_____________ /___________________ Localitatea _________________________ Unitatea sanitară ___________________________ C.N.P.
FIŞĂ DE CONSULTAŢII MEDICALE
- GRĂDINIȚĂ / ȘCOALĂ / LICEU / UNIVERSITATE -
Numele __________________________________ Prenumele _____________________________________ Sexul M / F
Data nașterii: anul ______ luna ______________ ziua ____ Domiciliul: Prenume tata _____________________________________ Nr. telefon tata ___________________________________ Localitatea _____________________________________ Prenume mama ___________________________________ Str. ________________________________ Nr. ________ Nr. telefon mama _________________________________ Bl. _________ Sc. ________ Ap. ________ Et. ________ ANAMNEZA Alergii: Afecțiuni: ▪ medicamentoase ______________________________ ▪ tulburări de vedere ▪ tulburări de vorbire _______________________________________________ ▪ astm bronșic ▪ tulburări de auz ▪ alimentare ___________________________________ ▪ diabet zaharat ▪ epilepsie ▪ altele _______________________________________ ▪ sindrom hiperkinetic ▪ tulburări psihice _______________________________________________ ▪ boli cardiovasculare ____________________________ Medicație pentru afecțiuni cronice _________________ ▪ boli ale aparatului locomotor _____________________ _______________________________________________ ▪ altele ________________________________________ Antecedente patologice _____________________________________________________________________________