REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
Catedra Medicin intern nr.1
eful catedrei: prof. univ. dr.hab.t.med. V.Botnaru
Conductorul grupei:A.Gavriliuc

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

a pacientei Bacioi Eugenia Iacob

Curator: Sultan Marcela

Grupa 1401, anul IV
Facultatea Medicin

Chiinu 2012
I.

DATE GENERALE

Numele si prenumele: Bacioi Eugenia Iacob

Virsta: 57 ani
Sexul: Femenin
Domiciliu: s. Dorotcaia, r-nul Dubasari
Profesia: invalida gr. II
Data internrii: 21.11.12, ora 10.00
Data examinarii: 24.11.12
Diagnosticul la internare: Astm bronsic asociat persistent moderat necontrolat,
exacerbare grava, IR II
Diagnosticul clinic : Astm bronsic asociat persistent moderat necontrolat,
exacerbare grava, IR II

II. ANAMNEZA
Acuzele pacientei:
Tuse seaca, mai accentuata dimineata;
Dispnee de tip expirator, la efort fizic moderat;
Pusee de sufocare
Fatigabilitate, astenie fizica , dereglari de somn din cauza dispneei

III. ISTORICUL BOLII

Debutul bolii :
Se considera bolnava de acum 18-20 cind in urma unei supraraciri a aparut
insidos tusea seaca si uscata(matinala predominant), iritanta, cu exacerbare la
expunerea repetata la frig, apoi a aparut dispneea mai accentuat expiratorie la efort
fizic mediu (pacienta avea senzatia de opresiune toracica si de scurtare a
respiratiei) insotita de wheesing si pusee de sufocare de 5-6 ori in 24 h (orele
nocturne 1-2 crize, orele diurne-4-5 crize). Periodic pacienta acuza dureri in
hipocondrul drept.
Ultima acutizare mentioneaza de pe data de 21.11.12 cind pacienta s-a adresat la
medic in legatura cu reaparitia simptomelor sus-numite, administrindu-si
dexametazona de sine statator, insa fara efect. . A fost trimisa de CMC raional la
IFP din Chisinau unde a fost internata in ziua respectiva.
Starea generala a pacientei este de gravitate medie.

Acuzele se accentueaza sever in perioadele reci din care cauza starea pacientei se
agraveaza si urmeaza tratament in spital. Crizele cedeaza la administarea de
eufilina si salbutamol inhalator
Din 2009 i s-a acordat grad de invaliditate, cind a fost diagnosticata cu astm
bronsic mixt, IR gr II.
Comorbiditati: bronsita cronica, diabet zaharat tip I, colecistita acalculoasa in
remisie, hepatita cronica virala, HTA gr II risc inalt.
Dupa a 3-a zi de la internare, starea pacientei s-a ameliorat.

IV. ANAMNEZA VIETII

Conditiile de viata: satisfacatoare
Dezvoltarea : dezvoltare normala
Conditiile de munca si de trai: activeaza in conditii de suprasolicitare
fizica
Antecedente personale fiziologice: menopauza, 2 nasteri
Antecedente personale patologice : Bronsita cronica(1990); Astm bronsic
(1997); Miom uterin (2008); invalida gr II IR II(2009), Astm bronsic mixt,
exacerbare usoara, Diabet zaharat tip II (2009); BPCO (2011), HTA gr II risc
inalt; Colecistita acalculoasa in remisie (2011), Hepatita cronica virala
(2011)
Contactul cu bolnavii de tuberculoza sau alte boli contagioase neaga.
Deprinderi nocive: nu fumeaza, nu consuma alcool si droguri.
Anamneza alergologica: La mirosuri iritante apare accese de sufocare.
Antecedente eredocolaterale: in familia sa rude cu patologii pulmonare nu
se atesta

V. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspectia generala a pacientei

Starea generala : de gravitate medie

Starea de contiin : clara, raspunde bine la intrebari
Facies : obisnuita
Pozitia bolnavului : activa
Tipul constitutional: normostenic

 Starea de nutritie : normala

Tegumentele : curate, de culoare roz-pala
Musculatura : Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat
senzaii dureroase lipsesc.
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin
Sistemul osteo-articular : oasele snt proporionale, fr deformaii,
percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin,
fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin.

Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari
semnificative vizibile nu sunt prezente. Aripile nazale nu participa la respiratie.
Absenta secretiilor nazale. Tuse seaca, iritanta, dispnee expiratorie. FR-20
resp/min
Palparea. Freamat vocal usor diminuat bilateral pe toata aria pulmonara.
Percutia. Se releva sunet pulmonar cu nuanta timpanica
Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Anterior
Posterior
Limea benzii Kronig

Plmnul drept
3 cm superior de clavicul
La nivelul apofizei spinoase
C VII
3 cm

Plamnul sting
3 cm superior de clavicul
La
nivelul
apofizei
spinoase C VII
3,5 cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

Linia
Parasternal
Medioclavicular
Axilar anterioar

Plmnul drept
Spaiul V intercostals
Coasta VI
Coasta VII

Plamnul sting
Coasta VI
Coasta VII

Axilar medie
Axilar posterioar
Scapular
Paravertebral

Coasta VII-VIII
Coasta IX
Coasta X
Apofizi spinoas a vertebrei
Th XI

Coasta VII-VIII
Coasta IX
Coasta X
Apofizi
spinoas
vertebrei Th XI

Plmnul drept
6 cm

Plamnul sting
6 cm

Mobilitatea limitei inferioare

Medioclavicular

Auscultatia. Murmur vezicular diminuat bilateral. Raluri sibilante si ronflante

Aparatul cardiovascular
Acuzele: La momentul examinarii pacienta nu prezenta acuze.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii
patologice la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Pulsul 75 bat/min.
Auscultatie: Zgomotele cardiace ritmice. Zgomotul II este accentuat pe focarul
pulmonar TA = 120/85 mm Hg.
Aparatul digestiv
La momentul examinrii bolnavul nu prezint acuze. Dureri n epigastru,
fenomenele dispeptice, greurile, voma sunt absente. Apetitul normal.
Deglutiia este liber, indolor.
Aparatul urogenital
Acuze absente. Edemele superioare sau durerile n regiunea lombar lipsesc.
Glande endocrine
Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.
Sistemul nervos

Invaliditate de gradul II
Contiina este clar, dispoziia echilibrat. Somnul nu este profund, din cauza
dispneei. Acuz cefalee uneori. Micrile membrelor sunt bine coordonate.
Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate. Vzul,
auzul, mirosul, vorbirea - fr patologie.

VI. D I A G N O S T I C PREZUMTIV
In baza acuzelor:
Tuse seaca, mai accentuata dimineata;
Dispnee de tip expirator, la efort fizic moderat;
Pusee de sufocare, care cedeaza la salbutamol si eufilina
Fatigabilitate, astenie fizica , dereglari de somn din cauza dispneei
Si in baza datelor obiective observate la inspectia aparatului respirator:
- Tuse seaca, iritanta, dispnee expiratorie,
- Freamat vocal usor diminuat bilateral pe toata aria pulmonara,
- Sunet pulmonar cu nuanta timpanica,
- Murmur vezicular diminuat bilateral. Raluri sibilante si ronflante,
putem presupune diagnosticul de Astm bronsic asociat persistent moderat
necontrolat, exacerbare grava, IR II

VII. PLANUL INVESTIGATIILOR DE LABORATOR

1. Teste functionale respiratorii ( pentru a determina gradul obstructiei
bronsice, variabilitatea obstructiei si reversibilitatea ei.):
-spirografia
-PEF-metria;
-Teste farmacologice(testul bronhodilatator);
-testul de efort.
2. ECG

3. Radiografia in 2 incidente (postero-anterioara si laterala )- pentru a

determina modificrile survenite pe imaginile radiografice, caracteristice
pentru unul dintre sindroamele pulmonare;
4. Examenul general al sputei (micro si macroscopica);
5. Hemograma- pentru a stabili o posibila leucocitoz, cu sau fara deviere spre
stnga, creterea sau micorarea VSH; E necesar pentru a exclude
posibilitatea unei infecii bacteriene de exemplu o pneumonie.
6. Analiza biochimica a singelui(glucoza, ALT, AST, bilirubina)-monitorizarea
diabetului, excuderea patologiilor hepatice
7. Imunoglobulinele E
8. Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie
Examenul bacteriologic la MTB(pentru a determina prezena sau absena bacilului
Koch)

VIII. REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC

1. Rezultatul microscopiei coloratiei Gram N3604 din 22.11.12
Celule inflamatorii-absente
Celule malpighiene- 3-4 c/v
Flora Gram-negativa- absenta
Flora Gram-pozitiva-prezenta
Flora fungica-absenta
2. Examen bacteriologic la MBT Microscopia din 22.11.12
Rezultat negativ
3. Glucoza singelui din 27.11.12
Rezultatul: 9.27
Norma: 3,6-6,1
4. Examenul microbiologic al sputei din 22.11.12
Rezultat: s-a izolat candida
Sensibiliatatea microorganismului la urmatoarele antibiotice:
-nistatina
-fluticonazol
-clotrimazol

-ketoconazol.
5. Microscopia sputei din 22.11.12
Culoare-sura
Caracter-mucos
Consistenta-viscoasa
Epiteliu-2-4 c/v
Leucocite- 43% neutrofile
Eozinofile-57%
6. Pulsoximetria
TA- 135/89
Pulsul-100 bat/min
SaO2-93%
7. Analiza biochimica a singelui din 22.11.12
Bil. totala
Bil. libera
ALAT:
ASAT:
Glucoza :
Creatinina
Proba cu timol
Proteina C Reactiva
Proteina totala
Uree

rezultatele
9.7 mol/l
9.7 mol/l
95 UI
46 UI
13.18 mmol/l
95 mol/l
7.0
18
72.7 g/l
7.07 mmol/l

norma
4,0-20,0 mol/l
3-12 mol/l
5-40 UI
5-55 UI
3.5-5.5 mmol/l
62-115 mol/l

2,5-8,7mmol/l

8. ECG (16.11.12)
Tahicardie sinusala, FCC 107, AEC orizontala, bloc incomplet de ramura
dreapta. Semne de hipertrofie atriala dreapta
9. Radiografia (21.11.12 )Desenul pulmonar accentuat si deformat bilateral in cimpul inferior. Pe
stinga fibroza supradiafragmala. Hilii pulmonari densi.
Cordul moderat marit

10. Analiza generala a singelui

Hemoglobina:
Eritrocitele:
Trombocite
Indicele cromatic:
Leucocitele:
Nesegmentate:
Segmentate:
Eozinofile:
Basofile:
Limfocite:
Monocite:
VSH:

rezultatele
147 g/l
4,7 x 1012 /l
173
1.05
8.1 x 109 /l
7%
73 %
5%
1%
20%
4%
4 mm/h

norma
130-160 g/l
4-5 x 1012 /l
0,85-1,05
4-9 x109 /l
1-6%
47-72%
1-5%
0-1%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h

11. Rezultatele spirometriei: (16.11.12)

Pina la salbutamol
FVC
[L]
FEV1
[L]
PEF
[L/s]
FEV1/FVC %

Actual
2,21
1.36
2.90
61

Pred
2.49
2.10
5.70
78

%Pred
89
65
51
78

Pred
2.49
2.10
5.70
78

%Pred
98
74
53
82

Dupa salbutamol
FVC
[L]
FEV1
[L]
PEF
[L/s]
FEV1/FVC %

Actual
2,43
1.56
3.04
64

Concluzie: proba cu salbutamol este slab pozitiva.

IX. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se face cu:
1. Insuficienta ventriculara stinga (astm cardiac):
- Astmul cardiac survine la virste inaintate
- Anamnestic si prin examen se atesta factorii etiologici ai insuficientei
ventriculare stingi(infarct miocardic, HTA, miocardite etc.)
- Dispneea paroxistica este mixta, insotita de tahipnee si tuse
- ECG-semne de suprasolicitare a ventricolului sting si semne caract
pentru boala de baza
- Radiologic-desen pulmonar accentuat, hilurile omogenizate, edem
peribronsic, linii Kerley
2. Bronsita cronica obstructiva:
3. Corpi straini bronsici:
- Se observa mai frecvent la copii;
- Obturatia completa produce atelectazie;
- Rolul decisiv pentru diagnostic-radiografia, bronhoscopia
4. Fibroza chistica
5. Obstructie de cai respiratorii superioare:
- Poate fi in tumori laringeale, traheale sau neoplasm bronsic
- Dispneea este inspiratorie, cu stridor si cornaj, raguseala, cianoza
- Prezenta manifestarilor de compresie traheala
6. Tromboembolism pulmonar
7. Sindrom de hiperventilatie:
- Cauzele pot fi somatice(hipoxia, dereglari metabolice, iritarea centrului
respirator) si psihogene(se observa in depresie, agresie, atacuri de panica,
isterie)
- Clinic se manifesta prin dispnee paroxistica, cu tahipnee sau bradipnee,
cu senzatia de compresiune a cutiei toracice, vertijuri, parestezii, agitatii.
8. Bronsiolita acuta

X. DIAGNOSTICUL CLINIC

Dupa analizarea rezultatelor obtinute la investigatiile de laborator si

instrumentale putem presupune diagnosticul de: Astm bronsic asociat
persistent moderat necontrolat, exacerbare grava, IR II

XI. TRATAMENTUL
Obiectivele tratamentului antiastmatic sunt:
- Controlul manifestarilor acute cu doze minime de beta2-agonisti su
durata scurta de actiune;
- Prevenirea exacerbarilor;
- Mentinerea activitatii profesionale si sociale
- Mentinerea functiei pulmonare
- Reactii adverse medicamentoase minime.
- Tratamentul complicatiilor
- Tratamentul sindromului bronhoobstructiv
1. Inhalatii cu salbutamol 200 ug sau 5 mg prin nebulizator, 3-4 ori/zi
2. Metilxantine eufilina sau aminofilina 2.4%-5 ml, 1-2 ori/zi
3. Corticosteroizi inhalator- fluticazona propionat 50 ug, 1-2 ori/zi

XII. EVOLUTIA
24.11.12
Starea generala satisfacatoare. Spre dimineata a avut accese de sufocare pe
care le-a jugulat cu Salbutamol inhalator.
FRM-18 resp/min
SaO2-93%
Ps-82 b/min
TA- 140/90 mm Hg
Se atesta la examenul biochimic al singelui glucoza marita si se indica
insulina. La examenul sputei-eozinofilie
26.11.12

Starea pacientei in dinamica cu ameliorare. Respira mai liber. Accese

nocturne nu a avut, accese diurne-1-2. Tusea moderata. Dispnee la efort fizic
moderat.
FRM-18 resp/min
SaO2-94%
Ps-78 b/min
TA- 130/85 mm Hg
Auscultativ: respiratie veziculara, raluri sibilante unice, difuze. Zgomotele
cardiace ritmice
Abdomenul indolor la palpatie
Se recomanda consultatia endocrinologului si recoltarea singelui la profil
glicemic.
28.11.12
Starea pacientei in dinamica cu ameliorare. Respiratie libera. Lispa acceselor
nocturne. Tuse moderata.
FRM-20 resp/min
SaO2-94%
Ps-75 b/min
TA-120/80 mm Hg
Pacienta se pregateste pentru a fi externata. Se recomada a efectua proba cu
salbutamol repetata.

XIII. EPICRIZA
Pacienta Bacioi Eugenia Iacob, a.n 1955, domiciliata in s. Doroctaia, r-nul
Dubasari a fost internata pe 21.11.12 la IFP cu diagnosticul de Astm bronsic
forma asociata, persistent moderat, exacerbare.
Diabet zaharat tip II, etiologie steroida, gravitate medie, decompensat.
S-a externat pe data de 29.11.12
Investigatiile care i-au fost facute pacientei cu scopul de a stabili diagnosticul
clinic de astm bronsic forma asociata, persistent moderat, exacerbare:
Hemograma: Eritrocite 4.7, Hb 147, trombocite 173, Il- 0.94, L 8.1, VSH 4 mm
Analiza sputei: viscozitate, neutrofile 43%, eozinofile 57%, protrombina singelui
93%
Analiza biochimica PCR 18, protrombina generala 72.7, ureea 7.07, Creatinina 95
mol/l, bilirubina 9.7 AST 95, ALT 46, pr. timol 7.4, Glucoza singelui 13.18-9.27
Sputa BAAR negativa

Rafiografia: (21.11.12 )- desenul pulmonar accentuat si deformat bilateral in

cimpul inferior. Pe stinga fibroza supradiafragmala. Hilii pulmonari densi.
Cordul moderat marit
Consultatie ginecolog: postmenopauza. Miom uterin fara cresteri, involutie
USG org abdominale: ficatul, splina-modificari difuze in parenchim, vezica biliara
deformata.
Consultatie endocrinolog
Tratament antidiabetic: dieta N9, fitoterapie,
Tab Siofori 1000x2 ori /zi
Tab Oltar 2 mg la amiaza
Controlul glicemiei in dinamica
La ECG-tahicardie sinusala, FCC 100 b/min, AEC orizontala, bloc incomplet de
ram dreapta a fasc Hiss, semne de hipertrofie atriala dreapta si biventriculara
Spirograma releva obstructia grava generalizata a cailor aeriene conditionata de
stenoza expiratorie, FVC -89 %, FEV1-65% PEF-51%
Proba cu salbutamol slab pozitiva
Tratament efectuat:
1. Sol NaCl+Dexametazona i/v, sol NaCl+sol Eufilina i/v, cefuroxim, sol
Papaverina, Ambroxol, Lisinopril, vit E, Flexotidin
Se externeaza cu recomendatii:
- Supravegherea medicului de familie;
- Inhalator Seretide 50/500mgx2ori/zi;
- Inhalator Salbutamol la necesitate;
- Ambroxol 30 mgx3ori/zi;
- Sa urmeze dieta prescrisa (N9)
- Sa urmeze indicatiile endocrinologului

XIV. PRONOSTICUL
Pentru viata- favorabil
Criterii de agravare sunt polialergia, frecventa complicatiilor infectioase, rezistenta
la tratament