UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE

“NICOLAE TESTEMIŢANU”

Fisa de observatie clinica

Pacient : Tarita Evghenii Dmitri

Conducătorul grupei Liudmila Tofan Scutaru

Student gr.M1431, anul V
Marcencov Evghenii

Chisinau 2019
 I. Date generale
o Numele, prenumele: Tarita Evghenii
o Data şi anul naşterii: 06.01.1952, 67 ani
o Sexul: masculin
o Profesiunea şi specialitatea: nu lucreaza
o Domiciliu: TDS Nistrului Bender Z Cosmodemianscoi 45 Bl ap. 4
o Data internării: 14.02.2019, ora 10:08

Diagnostic de trimitere: Ciroza ficatului, alte si neprecizate

Diagnosticul de internare: Ciroza ficatului, alte si neprecizate

II. Acuzele bolnavului

Dureri in regiunea hipocondrului drept, de intensitatea moderata, apasatoare, care apar
preponderent postprandial si trec de sinestatator timp de aprox. 1 ora; meteorism;
slabiciunea generala, diminuarea capacitatii de munca.

III. Istoricul bolii actuale

Pacientul se consideră bolnav din 2016, cind medic de fmilie sa depistat ciroza hepatica
si DZ tip II. Acuzele initial nu a prezentat. Starea pacientului sa agravat in dinamica cu
aparitia durerilor in hipocondrul drept, care apareau preponderent postprandial,asteniei
marcate.A urmat tratament in stationar si ambulator,insa pacientul nu tine minte denumirea
medicamentelor. A administrat propronalolul penru profilaxiei hipertensiunii. In 2017
litiaza biliar a avut colangioectomia laparoscopica.Tratamentul ambulator - periodic a
administrat Lagosa (hepatoprotector) si vitamine. In 2018 a urmat tratament in sectia
hepatologie SCR unde a fost stabilit diagnostic: Ciroza hepatica etiologie virala HBV?
HDV, faza activa, evolutie progresiva, Child-Pugh B. HTA Gr. III, risc aditional foarte
inalt. Din spusele pacientului, dupa tratament in stationar simptomele au disparut..
Pacientul a fost indreptat la consultatie la gastroenterolog care a recomandat spitalizarea in
sectia hepatologie SCR.
Se considera bolnav de hipertensiunea arteriala de mai multe ani (6-7). Max. TA =
210/130. Administreaza tab. Ramipril 10 mg seara, tab. Propranolol 10 mg, 2 ori pe zi.
Din cartela de ambulator, rezultatele investigatiilor efectuate:
Elastogragie hepatica
Markerii hepatitelor virale:
2017.03 – ADN HBV negativ
2017.03 – HbsAg pozitiv
2017.03 – AntiHbcor sumar pozitiv, AntiHbeAg pozitiv, AntiHCV negativ, AntiHDV
pozitiv

IV. Istoricul vieţii

Pacient s-a născut in Moldova şi a locuit toată viaţa aici.A crescut şi s-a dezvoltat normal.
Condiţii de trai satisfăcătoare. Alimentaţie cantitativ si calitativ suficientă.
A lucrat « la livada si la uzina » . Conditii de munca satisfacatoare.
Contact cu bolnavi cu tuberculoză, hepatită virală, boli venerice în anamneză – neagă.
Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente – neagă.
Consumul de alcool, fumatul - neaga.
Bolile de care au suferit parintii sau rudele, DZ tip II la tata , alte boli ereditare- nu s-au
determinat.
Antecedente patologice : HTA gr. III, risc foarte inalt timp de 6-7 ani.

V. Examenul obiectiv :
Date generale:
Starea generală a bolnavului este satisfacatoare.
Tipul constituţional este normostenic(unghiul epigastral este = 90°).
Poziţia activa.
Conştiinţa este păstrată, clară.
Tegumenteleroz-pale, calde;
Mucoasele vizibile -culoarea roza, pielea cu umeditate şi elasticitate păstrate, turgorul
normal. Părul şi unghiile normale.
Ţesutul adipos dezvoltat normal. Grosimea plicii în regiunea Traube este de 1.5 cm.
Edeme absente.
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se
determină.
Muschii dezvoltati normal.
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, nedureroase la percuţie.
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii,
palpator crepitaţii nu se determină.
Gîtul este simetric. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină.

Sistemul respirator:

Inspecţia :
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este puţin îngreunată.
Vocea este neshimbată.Toracele de conformaţie normostenică, fără deformaţii.
Fosele supra- şi infraclaviculare simetrice, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.
Tipul respiratiei- mixt, preponderent toracic. Miscari respiratorii ritmice, cu o frecventa de
17-19/min.Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator.

Palpatia:
Elasticitatea hemitoracelor normala.
Vibraţiile vocalese transmit uniform pe cutia toracica.
Cutia toracica nedureroasa la palparea.

Percuţia comparativă :
Sunet clar pulmonar pe ambele hemitorace.

Auscultaţia :
Frecvenţa respiraţiei este 17-19/min. Murmur vezicular pe întreaga arie
pulmonară.Bronhofonia normala. Frotaţia pleurală absentă.

Sistemul cardiovascular:

Inspecţia :
Pulsaţii patologice la inspectia vaselor gatului nu se determina. Bombare, pulsatii in
reguinea precordiala, epigastrica nu se determina.
Palpaţia :
Şocul apexian situat în spaţiul intercostal V stîng 1 cm lateral de linia medioclaviculară.
Şocul cardiac nu se determină.Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Auscultaţia :
Zgomotele cardiace ritmice, de sonoritate atenuata.Zgomote supraadăugate nu se auscultă.
FCC – 78/min.

Puls ritmic, plin, amplituda obişnuita, simetric la ambele mîini si picioare, cu frecvenţa
78/min, deficit de puls nu se determină.
Tensiunea arterială:130/80 mmHg.

Sistemul digestiv:

Inspecţia :
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba usor
saburala, umedă, fără ulceraţii.
Abdomenul- participă la actul de respiraţie simetric, balonat. Se observa colaterale
venoase.

Palpaţie :
Abdomenul moale. Semnele peritoneale negative. Se atesta sensibilitatea crescuta la
palparea in hipocondrul drept.

Percuţie :
Sunet timpanic uniform în toate regiunile abdomenului.
Proba de fluctuaţie - lichid liber în cavitatea abdominală nu se determina.

Auscultaţie :
Peristaltismul intestinal prezent, 2-3/min.Frotaţie peritoneală absenta.

Splina
Inspecţie
Proeminenţă sau pulsaţie în hipocondrulstîngnu se determină.

Percuţie
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 12 cm, transversală aproximativ 8 cm.

Palpaţie
Splina nu se palpeaza.

Ficatul
Inspecţie
Proeminenţă sau pulsaţie în hipocondrul drept nu se determină.

Percuţie
Dimensiunile ficatului după Curlov:8 cm, 7 cm, 6 cm
Palpaţie
Ficatul nu se palpeaza.

Sistemul urogenital:

Inspecţie :
Mictiuni libere, indolore, frecvente, nicturie
Nu se determină modificări în regiunea lombară. Edeme in regiunea paraorbitala nu sint
prezente.

Palparea:
Rinichii nu se palpează

Percutie:
Semnul tapotamentului negativ bilateral.

Sistemul nervos :
Se orienteaza temporo-spatial. Raspunde adecvat la intrebari.

Diagnosticul Prezumptiv

In baza datelor generale : barbat, de virsta inaintata (67 ani) - dupa datele epidemiologice
este mai probabila hepatita virala B cronica.

In baza acuzelor :
la durere apasatoare in hipocondrul drept, meteorism, sindromul asteno neurotic ; acuzele
sunt nespecifice, dar caracteristice si pentru hepatita virala.

In baza examenului obiectiv: Balonarea abdomenului, prezenta colatelarelor venoase,

sensibilitatea in hipocondru drept. Dimensiunile ficatului micsorate.

In baza de anamnesis morbi : Depistare ocazionala de virusul hepatiteti B si D in 2016.

Diagnosticul dupa spitalizare precedenta in SCR sectie hepatologie in februarie 2018 -
Ciroza hepatica etiologie virala HBV, HDV, faza activa, evolutie progresiva, Child-
Pugh B. HTA Gr. III, risc aditional foarte inalt.Anamneza de hipertensiunea arteriala de
mai multe ani (6-7). Max. TA = 210/130. Rezultatele investigatiilor precedente:
Se considera bolnav de hipertensiunea arteriala de mai multe ani (6-7). Max. TA =
210/130. Administreaza tab. Ramipril 10 mg seara, tab. Propranolol 10 mg, 2 ori pe zi.
Din cartela de ambulator, rezultatele investigatiilor efectuate:
Elastogragie hepatica
Markerii hepatitelor virale:
2017.03 – ADN HBV negativ
2017.03 – HbsAg pozitiv
2017.03 – AntiHbcor sumar pozitiv, AntiHbeAg pozitiv, AntiHCV negativ, AntiHDV
pozitiv
Diagnostic prezumptiv : Ciroza hepatica de etiologie virala B si D, faza activa,
evolutie progresiva, subcompensat, Child-Pugh B . Gastropatie
portala.Splenomegalie. Hipertensiunea arteriala de gradul III, risc aditional foarte
inalt.

Examinarile suplimentare :

1.ECG – prezenta complicatiilor cardiace din cauza HTA

2.Analiza generală a sîngelui - identificarea sindromului imuno-inflamator (leucocite,
limfocite), semnelor de citopenie (hipersplenism)
3.Analiza biochimică a sîngelui – determinarea prezentei sindroamelor: citolitic,
cholestatic, hepatopriv
4. USG - determinarea gradului de afectare hepatică, prezenta complicatiilor legate de
hipertensiunea portal
5. Scintigrafia – determinarea modificarilor in parenhimul ficatului, schimbari in
dimensiunile splinei.
6. FGDS – evidentierea complicatiilor legate de hipertensiunea portal (varice,
gastropatie portala)
7. Markerii virali hepatici – confirmarea diagnosticului
8. Markeri tumorali – diagnostic diferential

1.ECG
FCC – 79
AEC normala.
Concluzie : Fara patologii.

2.
Hemoleucograma
Hb. 123 g/l N: 120-160 g/L
Eritrocite 4.6*1012/L N: 4-5,1*1012/L
Leucocite 1.79*109L N: 4-9*109/L
Trombocite : 43 *108 /l
Hematocrit 37,9%
VSH 9 mm/h N: 1-10 mm/h

Formula leucocitara :
Neutrofile 39.10%
Limfocite 42.50%
Monocite 13.40%
Eosinofile 3.90%
Basofile 1.10%

Concluzie: Sindrom anemic, prombocitopenie, leicopenie. Limfocite sus limita superioara

a normei, monocitoza. Schimbari posibil din cauza inflamatiei cronice.

3.Analiza biochimica a singelui

Ureea: 3.6 N: 2,5-9,2 mmol/L
Creatinina: 55.11 N: 50,4-110,5mcmol/L
ALAT: 99.50 N: 0.0-55.0 U/L
ASAT: 69.70
Glucoza: 5.10
Bilirubina totala: 23.70
Bilirubina directa: 11.00
Alfa –amilaza: 89.60
GGT 63.80
Fosfataza alcalina 89.30
Proteina totala 67.50
Albumina 27.80
Colesterol 3.30
N: 5.0-46.0 U/L
N: 3.9-5.5 mmol/L
N: 3.4-20.5 mcmol/L
N: 0.0-8.6 mcmol/L
N: 0-120 U/l
N: 35-52

Coagulogramma:
Indice protrombinic 64 N: 70-120
INR 1.51 N: 0.7 – 1.3

Concluzie: Valorile bilirubinei directe in limitele superioare a normei. Valorile albuminei

sub limitele inferioare a normei. ALAT, ASAT crescut. INR depaseste limita superioara a
normei.Schimbarile caracteristice pentru sindromul hepatopriv. Schimbarile sugereaza
progresie subcompensata a cirozei.

4. USG
Ficat: - LD 9.1 (Norma - 9-12 cm)
- LS 6.5 (Norma – 5-7 cm)
Splina - 13,06x6,70cm , omogenă. (Norma - 8-12x4-3 cm)
V. Portă – 1,4 cm
Concluzie: splenomegalie.

5.Scintigrafia ficatului
Concluzie : Schimbari difuze in parenchimul ficatului caracteristice pentru ciroza.
Splenomegalie. Semne de hipertensiune portala
Diagnosticul diferential:

HBV HCV HDV

Perioada de 30-180 15-160 30-180
incubare
Debut Insidios/acut Insidios/acut Insidios/acut
Virsta preferentiala Nou-nascuti, adulti Orice virsta, mai Ca si HBV
tineri (calea frecvent la adulti
sexuala, percutana)
Transmisie
Percutana +++ +++ +++
Perinatala +++ + +
Sexuala ++ + ++
Clinic
Severitate Uneori sever Moderata Uneori severa
Forma fulminanta 0.1-1% 0.1% 5-20%
Cronicizare Ocasional(0-10%), Frecventa (85%) Frecvent
dar 90% nou-nasc.
Purtator 0.1-30% 1.5-3.2% Variabil
Progr. catre cancer + (inf. Neonatala) + +-
Prognoza Se inrautateste cu Moderata Forma acuta –
virsta buna
Forma cronica –
nefavorabila
Profilaxie Vaccin - Vaccin HBV
recombinant
Diagnoza,
marcheri
Acuta HBsAg, IgM anti- Anti-HCV, HCV Co-infectie: IgM
HBc (+HBeAg, ARN anti-HBc, anti-
HBV AND) HDv; HDV ARN
Cronica Anti-HCV, HCV Superinfectie: IgG
IgG anti-HBc, ARN anti-HBc, anti-
HBsAg (+ HDV; HDV ARN
HBeAg/anti-HBe,
HBV AND)
Autoanticorpi - Anti-LKM1 Anti-LKM3

DIAGNOSTICUL CLINIC
In baza datelor generale : barbat, de virsta inaintata (67 ani) - dupa datele epidemiologice
este mai probabila hepatita virala B si D cronica.

In baza acuzelor :
la durere apasatoare in hipocondrul drept, meteorism, sindromul asteno neurotic ; acuzele
sunt nespecifice, dar caracteristice si pentru hepatita virala.
In baza examenului obiectiv: Balonarea abdomenului, prezenta colatelarelor venoase,
sensibilitatea in hipocondru drept. Dimensiunile ficatului micsorate.

In baza de anamnesis morbi : Depistare ocazionala de virusul hepatiteti B si D in 2017.

Diagnosticul dupa spitalizare precedenta in SCR sectie hepatologie in ianuarie 2018 -
Ciroza hepatica etiologie virala HBV, HDV, faza activa, evolutie progresiva, Child-
Pugh B. HTA Gr. III, risc aditional foarte inalt.Anamneza de hipertensiunea arteriala de
mai multe ani (6-7). Max. TA = 210/130. Rezultatele investigatiilor precedente:
Se considera bolnav de hipertensiunea arteriala de mai multe ani (6-7). Max. TA =
210/130. Administreaza tab. Ramipril 10 mg seara, tab. Propranolol 10 mg, 2 ori pe zi.
Din cartela de ambulator, rezultatele investigatiilor efectuate:
Elastogragie hepatica
Markerii hepatitelor virale:
2017.03 – ADN HBV negativ
2017.03 – HbsAg pozitiv
2017.03 – AntiHbcor sumar pozitiv, AntiHbeAg pozitiv, AntiHCV negativ, AntiHDV
pozitiv

In baza datelor instrumentale si de laborator:

Hemoleucograma: Sindrom anemic, prombocitopenie, leicopenie. Limfocite sus limita
superioara a normei, monocitoza. Schimbari posibil din cauza inflamatiei cronice.
Analiza biochimica a singelui Valorile bilirubinei directe in limitele superioare a normei.
Valorile albuminei sub limitele inferioare a normei. ALAT, ASAT crescut. INR depaseste
limita superioara a normei.Schimbarile caracteristice pentru sindromul hepatopriv.
Schimbarile sugereaza progresie subcompensata a cirozei.
Examinarile imagistice (USG, scintigrafie): Semne de hipertensiunea portala,
splenomegalie, leziuni difuze ale ficatului.

Diagnosticul clinic:
Ciroza hepatica de etiologie virala B si D, faza activa, evolutie progresiva,
subcompensat, Child-Pugh B. Hipertensiunea portala: Gastropatie portala.
Splenomegalie. Hipertensiunea arteriala de gradul III, risc aditional foarte inalt.

Tratament

Recomandari de ordin general:

Excluderea consumului de alcool
Limitarea consumului de lichid (2 l/zi), dieta hiposodata (2-4 g/zi)
Limitarea utilizarii de droguri fara consultul medicului (droguri hepatotoxice –
paracetomol, aspirin, ibuprofen etc).
Excluderea alimentelor grase, bogate in colesterol, dieta cu continut adecvat de proteine
(1g/kg/zi) – dieta nr.5

Tratamentul etiotrop:
monoerapie cu tab. Tenofovir 300 mg/zi per os. Se recomanda tratament indefenit cu
monitorizare ADN HBV, Ag HBE/Anti-Hbe, AgHBs/Anti-HBs fiecare 3 luni. Ideal se
tinde la negativarea AgHBs si la aparitia Anti-HBs.
Hepatoprotector:
Tab. Silimarin 70mg x 2 ori/zi

Profilaxie secundara a HDS:

Tab. Propranolol 40/mg x 2 ori/zi

Prognosticul:
Tinind in cont gradul de compensare a cirozei si scorul Child-Pugh B prognosticul de viata
este favorabil la respectarea tratamentului cu speranta de viata 10-15 ani.