Datele generale:

Nume, Prenume: Danilova Sofia

Vîrsta: 65 ani
Domiciliu: or. Chișinău, str. Muncești 54, ap.66
Profesia: Pensionară
Diagnostic clinic:
1. Ciroză hepatică de etiologie necunoscută, evoluție progresivă, stare
compensate, Child-Pugh A 5 puncte, MELD 7 puncte.
2. Gastrită atrofică.
3. Artrita reumatoidă, poliartrită seropozitivă, evoluție persistentă, activitatea
moderată, CF III, stadiul radiologic II-III.
4. Hipertensiunea arterială esențială gr. II, risc adițional foarte înalt
5. Cardiopatie mixtă( ischemică, hipertensivă, dismetabolică).
6. Angina pectorală de effort CF II.
7. Insuficiența valvei mitrale gr. II, Insuficiența valvei tricuspide gr. II.
8. Insuficiența cardiac ACC/AHA B, NYHA II.
9. Anemia fierodeficitară gr. I
10.Cefaleea cluster, cu evoluție în accese frecvente.
11.Obezitatea gr. I.

Argumentarea diagnosticului:
1. Ciroză hepatica
Acuze: sindrom astenovegetativ-astenie, somnolență
Sindrom dispeptic- inapetență, balonări postprandiale, a slăbit 18kg într-
un an.
Sindrom hemogripar- periodic gingivoragii.
Istoricul bolii: diagnosticată cu ciroza hepatică în decembrie 2022, markeri virali
negativi
Inspecția: prurit cutanat, eritem palmar bilateral.
Palparea: hepatomegalia( indoloră, cu marginea ascuțită, 2 cm sub rebord costal)
Sindrom hipertensiunii portale- varice esofagian, confirmat la FEGDS în
decembrie 2022, splenomegalie confirmată la USG în decembrie 2022).
 Compensată, deoarece pacientul nu prezintă semne de ictericitate și
ascită.
 Evoluție lent progresivă, din istoricul bolii s-a stabilit ciroza hepatică în
decembrie 2022, fără perioade de acutizare
 Child-Pugh A 5puncte= albumina 1p.+ bilirubina totală 1p.+INR 1p.+
ascita 1p.+ encefalopatia 1p.
 2. Gastrită atrofică
Istoricul bolii: în decembrie 2022 la FEGDS s-a depistat.

3. Artrita reumatoidă
Acuze: sindrom articular- durerea și tumifierea articulațiilor talocrurale bilateral la
efort minimal, periodic la repaos.
Istoricul bolii: este cunoscută cu Artrita Reumatoidă din anul 1999, primea
tratament iregulat cu metotreaxat, AINS fără o ameliorare evidentă.
Istoricul vieții: exista predispunere familiară, bunica, mama și cei 3 frați sunt
confirmați cu artrita reumatoidă
Inspecția: La nivelul degetelor modificări: „în gât de lebădă" - flexia IFD,
hiperextensia IFP, hiperextensia IFP „în butonieră" , afectarea policelui - adducţia
exagerată a primului metacarpian, flexia MCF, hiperextensia IF. Deviația laterală
și fixarea în flexie articulaților interfalangiene proximale, hallux valgus.
Afectarea extraarticulară- noduli reumatoizi olecranon bilateral, episclerită
bilateral
Afectarea osoasă= osteoporoza secundară, la radiografia se vizualizează fractură
veche a tibiei și fibulei.
 Seropozitivă , FR= 58,3.
 Evoluție persistentă, din istoricul bolii bolnava cunoscută cu AR din
anul 1999, acuzele continuă, indepedent de factorii externi.
 Activitate moderată, proteina C reactive= 144,6., DAS28= 5,4
 Clasa funcțională III, capacitate de auto îngrijire este limitate.
 Stadiul radiologic II-III, la radiografia se determină spațiul articular
micșorat, pinteni calcanei, scleroza platourilor articulațiilor, structura
trabeculară rarefiată-osteoporotică, artroza talocrurală bilateral)

4. Hipertensiunea arterială
Acuze: periodic cefalee frontală cu caracter pulsative însoțită de fosfene, vertij
Istoricul bolii: este cunoscută de 15 ani cu HTA, administrează tratament
regulat( amlodipine 10 mg, nebivolol 5mg), cu ameliorarea valorilor.
Istoricul vieții: toți membrii familiei sunt confirmați cu HTA
 Esențială, în procesul examinării nu s-au depistat alte cauze care ar duce
secundar la hipertensiunea arterială.
 Gradul II, valorile maxime 160/80 mmHg.
 Risc adițional foarte înalt, femeie 65 ani, obezitatea gr. I IMC 31,8, istoric
familiar present, valorile glicemiei- 6,2 mm/l, afecțiunea cardiac- angină
pectoral, insuficiența cardiac).

5. Cardiopatie mixtă
 Hipertensivă, pacientă prezintă istoric îndelungat de hipertensiunea
arterială.
 Ischemică.
  Dismetabolică, obezitatea de gr. I .
6. Angina pectoral de effort
Acuze: dureri retrosternale caracter de arsură,care apare la effort moderat.
 Clasa funcțională II, limitarea ușoară a activitățiilor zilnice obișnuite.
Angina la mers sau ridicat scările , la stress emotional.

7. Insuficiența cardiac cronică

Acuze: dispnee, fatigabilitate .
Factorii asociați: hipertensiunea arterială gr I, obezitatea gr. I.
Factori precipitanți: istoricul de 15 ani de HTA, istoricul familiar.
 ACC/AHA stadiul B, prezintă modificări structurale cardiace compatibele
cu apariția( hipertrofia VS, valvulopatiei mitrale și tricuspide
asimptomatic).
 NYHA II, limitarea moderată a activitățiilor fizice, fără simptome de
repaos, dar simptome la eforturi uzuale.

8. Anemie fierodeficitară gradul I

Acuze: sindrom anemic- astenie, fatigabilitate, fosfene ;
sindrom sideropenic- pielea uscată, părul fragil
Obiectiv:tegumente palide, uscate, turgorul diminuat
 Gradul I, valorile Hb- 102 g/l, eritrocite 3,4 g/l.

9. Cefaleea cluster, cu evoluție în accese frecvente

Acuze: cefalee hemicranică cu lăcrimarea ochiului drept
 Accese frecvente, de 3-4 ori pe an, cunoscută din 2015, urmează tratament,
dar fără amelioare semnificativă.

10.Obezitata gr I
Indicele masei corporale= 31,8, circumferința abdominală= 94cm
 Plan de investigații:
1. Hemoleucograma: anemie( Hb, eritrocite, MCV, MCH), leucocitoză,
limfocitopenie, trombocitopenie, accelerarea VSH.
2. Analiza generală urinei (cu scop screening, culoarea, densitatea,
consistența).
3. Analiza biochimică a sîngelui.
 Funcția ficatului
 Sindromul citolitic ALT,AST, LDH(4,5).
 Sindromul colestatic bilirubina totală, directă și indirectă, fosfataza alcalină,
GGTP.
 Sindromul imuno-inflamator proteina C reactivă, gama globuline.
 Sindromul hepatopriv proteina totală, albumina, protrombina, fibrinogen,
INR.

 Funcția pancreasului
• Funcția exocrină amilaza pancreatică, lipaza.
• Funcția endocrină glicemia, Hb glicozilată

 Funcția rinichilor Ureea, creatinină, acidul uric (a exclude sindrom

hepatorenal)
 Lipidograma colesterol total, HDL, LDL, trigliceride
 Ionograma Na,K,Cl, Ca
 Fe seric, Feritina
4. Evaluarea fibrozei hepatice prin teste neinvazive( Fibrotest, APRI,
FibroMax)
5. Investigațiile instrumentale
 USG organelor abdominale și rinichilor( dimensiunile, structurile,
conturul ficatului, pancreasului, rinichilor, prezența lichidului în
cavitatea abdominală)
 Radiografia cutiei toracice (cu scop de screening)
 EKG ( înregistrarea activității electrice ale cordului, semne de
hipertrofia VS)
 Ecocardiografia ( diametrele cordului, grosimea perețiilor cavităților
cordului, starea valvelor, fracția de ejecția)
 FEGDS ( aprecierea venelor esofagiene,mucoasei gastrice și
duodenale, cu evaluarea riscului de hemoragiei)
 Spirometria ( modificările restrictive)
 Rezultatele invetigațiilor paraclinice:
1. Analiza generală sîngelui
Concluzie: anemie gr I, trombocitopenie, accelerarea VSH-ului.

2. A
n
a
l
i
z
a

general urinei
Cantitatea-120. Culoarea- galbenă. Transparența- tulbure. Ph- 5.0 Mucozități ++.

3. Analiza biochimică sîngelui

Concluzie: Creșterea valorilor AST( sdr. Citolitic), creșterea valorilor Fosfatazei
alkaline( sdr. Colestatic), creșterea valorilor PCR( denotă gradul de activitate de
Artritei Reumatoide).
Factorul Reumatoid- 63,8( majorat, N<18.0)
 4. Ultrasonografia organelor abdominale, rinichilor
Ficatul contur regulat, dimensiuni lob drept- 145 mm, lob sting- 80mm.
Parenchimul omogen cu reflectivitate crescută. În cavitatea abdominală lichid liber
absent.
Căile biliare intrahepatice nedilatate
V.porta 14mm, V,splenicae 8mm
Colecistul forma deformată, dimensiuni normale, pereții îngrosați, elemente
flotante
Coledocul nedilatat
Pancreasul contur regulat, dimensiuni cefal 25mm, corp 24mm, coada 26mm,
structura omogenă crescut difuz
Splina 145x50mm
Rinichi dispuși simetric, dimensiuni r.drept 106x50mm, r.stîng 100x45mm,
parenchimul renal drept 14mm, parenchim renal sting 14mm, raportul parenchimul
către zona pielo-calicială deformare ușoară cu contur neregulat.
Concluzie Schimbări difuze cu parenchimul ficatului. Splenomegalie. Colecistita
cronică cu biliar. Schimbări difuze ale parenchimului pancreas.

5. EKG ( ritm sinul FCC 65 bătăi/min, AEC intermediară, deviate în stînga.

Semne de hipertrofia ventriculară stîngă.

6. Radiografia a art. genunchilor (AP+ lateral bilateral)+ art.

talocrurale+plantele bilateral calcificari in tesuturile moi pe stanga
posterior.Ingustarea pronuntata a fisurei interarticulare cu scleroza
subcondrale Nivelarea eminentelor intercondilare bilateral
Concluzie: Artroza deformanta gr. Ill a articulatiilor cu accent pe stanga.
Osteoporoza pronunata. Suspectie la fractura veche a tibiei si fibula distal
Ingustarea spatiului interarticular cu scleroza subcondrala. Halus valgus gr.lll
drept, cu subluxatie; pe stanga falanga intermediare inclavata in metatarsul I cu
zone de hipertransparenta. Osteoporoză pronuntata, pestrita. Spatile articulare sunt
îngustate, cu scleroză subcondralä

7. Consultația medicului reumatolog, Artrita reumatiodă poliartrita

seropozitivă, CF II, stadiul radiologic III-IV, activitate moderată.

Zilnic:
26.01.2024
Pacienta este internată programat în secția de Gastroenterologie.
Starea general gravitate medie
Acuze: fatigabilitate, dureri în articulațiile talocrurale , ghenunchilor
Obiectiv: Conștiința clară, tegumestele uscate, palide,curate, eritem palmar, prurit
cutanat. Limba umedă. Auscultativ- murmur vezicular. Zgomotele cardiace
ritmice, sonore. Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul se palpează cu 2 cm
sub rebordul costal drept. Micțiunile libere, indolore. Semnul Giordanu negative.
Scaun zilnic.
TA 120/50, FCC 78 b/min, FR 18 resp./min.

29.01.2024
Starea general gravitate medie
Acuze: pacienta prezintă pe tot parcursul internării fatigabilitate, dureri în
articulațiile talocrurale, ghenunchilor.
Obiectiv: Conștiința clară, tegumestele uscate, palide, eritem palmar, prurit
cutanat. Auscultativ- murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice, sonore.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul se palpează cu 2 cm sub rebordul
costal drept. Micțiunile libere, indolore. Scaun zilnic.
Continua tratamentul conform fișei de indicație
TA 120/80, FCC 80 b/min. FR 17 resp./min.

Tratament:
1. Nemedicamentos

Dieta Nr 5, de limitat aportul de cafea, carne roșie, legume roșii, conserve,

marinate, afumate, sosurile.
Limitarea sării de bucătărie pînă la 5g.
Evitarea alcoolului
Reducerea efortului fizic, suprarăcelilor.
Diminuarea IMC<30.0
 2. Nemedicamentos
Silimarin 140mg de 2 ori pe azi, după mese, timp de 2 luni, cu scop de
hepatoprotecție.
Heptral 400mg odata pe zi, după masă, timp de 1 lună, cu scop de
hepatoprotecție.
Pantoprazol 40mg odată pe zi cu 30 min. înainte de mîncare dimineața, timp de 14
zile( se indică cu scopul prevenirii sîngerării din varice esofagian).
Complex de vitamine A,E,C, cu scop antioxidant.
Metotrexat 2,5 mg 3 pastile odată pe săptămîna( joi), cu scopul citostatic,
imunosupresor şi antiinflamator.
Acid folic 5mg odata în zi, odată în săptămînă(miercuri), timp de 1 lună.
Gel diclofenac local de uns de 3 ori pe zi, cu scop antiinflamator și analgezic local.
Dexketoprofen 25mg cîte 1 pastilă de 2 ori pe zi, cu scop antiinflamator și
analgezic sistemic.
Calciu+vit D3 500mg+400UI cîte 2 pastile pe zi, în prima jumătatea zilei, 6 luni,
cu scop de suplinirea rezervelor în contextual osteoporozei secundare.
Nebivolol 5mg odată în zi- dimineața la ora 8:00 un β1-selectiv, cu scop
antihipertensiv
Amlodipin 10 mg odată în zi- la amiază la ora 14:00 , un inhibitor canalelor Ca tip
L, cu scop antihipertensiv.
Spirolonactona 25 mg de 2 ori pe zi , cu scop de a micșora hipertensiunea portal

Epicriză:
Pacientta, Danilova Sofia, 65 ani, or. Chișinău este internată în secția
Gastroenterologie în data de 25.01.2024 cu următoarele diagnostic: Ciroza hepatică
de etiologie necunoscută, compensată, evoluție lent progresivă, Child-Pugh A(5p),
MELD 7p, Gastrita atrofică, Artrită Reumatoidă poliartrită seropozitivă, activitate
moderată, CF. II, stadiul radiologic II-III, HTA esențială gr. II risc adițional foarte
înalt, Cardiomiopatie mixtă( hipertensivă, ischemică, dismetabolică), Angină
pectorală de efort CF. II, Insuficiența valvei mitrale și tricuspide gr. II, Insuficiența
cardiacă cronică ACC/AHA B, NYHA II, Anemie fierodeficitară gr.I, Cefalee
cluster cu evoluție în accese frecvente, Obezitatea gr.I.
În urma tratamentului administrat în staționar starea pacientei s-a ameliorat, însă
ramîne gravitatea medie din cauza persistenței durerilor articulare.
Pacienta este externată, urmînd următoarele recomandări:
 Respectarea tratamentului medicamentos
Silimarin 140mg de 2 ori pe azi, după mese, timp de 2 luni.
Heptral 400mg odata pe zi, după masă, timp de 1 lună.
Pantoprazol 40mg odată pe zi cu 30 min. înainte de mîncare dimineața, timp de 14
zile.
Complex de vitamine A,E,C.
Metotrexat 2,5 mg 3 pastile odată pe săptămîna( joi), obligatoriu cu monitorizarea
lunară indiciilor ALAT, ASAT, GGTP.
Acid folic 5mg odata în zi, odată în săptămînă(miercuri), timp de 1 lună.
Gel diclofenac local de uns de 3 ori pe zi.
Dexketoprofen 25mg cîte 1 pastilă de 2 ori pe zi.
Calciu+vit D3 500mg+400UI cîte 2 pastile pe zi, în prima jumătatea zilei, 6 luni.
Nebivolol 5mg odată în zi- dimineața la ora 8:00.
Amlodipin 10 mg odată în zi- la amiază la ora 14:00.
Spirolonactona 25 mg de 2 ori pe zi.
 Monitorizarea zilnică tensiunii arteriale.
 Evidența la medicul reumatolog odată la 3 luni.
 Consultația medicului ortoped.
 Se recomanda efectuarea osteodensitometrie.