Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu
Departamentul Pediatrie

Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conductorul grupei Galina Gorbunov

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A COPILULUI

Schema pentru studeni

Copilul (N P) Popa Emilia, 1 an 3luni

Diagnosticul clinic: Dermatita toxico-alergica difuza.

Diagnosticul principal :Dermatita toxico-alergica difuza.

Diagnostice secundare (complicaii): fara complicatii

Boli concomitente: fara patologii concomitente

Inceputul Curatiei 27.09.2016

Finisarea Curatiei 30.09.2016

Curator: NP studentului, grupa, anul de studii: Isac Sava, grupa M1224, anul V
 FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului - Popa Emilia
Data nateri: 27 iunie 2015
Vrsta (ani, luni)1 an, 3 luni
Domiciliul legal Ora/mun./raion/localitatea : s.Peresecina, r. Orhei
Data i ora spitalizrii 26.09.2016 ora 10:30
Data externrii (nu se indic n cazul n care la momentul finisrii curaiei copilul se
afl spitalizat)_________________________
Zile pat spitalizate (nu se indic n cazul n care la momentul finisrii curaiei copilul se
afl spitalizat)____________________________
Trimis de (se indic instituia de trimitere) SAMU
Diagnosticul de trimitere: Reactie alergica de etiologie neidentificata
Diagnostic la internare: Dermatita toxico-alergica difuza

Diagnosticul clinic la externare:

Diagnosticul Principal : Dermatita toxico-alergica difuza.
Complicaii : fara complicatii
Boli concomitente : fara boli concomitente

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNRII
Acuze la internare
- acuza eruptii cutanate de diferite dimensiuni mai intii pe fata , apoi pe torace, membre,
generalinzindu-se;
-astenie,inapetenta;

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Copil bolnav de circa 3 zile, cind pentru prima data au aparut eruptii pe fata
preponderent. Mama i-a administrat o suprastin in 3 prize, starea fara ameliorare
iar eruptiile s-au generalizat. Aparitia eruptiilor coincide cu perioada de finisare a
tratamentului cu antibioticoterapie, secrol, ingalipt. Se interneaza prin intermediul
SAMU in sectia de alergologie pentru diagnostic si tratament specializat.

II. Anamneza Vietii.

Antecedente personale, fiziologice i patologice.

Date despre perioada perinatal:

Copil nscut de la sarcina 1, naterea 1;

Evoluia sarcinii : toxicoza n I i al II-lea trimestru de sarcin (greaa, voma, edeme, nefropatie,
 hipertensiune arterial, eclampsie) nu s-au depistat;

Careva patologii ale mamei n timpul sarcinii nu s-au inregistrat ;

Alimentaia mamei pe parcursul sarcinii a fost variata;

Iminen de avort spontan - absenta;
Evoluia naterii: la termen, 40 saptamini
Perioada neonatal:
Masa = 3195g, Talia = 52cm,
perimetrul cranian =35cm perimetrul toracic= 31cm;
a ipat la nastere ,puternic, fara semne de asfixie
icterul neonatal absent;
traume perinatale suportate - absente;
externarea la 3a zi dupa nastere;
vaccinoprofilaxia - vaccinata conform calendarului
timpul de expunere la sn a copilului - la 30 minute dupa nastere;

Mama neaga careva patologii suportate pina in prezent.

2. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copilului:

1)Dinamica creterii masei corporale i a taliei copilului, lunar:
Pentru perioada respectiva (1-2 ani ) dinamica cresterii masei corporale ~3-4 kg/an
Dinamica cresterii taliei ~ 11 cm/an

Masa corpului pentru virsta de 1an 3 luni (15luni) la fete este 10-11kg. Pacienta la moment are 10,4kg,
respectiv se include in percentila 25-75.
Talia pentru virsta de 1 an 3luni (15luni) la fete este de cca 77cm . Pacienta la moment are 75 cm .
Conform tabelului cu percentile , pentru virsta de 1 an, se incadreaza in percentila 25-75.

Perimetrul Craniului pentru virsta de 15 luni la fete este de circa 46-48 cm, pacienta la moment
are 46 cm, incadrindu-se in percentila 25-75.
Perimetrul Toracelui pentru virsta de 15 luni la fete este de circa 51 cm, pacienta la moment are
49 cm, se incadreaza in percentila 25-75.
In concluzie, dezvoltarea fizica este una armonioasa ca dovada a datelor antropometrice care se
incadreaza in percentilele 25-75.

3. Alimentaia copilului.
Alimentaie natural la sin chiar de la nastere care continua si pina in
prezent.

Diversificarea alimentaiei s-a efectuat corect, de la vrsta de 6 luni. Prima oara mama a
introdus terciul de hrisca, treptat au fost introduse legumele, fructele.

La moment se alimenteaza pe cale naturala plus alimentele diversificate.

4. Vaccinoprofilaxia.

A fost vaccinata conform calendarului de vaccinari:

primele 24 ore HepB-0

2-5 zile : BCG1

2luni : HepB-1, VPO-1, RV-1, Hib-1, PC-1, DTP-1

4 luni: HepB-2, VPO-2, RV-2, Hib-2, PC-1, DTP-2

6 luni: HepB-3, VPO-3, RV-3, Hib-3, PC-1, DTP-3

12 luni: ROR-1

Ultimult vaccin : ROR-1

5. Vitamina D: profilaxia antenatala nu a fost efectuata la mama. Postnatal, copilul a administrat

vitamina D in picaturi pina la virsta de 1 an.

6. Patologii suportate:

Mama neaga orice tip de patologie suportata pina la momentul internarii.

7. Antecedentele heredo-colaterale neagravata.

Anamneza alergologic. ?

8. Condiiile de trai: satisfctoare,

Tata: 33 ani, sofer, sanatos, ocazional alcool, fumator activ.
Mama: 28 ani, bucatar, sanatoasa, careva factori nocivi neaga.
Date despre starea rudelor de gradul II-III nu sint prezente.

9. Anamneza epidemiologic (cu concluzii).

Concluzii conform anamnezei vieii i anamnezei epidemiologice (aceast seciune este completat
doar n fia de observaie clinic de ctre student. Medicul aceast concluzie o face individual, pentru
sine, lund n consideraie multipli factori).
 EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus) (la
momentul curaiei)
Starea general a copilului gravitate medie, afebril

Atitudinea pacientului foarte activa, face contactul cu cei din jur;

Poziia pacientului: activ
Contiina: clar
Dispoziia: bun
Somnul linistit
Pofta de mncare scazuta

Date antropometrice:
Greutatea = 9400g Talia= 75cm, perimetrul cranian=46, perimetrul toracic=49. Constituia
normostenica

In concluzie, dezvoltarea fizica este una armonioasa ca dovada a datelor antropometrice

care se incadreaza in percentilele 25-75.

Tegumentele:pale, calde, acoperite cu elemente maculo-papuloase difuze, preponderent pe fata.

Mucoasele: vizibile, umede, curate. Istm faringian usor hiperemiat, limba saburala.
esutul adipos subcutanat: distributie uniforma cu grosimea plicii 2cm , edeme nu se
depistateaza , turgorul normal

Sistemul muscular: dezvoltarea muscular satisfctoare (corespunde vrstei),

tulburri de dezvoltare muscular (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii) nu se
depisteaza

Sistemul osteo-articular:
Nu este prezenta nici o schimbare a configuratiei sistemului osteo- articular. Miscarile active
nu provoaca careva dureri pacientei.

Sistemul ganglionar limfatic: la nivelul regiunii submandibulare, mentoniera , occipitala,axilari

Aparatul respirator:
Inspecia: Frecvena respiraiei pe minut = 32 resp/min;
Respiratie ritmica
Tipul respiraiei: toracica
Tipul respiraiei patologice (haotic, tip Biot, Kussmaul, Shein-Stokes, Grocco-Frugoni)-
absent;
Respiraia nazal: liber
Vocea- fara modificari patologice
Tusea la momentul examinrii insotita de sputa: nu s-a depistat;
Dispneea absenta;

Palpaia:

Cutia toracica: forma cilindrica, CT participa uniform n actul de respiratie;

Freamtul vocal se transmite uniform

Percutia plaminilor:
Percutia comparativa:percutor,pe regiuni simetrice-sunet clar pulmonar.

Percutia topografica:

Inltimea apexurilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul sting

Anterior 1.5cm 1.5 cm

Posterior 1.5cm 1.5cm

Latimea benzii Kroning 2cm 2.0cm

Limita inferioara pulmonara pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul sting

Parasternala Coasta5 -

Medioclaviculara Coasta6 -
Axilara anterioara Coasta7 Coasta7

Axilara medie Coasta8 Coasta 8

Axilara posterioara Coasta9 Coasta9

Scapulara Coasta10 Coasta10

Paravertebrala Vertebra toracica 11 Vertebra toracica 11

Mobilitatea limitei 2.5cm 3.5cm

inferioare

Auscultatia plaminilor : murmur vezicular pe toata aria pulmonara.

Aparatul cardiovascular:

Inspecia: La inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatia patologica a arterelor carotide,

turgescenta venelor jugulare sau puls venos pozitiv.Pulsul la ambele maini
identic,ritmic,plin,cu amplitudine normala.

La inspecia regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractie. Socul apexian si pulsatie
n epigastru nu se determina.

Palparea:

Socul apexian :

localizarea- in spatiul intercostal 5 ,cu 2 cm de linia

medioclaviculara stinga;
puterea,naltimea si rezistenta sunt obisnuite,modificari la moment nu
se determina;
Pulsul pe artera brahiala:frecventa 78/min,ritmic.
 Percuia:

Limitele matitti cardiace relative

Dreapta Stinga Superioara

Cu 0.5cm lateral de linia Cu 0.5cm exterior de linia Coasta 3-a.

parasternala dreapta medioclaviculara stinga in
spatiul inercostal 5

Limitele matitatii cardiace absolute

Dreapta Stinga Superioara
Pe marginea drepta a sternului Pe linia medioclaviculara Coasta 3-a.
stinga in spatiul intercostal 5

Auscultatia: Zgomotele cardiace sunt ritmice. Zg I si II nemodificat ,sonor. Sufluri patologice

,clicuri,clacmente ,frotatie pericardiaca nu se ausculta.
FCC-120/min. Tensiunea arteriala-90/60mmHg.

Investigarea vaselor sanguine:

Pe artera radiala puls ritmic,simetric,tensiunea si amplitudinea diminuata cu frecventa 80 b/min,nu se
determina diferenta de puls.
Probe functionale cardiace:
Proba Stange si Proba Shalkov nu au fost efectuate (pacienta 1 an 3 luni)

Aparatul digestiv:
Inspecia cavitatii bucale: mucoasa umeda, roz, istmul faringian culoarea roz,
absenta depunerilor, limba de culoare roz, umeda, cu depuneri albicioase (saburala),
modificari de relief absente, papilele lingual intacte, amprenta dentara absenta, ulceratii absente,
motilitatea limbii prezenta , dentitie primara ( prezenti incisivii centrali, laterali superiori si inferior,
molarii I inferiori)

Inspecia abdomenului: forma obisnuita ,abdomenul participa n actul de

respiratie,ombilicul obisnuit fara hernii;

Percuia abdomenului: sunet percutor timpanic pe toata aria abdomenului; simptomul de

balonare absent ;
Percutia ficatului:

Limita superioara( pe linia medioclaviculara)- corespunde spatiului intercostal IV-V;

Limita inferioara( pe linia medioclaviculara)-corespunde marginii inferioare a arcului costal;

-Limita superioara( pe linia mediana anterioara-)corespunde spatiului intercostal IV-V pe linia

mediana anterioara;

-Limita inferioara(pe linia mediana anterioara)-corespunde frontierei treimii superioare si medii a

distantei dintre ombilic si procesul xifoid;

-Limita inferioara(pe arcul costal stang)-sea afla la nivelul coastelor VII-VIII;

Palparea superficial a abdomenului: rigiditate, sensibilitatea dureroas ,

hiperestezie, duritate nu se determina.

Palparea profund a abdomenului dup metoda Obrazov-Strajesko: colonul

sigmoidian, cecul,
partea terminala a ileonului, colonul ascendent i descendent, colonul transvers
mobil,marginea rotungita,nedureros.

Palparea ficatului: marginea inferioar rotunjit, moale, suprafaa ficatului

neteda, regulate , semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr
negative.

Palparea splinei- nu se palpeaza ,palparea ganglionilor limfatici mezenteriali, a pancreasului nu se

palpeaza.Semnul Grott, punctele dureroase Dejardin, Meyo-Robson, semnul Shetkin-Blumberg,
Rowsing negative;

Auscultaia: Semne de garguiment,frotatie nu sunt prezente

Aparatul reno-urinar:
Inspectia regiunii lombare: In regiunea lombara bilateral modificari patologice nu se atesta.
Palpatia: la palpatia bimanuala dupa procedeul Guyon si Obraztov-Strajesco rinichiul drept si sting nu
se determina.

Percuia: semnul de tapotament Giordano-Pasternatki este negativ bilateral.

Auscultatia: nu se determina modificri patologice la nivelul arterelor renale.

Ureterele: La palpare nu s-au determinat puncte dureroase.

Vezica urinara: la palparea vezicii urinare nu se atest modificri patologice. Micii de cca 6 ori/zi.
Mictiunea este libera si indolora.
Urina: Culoare-galben-pai, transparenta.

Sistemul nervos:
Costienta:clara
Somnul:linistit
Dispoziia:buna
Reflexele cutanate:abdominale (superior,mediu si inferior) si plantar- sunt bine exprimate,
normoreflexie.
Toate tipurile de sensibilitate: tactila,algica ,termica sunt prezente, fara devieri.Senzatia auditiva si
olfactiva pastrate .

Sistemul endocrin:
Dezvoltarea fizica conform virstei. Semne de acromegalie nu se atesta, fata in luna plina- nu s-
au depistat.

La inspectia glandei tiroide nu se disting particulariti de forma si marime, semnele de hipertireoidism

i tireotoxicoza: nu sunt prezente.

Diagnosticul prezumtiv

In baza :

-acuzelor- eruptii cutanate de diferite dimensiuni mai intii pe fata , apoi pe torace, membre,
generalizate mai apoi, precum si astenie,inapetenta;
-istoricul actualei boli-Copil bolnav de circa 3 zile, cind pentru prima data au aparut eruptii pe fata
preponderent. Mama i-a administrat o suprastin in 3 prize, starea fara ameliorare iar eruptiile s-au
generalizat. Aparitia eruptiilor coincide cu perioada de finisare a tratamentului cu antibioticoterapie,
secrol, ingalipt. Se interneaza prin intermediul SAMU in sectia de alergologie pentru diagnostic si
tratament specializat

-examen obiectiv Tegumentele pale, calde, acoperite cu elemente maculo-papuloase difuze,

preponderent pe fata.

Se stabilete diagnosticul prezumtiv de : Dermatita Toxico- Alergica Difuza.

Planul de investigaii suplimentare ale bolnavului:

1. Analiza Generala a Singelui (Hemoleucograma)

2. Nivelul seric al IgE.
3. Analiza Biochimica a Singelui
4. Analiza Generala a Urinei

Rezultatele investigatiilor paraclinice:

1. Hemoleucograma :

Hb = 124 g/l (N= 110-135 g/l)

Er = 3,9 x1012/l (N= 3,6 4,9 1012/l)
Indice de culoare = 0,98 (N= 0,8 -1,1)
Leucocite = 6,7 x 109/l (N=6 -12 x10/l)
Nesegmentate = 4% (N=0.5-4%)
Segmentate = 40% (N=15-4%5)
Eozinofile = 9% (N=0.5-7%)
Limfocite = 47% (N=38-72%)
Monocite = 3% (N=2-12%)
VSH= 7mm/ora (N=4-12 mm/ora)

Analiza Generala a Singelui nu prezinta modificari de la normele fiziologice

corespunzatoare virstei de 1 an, cu exceptia eozinofiliei, ce serveste precum un
semn nespecific al maladiei date.

2. Nivelul Seric al Ig E

Ig E serica = 25 UI/ml ( valoare crescuta a IgE, pentru virsta de 1 an aceasta nu

trebuie sa depaseasca 15 UI/ml)
3. Analiza Biochimica a Singelui (indicia biochimici serici specifici patologiei)

Proteina totala = 6,5 g/dl (N= 6-8 g/dl)

Glucoza= 73mg/dl (N= 70-100 mg/dl)
Creatinina = 1mg;dl (N= 0,6-1,2 mg/dl)
Ureea=22mg/dl (N= 20-40 mg/dl)
LDH=52U/l (N= 45-90 U/l)
ASAT= 30 unitati/l (N=8-40 U/l)
ALAT=12unitati/l (N=8-40 U/l)
Bilirubina tot= 0,5 mg/dl (N= 0,1- 1mg/dl)
Proba cu Timol = 2,4unitati
Calciu = 2,3 mmol/l (N= 2,2-2,5mmol/l)
Fier= 22,7 mmol/l (N= 9-30 mmol/l)

4. Analiza Generala a Urinei :

culoarea galben pai

densitatea relativa 1018

reactia slab acida

proteine negativ

epiteliu plat 1-2 cel./cimp de vedere

leucocite 1-3 cel./cimp de vedere

Consultatiile specialitilor :

Se recomanda consultatia la medicul alergolog pentru testarea alergologica

cutanata cit si pentru testele de provocare (cu anumite alergene)

Diagnosticul diferenial :
 Se va compara cu urmatoarele patologii (conform protocolului national) :

1.Dermatita seboreica
2.Candidoza pielii
3.Dermatita alergica de contact
4.Eczema microbiana
5.Scabia
6.Sindromul Wiscott- Aldrich
7.Sindromul hiperIgE-emiei (Djoba)
8.Dereglari ereditare ale schimbului de triptofan
9.Ihtioza
10.Psoriazis
 Diagnosticul clinic definitiv (Codul bolii CIM 10: L20)
Diagnosticul clinic de baza : Dermatita toxico-alergica difuza (atopica) infantila,

Complicatii : fara complicatii

Boli concomitente : nu sunt prezente

Etiologia i factorii de risc:

Factori declansatori precum expunerea la alergen sau la un stres.

Factori personali, familiali, de mediu.

Factori de risc:
Fum de tigara
Contactul cu animale cu blana
Contactul cu substante chimice casnice, poluante
Contactul cu polen si mucegai
Alimentatie artificiala precoce,dereglari de alimentatie
Antibioticoterapie in timpul sarcinii, lactatiei, cit si terapia cu antibiotice
in perioada de sugar al copilului
Dereglari de ingrijire pielii
Maladii respiratorii frecvente
Dereglari functionale ale tractului digestiv.

Tratamentul pacientului :
Principiile generale de tratament medicamentos n Dermatita Atopica:

1. Tratamentul topic (local) este un compartiment obligatoriu i important al terapiei

complexe a dermatitei atopice.
2. GCST sunt remediile de prim linie n tratamentul acutizarilor de Dermatita
atopica.
3. GCST prezinta medicaia de start a dermatitei atopice cu evoluie medie severa i
severa.
4. In caz de complicatii infecioase sunt indicate preparatele combinate de uz topic
cu coninut de glucocorticosteroizi, antibiotice i antimicotice.
5. Remediile emoliente se folosesc n mod obligatoriu n terapia Dermatitei pentru
ameliorarea funciei de barier a dermei i pentru restituirea stratului lipidic
epidermic.
6. Terapia antihistaminic sistemic, att cu remedii sedative, ct i cu cel nonsedative
 este terapia de baz a dermatitei atopice la copii.
7. Tratamentul antibacterian sistemic este indicat doar pacienilor cu infecii
bacteriene dermice severe, nsoite de febr, intoxicaie, dereglri ale strii
generale.
8. Terapia de imunosupresie se folosete n cazurile deosebit de severe ale Dermatitei
atopice, la ineficiena altor metode de tratament. Se recomand cure de scurt
durat de glucocorticosteroizi sistemici, Ciclosporin, Azatioprin.

Initial s-a stabilit urmatorul plan de tratament :

Antihistaminice per os si i/v
Glucorticosteroizi i/v
Dieta si regim hipoalergic

1. Sol. NaCl 0,9% 50,0 + sol. Dezametozona 4 mg.= i/v lent 60pic/min
2. Sol. NaCl 0,9% 50,0 + sol. Alg..? = i/v lent
3. Allaigov ??

Zilnicul de eviden a bolnavului:

27.09.2016

T= 36,7 0C
FR = 32/min
FCC= 125/min
Starea generala a copilului este de gravitate medie. Acuze : eruptii cutanate, noi nu
au aparut; Copilul este activ,afebril, pofta de mincare cu ameliorare, scaunul
fara dificultati.
Tegumentele pale, calde, elemente maculo-papuloase mai putine, facial mai
numeroase.
Auscultativ in pulmoni murmuz vezicular bilateral, raluri -absente. Zgomotele
cardiace ritmice, sonore,sufluri nu se ausculta. Palpator abdomenul moale,
indolor. Scaunul in norma, mictii libere, indolore.
Continua tratamentul conform fisei de indicatii.

28.09.2016

T= 36,60C
FR= 33/min
FCC = 124/min

Starea generala a copilului este de gravitate medie. Acuze : eruptii cutanate cu

 ameliorare. Copilul este activ, afebril, pofta de mincare buna.
Tegumente pale,curate, calde,elemente maculo-papuloase putin pronuntate.
Auscultativ in pulmoni murmur vezicular bilateral. Zgomotele cardiace ritmice,
sonore, sufluri nu se ausculta. Abdomenul moale,indolor. Scaunul
oformat,regulat, mictii libere, indolore.
Continua tratamentul conform fisei de indicatii.

29.09.2016

T= 36,60C
FR= 32/min
FCC = 122/min

Starea generala a copilului este satisfacatoare, cu dinamica pozitiva. Acuze :

eruptii cutanate unice, cu tendinta de ameliorare. Copilul este active, afebril, cu
pofta buna de mincare.
Obiectiv : tegumente calde, roz-pale, curate. Auscultativ in pulmoni murmur
vezicular bilateral. Zgomotele cardiac ritmice, sonore, sufluri nu se ausculta.
Palpator : abdomen moale, indolor. Scaunul oformat,regulat, mictiuni libere,
indolore.
Continua tratamentul conform fisei de indicatii.

Prognosticul
se considera a fi favorabil, odata ce la tratamentul prescris, dispar manifestarile
clinice, iar starea copilului se imbunatateste.

Epicriza
Popa Evelina, 1 an 3 luni,nascuta in s.Peresecina, raionul Orhei, se
interneaza la data de 26.09.2016 cu diagnosticul de trimitere : Reactie alergica de
etiologie neidentificata , ulterior fiindu-se stabilit diagnosticul la internare de :
Dermatita toxico-alergica difuza.
Diagnosticul a fost stabilit in baza acuzelor (eruptii cutanate initial facial, apoi
generalizate), precum si in baza datelor de laborator (eozinofilie 7% in
Hemoleucograma, precum si titrul crescut al IgE in ser =25 UI/ml).
Se interneaza de urgenta pentru tratament medicamentos specific :
Antihistaminice per os si i/v ;Glucorticosteroizi i/v precum si dieta cu regim hipoalergic

Dinamica strii generale a copilului este una pozitiva, manifestarile clinice

cedeaza la tratamentul medicamentos; Evolutia bolii fara complicatii. Spre ziua a 5a
de internare, starea generala devine buna si pacienta se externeaza.
Se recomanda evitarea contactului cu alergenii (alimentari,de
haine,poluanti),vaccinarea pe pielea neafectata, dieta hipoalergica precum si
controlul programat la medicul de familie.

Bibliografie

1. Protocolul clinic National al RM Dermatita Atopica la Copii

2. Protocolul clinic al Societatii Romane de Pediatrie (www.srped.ro)

3. Atopic dermatitis in children: clinical picture and diagnosis EBM Guidelines

4. . ., . . :
, ,
5. . . . .
.:-
6. Consensus Report EAACI/AAAAI/PRACTALL Diagnosis and treatment of
atopic dermatitis in children and adults. J. of Allergy and Clin. Immunol. and
Allergy.