Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie

Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupeid.h.m, prof. univ. Adrian Rotari

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Copilul: Guci Vladalina

Diagnosticul clinic:

Diagnosticul principal: Pielonefrita neobstructiva cronica,asociata cu un reflux (N110)

Diagnostice secundare (complicaţii/maladii concomitente ):Reflux congenital vezico-

uretero-renal-gr II-III pe dreapta .

Megalo-ureter congenital pe dreapta.

Vezica neurogena flasca , neclasata la alte locuri.Vezica urinara hipotona .

Începutul curaţiei ( 18.12.19 )

Finisarea curaţiei (20.12.19)

Curator: Guțul Alexandr, M1504, anul V.

 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele: Guci Vladelina
Data naşterii:09.08.2007
Vârsta: 12 ani
Domiciliul legal:Leova,Filipeni
Data şi ora spitalizării:16.12.19, ora 11:59
Data externării: 24.12.19
Zile pat spitalizate: 8 zile
Trimis de: IMSP “Institutul Mamei și Copilului”
Diagnosticul de trimitere: Pielonefrita neobstructiva cronica,asociata cu un reflux
Diagnostic la internare: Pielonefrita neobstructiva cronica,asociata cu un reflux

Diagnosticul clinic la externare:

Diagnosticul Principal: Pielonefrita cronică secundară,asociata cu reflux.Funcția renala pastrată.
Diagnostice secundare
(complicaţii/maladii concomitente ):Reflux congenital vezico-uretero-renal-gr II-III pe dreapta .
Megalo-ureter congenital pe dreapta.
Vezica neurogena flasca , neclasata la alte locuri.Vezica urinara
hipotona .

I.ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII

Acuze la internare:
 micții rare,
 incontinența de urina noapte,
 dureri in regiunea lombară
 dureri periodice in abdomen suprapubiene,

Acuze la ziua curaţiei:

 dureri abdominale noapte
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Copilul stă la evidență de la naștere cu anomalie de dezvoltare a axului neural.Spina
bifida.A fost supusă corecției chirurgicale in 2008,apoi 2015,2017,2018.A fost examinată
in secția Nefrologie in luna 11.2019: s-a stabilit diagnosticul clinic de:Pielonefrită cronică
secundara asociata cureflux.Funcția renală pastrată . Reflux vezicorenal gr II-III pe
dreapta.Megaureter pe dreapta.Vezica urinara hipotină.Actual se internează in mod planic
pentru tratament de recuperare și examinarea suplimentară.
II.ANAMNEZA VIEŢII.
 1. Date despre perioada perinatală:
Copilul este născut de la 1 sarcină, naşterea 1.
Evoluţia sarcinii; toxicoza în I trimestru de sarcină (greaţa, voma, edeme);
Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii a fost normală;
Evoluţia naşterii: nașterea la termenul de 36 săptămîini, naștere prin cezariană(mama a avut
leucocitoză mărită)

Perioada neonatală:
 Masa-2360g,
 Talia-54cm
 Perimentru cranian-34 cm
 Perimetru thoracic-32 cm
 A ţipat deodată, scor Apgar-8 puncte
 A fost aplicat la sîn copilul peste 40 minute după naștere;
 Icter neonatal nu a prezentat
 Traume perinatale nu a suportat
 Ziua externării din maternitate-a 3 zi
 Masa la externare-nu a fost precizată
 vaccinoprofilaxia a fost realizată, în primele 24h s-a efectuat
vaccinul antihepatita B, iar în ziua a 4-vaccinul BCG.
 Bontul ombilical a căzut după 1 săptămînă de la naștere.

2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

Pacientul s-a născut cu masa=2360g, talia=54cm. În primele 6 luni după naștere, copilul adăuga
aproximativ cîte 600-700 gr. pe lună. Creșterea ponderală după primul an este în medie de 2kg.
La momentul actual are m=37kg și talia= 151 cm, ceea ce reprezintă o dezvoltare fizică
corespunzătoare vîrstei.
Vârsta copilului la începutul frecventării grădiniţei-2 ani si 6 luni.
Reuşita şcolară- se descurcă la sarcinile educatorului, socializează cu copii
Dezvoltarea neuropsihică(motricitatea grosieră, motricitatea fină, cognitiv-verbală și socio-afectivă) S-
a nascut cu anomalie de dezvoltare a axului neural.Spina bifida.

Concluzie: copilul se dezvoltă fizic și neuro-psihic conform vîrstei de 12 ani, nu este prezent
retardul.

3. Alimentaţia copilului.
Alimentaţie copilului a fost exculsiv naturală pînă la vîrsta de 1 an.
Diversificarea alimentaţiei a început la 8 luni, însă este recomandat la 6 luni. Diversificarea s-a început
cu pireuri de legume.
În prezent are un regim format din 3 mese principale și 2 gustări.
4. Vaccinoprofilaxia a fost realizată conform Programului Național de Imunizări pentru
anii 2016-2020. Ultimele vaccinea fost efectuat la vîrsta de 24 luni, acestea fiind DTP și
VPO.

5. Vitamina D: administrarea “Vitamina D3 Biofarm”s-a început de la 1 săptămînă de la

naștere,doza fiind cite 1 picătură zilnic(per oral- 500 UI/zi). A fost realizată profilaxia
pînă la vîrsta de 2 ani.

Concluzie:profilaxia rahtismului a fost realizat conform protocolului național.

6. Patologii suportate:
 Anomalie de dezvoltare a axului nevral.Spina bifida.
7. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică.
 Patologii ereditare nu sunt.

8. Condiţiile de trai: satisfăcătoare

Tata:44ani, electrician, starea sănătăţiieste satisfăcătoare, factori nocivi nu sunt.
Mama: 42 ani, profesoară, starea sănătăţiiestesatisfăcătoare, factori nocivi nu sunt.
În anamneză parinţii copilului şi rudele apropiate nu au suferit de tuberculoză, sifilis, alte boli sexual-
transmisibile, maladii psihice, endocrine, alergice.

9. Anamneza epidemiologică.
TBC, varicelă, hepatită, HIV/SIDA-neagă. Pacientul nu a avut contact cu personae
purtătoare de boli infecțioase.
Grupa de sănătate-IIB (conform criteriilor de evoluție a ontogenzei, nivelul dezvoltării
fizice, neuropsihice, rezistența și reactivitatea la infecții intercurente, starea funcțională a
organelor și sistemelor, prezența/absența maladiilor cronice).

Conluzie pe anamneză:
Luînd în considerație acuzele sus numite și istoricul bolii.
Pacienta are patologie sistemului reno-urinar.

III.EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus) (la

momentul curaţiei)

Starea generală a copilulului: . grav-medie.

Pacientului contactează cu cei din jur;

Poziţia pacientului: activă;
Conştiinţa: clară;
Dispoziţia: bună;
Somnul-bun;
Pofta de mâncare-prezentă.
Date antropometrice:
Centile
Greutatea=37kg 25-75 (scăzut)
Talia=151cm, 10-25 (mediu)
Perimetrul cranian=49cm, 25-75 (mediu)
Perimetrul toracic=54cm. 25-75 (mediu)
Constituţia=normostenic
Dezvoltarea fizică a pacientului – dezvoltare tipică, armonioasă.

Tegumentele: culoarea roz-pal,curate, cianoză periorală la efort,elasticitatea păstrată, erupţii cutanate,

hemoragii cutanate, cicatrici nu sunt, părul și unghiile fără modificări patologice. Timpul de
reumplere capilara-2 sec.
Mucoasele: culoare roz-pal, curate
Ţesutul adipos subcutanat: uniform dispus, turgor păstrat.
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare (corespunde vârstei), tulburări de
dezvoltare musculară nu sunt.
Sistemul osteo-articular:
Tip normostenic.
Perimetru cranian: 49 cm
Cutia toracică: perimentru 54 cm, fără deformaţii globale şi locale, coloana vertebrală nedeformată.
În toate articulaţiile păstrat volumul deplin de mişcări, palpator edemaţiere, temperatură locală,
crepitaţii nu se determină.

Sistemul ganglionar limfatic:ganglionii limfatici cervecali ușor mariți,indolori.Istmul faringian

hiperemiat.

Aparatul respirator:
Inspecţia:
Frecvenţa respiraţiei pe minut- 22;
Ritmul: respiraţie ritmică;
Tipul respiraţiei: abdominală;
Respiraţia nazală: liberă;
Vocea: răguşită;
Tuse nu are;
SpO₂=98%
Palpaţia: Cutia toracică: forma conică, ;
Percuţia:caracterul sunetului percutor clar pulmonar;
Auscultaţia: respiraţia aspră,raluri conductibele.

Aparatul cardiovascular:
Pulsaţia şi turgescenţa venelor gîtului nu se determină.
Pulsaţie precordială şi epigastrală nu se determină.
Pulsul pe ambele artere radiale egal, FCC = 90 bătăi/min.
TA 100/60
Auscultativ pe cord – zgomotele cardiace ritmice,sonore.
Frotaţie pleuropericardiacă nu se auscultă.

Aparatul digestiv:

Mucoasa bucală curată, fără adipozităţi.

Istmul faringian hiperemiat.
Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul de conformaţie obişnuită.
Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se determină, inelul ombilical dispus la mijlocul distanţei
dintre apendicele xifoid şi simfiza pubiană.
Percutor lichid liber sau încapsulat în cavitatea abdominală nu se determină.
Palpator hernii ( ombilicale, inghinale, ale liniei albe ), nu se determină.
Palpaţia profundă fără particularităţi.
Ficatul +1 – 1,5 cm, moale, suprafaţa netedă.
Splina palpator nu se determină.
Auscultativ – garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Scaunul de consistenţă moale, defecaţia indoloră.

Aparatul reno-urinar:
Inspecţia: nu au fost observate prezenţa paliditaţii, edemelor;
Palparea: la palparea bimanuală a rinichilor se palpează polii inferiori.
Percuția: simptomul de tapotament Gordano – Pasternaţki negativ bilateral.
Auscultația: sufluri pe rinichi nu se determină.
Micţiile: libere, sensibele;
Urina: Culoare galbenă, transparentă, fără prezenţa de mucus, puroi sau sediment;

Sistemul nervos:
Anomalie de dezvoltare a axului neural..
Organele sensitive: sunt bine dezvoltate, patologii nu sunt

Sistemul endocrin: Dereglări de creştere ( gigantism ) nu se determină. Ţesutul adipos dispus uniform.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină.

IV. Diagnosticul prezumtiv

Luînd în considerație:
Acuze la internare:
 micții rare,
 incontinența de urina noapte,
  dureri in regiunea lombară
 dureri periodice in abdomen suprapubiene,
ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Copilul stă la evidență de la naștere cu anomalie de dezvoltare a axului neural.Spina
bifida.A fost supusă corecției chirurgicale in 2008,apoi 2015,2017,2018.A fost examinată
in secția Nefrologie in luna 11.2019: s-a stabilit diagnosticul clinic de:Pielonefrită cronică
secundara asociata cureflux.Funcția renală pastrată . Reflux vezicorenal gr II-III pe
dreapta.Megaureter pe dreapta.Vezica urinara hipotină.Actual se internează in mod planic
pentru tratament de recuperare și examinarea suplimentară.

Putem presupune următorul diagnostic prezumtiv: Pielonefrită cronică secundară,asociata cu reflux.

V. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

1. Hemoleucograma
2. Analiza generală a urinei
3. Biochimie
4. Urocultura
5. Proba Niciporenco
6. Frotiu vaginal
7. Scintigrafia renala
8. Consultația ginecolog

VI. Rezultatele investigaţiilor paraclinice

Hemoleucograma (16.12.2019)
Analize Rezultate Interval de referință
RBC 4.09 3.70-4.90x10¹²/L
HGB 132 110-140g/L
HCT 0.385 0.320-0.450L/L
MCV 85.8 73.0-89.0fL
MCH 29.5 24.0-30.0 pg
MCHC 343 320-360g/L
RDW-CV 12.7 11.0-16.0%
RDW-SD 44.5 37.0-49.0fL
PLT 288 200-400x10⁹/L
PCT 0.0029 0.0015-0.0050L/L
MPV 10.2 6.0-11.0fL
PDW 14.5 11.0-18.0fL
P-LCC 80 44-140x10⁹/L
P-LCR 27.7 18-50%
WBC 14.0 5.50-17.00x10⁹/L
NEU 60.9 30-75%
LYM 26.6 25-55%
 MON 7.2 0-10%
EOS 0.1 0-7%
BAS 0.8 0-2%
LIC 1.7 0-3%
VSH 10 3-13mm/h

Concluzie: In limetele normei.

Analiza generalăa urinei (16.12.2019)

Analize Rezultate Interval de referință

Cantitatea 60.00 ml (urina)
Culoarea Galbena (urina)
Reactia Acida (urina)
Transparenta Transparenta (urina)
Proteine Negative Negative g/l (urina)
Epiteliu plat 1-2 (urina)
Leucocite 1-2 (urina)

Concluzie: Analiza generală a urinei se află în limitele normei.

Biochimie (cobas c 311) 17.12.19

Creatinina in ser 58.00 28-80
uree 4.10 1.79-6.43

Frotiu ginecologic (secretul urogenital) 17.12.2019

Epiteliu 16-18
Leucocite 10-14
Microflora mixta
Trichomonas negativ
Gonococi negativ
Levuri ++
Celule”cheie” negativ

Proba Neciporenco
Leucocite 12.00 <=2.0*10^6/L
Eritrocite 1.00 <=1*10^6/L
Cilindre 0.00 <=2*10^4/L

USG sistemului urinar: Renichiul drept: cu deminsiuni 94*44mm,stratul cortico medular

13mm,ecogenitate relative sporită.Arborelee pielonic –nedilatat, bazinetul =5mm.Renichiul
amplasat normal cu contur clar. Renichiul sting: cu deminsiuni 92*42mm,stratul cortico medular
11mm,ecogenitate relative sporită.Arborele pielonic – dilatat ,bazinetul 12mm, calicele superiore
5-6mm.Renichiul amplasat normal,cu contur clar .
Vezica urinara:plină,volum 400cm*3 ;dupa mictiele 200cm*3
 Bazinetele:drep=4mm,sting=7mm, calicele superior 3-2mm.

Cistigrafia mictionala
Concluzie: Vizica urinara hipotona.Reflux vezico-renal gr II-III pe dreapta.Megaureter pe
dreapta .Eretra nemodificată.

VII. Termometria:

Data/timp 18.12 19.12

Dimineața 36.6 36.6
Seara 36.7 36.6

VIII. Diagnosticul diferenţial

Indicii BAO Bronşiolita Pneumoni Laringita Astmul bronșic Tusea

acută a acută stenozantă convulsivă
Debut Acut Acut, uneori Acut Acut Treptat Insidios
treptat
Etiologie Acut Viruşi, Viruşi, Bacterii, Viruşi, Atopie, factor B.pertussis
Mycoplasm Mycoplasma flora bacterii infecţios
a atipică
Evoluție Acută, pot fi Acută Acută Acută De lungă Ciclică, cu
epizoade durată perioade
recurente
Dispnee Expiratorie Expiratorie Mixtă Inspiratorie Expiratorie Absentă
Tahipnee Posibilă Prezentă Prezentă Absentă Posibilă Prezentă
Tuse Uscată Uscată Productivă Lătrătoare Uscată, Uscată, cu
semiproductiv reprize
ă
Sindrom febril Prezent Prezent Febră Subfebrilitate Absent Absent
Sdr Slab Exprimat Exprimat Posibil Absent Slab
toxicoinfecțios
Tiraj al cutiei Absent Posibil Prezent Absent Absent Absent
toracice
Tiraj Prezent Prezent Posibil Prezent Prezent Prezent
intercostal
Efect la Prezent Prezent Absent Absent Prezent Absent
tratament
bronhodilatato
r
Dereglări de Absent Absente Absente Absente Absent Absente
deglutiție
Tablou Respiraţie Respiraţie Respiraţie Nu sunt date În perioada de Nu sunt
auscultativ atenuată, atenuată, aspră, specifice acces: schimbări
expir expir raluri respiraţie caracteristice
prelungit, prelungit, umede, atenuată, expir
raluri uscate raluri uscate calibru prelungit,
 sibilante sibilante, mic, raluri uscate
subcrepitante crepitaţie sibilant

Diagnosticul clinic definitiv:

Luînd în considerație:
 Acuzele mamei la internare: febră 39.3, tuse uscată, răgușeală, slăbiciune generală
 Debutul: acut, durata 1 zi, inclusiv tratamentul realizat de mama- ibufen forte, susp orală
1 doză unică 2.5ml și 1 supozitor paracetamol 150mg
 Anamneza vieții: copil născut prin cezariană la saptamîna 40 de gestație, alimentație
naturală doar 1 lună
 Date obiective: cianoză periorală la efort, FR=35 r/min, dispnee expiratorie, tiraj
intercostal, la percuție sunet de cutie; auscultative-raluri uscate sibilante
 Date clinice: VSH mărit, radiografie: fără focare și umbre cu aspect infiltrative,
consultație ORL: rinofaringită acută, laringotraheită acută

Se realizează diagnosticul definitiv

Diagnosticul principal: Bronșită acută obstructivă

Diagnostice secundare(complicații): IRVA:Rinofaringită acută, laringotraheită acută. Insuficiență
respiratorie gr.I
Boli concomitente: Tonzilită cronică

IX. Etiologia şi patogenia bolii

Bronșita obstructivă acută are ca factori declanșatori agenții virali, pe primul plan plasîndu-se virusul
sincițial respirator, urmat de virusurile paragripale, adenovirusurile. Infecțiile atipice (Chlamydophylia,
Mycoplasma pneumoniae) determină 4.9-67% din cazurile de afectare a sistemului respirator.
Wheezing-ul esste un sunet musical șuierător, ce se realizează în faza de expir a respirației ca rezultat al
vibrației pereților bronșici.. Este rezultatul obstrucției ramurilor proximale ale arborelui bronșic prin
mecanisme de bronchospasm, iar bronhiile de calibru mare și mediu realizează acest fenomen clinic
prin fenomene de vibrație.
Virusurile respiratorii au tropism înalt spre epiteliu bronșic, iar colonizarea și replicarea intraepitelială a
acestor agenți produc fenomene de necroză și proliferare celulară. Reacțiile inflamatorii locale implică
și fenomene de congestie și edem al mucoasei și submucoasei, care sunt infiltrate cu limfocite,
plasmocite și macrofage.Un rol semnificativ revin mecanismelor alergice, confirmate cu infiltrații cu
plasmocite și eozinofile. Bronhospasmul este al 3 component al fenomentului de obstrucție, prezent în
patogenia bolii.

X. Tratamentul pacientului

Măsuri generale:
Dietă hipoalergică, ceaiuri calde, drenaj postural, kineziterapie respiratorie.
Regim hidric: lichidelor orale.
Asigurarea unui confort de mediu (temperatura camerei 20-22º)
 Trarament simptomatic:
picături în nas sol. NaCl 0.9%,
paracetamolum 15mg/kg, se repetă dacă persist febra la interval de 4-6h

Tratament medicamentos:
Bronhodilatatoare: Salbutamol: inhalator 1 puf x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile
Expectorante: Ambroxol: sirop 15mg/3mlx2ori/zi, 1-3 zile, pînă la apariția tusei umede
Antihistaminice: loratidina susp. 5mg/5ml, 1 lună
Corticosteroizi: dexametazon 0.6mg/kg i/v

XI. Zilnicul de evidenţă a bolnavului

10.10
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă.Tegumente roz-
pale.Tusa uscata, respiraţia nasală, FR - 30/min, dispnee expiratorie. Percutor – sunet de cutie
auscultativ – respiraţie aspră. Cordul-zgomote cardiace ritmice, FCC=80, SpO₂=95%, temperatura
corpului 38,5, Abdomen moale.

11.10
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Tegumente roz-
pale.Tusa umedă, frecvenţa - 25/min., Cordul – zgomotele cardiace ritmice, FCC –
82/min,SpO₂=94%, temperatura corpului 36.8. Abdomen moale..

XII. Prognosticul.
În caz de evoluţie favorabilă: modificările clinice revin la normal în 10-14 zile; tulburările
respiratorii involuează pe parcursul a 2-3 zile; wheezing-ul și ralurile sibilante pot persista timp
de 7-10 zile; modificările radiologice se menţin o perioadă mai îndelungată.
În caz de episoade recurente de wheezing, la 1/3-2/3 de copii: riscul de recurenţe BAO este
maxim la copii care au declanşat primul episod de wheezing în perioada sugarului – 75%,
copilului mic – 35-58%; recurenţa poartă un caracter sezonier, la 85% copii se repetă în
următoarele 8-10 luni.

XIII. Epicriza.

Pacientul Vacarciuc Xenia Gheorghe, 3 ani, s-a internat pe data de 09.10.19, avînd:
Diagnosticul de trimitere: IRVA, laringotraheită acută
Diagnostic la internare: IRVA: rinofaringită acută, laringotraheită acută fără stenoză.
Datele clinico-paraclinice: analiza generală a sîngelui: VSH 33mm/h, analiza genarală a urinei,
radiografia cutiei toracice:Fără focare și umbre cu aspect infiltrativ
Diagnosticul clinic: Bronșită acută obstructivă, IRVA: rinofaringită, laringotraheită.Insuficiență
respiratorie gr.I
Tratamentul urmat:picături în nas sol. NaCl 0.9%, paracetamol 15mg, salbutamol inhalator 1 puf x 3-4
ori/24 ore, ambroxol sirop 15 mg/3ml, dexametazon 0.6mg/kg, loratidina susp. 5mg/5ml
Dinamica stării generale a copilului: cu ameliorare
Este externat la a 3 zi de spitalizare, starea generală la externare-satisfăcătoare;
Recomadări: Vizită repetată la medicul de familie pentru reevaluare clinică: o dată peste 3
luni.

XIV. Bibliografie

“Pediatrie”, sub redacția prof. universitar Nineli Revenco

Semnătura studentului curant.