Sunteți pe pagina 1din 7

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN

" N. TESTEMIANU"

CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE
ef de catedr: Prof. univ., dr. hab.
med. Constantin Iavorschi

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Numele, prenumele bolnavului: Sandovschii Mihail


Diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici,
forma infiltrativa, faza progresiva, localizata bilateral, BAAR -. Caz nou.
Complicaii: absente
Boli asociate: absente
Controlat: Conf. univ. A. Malic
Studentul:

Chiinu 2014
I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Sandovschii Mihail
1

Virsta: 2 ani Data naterii: 20.11.2011


Sexul: M
Domiciliu: r-n Ungheni, s. Zagarancia
Data internrii: 07.02.2014
II. ANAMNEZA

Acuzele la internare:
Tusea umeda cu expectoratii, subfibrilitatea, slabiciune, inapetenta, transpiratii
nocturne.

III. ISTORICUL BOLII

Copilul considera bolnav 1 luna,dupa contactul indelungat cu tatal sau ,la care a fost
depestata tuberculoza in septembrie 2011. Copilul este din focar MDR. BCG a fost
facuta in maternitate pe 24.11.2011, a ramas cicatriciu 4 mm.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

S-a nascut in familie de 6 copii, a crescut si s-a dezvoltat conform virstei. Conditiile
de trai sunt nesatifacatoare, traiesc in casa pe pamint cu 2 maturi si 5 copii.
Alimentatia nu este buna. Mama si tata nu lucreza. Anamneza alergologica nu ese
agravata.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala
Starea generala satisfacatoare, constiinta clara, facies obisnuit, pozitia bolnavului
activa. Tipul constitutional normostenic, starea de nutritie scazuta. Tegumentele rozpale, curate ,elastice; mucoasele roze, umede. Musculatura normal dezvoltata.
Ganglionii limfatici periferici de la 0.4 p/la 1.1 cm, moi, mobili,elastice.
Sistemul osteo-articular fara modificari.
Aparatul respirator
Inspectia. Ambele hemitorace participa uniform la actul de respiratie.
Palparea. Punctele dureroase intercostal si paravertebral nu se determina.
FR-26/min
Auscultatia. Respiratie aspra. Raluri nu se ausculta.
Aparatul cardiovascular
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului
cardiovascular.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice
la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Pulsul 42/min.
Auscultatie: Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare.
Aparatul digestiv
2

Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului digestiv.


Palpare: Abdomenul este moale, indolor. Ficatul +1 cm, indolor.
Aparatul urogenital
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea aparatului urogenital.
Inspectia: In regiunea lombara nu se observa tumefactie sau hiperemie.
Palpare: Rinichii nu pot fi palpati.
Glande endocrine
Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.
Sistemul nervos
Dezvoltatt dupa virsta; nu vobeste clar.

VI. INVESTIGATII DE LABORATOR


I INSTRUMENTALE

1.Testul tuberculinic
21.11.2011neg
14.02.201414 mm
Concluzie: viraj tuberculinic.

2.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie 10-11.02.2014 2844


Prima proba BAAR neg.
A doua proba neg.
Concluzie: Pacientul este BAAR
3. Testul GeneType neg (18.02.14)
Xpert MTBneg (18.02.14)
4.Examenul radiologic 14.02.2014
Metoda radiologica, incidenta postereo-anterioara; hilurile pulmonare largite pe
ambele parti, diseminatie micronodulara, parahilara, preponderent pe dreapta.
5.Analiza generala a singelui 13.02.2014 rezultatele
Hemoglobina:
110 g/l
Eritrocitele:
4.78 x 10 12 /l
Indicele cromatic:
0.69
Leucocitele:
10.6 x 10 9 /l
Trombocitele:
569 x 10 9/l

Limfocite:
VSH:

70.7%
22 mm/
3

Concluzie: trombocitoza, limfocitoza, VSH accelerata .


6.Analiza generala a urinei 13.02.2014
Concluzie: functia renala nu este alterata.
7.Analiza biochimica a singelui 12.01.2011 rezultatele
Bilirubine:
8.75 mkmol/l
ALAT:
35.8 UI
ASAT:
30.1 UI
Concluzie: functia ficatului nu este alterata.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici trebuie diferentiata de urmatoarele


maladii
1. sarcoidoza
2. limfogranulomatoza
3. limfosarcomul
4. limfoleucemiile
5. adenopatiile nespecifice
TBC g/l intratoracici
Pneumonia
- Contactul cu bolnavii +
- Contactul cu bolnavii
- Afecteaza copii, adolescenti
- Afecteaza adulti tineri
- Simptomatica pronuntata
- Asimptomatic
- Debutul lent
- Debutul acut
-modificarile la examenul
-modificarile la examenul
fizic: palpatorii, percutorii,
fizic: palpatorii, percutorii,
auscultatorii deobicei neinsemnate
auscultatorii pronuntate deobicei
-proba BAAR "+"
-proba BAAR "-"
- proba Mantoux pozitiva
- proba Mantoux negativa
-radiologic:hilurile pulmonare largite
-radiologic: hilul pulmonar largit,
pe ambele parti, diseminatie
marite g/l bronho-pulmonare,
micronodulara, parahilara,
tesutul invecinat nu este afectat.
preponderent pe dreapta.
- trombocitoza, limfocitoza, VSH

- leucopenie,ind.color.,limfopenie

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avind la baza urmatoarele date:


- Acuze la internare - Tusea umeda cu expectoratii, subfibrilitatea, slabiciune,
inapetenta, transpiratii nocturne.
4

- Date anamnestice debutul acut al bolii, mod de viata dezorganizat,


alimentatie neregulata.
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: Respiratie aspra, tusea cu
expectoratii.
- Rezultatele investigatiilor paraclinice: prezenta BAAR in sputa prin
bacterioscopie (BAAR -); examenul radiologic remarca : hilurile pulmonare largite
pe ambele parti, diseminatie micronodulara, parahilara, preponderent pe
dreapta;anemie usoara, trombocitoza, limfocitoza, VSH accelerata .
Am stabilit urmatorul diagnostic:
Diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici,

forma infiltrativa, faza progresiva, localizata bilateral, BAAR -. Caz nou.


Complicatii: absente
Boli asociate: absente.

X. TRATAMENTUL

1.Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie
permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II regim limitat
- Dieta bolnavului de tuberculoza masa N 11 (regim dietetic consistent)
diversa, bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)
- Sistarea consumului bauturilor alcoolice pe toata durata tratamentului
2.Tratament etiologic (chimioterapia)
Acest pacient se refera la categoria I de bolnavi de tuberculoz, avnd BAAR "-"
i fiind caz nou depistat de tuberculoz.
Schema tratamentului conform categoriei I
I.Faza intensiv - n staionar, 2 HRZE, regim zilnic
Izoniazid 5 mg/kg
Rifampicina - 10 mg/kg
Pirazinamida 25 mg/kg
Etambutol 15 mg/kg
Durata tratamentului - 2 luni, dupa care se va efectua monitorizarea bacteriologica a
sputei. In caz de BAAR- se va trece la faza de continuare.
II. faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de familie, 4 HR,
regim zilnic
Izoniazid 5 mg/kg
Rifampicina - 10 mg/kg
Durata tratamentului inca 4 luni, cu monitorizarea bacteriologica a pacientului la
nceputul lunii a 5-a, i la inceputul lunii a 6-a.
3.Vitaminoterapia
5

Piridoxina 10 mg/zi pe toata durata chimioterapiei (pentru prevenirea


hipovitaminozei B6 )

XI. JURNAL

Data: 04.03.2014
Starea generala a bolnavului satisfacatoare, constiinta clara, pozitia active. Acuza
tuse rar. Tegumentele roz-pale, elastice. Auscultativ respiratia aspra,raluri nu-s.
Frecventa respiratorie 24/min. Zgomotele cardiace sunt ritmice, pulsul 45/min.
Abdomenul este moale indolor la palpare, ficatul este neted, indolor, marginea
inferioara la nivelul rebordului costal drept. Continua tratament conform foiei de
indicatie.
Data: 05.03.2014
Starea generala a bolnavului satisfacatoare, constiinta clara, pozitia active. Acuza

tuse rar, temperature 37.1 C. Tegumentele roz-pale, elastice. Fara pofta de


mincare.Auscultativ respiratia aspra,raluri nu-s. Frecventa respiratorie 24/min.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, pulsul 45/min. Abdomenul este moale indolor la
palpare, ficatul este neted, indolor, marginea inferioara la nivelul rebordului costal
drept. Continua tratament conform foiei de indicatie si se indica caps Choliver x
2ori pe zi, sol Cerucal f. x 2 ori pe zi.

XIII. E P I C R I Z A

Sandarovschii Mihail in virsta de 2 ani, domociliat in r-n Ungheni s. Zagarancia, a


fost internat pe 07.02.2014 cu urmatoarele acuze: Tusea umeda cu expectoratii,
subfibrilitatea, slabiciune, inapetenta, transpiratii nocturne.
In urma examinarii bolnavului au fost stabilite urmatoarele date:
- Date anamnestice debutul acut al bolii, mod de viata dezorganizat,
alimentatie neregulata.
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: Respiratie aspra, tusea cu
expectoratii.
- Rezultatele investigatiilor paraclinice: prezenta BAAR in sputa prin
bacterioscopie (BAAR -); examenul radiologic remarca : hilurile pulmonare largite
pe ambele parti, diseminatie micronodulara, parahilara, preponderent pe
dreapta;anemie usoara, trombocitoza, limfocitoza, VSH accelerata .
In baza acestor date a fost stabilit urmatorul diagnostic:
Diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, forma

infiltrativa, faza progresiva, localizata bilateral, BAAR -. Caz nou.


Complicatii: absente.
Boli asociate: absente.

Pacientului i-a fost prescris urmatorul tratament:


1.Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie
permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II regim limitat
- Dieta bolnavului de tuberculoza masa N 11 (regim dietetic consistent)
diversa, bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)
2.Tratament etiologic (chimioterapia)
Acest pacient se refera la categoria I de bolnavi de tuberculoz, avnd BAAR "-"
i fiind caz nou depistat de tuberculoz.
Schema tratamentului conform categoriei I:
I.Faza intensiv - n staionar, 2 HRZE, regim zilnic
Izoniazid 5 mg/kg
Rifampicina - 10 mg/kg
Pirazinamida 25 mg/kg
Etambutol 15 mg/kg
Durata tratamentului - 2 luni, dupa care se va efectua monitorizarea bacteriologica a
spute. In caz de BAAR- se va trece la faza de continuare.
II. faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de familie, 4 HR,
regim zilnic
Izoniazid 5 mg/kg
Rifampicina - 10 mg/kg
Durata tratamentului inca 4 luni, cu monitorizarea bacteriologica a pacientului la
nceputul lunii a 5-a, i la inceputul lunii a 6-a.
3.Vitaminoterapia
Piridoxina 10 mg/zi pe toata durata chimioterapiei (pentru prevenirea
hipovitaminozei B6 )
Recomandari:
- Ameliorarea conditiilor de trai
- Alimentarea corecta.

XII. P R O N O S T I C

Pentru viata favorabil


Pentru vindecare ramine a fi favorabil, daca pacientul va urma strict tratamentul
indicat si isi va ameliora conditiile de trai si se va alimenta potrivit.