Sepsis si tratamentul infectilor bacteriene

Complicatie importanta a inf in care rasp imun inadecvat, determina disfunctie de organ si uneori
deces.
Ultima etapa fiziologica la pacientii care decedeaza secundar unei infectii
Urgenta medicala- antibiotice empirice se prescriu in prima ora si se revizuiesc dupa 72 de
ore dupa antibiograma
Poate da complicatie severa->terapie intensiva
Specialitatea de boli inf care se ocupa de tratament

Anamneza
1. Simptome: ( raspuns inflamator)
-Durata
-Febra
-Frisoane
-Rigiditate
-Indispozitie
-Confuzie
-Varsaturi
1. Sediu infectie- torace(tuse, sputa dispnee)
-tract urinar( disurie, incontinenta urinara, durere in flancuri)
-SNC(cefalee, meningism)
-tract biliar(durere abdomen superior, icter, varsaturi)
-tegumente( celulita, durere)

2. APP - imunosupresie( diabet, asplenism, HIV)\

- Sepsis in antecedente
3. Istoric de medicatie - medicatie imunosupresoare
- Tratament antibiotic recent
4. Factori de risc pentru anumite tipuri de patogeni
-contact recent cu spitalele
- rezistența la antibiotice în antecedente
- Calatorie
 Investigatii generale

1. Sange:
- HLG
- uree/electroliti
- Teste functie hepatica
- PCR
- Lactat
- Glucoza
- coagulare
2. Urina
- Nitriti
- Esteraza leucocitara
- Urocultura
3. Analize gaza sanguine: ASTRUP
4. imagistica
- Radiografie
- Ecografie
- CT/RMN
- PET-CT
5. Bacteriologie
- Hemocultura 2 seturi
- Culturi din sedii specifice
- Reactia de polimerizare in lant(PCR)

Insuficienta terminala de organ

1. T.A. sistalica terminata <90 mm/Hg sau scadere >40 mom/Hg sub val. de baza sau T.A.
medie < 65 mm/Hg
2. Infiltrate bilaterale fara necesitaste nou instalata de oxigenoterapie pentru a mentine sat
de O2>90% sau cu PaO2(pres O2 arteriala)/FaO2(fractia inspiratorie de O2) <300 mmHg sau
39.9kPa
3. Lactat seric>2 mmol/L
4. Creatina serica >170micromol/L sau diureza <0.5ml/kg /h pt 2 ore successive
5. INR >1.5 sau PTT( timp de tromboplastina partial actiovata)
6. Trombocite <100X109❑/L
7. Bilirubina >32 micromoli

Semne si sedii de infectie

Parametrii de urmarit
- Febra
 - tahipnee(semn clinic al deteriorarii clinice)
- tahicardie/hipotensiune
- Hipoxie
Observatii generale
- Aspect suferind
- Tegumente calde
- confuzie
Puls
- Tahicardie frecvent
- FIA
Torace- tahipnee-> insuf de tract respirator inferior
Spate
- Discita
- Abces spinal
- Sensibilitate in flancuri-> pielonefrite
Examinare genitala
- orhiepididimita
- Boala inflamatorie la femei( de luat in calcul tampoane ramase in vagin-> sdr soc toxic)
Picioarei- ulcere infectate(DZ)
SNC- meningita
Cord- endocardita ionfectioasa: suiflu nou sau modificari
Dispozitive fixe- inf asociata disp iv
Abdomen
- Peritonita
- Sepsis biliar(cadran sup dr)
- Apendicita, boala inflamatorie pelvina, cistita( cadran inf dr)
- diverticulita (flanc stang)
Extremitati
- Celulita
- Fasceita necrozanta
- Artrita septica- daca articulatiile sunt tumefiate
Sepsisul=complic. rara dar severa a uinei infectii
Disfunctie multipla de organ= mecanismul fiziopatologic final in infectii

Fiziopatologia
- Bacterii
- Fungi
- Virusuri
- Activitatea sistemului imun innascut: macrofage, monocite, granulocite limfocite natural
killer celule dendritice=> citokine inflamatorii
 - Citokine inflamatorii: TNF alfa si IL 1, IL6 =>↑apararea innascuta a organismului, productia
de proteine hepatice de faza acuta(complement, fibrinogen, PCR) capcane neutrofile
extracelulare(NETs), proteine si enzime antimicrobiene=> imunotromboza prin care
microbii sunt prinsi in microthrombi
- Acesti microtrombi pot duce la CID=> accentuare inflamatie, deteriorare perfuziei
microvasculare, disfunctie de organ

Disfunctia de organ
Dezechilibru puternic al homeostazie org.+acidoza=>influenta ionotrop neg(contractilitate)
asupra cordului=> vasoplegie extravazare capilara de plasmă=> edem tisular scadere O2 livrat la
celule
- Plamani- sindrom ARDS a adultului
- Intestin - malabsorbtie+bacterii in flux sanguin
- Renal- frecvent crește mortalitatea
- Cerebral - encefalopatie septica(somnolenta si confuzie)

Definitia sepsisului : disfunctie de organ amenințătoare de viață provocată de un răspuns

anormal al gazdei la infecție
qSOFA (quick secvential organ failure assessment)= cel mai bun predictor al decesului sau
internării > 3 zile în terapie intensiva
Pozitiv daca se intrunesc minim 2 criterii din 3
1. Scor de coma Glasgow<15]
2. FR >22 r/min
3. Presiunea arteriala sistolica ≤ 100 mmHg

Socul septic este rezervat pacientilor cu sepsis al careui risc de deces este crescut prin disfunctii
circulatorii si metabolice
Clinic este soc cand: suport vasopresor pt ca TA medie sa fie de cel putin 65 mmHg+ lactat seric crescut >2
mmol/L in pofida resurscitarii volemice

Recunoasterea sepsisului
Factori care influenteaza sepsisul
- Virulenta
- Incarcatura microbiana
- Raspunsul gazdei (fond genetic, comorbiditati, trat cronice)
Factori de risc crescut de a dezvolta sepsisul:
- vârstnici (> 65 ani) si nou-născuți

- antecedente de sepsis
- afecț. medicaleimunosupresoare (HIV / asplenism / ciroză / boli autoimune)
- pac. imunodeprimați iatrogen (corticosteroizi sistemici)
- dispozitive medicale permanente
- gravide
- dependenți de alcool / droguri IV

Supravegherea intraspitaliceasca
Pac. internați risc mai ↑de a dezvolta sepsis decât pac. din comunitate
Nu exista test binar pt sepsis
Valoarea lactatului are val prognostica la pacientul cu sepsis(insuf. organica)

Originea sepsisului
1. Comunitar- instalat in primele 48 de ore
2. Dobandit in spital - instalat dupa 48 de ore
3. Asociat cu asistenta medicala ca subgruip al sepsisului comunitar
- Pacienti externati in ultimele 30 de zile
- Pacienti din unitati de ingrijire cronica
- Tratament medical ambulator(hemodializa)
Infectie dobandita comunitar sub 48 de ore - severe, sensibile la antibiotice
- S. aureus
- Streptococcus pneumoniae
- E. Coli
- Klebsiella pneumoniae
- Neisseria meningitidis
Cele mai frecvente origini ale sepsisului:
- Tract urinar
- Tract biliar
- Tract respir inf(pneumonia)

Infectia nozocomiala mai putin virulente, mai rezistente , dreu de tratat

Ex :Stenotrophomonas maltophilia & Acinetobacter baumannii
Infecțiile sunt deseori asoc. unor proceduri / montării dispozitivelor medicale (riscul ↓ prin
profilaxie antibiotică sau indepartarea dispozitivelor medicale- controlul sursei)
Tablou clinic
Semne sistemice: confuzie, oligurie, petesii
Semne de inflamatie sitemica
- tahicardie
- tahipnee
- hTA
- periferie caldă
- vasodilatație periferică
- somnolenta

Paraclinic
- Leucocitoza
- CRP ↑
- creatinină + bilirubină↑
- trombocitopenie
- posibile infiltrate pulmonare (evidențiate pe RX toracic)
- aritmii pe ECG

Tratamentul sepsisului
Foarte probabil ca pacioentul sa fie tratat in terapie intensiva
Urgenta medicala
Se foloseste STEPT SIX
1.administrare oxigen pt a menține SaO2> 94%
2. recoltare hemoculturi
3.începere trat. cu antibiotic cu spectru larg
4.administrate lichide rapid
5.măsurare nivel lactat
6.monitorizare diureză + bilanț hidric orar

Campania surviving sepsis- recomandari abordare timpurie

1. Resurscitare initiala
- Resurscitare volemica iv cu solutii cristaloide 30 ml/kg corp in primele 3 ore
- Continuati admin de lichide in functie de evaluarea hemodinamica
- Mentinere TAM>65mmHg
- Ghidati resurscitarea pentru normalizarea lactatului
2. Screening la pacientii acuti cu risc ridicat
3. Dgn - obtineti culturi inainte de inceperea trat sntibiotic
4. Terapie antimicrobiana: antibiotice iv in prima ora de la recunoasterea sepsisului
Se incepe cu terapie empirica cu spectru larg+ evaluare zilnica
5. Controlul sursei: indepartati dispozitivele infectate( branula, sonda infectata)
6. Terapia lichidiana- admin lichide rapid
- Utiliozati cristaloide lichide de prima intentie
- Folositi albumina umana cand este nevoie de volume mari
- Evitati solutiile de hidroxietil amidon