Probleme de situaţie “Nefrologie Pediatrică”

Caz clinic 1.

Copil A., 8 luni, talia = 71 cm, greutatea = 8.100 gr

Acuze: vomă, refuzul alimentaţiei, febră 38° fără semne catarale.

Anamneza. Bolnava timp de 2 zile când a apărut febra 38°, vomă, diaree, refuzul alimentaţiei.De la I sarcină
care a decurs cu toxicoză în I jumătate, anemie, la mamă cu pielonefrită cronică, I naştere la termen 39-40
săptămâni, greutatea 3200, lungimea 53 cm, la alimentaţie naturală.

Examenul obiectiv. Starea generală gravă. Tegumentele palide, curate. Zgomotele cardiace ritmice.
Abdomen moale, ficatul sub nivelul rebordului costal +2,0+2,5+2,5 sm, splina nu se palpează. Micţiunile
libere, scaunul frecvent 4-6 ori cu mucozităţi.

Investigații de laborator.

-Hemoleucograma: Hb-98g/l, eritrocite-3,0X1012/l, leucocite -11,1X109/l; nesegmentate-14%; segmentate-

58%; eozinofile -2%; limfocite-54%; monocite-6%; VSH-45mm/oră.

-Analiza generală a urinei: – proteine 0,46 g/l, densitatea-1016, leucocite 90-95 c/v, eritrocite 1-2 c/v.

Analiza biochimică a sângelui: creatinina - 0,056 mmol/l, ureea-5,2 mmol/l.

-Ecografia renală – rinichii cu contur clar, rinichiul drept 56x28 mm, rinichiul stâng 58x30 mm, bazinetul
drept -14 mm, stâng -10 mm, vezica urinară plină, multă urină reziduală.

Caz clinic 2.

Copil A., 6 ani, talia = 112 cm, greutatea = 21.400 gr

Acuze: dureri abdominale, febră 38,60C, micţiuni frecvente.

Anamneza. Bolnavă de 4 zile, când după o suprarăcire a aparut febra pănă la 39 0C, semne catarale
neînsemnate, dureri abdominale, micţiuni frecvente, cefalee, slăbiciune.

Copil născut la 38 săpt. cu greutatea =3400gr. De la 3 luni se află la alimentație artificială cu amestec
adaptat, suportă dermatită atopică.
 Examenul obiectiv. Tegumente sunt palide, edeme periorbitale matinale. Auscultativ: respiraţie aspră,
raluri nu-s. Zgomote cardiace ritmice, FCC=80/min. Abdomenul este moale, dureri în flancuri,
suprapubiene, semnul Pasternatskii pozitiv pe stânga. Scaune, micțiunile fiziologice.

Investigații de laborator.

-Hemoleucograma: НЬ - 117 g/l, Eritrocite - 4,5х1012/l, Leucocite -10,5х109/l, nesegmentate. - 10%,

segmentate - 60%, limfocite - 32%, monocite - 8%, VSH - 28 mm/oră.

-Analiza generală a urinei: proteina - 0,09g/l, leucocite –acoperă cîmpul microscopic, eritrocite 1-2 c/m,
mucus, bacterii.

-Analiza biochimică a sîngelui: creatinina- 0,065 mmol/l, ureea - 4,3 mmol/l.

-Ecografia renală: Rinichii cu contur clar, RD = 62×26 mm, RS = 88×36mm, parenchima D= 6 mm, St=12,
Sistemul colector cu peretii indurați, deformat pe dreapta; bazinetele: D = 4 mm, St= 4 mm; Vezica urinară
plină; dupa micție multă urină reziduală, pereții 7 mm.

Problema 3

Vica , 8 ani , a fost internata in sectia pentru copii cu acuze la mictiuni dese dureroase si in cantitati mici.
Enurezis nocturn.

La internare – starea generala a copilului de gravitate medie. Copilul este apatic, prezinta slabiciuni ,
anexietate, reactia la control este negativa.

Tegumentele palide, semne de cianoza periorbitala. Subfebrilitate 37,4. Se observa tegumentele uscate in
regiunea articulatiilor cotului. Pe partea anterioara a cutiei toracice se observa un set venos. Istmul faringian
cu hiperemie moderata,cu nuanta congestiva cu granulare si cu scurgere substantei seroase in peretele
posterior a faringelui. Limba este saburata,cu depuneri de culoare alb-suriu. In plamini –respiratie veziculara
. FR-26/min. Respiratia nazala este ingreunata- eliminari seroase.Zgomotele cardiace clare, ritmice.FCC
=110b/min, abdomenul de forma normala,participa in actul de respiratie . La palpare, abdomenul moale ,
ficatul ±0.5 cm sub rebordul costal drept, marginea rotunjita , elastica. Palpator rinichii indolori.Palparea de-
a lungul ureterelor este nedureroasa. Palparea suprapubiana este moderat dureroasa.Simptomul
Pasternatchi negativ. Scaunul regulat.Mictiuni 15-20 pe zi,dureroase.

1.Diagnosticul prezumtiv ?

2.Ce investigatii trebuie sa treaca copilul?

3.Schema aproximativa de tratament

4.Indicati dieta necesara.

5.Se poate de efectuat cistoscopie?

Problema 4

Bolnava Galea, 13 ani, sa internat cu acuze la dureri lombare dese si lungi , de intensitate moderata :
mictiuni dese,dureroase, urina tulbure.Durerile lombare prima data sau manifestat 6 ani in urma, fiind
urmata de febra inalta, frisoane, fenomene dizurice. Timp de o saptamina a urmat tratamentul prescris de
medicului de sector cu furadonina si levomicitina, dupa care toate simptomele au disparut. Nu s-a examinat
in stationar.Ulterior s-a observat periodic febra inalta cu dureri lombare pe fon de IRVA .Ultima agravare
este legata de raceala.

Obiectiv: starea generala de gravitate medie. Subfebrilitate 37,8C. Tegumentele curate, palide. In plamini
respiratie veziculara.Limitele inimii in norma. TA- 110/75mmHg. Pulsul 72 /min. Ficatul nu este
marit.Simptomul Pasternatchi negativ.

Analiza urinei : densitatea 1.005, proteine 0,33, leucocite pina la 40 in c/v, eritrocite chimic si nemodificate
pina la 3-4 in c/v, cilindre hialinici pina la 2 in c/v, bacterii.

La examinarea bacteriologica a urinei sa depistat stafilococ, nr microbic 100 de mii in 1 mg/urina, sensibil la
hialina,urea 8,4 mmol/l, creatinina singelui 0,008 mmol/l, proteina generala 62,5g/l, potasiu plasmatic 4,2
mmol/l, natriu 130 mmol/l.Hb =120g/l , leucocite 9,0x109 /l, VSH =40mm/ora.

1.Determinati diagnosticul .

2.Petreceti investigatia necesara.

3.La ce stadiu a bolii se va efectua examenul R-urologic ?

4.Este necesara cusultatia ginecologului ?

5.Prescrieti tratamentul necesar.

Exemplu de caz clinic:

1. Pacientul în vârstă de 11 ani, la internare acuză cefalee edeme, cantităţi mici de urină. Din istoricul bolii
se ştie, că primele semne – oliguria-au apărut la aproximativ 2 săptămâni după ce a suportat scarlatina,
apoi părinţii au observat prezenţa edemelor pe faţă, a apărut cefalea.
 Obiectiv: hipodinamic, polid, edeme pronunţate pe faţă, în regiunea lombară, pe membrele interioare.
Zgomotele cordului tensionate, accentul zgomotului I, FCC 72 în 1 min., PA 150/80. Abdomenul mărit în
volum, încordat, dureros la palpare. Ficatul + 1,5 cm. Rinichii nu se palpează. Sindromul Ciordana
Pasternaţchi –negativ. Volumul nictemeral al urinei 220 ml.

Biologic: HLG; eritrocite 3,2.1012/e; Hb-100 g/e; IC 0,96; L 8,4.109/e; e –2%; ns 11%; 8-17%; ef-16%; VSH 42
mm/oră.

Analiza sumară a urinei: culoarea – galbenă, tulbure, reacţie acidă, densitatea 1024; prof. 6,6%; er.te –
acop.c/v; cilindru hialinici 5-8 c/v; L 4-6 c/v.

Analiza biochimică: disproteinemie; hipoalbuminemie; creatinina 0,19 mmol/e; K+6 mmol/e; Na 152
mmol/e; CCE 80 ml/min.

Analiza urinei după Zmniţchii:

9-1010 –50 ml 18-1005-45 ml

12-1005-70 ml 21-1003-20 ml

15-1012-25 ml 24-1014-35 ml

6-1006 –75 ml 3-1007-50 ml

Urina diurna – 190 ml,

Urina nocturnul –180 ml.

Întrebări:

1. Care sindroame de evidenţiază la acest pacient?

2. Pentru care patologie sânt caracteristice modificările patologice menţionate?

3. Care este starea funcţională a sistemului renourinar la acest pacient, care-s semnele?

4. Apreciaţi analizele de laborator enumerate?

5. Aprecierea stării pacientului?

Răspunsuri:

1. Sindrom edemic, hipertenziv, urinar.

2. Hetrită.
3. Diminuată pacientul prezintă semnele insuficienţei renale acute (oligurie, nicturie, acidoză metabolică,
creatinină sporită, heper K+ şi Na+ emil).

4. Pacientul prezintă proteinurie, microhemoturie, cilindrurie, e diminuată densitatea urinară, diureză,

este prezentă nicturia.

5. Starea pacientului se apreciază ca gravă, fiind prezente semnele IRA.

Problema 1

Vica , 8 ani , a fost internata in sectia pentru copii cu acuze la mictiuni dese dureroase si in cantitati mici.
Enurezis nocturn.

La internare – starea generala a copilului de gravitate medie. Copilul este apatic, prezinta slabiciuni ,
anexietate, reactia la control este negativa.

Tegumentele palide, semne de cianoza periorbitala. Subfebrilitate 37,4. Se observa tegumentele uscate in
regiunea articulatiilor cotului. Pe partea anterioara a cutiei toracice se observa un set venos. Istmul faringian
cu hiperemie moderata,cu nuanta congestiva cu granulare si cu scurgere substantei seroase in peretele
posterior a faringelui. Limba este saburata,cu depuneri de culoare alb-suriu. In plamini –respiratie veziculara
. FR-26/min. Respiratia nazala este ingreunata- eliminari seroase.Zgomotele cardiace clare, ritmice.FCC
=110b/min, abdomenul de forma normala,participa in actul de respiratie . La palpare, abdomenul moale ,
ficatul ±0.5 cm sub rebordul costal drept, marginea rotunjita , elastica. Palpator rinichii indolori.Palparea de-
a lungul ureterelor este nedureroasa. Palparea suprapubiana este moderat dureroasa.Simptomul
Pasternatchi negativ. Scaunul regulat.Mictiuni 15-20 pe zi,dureroase.

1.Diagnosticul prezumtiv ?

2.Ce investigatii trebuie sa treaca copilul?

3.Schema aproximativa de tratament

4.Indicati dieta necesara.

5.Se poate de efectuat cistoscopie?

Problema 2
Bolnava Galea, 13 ani, sa internat cu acuze la dureri lombare dese si lungi , de intensitate moderata :
mictiuni dese,dureroase, urina tulbure.Durerile lombare prima data sau manifestat 6 ani in urma, fiind
urmata de febra inalta, frisoane, fenomene dizurice. Timp de o saptamina a urmat tratamentul prescris de
medicului de sector cu furadonina si levomicitina, dupa care toate simptomele au disparut. Nu s-a examinat
in stationar.Ulterior s-a observat periodic febra inalta cu dureri lombare pe fon de IRVA .Ultima agravare
este legata de raceala.

Obiectiv: starea generala de gravitate medie. Subfebrilitate 37,8C. Tegumentele curate, palide. In plamini
respiratie veziculara.Limitele inimii in norma. TA- 110/75mmHg. Pulsul 72 /min. Ficatul nu este
marit.Simptomul Pasternatchi negativ.

Analiza urinei : densitatea 1.005, proteine 0,33, leucocite pina la 40 in c/v, eritrocite chimic si nemodificate
pina la 3-4 in c/v, cilindre hialinici pina la 2 in c/v, bacterii.

La examinarea bacteriologica a urinei sa depistat stafilococ, nr microbic 100 de mii in 1 mg/urina, sensibil la
hialina,urea 8,4 mmol/l, creatinina singelui 0,008 mmol/l, proteina generala 62,5g/l, potasiu plasmatic 4,2
mmol/l, natriu 130 mmol/l.Hb =120g/l , leucocite 9,0x109 /l, VSH =40mm/ora.

1.Determinati diagnosticul .

2.Petreceti investigatia necesara.

3.La ce stadiu a bolii se va efectua examenul R-urologic ?

4.Este necesara cusultatia ginecologului ?

5.Prescrieti tratamentul necesar.

Problema Nr. 3

Valeriu C., 15 ani a fost spitalizat cu acuzele: durere, limitarea mişcărilor în articulaţia umărului drept,
slăbiciune, greţuri, inapetenţă, dureri în muşchii membrelor inferioare, epistaxise nazale repetate.

Anamneza blii: este bolnav de la vârsta fragedă. În primii 2 - 3 ani a fost tratat de rahitism vit.D - rezistent. S
- au format deformaţii scheletice (lordoza lombară, retenţie în creştere, picioare de forma „O”), sete,
slăbiciune, anemie.

În analizele urinei se observă o scădere a densităţii urinei, nu mai sus de 1006. De la 6 – 7 ani în unele
analize – proteinurie 0,066 – 0,1 g/l, microscopia sedimentului urinar fiind normal.
La 12 ani s-a adresat la medic cu acuze: slăbiciune, moleşeală, sete, poliurie. Testele la glucozurie – negative.

A fost stabilit diagnosticul: Diabet insipid.

Tratat cu hormonul antidiuretic (HAD). TA atunci - 140/90mmHg. Nu s- a făcut lămurire la acest test. Timp
de 2,5 ani a fost prelungit tratamentul cu HAD, starea se înrăutăţea: slăbiciune, cefalee, greţuri, periodic
vome.

Date obiective: starea gravă, dispnee la efort minimal, paliditate pronunţată cu ten cenuşiu-icteric. Umărul
drept tumefiat, mişcările provoacă durere. Nutriţia scăzută, talia 152 cm, m.c. 44 kg, PS - 92/min. În pulmoni
respiraţie veziculară. Zgomotele cardiace accentuate, suflu sistolic la apex, TA 150/100 mmHg.
Hepatomegalie + 3 cm. Limba saburată cu sediment cenuşiu dens. Scaunul nemodificat, peste 1-2 zile.

În analiza sângelui: Hb – 469g/l, Er – 2,7*10 12/l, L – 13,2*109/l,

VSH – 18 mm/h.

Analiza urinei: volumul 35,0 ml, transparentă, proteinurie 1,2 g/l, densitatea 1002, reacţia acidă, glucoza ++,
microscopia – L- 6-10 c/v, er modificate 8-16 c/v. Volumul urinei în 24 ore – 500ml.

Biochimia: Prot. tot. 52 g/l, creatinina -760 µmoli/l , ureea -18 µmoli/l, K -3,2µecv/l, Na -136, Ca- 7,2, BE- 15
µmoli/l.

USG org. interne: Hepatomegalie. Pancreatită cronică. Anomalie de dezvoltare a rinichilor: (Dimensiunile:
RDr. 84 x 30 x 44mm; RSt. 52 x 24 x 36 mm), (lungimea x lăţimea x grosimea în mm).

Se cere:

1. Concluzii pe compartimente.

2. Formularea simptom – sindrom – sistemul afectat.

3. Diagnosticul prezumptiv, definitiv (argumentare).

4. Propuneri pentr investigaţii suplimentare, tratament.

Problema Nr. 4

Ghenadie 10 ani, adus la spital cu ambulanţa. Acuze: febră 38,5-39 0, dureri lombare, cefalee, greţuri. Părinţii
leagă boala copilului cu factorul de răceală – lecţia de educaţie fizică petrecută pe teren afară.

S-a efectuat analiza urinei: L-tele <coperă câmpul de vedere. Cu diagnosticul de “Pielonefrită acută” a fost
internat.

Starea gravă, palid, tegumentele uscate, pastozitate pe palpebre. Simptomele catarale lipsesc. FCC-
114/min. Zgomotele cardiace ritmice, accent al Zgomotului II pe a. pulmonaris. TA 145/90mmHg. Limba
saburată, abdomenul moale, sensibil la palpare in regiunea hipocondrică stângă şi în zona lombară stângă.
Ficatul + 3,5 – 4 cm sub rebord. Scaunul mai frecvent, instabil. Micţiile în ultimul timp frecvente.
S-mul Pasternaţchi, Jordanii pozitiv.

Date anamnestice: la vârsta de 4 luni la copil a fost diagnosticat reflux vezico-renal pe stânga. S-a propus
intervenţie chirurgicală antireflux, dar părinţii au refuzat. Tratamentul conservative nu s-a efectuat.

Analiza urinei efectuate 1-2 ori pe an (din cartelă) – fără devieri patologice. Investigaţiilr imagistice la fel
lipsesc.

Pe parcursul ultimului an la copil au apărut setea, poliuria, oboseala. Medicul de familie a argumentat
aceste acuze cu regimul hidric şi alimentar incorect la şcoală şi în familie, cu efort fizic – copilul face sport -
gimnastică sportivă.

Date paraclinice: Hb - 78g/l, Er - 3,1*10 12/l, L- 11,2 *109/l, VSH - 25mm/h.

Analiza urinei: 70ml, tulbure, neutră, densitatea 1004, proteine 1,2 g/l.

Microscopia: epiteliu plat – multe celule c/v, eritr. modificate 15 – 30 în c/v, Leucocitele – acoperă c/v.

Biochimia: creatinina în ser -264 µkmoli/l , ureea - 22 µmoli/l, K -3,2µecv/l, Na -136 µecv/l.

USG renală cu Doppler: desen vascular redus considerabil pe stânga.

Cistografia: reflux vezico-renal bilateral – pe dreapta gr. I, pe stânga gr. III.

Se cere:

1. Concluzii, argumentarea lor.

2. Diagnosticul prezumtiv.

3. Planul de investigaţii şi tratament.

Problema Nr. 5

Copil de 2 ani a suportat IRVA o săptămână în urmă. Ieri au apărut edeme marcante pe faţă, trunchi,
picioare. S-a micşorat volumul de urină.

În analiza urinei, efectuate la a 3-ea zi, s-a observat o cantitate de proteină – 6,3 g/l, microscopia
sedimentului urinar – N. În ser – creatinina 0,9 µkmoli/l, colesterolul 25 µkmoli/l, TA 95/60 mmHg.
Se ştie, că copilul a avut de repetate ori reacţii alergice în formă de dermatită atopică, a avut 2 epizoade de
bronşită obstructivă.

Se cere:

1. Argumentarea sindroamelor, a diagnosticului clinic.

2. Recomandări în plan de investigaţii

3. Dispensarizarea copilului.

Problema Nr. 6

Un băieţel de 9 ani. S-au adresat părinţii la medic cu următoarele acuze: la copil au apărut edeme sub ochi,
t0 -38,1o, urina în cantitate unică de culoarea “spălăturii de carne”. Se plânge de cefalee, a avut vomă,
inapetenţă, vertigii.

Două săptămâni în urmă a suportat angină foliculară.

Date obiective: faţa palidă, păstoasă, edeme răspândite pe trunchi, zona lombară, picioare. În faringe –
hiperemie moderată. În pulmoni respiraţie atenuată la nivelul inferior. Zgomotele cardiace ritmice, I zgomot
accentuat la apex. TA 150/90 mmHg. Abdomenul moale, indolor la palpare, ficatul +2 cm sub rebord.
Simptomul Jordanii slab pozitiv bilateral.

A eliminate 300ml de urină în 24 h, culoare roşie.

Hemograma: Hb- 110g/l, Er- 3,4*1012/l, Ind. de cul.- 0,9; L- 11*109/l, eoz.- 0; nesegm.- 7%, segm.- 29%, limf.-
53%, monocite- 11%, VSH- 38 mm/h.

Analiza urinei: 25ml, tulbure, roşie, reacţia slab acidă, prot.- 1,86 g/l, epiteliu 4-6 c/v, Er acoperă c/v, oxalaţi
+.

Biochimia: ureea 12 µmoli/l, creatinina -0,15 µmoli/l , colesterolul- 6 µmoli/l .

Se cere:

1. Evidenţierea sindroamelor, argumentarea patogenetică

2. Argumentarea diagnosticului

3. Administrarea tratamentului
Problema Nr. 7

Ana, 8 ani. Medicul de sector a fost solicitat la domiciliu. Mătuşa, care îngrijeşte de fetiţă, prezintă acuzele:
copilul s-a îmbolnăvit 5 zile în urmă, a apărut febră 38,2 0, guturai, durere în gât. I s-a efectuat gargare cu
infuzie de muştar, ceai de floare de tei, aspirină 0,5g o dată în zi. Două zile în urmă a vomitat, a refuzat
mâncarea. A apărut cefalee, greţuri, scaun lichid o dată în zi, edeme la ochi. S-a urinat puţin, urina de
culoare roză, astăzi mai intensivă, au apărut edeme mai pronunţate pe faţă. Febra în ultimele 3 zile 37,5 –
37,20.

Examenul obiectiv: starea gravă, faţa edemaţiată, edeme răspândite pe tot corpul, paliditate pronunţată,
tegumentele uscate (“pergament”). Din gură miros de amoniu. Reacţia la examinare indiferentă. În pulmoni
la nivelul inferior raluri umede unice. FCC- 68/min. Zgomotele cardiace atenuate, acentuat zgomotul II.
Limita stîngă a cordului- aproape de l. axilară anterioară. TA 150/90 mmHg. Limba saburală. Abdomenul
balonat, suspect la lichid. În prezenţa medicului a eliminat aproximativ 30 ml de urină cu ten roşu.

Din anamneză: născută de la a 2- a sarcină, care a evoluat cu nefropatie, anemie, IRVA repetate, cu scorul
Apgar 7/7 baluri. Talia 52 cm, m.c. 3750g.

A suportat icter prelungit 1,5 lună.

La 2 luni – bronhopneumonie acută.

La 5 luni – bronşită obstructivă cu repetări de 3 – 4 ori pe an.

La 4 ani – afecţiune renală cu edeme (copilul a locuit deacuma cu mătuşa). Această maladie s-a mai repetat
la 6 ani, la 7 ani.

La evidenţă în policlinică la nefrolog nu s-a aflat.

Copilul a fost spitalizat în secţia de reanimare şi terapie intensivă.

Analiza sângelui: Hb - 90 g/l, Er- 3,4*10 12/l, L- 11*109/l, nesegm.- 15%, segm.-32%, eoz.- 1%, limf.- 39%,
monocite – 13%, VSH- 52mm/h.

Analiza urinei: 35 ml, tulbure, ten roşu, densitatea -1009, prot. -3,7 g/l, glucoza negativ.

Microscopia – eritrocitele acoperă câmpul de vedere, modificate, cilindri eritrocitari cearoşi.

Biochimia: Prot. Tot.- 42 g/l, albumin- 17 g/l, creatinina- 187 µecv/l, ureea 15 µmoli/l, colesterolul- 6 µmoli/l
, β-LP- 72 µmoli/l.

Se cere:

1. De analizat şi argumentat concluziile pe compartimente, sindroamele

2. Diagnosticul clinic

3. De argumentat necesitatea investigaţiilor adăugătoare

4. De administrat tratamentul dietetic, medicamentos.

Problema Nr. 8

Copilul de 5 ani. Două ore în urmă a fost spitalizat cu diagnosticul de: Glomerulonefrită acută, forma mixtă:
sindrom edematos, sindrom hipertensiv.

TA 160/105 mmHg.

A aprut brusc vomă, cefalee cu localizarea durerii în zona occipitală, ceaţă în ochi, obnubilare. Peste câteva
minute copilul a pierdut cunoştinţa, au apărut convulsii clonico-tonice, cu spumă la gură, şi-a muşcat limba.
TA 170/110 mmHg.

Se cere:

1. Argumentarea diagnosticului

2. Administrarea tratamentului de urgenţă

3. Argumentarea tacticii terapeutice