Prezentare caz tuberculoza

Am examinat pacienta R.V in varsta de 21 ani din mediul urban, internata(04.07.2013) pentru
tuse cu expectoratie mucopurulenta, astenie fizica , fatgabilitate, inapetenta, transpiratii
nocturne , scadere ponderala( 5kg), simptomatologie cu debut insidios in urma cu 2-3 luni
neglijata de pacienta. Episodul actual debuteaza acut in urma cu 3 zile cu febra 38-39˚C, frison
,junghi toracic stang , motiv pentru care este necesara prezentarea la medic. Din AHC retinem:
socrul TBC pulmonara in 2010; APP: exudat faringian efectuat( in 10.06.2013) in urma cu o luna
→prezinta piocianic fara a urma tratament in ambulator.

CVM: fara ocupatie, locuinta salubra, 3 camere aerisite, locuieste cu sotul si copilul de 2 ani
Nu fumeaza, nu consuma alcool.
Examenul obiectiv la internare releva: stare generala mediu influentata,
subfebrila( T=37,5˚C), G=45kg, I=1,60m, IMC= 17,57kg/m2, tegumente palide, transpirate,
calde, cicatrice vaccinala 5mm, tesut conjunctiv adipos slab reprezentat, torace astenic, MV
inasprit difuz, SaO2=98%, FR=18r/min, TA=110/60mmHg, AV=88b/min, apetit diminuat, restul
aparatelor si sistemelor in limite normale.
Din examenele paraclinice retinem: pe parcursul internarii pacienta a fost subfebrila in
primele 2 zile apoi s a mentinut afebrila pe toata perioada internarii , FR=18-20r/min, AV=80-
90b/min, TA variind intre 100/50-110/60mmHg, diureza normala, TI zilnic, curba ponderala a
inregistratun spor ponderal de 2kg in 1 luna de tratament antibacilar.
Rx toraco-pleuro-mediastino-pulmonara(2.07.2013) incidenta postero-anterioara
incorect executata d.p.d.v al pozitionarii pacientului( rotatie spre stanga ) si al regimului de
raze(cu artefacte-subexpusa) evientiaza : continator-nu sunt modificari , continut- opacitate
neomogena , imprecis delimitata de intensitate subcostala de 16/4cm situata paratraheal stang si
multiple opacitati micro si macronodulare de intensitati diferite, unele cu tendinta la confluare pe
alocuri diseminate pe ambele arii pulmonare predominand 2/3 sup. Opacitate in banda situata la
nivelul scizurii superioare drepte.
Rx(08.08.2013)- dupa 30 zile : supraexpusa , stergerea varfurilor pulmonare, acelasi
aspect+opacitati reticulare hiliobazal bilateral. Examen sputa bk la internare (5.07.2013 si 8.07.
2013) pozitiv BAAR/ cultura pozitiva; dupa 30 zile-2.08.2013 pozitiv microscopie, 22.08.2013-
negativ .
Biologic la internare : Hb= 9,8g/dl, L= 11800/mm3, formula leucocitara NS= 13%,
S=63%, Eo=3%, Ly=15%, Mo=6% cu anizocitoza si hipocromie moderata pe frotiu, VSH=
accelerat 85/130mm, Takara ara ++, kunkel Zinc=12,4UML, probe hepatice normale, la 7 zile
DOT=probe hepatice normale; bilant la 30 zile DOT: Hb=11,4g/dl, L=9250/mm3, VSH ↑, restul
analizelor in relatii normale. Exudat faringian –cu piocianic cu ABG efectuata: sensibil-
cifoperazona cu sulbactam , cefpirome, claritromicina; moderat sensibil- cefuroxime,
moxifloxacin, kanamicina; rezistent- cloramfenicol, cefoperazona, cefotaxim+ac.clavulanic,
azitromicina, ofloxacin, augmentin, cefaclor, ceftazidim+ac.clavulanic, eritromicina, ampicilina,
oxacilina, amoxicilina, tetraciclina, penicilina.
Am cerut dar nu s au efectuat:
-IDR la 2u PPD
-examen sputa flora nespecifica
-examen sputa pentru micelii
-citologie sputa
-exudat faringian pentru BAAR
-test HIV
-electroforeza proteine serice
-gamma GT, examen sumar de urina
-PFV, echografie abdominala
-ecografie toracica ; CT torace
-punctie pleurala
-examen FBS cu aspirat bronsic si examen BAAR pentru aspirat, LBA pentru examen
LBA si citologie din LBA, biopsie de mucoasa bronsica
-EKG-ex cardiologic
-ACS
-examen ORL, acid uric
-determinare imunologica celule lupice, ADN dublu catenar,ANCA, CIC, fagocite
-teste enzimatice pentru micobacteriile atipice
Coroborand datele anamnestice cu simptomatologia trenanta cu debut insidios de 2-3 luni
ignorata de pacienta ( tuse cu expectoratie, mucopurulenta, astenie, fatigabilitate, inapetenta,
junghi toracic stang, febra, transpiratii nocturne) la o pacienta tanara cu statut financiar
precar(casnica), contextul epidemiologic (contact TB cu socrul), datele biologice ( leucocitoza ,
VSH↑,formula leucocitara deviata la stanga, anemie) imi este sugerat diagnosticul de TB
pulmonar.
Acest diagnostic este sustinut de imaginea radiologica( multiple opacitati micro si
macronodulare e intensitati diferite, unele cu tendinta la confluare, diseminate pe ambele arii
pulmonare predominant 2/3sup , opacitate in banda la nivelul scizurii superioare drepte, opacitate
de 16/4cm paratraheal stang neomogena, imprecis delimitata, intensitate subcostala) si este
confirmat de examenul bacteriologic al sputei BAAR pozitiv M si C.
Formulez urmatoarele diagnostice :
1. TBC pulmonara primara infiltrativ nodulara, extinsa bilateral predominant 2/3 sup , CN1,
examen sputa BAAR pozitiv M si C , la prim tratament sub DOT cat. 1 din 08.07.2013
2. In observatie pleurezie inchistata paratraheal stang de etiologie bacilara
3. Faringita cu Pseudomonas
4. Anemie secundara hipocroma
5. Malnutritie protein calorica usoara
Consider ca este TBC primara avand in vedere varsta pacientei si contactul recent cu o sursa
bacilifera in persoana socrului, pleurezia inchistata paratraheal sup.stg dar si o tuberculoza
secundara prin reactivare endogena a focarelor de primoinfectie, reinfectie exogena datorita
zonei cu risc epidemiologic crescut si incidenta crescuta.
Spun in observatie diagnosticul de pleurezie inchistata deoarece nu avem efectuata
toracocenteza diagnostica datorita pozitiei dificil de abordat , nu avem efectuat ecotorace, CT
torace sau alte investigatii in serviciul de chirurgie toracica, dar in contextul tuberculozei este cel
mai probabil ca opacitatea sa fie o pleurezie inchistata.
Sustin diagnosticul de faringita cu Pseudomonas pe rezultatul exudatului faringian +
pseudomonas si al ABG efectuate, tablou biologic: L↑, VSH↑, deviatie la stanga a formulei
leucocitare.
Sustin diagnosticul de anemie secundara pe valorile Hb initial 9,5g/dl apoi
11,4g/dl( N=11,5-14,5g/dl) si aspectul frotiului cu anizocitoza cu hipocromie moderata.
Diagnosticul de malnutritie protein calorica IMC=17,57 initial,ulterior 18,35kg/m2.
Fiind o TBC pulmonara confirmata bacteriologic se va intocmi fisa de anuntare a cazului de
TBC in maxim 24h de la confirmarea bacteriologica a cazului, aceasta fiind trimisa in
dispensarul PNF teritorial(din teritoriul unde pacienta are domiciliul real) in maxim 48h.
Medicul PNF din Dispensarul PNF va instiinta printr o scrisoare medicala medicul de familie al
pacientei si medicul epidemiolog de aparitia cazului de TBC si va declansa ancheta
epidemiologica in maxim 48h de la primirea fisei de anuntare.
Masuri antiepidemiologice in focar: contacti familiali sau ocazionali, eventual chimioprofilaxia
copilului. De asemenea cazul de TBC va fi inregistrat in registrul de TB si in baza de date
electronica a Dispensarului PNF respectiv.
Diagnosticul diferential pentru cazurile confirmte bacteriologic asa cum este cazul de
fata TB confirmata microscopic si cultura 2+, este pur teoretic si se va face doar
d.p.d.vradiologic:
Asadar d.p.d.v al leziunilor evidentiate pe Rx pulmonara ma voi gandi la:
- Bronhopneumonie virala-debut acut cu febra si alterarea starii generale, in context de
epidemiologie virala cu catar oculo-nazal;
- Bronhopneumonie bacteriana cu Pseudomonas(exudat faringian pentru Pseudomonas) –
simptomatologia ar fi fost mai pregnanta si nu ar fi fost ignorata de pacienta
- Carcinomatoza pulmonara- examenul de sputa este pozitiv pentru BAAR, nu avem CT
toraco-abdominalpentru elucidare , dar evolutia favorabila sub tratament, starea generala
buna ne face sa excludem acest diagnostic
- Fibroza pulmonara difuza- ( nu avem CT, FBS cu LBA, examen citologic al LBA)→dar
BAAR pozitiv si evolueaza favorabil sub DOT
- Micoze pulmonare-nu avem antecedente de boli imunosupresante sau tratamente
imunosupresoare, ar fi fost util aspirat bronsic si LBA pentru micelii
- Alveolita alergica extrinseca-forma cronicizata :absenta istoricului de dispnee, tuse
neproductiva,wheezing la contactul cu diferiti alergeni din mediu→ex BAAR+
- Colagenoze(PR, SD, LES) – in antecedente pacienta nu recunoaste boli de colagen, nu
sunt manifestari clinice pentru aceste afectiuni, nu avem imunologie pentru acestea .
- Silicotuberculoza-lipsa expunerii la pulberi , pneumoconioze
 - Fibroza de iradiere- pacienta nu a fost supusa in APP la cure de radioterapie
- Bronsiectazii suprainfectate : tuse cu expectoratie
De asemenea diagnosticul diferential al macroopacitatii neomogene pe care eu o consider
pleurezie inchistata paratraheal stanga poate fi facut cu :
-formatiune tumorala benigna
-formatiune tumorala maligna
-metastaza pulmonara a unui cancer cu punct de plecare neprecizat
-CBP cu diseminari in ambele arii pulmonare
-malformatii congenitale: sechestratie intralobulara sau extralobara( situat
de obicei in teritoriul inferior in contact cu diafragmul) , sau MAC( masa omogena cu
numeroase chiste cu aer) poate destinde hemitoracele ipsilateral si impinge mediastinul
controlateral; frecvent si alte malformatii tratate obligatoriu chirurgical in copilarie
-formatiune chistica :- chist bronhogen situat in mediastinul superior in
jurul bifurcatie traheale
-chist teratodermoid
-gusa substernala( frecvent pe dreapta )
-adenopatie in mediastinul superior(limfom , leucemii)
-chist hidatic
-abces pulmonar inainte de evacuare
-alte pleurezii bacteriene,virale,fungice,parazitare din boli colagene
vasculare,boli granulomatoase( Granul. Wegener ,sarcoidoza,histiocitoza)
Ftiziogeneza in acest caz are mai multe posibilitati. Consider in primul rand reactivarea
endogena a focarelor de primoinfectie de la nivel pulmonar cu diseminare hematogena la nivel
pleural si in restul parenchimului pulmonar avand in vedere intarzierea diagnosticului de 2-3 luni
in conditiile unui teren posibil imunodeprimat( sarcina in urma cu 2 ani, conditii socioeconomice
precare), stressul ingrijirii copilului ,etnia roma(circula in mediul suprapopulat fara educatie
sanitara adecvata). In al doilea rand este posibilitatea reinfectiei exogene( contact cu socrul ) sau
de la o sursa bacilifera necunoscuta avand in vedere zona cu mare endemie TB; si nu in ultimul
rand primoinfectia ftiziogena avand in vedere varsta tanara si reactia pleurala inchistata la care se
adauga lipsa altor teste. IDR la PPD in antecedente ne ar putea orienta
Tratament
Avand in vedere rezultaltul pozitiv al microscopiei si culturii pentru bk prima masura
luata este initierea DOT cu schema 1 de tratament conform PNCT, in regim de stricta
supraveghere administrat continuu si cu regularitate in functie de masa corporala a
pacientului( G=45kg) , cu schema H200 mg R450mg Z1250mg E1200mg 7/7 – 2luni , apoi HR 3/7 (H 10,
R 10mg/kg) cel putin 4 luni. Dozele se vor ajusta in functie de sporul ponderal al pacientei pana
la dozele maxime ( H300 R600 Z2000 E1600 7/7 si H600 R600 3/7). Avand in vedere k pacienta
s a mentinut pozitiva la microscopie la 30 zile DOT este posibil sa se prelungeasca DOT 7/7 cu
inca o luna si in luna a 3 a daca se mentine pozitiva la 60 zile DOT, se prelungeste cu 3luni 3/7
durata tratamentului in functie de evolutia clinico radiologica pana la 8-10 luni. Dozele vor fi
administrate à jeun sub supraveghere zilnica.
Tratamentul faringitei cu Pseudomonas conform ABG cu Sulcef 2g 1fl˟2/zi+claritromicina
500mg 1cp*2/zi-10 zile, Erdomed 300mg*2/zi, Cetebe C Immunity Plus 1cp/zi. Se vor asocia la
nevoie antalgice, antipiretice.
Avand in vedere forma extinsa a leziunilor si asocierea pleureziei opiniez pentru administrarea
de Prednison 0,5-1mg/kg 30mg initial 7 zile cu scaderea dozei cu 5mg/saptamana. Se vor
monitoriza starea clinica, examenul BAAR al sputei ( T2,T4,T6,T10, T12) conform PNCT,
toleranta hepatica a medicatiei (BT, GOT,GPT la 7 zile DOT) si acidul uric. Se va administra
medicatie gastro si hepatoprotectoare si se vor ajusta dozele de medicamente sau chiar se va
reconsidera schema terapeutica la nevoie ( in caz de reactii adverse severe la unele din
medicamente ):
- Se va solicita examen oftalmologic la inceperea administrarii ETM si pe parcursul
tratamentului in cazul aparitiei tulburarilor de vedere, caz in care se va scoate ETM din
schema
- Se va asocia vitamina B6 250mg/zip e perioada administrarii izoniazidei
- In cazul aparitiei hiperuricemiei in timpul tratamentului cu pirazinamida se va efectua
consult nefrologic in vederea asocierii tratamentului uricozuric (allopurinol, milurit 100-
300mg/zi) cu monitorizarea ulterioara a acidului uric. In conditii exceptionale se va
exclude pirazinamida din schema si se va inlocui cu streptomicina
- In cazul aparitiei durerilor articulare ca efecte adverse ale medicatiei pacienta va
beneficia de medicatie AINS cu protectie gastric
Pacienta va primi dieta hipercalorica bogata in protein si vitamine, se va interzice consumul de
alcool, fumatul activ si pasiv, se interzic eforturile fizice mari, expunerea la soare ,intemperii si
infectii respiratorii intercurente.
In prima zi a DOT se va incepe completarea fisei de tratament antituberculos in care se vor
consemna corect toate dozele administrate, eventualele modificari ale schemei si aceasta fisa va
urma ulterior circuitul pacientei. Nu in ultimul rand pacienta va beneficia de consiliere
psihologica daca va fi nevoie.
La externare pacienta va continua DOT prin dispensarul PNF territorial. Daca se va
inmana tratamentul pacientei tratamentul antibacilar I se va face educatie ei si unui membru la
familiei si se va consemna in fisa TSScu alte insemne(X)=autoadministrare. Fisa va fi semnata
de pacienta si va fi pastrata in plicul pacientei in dispensarul PNF
Evolutie : pana in prezent lent favorabila cu toleranta buna DOT dupa 1luna si
3saptamani , cu persistenta BAAR pozitiv la microscopie la 30 zile si acelasi aspect radiologic,
spor ponderal 2kg in 30 zile DOT. Ulterior evolutia poate fi favorabila cu DOT efectuat corect
si complet cu negativarea sputei la Msi C si persistenta negativitatii la controalele ulterioare.
Radiologic- rezorbtia leziunilor cu sechele fibroase minime( persistenta pleureziei inchistate
necesita tratament la chirurgie toracica –decorticare pleural, debridare) ; nefavorabila – in cazul
noncompliantei la tratament: esec terapeutic – persistenta+ M la 3 luni DOT; abandon
terapeutic-se reia cazul in evienta si se administreaza CAT 2 de tratament 2HRZES7/7 + 1HRZE
7/7+5HRE 3/7, obligatoriu cu ABG inaintea instituirii DOT.
Complicatii posibile :
 De terenul pacientei:
- extinderea leziunilor pe cale bronhogena (laringe,trahee, bronhii, pleura, stomac) sau
diseminare limfohematogena-toate organele
-suprainfectii virale, bacteriene
-hemoptizie
-empiem bacilar
-bronsiectazii
-fibrotorax cu disfunctie ventilatorie restrictiva severa , hipoxemie, CPC,IR

Complicatii ce tin de tratament:

-BAAR pozitiv la T2- se continua schema initiata 7/7 si luna a 3 de tratament cu efectuarea
ABG din sputa T2
-esec terapeutic
-abandon terapeutic
-recidiva
In functie de evolutie se va da aviz de angajare sau propunere pentru pensionare.
Criterii de externare: cel putin 1luna de la internare
Examenul BAAR negativ
Resorbtia partiala a leziunilor
Monitorizarea prin cabinetul PNF si reevaluare la 2,4,6,10,12 luni
de la initierea DOT
Prognostic: evolutie favorabila →prognostic favorabil
Evolutie nefavorabila→prog. nefavorabil: doze omise →reactivari ,recidive

Lupta in focar : se insista pe educatia sanitara

-masuri precoce :-fata de sursa –izolarea sursei in spital cel putin 1luna cu asigurarea negativarii
bK inaintea externarii si tratament corespunzator
-fata de contacti: identificarea lor prin ancheta epidemiologica familiali,
ocazionali: sotul, parintii,socrii
Rx toracica +/-examen sputa bK
Fiica de 2 ani IDR 2U PPD +chimioprofilaxie-6luni
Dezinfectia in focar:varuire, aerosolizare, cloramina, fierbere
lenjerie
-masuri tardive : -fata de sursa : controale clinice si radiologice conform PNCT la 2,4,6,10,12
luni cu evaluarea finala la 1an de la luarea in evidenta si
ramanerea sub supravegherea MF si Pneumologului territorial
pentru controalele anuale
educatie sanitara pacienta-boala cu transmitere aeriana +asocierea
de ICRS cu Pneumoniae
Particularitatea cazului : pacienta tanara , status socio economic precar, forma extinsa
de tuberculoza( pleuro pulmonara) cu examen bacteriologic pozitiv la microscopie contituie o
sursa cu mare potential bacterian, mare sursa de contaminare si poate fi considerata d.p.d.v
bacteriologic urgenta epidemiologica.