Insuficienţa respiratorie

DEFINITIE

Incapacitatea intregului aparat respirator (plamani, perete toracic, SNC) de a mentine

oxigenarea normala a sangelui arterial si eliminarea adecvata a CO 2

Status O2

PaO2 = P partiala a O2
SaO2 = Saturatia cu O2
CaO2 = Cantitatea de O2 disponibila/unit. vol. sang.

Status CO2
PaCO2 = P partiala a CO2
CaCO2 = Continutul arterial in CO2
CO3H- = Concentratia de bicarbonate

Parametrii definitorii

PaO2 = 95 – 96 mmHg
PAO2 = 98 mmHg
SaO2 = 96%
pH = 7,42
PAPm = 15 mmHg

PaO2 < 60 mmHg

PaCO2 > 46 (45 – 50) mmHg

Clasificare I

 ACUTĂ
 CRONICĂ

Clasificare II
 Hipercapnică

46-50
Uşoară

50-70
Medie

Severă
> 70

Clasificare III

- parţială: scade PaO2; normal sau scade PaCO2

– globală: scade PaO2; creste PaCO2;
– latentă: scadePaO2 numai în cursul efortului fizic direct proporţional cu
gradulefortului;
– patentă: scade PaO2 în repaus

PaO2=50-60 SaO2=90-85
pH < 7,35

Compensată Decompensată

PaO2 < 50 PaCO2 > 60-70

pH=7,42
Etiologie – Af. Pulmonare

 Bronşite, bronşiectazii, BPOC, astm

 Pneumonii * , abcese, atelectazii *
 Fibroze *, hemosideroză
 LES
 Neoplazii
 Embolii pulmonare *
 SDAR al adultului sau copilului

Etiologie
Afecţiuni extrapulmonare

 Sistem nervos central

 Afecţiuni neuro-musculare
 Afecţiuni ale cutiei toracice
 Afectarea căilor aeriene superioare
 Sindromul de hipoventilaţie al obezului

Sistem nervos central

Intoxicaţii:
 Alcool
 Droguri
 Anestezice
 Barbiturice

Metabolice:

 Acidoză
 Alcaloză
 Hipocalcemie
 Hipomagneziemie
 Hipopotasemie
 Hipoglicemie

Exces oxigenoterapie la hipercapnici

Infecţioase:
 Meningite
 Encefalite
  Abcese
Neoplazii:
 Primitive
 Secundare
Traumatisme

Afecţiuni neuro-musculare

 S. Guillain-Barré.
 Scleroză laterală amiotrofică.
 Miastenie, polimiozită, amiotrofie musc.
 Poliomielită.
 Botulism, tetanos.
 Hipercalcemie, curarizante, arsenic.
 Traumatisme.

Afecţiuni ale cutiei toracice

 Scolioză, cifoză
 Spondilită anchilopoetică
 Traumatisme
 Toracoplastie
 Afecţiuni pleurale:
 Fibroză
 Tumori
 Pleurezii
 Pneumotorax
 Obezitate, ascită

Afecţiuni de cai aeriene superioare

 Polipi
 Corpi străini
 Epiglotite, laringite
 Traumatisme

Hipoxemia – Fiziopatologie

1. Alternarea raportului ventilaţie/perfuzie(VA/Q)

- (N = 0,8)
- O2 =24 – 40%

Dsitructii de paremchim pulmonar

1. 2.Hipoventilaţia alveolară (hipoxemie + hipercapnie)
- Pa O2 scade  Pa CO2 creşte ~
- Pa O2 scade, dar Pa CO2 nu creşte cu aceeaşi valoare = şi alte
mecainsme implicate
- Nu creşte diferenţa A – a a Pa CO2
- O2 în concentraţie mare (100%)
- distribuţie neuniformă a aerului inspirat (bronşita cronică, astm bronşic)
- reducerea ţesutului pulmonar (emfizem pulmonary, fibroze pulmonare, atelectazie,
colecţii pleurale masive)
- scăderea sensibilităţii centrului respirator la CO2 (bronşită cronică, comă barbiturică)
- afecţiuni neuromusculare şi ale scheletului care afectează toracele (deformări toracice,
miastenia gravis)

1. 3. Alterarea cap. de difuzie a plămânilor pentru O2

- Hipoxemia de efort
- Hipoxemia la altitudine
- Mici cantităţi de O2

-puterea de difuziune a CO2 este de 30 de ori maimare ca şi a O2)

-edem pulmonar acut, tromboembolism pulmonar, fibroze pulmonare

4. Şuntul intrapulmonar dr. – stg.

- Fistule a –v pulmonare
- Perfuzia unor unităţi pulmonare neventilate (atelectazie; edem pulmonar;
pneumonie; poteinoză alveolară)
- adm. de O2 creşte diferenţa A – a a O2
angiocardiopatii congenitale

Hipoxemie acuta

Dispnee- tahipnee
Tahicardie -> bradicardie
HTA -> hTA
Aritmii
Anxietate
Instabilitate motorie
Alterare ideatie
Cianoza

Hipoxemie cronica

HTP
CPC
Schimbarea personalitatii
Paranoia
Somnolenta
Apatie
Alterare ideatie

HIPOXEMIE

- Cianoza - < 50mmHg; deci tardiv; testul administrării de O2 – cianoza se reduce

şi Dispare
- Sistem nervos central: tulb de vedere,disartrie, iritabilitate, confuzie, delir, comă
- Cardiovascular: insuficienţe miocardice, tulburări de ritm sau conducere, debit
- Cardiac, vasodilataţie
- Circulaţia pulmonară: vasoconstricţie arterială, rezistenţa vasculară
- Măduva hematogenă: poliglobulie ( vâscozitatea)
- Ficat: necroză

Hipercapnia acuta

Encefalopatia hipercapnica (PaCO2 > 70)

(somnolenţă, dezorientare, confuzie, insomnie, anxietate, asterixis)
(PaCO2 > 80)
Narcoza hipercapnica
Tahicardie, aritmii, vasodilataţie cerebrală (HTic) şi periferică (extremităţi calde, umede)
Tahipnee ► deprimare respiratorie

Hipercapnia cronica
 Cefalee
 Ameteli
 Tremor muscular
 Asterixis
 Edem papilar

Hipercapnie
- semne neuropsihice - encefalopatia respiratorie - > 70mmHg: cefalee matinală,
- agitaţie, insomnie, inversarea ritmului nictemeral (insomnie nocturnă,
- hipersomnolenţă diurnă), tremurături, mioclonii, convulsii, comă
- rinichi: retenţie de apă şi sodiu - creşte reabsorţia bicarbonaţilor (compensator)
- circulaţia pulmonară: vasoconstricţie
- cardiovascular: vasodilataţie, hipotensiune arterială

Acidoza respiratorie

 Tulburări de conştienţă
 Dispnee
 Aritmii
PARACLINIC

 Ventilatia pulmonara ( CV, CVF,PEFR)

 Examen radiologic ( dg, monitorizare)
 Bronhoscopia ( dg., trat)
 Ex. bacteriologic
 Ex.histologic
 ECG
 Monitorizare

Insuficienţa respiratorie decompensanta

Acidoza resp. acută (1-5 zile)

Pa CO2 creşte cu 10 mmHg  HCO3 creşte cu 1 mEq/l

pH scade cu 0,08
Pa CO2 creşte  70-80 mmHg
HCO3 creşte  29 mEq/l
pH scade  7,10 – 7,20

Acidoza respiratorie cronică (răspuns compensator renal)

PaCO2 creşte cu 10 mmHg  HCO3 creşte cu 3 – 4 mEq/l

pH scade 0,03
PaCO2 = 60 -80 mmHg
HCO3 = 35 – 39 mEq/l
pH = 7,30

Alcaloza resp. acută

Pa CO2 scade cu 10 mmHg  HCO3 scade cu 2 mEq/l

pH creşte cu 0,08
CI creşte
Pa CO2 = 20 mmHg
HCO3 = 20 mEq/l
pH = 7,62

Alcaloza respiratorie cronică (câteva ore)

PaCO2 scade cu 10 mmHg  HCO3 scade cu 5 – 6 mEq/l

pH creşte 0,02
CI creşte
PaCO2 = 20 mmHg
HCO3 = 14 mEq/l
pH = 7,46

COMPLICATII
 Poliglobulie
 Denutritie
 HTP cronica
 CPC
 Disfunctia contractila a muschilor respiratori

SIMPTOME SI SEMNE IRA

SIMPTOME IRA

 Dispnee + anxietate – nespecifice

 Letargie – pierderea controlului cerebral
 Tulburari de somn + alterare ideatie + halucinatii + astenie = oboseala musculara
+ hipercapnee
 Debut brusc = dispnee + stridor + edem facial ± consum alimente, droguri =
alergic
 Contact infectios, IACRS, febra, wheezing, lipsa compliantei la tratament / abuzul
medicamentos + afectare pulmonara preexistenta=exacerbare
 Diaree + varsaturi + disfagie = botulism

SEMNE

 Corp strain
 Febra + tahicardie + tahipnee – infectie
 Febra + letargie – afectare SNC - infectioasa
 Deprimare status cerebral + ↓ frecventei respiratorii + ↓ amplitudinii respiratorii –
alterare control nervos central
 Pozitie sezanda + anxietate + puls paradoxal – obstructie  astm
 BPOC

Sindromul de detresa acuta respiratorie

 Agresiune acută pulmonară
 Infiltrate pulmonare bilaterale (interstiţiale ► alveolare)
 Complianţă pulmonară scăzută (<50 ml/cm H2O)
 Hipoxemie severă şi refractară (PaO2<50 mmHg)
Etiologie

1. Aspiraţie:
- Conţinut gastric
- Apă sărată

2.Infecţii:
- Sepsis
- Pneumonii
- TBC

3.Inhalare ag. chimici:

 Fum
 NO2, SO2
 Amoniac
 Fosgen
 Clor, HCl
 O2

4.Medicamente şi toxine:
• Nitrofurantoin
• Fenitoin
• Salicilaţi
• Heroină
• Plaquenil
• Agenţi iodaţi

5. Afecţiuni hematologice:
• CID
• Transfuzii masive
• R. Leucoaglutinare

6. Agresiuni fizice:
 Arsuri
 Traumatisme
 Iradiere

7. Afecţiuni metabolice:
 Pancreatită
 Uremie
 Diabet zaharat

8. Şoc
9.Afectare SNC

Tablou clinic
I.
Etiologie
Tahicardie
Tahipnee

II. 6-48 ore

hiperventilaţie + hipocapnie
III. Dispnee + Tahipnee
Scăderea complianţei
Raluri crepitante difuze
Infiltrate difuze

IV. Hipoxemie
Acidoză respiratorie ± metabolică

DIAGNOSTIC

Clinic

 istoric
 tahipnee > 20/min
 excludere alte af.
- EPA
- af.pulmonare cronice
- af.cord stang

Radiologic

infiltrate difuze inter-stitiale - alveolare

Functionale

PaO2 < 50 mmHg

complianta pulmonara
< 50 ml/cm H20

Dg. Diferenţial EPA

S. De APNEE IN SOMN
N: 30 / noapte – 10 sec
Oprirea fluxului respirator la nas si gura

APNEE CENTRALA

Fara miscari respiratorii

- Normoponderal
- Insomnie cu treziri frecvente
- Sforait redus
- Depresie
Lipsa impulsurilor si efortului respirator

APNEE OBSTRUCTIVA
Existenta miscarilor respiratorii
- Obezitate
- Somnolenta diurna, somn normal nocturn
- Sforait intens
- Alterare intelect
- Disfunctie sexuala
- Cefalee matinala
- Enurezis nocturn
Obstructia ( colapsul) cailor aeriene superioare

APNEEA MIXTA
Prezenta ambelor modificari in cursul aceluiasi episode

S. OVERLAP
Aocierea SAS cu BPOC
COMPLICATII

 HTP
 IVD
 Aritmii,Angor,IMA,Agravarea IVS
 Tulb de concentrare si memorie, AVS
 Moarte subita

PROFILAXIA IRA
Vaccinarea
- Antipoliomielitic, antidifteric – obligatorii
- Antipneumococic - > 65 ani
- DZ
- Irenala
- I. hepatica
- Astm bronsic
- Emfizem pulmonar

- Antigripala

Intreruperea fumatului

Prevenirea traumatismelor ( gat, paraplegie)

Asigurarea compliantei la tratament

- Control medical periodic, inainte de exacerbare

- Colaborare medic de familie – specialist

Controlul microclimatului
- Curatenie
- Indepartare alergeni
- Controlul temperaturii mediului
- Evitarea glomerarilor, poluarii

Prevenirea abuzului de droguri si toxine

Droguri
Etilism
Alergeni alimentari

Prevenirea atelectaziei
Pozitie
Medicatie
Respiratie
Supraveghere medicala
Cei cu risc de apirare secretii, corpi straini

Evitarea efectelor secundare ale medicatiei

- Opiacee, Benzodiazepine la spitalizati
- Aspirina, AINS,N – acetylcysteina la astmatici

PROFILAXIA IRC

 Tratamentul bolii de baza

 Supraveghere medicala

 Evitarea efectelor secundare ale medicatiei

 Tratament corect al tuturor exacerbarilor

Tratament I.R.A

Obiective imediate:
 PaCO2 max 60-70
 PaO2 > 55
Monitorizare continuă

 Internare in spital in sectie de ATI

 Individualizat in funtie de etiologie
 Individualizat in functie de mecanismul patogenetic
 Monitorizare continuă a functiilor vitale

Criterii si masuratori pentru exacerbari acute severe

Istoric
• afecţiuni anterioare
Simptome
 tuse ↓↑
 spută ↓↑
 dispnee de repaus
Semne
 temperatură > 38,5C
 edeme
 frecvenţă respiratorie > 25/min
  alură ventriculară > 110/min
 cianoză în agravare
 utilizarea muşchilor accesori
 pierderea vigilenţei
Masuratori
 PEF < 100 L/min

Masuratori in spital

 FEV1 < 1L
 Aerul:
PaO2 < 8,0 kPa (60 mmHg), SaO2 < 90%
PaCO2 ≥ 6,0 kPa (45 mmHg)
 Rx cord-pulmon
 Leucocite ≥ 12.000
 Coloraţie/culturi din spută
 Biochimie (electroliţi, uree, glicemie, etc)
 ECG
Prevenirea complicaţiilor
- Balanta hidrica
- HDS
- Prevenire infectie
- Suport nutritiv
- Tratamentului

HIPOXEMIA
OXIGENOTERAPIA

 de scurta durata

 de lunga durata

OBIECTIVE

Cresterea PO2 la 60 – 65 mmHg

Sau

SaO2 90 – 94%

Toxicitatea O2
OXIGENOTERAPIA LA DOMICILIU (OLD)

1. Concentratoare de oxigen
2. Pe masca
3. Pe canula nazala

1 – 2 l/min
Necesar crescut – nocturn
- efort

Ventilatia mecanica
- Suportul respirator