: fara modificari fata de ghiduri
 De evitat doze mari de beta-agonisti (nedovedit prin studii)

o Insuficienta cardiaca congestiva

 Tratamentul ICC in BPOC
• Conform ghidurilor; beta-1 blocantele- beneficii> riscurile
• Studiu: bisoprolol scade VEMS fara efect pe simptome sau
calitatea vietii
• Studiu: bisoprolol si carvedilol bine tolerate in GOLD 2-3 si NYHA II
 Tratamentul BPOC in ICC
• Fara modificari

o Fibrilatia atriala
 Cea mai frecventa artimie la pacientii cu BPOC
 Tratamentul FIA in BPOC
• Conform ghidurilor
• Se prefera beta-1 selective
 Tratament BPOC in FiA- nemodificat

o Hipertensiunea arteriala
 Cea mai frecventa comorbiditate in BPOC
 Fara modificari fata de ghiduri pentru ambele afectiuni

o Osteoporoza
 Aparent asociata cu emfizemul si BMI scazut
 Tratamentul osteoporozei: cf. ghidurilor
 Tratamentul BPOC: cf. ghidurilor
• De mentionat: corelatie intre administrarea CSI si riscul de fracture
(totusi, CSI au beneficiu major in BPOC)
o Anxietatea si depresia
 Comorbiditati majore
 Tratament conform ghidurilor

o Cancer pulmonar
 Cea mai frecventa cause de deces in BPOC usor
 Tratament conform ghidurilor
• ! Limitarea optiunilor chirurgicale datorita BPOC
o Infectii
 Infectiile respiratorii mai frecvente la BPOC
 ! Macrolidele cresc concentratia de teofilina
 Abuzul de antibiotic creste riscul de exacerbari si rezistenta
 De luat in considerarea oprirea CSI la pacientii cu pneumonii repetate

o Sindromul metabolic si diabetul zaharat

 Tratament conform ghidurilor
 BMI tinta sa fie peste 21kg/m2

o Refluxul gastroesofagian
 Cauza de exacerbari
 Se recomanda IPP desi nu exista studii clare

o Bronsiectazii:
 Asociate cu exacerbari prelungite si mortalitate mare

o Deficit cognitiv: management asemanator cu al dementei primare