UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA, IAI

PREZENTARE DE CAZ
MEDICIN DE FAMILIE
- COPII

Studeni: Ovidiu Daniel Bica

Catalin Toma
Kamly Yassin
Coordonator: Dr. Otilia Novac

Grupa 42, Seria D, Anul VIAm examinat pacientul G.P. n vrst de 1an si 3 luni din
Iai, diagnosticat antenatal la 22 de sptmni cu hidronefroz congenital
dreapt.

Motivele prezentrii la cabinet:

Bilan periodic
Antecedente personale fiziologice:
-natere la termen la 39 de saptamani prin cezariana
-greutate la natere 3100 g, T= 50 cm, PC= 33 cm, PT= 31 cm.
-APGAR la 1 minut: 9
-prezentaie cranian
Se externeaz cu stare general bun, tegumente roz, curate, elastice, echilibrat cardiopulmonar i neurologic, abdomen suplu depresibil, scaun i miciuni prezente, alimentat
artificial cu Humana HA1. Reflex Moro simetric i manevra Ortolani negativ.
Audiometrie: otoemisiuni acustice prezente. Vitaminizare cu Vitamina D3 din a 10-a zi de
via.
Vaccinari:
Vaccin hepatitic B: 26.01, 26.03, 27.05.2015. 17.02.2016
BCG: 29.01.2015, cicatrice BCG 3 mm
ROR: 19.04.2016
DTPa- VPI-Hib: 26.03, 27.05. 2015, 17.02.2016

Antecedente personale patologice:

Hidronefroz congenital dreapt
Anemie feripriv
Malnutriie protein caloric
Infecii urinare recidivante

Antecedente heredo-colaterale: Mama 33 ani

lues serologic diagnosticat n primul

trimestru de sarcin, tratat.
Malformaie arteriovenoas cerebral
(tratat cu Lamotrigin)
Carcinom scuamocelular de col uterin,
tratat.

Tata 33 ani
2

Istoricul bolii:
Copil de sex masculin, n vrst de 1 an i 3 luni, eutrofic, IP 0,98, Ga 9600g, se
interneaz pentru evaluare imagistic. Copilul are istoric antenatal de
hidronefroz dreapt, diagnosticat la 22 sptmni de sarcin. Postnatal nu a
fost urmrit ecografic sau clinic, prezentndu-se la vrsta de 6 luni cu un prim
episod de pielonefrit acut. La acel moment s-a confirmat ecografic
hidronefroza gr III dreapt, cu bazinet dilatat 2cm, calice dilatate i parenchim
renal de 6mm. Rinichiul stng era aparent normal. S-a practicat sterilizarea
uroculturii cu Zinnat 125mg/5ml x2/zi, 7 zile, ulterior s-a iniiat terapia
profilactic cu Cefaclor 125 mg/5 ml, 2 ml/zi seara la culcare, 2 flacoane pe lun.
La reevaluarea imagistic urografic din data de 30.09.2015 s-a evideniat
hidronefroz dreapt grad IV, fr dilataie ureteral dreapt cu rinichi stng
morfofuncional normal. Clinic fr acuze. Biologic se remarc corecia
rahitismului i anemiei careniale, sugarul meninnd doar malnutriie uoar n
fier pentru care s-a recomandat Fierglurom 50 mg/pic, 5 pic x 3/zi asociat cu acid
folic 1 mg/zi i vit C 10 pic/zi, o lun.
La vrsta de 1 an s-a prezentat pentru reevaluare conform recomandrilor. S-a
evideniat o
hidronefroz dreapt gr III. Se menin recomandrile pentru regim alimentar
pentru corecia
carenei de fier, fr suplimente de Ca. Se recomand control nefrologic n
aprilie 2016. Se continu
profilaxia infeciilor urinare cu Ceclor.

Examenul clinic:
Bilan la 1 lun: Stare general bun, tegumente curate, elastice, bine hidratate. Cardiac si
pulomanar stetacustic normal. Faringe normal colorat.
PC=36,5 cm, PT= 34 cm
Fontanela anterioar= 2,5/ 2 cm
Talia= 55 cm, Greutatea= 3880 g
Alimentat artificial cu Humana HA1, 3 masuri/masa * 7/ zi
Dezvoltare motorie normal vrstei
Bilan la 2 luni: Tegumente curate, elastice
Aparat respirator normal
Aparat cardio-vascular normal
Aparat digestiv- Abdomen suplu, mobil, nedureros la palpare; ficat,
splina N.
Greutate= 4480 g, Talia= 58 cm
PC=38 cm, PT=36cm
Afebril

Bilan la 3 luni:
Trebuie sa trecem aici toate consultatiile din cabinetul profei!!

Examen clinic:
Stare general: bun, afebril.
Date antropometrice: Talia=80 cm,
Greutate= 9600 g,
PT=44 cm,
PC= 45 cm.
Stare de nutriie: sugar eutrofic, Indice ponderal=G actual/ G ideal vrstei (IP= 0,96).
Starea de contien: pstrat.
Tegumente: normal colorate.
Mucoase: normal colorate.
Fanere: normal implantate.
esut celular subcutanat: bine reprezentat,
Pliu cutanat abdominal=2 cm, pliul revine imediat,
Pliu cutanat toracic=1cm, turgor prezent.
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil.
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistem osteo-articular: aparent integru, micri active prezente, articulaii mobile nedureroase
Aparat respirator: ci respiratorii superioare permeabile, torace normal conformat, murmur
vezicular fiziologic, FR= 40/min.
Aparat cardiovascular: oc apexian n spaiul IV intercostal stng pe linie medio-clavicular,
zgomote cardiace ritmice, fr sufluri, AV=97bti/min, puls femural prezent.
Aparat digestiv: cavitatea bucal normal conformat, faringe normal colorat, abdomen suplu,
mobil cu micrile respiratorii, ficat i splin n limite fiziologice, 1 scaun pe zi n cantitate
redus; 2 incisivi inferiori si 4 superiori.

Aparat uro-genital: organe genitale externe normal conformate, miciuni spontane, urini
normocrome declarativ.
Sistem nervos: achiziii psihomotorii corespunztoare vrstei.

Diagnostic pozitiv: Hidronefroza congenitala

Mai trebuie sa trecem alte diagnostic?????
Diagnostic diferenial:

??????

Tratament la domiciliu:
1. Tratament igieno-dietetic:
Diversificarea alimentaiei: sup de legume, carne de pui, brnz calcic, piure de
fructe, piure de legume, galbenu de ou, orez. Lapte praf convenional de 2 ori pe zi
(dimineaa i seara) + 3 mese diversificate. Utilizarea unei tetine corespunztoare, cu
biberonul nclinat la 45o, astfel nct tetina s fie mereu plin.
------ ???? ce mai trecem?

2. Tratament profilactic:
Vigantol 2 pic/zi
Calciu gluconic 10% -5 ml/zi

------ +++++ ala pentru infectii urinare

3. Tratament curativ:
Aici vom trece cu antibioterapia si datele despre operatie
Evoluie i prognostic:

Recomandri: Revine la control dup o lun pentru reevaluare.

Particularitatea cazului:
???????????