Rețetă Prescriere Antibiotice

Seria ....... nr..................... Seria ....... nr.................. Seria ....... nr..................
Unitate sanitară....................................................... Unitate sanitară....................................................... Unitate sanitară.......................................................

................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
(denumirea, adresa și numărul de telefon) (denumirea, adresa și numărul de telefon) (denumirea, adresa și numărul de telefon)
Datele pacientului: Datele pacientului: Datele pacientului:
Nume...................................................................... Nume...................................................................... Nume......................................................................
Prenume................................................................. Prenume................................................................. Prenume.................................................................
CNP/CID (codul de identificare al asiguratului)/ numărul CNP/CID (codul de identificare al asiguratului)/ numărul CNP/CID (codul de identificare al asiguratului)/ numărul
pașaportului/ numărul cardului EU(CE) pașaportului/ numărul cardului EU(CE) pașaportului/ numărul cardului EU(CE)
................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
Diagnostic .............................................................. Diagnostic .............................................................. Diagnostic ..............................................................
................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
(codul utilizat în cadrul SIUI – diagnostic descriptiv) (codul utilizat în cadrul SIUI – diagnostic descriptiv) (codul utilizat în cadrul SIUI – diagnostic descriptiv)
Detalii medicament: Detalii medicament: Detalii medicament:
Rp/ DC și / sau DCI ................................................ Rp/ DC și / sau DCI ................................................ Rp/ DC și / sau DCI ................................................
................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
............................................... ............................................... ...............................................
Concentrația, Concentrația, Concentrația,
............................................... ............................................... ...............................................
forma forma forma
............................................... ............................................... ...............................................
farmaceutică farmaceutică farmaceutică
............................................... ............................................... ...............................................
Modul de administrare: ........................................... Modul de administrare: ........................................... Modul de administrare: ...........................................
................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
Cantitatea: .............................................................. Cantitatea: .............................................................. Cantitatea: ..............................................................
................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
(exprimată în unități terapeutice) (exprimată în unități terapeutice) (exprimată în unități terapeutice)
Durata tratamentului .............................................. Durata tratamentului .............................................. Durata tratamentului ..............................................
................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
(număr de zile/luni) (număr de zile/luni) (număr de zile/luni)
Data eliberării Numele și semnătura Data eliberării Numele și semnătura Data eliberării Numele și semnătura
prescripției medicale medicului prescriptor prescripției medicale medicului prescriptor prescripției medicale medicului prescriptor
Codul de parafă Codul de parafă Codul de parafă

Rețetă Prescriere Antibiotice

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rețetă Prescriere Antibiotice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Seria ....... nr..................... Seria ....... nr.................. Seria ....... nr..................

Unitate sanitară....................................................... Unitate sanitară....................................................... Unitate sanitară.......................................................

S-ar putea să vă placă și