1

LOC PENTRU FOTOCOPIE ACTE DE IDENTITATE (BULETIN DE IDENTITATE/CARTE DE

INDENTITATE/PASAPORT)

Completati si /sau bifati dupa caz !

Subsemnatul/a ______________________________________ domiciliat/a in __________________________

str. ______________________________, nr. ____, bl. ____, sc. ____ ap. ___,

CNP , solicit verificarea medicala prin Centrul Medical de Vest

Brasov serviciul de Medicina Muncii pentru :

angajare/control medical periodic / reluare activitate sau ____________________________________________

in Firma/Insitutia____________________________________________________________________________
in functia/meseria de ________________________________________________________________________

Declar ca lucrez in urmatoarele conditii :

Videoterminale(PC) : ; Lucrul la inaltime : ; Conducator AUTO B ; Utilaje intrauzinale (

motostivuitor, electrostivuitor, transpaleta electrica) : ; Lucrul in tura de noapte : ; Lucreaza cu
dispozitive de ridicare : ; Lucrul sub tensiune : ; Sector alimentar : ;

sau ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Nota : Am luat la cunostiinta ca eliberarea fisei de aptitudine(avizul de munca) se va face in

maxim 3 zile lucratoare de la data finalizarii investigatiilor medicale, intre orele 14.30 15.30.

VEZI VERSO !!!

 2

Se va completa numai de catre persoanele care nu au adeverinta de boli cronice de la medicul

de familie !

Declar pe proprie raspundere : ca nu urmerz tratament cu sedative, tranchilizante,

antihistaminice, si alte medicamente psihotrope ; ca nu sunt in evidenta pentru un GRAD DE
HANDICAP sau de incapacitate de munca ( daca da, ma oblig sa aduc acte doveditoare ) ; ca nu
sunt in evidenta si tratament cu EPILEPSIE, BOLI PSIHICE, BOLI NEUROLOGICE, nu sunt sub
tratament pentru Diabet zahart si nu primesc retele lunaare pentru alte boli cronice la medicul
de familie.
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Data : _________ Semnatura ________________________________