Denumire Furnizor: Dispensar TBC, AIS, SJU Piatra Neamt

Medic: Dr. Silvia Rosescu, specialist pneumolog

Contract/convenie nr. 3/2015; 6101/2015
CAS: Neam

Anexa 43
XEROX - pentru Medic ul de Familie
- pentru pacient la control

SCRISOARE MEDICAL

Stimate() coleg(), v informm c........................................................................................................................., nscut la : .........................,

CNP/cod unic de asigurat : .................................................................................., consultat in serviciul nostru la data de :.........../.........../ 2015,
nr. din Registrul de consultaii......................
Diagnosticul: ..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................. ...............................................................................................................................................................................................
Motivele prezentrii ............................................................................................................................................................................................................
Anamnez:..................................................................................................................................................................................................................................................
- factori de risc......................................................................................................................................................................................................
Examen clinic:
- general.............................................................................................................................................................................................................
- local....................................................................................................................................................................................................................
Examene de laborator:
- cu valori normale ........................................................................................................................................................................................................
- cu valori patologice ..........................................................................................................................................................................................
Examene paraclinice: SPIROMETRIE
CV.............%; VEMS...............%; PEF...............%; FEF25%..............%; FEF50%..............%; FEF75%................% PIF.............%
Rx ........................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Tratament efectuat: ...............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Alte informaii referitoare la starea de sntate a asiguratului: ...........................................................................................................................................
Tratament recomandat : .......................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
-[ ] S-a eliberat prescripie medical, serie......................, numrul ...............................
-[ ] Nu s-a eliberat prescripie medical deoarece nu a fost necesar
-[ ] Nu s-a eliberat prescripie medical
-[ ] S-a eliberat prescripie medical, necompensat, deoarece .................................................................................................
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
-[ ] S-a eliberat recomandare pentru ingrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
-[ ] Nu s-a eliberat recomandare pentru ingrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu, deoarece nu a fost necesar
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
-[ ] S-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale in ambulatoriu
-[ ] Nu s-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale in ambulatoriu deoarece nu a fost necesar
(cu viza Unitii judeene de implementare a programului, pentru diabet)
Unitate judeean de diabet zaharat:
Nr. de inregistrare a asiguratului:

Data : .........../............../ 2015

Calea de transmitere:

- prin asigurat : X
- prin pot ................

Semntura i parafa medicului

Dr. Silvia Rosescu
specialist pneumolog

*) Scrisoarea medical se ntocme te n dou exemplare, din care un exemplar r mne la medicul care a efectuat consulta ia/serviciul n ambulatoriul de specialitate, iar
un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Scrisoarea medical sau biletul de ie ire din spital sunt
documente tipizate care se ntocmesc la data extern rii, ntr-un singur exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de
specialitate, direct ori prin intermediul asiguratul