Comele -definitieConstienta:

se poate defini ca o stare de cunoastere (orientare asupra) a propriei persoane si a mediului. Fenomenul constientei depinde de doua componente functionale distincte si interdependente ale SNC si de substratul lor anatomic :
Vigilitatea Starea de cunoastere

Comele -definitieVigilitatea: sau starea de trezie are drept substrat anatomic sistemul reticulat activator ascendent si diencefalul Starea de cunoastere : implica functiile scoartei cerebrale de la nivelul ambelor emisfere
Tulburarile acute de constienta sunt datorate frecvent alterarii in diferite grade a vigilitatii ceea ce face imposibila evaluarea continutului sau.

Comele -definitieComa : este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire (vigilizare).

Ochii sunt inchisi Alternanta veghe - somn este disparuta Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce semne ale unui raspuns psihic In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe

Comele -definitiecoma are probabil diferite grade de profunzime

gradele de profunzime nu pot fi evaluate cu acuratete din moment ce pacientul nu raspunde la stimuli

Comele -definitiePentru descrierea starii constientei se folosesc urmatorii 4 termeni: Constienta: stare de vigilitate si de cunoastere normale Stupor: stimulii intensi restabilesc temporar si cel putin partial starea de constienta. Coma Letargie: stare intermediara intre constienta si stupor

Comele -definitieAlterarea starii de constienta reflecta o suferinta acuta sau subacuta care duce la:
disfunctie cerebrala bilaterala alterarea activitatii substantei reticulate ambele de mai sus Toate alterarile starii de constienta pot corespunde unor suferinte grave si potential letale - sunt urgente!

Comele -mecanismeConstienta depinde de :

integritatea SRAA : determina vigilitatea integritatea morfofunctionala a emisferelor cerebrale: determina continutul constientei interconexiunile intre SRAA si emisferele cerebrale: complexe si inca neelucidate

Comele -mecanisme alterarea vigilitatii este datorata unei disfunctii a SRAA si/sau a diencefalului  alterarea constientei este datorata tulburarilor functiei cognitive prin suferinte difuze ale emisferelor cerebrale acestea produc alterarea constientei cu pastrarea vigilitatii  leziunile focale produc deficite ca : afazie, alexie, amnezie,hemianopsie

Comele -mecanismeComele pot fi explicate prin 4 mecanisme: 1. Suferinta difuza sau multifocala intinsa : scoarta alterata difuz functional si/sau structural; suprimarea circuitelor cortico-subcorticale - soc reticular 2. Leziuni directe ale SRAA 3. Deconectari intinse cortico - subcorticale 4. Suferinte difuze, metabolice

Comele -mecanismeCauzele : leziuni organice - procese expansive, produc distorsiuni

cerebrale care altereaza circulatia LCR si cea sanguina, altereaza autoreglarea circulatiei cerebrale y leziuni supratentoriale y leziuni subtentoriale

tulburari functionale (metabolice sau toxice)

Proprietatea Neuromed

Comele -mecanismeLeziunile supratentoriale

hernierea centrala: continutul supratentorial patrunde progresiv in fosa posterioara
y cauzata de mase supratentoriale mediane deplasate in jos y procese voluminoase intraemisferice inlocuitoare de spatiu y leziuni compresive extraaxiale mari

Comele -mecanismeLeziunile supratentoriale

 hernierea uncala: deplasare laterala si herniere transtentoriala
y leziuni laterale ale emisferelor cerebrale - lob temporal

Comele -mecanismeLeziunile infratentoriale : Leziuni de masa :

 produc coma prin deplasare, compresiune, sau prin distrugerea directa a SRAA  deplasarea in jos a bulbului cu patrunderea acestuia si a amigdalelor cerebrale in foramen magnum ( angajare) produce colaps cardio respirator

Comele -mecanismeLeziuni acute intrinseci ale trunchiului cerebral :

y y y y y y y ischemice hemoragice Compresiuni extraaxiale in fosa posterioara hemoragii infarcte abcese tumori cu evolutie rapida

Comele -mecanismeTulburari functionale: metabolice sau toxice

alcoolism, hipoglicemie, uremie, encefalopatie hepatica, uremie

 tulburarea vigilitatii si a constientei  tulburarea ciclului veghe - somn

Comele -mecanismeTulburari functionale: metabolice sau toxice

 disfunctii SNC la nivele multiple : tulburari de perceptie, halucinatii, dezorientare, tulburari de memorie, somnolenta  tulburari motorii simetrice si bilaterale: tremor, asterixis, mioclonii  convulsii : in sevrajul la alcool sau droguri

Comele -mecanismeTulburari vegetative :

 hipertermie  hipotermie  convulsii

Comele -diagnostic diferentialStari asemanatoare comei

Starea vegetativa Locked - in syndrome Mutismul akinetic Catatonia

Comele -diagnostic diferentialStarea vegetativa : stare vigila fara cunostiinta

datorata unor suferinte difuze cerebrale : traumatice, ischemice tranzitorie sau permanenta : persistenta dupa 1luna si permanenta dupa 3, resp 12 luni( trauma)

Comele -diagnostic diferentialciclul veghe - somn prezent miscari stereotipe prezente nu au raspuns verbal nu au activitate motorie orientata in vre-un scop incontinenta pt fecale si urina EEG nu este izoelectric

Comele -diagnostic diferentialLocked - in syndrome

constienta pastrata tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni poate comunica doar prin clipire si miscarea ochilor pe verticala cauzele:leziuni pontine prin infarct, hemoragie, demielinizare, tumori,intoxicatii

Comele -diagnostic diferentialMutismul akinetic

aparenta de bolnav constient nu vorbeste este imobil nu este paralizat Etiologie: leziuni bilaterale in lobii frontali,tulburari ale corelatiei intre sistemul limbic si cortex leziuni ale substantei cenusii profunde din diencefal

Comele -diagnostic diferentialCatatonia

Apare in boli psihice : boli afective sau in psihoze organice ( alcoolism, encefalite ,intoxicatii) Stare de constienta Decubit, imobilitate, isi reaminteste episodul Incontinenta

Abordarea in urgenta a pacientului comatos

1. tratamentul de urgenta 2. istoricul 3. examenul clinic general 4. examenul neurologic 5. tratamentul specific 6. prognosticul

Abordarea
Tratamentul de urgenta : sustinerea functiilor vitale
respiratia circulatia prevenirea si tratamentul leziunilor cerebrale prin hipoglicemie tratamentul convulsiilor sedarea antidoturile temperatura

Abordarea
Respiratia
Administrarea de oxigen Ventilatia cu balonul si masca + oxigen

Abordarea
Respiratia
Intubatia traheala : previne aspiratia, vine in intampinarea depresiei respiratorii IOT cu sedare adecvata : exemplu etomidat 0,3mg/kgc + succinilcolina 1,5mg/kgc Atropina este utila 1mg i.v. daca exista bradicardie

Abordarea
Respiratia
ventilatia mecanica monitorizarea parametrilor respiratiei:
y gazele sanguine : Pa O2 peste 100 mmHg si PaCO2 34 - 37 mmHg y SpO2 este util pentru monitorizare y Se va evita hipocapnia (sub 34 mm Hg)

Abordarea
Circulatia
Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala necesita o TAM in jur de 100 mmHg

Abord venos periferic larg, multiplu daca este necesar Analize de urgenta Administrare de fluide : Nacl 0,9% - mentinerea TAS la 150 - 160 mmHg si a TAD la 90 - 100 mm Hg

Abordarea
Circulatia
Administrarea de hipotensoare I. V. daca este cazul se prefera labetalol, hidralazina sau nitroprusiatul de sodiu - medicamente care sa creasca minim PIC

Abordarea
Sondaj vezical :
monitorizarea diurezei peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de perfuzie tisulara eficienta Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei pulmonare, probe toxicologice Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord venos sondaj vezical, sondaj gastric
(A. Mogoseanu)

Abordarea
Prevenirea leziunilor cerebrale prin hipoglicemie
in urgenta a 25 de g de glucoza I.v. (sol 50%) W. Shoemaker - 2000 previne leziunile datorate unei eventuale hipoglicemii beneficiile depasesc riscurile din hiperglicemii si stari hiperosmolare 100 mg de tiamina concomitent

Abordarea
Tratamentul convulsiilor
este necesar pentru a preveni agravarea suferintei cerebrale

benzodiazepine : diazepam 5-10 mg I.v., lorazepam 2 - 4 mg, clonazepam fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.

Abordarea
Sedarea
permite mentinerea pacientului pe ventilator previne leziunile in cazul agitatiei benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SA Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg /kgc/h SA Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SA

Abordarea Administrarea de antidoturi

atunci cand exista certitudinea unei intoxicatii acute Intoxicatiile acute reprezinta pana la 30 % din comele care ajung in camera de urgenta Antidoturi specifice :
y naloxona 0,4 - 2mgi.v.se dau doze minime y flumazenilul 1mg/20minute y fizostigmina in cazul antidepresivelor triciclice 1-2 mg i.v.

Abordarea
Mentinerea echilibrului termic
Hipertermia :
infectii, hemoragii cerebrale, droguri anticolinergice, expunere la temperaturi ridicate y creste metabolismul cerebral si este nociva y degradarea proteinelor cerebrale apare la valori extreme y > 40grade C -termoliza fizica, indiferent de etiologia hipertermiei

Abordarea
Mentinerea echilibrului termic
Hipotermia : infectiile grave, intoxicatii cu sedative - hipnotice, hipoglicemie, encefalopatia Wernicke

Abordarea -istoricul1. Evenimente : traumatism cranian,accidente , conditiile in care a fost gasit 2. Aparitia comei: brusca, sau progresiva, fenomene insotitoare 3.Antecedente imediate 4. Antecedente indepartate 5. Antecedebnte psihiatrice : depresie, tentative suicidare, reactie la stressul socio-profesional 6. Accesul la toxice
( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea -examenul generalExamenul general pe aparate

depistarea leziunilor traumatice boli acute sau cronice urme ale administrarii de medicamente sau droguri

Abordarea -examenul de laboratorExaminari imediate

 Sange venos
Glucoza, electroliti, uree si creatinina, osmolaritate

 Sange arterial
pH, PaO2, PaCO2, bicarbonat, carboxihemoglobina

 LCR
frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie

 Electrocardiograma

Abordarea -examenul de laboratorExaminari aminate

 Sange
Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de coagulare, hormoni tiroidieni si suprarenalieni, hemoculturi, teste virale

 Urina
Sedative si hipnotice, culturi

LCR
Proteinorahie, culturi, virusuri si fungi

Abordarea -examenul neurologicExamenul neurologic

Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una din urmatoarele 4 categorii : 1. Procese expansive supratentoriale 2. Procese expansive subtentoriale 3. Come metabolice - toxice 4. Come psihogenice
( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea -examenul CTDupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie a pacientului : CT- explorare rapida si utila pentru evidentierea leziunilor de masa, hemoragiilor si a hidrocefaliei

Abordarea -examenul CTCT fara substanta de contrast : indispensabil in traumatismele craniene si accidentele vasculare cerebrale

y fracturi ale boltii y hematoame intracraniene ( epidural, subdural intracerebral) y poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri

CT- evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia subdurala

izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore

Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara

Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara

Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara

Abordarea -examenul RMNUtilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:  este consumatoare de timp  necesita imobilitate perfecta a pacientului (anestezie generala daca pacientul este necooperant- comatos)  bolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgenta

Abordarea -examenul RMNy y y y y Avantaje : Vizualizare excelenta a fosei posterioare si a continutului sau leziunile trunchiului cerebral Vizualizeaza zonele de ischemie, encefalita, mielinoliza centrala pontina si leziunile traumatice de forfecare sectiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene timpuriu setiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene timpuriu Tehnici noi de RMN functional :permit masurarea fluxului sanguin dintr-o anumita regiune - se spera in viitor in detectarea ischemiei si a vasospasmului

Proprietatea Neuromed

Proprietatea Neuromed

Abordarea -tratament specificLeziunile supratentoriale

 daca leziunea este stabila - imagistica : CT, eventual RMN, Rx cranian - NU ( pierdere de timp)  daca este coma profunda cu iminenta de herniere cerebrala - tratamentul HIC este prioritatea de urgenta:
y hiperventilatie cu obiectivul PaCO2 25 - 30 mm Hg timp de o ora dupa care 35 - 37 mm Hg y Manitol 1g/kgc : efect maxim la 20 - 60 minute , durata 6 ore

Abordarea -tratament specificLeziunile supratentoriale

 Corticosteroizii - actioneaza dupa cateva ore in tumori si in  Diagnosticul imagistic: precizeaza tipul de leziune
Leziuni care necesita evacuare imediata :hematoamele epidurale sau subdurale Leziunile acute intracerebrale - initial tratament conservator

abcese bolus initia l de 100 mg dexametazona urmat de 6 - 24 mg/6ore

Abordarea -tratament specificLeziunile supratentoriale

Daca exista hidrocefalie sau daca HIC nu raspunde la tratamentul conservator : drenaj ventricular extern - evacuare + monitorizare PIC PPC > 80 mm Hg Complicatia majora: ventriculita cu stafilococ epidermidis Prevenire: indepartarea sau schimbarea cateterului la 5 - 7 z

Abordarea -tratament specificLeziunile infratentoriale

 leziuni intrinseci ale trunchiului cerebral  leziuni extrinseci care comprima trunchiul cerebral trunchiului cerebral

Abordarea -tratament specificIn caz de deteriorare rapida

 Scaderea HIC ca pt. lez supratentoriale in lez extrinseci  Compresiunea prin infarct sau hemoragie cerebeloasa : evacuare rapida  Leziuni intrinseci ale trunchiului : trat conservator
y infarct in progresiune - heparinoterapie y tumora compresiva manitol, corticosteroizi urmate de chirurgie si/sau radioterapie

Abordarea -tratament specificComele metabolice - toxice

 tratamentul vizeaza protectia cerebrala  din sangele prelevat se fac probe toxicologice si metabolice
y y y y y hipoglicemia tulburarile acidobazice hipoxia meningita bacteriana acuta intoxicatiile

Abordarea -tratament specificConditii care pot altera rapid si ireversibil creierul

y y y y y hipoglicemia tulburarile acidobazice hipoxia meningita bacteriana acuta intoxicatiile

Abordarea -tratament specificHipoglicemia

este extrem de daunatoare 25 g glucoza I.v. rapid permit diagnorsticul - se continua cu pev glucoza in caz de eroare - hiperglicemie - este mai usor tolerata glucoza hipertona reduce temporar HIC indiferent de cauza

Abordarea -tratament specificTulburarile acido - bazice

 Bolnavul comatos care hiperventileaza poate fi in acidoza metabolica severa  Analiza gazelor sanguine permite precizarea de diagnostic acidobazic  Administare de bicarbonat 1 mEq/kgc  Cautarea si tratamentul cauzei : intoxicatie exogena,
cetoacidoza diabetica, acidoza lactica, insuficienta renala

Abordarea -tratament specificHipoxia

Insuficienta pulmonara Carboxihemoglobinemia : ventilatie cu FiO2 1 sau
oxigenoterapia hiperbara

Methemoglobinemia: albastru de metilen 1-2 mg/kgc Anemia : Ht> 25 % Intoxicatia cu cianuri : nitrit de amil 1fiola inhalata / minut +
nitrit de sodiu 300 mg I.v.+tiosulfat de sodiu 12,5 gi.v.

Abordarea -tratament specificMeningita acuta bacteriana

y coma + y febra y redoare de ceafa CT cerebral ( pentru a exclude un proces expansiv) y punctie lombara y riscul de angajare este mic in meningita ; mai ales la copii cu Haemophyllus Influenzae

Abordarea -tratament specificdaca apar semne de herniere cerebrala

(aprofundarea comei, convulsii, semne de focar)

tratamentul HIC : hiperventilatie, manitol tratamentul cu antibiotice - dupa un frotiu colorat Gram daca frotiul este negativ : se da asociere
Cefalosporina de gen.III ( ceftriaxona 100mg/kgc sau ceftazidim 80 mg /kgc)+ Vancomicina 30mg/kgc in 2 - 3 prize /zi

Abordarea -tratament specificIntoxicatiile

y Sustinerea functiilor vitale y Indepartarea substantelor toxice :
dupa stabilizarea functiilor vitale - sonda gastrica , de preferat cu lumen dublu si lavaj gastric , bolusuri de 200- 300 ml , pana lichidul aspirat se clarifica dupa lavaj se adauga 1-2 linguri de carbune activat barbituricele, glutetimida, aspirina, metanolul, litiul, beneficiaza de hemodializa antidoturi specifice - deja prezentate

Abordarea -tratament specificExemple de substante toxice intalnite in practica

Monoxid de carbon Salicilati Cianuri Anticonvulsivante Sedative - hipnotice Alcool etilicAlcool metilic Etilenglicol Opiacee

Abordarea -tratament specificExemple de substante toxice intalnite in practica

Stimulante Psihodisleptice Antidepresive Neuroleptice Litiu Organofosforice Alte insecticide : carbamati, organoclorurate

Abordarea -prognostic-

Foarte diferit in functie de diagnostic , de precocitatea tratamentului .