TEHNICA EXAMINARII BOLNAVULUI

SCHEMA PREZENTARII UNUI CAZ

1. DATELE PERSONALE ALE PACIENTULUI
Am avut de examinat pacientul:
- initialele numelui, respectiv prenumelui P.M. ( POPESCU MIHAI )
- varsta
- domiciliu
- profesia
Care s-a internat in serviciul nostru in data de: ... pentru ...
2. MOTIVELE INTERNARII – simpla enumerare, ordonate dupa importanta
3. ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE – cele cu importanta pentru boala actuala
4. ANTECEDENTE PERSONALE – eventualele operatii, accidente;
5. CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA – profesie ( noxe ), obiceiuri alimentare, toxice
6. ISTORICUL BOLII ACTUALE
- Debut
- Descrierea simptomelor enumerate la motivele internarii
- Evolutie
- Automedicatie
- Consulturi, internari ( diagnostic, tratament, rezultate )
- Modalitatea de prezentare ( trimitere, transfer, salvare, proprie initiativa )
7. INTERPRETAREA ANAMNEZEI
- avand in vedere datele anamnestice, cred ca este vorba despre o suferinta .... cel mai probabil
....
- Ar mai putea intra in discutie si ....
- DAR! TREBUIE REALIZATA O FORMULARE MAI LARGA – ORGAN, SINDROM
8. EXAMENUL OBIECTIV
GENERAL – in care se mentioneaza doar ce este patologic
LOCAL – inspectie, palpare, percutie, auscultatie

Pentru un caz operat sau cu evolutie de la internare care poate modifica datele examenului
obiectiv se va solicita comisiei examenul obiectiv la internare.
9. EXAMINARI PARACLINICE – LABORATOR, IMAGISTICE, ENDOSCOPICE, PROBE
FUNCTIONALE, ALTELE

CRITERII DE ORDONARE
I. DIAGNOSTICUL DE LEZIUNE
II. COMPLICATII
III. STADIU
IV. TEREN
V. BOLI ASOCIATE
10. CONSULTURI DE SPECIALITATE – ‘’ pentru stabilirea unui diagnostic complet as mai
avea nevoie de un consult …. ‘’

11. DIAGNOSTICUL POZITIV ‘’PREZUMTIV ‘’

‘’ pe baza anamnezei, a examenului obiectiv si al explorarilor paraclinice, consider ca este
vorba despre… ‘’
- Afectiunea principara – leziune, etiologie, mechanism fiziopatologic, forma clinica, stadiu,
complicatii
- Afectiuni asociate
12. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
‘’ desi diagnosticul pozitiv este bine argumentat ar mai putea intra in discutie la acest pacient
diagnosticul diferential cu: … ‘’

Diagnosticul diferential va fi de: semn, sindrom, organ, leziune

13. DIAGNOSTICUL POZITIV, COMPLET SI SUSTINUT
‘’ avand in vedere datele anamnestice, examenul clinic, rezultatele examinarilor paraclinice si
excluderea altor afectiuni, diagnosticul pozitiv la acest pacient este: … ‘’

Diagnosticul este sustinut pe baza:

- Datelor clinice
- Rezultatelor paraclinice
‘’ complet ‘’ – anatomic ( leziune ), etiologic, forma clinica, stadiu, complicatii, boli associate
14. EVOLUTIA SPONTANA
- Remisie spontana
- Recurente
- Complicatii
- Agravare
Pentru cancere se va mentiona extensia locala, invazia structurilor invecinate, caile de
metastazare, determinarile secundare
15. PROGNOSTIC

16. TRATAMENT
‘’ avand in vedere evolutia spontana si prognosticul se impune instituirea unui tratament … ‘’
- Obiectivele
- Mijloacele
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- Indicatia – argumente
- Caracterul – absolut/ relative
- Momentul
- Riscul anestezico-chirurgical
INTERVENTIA CHIRURGICALA
- Contraindicatie
- Pregatire operatorie
- Anestezia
- Instrumentar
- Dispozitiv operator
Operatia propriu-zisa
- Interventia propusa – radicala/paleativa
- Se vor mentiona tehnicile cunoscute si se va allege in fuctie de constantele intraoperatorii: calea de abord, timpii
operatori, incidente, accidente

Ingrijiri postoperatorii:
- Salon (sectie, ATI )
- Monitorizare
- Medicatie
- Pansament, drenaj, sonde
- Mobilizare
- alimentatie
Complicatii postoperatorii: immediate, tardive
- Locale ( perete, intraabddominale, timp de interventie )
- Generale – la dinstanta
17. STAREA DE PREZENTA ( daca a fost operat )
18. CRITERIILE ELIBERARII DIN SPITAL – stare generala, fara acuze, afebrile, transit,
toleranta digestive, plaga….

19. RECOMANDARI LA EXTERNARE – dieta, medicatie, effort fizic, reincadrare

profesionala, concediu medical, control
20. REZULTATE POSTOPERATORII, PROGNOSTIC
21. PARTICULARITATI
‘’ PONTURI ‘’
- Exprimarea se face la persoana I – eu vreau, am constatat, am nevoie de, consider ca..
- Se discuta la caz – intervalul de minute se imparte astfel:
- --- 1-15 6-7 min
- --- 16-21 11-12 min
- --- rezerva 1 minut !!!
- Analizele pe care nu le primiti le motivati
- Se mentioneaza inclusive punctele in care nu aveti nimic de spus
- Rezervati 5-6 minute din primele 20 de minute de examinare pentru a va nota analizele pe care le solicitati
- Fise de caz
- Exersati – la rece, caz cunoscut ca la examen