Definitie:imposibilitatea

pacientului de a raspunde la stimuli externi(verbali, durerosi). Starea de constienta:se mentine prin conexiunile permanente intre SRAA din trunchiul cerebral si cortexul cerebral. Starea de coma este generata de leziuni care afecteaza direct formatia reticulata din trunchiul cerebral sau intregul cortex.

COMELE

Comele reprezinta o urgenta medicala,reprezentind aproximativ 3 % din internarile prin serviciile de urgenta. Cele mai frecvente cauze ale comelor sunt intoxi catiile si traumatismele cranio-cerebrale. Prognosticul evolutiv ,depinde de cauza,si de durata comei. cel mai bun prognostic au comele induse de supradozari medicamentoase, Comele cu semne neurologice de focar,in special cu semne pupilare,au prognostic prost.

Tulburari ale nivelului constientei:

obnubilare-treaz,cu reactii incetinite. somnolenta-reactie intirziata la stimuli verbali,

reactie prompta la stimuli durerosi stupoare-reactie intrziata sau absenta la stimuli verbali,aparare intrziata,adecvata la stimuli durerosi. coma-absenta raspunsului la stimuli verbali si durerosi.

Tulburari ale continutului costientei

Confuzie-dezorientare,incoerenta in gandire si actiu-

ne,tulburari de perceptie,ritm somn-veghe modificat;

Delir-stare confizionala accentuata,halucinatii,mai

ales vizuale,agitatie,simptome vegetative.

Cauze ale comelor:

Lezarea izolata a cortexului cerebral: hipoxie(stop cardiac si respirator),intoxicatie cu barbiturice. Lezarea izolata a trunchiului cerebral: Avc ischemic vertebro-bazilar,leziunea primara traumatica a trunchiului cerebral,mielinoliza centrala pontina. Tulburari combinate cu implicarea cailor reticulocorticale: cauze metabolice(coma diabetica,hepatica,uremica) encefalite,tromoza venelor cerebrale,HIC,TCC grav

EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI COMATOS Stare generala:deshidratare,semne de abuz etanolic,droguri, varsaturi,semne de TCC,muscarea limbii. Circulatie(TA,puls): hipotensiune arteriala:soc,infarct miocardic,sepsis,intoxicatii hipertensiune arteriala:HIC,leziuni focale. Temperatura: ridicata:meningita,encefalita,sepsis,insolatie scazuta:hipotermie,soc,intoxicatie cu alcool,barbiturice.,hipotireoza

EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI COMATOS

Tip respiratie
Tulburari respiratorii la pacientii in coma

Localizarea leziunii
Emisferic bilateral,diencefal

Respiratie Cheyne-Stokes crestere,descrestere a respiratiei.,cu faze apneice. Hiperventilatie neurogena, cenrala,rapida,superficiala

Respiratie apneustica, Cu pauze in plina inspiratie

Leziuni mezencefalice
Trunchi cerebral mijlociu si caudal

Respiratie neregulata-Cluster
Respiratie ataxica(inspuiratii neregulate de profunzimi alternante)

Trunchi cerebral caudal

Formatia reticulata bulbara

EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI COMATOS

Ex.tegumentelor:paloare(anemie),cianoza,icter,aspect rozaceu-intoxicatie cu CO,exantem bulos(intox.cu barbiturice),semne de marca traumatica(escoriatii,plagi ale scalpului,denivelari ale craniului). Halena:-diabet miros de mere proaspete -insuf.hepatica miros de amoniac, -uremie miros de urina -alcool,insecticide,diluanti,(intoxicatii)

RASPUNSUL PUPILAR LA PACIENTII IN COMA

Punctiforme Opiacee, Leziuni pontine
reactive Encefalopatie metabolica Leziuni in trunchiul cerebral Encefalopatie metabolica Droguri cocaina,ecstasy Antidepresive, Inhibitori de colinesteraza

PUPILE EGALE Mici

Medii

areactive

reactive

Mari

PUPILE INEGALE

Mari

Areactive

Pareza de nerv III, cu ptoza si strabism divergent

Mici

Reactive

Sindrom Horner cu Mioza Enoftalmie Ingustarea fantei palpebrale

EXAMENUL NEUROLOGIC LA COMATOSI

Scala Glasgow la pacientii comatosi aprecierea gradului de severitate a comei,prin calcularea scorului Glasgow,utilizat in comele de origine traumatica si in cele de cauza medicala. Parametrii care se folosesc: - deschiderea ochilor - raspunsul verbal - raspunsul motor Scorul Glasgow 3-15 puncte

SCALA DE COMA GLASGOW Reactia la stimuli Scorul obtinut

Deschiderea ochilor -spontana -la zgomote -la durere -abseneta 4 3 2 1

Raspuns optim verbal -orientat -confuz -cuvinte fara sens -neinteligibil -absent

5 4 3 2 1

Raspuns optim motor -adecvat la comanda -localizeaza durerea -retragere la durere -flexie la durere -extensie la durere -absent

6 5 4 3 2 1

PROFUNZIMEA STARII DE COMA (dupa Mollaret si Goulon)

Coma gr.I-coma usoara sau vigila - prezinta reactie verbala sau motorie la stimuli - tonusul muscular este normal -reflexele sunt conservate -absenta tulburarilor vegetative

Coma gr.II-coma propriu zisa - absenta reactiei la stimuli verbali -reactie motorie la stimuli nococeptivi -hipotonie sau hipertonie musculara -diminuarea reflexelor - conservarea functiilor vegetative

PROFUNZIMEA STARII DE COMA (dupa Mollaret si Goulon)

Coma gr.3 coma carus -abolirea reactivitatii -reactie motorie stereotipa -abolirea reflexelor osteotendinoase -abolirea reflexului cornean si diminuarea celui fotomotor -tulburari vegetative variabile si tranzitorii Coma gr.4-coma depasita,ireversibila -areactivitate totala -abolirea respiratiei spontane -midriaza fixa bilaterala -mentinerea vietii numai prin mijloace artificiale

Diagnosticul diferentail al starilor comatoase:

Sindromul Loked-in Apare cel mai frecvent prin accidente vasculare la nivelul puntii (partea ventrala),caracterizat prin dezaferentarea cortexului cerebral,pacientul prezinta tetraplegie,oculomotricitatea abolita pe orizontala,absenta reflexului corneean,tulburare de deglutitie,afonie.Sunt conservate sensibilitatea,ritmul respirator, starea de constienta,si oculomotricitatea pe verticala. Mutismul akinetic Apare in leziuni frontale,bilaterale,sau hidrocefalie,pacientul pastrindu-si starea de constienta,cu imposibilitatea miscarilor voluntare,a exprimarii verbale,la stimuli nociceptivi,trebuie diferentiat de afectiuni psihogene,miastenia gravis,paralizii periodice.

Starea vegetativa-sindomul apalic Apare in leziuni extinse la nivelul emisferelor cerebrale bilaterale care duc la pierderea functiei corticale,desi pacientul este vigil.,cu miscari spontane ale globilor oculari,clipire la amenintare.,cu mentinerea ciclului somn-veghe.Postura este de decerebrare sau decorticare,cu mentinerea automatismelor(cascat,miscari ale buzelor).Pacientii nu raspund la comenzi verbale si nu vorbesc spontan.Adesea pezinta tulburari vegetative importante(hipersudoratie,tahipnee,tahicardie.Automatismul miscarilor respiratorii este pastrat deglutitia este posibila,dar in lipsa miscarilor masticatorii eficiente,pacientul este hranit prin sonda nasogastrica.

EVALUAREA PARACLINICA A PACIENTULUI COMATOS

Teste sanguine obligatorii: -glicemie,uree,creatinina,enzime hepatice,gazome- trie in singe,hemograma,teste de coagulare, Imagistica cerebrala: - (CT sau MRI cerebral) - EKG - ex.LCR,daca nu exista HIC-cisternele bazale sunt libere la examinarea CT,se indica la pacientii cu suspiciune de encefalita,meningita. -Ex.EEG estimarea profunzimii comei -Potentiale evocate de trunchi cerebral-evaluarea prognostica a comei

TRATAMENTUL COMEI Internare in unitate T.I Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute -asezarea bolnavului in decubit dorsal -curatarea cavitatii bucale -hiperextensia capului si impingerea anterioara a mandibulei -introducerea unei canule oro-faringiene -in caz de stop resirator se aplica respiratie artificiala, intubatie oro-traheala,si ventilatie mecanica.

TRATAMENTUL COMEI

Crearea accesului la o vena si instituirea unei PEV cu glucoza 50% 25-50ml. In comele care evolueaza cu acidoza metaboilca se adminisrteaza iv.sol THAM sau bicarbonat de sodiu. Pentru combaterea energica a edemului cerebral se administreaza Manitol 20% 1g/kg corp in bolus,apoi 0,25g/Kg corp la 4 ore,timp de 3-5 zile. Antibioterapie,antipiretice la pacientii febrili, Aportul caloric:parenteral sol glucozate,tamponate cu insulina,2000-24000calorii /zi,vitamine gr.B si C; Daca dupa 5-6 zile nu isi reia deglutitia ,nu varsa se alimenteaza pe sonda naso-gastrica