Curs 9 ENDOCARDITELE

Sunt afectiuni cardiace acute,dobandite,generate de un proces inflamator localizat la nivelul

endocardului parietal si/sau valvular.
Etiologie: - infectioasa
- neinfectioasa: RAA, LES.

Endocardita infectioasa
(maladia Osler,endocardita maligna,septica,embolica)
Definitie: este o afectiune infectioasa cu evolutie septica si debut acut sau subacut. Poate determina
leziuni ale endocardului indemn (foarte rar) sau poate agrava leziuni cardiace preexistente (cel mai
frecvent).

ETIOLOGIE:
× FACTORI DETERMINANTI:
o Streptococcus viridans (50% din cazurile de endocardita infectioasa).Se gaseste in cavitatea bucala
si caile respiratorii. Manevrele stomatologice,ORL sau bronhoscopiile pot determina bacteriemii cu
acest germene.
o Stafilococ, in principal stafilococul auriu hemolitic (25% din endocarditele infectioase). Manevre
neadecvate pentru afectiuni tegumentare (flegmon, abcese, furuncule), osteomielite, catetere
venoase infectate constituie locul de plecare al bacteriemiilor.
La toxicomani, la protezatii valvulari: staphilococcus epidermidis.
o enterococul:- 10-15% din totalul cazurilor;
- se gaseste in tractul digestiv sau uro- genital.
o Bacili Gram - : -E.coli, Proteus, Haemophilus, Bacteroi des,Pseudomonas;
- 10% din cazuri;
- poarta de intrare: infectii uro-genita-le, biliare si digestive; bacteriemia este favorizata
de manevre chirurgicale, uneori postinterventii chirurgica-le.
o pneumococ;
o fungi: - Candida,Aspergillus
- apar pe cord operat sau la pacientii cu tratament imunodeprimant.
- virusuri si ricketsii.

× FACTORI FAVORIZANTI:
 Valvulopatii reumatismale aortice si mitrale;
 Cardiopatii congenitale (DSA,DSV,PCA,complexul Fallot);
 Procese degenerative ale endocardului;
 Prolapsul de valva mitrala;
 Proteze valvulare;
 Pacemaker.

PATOGENIE.FIZIOPATOLOGIE.
Endocardiota infectioasa poate aparea pe leziuni preexistente ale endocardului,rar pe endocard
indemn.
Leziunile endoteliale vor antrena trombocite si fibrina ce vor cauta sa acopere portiunea lezata →aspect
de vegetatii (trombusuri). Acestea sunt initial sterile,dar se pot usor suprainfecta cu bacteriile
prezente in torentul circulator.Prin urmare,conditia obligatorie in aparitia endocarditei infectioase
este bacteriemia.
Vegetatiile infectate→focare septice→inflamatie, ulceratie →deformari,retractari ale endocardului →
embolie; apar microabcese la distanta.
MANIFESTARI CLINICE:

1
DEBUT: frecvent dupa varsta de copil mic,dar poate debuta si la sugar. In functie de agentul etiologic,
boala poate imbraca o forma subacuta sau acuta.
FORMELE SUBACUTE: - Debut insidios;
o Agentul etiologic: frecvent Streptococul viridans;
o Clinic: astenie,fatigabilitate,paloare,subfebrilitate.
FORMELE ACUTE:
o Agentul etiologic: stafilococ,bacili Gram -;
o Virulenta este crescuta si se poate realiza grefa si pe endocardul sanatos;
o Simptome: hiperpirexie,frisoane,transpiratii,mialgii, artralgii; in caz de embolie- complicatii viscerale
la distanta: AVC,infarcte renale,splenice;orbire.

PERIOADA DE STARE:
o SIMPTOME GENERALE:
In formele acute: febra de tip septic,stare generala alterata-aspect de septicemie.
- Evolutie sub 6 saptamani.
In formele subacute: subfebrilitate, paloare, astenie, adinamie, inapetenta, transpiratii, simptome
generale date de bolile cardiace de asociere.
-evolutia depaseste 6 saptamani.

- MANIFESTARI CARDIACE: tahicardie, jena precordiala, sufluri cardiace, modificari ale zgomotelor
cardiace. Suflurile cardiace pot fi preexistente. Caracterul suflului se poate modifica de la zi la alta,
in functie de evolutia locala a leziunilor endocardice.
o MANIFESTARI EXTRACARDIACE:
Leziuni cutaneo-mucoase:
o Mai rare azi;
o Petesii,echimoze,hemoragii conjunctivale si ale mucoasei bucale; degete hipocratice apar in
timp; noduli Osler care,prin confluare,produc panaritiul Osler.
splenomegalia- la bolnavii cu evolutie toxi-infectioasa.
Leziuni renale: manifestate clinic prin lombalgii, hematurie, proteinurie, oligurie.
Apare GNA, difuza sau focala, intrainfectioasa.
4. Simptome respiratorii: apar datorita infarctizarilor pulmonare, sau datorita IC stangi cu EPA.

Manifestari embolice vasculare: in splina, rinichi, creier, extremitati.

Manifestari oculare:
 Sunt datorate embolizarilor in artera retiniana
 Pierderea vederii, conjunctivita, iridociclita, uveita, nevrita optica.
 FO arata hemoragii retiniene.
PARACLINIC:
o Hemocultura – cea mai importanta investigatie pentru dg. si tratamentul endocarditei. Este + in 75-
80% din cazuri,in functie de corectitudinea tehnicii:
Hemocultura se preleveaza inainte de inceperea tratamentului etiologic; se efectueaza 6 recoltari in
48 ore; se recolteaza 1 ml sange la 20 ml mediu de cultura pentru germeni aerobi sau anaerobi.
o hemoleucograma: anemie hipocroma, leucocitoza cu polinucleoza; trombocite normale sau scazute.
o Reactantii de faza acuta crescuti;
o Exam.de urina: hematurie, proteinurie, cilindrii hialini.
o Exam radiologic: radiografia pulmonara( infarcte pulmonare, pneumonii, modificari cardiace).
 ECG: nu arata modificari acute, dar poate arata afectiuni cardiace preexistente grefelor bacteriene.
 Eco.cardiaca: arata vegetatii peste 2 mm; se poate vedea tipul de leziune valvulara preexistenta.
 Cateterismul si angiografia cardiaca – arata gradul leziunii si perturbarile hemodinamice pe care
aceasta le antreneaza.

2
DIAGNOSTIC:
Bolnav cu afectiune cardiaca preexistenta (congenitala sau castigata) + febra neexplicata, cu o durata ce
depaseste 7 zile + anemie, petesii, splenomegalie + interventie chirurgicala in sfera stomatologica,
ORL sau urologica = diagnostic probabil.
Diagnosticul de certitudine – hemocultura pozitiva (cel putin de 2 ori pentru acelasi germene).
TRATAMENT: - PROFILACTIC
-CURATIV
TRATAMENT PROFILACTIC:
PROFILACTIC: ARE CA SCOP PREVENIREA GREFEI PE ENDOCARDUL LEZAT. Ca
urmare,se vor adm. antibiotice inainte de orice interventie chirurgicala la bolnavii cu cardiopatii
congenitale sau dobandite:
o In interventiile stomatologice si ORL :
Penicilina V p.o. 2g inainte de interventie si 1 g dupa interventie; Penicilina G 2.000.000 ui inainte de
interventie si 1.000.000 ui dupa interventie,im sau iv.
Eritromicina,Cefalosporine po.
Ampicilina 50 mg/kg corp; Gentamicina 2mg/kg corp im sau iv. Se vor adm cu 30-60 minute inainte de
procedura si la 8 ore dupa interventie.
Vancomicina 20 mg/kg corp in pev.
 INTERVENTII PE TRACTUL GASTRO-INTESTINAL SAU GENITO-URINAR:
o oral: Amoxicilina;
o Parenteral: Ampicilina, Gentamicina, Vancomicina
INTERVENTII CHIRURGICALE: Ampicilina, Gentamicina,Penicilina ,Cefalosporine.
INTERVENTII CARDIO-VASCULARE CU RISC : Cefalosporine.

TRATAMENTUL CURATIV:
TRATAMENTUL CHIRURGICAL :in cazuri grave, cu leziuni ulcero-vegetante mari si cu risc crescut de
embolizare. Se va face extirparea chirurgicala a valvei si protezarea ei.
TRATAMENTUL MEDICAL:
o Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat, dieta in functie de stadiul bolii si de complicatiile
aparute.
o Tratamentul etiologic : antibioterapia care are la baza urmatoarele principii : precocitatea
administrarii (imediat dupa prelevarea hemoculturilor); doza adecvata si calea de adm.
optima (in pev); asocierea de antibiotice; durata suficienta pentru eradicarea infectiei (4-8
saptamani).
 TRATAMENTUL PATOGENIC:
PATOGENIC:
o Combaterea starii de soc si a IC;
o Corticoterapia se instituie si se adm. cu mare prudenta datorita starii septice;
o Aport necesar de electroliti si lichide;
o O parte din suportul energetic se va asigura prin pev;
o Se mentine si accesul venos pentru adm.terapiei etiologice.
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC:
SIMPTOMATIC: se combat febra,anxietatea.
TRATAMENTUL ADJUVANT:
ADJUVANT: sustinerea si cresterea rezistentei organismului bolnav cu
vitamine,saruri minerale.
 EVOLUTIE: - spre vindecare in 80-90% din cazurile tratate corect, in stransa relatie cu agentul
etiologic,cu tipul si virulenta germenelui, cu starea de raspuns a organismului, momentul initierii
terapiei, corectitudinea protocolului terapeutic,cat si cu durata lunga a administrarii antibioterapiei.
Daca nu sunt indeplinite aceste conditii,evolutia este nefavorabila, spre deces imediat (in formele acute) sau la
distanta (in formele subacute de boala).
 COMPLICATII: embolii pulmonare, cerebrale, renale, splenice; infarcte miocardice, abcese miocardice; infarcte
cerebrale, abces cerebral, infarcte renale, GNA; anevrisme micotice.
 PROGNOSTICUL: in general sumbru.