Insuficiena respiratorie

Fl .Mihalan

Date generale
Scopul final al funciei pulmonare
respiratorii
-aport permanent de O 2 la nivel celular
-eliminarea CO 2 rezultat prin metabolism
celular
Definiie
Insuficiena pulmonar = incapacitatea
plmnului de a menine homeostazia
gazelor sanguine
PaO 2 = hipoxemie
(PaO 2 (mmHg)=109-(0.43 x vrsta n ani)
7.5 mmHg = 1 kPa

Date generale
PaCO 2 (>45mmHg)=hipercapnie

Insuficiena pulmonar
Insuficiena respiratorie propriuzisa (PO 2 PCO 2 la nivel celular)

Mecanisme de protectie la nivel

celular
-creterea extraciei tisulare a O 2

-policitemie

Date generale
PaO 2 < 60mmHg perturbarea
proceselor oxidative celulare
PaO 2 < 45mmHg insuficiena
respiratorie e regula
Insuficiena pulmonar =
Dg.functional
IRA/IRC -timpul de instalare
-durata perturbarii

Planul prezentrii
Definiie
Condiii de apariie i clasificare
Etiologie
Date clinice
Investigaii
Fiziopatologie
Tratament
Cteva forme etiologice

Clasificare
Insuficiena respiratorie cronic
forma cu evoluie lent (de ani) pe
fondul unor boli cu potenial
cronicizant
Frecvena acestei forme
evoluia unor afeciuni legate de
poluare, fumat
consecina vindecrii prin trat.
moderne a unor boli

Clasificare
Insuficiena respiratorie acut
o form cu evoluie rapid, o
afeciune care nu preexista de
obicei dar i ca:
o complicaie a unei maladii
extrapulmonare
o complicaie a unei boli
specifice respiratorii

Insuficiena resp. cronic

Stadiul terminal al multor
afeciuni
Compromitere schimburi
gazoase

Hipoxemie-tipul I
i hipercapnie-tipul II
PaO2 sub 60 mmHg
PaCO2 peste 45 mmHg

Mecanisme de IRC
Hipoventilaie alveolar
Alterare raport V/P
Suntul dreapta-stnga
Fatigabilitate muscularhipercapnie-diafragm
Obstrucii cronice
Alterare spaiu alveolo-capilar
Cauze de tip central

IRC-fiziopatologie -Tipul I

inegalitate

vent-perfuzie
(BPCO,boli interstit., vasculare)
unt dreapta stnga (Rendu-Osler)
anomalii de difuziune (sarcoidoza)

Consecina hipoxemiei

Hipoxia tisular: Influenat de

PaO2, debit cardiac, concentraia
hemoglobinei, vascularizarea
esutului periferic

Mecanisme de adaptare:
Poliglobulie (eritropietin )
Vasoconstricie reflex

HTP

IRC-fiziopatologie -Tipul II

Capacitatea de pomp (muchi resp.)

presiunea negativ creat de muchi volum curent (elastan pulm. dinamic)
Gradul de stimulare (centru resp.)
Hipoventilaie alv.
Hipercapnie
PaC02=k x prod.C02/VA
Pa02=Pi02-(PaC02/R)+F
R i F=pres.part.ale la nivel alveolar

Mecanisme adaptative
Dezechilibru funcie-sarcin
Recrutare muschi insp.
Respiraie superficial( frecv,
cresc., VT sczut
Diminuarea VA
Afectare somn
Hipercapnia-hiperventilaie (FID)

Etiologie-IRC-tip I
BPCO
Bronectazii
Mucoviscidoza
Boli interstiiale
Boli vasculare pulmonare

Insuficiena respiratorietip II

Afectiuni sist. nervos

Accidente vasc. cerebrale
Hipertensiune intracranian
Tumori cerebrale
Hipoventilatie alveolara central
Tetraplegie nalt
Scleroz n plci

Definiie
Incapacitatea aparatului
respirator de a aduce cantitatea
de O2 necesar organismului i/
sau incapacitatea de a elimina
CO2 n condiii metabolice
uzuale (repaus sau efort curent)
Insuficiena pulmonar

Insuficiena respiratorietip II

Boli neuromusculare
Paralizie diafragmatic
Miopatie Duchenne
Boala Steinert
Miopatia centurilor
Deficitul de maltaz
Miopatii endocriniene (cortizonic),
inflamatorii (polimiozit)
Scleroz lateral amiotrofic
Polimielit

Insuficiena respiratorietip II
Anomalii de perete toracic
Cifoscolioze
Toracoplastie
Obezitate major
Boli plmn i ci aeriene
BPCO sever
Obstrucii de ci aeriene superioare
Broniectazii, mucoviscidoz

Entiti-obstrucia cronic
Inegalitatea V/Q-hipoxemiecretere gradient alveoloart.O2
Apare la VEMS sczut cu 30%
Hipercapnie- deficien de
pomp ( distensie)
Diminuarea lungime diafragm
(pierdere de sarcomere),
denutriie

Boli interstiiale

Inegalitate V/Q
Anomalii de difuziune
Hipoxemie la efort
Hipocapnie

Anomalii de perete toracic

i neuromusculare
Dezechilibru pomp musccaracteristici mecanice
Fenomene de microatelectazie
Deficit de inflaie pulmonar
Hipoxemie i hipercapnie cnd
CV atinge 50%

Boli vasculare pulmonare

Inegalitate V/Q
Reducerea perfuziei pulmonare
Hipoxemie corectat de 02 pur

Clasificarea
fiziopatologica
parial: hipoxemie cu normocapnie
-global: hipoxemie cu hipercapnie
-manifest: hipoxemie hipercapnia
- Compensat nou homeostazie a gazelor
sanguine
- decompensat alterarea progresiv i rapid
a presiunii gazelor sanguine
-latent: hipoxemie la efort dup intensitatea
efortului
-discret 100W/S
-medie < 100W/S > 50 W/S
-sever < 50W/S
-

Simptome
Cianoza ( <90 < 80% Sa02)
Deteriorare funcie intelectual
Hipercapnie( n somn-paradoxal)
Cefalee-hipov.alv.nocturn
Edeme HTP-Insuf.cord drept
Retenie hidrosodat

Insuficiena resp.
cr. acutizat

IRC stabil
dispnee de efort

contiena
normal
cianoz
variabil

IRC n puseu acut

polipnee f. rapid,
semne de lupt sau
resp. lent , superfi
cial, neregulat
torpoare, com,
asterixis
intens,la poliglobu
lici,tent gri sub O2

Insuficiena resp. cr.

acutizat
Semne cutanate
absente
Funcia renal
normal
Semne cardio.
vasc.-nimic sau
CPC pur electric
PaO2-50-70
mmHg

Transpiraii,
eritroz
oligurie,
hiperazotemie
IVD clinic, CPC
electric,
tahicardie
suprav.
25-60 mmHg

Evaluarea IRC
Gradul de hipoxemie
Gazometria-puncie arter
radial, lobul urechii
Monitorizare
Saturometrie transcutanat
(depistare < 90%)

Examene
complementare
R-grafia pulmonar -identificare
boal cauzal, judecare factor a
gravant (pneumotorax,etc.),
apreciere siluet cardio-vasc,HTP
Explorarea funcional detailare
apreciere VEMS 1000-1500inconfort resp, sub 1000invaliditate

Explorri de finee
Alturi de spirometrie, msurri de
volume pulm. statice, difuziune CO
Imagistic toracic
Testul la O2 -cuantificare sunt
dreapta-stnga
Ecografie cu injectare de
microbule-unt la nivel de plmn
sau caviti cardiace

Examene
complementare
Gazometrie hipoxemie de repaus
PaO2 ntre 45-70 mmHg, scade cu
vrsta (peste 60 de ani 70 este
normal)
Hipercapnie-45-60 mmHg, cretere
CO2 total plasmatic i scdere pH,
alcaloza - caracter cr. al hipercapniei
Hematocrit,hiperleucocitoz-infec.

Examene
complementare
EKG hipertrofie auricular,
ventricular dr.
Alte ex. de finee: teste
farmacodinamice, studiul
mecanicii ventilatorii, cateterism
cardiac, ecografie Doppler,
scintigrafie pulmonar

Insuficiena resp. cr.

acutizat

SaO2-80-92%
PaCO2-aproape
de 50 mmHg
CO2 total-crescut
paralel cu PaCO2
ph-subnormal7,35,acidoz
resp.comp.
Hematocrit-

40-80%
50-70 mmHg
Insuficient de
mare n raport cu
cret.PaCO2
infer la 7,35,
acidoz decomp.
Hematocrit

Insuficiena resp.
cr. acutizat
Dispnee Cianoza gravitatea invaliditii-gradul de
dispnee, slbire, rsunet cardiovasc., frecven absenteism,
gradul de activitate socioprofesional

Clasificare
Insuficiena resp. obstructivemfizem centroacinar
Insuficiena resp restrictivfibroz pulmonar
Insuficiena resp. mixt-sechele
tuberculoz,supuraie
Insuficiena de origine central
Pickwick

Clasificare pe baza
factorilor patofiziologici
Insuficiena pulmonar -limitare
schimburi gazoase, dezv. unei
hipoxii arteriale (ARDS,
pneum.,embolii,boli cronice
resp.)
Insuficiena de pomp resp.deficiene ventilatorii, hipoxie i
hipercapnie

Clasificare pe baza
factorilor patofiziologici
Insuficiena de pomp resp. depresii centrale -poliomielit,
scleroza amiotr., sedative
deficiene musc. resp. -miopatii
polimiozite
deficiene mecanice -cifoscolioze,
fibrotorax, toracoplastii,
obezitate, s.hipoventilaie

Clasificare pe baza
factorilor patofiziologici
Combinaii ale ambelor cauze
patogenetice
-factori de exacerbare a unor
boli cronice de ci respiratoriistatus astmaticus, fibroz
pulmonar

Cauze extrapulmonare
de IRC
Boli cerebrale -tulb. centru resp.
traume, tumori, encefalite, lues,
poliomielit
Shy-Drager-Syndrom
Hipoventilaie alveolar
central-Sindrom Undine
Hipnotice, alcool

Cauze extrapulmonare
de IRC
Boli medulare
traume -cervicale
scleroza amiotrofic lateral
poliomielt
atrofie musc. spinal
siringomielie
ataxie Friedrich

Cauze extrapulmonare
de IRC
Boli nervi periferici
N. frenic-neoplazii, inflamaii
polineuropatie acut idiopatic
porfirie
difterie
Herpes zooster
sindrom Muller-Fisher

Cauze extrapulmonare
de IRC
Boli neuromusculare
miastenia gravis
Lambert Eaton syndrom
Botulism
Medicamente-inhibitoare de
conexiuni presinaptice acetil
colinice(lincomicina,anticolinester
aze,polimixina,tetraciclina)

Cauze extrapulmonare
de IRC
Boli musculare -distrofii
musculare, miopatii degenerative,
Duchenne, distrofia miotonica
Steiner
miopatii congenitale-lips
maltoz, miopatii mitocondriale
miozite-colagenoze
miopatii metabolicehipokaliemii,hipofosfotemii

Cauze extrapulmonare
de IRC

Boli ale scheletului toracic,

adipoziti:
adipozitate-s.hipov-obezitate
cifoscolioze
consecine tuberculoztoracoplastii, pneumolize, plombe
extrapleurale, pneumotorax
iatrogen, pleurodeze

Hipoventilaia alveolar
primar
Hipercapnie i hipoxemie cr. Fr o
cauz mecanic sau neuromuscular
20-50 de ani-depresie resp-dup adm
sedative-oboseal, letargie, cianoz,
somnolen diurn, cefalee matinal,
policitemie,
HTP, insuf.card.congestiv,acidoz
resp. apnei centrale
O2,ventilai mecanic

Afeciuni
neuromusculare
Hipoventilaie alveolar
Afectri severe de diafragmmicri paradoxale abdomen n
decubit i hemidiafragmfluoroscopic
presiuni esofag, stomac, EMG,
somnografie
asistare mecanic

Sindromul obezitatehipoventilaie

Obezitate-scade compliana cutiei

toracice, CRF, hipoventilaia
bazelor n decubit
Apnee obstructiv n timpul
somnului
Hipoventilaia indus de somn
sevraj fumat, scdere greut.,
progesteron-crete eferene resp.

Status astmaticus
S.hiperventilator-iniial scdere
PaCO2 apoi cretere
efort respirator crescut
Fatigabilitate musc-volumen pulm.
auctum
Tahicardie,puls paradoxal,
nebulizare beta 2 adrenergice,
corticoizi sistemici
O2, ventilaie

Cifoscolioza
Scdere complian torace cu 25%,
scadere putere diafragm,
s.restrictiv
faza de REM crete spaiul mort, scad
volumele pulmonare
perioade de apnee central
important unghiul scoliotic, gradul de
lordoz, decompensri tardive
O2, IPPV

B. Duchenne
Afecteaz brbaii
Distrofie muscular progresiv
IRC apare cnd pacientul devine
imobil
afectare musc, inspiratorie i
expiratorie, diminuare tuse, hipoxie
slbiciune muchi erectori trunchi
IPPV, ventilaie, aspiraie

Pneumonii

Se ajunge la un SDRA
terapie antibiotic
variante ventilatorii IPPV, CPAP
ventilaie cnd ele se grefeaz
pe o boal cronic obstructiv

FID
Mari consumatori de O2
la hipercapnii iniiale-ventilaie
noninvaziv intermitent
ventilaie volumic
traheostomizai n faze
avansate

Situaii legate de acutizri

Sub 55 mmHg - OLD

55-60mmHg -microcateterism cord
drept- HTP- OLD
Hipercapnie diurna- la cei non
obstructivi - ventilaie nocturn
asistat
Hipercapnie obstructivi - antrenare
musc. Inspiratorie (msurare Pi max)

Situaii legate de acutizri

Detectare IRC II precoce

nregistrare nocturn
(pulsoximetrie, PSG)
Absenta anomalii diurne
Identific. desaturri, hipoventilaie

Terapie - Reabilitare
Optimizarea tratamentului
Educaia pacientului
Sevrajul fumat
Kineziterapie
Antrenarea-exerciiu fizic
Suport nutriional
Susinere psiho-social

Beneficii
Diminuarea dispneii
Creterea capacitii de efort
Diminuarea zilelor de
spitalizare, nr internrilor
Diminuare mortalitate
Evitare-decondiionare, limitri
fiziologice

Unde se face

Mediul spitalicesc n Europa

Ambulator-America de Nord

Spitalizare iniial-ambulator

Selecia candidatilorindicaie reabilitare

Toate IRC cu limitri date de
dispnee
VEMS-20-60%
Cu: broniectazii,
mucoviscidoz, PID
Vrsta fr comorbiti
Hipercapnie
Perioad stabil

Contraindicaii reabilitare
Somatice -IC severe, coronarian
simptomatic, afec osteoartic.
invalid., neoplazii cu simptome
generale agravante
B.Neuromusc-beneficii modeste
Psihologice absena motivaiei,
adeziunii
Tabagism activ

Structura reabilitrii
Evaluare medical- EFR, test de
6 min de mers, shuttle test
(dou borne la 10 m, metronom)
Msurare gazometric
Individualizare nivelul de efort
Evaluare psihologic
antidepresive, terapie grup,
psihoterapeut

Optimizarea tratamentului
medical
Doza de bronhodilatatoare
Tehnica de administrare
Beneficiaz de corticoizi
inhalatori sau orali
Este caz de antibioterapie,
oxigenoterapie, ventilaie
mecanic

Educaia pacientului
Informare mai bun asupra bolii,
factorilor de risc
Informare asupra tipurilor de
terapie, tehnici
Exerciii practice
Situaiile de criz (economia
energiei)
Gestionarea exacerbrilor

Sevrajul fumatului
Oferta de suport farmacologic
Sfaturi pentru nlocuirea
dependenei gestuale
Dificulti la obstructivi fat de
non-obstructivi

Kineziterapia
Dac este o hipersecreie de
peste 30 ml per zi
Drenaj de postur
Percuie torace
Manevre expiratorii controlate
Respiraia n gur de pete

Antrenarea la efort
Antrenarea fiziologic a musculaturii
Ruperea cercurilor vicioase
Mai puin eficace la cei mai severi
Ameliorarea coordonrii motrice,
anduran
Exerciii membre inferioare, centur
scapular (cicloergometru, covor
rulant, stepper,haltere, etc)
Sub aport de 02

Suport nutriional
25% au o denutriie progresiv
multifactorial
Mortalitate crescut
Intervenia cnd

Greutatea este sub 90% din ideal

Masa corp. Sub 18,5 kg per m2
Nutriie enteral
Sfaturi dietetice

Asistena la domiciliu a
IRC

Tratament simptomatic
Oxigenoterapia de lung durat
(OLD)
Asistena ventilatorie de lung
durat (AVD)

Tratament radical
Transplantul pulmonar
Rezecia bulelor

OLD

Ventilaie spontan
mbogire aer inhalat n 02
Corectare hipoxemie arterial prin

Cretere fracie aer inspirat n 02 (Fi02)

Corectare hipoxemie tisular

Vasoconstricie arterial
PaP> 20 mmHg
Cord pulmonar
Poliglobulie reacional
Hipervscozitate sanguin

Indicaii OLD
IRC secundar BPCO
(hetero genitate V/Q)
Ameliorare prognostic
Pa02 55 mmHg
Hipercapnie asociat
Pa02 -56-59 mmHg

IC dreapt, poliglobulie, HTP

secundar, desaturaii nocturne

Alte indicaii OLD

Fibroze interstiiale difuze

terminale 4-5l/min (02 lichid)
Alte etiologii restrictive
(sechele tbc, broniectazii)
justific trecerea spre AVD

Durata OLD

10-12h noaptea-pentru desaturri somn

paradoxal
Diurn-dup mese pn la 15h
Utilizare la efort
Debit 1-2l per min
Cretere hipercapnie
Ameliorare: tolerana la efort, sperana
de via, performane intelectuale

Surse de 02
O2
gazos(costisitor,incomod,etc)
Concentratoare

2-3l per min Fi02 aproape de 100%

O lichid
Surs mobil
Combinaii

Sisteme de racordare

Ochelari de 02

Ajustare debit-Pa02 de repaus

ntre 65-70 mmHg Sa02 90-95%
Cretere PaC02 cu 5-10mmHg

Mtile de 02 -hipoxemii severe

Fi02 reglabil pn la 50%
O2 transtraheal

Aplicare OLD

Medic de familie,specialist, psiholog,

org. sociale
SupraveghereStadiu stabil
Cefalee matinal
Frecven 3-6 luni-primul an
Apoi 6-8 luni
Gazometrie de 2 ori per an ( AA i O2)
EKG, spirometrie, hematocrit anual

AVD

Ventilaie noninvaziv (VNI)

Corecteaz disfuncia de pomp
Hipoventilaie alv. si hipercapnie
Ameliorarea complian
toracopulmonar
Reducerea travaliului impus musc.
resp.
Restaureaz hematoza

Ventilaia invaziv
endobronic
Traheostomia-acces direct la
cile aeriene
Reduce spaiul mort
Reduce rezistena CAS, travaliul
resp.

Indicaii AVD-deficiente de
pomp
IRC restrictive
Deformri toracice (cifoscolioze)
Sechele de poliomielit
Boli musc. (miopatii,miotonii)
Sechele neurotraumatologice
(tetraplegii nalte)
Sechele mutilante postTBC

Indicaii AVD-afectare
schimburi gazoase
Forme grave de BPCO
hipoxemice i hipercapnice
Atingeri mixte

Sechele TBC
Broniectazii
Traheostomii cnd VNI peste 15h

Aplicare AVD

La restrictivi puri sau predominani

Agravare dispnee de efort,decompensare cord

drept

Obstructivi puri

Eec OLD, overlap syndrom, agravare hipoxemie,

hipercapnie

Ventilaie invaziv

Traheotomizai n puseu acut fr autonomie

ventilatorie
Cu autonomie ventilatorie rezidual
decanulare

Modaliti tehnice

Ventilatoare volumetrice cu sau fr 02 (eole, Airox)

Barometrice (Taema, Onyx)
n presiune pozitiv, negativ (poncho)
Reglaje: VC 10-15 ml/kg/15-20ml/kg
Frecvena resp.-12-15 cicli per min
Fi02-Pa02 peste 60 mmHg
Raport I/E /1/2
Resp.-controlat, asistat/ contr.
Pres. Max.-20cmH20-40cmH20
Durata 8/10h noaptea, 2/3 h ziua

Proteze de racordare

Canule trahheale

Cu balonet tip Shiley sau Tracheoflex

Cu pierderi-Tracoe

Mti mulate
Industriale
Supraveghere: pres. de insuflare inf.
la 40cm H20,Vc 50% din cel expirat
Nursing
Monitoring electronic
Controale de rutin

Transplantul pulmonar

Unipulmonar

Bipulmonar

Cardiopulmonar

Indicaii transplant
pulmonar

Boal terminal- supravieuire

inferioar la 18 luni
Sevraj fumat, fr probleme
psihiatrice, alsoolism, nutriionale,
sub 55- 65 de ani
Contraindicatii: osteoporoz,
corticoterapie prelungit. IR.,
neoplazie, ventilat, intubat, funcie
ventricular stng insuficient

Indicaii particulare

Fibroz pulmonar: VEMS i CV < 50%, Tco

sczut, HTP
HTP primitive:PAPm> 50 mmHg P auricular
dreapt > 10 mmHg, index card.<2 l-pe min
Mucoviscidoza: VEMS < 30%, hipercapnie,
hipoxemie sever, infecii multirezistente
Emfizem: VEMS < 30%, episoade de
decompensare, hipercapnie

Supraveghere
postoperatorie
Ciclosporine, azatioprin,
corticoizi, gamaglobuline
antilimfocitare policlonale
Complicaii: edem de retrans
plant, infecii rejetul acut,
complicaii bronice,sindroame
limfoproliferative, broniolita
obliterant

Insuficienele
respiratorii acute (IRA)

Fl. Mihlan
Institutul de Pneumologie
M.Nasta-Bucureti

IRA-mecanisme
fiziopatologice

Anomalii de membran alveolo capilar,

raport vent-perf., efect sunt
Incapacitate de pomp card.
Anomalii de transport sang -hemoglobin
(cantitate insuf-anemie) (blocare-intoxicaii
CO)(afiniti deosebite -Hb fetale)
Incap.celul. De utilizare 02-oc infecios
Detresa resp. acut (DRA)

Strategie n DRA

-diagnostic pozitiv

-evaluare gravitate

-stabilire diagnostic etiologic

-terapie precoce

Semne directe

Polipnee frecven respir.> 25-30

per min., bradipnee, nerg. resp.
Cianoz
Expiraie activ, tiraj intercostal,
asincronism toraco-abdominal,
Cardiovascular tahicardie peste 120
Neurologic-flapping tremor
Respirator-hipocratism
Vasculare-flebit

Examene complementare
Sistematice-EKG, hemogram, VSH,
glicemie, ionograma sang.,hemostaza,
bilant enzimatic hepatic, cardiac
R-grafia, gazometria (valoare
prognostic)
Dinamica variaiilor este important
Acidoza respiratorie (bicarbonai
crescui IRC)

Tablou clinic-hipoxemii
acute-plmn afectat
Anomalia primar -afectare
schimburi gazoase,
V/Q sau unt
mbrac forma
SDRA,
pneumonie acut grav sau
embolie pulmonar

Tablou clinic- form

hipercapnic acut-insuficien
ventilatorie-plmn normal
Anomalia primar incapacitate de
epurare CO2
Implicri SNC,SN periferic(Comele )
Atingeri de musculatur respiratorie
(miopatii,etc)
Incapacitatea de a transmite la
plmn de la perete prin intermediul
pleurei a contraciei musc (volet)

Consecinele hipercapniei
Tolerat pn la nivele ridicate
Variaiile pH-risc neurologic i
circulator (vasodilataie, depresie
miocard)
Rspunde la ventilaia volumetric
controlat

Afeciunile acute
hipoxemiante i
hipercapniante
Agravri de IRC cu sunt
(hipoxemie), ventilare spaiu
mort (hipercapnie)
ncrcare musc. resp.
IRA din astm grav, stare de ru
astmatic, BPCO

Clasificare SDRAradiologic si gazometric

Fr modific. Rx i gazometrice
Dispnei laringiene
Fr modific Rx dar cu hipercapnie
IRA din IRC
I. ventilatorii din afect. Neuromusc centrale,
periferice
Modific.Rx. i gazometrice
Edeme pulm.cardiogenice
SDRA
Pneumopatii hipoxemiante

SDRA
Fr anomalii gazometrice
iniiale-prezena de obstacol pe
CAS (hipercapnie, hipoxemie,
hipoventilaie, epuizare musc)
Lupt inspiratorie (cornaj
wheezing, plmni clari)
nlturarea obstacol

Terapie IRA
Corectare factori care diminu
coninutul arterial n 02, livrarea
de 02 la esuturi
O2 terapie
Ventilaie asistat