Sunteți pe pagina 1din 15

SCHEMA DE PREZENTARE DE CAZ 1.

DATELE PERSONALE ALE PACIENTULUI

am avut de examinat pe
nume, prenume varsta domiciliu profesie

care s-a internat in serviciul nostru in data de pentru:

2.MOTIVELE INTERNARII simpla enumerare, ordonate dupa importanta 3.ANTECEDENTE HEREDO - COLATERALE cele cu importanta pentru boala actuala

4.ANTECEDENTE PERSONALE
! uita operatii , accidente

5.CONDITII DE VIATA SI MUNCA profesie(noxe), obiceiuri alimentare, toxice


6.ISTORICUL BOLII ACTUALE debut descrierea simptomelor enumerate ca motive evolutie automedicatie consulturi, internari ( diagnostic, tratament rezultate ) modalitatea de prezentare ( trimitere, transfer, salvare, proprie initiativa)

7.INTERPRETAREA ANAMNEZEI avand in vedere datele anamnestice, cred ca este vorba de o suferinta., mai probabil.

Ar mai putea intra in discutie si.


# formulare mai larga ( organ, sindrom,)

8.EXAMENUL OBIECTIV A.General se mentioneaza numai ce este patologic !

B.Local ( inspectie, palpare, percutie, auscultatie)

PENTRU CAZ OPERAT SAU CU EVOLUTIE DE LA INTERNARE CARE POATE MODIFICA DATELE EXAMENULUI OBIECTIV SE VA SOLICITA COMISIEI EXAMENUL OBIECTIV LA INTERNARE !

9.EXAMINARI PARACLINICE laborator imagistica endoscopie probe functionale altele

#Criterii de ordonare : diagnosticul de leziune complicatii stadiu teren boli asociate

10.CONSULTURI DE SPECIALITATE pentru stabilirea unui diagnostic complet as mai avea nevoie de un consult
11.DIAGNOSTIC POZITIV PREZUMPTIV pe baza anamnezei, a ex .obiectiv si al explorarilor paraclinice, consider ca este vorba de -afectiunea principala ( leziune, etiologie, mecanism fiziopatologic, forma clinica, stadiu, complicatii) -afectiuni asociate

12.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL desi diagnosticul pozitiv este bine argumentat, ar mai putea intra in discutie la acest pacient diagnosticul diferential cu

# Diagnosticul diferential va fi de : semn sindrom organ leziune

13.DIAGNOSTICUL DEFINITIV COMPLET SI SUSTINUT


avand in vedere anamneza, examenul clinic, rezultatele examinarilor paraclinice si excluderea altor afectiuni, diagnosticul pozitiv la acest pacient este DIAGNOSTICUL ESTE SUSTINUT PE BAZA -datelor clinice -rezultatelor paraclinice # complet = anatomic ( leziune ),etiologic, forma clinica, stadiu, complicatii, boli asociate

14.EVOLUTIA SPONTANA remisie spontana recurente complicatii agravare

# Pentru cancere se va mentiona extensia locala, invazia structurilor de vecinatate, caile de metastazare, determinarile secundare 15.PROGNOSTIC

16.TRATAMENT avand in vedere evolutia spontana si prognosticul, se impune instituirea unui tratament

a.OBIECTIVE
b.MIJLOACE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL: -indicatia( argumente ) -caracterul ( absolut / relativ ) -momentul -riscul anestezico-chirurgical

a.Interventia chirurgicala -contraindicatie ? -pregatire preoperatorie -anestezia -instrumentar -dispozitiv operator Operatia propriu-zisa : - interventia propusa ( radicala, paleativa) # se vor mentiona tehnicile cunoscute si ca se va alege in functie de leziunile constatate intraop. -calea de abord -timpii operatori(explorare, dgn.!!) -incidente, accidente

b.Ingrijiri postoperatorii -salon (sectie, ATI ) -monitorizare -medicatie -pansament, drenaj, sonde -mobilizare -alimentatie

c.Complicatii postoperatorii

imediate tardive -locale( perete, intraabdomonale, tip de interventie ) -generale ( la distanta )

# diagnostic, tratament !!

17.STAREA PREZENTA ( daca a fost operat) 18.CRITERIILE ELIBERARII DIN SPITAL # stare generala, fara acuze, afebril, tranzit, toleranta digestiva, plaga, 19.RECOMANDARI LA EXTERNARE -dieta -medicatie -efort fizic, reincadrare profesionala -concediu medical -control 20.REZULTATE POSTOPERATORII, PROGNOSTIC 21.PARTICULARITATI !!!

PONTURI -exprimarea se face la persoana I ( eu vreau, am constatat, am nevoie de, consider ca) -se discuta la caz !! -intervalul de 20 min. se imparte astfel : 1-15 6-7 min. 16-21 11-12 min. Rezerva 1 min.! Puneti ceasul in fata la ora 12 -analizele pe care nu le primiti le motivati -mentionati si punctele unde nu aveti de spus !! -rezervati 5-6 min. din primele 20 min.(de examinare) pentru a va nota analizele pe care le solicitati - fise de caz -exersati !! ( la rece, caz cunoscut, ca la examen )