TENDINȚE ÎN ȘOCUL SEPTIC

1
 ȘOCUL SEPTIC

• 18-50% mortalitate
• 1995: adus la 9,3% dintre toate decesele din US
• 70-80% dintre cazuri: pacienți spitalizați pentru alte afecțiuni
• Una dintre cauzele principale de decese evitabile din spital

2
 DEFINIȚII

SEPSIS: disfuncție de organ amenințătoare de viață determiată de un răspuns inadecvat

al organismului față de o infecție.

ȘOC SEPTIC: subgrup al sepsisului cu anomalii circulatorii, celulare, metabolice, profunde

asociate cu risc crescut de deces.

3
 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN (SSC)

• Primele ghiduri privind definițiile sepsisului, sepsisului sever și șocului septic au fost enunțate in 1991, apoi în 2001,
revizuite ulterior în 2004, 2008 si 2012.
• Ultimele ghiduri privind sepsisul și șocul septic-> februarie 2017 (bazate pe recomandările făcute de un grup de experți)
• Termenul de sepsis sever este redundant
• Limite ale definițiilor anterioare:
• Concentrare excesivă pe inflamație
• Sepsisul -> șoc ca și continuu -> model greșit
• Criteriile SIRS (SYSTEMIC INFLAMMAATORY RESPONSE SINDROME)
• Evidențe slabe

• Definiții și terminologii multiple (sepsis, șoc septic, disfuncție organică) -> discrepanțe severe în raportarea incidenței și
mortalității

4
 ȘOCUL SEPTIC

NIVELUL LACTATULUI
SERIC ≥ 2mmol/l
SEPSIS
+
Vasopresor pentru a
menține TAM ≥ 65 mmHg

ÎN ABSENȚA HIPOVOLEMIEI !
5
 SCORUL qSOFA(quick-SEPSIS-RELATED
ORGAN FAILURE ASSESMENT)
1 Alterarea stării de conștiență 1
pct
2 FR ≥ 22 respirații / minut 1
pct
3 TA sistolică ≤ 100 mmHg 1
pct

• O creștere a qSOFA ≥ 2 pct: recomandat ca o cale simplă și rapidă pentru identificrea pacienților
cu un posibil sepsis în afara secției T.I. (ambulatoriu, urgențe, secții)
• Înlocuiește criteriile de definire a sepsisului bazate pe SIRS

6
SCOR SOFA 0 1 2 3 4
Aparat >400 ≤ 400 ≤300 ≤200 ≤100
respirator Pa
O2/Fi O2
Coagulare >150 ≤150 ≤100 ≤50 ≤20
Trombocite
(103 /𝑚𝑚3 )
Funcție hepatică <20 20-32 33-101 102-204 >204
Bilirubina (µmol
/l)
Aparat cardio- Absentă TAM <70mmHg Dopa sau Dopa > 5 sau Dopa > 15 sau
vascular Doputrex Adren ≤ 0.1 sau Adren > 0.1 sau
Hipotensiune NA ≤ 0.1 NA > 0.1
Sistem nervos- 15 13-14 10—12 6-9 <6
central GCS
Funția renală <110 110-170 171-299 300-440 sau >440 sau
Creatinina diureză <500 diureză <200
(µmol/l) sau 7
diureză (ml/zi)
 CONFORM ULTIMELOR GHIDURI
Criterii clinice de sepsis

Infecții + SEPSIS-RELATED
ORGSN
≥2
FAILURE
ASSESSMENT

ARDS (↓ PaO2/FiO2) HipoTA sau ↓ Trombocitelor

↓ GCS Vasopresor ↑Creatininei
↑Bilirubinei Oligurie
8
 ȘOCUL SEPTIC

 Subgrup al sepsisului.
Anomalii circulatorii, celulare și metabolice profunde cu risc crescut de deces ≥ sepsisului izolat.
Identificare clinică
 lactat > 2 mmol/l (18mg/dl)
 necesită vasopresor pentru TAM ≥ 65mmHg

Mortalitate > 40%

9
Pacient suspect de infecție
q SOFA ≥ 2

Evaluare disfuncție organică

SOFA ≥ 2
În pofida resuscitării lichidiene corecte
Necesar de vasopresor pentru TA ≥ 65 mmHg
Lactat seric ≥ mmol/l

Șoc septic
10
 TRATAMENT ACUT (prima oră)

Fiecare oră crește mortalitatea cu 7,6% !

ACTIVARE PACHET SEPSIS 6:
1. Oxigen cu debit mare
2. Hemoculturi (imediat)
3. Antibiotice empiric
• În prima oră după recoltarea hemoculturilor
• Întârzierea de 36 h = 100% mortalitate

4. Lactat seric
5. Resuscitare cu lichide PEV [în caz de hipoperfuzie (tegumente reci, lactat crescut, oligurie); 30 ml/kgc/h de cristaloizi i.v. administrați în
primele 3 ore]
6. Monitorizare diureză

11
 Tratamentul antibiotic empiric ține cont de:

 Localizarea infecției.
 Sensibilitățile locale la antibiotice (spital).
 Sensibilitățile culturilor anterioare din posibile focare de bacteriemie.
 Neajustarea după rezultatul hemoculturilor (deescaladarea) după 3 zile.

12
 ANTIBIOTICELE
LOCUL INFECȚIEI AG. PATOGENI DE ACOPERIT ANTIBIOTICE
Plămân (dobândit în spital) Pseudomonas aeroginosa Cefepime sau ticarcilină-clavulant
Enterobacter Piperacilină-tozobactam, plus aminoglicopid

Abdomen sau pelvis Gram-negativi Ticarcilină – clavulant sau piperocilină topbactam,

Anaerobi plus aminoglicozide
Imipenem, meropenem, doripenem

Tract urinar E.Coli Cifrofloxacin

Klebsiella Ceftriaxonă
Proteus
Piele Staphylococcus aureus Oxacilina, Vancomicină sau Ceftarolină
Streptococcus pyogenes Ticarcilina-clavulanat
Aerobi / anaerobi (fascita necropantă) Piperacilină- tazobactom
Imipenem, Meropenem, doripenem

Bacteriemie cu sursă necunoscută (dobândită în Methicillin-resistant
spital) S.Aureus (MRSA)
Tulpini Gram negative
Bacteriemie cu sursă necunoscută (dobândită în S.Aureus
comunitate) Strep. Pneumoniae, E.coli
Cefepime, plus Vancomicină sau Ceftaroline
Vancomicina, plus Ceftriaxonă sau Cefepime
13

Klebsiella
Proteus
 După prima oră:
o Hipotensiunea și hipoperfuzia atent monitorizate:
o Menținerea TA ≥ 65mm Hg
o Monitorizarea
• Lactat seric
• Temperatura extremităților

o Dacă hipotensiunea si hipoperfuzia continuă după pachetul SEPSIS 6, monitorizați PVC

• Se administrează PEV pentru menținerea PVC 8-12 mm Hg
• Vasocontrictorul de elecție este Noradrenalina
• Se poate folosi Dopamina ca o alternativă la Noradrenalină la pacienții atent selecționați (pacienți cu risc
scăzut de tahiaritmii și pacienții cu bradicardie absolută sau relativă)
• Corticosteroizi în doză mică (200 mg/zi)

14
 Administrare de produși de sânge
1. Se administrează MER la Hb < 7g/dl, în absența ischemiei miocardice, hipoxemei severe,
hemoragiei acute, boală cianogenă cardiacă, acidoză lactică.
2. Nu se recomandă administrarea de PPC pentru corectarea tulburărilor de coagulare în absența
săngerării sau a altor manevre invazive.
3. Nu se recomandă administrarea de CT la TR < 5000/𝑚𝑚3 fără sângerare aparentă, se
administrează CT dacă TR sunt între 5000 − 30000/𝑚𝑚3 cu risc crescut de sângerare.
• Valoarea TR trebuie sa fie mai mare de 50000 dacă se urmărește efectuarea unei intervenții
chirurgicale sau a unor proceduri invazive.

15
 Controlul glicemiei

1. După stabilizarea inițială pacientul cu șoc septic si hiperglicemie trebuie să primească insulină
pentru a scădea nivelul glicemiei, astfel încât glicemia ≤ 180mg/dl.
2. Pacineții care primesc insulină i.v. trebuie să primească glucoză și valorile glicemiei să fie
monitorizate la 1-2 ore până când se stabilizează și ulterior la 4 ore.

16
 Profilaxia trombozei venoase profunde

1. La pacientul cu sepsis și șoc septic trebuie să se facă profilaxia TVP cu heparină nefracționată
sau HGGM zilnic cu excepția situaților în care există contraindicații:
 Trombocitopenie.
 Coagulopatie severă.
 Sângerare activă.
 Sângerare recentă intracerebrală.

2. La pacienții cu contraindicație pentru heparină se recomandă folosirea metodelor mecanice.

17
 Imunoglobuline
Nu se recomandă folosirea imunoglobulinelor i.v. la pacienții cu sepsis și șoc septic.

Profilaxia ulcerului de stres

 Se recomandă profilaxia ulcerului de stres la pacienții cu sepsis sau șoc septic cu factori de risc pentru
sângerare gastrointestinală
 Se sugerează folosirea inhibitorilor de pompă de protoni sau blocanți de H2

18
 TEHNICI DE SUPLEERE RENALĂ

• Se recomandă folosirea tehnicilor de hemodializă veno-venoasă continuă sau intermitentă la

pacienții cu sepsis si insuficiență renală acută.
• Se recomandă folosirea HDVV pentru a facilita managementul balanței fluidelor la pacienții
septici instabili hemodinamic.

19
 Ventilația mecanică în ARDS indus de sepsis
Se recomdă folosirea strategiilor de ventilație protectivă la pacienții cu ARDS indus de sepsis:
 un volum tidal target de 6 ml/kg PBW.
 folosirea unui platean pressure ≤ 30 𝐻2 𝑂.
 frecvența respiratorie crescută treptat pâna la maximum 35 respirații/min, în același timp cu reducerea
VT pentru a menține minut ventilația => hipercapnie permisivă.
 folosirea unui PEEP mare în ARDS duce la deschiderea alveolelor ce participă la schimbul gazos,
îmbunătățind 𝑃𝑎 𝑂2 .
 folosirea manevrelor de recutare.
 prone-position la pacienții cu 𝑃𝑎 𝑂2 /F 𝑂2 <150.

20
 Biomarkeri folosiți în sepsis
Procalcitonina (PCT).
 ca răspuns la infecția bacteriană, prin stimularea indusă cytokine, țesuturile eliberează PCT.
 stimul infecțios – concentrația plasmatică va crește în 6 – 24 ore T ½ =20 - 24 ore.
 indusă și de politraumă, chirurgie majoră, arsuri, șoc cardiogen.
 are dinamică paralelă cu evoluția infecției bacteriene → scade ~ 50%/zi.
 nu e afectată de corticoterapie.
 nu crește în infecții virale, fungice.
PCR.
 folosită pentru evaluarea: - prezenței / severității răspunsului inflamator
- severității sepsisului
- diferențierea infecției bacteriene – virală
- poate crește în boli autoimune, reumatologice, tumori maligne,
postoperator 21
Citokine pro și antiinflamatorii – prezintă interes in evaluarea răspunsului inflamator, dar nu
permite distincția între inflamație de origine infecțioasă sau neinfecțioasă.
• IL 6:
 citokină proinflamatorie.
 produsă de monocite, macrofage celule endoteliale.
 numeroși stimuli inclusivi mediatori proinflamatori și endotoxina determină creșterea IL 6.
 o valoare > 1000 pg/ml indică risc ↑ de deces datorită sepsisului.
 la pacienții critici crește nespecific datorită infamației asociate.
 T ½ scurt și nu este indusă preferențial de infecțiile bacteriene.

Receptori solubili.
Combinații de biomarkeri.

22