(Curs IRespA - bronsiolitd 2011 Dr. Tatiana Ciomartan Insuficienta respiratorie ([Resp) DEFINITIE Resp = schimburi gazoase inadecvate care nu permit pistrarea in limite normale a ‘oxigenului si CO; la nivel arterial, ‘Resp Acuti IRespAc hipercapnica apare in cdteva minute — ore. pH este < 7,3. IResp Cronica Resp cronic’ apare in cAteva zile, ceea ce permite compensarea renalai (cresterea HCO3). pHL-ul este deregulé normal sau doar usor scdzut, Cele dou forme nu pot fi diferentiate numai pe baza gazometriei. Marker-ii clinici de hipoxemie cronicd (policitemie, degete hipocratice, cord pulmonar) sugereaza o afectiune cu ‘evolutie cronica. De cele mai multe ori, la copii, este intélnita insuficienfa respiratorie acutd (IRespAC). Aceasta va fi abordati in cele de mai jos. Forma cronic’ este intalnita la copii cu pneumopatii cronice (ex fibroza chistic’), care vor fi abordate in cursuri separate. TIPURI DE IRespAc ‘RespAc Tip 1 ipoxemie fra hipercapnie (PsCO2 poate fi normal sau scizut). Determinata de un dezechilibru ventilatie / perfuzie (V/Q). Anomalia de bazai este oxigenarea insuficienti. P02 scizuta (< 60 mmHg) N= 60-80 P,CO, | normala sau scazuta (N sau < 35 mmHg) N = 35 — 45 mmHgCurs [Resp - bronsioliti 2011 Dr. Tatiana Ciomértan Cauze (care afecteaz& oxigenarea): ‘+ Boli pulmonare parenchimatoase (dezechilibru V/O — pneumonii), + Afectiuni vasculare gi sunturi (MCC cu sunt dr-stg, edem pulmonar, embolie pulmonar) ‘+ Afectiuni pulmonare interstitiale (sindrom de detresa respiratorie acuta - SDRA, pneumonie, emfizem, bronsiectazii) Tipuri de hipoxie 1. Hipoxemica — asociat& unor pneumopatii, 2. Anemici —asociata unor anemii, 3. Circulatorie —asociaté unei insuficiente cardiace, cu hipoperfuzie pulmonara 4, Citotoxicd — asociat unor leziuni celulare (ex sepsis) IRespAc Tip 2 = hipoxemie cu hipercapnie. Determinata de eresterea rezistenjei afectarea atat a oxigendvii, cat si a eliminarii CO>. P,O2 | Sedzuta (< 60 mmHg) P,CO> | crescuta (> 45 mmHg) pH _ | Scizut N = 7,35 — 7,45 caile respiratorii, cu Cauze: ‘+ Efort respirator diminuat (bradipnee) - la pacientul epuizat, miop: traumatisme cranio-cerebrale i ale maduyei spinale cervicale, ‘+ Reducerea suprafefei pulmonare disponibile pentru schimburile gazoase (ex. astm, emfizem, SDRA). miastenie, CAUZE ale IRespAc Infection Inflammation obstructive parenchymal airw Spinal eord injury Pulmonary disease Hemorrhage Midbrain °s, Pathology + Laringiene © epiglotita © croup ~ viral sau bacterian (Haemophylus influenzae, difterie) © corp strinCurs IRespA - bronsiolité 2011 Dr. Tatiana Ciomartan + Pulmonare ‘©. sindrom de detresé respiratorie a nou-nascutul © displazie bronhopulmonara — determina IRespCr, © bronsiolita acuta, © asim ‘©. comp strain (laringian, traheal, bronsic) © pneumonie © pneumotorax ‘© sindrom de detresa respiratorie acuta (SDRA = IRA cu risc vital) © fibroza chistica ‘© traumatisme toracice (hemotorax, pneumotorax traumatic) ‘© emfizem (mai mult la adult) © boala pulmonard obstructiva (la adult) + Cardiace ‘© malfomatii congenitale cardiace (ne- si cianogene) ‘© insuficienta cardiac congestiva © aritmii © edem pulmonar ‘© accident vascular cerebral (Ia adult) © valvulopatii + Altele ‘© epuizare secundara tahipneei din acidoza metabolica ‘© intoxicatii cu medicamente care deprima respiratia (ex. morfin’, benzodiazepine) © boli neurologice (amiotrofie spinala, Guillain-Barre, miastenie) © epidermoliza toxics Cauze ale insuficientei respiratorii Anomalia de bazi_[ Cauze Obstruetia CR bronsiolita acuta, astmul bronsic, bronsiectazii, fibroza chi corpi strani in CR. Efort respirator Obezitate, apnea de somn, hipotiroidism, intoxical anormal ‘medicamentoase sau cu alcool Slabiciune miastenia gravis, distrofii museulare, poliomielita, sindrom muscular Guillain-Barré, polimiozita, accidente vasculare cerebrale, amiotrofie spinald, traumatisme ale maduvei spina ‘Anomalii ale sindrom de detresa respiratorie a n- fesutului pulmonar | bronhopulmonar’, pneumonii, SDRA, edem pulmonar, fibroz’ . displazie | pulmonar, metastaze tumorale, sarcoidoz4, arsuri ‘Anomalit ale peretelui toracie _|_toracice secundare unor intervenfii chirurgicale | Scolioza, plagi toracice, obezitate extrema, deforma ale cutiel |Curs IRespA - bronsioliti 2011 Dr. Tatiana Ciomartan CLINIC Semne respiratorii Elementul definitoriu este CIANOZA, asociata unui sindrom functional respirator (sfr) moderat — sever. Acest sfr este caracterizat de: ‘© tahipnee / polipnee sau bradipnee (aceasta din urma semnalizeazi epuizarea pacientului), batai preinspiratorii ale aripioarelor nazale, dispnee — inspiratorie (dac& sunt afectate caile respiratorii superioare - CRS), expiratorie (dacd sunt afectate cdile respiratorii inferioare - CRI) sau mixta (cauza este undeva la nivelul limitei dintre CRS si CRI), stridor sau cornaj— inspirator (daci sunt afectate cdile respiratorii superioare - CRS), © wheezing — inspirator (ex croup sau corp strain laringian) sau expirator (ex. astm brongic) sau mixt (ex bronsiolité acuta), + tiraj suprasternal, intercostal, subcostal © retraetie sternal in inspir, balans toraco-abdominal ‘Semmne asociate ~ ale suferintei hipoxice (ischemice) ale altor organe: tahicardie sau bradicardie (aceasta din urma are prognostic rezervat), semne de insuficient& cardiaca (dr si stg) ~ inclusiv de hipoperfuzie periferica alterarea stirii de constient (deteriorarea scorului de coma Glasgow) oligurie hemoragii digestive semne ale afectiunii (pulmonare/cardiace/neuro-musculare) care a determinat resp. INVESTIGATIL 1. Pulsoximetrie ~ pentru punerea in evideni a hipoxemiei 2. Radiografie toracied — este esenfiala pentru precizarea tipului de pneumopatic si sau cardiopatie congenital SDRA (Samir, 2007)(Curs IRespA - bronsioliti 2011 Pheumonie stg. ETD Deets lazie bronhopulmonara_ (Feng, 2009 — http://emedicine.medscape.com) Prematur cu SDR si pneumatocel dr in contextul unei pneumonii cu virus sincifial respirator (imaginea din stg) drenat cu succes (imaginea din dr) — Fujii, J Perinatol 2003.(Curs IRespA - bronsioliti 2011 Dr. Tatiana Ciomartan 3. Echografia cardiac — pentru precizarea tipului de MCC 4. Gazometrie— arteriala sau capilard, pentru determinarea pH, POs, PCO, 5. Probe functionale respiratorii — nu pot fi realizate la pacientii cu IRespAc, dar sunt utile pentru cei cu IRespCr. 6. Investigatii de laborator ~ probe de singe, urind, culturi ~ pentru precizarea etiologiei afectiunii cauzatoare de IResp. TRATAMENT 1. Asigurarea unei oxigenari tisulare adecvate — PaO, > 60 mmHg Administrarea de O2—neinvaziv: in flux liber, sub cort cefalic, pe masc sau cu prong nazal; invaziv ~ CPAP nazotraheal sau intubatie oro-/nazo-traheala sau traheostomie cu ventilatie mecaniea; 2, Asigurarea unei ventilatii adeevate (eliminarea COs) — PaCO2 35-45 mmHg — invaziv — CPAP nazotraheal sau intubaie oro-/nazo-traheala cu ventilatie mecanic’; Indicatiile intubatiei traheale ‘¢ respiratorii - apnee sau bradipnee sau seme de IRespAc sau IRespCr acutizatd in care pacientul nu-si poate asigura o oxigenare si eliminare a CO adecvate prin suport non-invaziv maximal (cu FiO» 100% pacientul are Pax < 60 mmHg, PaCO; > 45 mmHg, pH < 7,25); ‘© cardiace — soc (de orice cauzA, inclusiv cel cardiogen sau septic) decompensat care nu a rispuns la un tratament corect aplicat; * neurologice ~ deteriorare neurologica de orice cauzi, care determina pierderea teflexelor de protectie a cailor respiratorii superioare (laringiene), adicd un scor de coma Glasgow (SCG) < 8 sau o scaidere de peste 2 puncte intr-o ord. Physiology & Assessment 7-8 ral kg Lung Ideal body Tidal Volume _\ volumes weight . w 40-15 mi/kg 3. Tratamentul cauzei IRA (si IRCr)Curs IRespA - bronsiolité 2011 Dr. Tatiana Ciomartan COMPLICATIL Pulmonare + Barotrauma (pneumotorax, pneumomediastin), volutrauma (atelectazii, emfizem interstifial) fibroz pulmonara (mai ales dupa SDRA) ~ secundare ventilatiei mecanice, * pneumonie nozocomiala — secundara ventilatiei mecanice. Cardiovasculare + hipotensiune arteriala, scdderea debitului cardiac, + aritmii Neurologice © edem cerebral, © coma (scderea SCG) Gastrointestinale ‘+ hemoragii, distensie gastrica, ileus, diaree si pneumoperitoneu. + ulcer gastric de stress; incidenfa poate fi redusa prin utilizarea de rutina a agentilor antisecretori sau a celor care protejeaza mucoasa. Infectioase fectii nozocomiale, ex pneumonie (cu mortalitate mare), infectii de tract urinar, sepsis de cateter — sunt freevente. Renale + insuficient’ renal acut& (secundar’ hipoperfuziei renale si utilizérii de medicamente nefrotoxice, cu prognostic rezervat si mortalitate mare), dezechilibre electrolitice si acido-bazice — sunt frecvente. Nutrifionale + malnutritie gi + complicatii ale nutritiei parenterale (infectioase, metabolice — hipoglicemie, dezechilibre electrolitice) si enterale, + associate cu utilizarea de sonde nazogastrice, ex distensie abdominal si diaree. PROGNOSTIC Depinde in mare masura de cauza IRespAc (sau IRespCr), in general pacientii cu IRespCr acutizata au risc crescut de deces, in special cei care au si desnutritie asociata, IRespAc din bronsiolita acuta si crizele de astm are prognostic bun — rareori acesti copii au nevoie de ventilatie mecanica si nu au sechele importante pe termen lung (cu exceptia formelor severe de astm), Mortalitatea SDRA este ridicata — pna la 40 ~ 50%, in functie de etiologia SDRA. 2/3 dintre supravietuitori au sechele pe termen lung (fibroz& pulmonarii).