ENDOCARDITE Definitie si Importanta Reprezinta inflamatiile endocardului si sunt importante prin repercusiunile pe care le au leziunile stratului intern al inimii,

mai ales ale valvulelor le au asupra cordului putand duce la insuficienta cardiaca (chiar in lipsa unor leziuni primitive ale stratului muscular). Caracteristici -aparitia pe suprafata endocardului a unor excrescente mai mici=veruci sau mai mari=vegetatii, interesand cu precadere endocardul valvelor, cordal si/sau parietal. -in cazuri grave produc ulceratii. -cicatrizarea acestor leziuni duce la importante deformari ale valvulelor urmate de tulburari functionale grave. Clasificare In functie de evidientierea agentilor microbieni la nivelul leziunilor, endocarditele pot fi: -neinfectioase -infectioase 1.Endocarditele neinfectioase -caracterizate prin aparitia de veruci=endocardite verucoase -vegetatii=endocardite vegetante a)Endocardita reumatismala -apare in cursul RAA, mai ales la copii si tineri. -de cele mai multe ori in asociatie cu leziuni miocardice si pericardice. -termenul de neinfectioasa nu exclude prezenta infectiei streptococice faringiene, ci subliniaza faptul ca agentul microbian nu poate fi izolat la nivelul leziunilor endocardice care sunt urmarile unui mecanism imuno-alergic. -leziunile intereseaza endocardul valvular(valvula mitrala mai ales/concomitent cu valvula aortica mai rar;exceptional valvulele drepte-tricuspidiana si pulmonara).

-leziunile sunt localizate pe suprafata atriala a valvulelor atrio-ventriculare si pe suprafata ventriculara a celor arteriale. -la MO(microscopie optica), intumescenta endocardului este urmarea dependentei fibrinoide a fibrelor conjunctive asociata cu aparitia de infiltratii inflamatorii si tesut de granulatie;inconstant apar leziuni=granuloame Aschoff concentrice. -leziuni similare pot aparea si pe traiectul cordajelor tendinoase sau la nivelul endocardului parietal, sub forma unor placi albicioase neregulate ca forma=placi Mac Collen Evolutie -leziunile verucoase se pot resorbi complet,dar cand atacurile se repeta, se depun noi cantitati de fibrina=>leziuni mai voluminoase si mai neregulate cu caracter vegetant ce pot suferi procese de fibroza=>deformarea permanenta a apartului valvular, uramare a aderentelor stabilite in marginile valvulelor=>stenozarea orificiilor. -in urma fibrozarii si retractiei valvulelor si corzilor tendinoase=>insuficienta orifiului respectiv. -combinarea stenozei ci insuficienta=boala valvulara. -endocardita reumatismala ,verucoasa sau vegetanta constituie cea mai frecventa cauza a leziunilor valvulare generatoare de tulburari importante ale functiei inimii=>insuficienta cardiaca. -in stadiul final, cand valvula este fibrozata si modificata in gura de peste sau in butonieranu se mai intalnesc leziuni microsopice caracteristice RAA a.i. diagnosticul se pune pe baza aspectului macroscopic. b) Endocardita reumatoida -apare in cursul unui reumatism cronic. -au aspect de endocardita vegetanta ce prezinta aspecte microscopice de granuloame reumatoide. c) Endocardita verucoasa atipica LibmanSacks( endocardita vegetanta) -apare la subiectii cu LED(lupus eritematos diseminat)

-caracterizata prin-vericozitati mai mari decat cele din endocardita reumatoida, friabile, care nu respecta marginile libere ale valvulelor -ele sunt situate la baza marginilor cu tendinta de extindere pe intreaga suprafata valvulara(mitrala si tricuspidiana) -vegetatiile sunt formate din trombocite si fibrina dispuse pe suprafata ulcerata a endocardului interesat de fenomene de necroza fibrinoida. -MO:-la nivelul leziunilor endocardice se evidentiaza prezenta corpilor hematoxinilofili caracteristici LED. Evolutie -fibroza+deformarea valvulelor interesate. d) Endocardita trombotica -apare la bolnavii cronici in perioada terminala de unde si numele de endocardita casectica. -apare sub forma de vegetatii unice sau multiple in apropierea marginii libere a valvulelor stangi(mai rar a celor drepte) pe fondul unor leziuni fibroase anterioare. -este necesara prezenta unei stari de hipercoagulabilitate sangvina caracteristica starilor preagonale;alteori poate fi cauza unor accidente embolice. 2.Endocarditele infectioase -caracterizate pein colonizarea sau inundarea endocardului prin agenti microbieni cu aparitia de leziuni vegetante si ulceratii(la nivelul carora se evidentiaza agentii patogeni). -marea majoritate au etiologie bacteriana (numite si endocardite bacteriene). -clinic, in functie de severitatea si evolutia bolii avem: a)endocardita bacteriana acuta b)endocardita bacteriana subacuta a)Endocardita bacteriana acuta -reprezinta, de obicei, complicatia endocardului, a unei septicemii cu puncte de plecare variate(pneumonii, infectii urinare, supuratii cutanate). -agenti etiologici frecvent incriminati: -stafilococi -streptococi -pneumococi
3

-enterococi -agentii microbieni se grefeaza la nivelul valvulelor (uneori, pe leziuni preexistente de unde se desprind si prin diseminare pot prezenta localizari in alte tesuturi sau organe). -frecvent interesate sunt valvulele stangi (mitrala singura sau in asociatie cu aorta), mai rar cele drepte. -macroscopic, la nivelul valvulelor interesate apar necroze cu supuratii si ulceratii cu sau fara perforatii si rupturi ale endocardului cu eliberare de emboli septici; se formeaza vegetatii voluminoase de fibrina cu caracter polipoid. -distrugerea aparatului valvular si ruperea cordajelor tendinoase poate duce la insuficienta cardiaca sau valvulara acuta. -M.O. leziuni cu necroza, ulceratii, depozite fibrinoleucocitare si prezenta de conglomerate microbiene. -la periferia zonei ulcerate apare tesutul de granulatie. Evolutie -in general, maligna cu prognostic grav +/- embolii septice(prin desprinderea fragmentelor de trombi infectati) cu localizare la nivelul creierului, rinichiului sau splinei unde pot produce infarcte septice. b) Endocardita bacteriana subacuta(lenta)*boala Jaccoud-Osler* -prezinta o serie de particularitati etiopatogenice si anatomoclinice care ii confera o individualitate neta. -de cele mai multe ori apare pe un endocard lezat anterior(reumatism). -produsa de agentii microbieni cu virulenta mai redusa -bacil Pfeiffer -streptococul Viridans -bacil Coli, piocianic -unele Brucele -agentii microbieni patrund in circulatie in cursul unor bacteriemii trecatoare, la persoane cu infectii dentare, cutanate, respiratorii, urinare, genitale. -de subliniat cateterismul cardiac, interventii chirurgicale pe cord, infectii intravenoase(accidental).
4

-este importanta starea de imunodeficienta. -preferential sunt interesate valvulele mitrala si aortica(uneori concomitent), valvulele drepte exceptional. -macroscopic-pe endocardul valvular,deformate de leziunile anterioare apar mici vegetatii de fibrina, de dimensiuni mai moderate fata de forma acuta, interesand marginile libere, dar si suprafata valvulelor. - +/- ulceratii(mai rar decat in forma acuta) - modificarile duc la aparitia insuficientei orificiilor. M.O. - depozite de fibrina aflate pe cale de organizare:acestea contin conglomerate microbiene si infiltratii inflamatorii polimorfe. -uneori se pun in evidenta nodulii reumatici ce atesta preinteresarea endocardului. -eroziunea valvulelor sau ruperea cordajelor tendinoase uneori cu perforarea septului poate duce la insuficienta cardiaca acuta, ireductibila. !!!-caracteristic: insamantarea infectiei in organism pe calea embolilor trombo-microbieni, in special in organele interne(visceralizarea endocarditei);astfel apar: -leziuni miocardice=microabcese BrachetWachter -leziuni aortice=endocardite bacteriene -leziuni renale=nefrite in focar Zahlein -leziuni splenice, hepatice, cerebrale, cu aparitia de infarcte sau abcese. -leziuni cutanate: granuloame hemoragice=petele Janeway care apar pe suprafata pielii. !!!-patognomonic: nodulii Osler(microabcese)=formatiuni de dimensiuni mici (mm), proeminente, dureroase, localizate la nivelul pulpei degetelor, subunghial, pe palma sau planta reprezentand leziuni de arteriolite toxice hiperergice. Clinic: -hepato-splenomegalie

-hemocultura + prin patrunderea permanenta a agentilor microbieni in sange -aceasta se poate negativa in cazul administrarii de antibiotice, dar infectia persista in profunzimea vegetatiilor.

c) Fibroelastaza endocardica -caracterizata prin ingrosarea circumscrisa sau difuza a endocardului parietal pe seama hiperplaziei de tesut fibroelastic. -intalnita mai ales la copii, uneori la adultii tineri prezentand o anumita tendinta de transmitere familiala. -ingrosarea endocardului parietal se poate extinde la cel valvular, in special la nivelul orificiilor stangi producand deformari cu tulburari circulatorii si chiar, insuficienta cardiaca. -cauze: incomplet elucidate:se presupune o infectie intrauterina(endocardita fetala), o hipoxie intrauterina sau tulburari functionale si/sau structurale in dezvoltarea cordului.