Sunteți pe pagina 1din 1

Nr. ......../.............

SCRISOARE MEDICAL
Numele .................. prenumele ................, CNP ................, vrsta .....................
1. Anamneza
- antecedente personale patologice
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
2. Diagnosticul medical
- principal
..........................................................................
..........................................................................
- altele
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
3. Certificatele medicale actuale (se specific numrul, data, instituia emitent i numele
medicului care a eliberat certificatul)
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
4. Internri n spital (data, instituia emitent i diagnosticul la ieirea din spital)
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
5. Persoana
- este deplasabil;
- nu este deplasabil.
Data completrii ................
Semntura i parafa
medicului de familie
...........................

S-ar putea să vă placă și