Bilet de Trimitere

Judetul …………………...ziua............ .luna……………....anul……. Judetul …………………...ziua............ .luna……………....anul…….
Localitatea………………………………………………………............ Localitatea………………………………………………………............
Unitatea sanitara……………………………………………………….. Unitatea sanitara………………………………………………………..
BILET DE TRIMITERE BILET DE TRIMITERE
Catre……………………………………………………………………... Catre……………………………………………………………………...
Numele…………………………………Prenumele………………….... Numele…………………………………Prenumele…………………....
Sexul M / F in varsta de ………………ani, cu domiciliul in Sexul M / F in varsta de ………………ani, cu domiciliul in
Judetul…………………….Localitatea………………………………… Judetul…………………….Localitatea…………………………………
Str……………………………………………….nr…………………… Str……………………………………………….nr……………………
Dignostic prezumptiv…………………………………………………… Dignostic prezumptiv……………………………………………………
Motivul trimiterii………………………………………………................ Motivul trimiterii………………………………………………................
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
Investigatii si tratamente……………………………………………….. Investigatii si tratamente………………………………………………..
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
…………………………………........................................................... …………………………………...........................................................
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
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……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
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Semnatura si parafa medicului, Semnatura si parafa medicului,
……………………………………………. …………………………………………….
Judetul …………………...ziua............ .luna……………....anul……. Judetul …………………...ziua............ .luna……………....anul…….

Localitatea………………………………………………………............ Localitatea………………………………………………………............
Unitatea sanitara……………………………………………………….. Unitatea sanitara………………………………………………………..
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Judetul…………………….Localitatea………………………………… Judetul…………………….Localitatea…………………………………
Str……………………………………………….nr…………………… Str……………………………………………….nr……………………
Dignostic prezumptiv…………………………………………………… Dignostic prezumptiv……………………………………………………
Motivul trimiterii………………………………………………................ Motivul trimiterii………………………………………………................
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Investigatii si tratamente……………………………………………….. Investigatii si tratamente………………………………………………..
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REZULTATUL TRIMITERII REZULTATUL TRIMITERII
Serviciul / cabinet / laborator……………………………………… Serviciul / cabinet / laborator………………………………………

Dignostic…………………………………………………………… Dignostic……………………………………………………………
Internat DA/NU……………………………………………………… Internat DA/NU………………………………………………………
Rezultatul investigatiilor…………………………………………… Rezultatul investigatiilor……………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Indicatii terapeutice si recomandari……………………….……… Indicatii terapeutice si recomandari……………………….………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Nr. Zile de concediu medical acordate/ recomandate/………… Nr. Zile de concediu medical acordate/ recomandate/…………
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Data: Data:
Anul……………luna…………………………ziua…………… Anul……………luna…………………………ziua……………
REZULTATUL TRIMITERII REZULTATUL TRIMITERII
Serviciul / cabinet / laborator……………………………………… Serviciul / cabinet / laborator………………………………………

Dignostic…………………………………………………………… Dignostic……………………………………………………………
Internat DA/NU……………………………………………………… Internat DA/NU………………………………………………………
Rezultatul investigatiilor…………………………………………… Rezultatul investigatiilor……………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Indicatii terapeutice si recomandari……………………….……… Indicatii terapeutice si recomandari……………………….………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
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Nr. Zile de concediu medical acordate/ recomandate/………… Nr. Zile de concediu medical acordate/ recomandate/…………
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Semnatura si parafa medicului, Semnatura si parafa medicului,

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Semnatura si parafa medicului, Semnatura si parafa medicului,

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